MÓDULO II

CLÍNICA CIRÚRGICA II

CIRÚRGIAS E PROCEDIMENTOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS

Cirurgia torácica é a especialidade médica que se ocupa do tratamento de

patologias pulmonares e torácicas passíveis de abordagem cirúrgica à exceção das que acometem
o coração e grandes vasos.

Listamos abaixo alguns exemplos de doenças tratadas pelo especialista em Cirurgia Torácica:

• Pneumotórax (presença de ar na cavidade pleural)

• Derrame pleural, ou água no pulmão (líquido na cavidade pleural)
• Hemotórax (sangue na cavidade pleural)
• Empiema Pleural (pus na cavidade).
• Deformidades da parede torácica, como o peito escavado ou o peito de pombo
• Nódulos (manchas) do pulmão
• Câncer de Pulmão
• Tuberculose e suas sequelas (complicações tardias)
• Hemoptise (sangue no escarro)
• Enfisema Pulmonar
• Infecções crônicas do pulmão (abscessos, bronquiectasias, fibrose cística e outras)
• Tumores do Mediastino
• Linfomas do tórax
• Estenose (obstrução) traqueal
• Miastenia (fraqueza muscular generalizada)
• Hiperidrose (excesso de transpiração – suor - em locais como mãos e axilas)
• Traumatismos torácicos

E, na lista abaixo, citamos alguns exemplos de procedimentos e operações realizadas pelo

Cirurgião de Tórax:

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• Traqueostomia (colocação de cânula no pescoço, para possibilitar a respiração do doente em
certas situações)
• Biópsia de pleura,
• Biópsia de pulmão
• Toracocentese, ou punção torácica (introdução de agulha no tórax para coleta de líquido ou
material para análise
• Drenagem de Tórax
• Pneumonectomia (remoção de um pulmão inteiro)
• Lobectomia (remoção de parte de um pulmão)
• Segmentectomia (remoção de pequena parte do pulmão)
• Mediastinoscopia (procedimento para biopsias tumores do mediastino)
• Videotoracoscopia (procedimentos realizados através de diminutos cortes na pele, popularmente
conhecida como “cirurgia a laser”)
• Toracotomia (abertura cirúrgica do tórax)
• Cirurgia do Enfisema Pulmonar
• Transplante de Pulmão

Traqueostomia é um orifício artificial criado cirurgicamente através da frente de seu pescoço e em

sua traquéia. O termo para o procedimento cirúrgico para criar este orifício é traqueotomia,
indicado em emergências e nas intubações prolongadas.

A traqueotomia é um procedimento cirúrgico frequentemente realizado em pacientes necessitando

de ventilação mecânica prolongada. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao
passar o tubo de ar.

A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo
orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da
árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea.

O tubo orotraqueal é mais utilizado quando o paciente vai ficar pouco tempo respirando com
ventilação mecânica, como em cirurgias que requerem anestesia geral.

O procedimento para criar a traqueostomia é simples: o pescoço do paciente é limpo e coberto e

logo são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa da traqueia.
O nome para esta cirurgia é traqueotomia

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Posteriormente, o cirurgião corta dois desses anéis e insere nesse orifício uma cânula (metálica ou
plástica), que permite uma comunicação entre a traqueia e a região do pescoço.

PNEUMONECTOMIA OU PNEUMECTOMIA

É um procedimento cirúrgico para a retirada de um pulmão. A remoção de somente um lobo do

pulmão é conhecida como lobectomia e a remoção de somente um segmento é conhecida
como segmentectomia.

Lobectomia é uma cirurgia para retirada de um lobo pulmonar e é realizada quando a patologia
limita-se a uma área do pulmão. Este tipo de procedimento é mais comum do que a retirada de um
pulmão inteiro.

É indicada para o tratamento de carcinoma broncogênico, de enfisema gigante, tumores benignos,

tumores malignos metastásicos, bronquiectasias e infecções fúngicas. Nos pacientes com
neoplasias malignas, o tratamento com lobectomia, reserva-se apenas para pacientes selecionados
quando uma pneumectomia poderia causar insuficiência respiratória grave.

O SISTEMA DE ASPIRAÇÃO CONTÍNUA

Também denominado de Sistema para regulagem de pressão de aspiração, é usado para aspirar
de modo controlado, transmitindo e mantendo a pressão negativa ao Sistema coletor de drenagem
pleural ou mediastinal, que é usado no pós-operatório de Cirurgia torácica ou Cirurgia cardíaca, e
deste modo ajudar a manter o equilíbrio da pressão negativa intratorácica.

O Sistema de aspiração contínua serve para regular e graduar o nível de aspiração contínua que
será transmitida ao Sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal.

Com este sistema, a pressão de aspiração não será dependente da força do aspirador, mas sim do
quanto o respiro se encontra mergulhado na água.

Portanto, o Sistema de aspiração contínua garante uma aspiração constante e programada, que
depende exclusivamente da altura da coluna d'água submersa e não do volume d'água empregado.

A medida de pressão negativa utilizada é, portanto, relacionada aos centímetros de água em que o
tubo de sifonagem reversa está submerso.

Indicações

A aspiração do Sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal está formalmente indicada em

pacientes que não conseguem aumentar a pressão pleural através da tosse, ou seja, nos pacientes

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com neuropatias, tetraplégicos, portadores de doenças musculares, traqueostomizados, pós-
operatório imediato de cirurgia torácica, etc.

No pós-operatório de cirurgia cardíaca, a aspiração contínua facilita a mensuração horária das

drenagens por manter a pressão negativa da cavidade pericárdica reduzindo a incidência de coágulo
intrapericárdico e a possibilidade de tamponamento cardíaco.

O DRENO TORÁCICO

Consiste num tubo que é inserido no tórax para drenagem de gases

(pneumotórax, pneumomediastino) ou secreções (derrame pleural, empiema pleural, etc). Pode ser
colocado no pós-operatório de uma cirurgia torácica ou cardíaca, ou para resolver complicações de
um traumatismo ou enfisema.

A cavidade torácica, em particular o espaço pleural, tem pressão negativa em relação à pressão
atmosférica. Ao ser introduzido um dreno torácico, este deve ser conectado a um sistema coletor de
drenagem pleural ou mediastinal de modo a garantir a hermeticidade da cavidade torácica.

Cuidados com o dreno

A equipe deve observar e realizar algumas ações específicas para impedir a entrada de ar no
sistema, pois causa atelectasia e compressão pulmonar, provocando dispnéia e desconforto
respiratório.

Por isso, a importância do meso.

Certificar se não há escape de ar;

Manter o frasco coletor abaixo do nível do tórax, principalmente durante a deambulação;

Evitar quebrar, caso ocorra, deve imediatamente pinçar com os dedos a extensão entre o dreno e o
frasco o que impedirá um pneumotórax

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O dreno deve ser mantido mergulhado em solução estéril (selo d’água) contida no frasco coletor,
no qual deve ser colocada uma fita adesiva em seu exterior, para marcar o volume drenado
(coloração, viscosidade, aspecto)

Observar a oscilação da coluna de líquido no interior do frasco, pois deve estar de acordo com os
movimentos respiratórios.

A toracocentese é um procedimento de acesso a cavidade pleural por punção a partir da parede

torácica, possibilitando a realização da remoção de um acúmulo anormal de líquido ali presente
(drenagem pleural), bem como biópsias pleurais.

A cavidade pleural é o espaço existente entre a pleura visceral (que recobre os pulmões) e a pleura
parietal (aderida à parede torácica). Quando alguma condição anormal encontra-se presente, há
uma exacerbação do pequeno volume de líquido encontrado normalmente entre as pleuras,
responsável por facilitar o deslizamento destas, recebendo então o nome de derrame pleural,
incapacitando a o colapso dos pulmões no momento da inspiração, devido à pressão negativa
formada na cavidade pleural no momento da expiração.

O procedimento de toracocentese é feito após a realização de uma radiografia torácica, a qual

evidencia o local exato de acúmulo de líquido. Preferencialmente, é realizado com o paciente
sentado, levemente inclinado para frente, com a cabeça e braços apoiados em um travesseiro ou
sobre um anteparo (por exemplo, uma cama), com a mão que se encontra do mesmo lado do
derrame apoiada sobre o ombro contralateral. Depois de evidenciada a região correta do derrame
pleural, insere-se a agulha de toracocentese entre duas costelas, administrando-se então o
anestésico e, por conseguinte, insere-se a agulha até a cavidade pleural. Em seguida, introduz-se
um cateter através da agulha que irá possibilitar a aspiração do líquido presente na cavidade.
Quando for caso de biópsia pleural, utiliza-se uma agulha específica para colheita da uma amostra
de tecido.

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O procedimento de toracocentese demora cerca de 30 minutos, mas pode ser mais demorado.
Chegado ao fim, coloca-se um penso sobre o local da intervenção; analgésicos podem
ser administrados, caso seja necessário.

CIRÚRGIAS ABDOMINAIS

GASTROSTOMIA

É a introdução de um tubo para alimentação, no estômago, pela parede abdominal que tem por
finalidade alimentar o paciente.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

• Lavagem da sonda antes e depois das dietas e medicamentos;

• Higiene local com solução fisiológica;

• Cuidado com paciente desorientado ou agitado;

• Cobertura, só se houver saída de dietas ou secreções. Deixe arejado;

• Se necessário use o polymem para realização do curativo.

• Troque o equipo da dieta a cada 24 horas;

JEJUNOSTOMIA

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A jejunostomia é uma operação que consiste em criar uma boca no jejuno para alimentar o
paciente com retração do estômago. Através da jejunostomia, se pratica uma abertura artificial,
através da parede abdominal, no jejuno.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

• Administração de dietas e medicamentos somente em forma liquida;

• Administrar água antes e após a dieta e medicamentos;

• Curativo da incisão cirúrgica com álcool 70% dentro da técnica.

Cuidado com pacientes desorientados.

COLOSTOMIA

A colostomia é uma criação cirúrgica de uma abertura artificial ( estoma ) no cólon que é uma
parte do intestino grosso, podendo ser temporária ou permanente, fazendo com que uma parte
do intestino fique exposta no abdome. Esta abertura será o local por onde sairão as fezes, que
por sua vez serão armazenadas em uma bolsa coletora.

ILEOSTOMIA

A ileostomia é uma criação cirúrgica de uma abertura artificial (estoma),mais especificamente

no íleo (Intestino Delgado), podendo ser temporária ou permanente. Essa abertura será o local
por onde sairão as fezes que serão armazenadas em uma bolsa coletora. Na ileostomia, as fezes
são mais líquidas uma vez que a absorção da água ocorre no Intestino Grosso.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Usar a bolsa adequada para coleta de fezes seguindo as orientações do profissional
de saúde.
• O recorte da bolsa deve ser sempre de acordo com o tamanho e formato da
ostomia.
• As bolsas devem ser guardadas em locais limpos, secos e protegidas do sol para
evitar umidade e ressecamento que comprometam a capacidade adesiva da bolsa.
• A bolsa deve ser esvaziada sempre que estiver com 1/3 do espaço ocupado com
fezes ou urina.

Fique Atento: A bolsa coletora deve estar bem fixa na pele ao redor da abertura para evitar
que as fezes entrem em contado com a pele e causem irritações.
A pessoa com ostomia deve ser avaliada pela equipe de saúde quando a ostomia ou a pele
ao redor apresentar vermelhidão, coceira, feridas, pus ou dor e quando não houver
eliminação de fezes ou gases.

CISTOSTOMIA

Cistostomia suprapúbica é uma conexão criada cirurgicamente entre a bexiga urinária e

a pele a qual é utilizada para drenar urina da bexiga em indivíduos com obstrução do fluxo

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 urinário normal. O fluxo urinário pode estar bloqueado por aumento da próstata
(hiperplasia prostática benigna), lesão traumática da uretra, doenças congênitas do trato
urinário ou por obstruções como pedras nos rins que passaram para a uretra e câncer

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

• Curativo no local da sonda com álcool 70%;

• Esvaziamento do frasco coletor sempre que houver necessidade;

• Observar presença de sinais que sugiram infecções;

Se necessário fixar a sonda a parede abdominal

ANESTESIAS

A anestesia é um procedimento médico que visa bloquear temporariamente a capacidade do

cérebro de reconhecer um estímulo doloroso. Graças à anestesia, os médicos são capazes de
realizar cirurgias e outros procedimentos invasivos sem que o paciente sinta dor.

Neste texto vamos explicar resumidamente quais os tipos mais comuns de anestesia na prática
médica, incluindo:

• Anestesia geral.
• Anestesia peridural.
• Anestesia raquidiana.
• Anestesia local.

Sensação de dor

Para entendermos como funcionam as anestesias, vale a pena uma rápida explicação sobre o que é
a dor.

A dor é um dos mecanismos de defesa mais importantes do nosso organismo, sendo ativada toda
vez que um tecido nosso esteja sofrendo algum tipo de estresse ou injúria. Inicialmente, pode
parecer estranho pensar que um mecanismo que serve para nos proteger provoque uma sensação
tão ruim quanto a dor. Mas, pense bem, se você encostar em uma superfície muito quente, o seu
cérebro precisa lhe avisar para retirar a mão o mais depressa possível, antes que você sofra
queimaduras graves. O melhor modo para que você responda imediatamente, sem pensar e sem
questionar, é fazer-lhe sentir que aquela ação de encostar no calor seja algo extremamente

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desconfortável. Com a dor, você não só vai retirar a mão o mais rápido possível, como não irá
querer pô-la de volta de modo algum.

Para podermos sentir dor, é preciso haver receptores para identificar lesões dos tecidos e nervos
sensitivos especializados em transportar a sensação de dor. Nossa pele, por exemplo, é amplamente
inervada por nervos sensitivos capazes de reconhecer eventos traumáticos mínimos. Quando
sofremos um corte, uma queimadura, uma picada ou qualquer outra injúria do tecido da pele, estes
nervos são ativados, enviando rapidamente sinais elétricos em direção à medula espinhal, que por
sua vez, transporta-os para o cérebro, onde a sensação de dor é reconhecida.

Portanto, se quisermos bloquear a sensação de dor, podemos agir em três pontos:

1. No local exato onde a injúria está ocorrendo, através do bloqueio dos receptores da dor presentes
na pele.
2. Na medula espinhal, bloqueando um sinal doloroso vindo de um nervo periférico, impedindo que
o mesmo continue seu trajeto e chegue ao cérebro.
3. No cérebro, impedindo que o mesmo reconheça os sinais dolorosos que chegam a si.

Esse três modos de agir sobre a dor são os mecanismos básicos da anestesia local, anestesia
regional e anestesia geral, respectivamente.

Objetivos da anestesia

O objetivo principal de qualquer uma das 3 modalidades de anestesia é bloquear a sensação de dor.

Nos procedimentos simples, onde apenas uma anestesia local é necessária, a única função da
anestesia é mesmo cortar a dor. Todavia, em casos de cirurgia, principalmente as de grande porte,
não basta apenas retirar a dor. Nestes, o procedimento anestésico também tem outras funções,
como bloquear a musculatura do paciente, impedindo que o mesmo se mexa durante a cirurgia, e
provocar amnésia, fazendo com que o paciente se esqueça de boa parte dos acontecimentos durante
a cirurgia, mesmo que ele permaneça acordado durante o ato cirúrgico.

Tipos de anestesia

Como já referido, existem basicamente 3 tipos de anestesia: anestesia geral, anestesia regional e
anestesia local. Vamos falar resumidamente sobre cada uma delas.

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1. Anestesia geral

A anestesia geral é a modalidade anestésica indicada para as cirurgias mais complexas e de grande
porte. Indicamos a anestesia geral quando o procedimento cirúrgico é muito complexo, não sendo
viável anestesiar apenas uma região do corpo. É importante notar que o tipo de anestesia indicado
para cortes na pele é completamente diferente da anestesia que precisa ser feita quando se vai cortar
uma parte do intestino ou retirar um órgão do abdômen. Em cirurgias extensas não é possível
bloquear diferentes camadas e tecidos dos organismos apenas com anestésicos locais.

Na anestesia geral, o paciente fica inconsciente, incapaz de se mover e, habitualmente, intubado e

acoplado a um respirador artificial. Um dos motivos do paciente não sentir é pelo fato do mesmo
estar profundamente sedado, como se o cérebro estive parcialmente “desligado” (quadro de coma
induzido)

Existe o mito de que a anestesia geral seja um procedimento anestésico perigoso. Não é verdade.
Atualmente, a anestesia geral é procedimento bastante seguro. Na maioria dos casos, quando o
paciente submetido a uma cirurgia extensa apresenta complicações, o motivo não é a anestesia
geral. As complicações são geralmente derivadas de doenças graves que o paciente já possuía,
como problemas cardíacos, renais, hepáticos ou pulmonares em estágio avançado, ou ainda, por
complicações da própria cirurgia, como hemorragias ou lesão/falência de órgãos vitais.

Em pacientes saudáveis, a taxa de complicação da anestesia geral é de apenas 1,4 para cada 1
milhão de cirurgias. Portanto, problemas com anestesia geral são semelhantes a acidentes de avião:
são raros, mas assustam, porque quando ocorrem, há intensa exposição na mídia, levando à falsa
impressão de que são frequentes.

2. Anestesia regional

A anestesia regional é um procedimento anestésico usado em cirurgias mais simples, onde o

paciente pode permanecer acordado. Este tipo de anestesia bloqueia a dor em apenas uma
determinada região do corpo, como um braço, uma perna ou toda região inferior do corpo, abaixo
do abdômen.

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Os 2 tipos de anestesia regional mais usados são:
- Anestesia raquidiana (ou raquianestesia).
- Anestesia peridural.

a. Anestesia raquidiana

Para realizar a anestesia raquidiana, uma agulha de pequeno calibre é inserida nas costas, de modo
a atingir o espaço subaracnoide, dentro da coluna espinhal. Em seguida, um anestésico é injetado
dentro do líquido espinhal (liquor), produzindo dormência temporária e relaxamento muscular.

A presença do anestésico dentro da coluna espinhal bloqueia os nervos que passam pela coluna
lombar, fazendo com que estímulos dolorosos vindos dos membros inferiores e do abdômen não
consigam chegar ao cérebro.

A raquianestesia é muito usada para procedimentos ortopédicos de membros inferiores e para

cesarianas.

b. Anestesia peridural

A anestesia peridural é muito semelhante a anestesia raquidiana, porém há algumas diferenças:

1- Na anestesia peridural o anestésico é injetado na região peridural, que fica ao redor do canal
espinhal, e não propriamente dentro, como no caso da raquianestesia.
2- Na anestesia peridural, o anestésico é injeto por um cateter, que é implantado no espaço
peridural. Enquanto na raquianestesia o anestésico é administrado por uma agulha uma única vez,
na anestesia peridural o anestésico fica sendo administrado constantemente através do cateter.
3- A anestesia peridural pode continuar a ser administrada no pós-operatório para controle da dor
nas primeiras horas após a cirurgia. Basta manter a infusão de analgésicos pelo cateter.
4- A quantidade de anestésicos administrados é bem menor na anestesia raquidiana.

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A anestesia peridural é comumente usada durante o parto normal.

A complicação mais comum das anestesias raquidianas e peridurais é a dor de cabeça, que ocorre
quando há extravasamento de liquor pelo furo feito pela agulha no canal espinhal. Essa perda de
líquido provoca uma redução da pressão do liquor ao redor de todo o sistema nervosos central,
sendo esta a causa da dor de cabeça.

Nas próximas semanas escreveremos um artigo sobre a anestesia durante o parto, onde
abordaremos as anestesias raquidiana e peridural com mais detalhes.

3. Anestesia local

A anestesia local é o procedimento anestésico mais comum, sendo usado para bloquear a dor em
pequenas regiões do corpo, habitualmente na pele. Ao contrário das anestesias geral e regional, que
devem ser administradas por um anestesiologista, a anestesia local é usada por quase todas as
especialidades.

A anestesia local é habitualmente feita com a injeção de lidocaína na pele e nos tecidos
subcutâneos. Ela serve para bloquear a dor em uma variedade de procedimentos médicos, como
biópsias, punções de veias profundas, suturas da pele, punção lombar, punção de líquido ascítico ou
de derrame pleural.

A anestesia local também pode ser feita através de gel ou spray, como nos casos das endoscopias
digestivas, onde o médico aplica um spray com anestésico local na faringe de modo a diminuir o
incômodo pela passagem do endoscópio.

A anestesia local funciona bloqueando os receptores para dor na pele e os nervos mais superficiais,
impedindo que os mesmos consigam enviar sinais dolorosos para o cérebro.

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