ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS

- síndromes psicóticas: mudanças de comportamento, distorções da apreensão da realidade e inapropriação do

afeto
- fenômenos psicopatológicos: ideias delirantes, alucinações, discurso incompreensível, prejuízo sócio-ocupacional
- evolução aguda ou crônica
- causas externas: uso de medicações, drogas, álcool e doenças (tumores, doenças endócrinas ...) → mais agudos e
a duração depende do tratamento adequado e da retirada da causa de base
- não relacionadas a causas externas → transtornos psiquiátricos

ESQUIZOFRENIA
- grave, heterogêneo, causa desconhecida, evolução crônica
- manifestações clínicas, resposta ao tratamento e curso muito variados
- sintomas psicóticos → prejudicam significativamente o funcionamento social
- distúrbios característicos do pensamento, percepção e afeto
- consciência e capacidade intelectual → mantidas
- pode ocorrer déficit cognitivo com a evolução do quadro
- jovens; ambos os sexos; homens (10-25 anos), mulheres (25-35 anos)
- nicotina:
• Boa parte dos pacientes podem ser dependentes
• Diminui as concentrações sanguíneas de alguns antipsicóticos
• Pode diminuir sintomas positivos (alucinações), por seu efeito sobre os receptores de nicotina no cérebro,
que reduzem a percepção de estímulos externos, sobretudo ruídos
• Tabagismo como forma de automedicação

ETIOLOGIA
- nenhum fator isolado é considerado como causador
- modelo de estresse-diátese: indivíduo que desenvolve esquizofrenia teria uma vulnerabilidade biológica específica
(diátese), que, ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos sintomas
- fatores estressores: genéticos, biológicos, psicossociais ou ambientais
1. FATORES GENÉTICOS
- componente familiar
2. FATORES NEUROBIOLÓGICOS
- parece haver interação de sistemas múltiplos de neurotransmissores, principalmente o sistema serotoninérgico
- hipótese dopamínica: atividade dopaminérgica aumentada
• ação da maioria dos antipsicóticos está relacionada a sua função antagonista nos receptores dopaminérgicos
do tipo 2 (D2)
• cocaína e anfetamina aumentam atividade dopaminérgica → piora ou aparecimento dos sintomas psicóticos
• tratos dopaminérgicos mesocorticais e mesolímbicos
- sistema límbico e gânglios da base: alterações neuropatológicas e neuroquímicas
- serotonina: seu excesso seria uma das causas de sintomas positivos e negativos
- norepinefrina: a anedonia (o comprometimento da capacidade para gratificação emocional e a diminuição da
capacidade de experimentar prazer) → aspecto proeminente da esquizofrenia. Uma degeneração no sistema de
recompensa da norepinefrina poderia explicar esse aspecto
- GABA: perda de neurônios GABAérgicos no hipocampo. O GABA tem um efeito regulador sobre a atividade da
dopamina, e a perda desses neurônios inibidores poderia levar à hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos
- glutamato: produz hiperatividade/hipoatividade e neurotoxicidade.
- acetilcolina e nicotina: aumento dos receptores muscarínicos e nicotínicos → atuam na regulação dos sistemas de
neurotransmissores envolvidos na cognição, que é comprometida na esquizofrenia
 3. FATORES PSICOSSOCIAIS
- questões familiares, individuais e sociais
- dimensão central da psicose: perda de contato com a realidade

QUADRO CLÍNICO
- polimorfo e heterogêneo
- não há sinal/sintoma patognomônico
- considerar nível educacional, capacidade intelectual e ambiente cultural
- sintomas podem mudar com a evolução do quadro
- sintomas prodrômicos de ansiedade, perplexidade ou depressão, geralmente, precedem o início do quadro e
podem estar presentes por meses antes de ser feito um diagnóstico definitivo
- eventos desencadeantes (trauma emocional, uso de drogas, separações) → podem precipitar episódios
esquizofrênicos em indivíduos predispostos
- curso: exacerbações e remissões
- a cada recaída segue-se uma deterioração adicional do funcionamento básico do paciente
- vulnerabilidade ao estresse é mantida
1. PERSONALIDADE PRÉ-MÓRBIDA
- retraimento social e emocional, introversão, tendência ao isolamento e comportamento desconfiado e excêntrico
- poucos amigos; dificuldades na escola e no relacionamento afetivo com o sexo oposto
- não conseguem se adaptar ao trabalho → incapacidade de manter vínculo empregatício prolongado
- características compatíveis com personalidade esquizoide (frieza emocional, preferência por atividades isoladas,
introspecção) ou esquizotípica (comportamento estranho, crenças excêntricas)
2. SINAIS E SINTOMAS
- dificilmente tem crítica que seu estado é patológico (ausência de insight) → má adesão ao tratamento
- embora o nível de consciência, a orientação temporoespacial, a memória e a inteligência não estejam diretamente
afetados, muitas vezes o paciente tem alterações destas funções em decorrência do quadro psicótico que está
vivenciando
- ASPECTO GERAL:
• aparência desleixada → ausência de cuidados próprios
• comportamento pode tornar-se agitado ou violento, frequentemente em resposta à atividade alucinatória
• quadros de catatonia → posturas bizarras, mutismo, negativismo e obediência automática
• estereotipias, maneirismos, tiques e ecopraxia (imita a postura ou atitudes do examinador)
- AFETIVIDADE:
• mais comuns: embotamento e inapropriação do afeto
• perplexidade, ambivalência ou instabilidade afetiva
- SENSOPERCEPÇÃO:
• qualquer sentido pode ser afetado por experiências alucinatórias
• alucinações: mais comuns são auditivas → vozes geralmente ameaçadoras, obscenas ou acusatórias
• 2 ou + vozes podem dialogar entre si ou 1 voz pode comentar a vida e as atitudes do paciente
• alucinações cenestésicas: percepções alteradas dos órgãos e do corpo → sentir o cérebro encolhendo,
fígado se despedaçando
• alucinações visuais, táteis, olfativas e gustativas também podem ocorrer, mas geralmente indicam síndrome
psicorgânica ou psicose desencadeada por drogas
- PENSAMENTO:
• delírio → persecutórios, autorreferentes, religiosos ou grandiosos
• delírios de influência: pensamentos ou comportamento são controlados por uma entidade externa
• pensamento pode apresentar-se desagregado, com vivências de roubo, intrusão, difusão ou bloqueio
 • afrouxamento dos nexos associativos, incoerência e tangencialidade
- LINGUAGEM:
• neologismos, ecolalia, mutismo
• mussitação: produção repetitiva de uma voz muito baixa, murmurada, em tom monocórdico, sem
significado comunicativo, como se estivesse falando “para si”

DIAGNÓSTICO
- a partir da observação e descrição do paciente
- reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados ao prejuízo social ou ocupacional
- exames complementares: solicitados para diagnóstico diferencial com quadros psicóticos associados a outras
doenças
- não existem sinais ou sintomas patognomônicos → tem-se um grupo de achados característicos para formar o
diagnóstico
- Bleuer:
• sintomas fundamentais → característicos da doença: alterações formais do pensamento (afrouxamento até
dissociação das associações); perturbações do afeto; autismo (tendência a um isolamento psíquico global)
e ambivalência = 4 As de Bleuler: Associação, Afeto, Autismo e Ambivalência
• sintomas acessórios → podem ocorrer em outros quadros psiquiátricos: alterações sensoperceptivas,
delírios, sintomas catatônicos e alterações de memória e atenção
- características predominantes:
• sintomas negativos (tipo 1) → perda de funções psíquicas e empobrecimento global da vida psíquica e social:
1. Embotamento afetivo: perda da capacidade de sintonizar afetivamente com as pessoas, de demonstrar
ressonância afetiva no contato interpessoal. Corresponde ao Autismo de Bleuler;
2. Retração social: paciente vai se isolando progressivamente do convívio social;
3. Empobrecimento da linguagem e do pensamento;
4. Diminuição da fluência verbal;
5. Diminuição da vontade e apragmatismo →dificuldade ou incapacidade de realizar tarefas ou ações que
exijam um mínimo de iniciativa e persistência;
6. Autonegligência: falta de higiene e cuidado consigo mesmo, desinteresse pela própria aparência...;
7. Lentificação psicomotora.
• sintomas positivos (tipo 2): manifestações produtivas do processo esquizofrênico:
1. Alucinações auditivas (mais frequentes), visuais, ou de outros tipos;
2. Ideias delirantes paranoides, autorreferentes, de influência, ou de outra natureza;
3. Comportamento bizarro e atos impulsivos;
4. Agitação psicomotora;
5. Ideias bizarras, não necessariamente delirantes;
6. Produções linguísticas como neologismos.
- ao longo do quadro: sintomas positivos mais exuberantes (delírios e alucinações) tendem a diminuir de
intensidade; sintomas negativos mais residuais (embotamento afetivo e estranhezas do comportamento) podem
se tornar mais graves

DSM-5
A. 2 ou + dos seguintes sintomas devem estar presentes com duração de pelo menos 1 mês (ou menos, se tratado
com sucesso). Pelo menos deve ter (1), (2) ou (3):
1. Delírios;
2. Alucinações;
3. Discurso desorganizado;
4. Comportamento amplamente desorganizado ou catatônico;
 5. Sintomas negativos (expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Disfunção sócio-ocupacional (durante fase ativa da doença).
C. Duração de pelo menos 6 meses com sinais prodrômicos ou residuais, incluindo pelo menos 1 mês dos sintomas
acima (ou menos, se tratado com sucesso).
D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e transtorno do humor.
E. Exclusão de uso de substâncias/condição médica geral.
- A presença de delírios e alucinações não é necessária para o diagnóstico; o transtorno pode ser diagnosticado
quando o paciente apresenta 2 dos outros sintomas listados: discurso desorganizado, comportamento
desorganizado ou sintomas negativos. Os sintomas têm que persistir por no mínimo 6 meses.

- O CID-10 utiliza 9 subtipos de esquizofrenia. O DSM-5 abandonou a classificação em subtipos (pouca importância
na prática médica).
1. Esquizofrenia paranoide: forma mais comum, início mais tardio que nas formas hebefrência e catatônica.
Ideias delirantes, de conteúdo principalmente persecutório, de grandeza ou místico, acompanhadas de
alucinações auditivas e perturbações da sensopercepção. As vozes alucinatórias costumam ter caráter
ameaçador ou de comando e vivências de influência são comuns. Alterações do afeto, vontade e
psicomotricidade não são proeminentes.
2. Esquizofrenia hebefrênica: inadequação e incongruência do afeto, com risos imotivados e maneirismos. O
delírio é fragmentado e há grave desorganização do pensamento. O discurso costuma ser incoerente e
podem existir alucinações auditivas. O comportamento pode ser pueril e inapropriado. O início do quadro
nesta forma costuma ser antes dos 25 anos. Há uma tendência ao isolamento social e geralmente o
prognóstico é desfavorável, devido à intensa desestruturação psíquica e à presença de sintomas negativos,
particularmente, embotamento afetivo e perda da volição.
3. Esquizofrenia catatônica: predomínio de distúrbios da psicomotricidade, com presença de 1 ou mais dos
seguintes: estupor, posturas bizarras, mutismo, rigidez, flexibilidade cérea, obediência automática,
negativismo e estereotipias. Episódios de agitação violenta e impulsividade podem ser observados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. TRANSTORNOS RELACIONADOS À ESQUIZOFRENIA
- ESQUIZOTÍPICOS:
• comportamentos excêntricos, alterações no pensamento e no afeto semelhantes aos da esquizofrenia, sem
que os sintomas característicos da esquizofrenia estejam presentes
- DELIRANTES:
• delírios persistentes, sistematizados, de longa duração, na ausência de alucinações proeminentes ou outros
sintomas esquizofrênicos
- ESQUIZOFRENIFORME:
• sintomas podem ser idênticos à esquizofrenia, mas duram menos que 6 meses
- PSICÓTICOS AGUDOS E TRANSITÓRIOS:
• início abrupto, estão claramente associados a uma situação de estresse, duram menos que 1 mês, e o
quadro é polimórfico
- ESQUIZOAFETIVO:
• sintomas afetivos desenvolvem-se simultaneamente aos sintomas da esquizofrenia, mas os delírios e
alucinações devem estar presentes por duas semanas na ausência de sintomas proeminentes do humor
durante alguma fase da doença
2. TRANSTORNOS NOSOGRAFICAMENTE DISTINTOS DA ESQUIZOFRENIA
- episódios maníacos e depressivos maiores podem manifestar sintomas psicóticos
 • transtornos do humor: se alucinações e delírios presentes → seu desenvolvimento ocorre após a
perturbação do humor e não persistem
• ajudam no diagnóstico diferencial: história familiar, história pré-mórbida e resposta ao tratamento
• certos transtornos de personalidade podem ocorrer sintomas que se assemelham ao da esquizofrenia, como
transtornos de personalidade paranoide e borderline → se ocorrem sintomas psicóticos, estes são
transitórios e não proeminentes
• quadros de retardo mental podem apresentar distúrbios de comportamento e de humor que sugerem
esquizofrenia. Mas o retardo mental não envolve sintomas claramente psicóticos e apresentam nível
constante de funcionamento em vez de deterioração
• quadros ansiosos e dissociativos
3. QUADROS ORGÂNICOS COM MANIFESTAÇÃO ESQUIZOFRENIFORME
• transtorno mental agudo: alteração de nível de consciência e desorientação temporoespacial, configurando
um quadro de delirium
• quadros orgânicos crônicos: alterações de memória, alucinações visuais, deterioração intelectual,
prolixidade e labilidade afetiva. Delírios e alucinações costumam ser menos sistematizados e pode haver
comprometimento da cognição e sinais de lesão do SNC. Geralmente precisa de exames complementares
para diferenciar, principalmente em pacientes com quadro de início depois dos 40 anos
• importante suspeitar de condições orgânicas especialmente quando houver uma apresentação atípica ou
variação do nível de consciência
• ex: Doenças do SNC: Infecções: sífilis, AIDS, TB; Tumores; Doenças degenerativas, doenças desmielinizantes
e malformações. Quadros sistêmicos: Infecções; Doenças autoimunes; Intoxicações com metais pesados;
Abuso de substâncias; Uso de medicamentos.

TRATAMENTO
- psicoterapia: suporte no trabalho, lazer e moradia, e que visem também a dinâmica familiar
- internação: medida extrema, de curta duração para proteção (e não exclusão) do paciente
- antipsicóticos/neurolépticos + psicoterapia
- antipsicóticos típicos/1ª geração:
• bloqueiam preferencialmente os receptores D2 dopaminérgicos nos sistemas mesolímbico, mesocortical,
nigroestriatal e túbero-infundibular
• SEGUNDA ESCOLHA! → efeitos colaterais. Mesmo sendo mais baratos e disponíveis
• eficazes no tratamento de sintomas positivos
• ALTA POTÊNCIA: mais usados. Probabilidade de efeitos extrapiramidais
BAIXA POTÊNCIA: mais sedativos → primeira
opção para agitação/insônia
• efeitos: sintomas parkinsonianos e aumento da
prolactina
- antipsicóticos atípicos/2ª geração:
• atuam em outros sítios da dopamina e podem ter ação em outras vias neurotransmissoras
• mais bem tolerados e mais eficazes no tratamento de sintomas negativos
• ALTO CUSTO!
• podem ser indicados nos casos de intolerância aos APs típicos ou nos pacientes em que existe uma chance
maior de ocorrer sintomas extrapiramidais
• clozapina: casos em que há resistência a outros APs. Não deve ser utilizada como primeira escolha → risco
de complicações hematológicas (agranulocitose)
- ambos os tipos são igualmente eficazes em doses equivalentes
- qualquer uma das drogas pode ser usada inicialmente
- 1º episódio: doses baixas de AP atípico; aumento gradual da dose semanalmente
- podem demorar 3-8 semanas para fazer efeito
- se não tiver efeito: trocar por AP de outra classe
- manter medicação no mínimo 6-12 semanas após remissão dos sintomas
- episódios psicóticos agudos, com extrema agitação e agressividade → pode usar AP via IM, até que a medicação
oral faça efeito
- estabilização dos sintomas → manter menor dose possível, com o mínimo de efeitos colaterais e prevenir recaídas
• possível usar medicações injetáveis de liberação lenta (depot ou de depósito) → melhor adesão ao
tratamento.