Tema 3: Nutrição em Obstetrícia

AJUSTES FISIOLÓGICOS NA GESTAÇÃO

O período gestacional é composto de 37 a 42 semanas gestacionais. O primeiro
trimestre se inicia na concepção e vai até a 13ª semana. O segundo trimestre vai da 14ª
semana até a 27ª; e o terceiro, da 28ª até a 40ª semana e constitui o período de
grande importância para o crescimento e desenvolvimento do feto.
Após a fecundação, o óvulo percorre a trompa de falópio em direção ao útero para sua
implantação. Neste percurso, ocorre uma série de divisões celulares que darão origem
ao embrião. Essa fase é chamada de blastogênese. Em seguida, ocorrerá a implantação
do óvulo na parede uterina, inicia-se assim, a fase embrionária, onde continua a
replicação celular associada à hipertrofia celular, dando origem aos órgãos. O embrião
começa a adquirir o aspecto fetal humano. A partir do 3º mês de gestação, começa a
fase fetal do desenvolvimento, período caracterizado por crescimento rápido e
hipertrofia celular. Por serem fases de intensa divisão, replicação e hipertrofia
celulares, alguns nutrientes são essenciais. São eles:
 Ácido fólico
 Vitaminas B12 e A
 Piridoxina
 Riboflavina
 Aminoácidos
 Manganês
A implantação do óvulo no endométrio dá início aos ajustes fisiológicos que permitirão
a evolução da gestação. Ocorrem modificações no endométrio que darão origem à
placenta. Este anexo fetal é uma estrutura esponjosa, complexa e vascularizada, com
funções de:
 Proteção
 Nutrição
 Respiração
 Excreção
 Produção de hormônios (estrogênio e progesterona)
 No início da gestação, é responsável pela produção de glicogênio, colesterol e
ácidos graxos, funcionando como um reservatório para o embrião e, também,
pela produção de estrogênio e progesterona responsáveis pelos ajustes iniciais
da gestação.
 Os fluxos sanguíneos materno e fetal são independentes e separados por uma
membrana muito fina chamada membrana placentária. É por meio dela que
ocorrem as trocas entre mãe e concepto. A transferência dos nutrientes ocorre
através dos seguintes mecanismos:

Difusão simples
  Processo passivo, sem gasto de energia. Os nutrientes passam do
meio mais concentrado (materno) para o menos concentrado (fetal).
Nutrientes absorvidos: oxigênio, gás carbônico, vitaminas
lipossolúveis (A, D, E e K), carboidratos com peso molecular < 1000,
eletrólitos, ácidos graxos e água.


 Difusão facilitada
 Mesmo processo da difusão simples, porém mais rápido devido à
presença de transportadores de membrana. Nutrientes absorvidos:
carboidratos.




 Transporte ativo
 Realizado por um transportador de membrana contra um gradiente
de concentração, com gasto de energia. Nutrientes absorvidos:
aminoácidos, ferro, cálcio, iodo, fosfato e vitaminas hidrossolúveis.


 Pinocitose ou Endocitose
 Processo de invaginação da membrana englobando os nutrientes.
Usado para absorção de grandes moléculas proteicas, lipoproteínas,
fosfolipídios e imunoglobulina (IgG é a única que atravessa a
placenta).

 Ultrafiltração
 Transporte rápido de nutrientes por pressão hidrostática ou osmótica.
Nutrientes absorvidos: água e solutos. O transporte de lipídeos é
mais complexo. A placenta é capaz de regular a captação, a
estocagem e a liberação dos lipídeos plasmáticos fetais. Altos níveis
de colesterol interferem no metabolismo lipídico da placenta,
podendo aumentar a síntese de esteroides (o colesterol é precursor
da progesterona).
 Papel dos hormônios durante a gestação
 Os hormônios produzidos neste período da vida (esteroides e
proteínas) são responsáveis pelas modificações corporais que
permitirão:

O desenvolvimento da gestação
O amadurecimento fetal
O parto
A lactação
Sua produção é influenciada pela saúde geral e pelo estado nutricional da gestante.
Sua produção pode ser dividida em 2 etapas:
Clique nas informações a seguir.
Fase ovariana
Até a 8ª e 9ª semanas de gestação. Produção de gonadotrofina coriônica humana
(hCG), estimulando a produção de progesterona e estrogênio.
Fase placentária
A partir da 8ª e 9ª semanas. A placenta passa a produzir esteroides em quantidades
crescentes.
A tabela abaixo mostra os principais hormônios da gestação e suas funções.

Hormônios Fonte Efeitos principais

primária
de
secreção

Gonadotrofina coriônica Células do Efeitos principais

humana (hCG) trofoblasto
 Permite o diagnóstico hormonal da
da
gestação e a manutenção inicial da
placenta
gravidez.
 Impede a rejeição imunológica do
embrião e inibe a contratilidade
espontânea do útero.
 Estimula a produção de relaxina e
progesterona pelo ovário, estrogênio pela
placenta e testosterona pelo testículo
fetal.
 Importante no início quando a placenta
ainda não produz progesterona e
estrogênio em quantidades suficientes.

Progesterona Placenta Efeitos principais

 Relaxa a musculatura lisa, diminuindo a
contração uterina e evitando a expulsão
do feto.
 Reduz motilidade do trato
gastrointestinal (TGI).
 Favorece a deposição de gordura
 materna, náuseas, pirose, refluxo
gastroesofágico e constipação intestinal.
 Aumenta a excreção renal de sódio
(efeito natriurético).
 Interfere no metabolismo do ácido fólico.
 Estimula o apetite materno na 1ª metade
da gestação.
 Promove o desenvolvimento mamário.

Estrogênio Placenta Efeitos principais

 Aumenta as propriedades hidroscópicas
do tecido conjuntivo (favorece
crescimento uterino).
 Reduz as proteínas séricas favorecendo a
formação de edemas.
 Afeta a função da tireoide.
 Hiperpigmentação cutânea.
 Modificações no metabolismo de
glicídios.
 Alterações nos tecidos conjuntivo e
vascular.
 Reduz o apetite na 2ª metade da
gestação.
 Promove desenvolvimento do tecido
glandular mamário e, junto com a
progesterona, inibe a prolactina e,
consequentemente, a produção de leite
durante a gestação.
 Interfere no metabolismo de ácido fólico.

Lactogênio placentário Placenta Efeitos principais

humano (hPL) ou
 Ação mamotrófica, mas não está
Somatomamotrofina
envolvido na produção láctea.
coriônica humana (hCS)
 Ação contrainsulínica (aumenta
resistência periférica à insulina).
 Promove a glicogenólise (aumentando a
 glicemia materna).
 Promove a lipólise.
 Reduz o consumo de glicose e a
gliconeogênese, favorecendo a captação
de glicose e aminoácidos pelo feto.
 Tem ação semelhante ao hormônio do
crescimento fazendo deposição de
proteínas nos tecidos.
 Inicia o processo de lactogênese.

Hormônio do crescimento Pituitária Efeitos principais

anterior
 Eleva a glicemia.

 Estimula o crescimento dos ossos longos.

 Promove a retenção de nitrogênio.

Tireoxina Tireoide  Regula a velocidade da taxa metabólica

basal (TMB).

Insulina Pâncreas  Reduz a glicemia e promove a produção

(células β) energética e síntese de gordura.

Glucagon Pâncreas  Eleva a glicemia pela glicogenólise.

(células α)

Cortisona Córtex  Eleva a glicemia pela proteólise tecidual.

adrenal

Aldosterona Córtex  Promove retenção de sódio e excreção de

adrenal potássio.

Renina - angiotensina Rins  Estimula a secreção de aldosterona,

causando a retenção de sódio e água.
 Aumenta a sede.

Calcitonina Tireoide  Inibe reabsorção óssea de cálcio.

Adaptações metabólicas
Taxa Metabólica Basal (TMB)
A partir do 3º mês, ocorre um aumento de 15 a 20% para suprir as necessidades fetais
e maternas.
Metabolismo de Carboidratos
Mesmo em situações de jejum materno, o feto requer glicose e aminoácidos em
quantidades constantes. No 1º trimestre, há uma tendência à hipoglicemia e redução
das necessidades de insulina devido à utilização de glicose materna pelo feto. A partir
do 2º trimestre, ocorre uma resistência insulínica decorrente da ação hormonal. No 3º
trimestre, a sensibilidade insulínica reduz em torno de 50% devido à ação do hPL.
Essa resistência à insulina é essencial para fornecer nutrientes, preferencialmente, ao
feto e para que haja o acúmulo de gordura em tecido adiposo materno.
Os hormônios controladores da glicose da mãe, inclusive, a insulina, não passam para o
feto, que produz sua própria insulina a partir da 9ª semana gestacional.
A elevação da glicose materna estimula a produção de insulina fetal, podendo levar à
macrossomia.
Metabolismo Proteico
Os aminoácidos são necessários para o equilíbrio celular, síntese tecidual fetal e
materna. A hemodiluição (aumento do volume de plasma sanguíneo, diminuindo a
concentração de glóbulos) provoca redução das proteínas plasmáticas, principalmente,
a albumina, facilitando a formação de edema. A deficiência de proteínas no período
gestacional poderá acarretar alterações nos tecidos e estruturas dos órgãos, levando à
redução do peso do concepto e modificações enzimáticas e bioquímicas.
Metabolismo Lipídico
Sofre influência dos hormônios da gestação (estrogênio, progesterona e lactogênio
placentário humano). Ocorre maior mobilização de gordura corporal para a produção
de energia materna, elevando os níveis plasmáticos de ácidos graxos, triglicerídeos,
colesterol, lipoproteínas, apolipoproteínas, lipídeos totais e fosfolipídios,
principalmente no 3º trimestre.
Adaptações fisiológicas
Sistema digestivo
 Náuseas e vômitos no 1º trimestre que podem gerar anorexia e perda ponderal.
 Gengivas edemaciadas e hiperêmicas que sangram com facilidade.
 Ptialismo ou sialorreia e redução do pH salivar, que, associados ao aumento da
frequência alimentar e à higiene bucal inadequada, podem levar à formação de
cárie dentária.
 Redução da função da cárdia e do aumento da secreção de suco gástrico,
favorecendo o refluxo gastroesofágico e ocasionando pirose. É comum também,
além do refluxo gastroesofágico, a hérnia de hiato.
  O aumento do volume uterino junto à ação da progesterona lentifica o
esvaziamento gástrico, retarda o trânsito intestinal e eleva a incidência de
náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico, constipação intestinal e hemorroidas.
 Hipotonia do intestino delgado aumenta o tempo de contato entre nutrientes e
a mucosa absortiva, favorecendo a absorção de nutrientes e água.
 Hipotonia da vesícula biliar, com menor liberação de bile e, consequentemente,
intolerância a alimentos gordurosos.
Sistema respiratório
 Aumento de 20% na necessidade de O2 causa hiperventilação.
 Hiperventilação pulmonar que reduz a pCO2 e facilita as trocas gasosas através
da placenta.
 O crescimento do útero empurra o diafragma, tornando a respiração mais
difícil.
 Há substituição da respiração torácica pela abdominal e a gestante fica
ofegante.
Sistema circulatório e equilíbrio hidroeletrolítico
 Elevação do volume sanguíneo, do débito cardíaco e da frequência cardíaca.
 O volume sanguíneo aumenta até 50%, enquanto o volume globular sobe
apenas 25% levando a uma hemodiluição e anemia fisiológica.
 Para manter o equilíbrio hidroeletrolítico, o sistema renina-angiotensina-
aldosterona é ativado para reabsorção tubular de água.
 Diminuição da resposta vascular endotelial aos constritores angiotensina II e
norepinefrina, e uma maior disponibilidade e susceptibilidade para o fator de
relaxamento derivado do endotélio e óxido nítrico (NO), provocando
vasodilatação.
Sistema urinário
 O fluxo da urina é mais lento devido à compressão das veias ovarianas sobre os
ureteres, aumentado a incidência de infecção urinária.
 Aumento do fluxo renal e de 50% da taxa de filtração glomerular para facilitar a
depuração de resíduos metabólicos (ureia, creatinina e ácido úrico). A
capacidade de filtração da glicose aumenta em 50%, mas sua taxa de
reabsorção continua a mesma, levando a uma glicosúria fisiológica.
 Ocorre aumento na frequência de micção pelas alterações hormonais e pela
pressão do útero na bexiga, podendo levar à incontinência urinária.
Veja a seguir, de forma resumida, como ocorrem as alterações fisiológicas, nutricionais
e metabólicas (↑ aumento ↓ redução e → manutenção):
Veja a seguir, de forma resumida, como ocorrem as alterações fisiológicas, nutricionais
e metabólicas (↑ aumento ↓ redução e → manutenção):
Clique nas informações a seguir.
Alterações fisiológicas
↑ volume plasmático
↑ volume de células vermelhas no sangue
↑ rendimento cardíaco
↑ água corporal
↑ taxa renal de filtração glomerular
↓ motilidade gastrointestinal
Alterações nutricionais
↓ do status hematológico
↑ células brancas no sangue
↓↓ albumina sérica
↓ vitamina C, Ácido Fólico e B12
↑ caroteno sérico
→ ou ↓ retinol sérico
↑ tocoferol sérico
↑ excreção urinária de metabólitos, folato, niacina e piridoxina
Alterações metabólicas
↑ T3 e T4
↑ insulina plasmática
↓ eficácia
↑ teste de tolerância à glicose anormal
↑ absorção de cálcio e ferro
↑ retenção de nitrogênio (anabolismo no 1º trimestre)
↑ ácidos graxos, triglicerídeos, colesterol, fatores de coagulação
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PRÉ–NATAL
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação,
permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde
materna.
O acompanhamento nutricional deve ocorrer em todas as consultas do pré-natal. A
Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda, para gestantes de baixo risco, um
número mínimo de 6 consultas: uma no 1º trimestre, duas no 2º e três no 3º trimestre.
Para gestantes com riscos, as consultas deverão ser mensais até a 28ª semana,
quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo.
Durante o acompanhamento, são avaliados o estado nutricional da gestante e o ganho
de peso durante a gestação para:
Identificar as gestantes em risco nutricional.
Detectar as gestantes com ganho de peso inadequado.
Detectar precocemente as carências nutricionais.
Realizar orientação adequada a cada caso.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Avaliação antropométrica
Permite identificar as inadequações prévias à gestação e o ganho de peso inadequado.
Deve ser realizada em todas as consultas.
Cálculo da idade gestacional
Considera-se o período gestacional de 40 semanas e o arredondamento das semanas
deve ser feito da seguinte maneira:
Clique nas informações a seguir.
1, 2 e 3 dias
Considerar o número de semanas completas.
4, 5 e 6 dias
Considerar a semana seguinte.
Exemplo
16 semanas e 4 dias = 17 semanas.
Pode-se utilizar também o calendário, o disco ou a régua obstétrica.
Passo a passo da avaliação antropométrica:
Cálculo do IMC:
Peso pré-gestacional conhecido
Deve-se avaliar a gestante por meio dos pontos de corte do Instituto Americano de
Medicina (IOM, 2009). Para o cálculo, deve ser utilizado o peso aferido no período de 2
meses antes da gestação até a 13ª semana gestacional.
ééIMC kgm2=Peso pré-gestacional (kg)Estatura2(m)
Quadro 1: Ganho de peso recomendado (kg) na gestação segundo o estado nutricional
inicial de gestantes de feto único.

IMC pré- Ganho de Ganho de peso Ganho de Ganho de peso

gestacional peso (kg) (kg) peso (kg) mínimo (kg/sem)
(kg/m2) total até o 1º semanal no 2º e 3º total na
trimestre trimestres gestação
(até a 14ª (a partir da 14ª
semana) semana)

Baixo peso (BP) 2,0 0,51 12,5 – 18,0 0,44

< 18,5 (0,44 – 0,58)

Adequado (A) 1,5 0,42 11,5 – 16,0 0,35

18,5 – 24,9 (0,35 – 0,50)

Sobrepeso (S) 1,0 0,28 7,0 – 11,5 0,23

25 – 29,9 (0,23 – 0,33)

Obesidade (O) 0,5 0,22 5,0 – 9,0 0,17

≥ 30 (0,17 – 0,27)

Fonte: Adaptado de IOM, 2009 por Accioly et al., 2009.

Atenção
 Para gestantes de baixa estatura (< 1,47m), usar o ganho de peso mínimo para
cada faixa de IMC.
 Avaliar atenciosamente quando o ganho ponderal for > 0,5 kg/ mês ou > 3
kg/mês, especialmente após a 20ª semana gestacional. Pode ser sugestivo de
edema e Síndrome Hipertensiva da Gestação (SHG).
 Se a gestante já atingiu o ganho de peso total recomendado, mas ainda se
encontra no 2º trimestre, usar o ganho de peso mínimo para a sua faixa de IMC
até o termo.
 Tabela 1: Estimativa de peso seco a partir de edema retido.
Edema Retenção de peso hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 – 4 kg

+++ Raiz da coxa 5 – 6 kg

++++ Anasarca 10 – 12 kg

Consultas subsequentes:
Existem duas possibilidades para o acompanhamento da gestante:
 Acompanhamento pelo ganho de peso semanal estimado: verificar o ganho
ponderal proposto e comparar com o ganho de peso real da mulher.
 Acompanhamento pelo gráfico de Atalah (IMC por semana gestacional): o
gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para
classificação do EN, como mostrado abaixo:
É necessário investigar:
 Tabus alimentares. Ex: grávidas evitam mamão e abóbora porque consideram
"quentes" para o bebê.
 Padrão das refeições.
 Alergia e/ou Intolerância alimentar.
 Inclusão/exclusão de alimentos.
 Picamalácia (perversão do apetite. Ex: sabonete, carvão vegetal, melancia
com margarina, tomate com chocolate, frutas verdes).
 Uso de produtos diet, light e edulcorantes.
 Uso de álcool e refrigerantes.
 Consumo de alimentos crus (toxoplasmose).
 Suplementos nutricionais.

TOXOPLASMOSE
Causada pelo protozoário Toxoplasma Gondii (T. Gondii), transmitida através de
felinos e associada ao consumo de alimentos crus, principalmente, carnes. Pode
causar: alterações na retina, microcefalia, calcificações cerebrais e retardo mental,
comprometimento auditivo, restrição de crescimento intrauterino e prematuridade.

Listeriose
Agente causador é a Listeria monocytogenes, que transmite a doença
através de leites e derivados não pasteurizados. As consequências da
contaminação são: aborto espontâneo, parto prematuro, natimortalidade
e infecções neonatais.
Soja e linhaça
Devem ser usados com cautela, pois contêm fitoestrógenos (ação similar
ao estrogênio).
Cafeína
É capaz de atravessar a placenta. O consumo excessivo (10 a 14 xícaras/dia) está
relacionado ao baixo peso ao nascer e à má formação congênita. A recomendação, em
geral, é de 2 xícaras pequenas de café/dia (100 mL). Não esquecer as bebidas, como
chás, refrigerante e chocolate.
Contaminantes
Mercúrio, chumbo, cádmio, níquel e selênio são embriotóxicos, o que pode causar
danos ao sistema nervoso central do embrião. O metil mercúrio é um contaminante
encontrado em peixes. Desse modo, é recomendado o consumo de peixes com baixo
teor de mercúrio (anchova, sardinha, bagre, salmão, badejo, tilápia, bacalhau e truta).
Chá
A Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SSERJ) contraindica o uso de chás
durante a gestação através da Resolução nº 1757, de 18 de fevereiro de 2002. Entre os
chás citados, estão os de erva-doce, espinheira santa, erva-cidreira, camomila e boldo
– chás muito utilizados nesse período.
Avaliação funcional para deficiência de vitamina A
A vitamina A é um micronutriente essencial para diversos processos metabólicos.
(Diferenciação celular, ciclo visual, crescimento, reprodução e sistema imunológico.)
Sua deficiência pode ser detectada por meio da entrevista para Cegueira Noturna (XN).

Avaliação bioquímica e exames complementares

Orientam quanto ao estado nutricional e de saúde geral da gestante. O Ministério da
Saúde recomenda a avaliação de:
 Grupo sanguíneo e fator Rh
 Hemograma completo
 Glicemia de jejum
 VDRL
  Sorologia para Toxoplasmose (IgM e IgG), hepatite B (HbsAg) e HIV
 EAS e urinocultura com antibiograma
 Citologia cervicovaginal
 Coleta de cultura para GBS (cultura de Streptococcus agalactiae 35-37 semanas)
 Ultrassonografia e Dopplervelocimetria

GESTAÇÃO GEMELAR

Caso a gestação seja gemelar (dois fetos), o ganho

ponderal também irá variar de acordo com o estado
nutricional pré-gestacional.

GESTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
A gravidez na adolescência representa risco nutricional e requer intervenção precoce e
contínua. Gestantes jovens apresentam maior risco nutricional por se encontrarem em
um estágio rápido de crescimento e desenvolvimento (ainda estão em fase de
crescimento), além de haver maior necessidade de nutrientes para suportar o
crescimento e desenvolvimento fetal (ACCIOLY, 2009).
Cálculo das necessidades energéticas
Clique nas informações a seguir.
Passo 1
Avaliar o EN pré-gestacional ou inicial e determinar o ganho de peso recomendado até
a 40ª semana gestacional.
Passo 2
Calcular o VET (Valor Energético Total), iniciando pelo cálculo do Gasto Energético (GE),
a partir da estimativa da TMB (Taxa Metabólica Basal), segundo a idade materna.
Etapas para cálculo do VET
VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET):
GE = TMB × NAF
Onde:
TMB – Taxa metabólica basal
NAF – Nível de atividade física
Cálculo do nível de atividade física:
Clique nas informações a seguir.
Estilo de vida
sedentário ou leve
1,4 – 1,69 (média -1,53)
Estilo de vida
ativo ou moderadamente ativo
1,7– 1,99 (média 1,76)
Estilo de vida
vigoroso ou moderadamente vigoroso
2,00 – 2,40 (média 2,25)
VET = GE + Adicional Energético (AE)
Distribuição energética diária
1º trimestre (IG < 14 semanas): 85 kcal/dia
2º trimestre (IG ≥ 14 a < 28 semanas): 285 kcal/dia
3º trimestre (IG ≥ 28 semanas): 475 kcal/dia
Atenção
Como muitas mulheres não iniciam o pré-natal no 1º trimestre, soma-se o AE de 85
kcal/dia (1º trimestre) ao AE de 285 kcal/dia (2º trimestre), o que dá um AE de 360
kcal/dia.

Cálculo individualizado
1.
Para um ganho de 12 kg são necessárias 77.000 kcal, logo: 1 kg → 6417 kcal
2.
Obtida a energia total, divide-se pelo número de dias que faltam até o termo (40ª
semana) e adiciona-se ao GE, obtendo-se o VET TOTAL.
Recomendações de proteínas
FAO/WHO/UNU: relação g de proteína/kg de peso (1 g/kg/dia), calculado sobre o peso
pré-gestacional ou peso aceitável e acrescentar adicional:
Clique nas informações a seguir.
1º trimestre
1 g/dia
2º trimestre
9 g/dia
3º trimestre
31 g/dia
Anvisa: o adicional deve ser de 71 g/dia (Institute of Medicine – IOM, EUA).
Gestação gemelar de dois fetos: adicional de 50g/dia a partir da 20ª semana.
Gestação na adolescência: ANVISA: 71g/dia.
FAO: de 15 a 19 anos – 1,5 g/kg de peso gestacional
ADA: ≤ 15 anos: 1,7 g/kg/dia de peso ideal
> 15 anos: 1,5 g/kg/dia de peso ideal
Recomendações de vitaminas e minerais

Vitamina A Participa da proliferação e diferenciação celular, do ciclo visual, do

crescimento, da reprodução, do sistema imunológico, da manutenção do
tecido esquelético, da formação do esperma e da manutenção da placenta.
A deficiência ou consumo excessivos estão relacionados à ocorrência de
abortos espontâneos, parto prematuro, defeitos congênitos cerebrais,
oculares, auditivos e dos aparelhos geniturinário e cardiovascular. A
cegueira noturna é a manifestação ocular mais precoce da deficiência de
vitamina A e, por isso, deve ser investigada na avaliação nutricional da
gestante.
As reservas de vitamina A do feto são baixas, por isso o Brasil adotou o
PNSVA - Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. Já no pós-
parto imediato, administra-se uma mega dose de 200.000 UI.
DRI (2001) na gestação:
14 a 18 anos: 750 µg/dia
19 a 51 anos: 770 µg/dia
Alimentos fonte: fígado de boi, azeite de dendê, leite e derivados integrais,
queijos amarelos, vegetais folhosos verde-escuro, hortaliças e frutas
amarelo-alaranjadas.

Vitamina E Maior antioxidante lipossolúvel e protetor da oxidação das lipoproteínas,

exerce papel importante na patogênese da pré-eclâmpsia. A deficiência é
rara, mas pode causar anemia hemolítica em prematuros, anormalidades
neuromusculares e falhas na reprodução.
DRI (2000) na gestação:
14 a 50 anos: 15 mg/dia (α-tocoferol)
 Alimentos fonte: óleos vegetais, gérmen de trigo, fígado, oleaginosas, leite
de vaca e derivados integrais, abacate, ovos e salmão.

Vitamina D É fundamental na homeostase de cálcio e fósforo e essencial ao

crescimento ósseo, ao sistema imunológico e à reprodução humana. As
concentrações de 25(OH)D do bebê possuem íntima correlação com a
materna. A insuficiência de vitamina D durante a gestação reflete no ganho
de peso insuficiente e mostra distúrbio da homeostase óssea da criança.
Estudos correlacionam a deficiência de vitamina D materna com o
aumento do risco de pré-eclâmpsia; em crianças, está ligada a doenças
autoimunes, como: diabetes tipo 1, esclerose múltipla, alergias e doenças
atópicas.
As necessidades diárias são supridas pela conversão da sua forma ativa
através da exposição à luz solar.
DRI (2011) na gestação: 600 UI/dia
Alimentos fonte: óleo de fígado de bacalhau, peixes gordurosos, fígado de
frango, gema de ovo e laticínios enriquecidos.

Vitamina K Necessária para a síntese de protrombina e vários fatores de coagulação.

Sua absorção acontece no intestino delgado e requer a preservação das
funções hepática e biliar. A limitada transferência placentária, a reduzida
flora intestinal, a baixa concentração no leite materno e a imaturidade do
fígado em produzir protrombina tornam necessária a administração de
dose parenteral profilática de vitamina K a fim de evitar a doença
hemorrágica do recém-nascido.
DRI (2001) na gestação:
14 a 18 anos: 75 µg/ dia
19 a 50 anos: 90 µg/dia
Alimentos fonte: vegetais folhosos, fígado bovino e manteiga.

Tiamina Fundamental no metabolismo de carboidratos, na utilização de glicose no

(Vitamina sistema nervoso central e no ciclo de Krebs para a geração de energia. Sua
B 1) deficiência pode prejudicar o desenvolvimento cerebral.
DRI (1998) na gestação:
14 a 50 anos: 1,4 mg/dia
Alimentos fonte: levedura, carnes e vísceras, cereais (aveia), sementes e
oleaginosas, leguminosas.

Riboflavina Participa da formação de flavina adenina mononucleotídeo (FMN) e flavina

(Vitamina adenina dinucleotídeo (FAD), essenciais para geração de energia.
B 2) Responsáveis pela formação de células vermelhas do sangue, regulação
das enzimas tireoidianas e da gliconeogênese. Necessária também na
conversão de triptofano em niacina.
DRI (1998) na gestação:
14 a 50 anos: 1,4 mg/dia
Alimentos fonte: leveduras, leites e derivados, ovos, carnes e vísceras,
folhosos, cereais, oleaginosas, leguminosas.

Niacina É componente essencial de duas enzimas ativas, a nicotinamida-adeninda-

(Vitamina dinucleotídeo (NAD) e a nicotinamida-adenina-dinucleotídeo-fosfato
B 3) (NADP). Fornece energia para células por meio de reações de oxirredução
e metabolização de carboidratos. Pode ser sintetizada pelas bactérias
intestinais e a partir do triptofano.
DRI (1998) na gestação:
14 a 50 anos: 18 mg/dia
Alimentos fonte: leveduras, carnes em geral e vísceras, cereais integrais,
leites e derivados e oleaginosas.

Piridoxina Importante coenzima do metabolismo proteico, envolvida no metabolismo

(Vitamina de triptofano e sua conversão em niacina e na conversão do ácido linoleico
B 6) em araquidônico. É fundamental no desenvolvimento do sistema nervoso
central e na síntese de neurotransmissores. Utilizada no tratamento da
hiperêmese gravídica (náuseas e vómitos persistentes e graves que
impedem a alimentação e provocam perda de peso e desidratação).
DRI (1998) na gestação:
14 a 50 anos: 1,9 mg/dia
Alimentos fonte: grão-de-bico, soja, feijão branco, batata, abacate, banana,
peito de frango, atum, carne de porco, leite de vaca, ovos e gérmen de
trigo.

Vitamina É necessária sua ligação ao fator intrínseco presente no suco gástrico para
B12 ser absorvida. Indispensável para a conversão da homocisteína em
metionina e para a regeneração da forma ativa do ácido fólico. As
principais manifestações de carência são anemia megaloblástica e
distúrbios neurológicos com desmielinização difusa e progressiva.
Sua deficiência em gestantes aumenta o risco de malformação fetal e
defeitos do tubo neural. Altas doses de folato podem mascarar a
deficiência de B12.
A homocisteína é um dos mais sensíveis indicadores de deficiência de B12,
 precedendo os sintomas clínicos.
DRI (1998) na gestação:
14 a 50 anos: 2,6 µg/dia
Alimentos fonte: produtos de origem animal como leites e derivados,
carnes em geral, vísceras, frutos do mar e ovos.

Cálcio Exerce diversas funções: contração muscular, ação nos neurotransmissores,

regulação da insulina, transmissão de impulsos nervosos, coagulação
sanguínea e regulação dos batimentos cardíacos. Sua deficiência pode
prejudicar o crescimento e desenvolvimento fetal, alterar a permeabilidade
da membrana, afetar a pressão sanguínea e favorecer contrações uterinas
que podem levar ao parto prematuro. Gestantes com ingestão insuficiente
de cálcio, vitamina D e fósforo podem desenvolver osteoporose no futuro e
gerar recém-nascidos com menor densidade óssea. Estudos mostram que
a ingestão de cálcio reduziu o risco de hipertensão e pré-eclâmpsia e a
suplementação melhora sensibilidade à insulina em mulheres com
diabetes tipo 2 e hipertensão arterial.
DRI (2011) na gestação:
14 a 18 anos: 1300 mg/dia
19 a 30 anos: 1000 mg/dia
31 a 50 anos: 1000 mg/dia
Alimentos fonte: leite e derivados, sardinha, ostras, salmão, feijão – soja.

Fósforo É essencial junto ao cálcio e se encontra em grande proporção em ossos e

dentes. Necessário para a formação do ácido desoxirribonucleico (DNA),
ácido ribonucleico (RNA) e adenosina trifosfato (ATP), constituição de
membranas celulares e reações de fosforilação para ativação/desativação
de enzimas. A ocorrência de câimbras na gestação pode estar relacionada
ao desequilíbrio da relação cálcio/fósforo.
DRI (1997) na gestação:
≤ 18 anos: 1.250 mg/dia
19 a 50 anos: 700 mg/dia
Alimentos fonte: carne bovina, peixe, ovos, leite e derivados, nozes e
leguminosas, cereais e grãos.

Ferro Essencial para o crescimento, a saúde e o desenvolvimento do organismo

humano e para a síntese de hemoglobina e transporte de oxigênio. A
anemia durante este período aumenta o risco de morbidade e mortalidade
materna, prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e
 menor concentração de hematócrito e hemoglobina no recém-nascido.
Durante a gestação, apesar de a capacidade de absorção de ferro estar
triplicada, é difícil atingir as recomendações deste mineral apenas com a
alimentação. Por esse motivo, o Ministério da Saúde (MS), por meio do
Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), recomenda para
todas as gestantes, a partir da 20ª semana até o 3º mês pós parto, doses
de 40 mg de ferro elementar e 400 µg de ácido fólico/dia. Em casos de
anemia, deve-se usar duas doses diárias de 60 a 120 mg de ferro
elementar/dia durante 3 meses. No caso de prescrição maior que 60 mg, é
aconselhável a suplementação de cobre (2 mg) e zinco (15mg), já que a
absorção desses micronutrientes pode ficar prejudicada. O ferro está
presente em vários alimentos de origem animal e vegetal. Nos vegetais,
está presente o ferro não heme, com menor biodisponibilidade. Ou seja,
sua absorção pode sofrer influência de fatores facilitadores (ácido
ascórbico, carotenoides, frutose, citrato e os aminoácidos presentes nas
carnes: cisteína, histidina e lisina) e inibidores (fitatos, fibras, cafeína,
oxalatos, compostos fenólicos, cálcio, fósforo e zinco). Já o ferro presente
nos alimentos de origem animal, o ferro heme, deriva da hemoglobina e
sua absorção não sofre interferência de fatores inibidores da absorção. No
Brasil, segundo a resolução RDC 344 da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), é obrigatória a adição de ferro e ácido fólico nas
farinhas de trigo e milho como uma das formas de prevenção de anemia
ferropriva.
DRI (2001):
14 a 50 anos: 27 mg/dia
Alimentos fonte: fígado bovino, carnes, ovos, vegetais de cor verde-escuro
e leguminosas.

Ácido Atua como coenzima em várias reações celulares. Devido à participação na

Fólico biossíntese de purinas e pirimidinas e na síntese de DNA e RNA, é vital para
a divisão celular e síntese proteica. Sua deficiência está associada a uma
série de complicações obstétricas como: anemia megaloblástica, aborto
espontâneo, descolamento de placenta, parto prematuro, retardo do
crescimento intrauterino, doença hipertensiva específica da gravidez,
hemorragia e defeitos do tubo neural (DTN). Por esse motivo, o Ministério
da Saúde orienta a suplementação de 400 µg de ácido fólico/dia durante a
gestação.
DRI (1998):
14 a 50 anos: 600 µg/dia
Alimentos fonte: levedo de cerveja, fígado bovino, folhosos, leguminosas e
 gérmen de trigo.

Iodo Participa da composição dos hormônios tireoidianos, tiroxina (T4) e

triiodotironina (T3), importantes no crescimento e desenvolvimento
humano. Sua deficiência está associada à maior incidência de natimortos,
abortos espontâneos e anormalidades congênitas (deficiência mental,
surdo-mudez, diplegia espástica, hipotireoidismo e nanismo).
DRI (2001):
14 a 50 anos: 220 µg/dia
Alimentos fonte: frutos do mar, peixes, ovo e sal iodado.

Zinco Componente ou cofator de um grande número de enzimas e inúmeros

processos metabólicos, como: síntese proteica, divisão celular, modulação
da prolactina, ação da insulina e de hormônios tireoidianos, cicatrização e
sistema imunológico. Sua deficiência está associada à infertilidade, abortos
e malformações congênitas.
DRI (2001):
14 a 18 anos: 12 mg/dia
19 a 50 anos: 11 mg/dia
Alimentos fonte: carnes, leite e derivados, ostras, mariscos, fígado, queijos,
cereais integrais, leguminosas e nozes.

Ácidos Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFA) são

Graxos conhecidos pelo seu papel no desenvolvimento cerebral e da retina. Os
Essenciais principais LC-PUFA são o araquidônico (ω-6), o docosaexaenoico (DHA –
LC-PUFA ω3) e o eicosapentaenoico (EPA – ω3).
A dieta materna, antes e durante a gestação, determinará o tipo de ácido
graxo que se acumulará no tecido fetal. Os ácidos graxos essenciais são
transportados por meio da placenta e depositados no cérebro e retina do
feto. É importante garantir uma ingestão adequada de ômega-3 para a
saúde da mãe (reduz o risco de parto prematuro e depressão pós-parto),
do feto e para a composição do leite materno.
Sua suplementação é recomendada na dose de 200 a 400 mg/dia de DHA.
Alimentos fonte: peixe de água salgada e gelada (salmão, sardinha e
arenque), óleos vegetais (soja, milho, girassol e canola) azeite extra virgem,
oleaginosas e abacate.

Probióticos O intestino, além de ser órgão de digestão e absorção, possui importante

papel imunológico. A função imune do intestino depende de três
componentes: barreira intestinal, sistema imune associado ao GALT (tecido
 linfoide associado ao trato gastrointestinal plasmócitos, linfócitos,
imunoglobulina A) e MALT (tecido linfoide associado a mucosas) e
microbiota intestinal.
A dieta materna pode desempenhar um papel significativo na formação da
microbiota fetal. A microbiota intestinal alterada no início da vida
associada à dieta gestacional materna pode ter consequências adicionais à
programação do sistema imunológico da prole no início da vida.
Estudos revelam que a transmissão da microbiota da mãe para o feto pode
ocorrer antes do parto, e que o ganho excessivo de peso gestacional e a
inflamação estão associados a alterações no microbioma placentário. Ao
produzir neurotransmissores no intestino, como serotonina ou GABA, a
microbiota intestinal pode contribuir para uma série de distúrbios
neurológicos e comportamentais, incluindo ansiedade, depressão e
autismo, ativando ou deprimindo vias neurais no sistema nervoso entérico
e central (CHU et al, 2017).
O papel dos probióticos é auxiliar a recomposição da microbiota intestinal,
através da adesão e colonização da mucosa, impedindo a adesão por
bactérias patogênicas.
Função dos probióticos:
 Nutricional: síntese de Vitamina do complexo B e Vitamina K.
 Digestória: síntese de enzimas digestivas, principalmente lactase,
proteases e peptidases; regula o trânsito intestinal e a absorção dos
nutrientes.
 Cardiovascular: redução dos níveis de colesterol plasmáticos.
 Metabólica: produzem ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) que
são substrato metabólico para os colonócitos; produzem enzimas
Citocromo P450-like favorecendo a destoxificação hepática.
 Imunomoduladora: essenciais para o desenvolvimento e a
maturação dos sistemas imune entérico e sistêmico (GALT e MALT);
contribuem para a promoção da tolerância oral, atuam na
manutenção da barreira mucosa intestinal e reduzem a produção
de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, interferon-γ, IL-8) e
aumentam a produção intestinal de citocinas anti-inflamatórias
(IL10 e TGF-β).

Orientações nutricionais em situações específicas mais comuns na gestação

Anemia  Desestimular o consumo de café, chá, mate, refrigerante, leite e

derivados e alimentos ricos em fibras (farelos) junto às grandes
 refeições.
 Estimular o consumo de frutas ricas em vitamina C junto às
grandes refeições.
 Estimular o consumo de alimentos fontes de ferro como: carnes,
vegetais verde-escuros (bertalha, espinafre, brócolis, couve,
entre outros), leguminosas e bife de fígado (100g) uma vez por
semana.

Cegueira  Consumir de 1 bife pequeno de fígado (100g), uma vez por

Noturna (XN) semana.
 Estimular o consumo de alimentos fonte de vitamina A como:
derivados de leite integral, ovo, folhosos verde-escuros e vegetais
alaranjados.

Náuseas e São comuns no início da gestação e responsáveis pela perda de peso das
vômitos gestantes no 1º trimestre.
 Dieta fracionada com menor volume.
 Evitar frituras, alimentos gordurosos e alimentos com odor forte
ou desagradável ou os que causem desconforto/intolerância.
 Evitar o uso de condimentos picantes, preferir temperos suaves.
 Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em carboidratos
(biscoitos, torradas, iogurte, geleia de frutas).
 Ingerir bastante líquido para evitar a desidratação e acidose
metabólica nos intervalos das refeições.
 Preferir preparações à temperatura fria ou gelada e frutas com
caldo.
 Evitar a monotonia alimentar.
 Evite deitar-se após as grandes refeições (almoço e jantar).

Hiperêmese  Alterar a consistência da dieta para líquida gelada ou pastosa de

acordo com a tolerância (além das orientações dietéticas para
náuseas e vômitos).
 Monitorar cuidadosamente a evolução ponderal e avaliar a
indicação de suplemento nutricional.
 Avaliar a necessidade de encaminhar para acompanhamento
psicológico.

Pirose  Fracionar a dieta e reduzir o volume.

  Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após as grandes
refeições.
 Evitar café, chá, mate, álcool, fumo, doces, frituras, pastelarias,
alimentos gordurosos, embutidos e pimenta.
 Excluir/substituir alimentos que causem
desconforto/intolerância.

Sialorreia ou  Fracionar a dieta e reduzir o volume.

Ptialismo
 Aumentar a ingestão de líquidos.
 Estimular o consumo de frutas com caldo.
 Orientar a deglutir a saliva.
 Orientação semelhante à indicada para náuseas e vômitos.

Fraquezas e  Fracionar a dieta e reduzir o volume.

Desmaios
 Evitar o jejum prolongado e intervalo grande entre as refeições,
visando prevenir a hipoglicemia e a hipotensão.
 Utilizar o sal usado na dieta em quantidade normal, com exceção
em casos de hipertensão crônica que devem ser avaliados
individualmente.

Picamalácia  Conversar com a gestante, investigando problemas emocionais

ou familiares que possam estar associados e tentar convencê-la a
substituir essa prática pela ingestão de alimentos de sua
preferência.
 Esclarecer que as substâncias não alimentares podem contribuir
para o agravo da anemia e interferir na absorção de nutrientes
ou mesmo acarretar doenças (parasitoses por exemplo).

Câimbras  Consumir alimentos fontes de potássio (água de coco, banana,

laranja entre outros), cálcio e vitamina B1.
 Evitar a prática de exercícios em excesso.

Constipação  Aumentar a ingestão de fibras: frutas laxativas (mamão, ameixa,

Intestinal e laranja entre outras) e as demais com bagaço; vegetais de
flatulência preferência crus.
 Consumir produtos integrais (cereais, pães, biscoitos, farinhas).
 Consumir farelo de trigo ou aveia. Iniciar com 1 colher de chá e
aumentar conforme a tolerância, chegando até a 2 colheres de
sopa/dia, para evitar distensão abdominal.
  Observar a tolerância a alimentos flatulentos (alho, batata-doce,
brócolis, cebola, couve, couve-flor, ervilha, feijão, milho, ovo,
rabanete, repolho, entre outros).
 Aumentar atividade física, caso não haja contra indicação
médica.
 Orientar o atendimento do reflexo retal.
 Aumentar a ingestão de água por dia.
 Mastigar bem os alimentos.
 Evitar falar durante as refeições e comer devagar.
 Fazer as refeições em ambiente calmo.

Hemorroidas  Indicar dieta rica em fibras.

Sensação de É comum em casos de gestação gemelar ou no último trimestre de

plenitude gestação devido à compressão gástrica pelo útero aumentado.
 Aumentar o fracionamento da dieta.
 Modificar a consistência das preparações, principalmente no
jantar e na ceia, caso os sintomas sejam intensos.
 Indicar complemento nutricional caso o valor energético da dieta
não seja alcançado.
 Evitar alimentos gordurosos e que causem irritação gástrica.
 Evitar deitar-se após a refeição.
 Preferir roupas amplas e confortáveis.

Marque a alternativa em que são citados os principais componentes do requerimento

de ferro na gestação.
Aumento de massa de eritrócitos e crescimento fetal
É necessária uma maior quantidade eritrócitos para suprir a necessidade de oxigênio
materno e fetal e para permitir o crescimento do feto.
Marque a alternativa que representa uma condição comum em casos de gestação
gemelar ou no último trimestre de gestação devido à compressão gástrica pelo útero
aumentado.
Sensação de plenitude
À medida que o útero aumenta de volume, o estômago é comprimido, causando
sensação de plenitude.
DIABETES GESTACIONAL
O Diabetes melito representa um conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados por
hiperglicemia, consequência da deficiência insulínica. Essa deficiência pode ser
decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da
resistência periférica ao hormônio.
As recentes diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) e dos principais
protocolos de manejo de DM recomendam que a hiperglicemia inicialmente detectada
em qualquer momento da gravidez seja categorizada e diferenciada em DM
diagnosticado na gestação ou em DMG.

As modificações na gestação incluem progressiva resistência à insulina, catabolismo

dos lipídios com formações de corpos cetônicos e hipoglicemia de jejum comandadas
pelos hormônios contrainsulínicos placentários (cortisol, lactogênio placentário
humano, prolactina e hormônio do crescimento placentário).
O diabetes gestacional é caracterizado pela hiperglicemia em consequência da
resistência aumentada à insulina que ocorre no 2º trimestre e vai até o final da
gestação. Se não houver tratamento adequado, aumenta o risco de morbimortalidade
perinatal, macrossomia fetal e malformações. Mulheres com diabetes descompensado
apresentam maior risco de anomalias congênitas, retardo do crescimento intrauterino
pelo aumento das comorbidades (hipertensão crônica e nefropatias), parto prematuro
e pré-eclâmpsia.
A primeira metade da gestação é caracterizada por intenso anabolismo, aumento da
sensibilidade à insulina, aumento da deposição de proteínas e lipídios e diminuição da
glicemia materna. Ocorre aumento dos níveis plasmáticos de insulina favorecendo a
gliconeogênese e a lipidogênese. Ao final do 2º trimestre, prevalece o catabolismo para
atender às necessidades crescentes do feto.
O hiperinsulinismo e a resistência à insulina caracterizam o estado diabetogênico da
gestação. Quando a gestante tem uma reserva pancreática limitada e não consegue
compensar as alterações da gestação, desenvolve a intolerância aos carboidratos. No
diabetes descontrolado, ocorre transferência exagerada de glicose ao feto e
consequente hiperinsulinismo e aumento de deposição de gordura nos tecidos fetais,
favorecendo a macrossomia.

Os recém-nascidos macrossômicos têm órgãos aumentados, porém imaturos. Esse

hiperinsulinismo fetal também tem relação com a imaturidade pulmonar pela
produção deficiente de surfactante, causando a Síndrome da Angústia Respiratória. Ao
mesmo tempo, a hiperglicemia estimula o aumento das taxas de hemoglobina
glicosilada fetal (ávida por oxigênio), favorecendo a hipóxia tecidual e alterações
morfológicas da placenta indicam oxigenação fetal insuficiente.
Rastreamento e diagnóstico
Segundo o Ministério da Saúde, na primeira consulta do pré-natal, deve ser solicitada a
glicemia de jejum para todas as gestantes. O rastreamento e o diagnóstico estão
resumidos na figura abaixo:

Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica

total.
Fonte: Adaptado de Femina, 2019.
Tratamento
As glicemias normais são tratadas com esquema terapêutico de monitoramento
glicêmico, atividade física, terapia nutricional e/ou insulinoterapia.
O controle glicêmico pode ser feito através do monitoramento da glicemia pela própria
paciente. Se, após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem
elevados, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial
maior ou igual a 140mg/dL, a insulinoterapia deve ser iniciada.
As recomendações de macronutrientes são:
 Carboidratos: 45 a 65% do VET – mínimo de 175g de carboidratos
 Fibras solúveis e insolúveis devem ser de 20 a 35g/dia ou 14g/1000 Kcal
 Proteínas: 15 a 20% do VET
 Lipídios: 20 a 35% do VET - <7% do VET de gordura saturada; colesterol < 200
mg/dia

 As refeições devem ser fracionadas para prevenir

episódios de hiper/hipoglicemia. A ceia merece
atenção especial para prevenção da cetose
acelerada durante a noite.
 Nos casos em que os objetivos da terapia nutricional
não forem alcançados, pode ser útil a avaliação
dietética com base no índice glicêmico dos
alimentos. Outra ferramenta nutricional
recomendada é a contagem de carboidratos,
indicada pela Sociedade Brasileira de Diabetes.
 Edulcorantes

 Podem ser utilizados dentro da quantidade máxima

recomendada: Acesulfame-k (15 mg/kg/d),
aspartame (40 mg/kg/d (Brasil) / 50 mg/kg/d (FDA)),
neotame (2 mg/kg/d), sacarina (5 mg/kg/d) e
sucralose (5 mg/kg/d).

 Micronutrientes

 A dieta deve ser adequada em potássio, magnésio,

zinco e cromo. A deficiência desses nutrientes pode
agravar a hiperglicemia.
 A adesão ao plano alimentar saudável é fundamental
para o bom controle glicêmico.

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
São mais comuns em mulheres nulíparas, em gestação múltipla, com hipertensão há
mais de 4 anos, história de hipertensão em gravidez prévia e de doença renal, ou
mulheres com história familiar de pré-eclâmpsia.
Classificação da hipertensão arterial em mulheres gestantes (BRASIL, 2012):

Hipertensão arterial Hipertensão de qualquer etiologia (pressão arterial ≥ 140/90

crônica mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª
semana da gestação.

Pré-eclâmpsia/ Ocorre após a 20ª semana de gestação, pressão arterial ≥ 140/90

eclâmpsia mmHg, com proteinúria (> 300 mg/24h). Pode evoluir para
eclâmpsia.

Eclâmpsia Presença de convulsões não causadas por epilepsia ou qualquer

outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no
puerpério imediato.

Hipertensão crônica É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão

com pré-eclâmpsia crônica ou doença renal. Agravamento após a 20ª semana
associada gestacional.

Hipertensão Hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de

gestacional gestação.

Hipertensão A pressão arterial volta ao normal cerca de 12 semanas após o

transitória parto.

Síndrome HELLP Agravamento da pré-eclâmpsia, caracterizado por hemólise

(H=hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL= elevated
liver functions tests, transaminases –ALT ou TGP, AST ou TGO) e
plaquetopenia (LP= low platelets count, contagem de plaquetas
<100.000mm3).

Fisiopatologia
Ajustes fisiológicos da gestação:
Fecundação do óvulo → Tolerância imunológica
Alterações bioquímicas e morfológicas
Desenvolvimento placentário, aumento do volume plasmático materno (50%)
Prostaglandinas
↑ Prostaciclina e ↓ Tromboxano
Vasodilatação generalizada
Por razões desconhecidas, em algumas gestantes a invasão trofoblástica nos vasos
uterinos ocorre de maneira incompleta ou não ocorre, havendo preservação da
camada muscular desses vasos com resistência aumentada ao fluxo sanguíneo
uteroplacentário.
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia e eclampsia
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Síndrome de má adaptação
↓ produção de prostaciclina e ↑ produção de tromboxano
Vasoespasmo, dano endotelial, agregação
plaquetária, aumento da pressão arterial
Hipóxia tecidual e alterações multissístêmicas
(hematológica, renal, hepática, cerebral, pulmonar,
oftalmológica, uteroplacentária)
Recomendações nutricionais e orientações dietéticas

As gestantes que apresentam um ou mais fatores de risco devem reduzir a velocidade

de ganho de peso e melhorar a qualidade da dieta para prevenir essa patologia. A
determinação de energia diária é feita seguindo o mesmo procedimento para gestantes
saudáveis.

Em relação às proteínas, a dieta deve ser hiperproteica com elevado teor de proteína
de alto valor biológico para facilitar a síntese de albumina.

Acredita-se que o efeito dos níveis normais de albumina no distúrbio hipertensivo da

gestação é mais eficaz na redução do edema e da pressão arterial do que a restrição de
sódio. Portanto, de modo geral, não é recomendada a restrição de sódio, apenas a
restrição de alimentos ricos em sódio. A restrição de sódio só é recomendada se a
gestante apresentar hipertensão crônica.

No que diz respeito à suplementação de cálcio, acredita-se que a baixa ingestão resulta
no aumento do hormônio paratireoidiano, produzindo vasoconstrição e aumento da
pressão arterial. Por essa razão, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia recomenda a suplementação de 2 g/dia de cálcio em mulheres em risco e
com baixa ingestão de nutriente, como medida de prevenção da pré-eclâmpsia. A
suplementação de cálcio junto com ácido linoleico aumenta os níveis de prostaciclinas
e da vasodilatação. As vitaminas A, C e E têm ação antioxidante e controlam a
peroxidação lipídica, evitando a lesão endotelial e a ação vasoconstrictora do
tromboxano.
Pré-eclâmpsia, Hipertensão Gestacional ou Crônica – Estágio 1
 Tratamento ambulatorial.
 Dieta normossódica (até 6 g/dia), hiperproteica, adequada em vitaminas e
minerais (A, C, E e Cálcio – 2000 mg).
 Preferir frutas, legumes e verduras, cereais integrais, leguminosas, leites e
derivados desnatados, quantidades reduzidas de gorduras saturadas, trans e
colesterol.
 Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e canola.
 Peixe: 2 a 3 porções/semana.
Pré-eclâmpsia, Hipertensão Gestacional ou Crônica – Estágio 2
 Internação obrigatória.
 Dieta normossódica (até 6 g/dia). Em hipertensão grave persistente ou crônica,
máximo de 2 a 3 g/dia de sal de adição.
 Dieta hiperproteica, adequada em vitaminas e minerais (A, C, E e Cálcio).
 Preferir frutas, legumes e verduras, cereais integrais, leguminosas, leites e
derivados desnatados, quantidades reduzidas de gorduras saturadas, trans e
colesterol.
 Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e canola
 Peixe: 2 a 3 porções/semana.
Eclâmpsia
 Seguir as recomendações do estágio 2.
Síndrome HELLP
 Conduta similar a indicada na PE grave e Eclâmpsia.
 Tratamento definitivo é a interrupção da gravidez.
Medidas gerais
 Controle do peso, estresse, infecções, fumo, repouso noturno (8h) e diurno
(2h).
 Monitoramento da vitalidade e crescimento fetal.
 Atividade física regular monitorada 2 a 3x/semana.
 Uso de álcool e cigarro deve ser desencorajado.
 Ingestão de líquidos não deve ser limitada ou forçada.
NUTRIÇÃO NA GESTANTE COM HIV

O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus

causador da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida) e atua nos linfócitos T CD4+, alterando seu
DNA com o objetivo de replicação. Após a produção das
cópias virais, o linfócito T CD4+ se rompe, liberando-as
para que novos ataques ocorram (AIDS, 2017).

Após a infecção pelo HIV, ocorre diminuição progressiva

do número e atividade dos linfócitos T CD4+ e
comprometimento da imunidade celular de maneira
tardia e avançada (Accioly et al., 2009).

Dentre os fatores de maior relevância para a Transmissão Vertical, pode-se destacar a

carga viral elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amnióticas.
Diversos estudos apontam redução de transmissão vertical do HIV por meio de
intervenções preventivas como: uso de antirretrovirais combinados, parto cesáreo,
quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no recém-nascido e a não amamentação.
HIV e aleitamento materno
O leite materno é uma importante via de transmissão do HIV para o bebê. A baixa
contagem de CD4+, a alta carga viral no leite e plasma materno, a soroconversão
materna e a duração do aleitamento materno são fatores de risco pós-natais
importantes para a transmissão do HIV e mortalidade da criança.
Por esse motivo, o Ministério da Saúde contraindica o aleitamento materno em
situações de infecção materna pelo HIV, inclusive o aleitamento materno cruzado
(aleitamento da criança por outra mulher ou ama-de-leite) devido ao risco de
transmissão do HIV.
Assistência nutricional
O estado nutricional da mulher HIV+ antes e durante a gestação influencia sua saúde e
sobrevivência e a do recém-nascido. O estado nutricional adequado pode reduzir a
transmissão vertical por meio do aumento da resposta imune da mãe e da criança.
As mudanças fisiológicas da gestação e a infecção pelo HIV aumentam a taxa
metabólica basal e os requerimentos de energia.
Em casos de eclâmpsia e pré-eclâmpsia, ocorre uma má adaptação do organismo que
reduz a produção de prostaciclinas (vasodilatador) e aumenta a de tromboxanos
(atua na coagulação), contraindo o vaso sanguíneo.