Pré Natal

P R O F .
M A R I N A A Y A B E
E P R O F . N A T Á L I A C A R V A L H O
P R É - N ATA L
OBSTETRICIA Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Pré-Natal 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. MARINA
AYABE E
PROF. NATÁLIA
CARVAHO
Você está prestes a iniciar o estudo de um dos temas mais
importantes para a prática da obstetrícia e para sua prova: a
assistência pré-natal.
Apesar de, à primeira vista, parecer um tema corriqueiro,
minha sugestão é que você faça essa leitura de forma
bastante cuidadosa, buscando solidificar esses conhecimentos
relativamente simples, mas fundamentais para sua prova de
obstetrícia.
Uma consideração bastante importante a respeito desse
Estratégia
MED
OBSTETRICIA Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho| Pré-Natal 3
tema é que, geralmente, as provas de Residência Médica baseiam-se no protocolo de cuidados para assistência pré-natal proposto
pelo Ministério da Saúde, porém é essencial que você conheça o protocolo assumido pelo serviço onde você está realizando a prova.
Particularidades de cada um desses serviços podem influenciar na escolha correta da questão. Durante esta leitura, chamaremos sua
atenção para as condutas diferentes de alguns serviços sempre que necessário.
IMPORTÂNCIA DO TEMA
A engenharia reversa revela que cerca de 10% das questões de obstetrícia nas provas de Residência
Médica são a respeito de assistência ao pré-natal, de acordo com o levantamento que a equipe de obstetrícia
do Estratégia MED realizou das principais provas do país nos últimos anos.
Estratégia MED @profnataliacarvalho
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
OBSTETRICIA Pré-Natal Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 PRÉ-NATAL 7
1.1 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO 8
2.0 ANAMNESE OBSTÉTRICA 10

2.1 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL 10
2.1.1 PELA DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM) 10
2.1.2 PELA ULTRASSONOGRAFIA 11
2.1.3 PELA ALTURA UTERINA 13
2.2 DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) 14
2.3 IDENTIFICAÇÃO 15
2.3.1 IDADE 15
2.3.2 ESCOLARIDADE 16
2.3.3 PROCEDÊNCIA 16
2.3.4 SITUAÇÃO CONJUGAL 16
2.3.5 OCUPAÇÃO 16
2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES 17
2.5 ANTECEDENTES PESSOAIS 17
2.5.1 USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ 17
2.5.2 HÁBITOS E VÍCIOS DURANTE A GRAVIDEZ 22
2.5.3 ANTECEDENTES CIRÚRGICOS 23
2.6 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 24
2.7 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 24
2.7.1 CLASSIFICAÇÃO EM NÚMERO DE GESTAÇÕES, PARIDADE E ABORTOS ANTERIORES (G P A) 24
2.7.2 ORDEM CRONOLÓGICA DOS DESFECHOS E PARTICULARIDADES DAS GESTAÇÕES ANTERIORES 25
2.8 QUATRO PERGUNTAS-CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA 26
2.9 PRINCIPAIS SINTOMAS NA GESTAÇÃO 27
2.9.1 HIPERÊMESE GRAVÍDICA 27
3.0 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 30

3.1 PRESSÃO ARTERIAL 30
Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho |Resumo Estratégico | 2024 4

MED
3.2 PESO 31
3.2.1 CIRURGIA BARIÁTRICA: REPERCUSSÕES E CUIDADOS 32
3.3 MEMBROS INFERIORES 33
3.4 EXAME OBSTÉTRICO ABDOMINAL 34
3.4.1 INSPEÇÃO ABDOMINAL 34
3.4.2 MANOBRAS OBSTÉTRICAS 35

3.4.3 ALTURA UTERINA 38
3.4.4 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS 41
4.0 EXAMES COMPLEMENTARES 44

4.1 EXAMES SÉRICOS GERAIS 45
4.1.1 HEMOGRAMA 45
4.1.2 TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO 46
4.1.2.1 PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO E DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 47
4.1.2.2 “PEGADINHAS” 48
4.1.3 GLICEMIA DE JEJUM 49
4.1.4 TSH 51
4.2 EXAMES SÉRICOS SOROLÓGICOS 52
4.2.1 SOROLOGIA PARA HIV 53

4.2.2 SOROLOGIA PARA SÍFILIS 55
4.2.3 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE 57
4.2.4 SOROLOGIA PARA RUBÉOLA 60
4.2.5 SOROLOGIA PARA HEPATITE B 60
4.2.6 SOROLOGIA PARA HEPATITE C 61
4.3 EXAMES NÃO SÉRICOS 61
4.3.1 URINA TIPO 1 E UROCULTURA 62
4.3.2 COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 63
4.3.3 PARASITOLÓGICO DE FEZES 64
5.0 EXAMES COMPLEMENTARES NO SEGUIMENTO PRÉ-NATAL 65

5.1 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 75 G 65
5.2 SWAB ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 67

MED
6.0 ORIENTAÇÕES GERAIS 69

6.1 IMUNIZAÇÃO 69
6.2 NUTRIÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO 72
6.2.1 ÁCIDO FÓLICO 73
6.2.2 SULFATO FERROSO 74
6.2.3 OUTRAS VITAMINAS E MINERAIS 74
6.2.4 POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS 75
6.3 ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO 76
6.3.1 HIPERTERMIA 77
6.4 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PARA A GESTANTE 78
6.4.1 VIAGENS AÉREAS 78
6.4.2 ATIVIDADE SEXUAL 78
6.4.3 PLANO DE PARTO 78
7.0 DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL 79

8.0 LISTA DE QUESTÕES 82
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 83

MED
CAPÍTULO
1.0 PRÉ-NATAL
Pré-natal, em sua essência, é o seguimento da gestante, desde o diagnóstico da gravidez até

o parto.
Objetiva evitar impactos na saúde do binômio materno-fetal e garantir que o recém-nascido
e a mãe estejam saudáveis ao final do período gravídico, oferecendo cuidados clínicos, mas também
psicossociais, preventivos e educacionais.
É justamente sua facilidade de replicação que garante que que serão solicitados rotineiramente para todas as grávidas. É uma
os principais cuidados à gestante e ao feto sejam assegurados, “receitinha de bolo” que deve ser realizada por todas as gestantes,
independentemente das condições técnicas e econômicas das mais as de risco habitual ou não; e, diante de alguns fatores de risco ou de
diversas realidades de um país continental como o Brasil. comorbidades identificadas, outros exames deverão ser solicitados.
A assistência ao pré-natal realizada adequadamente é Uma vez que a assistência ao pré-natal é um atendimento
fundamental para a redução até mesmo da mortalidade materna muito bem estruturado, outra particularidade dela é que há
e é um importante marcador da qualidade do cuidado materno, intervalos mínimos preestabelecidos para que os retornos da
sendo um aspecto que merece toda a atenção das políticas de gestante aconteçam.
saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza que a
A anamnese e o exame físico realizados durante a consulta gestante passe, ao menos, por seis consultas de pré-natal para
pré-natal permitem que o risco gestacional seja definido e guiam a que a assistência seja considerada adequada. O intervalo entre as
decisão dos exames complementares a serem solicitados. consultas de pré-natal em uma gestação de risco habitual obedece
É importante esclarecer que há exames complementares aos seguintes intervalos:
A cada quatro semanas, até a 28ª semana de gestação. Excetuando-se o primeiro retorno, que deve ocorrer
em até 15 dias para avaliação dos exames da rotina de pré-natal solicitados na primeira consulta.
A cada 15 dias, entre a 28ª e a 36ª semana de gestação.
Semanalmente, a partir do termo até o parto.
Atenção! NÃO há alta do pré-natal!

MED
1.1 DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
Um dos primeiros momentos tensos, no bom sentido, de náuseas, vômitos, polaciúria, sonolência, alterações do apetite,
uma gestante é o famoso "será mesmo que estou grávida?". Para sinal de Halban – lanugem –, linha nigra).
isso, existem 3 formas de diagnóstico: o clínico, o laboratorial e por Manifestações mamárias (hipersensibilidade dos mamilos,
imagem, auxiliado pela ultrassonografia. Vamos avaliar cada um aumento do volume das mamas, sinal de Hunter – hiperpigmentação
deles: da aréola –, presença dos tubérculos de Montgomery, rede venosa
de Haller, saída de colostro).
Diagnóstico clínico Os sinais de probabilidade são sinais do trato genital: atraso
A principal queixa encontrada pela mulher no início da menstrual maior do que 14 dias, aumento do volume uterino,
gravidez é o atraso menstrual. Se o atraso for < 12 semanas, o amolecimento do colo uterino, alteração do muco cervical, sinal
diagnóstico será por meio do teste imunológico de gravidez (TIG). de Piskacek (formato assimétrico do útero onde se implantou o
Mas, se o atraso for > 12 semanas, o diagnóstico poderá ser feito embrião), sinal de Hegar (amolecimento do istmo cervical), sinal
clinicamente. de Nobile-Budin (ocupação dos fórnices laterais), sinal de Kluge
Diante do atraso menstrual, os principais sintomas iniciais (arroxeamento da vagina), sinal de Osiander (pulsação das artérias
são fadiga, mastalgia, náuseas ou vômitos matinais e aumento da vaginais no fórnice lateral).
frequência urinária. E os 3 sinais de certeza: sinal de Puzos (rechaço fetal sentido
Portanto, existem sinais de presunção, de probabilidade e ao empurrar-se o útero pelo fórnice anterior), palpação e percepção
de certeza. dos movimentos fetais e de partes fetais e ausculta dos batimentos
Os sinais de presunção incluem manifestações sistêmicas e cardíacos fetais.
sinais mamários: Veja, na tabela a seguir, um resumo com os principais sinais
Manifestações clínicas (atraso menstrual de até 14 dias, de presunção, probabilidade e certeza de gestação.

MED
SINAIS DE PRESUNÇÃO SINAIS DE PROBABILIDADE SINAIS DE CERTEZA
Atraso menstrual até 14 dias Atraso menstrual maior que 14 dias Sinal de Puzos
Náuseas e vômitos Aumento do volume uterino Palpação e percepção de movimentos fetais ou de

partes fetais
Congestão mamária Amolecimento do colo uterino
Rede de Haller Alterações do muco cervical
Sinal de Hunter Sinal de Piskacek
Tubérculos de Montgomery Sinal de Hegar

Ausculta de batimentos cardíacos fetais
Polaciúria Sinal de Nobile-Budin
Cloasma gravídico Sinal de Jacquemier-Chadwick
Linha nigra Sinal de Kluge
Sinal de Halban Sinal de Osiander
Sistêmicos e mamários Trato genital Sinto/escuto

Figura 1. Sinais de presunção, probabilidade e certeza de gestação.
Diagnóstico laboratorial Os níveis de β-hCG variam ao longo da gravidez e podem

É realizado por meio da dosagem de gonadotrofina coriônica variar de mulher para mulher. No entanto, há faixas típicas de
humana (beta-hCG) para o diagnóstico precoce da gestação, valores de β-hCG por idade gestacional que podem ajudar a avaliar
quando o atraso menstrual é menor do que 14 dias. a progressão da gravidez. É importante lembrar que essas faixas são
O teste imunológico de gravidez (TIG) é sensível e confiável, aproximadas e que podem haver variações normais. Além disso,
porém é considerado caro e deverá ser solicitado após atraso os laboratórios podem usar diferentes unidades de medida para
menstrual de 15 dias. relatar os resultados.
Os testes urinários (beta-hCG qualitativo) têm baixos Após as 12 semanas de gravidez, os níveis de β-hCG tendem
resultados falso-positivos, porém podem apresentar resultado a diminuir gradualmente e se estabilizarem. É importante destacar
falso-negativo, levando ao atraso no início do pré-natal. que essas faixas são apenas valores médios e que cada gravidez
O beta-hCG quantitativo é detectado por meio do é única. Um aumento apropriado dos níveis de β-hCG durante o
sangue periférico, 8 a 11 dias após a concepção. A maioria dos início da gravidez é um bom sinal, mas não é o único fator a ser
testes apresenta um corte de 25 a 30 mUI/mL, com resultados considerado no acompanhamento da saúde da gravidez. Outros
indeterminados e falso-positivos entre 2 e 25 mUI/mL. São fatores clínicos, como ultrassonografia e sintomas da paciente,
considerados negativos valores menores do que 5 mUI/mL, e, também são importantes para avaliar a progressão da gravidez.
acima de 25 mUI/mL, são considerados positivos.

MED
Mulher com suspeita de gravidez
Atraso menstrua
Náusea
Suspensão ou irregularidade do
uso do contraceptivo
Desejo de gravidez
Consulta de acolhimento:
Atraso menstrual Deve-se avaliar: O ciclo menstrual - Dum > do que

> 15 dias? Dum, a atividade sexual e o uso de 12 semanas?
métudo contraceptivo
SIM SIM
AUSENTE
ßHCG urinário Ausculta de BCF
Teste rápido
NEGATIVO
Repetir ßHCG em POSITIVO

Gravidez conﬁrmada PRESENTE
15 dias
Captação da gestante para
o pré-natal
Solicite exames
Investigue outras Realise testes rápidos de HIV e sífilis
causas de irregularidade Preenchimento do SisPreNatal
menstrual Preenchimento do cartão da gestante
Preenchimento do prontuário
Diagnóstico por imagem
O diagnóstico de uma gestação intrauterina pela ultrassonografia obstétrica inicial pode ser realizado a partir de 4,5 a 5 semanas por
meio da visualização do saco gestacional. Já o embrião pode ser visualizado a partir de 5,5 a 6 semanas, e os batimentos cardíacos fetais
devem estar presentes quando o embrião apresenta o comprimento cabeça-nádega (CCN) maior ou igual a 7 mm.
O exame ultrassonográfico oferece à gestante a oportunidade de confirmação da idade gestacional, de detecção precoce de gestações
múltiplas ou de malformações fetais. Porém, os benefícios da ultrassonografia ainda são incertos, já que sua omissão não diminui a qualidade
do pré-natal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A datação da gestação em idade gestacional < 15 semanas é realizada por meio do comprimento cabeça-nádega (CCN). A medida
do comprimento cabeça-nádega é o método mais preciso para avaliar a idade gestacional com um erro de 5 dias quando medido antes de
9 semanas e de 7 dias entre 9 e 14 semanas. Após 15 semanas, a datação é calculada pela medida do diâmetro biparietal, do fêmur e da
circunferência abdominal.
Se você quer estudar mais detalhes sobre a avaliação ultrassonográfica para a datação da gestação, aproveite a oportunidade e já
complemente a leitura no livro de ULTRASSONOGRAFIA. Mas não se esqueça de terminar os estudos por aqui.

MED
CAPÍTULO
2.0 ANAMNESE OBSTÉTRICA

2.1 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
Neste capítulo, analisaremos as três principais maneiras de determinar a idade gestacional:

• Pela data da última menstruação (DUM).
• Pela ultrassonografia (USG).
• Pela altura uterina (AU).
2.1.1 PELA DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM)
Provavelmente, a primeira ideia que lhe vem à cabeça quando pensa em determinar a idade gestacional é calculá-la a partir da data da
última menstruação, frequentemente conhecida, na prática clínica e nas provas, por "DUM". E você está certíssimo!
Um conceito essencial que você precisa sempre ter em mente para determinar a idade gestacional a partir da data da última
menstruação (DUM) é saber que ela representa o primeiro dia do último ciclo menstrual. É comum o examinador apresentar a você o
primeiro e o último dia do ciclo menstrual no enunciado da questão e solicitar que você determine a idade gestacional. Você é Coruja e não
cairá nessa “pegadinha”, combinado?!
Data da última menstruação (DUM)

É o PRIMEIRO dia da menstruação do último ciclo menstrual.
Aqui, entram suas habilidades matemáticas e seu Que tal um exemplo para ajudar a esclarecer esse conceito?
conhecimento de quantos dias tem cada mês, uma vez que a Suponha que a data da última menstruação seja 6 de
determinação da idade gestacional (IG) será feita pelo número de fevereiro de 2022 e que se deseje conhecer a idade gestacional
dias entre a data da última menstruação e o dia da consulta médica em 12 de abril de 2022. Observe a figura a seguir, que exemplifica
dividido por sete, para ter-se o resultado em semanas. Perceba, os cálculos envolvidos na determinação de que, nesse caso, a idade
portanto, que o enunciado precisará fornecer as duas datas. gestacional será de 9 semanas e 2 dias na data de 12 de abril de 2022.

MED
Cálculo da idade gestacional pela DUM
IG = 9 semanas e 2 dias
65 7
DUM = 06/02/2024 63 9 Semanas
Data da consulta pré-natal = 12/04/2022 2 Dias
Fevereiro - 22 dias (28 dias - 06 dias da DUM)

Março - 31 dias 22 + 31 + 12 = 65 dias de gestação
Abril – 12 dias
Figura 2. Exemplo de cálculo da idade gestacional a partir da DUM.
É importante ter em mente que a fidedignidade do cálculo da idade gestacional a partir da DUM se relaciona, por exemplo, à regularidade
do ciclo menstrual da mulher, ao fato de ela lembrar a data corretamente e à possibilidade de ela ter estado ou não em uso de contraceptivos.
2.1.2 PELA ULTRASSONOGRAFIA
Outra forma de calcular a idade gestacional é a partir da ultrassonografia. Sendo que a estimativa da IG pelo ultrassom é fundamental
nos casos em que há dúvidas a respeito de quão fidedigna é a data da última menstruação ou quando ela é desconhecida.
O raciocínio do cálculo é bastante semelhante ao usado para o cálculo a partir da DUM. O que muda é que você deverá considerar
a data de realização da ultrassonografia como se fosse a DUM e, ao final do cálculo, adicionar, à idade gestacional encontrada, a idade
gestacional que constava na ultrassonografia.
( Soma dos dias entre a data do USG e a data em que se deseja saber a IG
7
) +IG (USG) = IG (em semanas)
Acompanhe, a seguir, um novo exemplo, dessa vez para o cálculo da idade gestacional a partir da ultrassonografia. Suponha a mesma
data de consulta, isto é, 12 de abril de 2022; suponha que a gestante lhe apresenta uma ultrassonografia realizada no dia 18 de março de 2022
e que, nessa ultrassonografia, a idade gestacional estimada era de 10 semanas de gestação. Observe que, de acordo com a ultrassonografia,
a idade gestacional seria de 13 semanas e 6 dias nessa data.

MED
Cálculo da idade gestacional pelo USG
IG = 13 semanas e 6 dias
1º USG 18/03/2022 - 10 sem

25 7 Somar 10 semanas do
Data da consulta 12/04/2022 21 3 Semanas resultado do USG
6 Dias
Março - 13 dias (31 dias - 18 dias data do USG)

Abril - 12 dias 13 + 12= 25 dias de gestação
Figura 3. Exemplo de cálculo da idade gestacional a partir do USG.
Nesse momento, você deve estar se perguntando: “mas, e Devemos, então, comparar as idades gestacionais calculadas
aí? Que idade gestacional devo considerar correta: a calculada a a partir da DUM e do USG e decidir qual delas será mais adequada.
partir da DUM ou a partir do USG?” E a resposta é "depende"! Diferenças menores de dias do que os citados a seguir indicam que
Depende de quão diferentes são as idades gestacionais a idade gestacional estimada pela DUM é a mais correta. Quando
calculadas a partir da DUM e do USG e de quando a ultrassonografia a diferença for maior do que os dias indicados, devemos considerar
a IG do USG. Isso é chamado de erro de data, ou seja, a DUM não
foi realizada.
deve ser levada em consideração para a estimativa da IG.
Sabendo-se que a idade gestacional é estimada a partir do
Ultrassonografias realizadas:
tamanho do embrião ou do feto à ultrassonografia, quanto mais
• Antes de 9 semanas apresentam erro de até 5 dias;
precocemente for realizado o ultrassom, mais fidedigna será a
• Entre 9 e 14 semanas apresentam erro de até 7 dias;
determinação da idade gestacional. Isso acontece porque quanto • Entre 14 e 21 6/7 semanas apresentam erro entre 7 e 10
menor a idade gestacional, menores os efeitos genéticos e de dias;
possíveis comorbidades maternas sobre o crescimento fetal, por • Entre 22 e 27 6/7 semanas apresentam erro de 14 dias;
exemplo. • A partir de 28 semanas apresentam erro de 21 dias.
DICA DE PROVA
Decorar todos esses intervalos não é fácil. Embora não seja tão fidedigna, uma dica para ajudá-lo a
responder às questões sobre esse assunto é que o trimestre em que o ultrassom foi realizado representa o
número de semanas consideradas para o erro, isto é:
Ultrassonografias de:
1º trimestre – apresentam erro de 1 semana (7 dias);
2º trimestre – apresentam erro de 2 semanas (14 dias);
3º trimestre – apresentam erro de 3 semanas (21 dias).

MED
A datação da gestação realizada no primeiro trimestre não se altera. Lembre-se de que, durante o terceiro
trimestre, tamanhos fetais incompatíveis com a IG devem levar à investigação de causas para um crescimento fetal
acelerado ou retardado.
2.1.3 PELA ALTURA UTERINA
Conforme já estudamos no capítulo de exame físico situações que podem se apresentar.

obstétrico, há correlação entre a altura uterina e a idade gestacional, Alguns marcos da avaliação da altura uterina são importantes
embora a altura uterina possa ser influenciada por fatores como de serem conhecidos. A figura a seguir auxilia sua memorização:
presença de miomas, número de fetos, tamanho fetal, biotipo
materno, quantidade de líquido amniótico, entre outros fatores • Na 12ª semana, o útero é palpável na sínfise
que fazem com que a estimativa da idade gestacional não seja tão púbica;
fidedigna a partir da altura uterina quando comparada à realizada a • Na 16ª semana, o fundo uterino é palpável
partir da DUM ou do USG. entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
No entanto, esse pode ser um parâmetro importante em • Na 20ª semana, a altura uterina é palpável
situações em que a datação da gestação é importante e em que não na altura da cicatriz umbilical;
se têm outros meios, como, por exemplo, em um atendimento de • A partir da 20ª semana, observa-se relação direta entre
urgência de uma gestante sem cartão de pré-natal ou quando não a medida da altura uterina e as semanas de gestação,
se sabe o quanto é possível confiar na DUM, entre diversas outras sendo menos fidedigna após a 30ª semana de gestação.
Figura 4. Relação entre a altura uterina e a idade gestacional.

MED
Há, ainda, outra forma de utilizar a altura uterina para estimar você pretende concorrer nessa prova, é fundamental que memorize
a idade gestacional: o uso da regra de McDonald em gestantes que, por essa regra, a idade gestacional é estimada multiplicando-
entre 28 e 34 semanas. Seu uso não é frequente nas provas nem na se a altura uterina por 8 e dividindo-a por 7.
prática clínica, porém despenca nas provas do SES-PE, por isso, se
REGRA DE MCDONALD
Altura uterina x 8 = Idade gestacional
(Semanas)
7
Figura 5. Cálculo da idade gestacional pela regra de McDonald.
2.2 DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)
A data provável do parto (DPP) refere-se a quando se completam 40 semanas de gestação segundo a DUM, e não necessariamente à
data em que de fato ocorrerá o parto.
A DPP é calculada, segundo a regra de Naegele, somando-se 7 ao número de dias da DUM e subtraindo-se 3 dos meses da DUM. Esteja
sempre atento para realizar os ajustes necessários para ser uma data fidedigna quanto a dia, mês e ano.
REGRA DE NAEGELE = somar 7 aos dias e subtrair 3 dos meses da DUM = DPP.
Observe o exemplo a seguir, considerando-se uma DUM de 27 de agosto de 2023.
DUM = 27/08/2024 ≥ 27(dia) + 7 = 34; 08 (mês) -3 = 05, portanto, DPP = 34/05/2021
Mês de maio tem 31 dias

DPP = 03/06/2025 Ajustar o ano para o seguinte
Figura 6. Exemplo de cálculo da DPP a partir da regra de Naegele.

MED
2.3 IDENTIFICAÇÃO
Muitas vezes, ao realizar a identificação de um paciente, avaliamos mecanicamente as informações que obtemos; porém, ao realizar
a identificação da gestante, é fundamental estar atento a diversos fatores de risco para gravidez que podem ser conhecidos já a partir das
informações coletadas durante sua identificação.
2.3.1 IDADE
O primeiro item da identificação que precisamos lembrar é a idade da gestante. Os extremos de idade deverão chamar sua atenção pelo
aumento potencial de risco gestacional que representam. Durante a gestação, consideramos extremos de idade as gestantes adolescentes,
ou seja, aquelas menores de 18 anos, segundo a definição da Organização Mundial da Saúde, e as grávidas com 35 anos ou mais, que podem
ser chamadas de gestantes idosas ou com idade materna avançada.
ASPECTOS ÉTICOS DO PRÉ-NATAL DA GESTANTE ADOLESCENTE
Não é raro que as provas apresentem a você questões envolvendo o atendimento de adolescentes e, dessa forma, avaliem
seus conhecimentos a respeito do sigilo médico. Então, aproveite este tópico para relembrar pontos importantes a esse respeito.
Internacionalmente, há consenso de que adolescentes entre 12 e 18 anos devem ter sua privacidade garantida, especialmente
se já tiverem 14 anos e 11 meses ou mais, consideradas maduras para entender e cumprir o que lhes for orientado.
O documento “Orientações básicas de atenção integral à saúde de adolescentes nas escolas e unidades básicas de saúde”
(Brasília – DF, 2013), do Ministério da Saúde, lista os seguintes direitos dos adolescentes:
- Privacidade no momento da consulta.
- Garantia de confidencialidade e sigilo.
- Consentimento ou recusa de atendimento.
- Atendimento à saúde sem autorização e sem acompanhamento dos pais.
- Informação sobre seu estado de saúde.
Saiba que, conforme previsto no capítulo IX do Código de Ética Médica (CEM), o Conselho Federal de Medicina (CFM) também
garante o direito do adolescente à privacidade.
É vedado ao médico: [...]
Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente criança ou adolescente, desde que estes tenham capacidade de
discernimento, inclusive a seus pais ou representantes legais, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
O Parecer do CFM nº 25, de 2013, estipula o seguinte acerca do mesmo tema:
[...] Com relação aos pacientes adolescentes há o consenso internacional, reconhecido pela lei brasileira, de que entre os 12 e
18 anos estes já têm sua privacidade garantida, principalmente se com mais de 14 anos e 11 meses, considerados maduros quanto
ao entendimento e cumprimento das orientações recebidas [...].

MED
Quanto às gestantes mais velhas, isto é, com 35 anos ou mais, o aumento de risco relaciona-se especialmente à maior probabilidade de
apresentarem cromossomopatias e comorbidades, como hipertensão arterial ou diabetes mellitus, por exemplo.
2.3.2 ESCOLARIDADE
Outro ponto importante a ser conhecido é o nível de influencia na maior dificuldade ou facilidade do paciente em
escolaridade da gestante, o que permitirá escolher a linguagem mais entender as orientações fornecidas. Portanto, influenciará na
adequada a ser empregada durante a comunicação com ela. Lembre- adesão da grávida ao pré-natal e, consequentemente, aos cuidados
se de que, independentemente da especialidade, a escolaridade propostos a ela.
2.3.3 PROCEDÊNCIA
A gestante pode morar e ser natural da localidade onde está auxiliar a pensar em doenças mais prevalentes em determinada
sendo atendida, mas pode também ser de outra cidade, estado região de onde essa grávida é procedente.
ou país. Perceba que conhecer a procedência da grávida pode o
2.3.4 SITUAÇÃO CONJUGAL
Assim como a procedência, conhecer a situação conjugal pelo parceiro quando este soube da gravidez; mulher que engravidou
da gestante também é uma informação que ajuda a entender em uma relação esporádica ou que não tem certeza de quem é o
o apoio e a aceitação dessa mulher diante da gravidez. A lista de pai do filho; parceiro que pressiona a gestante para interromper
situações de fragilidade emocional é extensa. Veja alguns exemplos a gestação por não ter sido planejada. Consegue compreender o
de dificuldades de aceitação de uma gestação: mulher abandonada apoio psicológico que talvez seja necessário solicitar nesses casos?
2.3.5 OCUPAÇÃO
O trabalho exercido pela gestante pode impactar bastante a de saúde ao atenderem pacientes com doenças infectocontagiosas).
evolução da gestação, abrangendo desde riscos teratogênicos ao O trabalho da gestante pode também aumentar os riscos de
feto (por exemplo, em razão de funções que envolvam o contato algumas intercorrências obstétricas, por exemplo, o trabalho de
com produtos químicos, como no caso de mulheres frentistas ou de parto prematuro em mulheres que exercem funções fisicamente
médicas anestesistas ao utilizarem anestésicos inalatórios) até riscos extenuantes, como profissionais de limpeza, ou agravar quadros de
biológicos (como professoras de educação infantil ao entrarem em distúrbios hipertensivos, especialmente em funções relacionadas a
contato com crianças com doenças exantemáticas ou profissionais bastante estresse.

MED
2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes familiares podem levantar hipóteses diagnósticas ou percepção de riscos

aumentados que a grávida pode apresentar.
Tenha especial atenção para informações relativas à mãe e às irmãs da gestante, principalmente se o histórico delas for positivo para
trombose, distúrbios hipertensivos, prematuridade ou outras intercorrências obstétricas.
Atenção para uma possível “pegadinha” relacionada a esse tópico. A família do pai do feto não representa
histórico familiar relevante para a gestação, exceto por histórico de gemelaridade ou de malformações congênitas.
Comorbidades que a sogra ou sogro tenham, como diabetes e hipertensão, não interferem na avaliação de risco
da grávida. Lembre-se de que eles não apresentam consanguinidade com a gestante, portanto não interferirão
em seu risco gestacional.
2.5 ANTECEDENTES PESSOAIS
Independentemente do momento do diagnóstico, fato é que Conhecer as comorbidades da gestante é importante

grande parte das doenças pode interferir bastante na evolução da também para complementar os exames de rotina solicitados
gestação, muitas vezes sendo responsável, inclusive, pela gravidez durante a primeira consulta de pré-natal e que visam auxiliar no
passar a ser considerada de alto risco. Portanto, é fundamental que seguimento e no tratamento de tais doenças durante a gestação.
Como já citado, reafirmo que essas particularidades são abordadas
essas doenças sejam diagnosticadas corretamente.
detalhadamente nos respectivos livros digitais de cada doença,
Mulheres previamente hipertensas, diabéticas, portadoras
por exemplo: "DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS DA GESTAÇÃO" e
de trombofilias, com tireoidopatias, epilépticas, migranosas etc.
"DIABETES NA GESTAÇÃO".
(a gama de possibilidades estende-se por todos os diagnósticos
Conhecer o histórico de doenças já tratadas, ainda que
médicos das diferentes especialidades) precisam ser identificadas, curadas no momento da gestação, também pode ser uma
e os riscos, maiores ou menores, de tais comorbidades para a informação bastante relevante. Um exemplo disso, como veremos
gestação precisam ser conhecidos; dessa forma, um plano de adiante neste estudo, é o conhecimento de tratamento anterior
cuidados é estabelecido, visando prevenir complicações associadas para sífilis, que pode influenciar na interpretação da sorologia para
a tais comorbidades. sífilis e na necessidade de tratamento da infecção.
2.5.1 USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ
Este é um item de bastante “decoreba” e que pode causar um categorias, conforme o risco que representavam para a gestação, e
pouco de confusão. Então, vamos juntos, e coragem! as cinco categorias de risco eram representadas por letras: A, B, C,
Classicamente, os fármacos eram classificados em cinco D e X.

MED
Observe a tabela a seguir, que descreve o que significa cada uma das cinco categorias da classificação clássica do risco de substâncias
durante a gestação pelo Food and Drug Administration (FDA).
Classificacão das drogas quanto ao risco durante a gestação de acordo com o FDA
Categoria A Estudos adequados e controlados em humanos não demonstraram risco para o feto.
Categoria B Estudos em animais não demonstraram risco para o feto.

Estudos adequados em gestações humanas não demonstraram risco fetal.
RISCO NÃO DESCARTADO. Estudos em animais demonstraram

Categoria C efeitos adversos e não existem estudos adequados em gestações humanas.
O benefício pode justificar o risco potencial.
EVIDÊNCIA DE RISCO. Estudos controlados em humanos demonstraram

Categoria D risco para o feto; entretanto o benefício em potencial pode superar o risco.
CONTRAINDICADO NA GESTANTE. Estudos controlados em animais ou

Categoria X humanos demonstraram risco fetal que supera claramente
qualquer beneficio à paciente.
Figura 7. Classificação para o uso de fármacos e substâncias proposta pela Food and Drug Administration (FDA), 1980.
Além disso, você pode encontrar uma outra classificação para segurança na utilização de drogas na lactação, orientada por Weiner et al.
Segurança da utilização de drogas na LACTAÇÃO (Weiner et al).
S = SEGURA
NS = NÃO SEGURA
U = SEM ESTUDOS
S? = ESTUDOS CONFLITANTES OU NÃO PERMITEM CONCLUSÃO
Figura 8. Segurança da utilização de drogas na lactação orientada por Weiner et al.

MED
Ainda sobre o uso de medicações durante a gestação, além de saber o que significa cada categoria da classificação clássica em cinco
categorias de letras, o examinador espera, algumas vezes, que você também saiba como o uso de algumas medicações durante a gestação é
classificado.
Como você deve imaginar, a lista de medicações classificadas pela FDA é imensa e seria pouco didático
apresentá-la em detalhes aqui para você. Vou, então, apresentar a seguir algumas medicações que a engenharia
reversa mostrou serem as que mais apareceram nas provas de Residência Médica nos últimos anos.
Observe a tabela a seguir e retorne a ela em sua revisão, na véspera da prova, para relembrá-la.
CLASSIFICAÇÃO MEDICAÇÃO IMPLICAÇÃO DO USO DURANTE A GRAVIDEZ
Talidomida Redução de membros, atresia esofágica ou duodenal, hemangioma

X
(imunomodulador) facial, malformações geniturinárias e cardiovasculares.
Isotretinoína
Relaciona-se a abortamento e malformação fetal quando utilizada
X (tratamento de
durante o primeiro trimestre.
acne)
Teratogênica relacionada a malformações, como hidrocefalia e de

X Ribavirina (antiviral)
extremidades.
Síndrome do metotrexato-aminopterina fetal (restrição do

Metotrexato crescimento fetal, malformações craniofaciais, retardo mental),
X
(antineoplásico) quando usado no primeiro trimestre, e toxicidade e óbito fetal,
quando usado no segundo ou no terceiro trimestre.
Durante o primeiro trimestre, é contraindicada por ser teratogênica.

Varfarina Nos demais trimestres, deve ser evitada por associar-se a
D/X
(anticoagulante oral) malformações fetais, a não ser que o benefício materno justifique
seu uso.
Fenitoína Síndrome da fenitoína fetal (restrição de crescimento fetal, atraso do

D
(anticonvulsivante) desenvolvimento, alterações cardíacas e craniofaciais).
Ácido valproico Associa-se a defeitos de fechamento do tubo neural, alterações

D
(anticonvulsivante) cardíacas, craniofaciais, geniturinárias e esqueléticas.
O uso no segundo e terceiro trimestres relaciona-se à descoloração

Tetraciclinas
D marrom-amarelada dos dentes fetais e à redução do crescimento dos
(antibiótico)
ossos longos.

MED
Carbonato de lítio
(antipsicótico, usado Risco de malformações cardiovasculares (doença de Ebstein),
no tratamento de polidrâmnio, bócio e espinha bífida, quando a exposição fetal ocorre
D
episódios de mania no primeiro trimestre, e risco de toxicidade neonatal, se ocorrer
do transtorno exposição no terceiro trimestre.
afetivo bipolar)
Atenolol
(betabloqueador)
D Restrição do crescimento fetal e hipoglicemia neonatal.
(anti-hipertensivo,
antiarrítmico)
Betabloqueadores
(ex.: propranolol, Restrição de crescimento fetal, quando usados no segundo e no
C/D metoprolol) (anti- terceiro trimestre (categoria C no segundo trimestre), e hipoglicemia
hipertensivos, neonatal (no terceiro trimestre).
antiarrítmicos)
Inibidores da
enzima conversora
da angiotensina
(IECA – ex.:
captopril, enalapril) Restrição do crescimento fetal, malformações renais, hipoperfusão
C/D e bloqueador dos renal, oligoâmnio, hipoplasia pulmonar quando utilizado no segundo
receptores da e terceiro trimestres (categoria D). Categoria C no primeiro trimestre.
angiotensina II (BRA
– ex.: losartana,
valsartana) (anti-
hipertensivos)
Seu uso parece ser seguro durante os dois primeiros trimestres

Ácido acetilsalicílico (categoria C) e associa-se ao aumento do sangramento materno e
C/D
(AAS) fetal e ao fechamento do ducto arterioso, quando utilizado em dose
plena no terceiro trimestre (categoria D).
Quando utilizadas próximo do termo da gestação, podem provocar

Sulfonamidas
hiperbilirrubinemia fetal. Não utilizar próximo do parto. Evitar uso
C (sulfametoxazol)
do trimetoprim no primeiro trimestre por risco de malformação do
(antibiótico)
tubo neural, cardiovascular e geniturinário.

MED
Heparina
C Não é teratogênico, não atravessa a barreira placentária.
(anticoagulante)
Hidralazina (anti- Segura quando utilizada por períodos curtos. É utilizada

C
hipertensivo) especialmente nas emergências hipertensivas.
Omeprazol (inibidor
C das bombas de Não há evidências de malformações fetais associadas ao uso.
prótons (antiácidos)
Levomepromazina
Considerada relativamente segura durante a gestação pelo amplo
(fenotiazina)
C uso na prática clínica. Comumente utilizada no tratamento de formas
(antipsicótico,
graves de pré-eclâmpsia.
sedativo)
Hidroclorotiazida Diuréticos não são recomendados durante a gestação, porém

B
(diurético) hipertensas crônicas podem beneficiar-se de seu uso.
Antagonistas dos
B receptores de H2 Não há evidências de malformações fetais associadas ao uso.
(ex.: ranitidina)
Enoxaparina
B Não é teratogênico, não atravessa a barreira placentária.
(anticoagulante)
Dimenidrinato
(dramin),
metoclopramida
(plasil),
B Não são teratogênicos.
ondansetrona
(vonau),
meclizina (meclin)
(antieméticos)
Metildopa (anti- Seu uso há anos em gestantes não demonstra prejuízos na saúde
B hipertensivo materno-fetal, sendo o mais utilizado no tratamento dos distúrbios
antiadrenérgico) hipertensivos durante a gestação.
Insulina (ex.: NPH e

B Uso seguro durante a gestação, não atravessa a barreira placentária.
regular)

MED
Metformina
Não há evidências de teratogenicidade. Mas não há estudos de
B (hipoglicemiante
efeitos a longo prazo na criança. Seu uso deve ser evitado.
oral)
Paracetamol
B (acetaminofeno) Uso seguro durante a gestação.
(analgésico)
Antibacterianos
(penicilinas,
B Não se associam a malformações fetais.
cefalosporinas,
azitromicina)
Anti-inflamatórios
não hormonais
(AINEs) (ex.: Não são teratogênicos, mas podem causar o fechamento precoce do
B
cetoprofeno, ducto arterioso no terceiro trimestre.
ibuprofeno,
naproxeno)
Tabela 1. Categorização do uso durante a gestação das medicações mais abordadas nas provas, segundo a classificação anterior da FDA.
DICA PARA PROVA

Memorize as drogas categoria X na gestação.
2.5.2 HÁBITOS E VÍCIOS DURANTE A GRAVIDEZ
O uso de bebidas alcoólicas e de tabaco é o mais frequente e seus potenciais malefícios, orientados a toda mulher em idade
entre as drogas lícitas, enquanto maconha e cocaína, incluindo fértil.
o crack, são os mais comuns entre as drogas ilícitas. O uso de Observe, na tabela a seguir, as principais associações do uso
qualquer uma delas deve ser desencorajado durante a gravidez, de tabaco e álcool durante a gravidez.

MED
DROGA IMPLICAÇÃO DO USO DURANTE A GRAVIDEZ
Contém mais de três mil substâncias, sendo a nicotina e o monóxido de carbono os que oferecem
maior risco fetal – a quantidade de cigarros consumidos interfere no impacto fetal. Associa-se a
Tabaco
gestação ectópica, abortamento, restrição do crescimento fetal, prematuridade, placenta prévia e
descolamento prematuro de placenta.
É teratogênico e não há dose segura estabelecida para uso seguro durante a gravidez. Exposição do
feto ao álcool relaciona-se à síndrome fetal do alcoolismo materno ou à síndrome alcoólica fetal,
Álcool
caracterizada por restrição do crescimento fetal, alterações no sistema nervoso central e fácies
características.
Relaciona-se à redução da perfusão uteroplacentária e à restrição do crescimento fetal e aumenta

Maconha o risco de defeito do septo interventricular. Prejudica o neurodesenvolvimento, com repercussões
inclusive na infância e na adolescência. Potencializa o efeito do álcool.
Seu uso associa-se à restrição de crescimento fetal, malformações cardíacas, geniturinárias e

Cocaína do sistema nervoso central. Aumenta ainda o risco de descolamento prematuro de placenta e
prematuridade.
Tabela 2. Principais implicações do uso de álcool, tabaco, maconha e cocaína durante a gravidez.
2.5.3 ANTECEDENTES CIRÚRGICOS
Assim como o histórico de doenças e drogas em uso pode impactar a evolução da gestação, o histórico de cirurgias
já realizadas pela gestante também pode interferir tanto em cuidados necessários durante a gravidez quanto em possíveis
interferências no momento do parto.
Outro aspecto a ser avaliado a respeito do histórico cirúrgico é que cirurgias abdominais e pélvicas se associam ao
aumento do risco cirúrgico do parto cesáreo, mesmo tratando-se de uma primigesta. A presença de possíveis aderências
e alterações anatômicas aumenta o risco cirúrgico durante a abertura da cavidade para extração fetal no parto via alta.
Quanto às cirurgias ginecológicas anteriormente realizadas pela gestante, algumas delas poderão influenciar nos cuidados oferecidos
à gestante, tanto durante a gravidez quanto no parto.
Por exemplo, na presença de cicatrizes uterinas, como no caso de mulheres que realizaram miomectomia, ou seja, cirurgia para retirada
de mioma uterino, com abertura do endométrio, é desaconselhado o parto via baixa, em razão de aumento do risco de rotura uterina,
devendo ser feito encaminhamento para planejamento do parto cesáreo eletivo no momento oportuno.

MED
2.6 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
A investigação dos antecedentes ginecológicos permite que o pré-natalista conheça características da saúde do sistema reprodutor da
gestante.
DICA DA CORUJA: neste momento, lembre-se de investigar basicamente 5 características:

1) Menarca
2) Data da última menstruação (DUM)
3) Característica do ciclo menstrual
4) Uso de contraceptivos
5) Parceiros sexuais fixos ou eventuais
2.7 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Quando investigamos os antecedentes obstétricos, é essencial investigar:

• Paridade.
• Ordem cronológica dos desfechos das gestações.
• Particularidades do(s) abortamento(s) que ocorreu(ram).
• Particularidades do(s) parto(s) que ocorreu(ram).
2.7.1 CLASSIFICAÇÃO EM NÚMERO DE GESTAÇÕES, PARIDADE E ABORTOS ANTERIORES (G P A)
Classicamente, essa informação é apresentada por números que antecedem letras. Podem ser usados números
romanos ou arábicos na descrição. A primeira letra refere-se ao número de gestações e simboliza o gesta (G). A segunda
representa o número de partos e simboliza a palavra "para" (P). A última letra representa as gestações que culminaram em
outros desfechos que não um parto, mais comumente em um abortamento (A).
Perceba que o número de gestações demonstra quantas vezes essa mulher concebeu, independentemente de o desfecho ter sido um
parto ou um abortamento. Muitas vezes, as mulheres respondem à pergunta de quantas vezes ficaram grávidas contabilizando apenas as
gestações que culminaram em partos de filhos vivos.

MED
Paridade refere-se a quantas vezes a gestante engravidou, quantos partos e/ou abortamentos já teve.
Quanto ao número de partos, para (P), lembre-se de que eles se referem ao número de nascimentos,
independentemente de tratar-se de um nascido vivo ou de um natimorto. Aqui, o conceito importante para não ter dúvida se
contabilizará o natimorto como parto ou abortamento, ao determinar a paridade da gestante, é ter clareza sobre a definição
de abortamento.
Abortamento refere-se ao produto conceptual eliminado ainda antes de 20 semanas com menos de 500
gramas.
Outro ponto que pode gerar dúvidas na determinação Aqueles que não são classificados como partos são definidos
da paridade de uma gestante é diante do relato de gestações como abortamento (A). Lembre-se de que, pelo Ministério da
múltiplas. A maioria dos autores e, consequentemente, as questões Saúde, é definido como abortamento a expulsão ou extração do
das provas observadas pela engenharia reversa consideram que a feto de 20 semanas ou com menos de 500 g. Além disso, não se
contabilização seja de um único evento, independentemente de esqueça de que estão incluídas as gestações ectópicas e molares.
quantos fetos foram concebidos e nasceram.
2.7.2 ORDEM CRONOLÓGICA DOS DESFECHOS E PARTICULARIDADES DAS GESTAÇÕES ANTERIORES
Além de conhecer a paridade de uma grávida, é importante que o pré-natalista saiba também as
particularidades do que ocorreu em cada uma das gestações anteriores, porque algumas delas podem repetir-se
e demandar cuidados específicos nessa gestação.
Outro aspecto a ser observado é referente a procedimentos operatórios relacionados aos desfechos
gestacionais. Note que o histórico de partos cesáreos ou de curetagens uterinas acarreta aumento de riscos como
acretismo placentário, que não estará presente em gestantes de mesma paridade, mas que apresentam histórico obstétrico de partos via
baixa e abortamentos em que não foi realizada a curetagem para esvaziamento uterino. Os fatores de risco e as demais particularidades
relacionadas ao acretismo placentário podem ser estudados no livro digital "SANGRAMENTO DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO".
O conhecimento do sexo do recém-nascido e de possíveis malformações ou desfechos desfavoráveis fetais pode alertar para investigação
de heranças genéticas ligadas ao sexo ou de alterações maternas que impactaram o desenvolvimento fetal, por exemplo, diante do histórico de
infecções congênitas.

MED
O peso ao nascer dos filhos anteriores auxilia o raciocínio maior fator de risco para o trabalho de parto prematuro (TPP) é o
diagnóstico quanto a causas que levam à restrição de crescimento antecedente de um TPP na gestação anterior, tema que você pode
fetal, pensadas especialmente diante de recém-nascidos com menos estudar detalhadamente no livro digital "TPP – PREMATURIDADE E
de 2.500 g ao nascer, ou, ao contrário, doença materna que acarretou TRABALHO DE PARTO PREMATURO".
crescimento fetal acelerado. Deve-se pensar na possibilidade de Muito bem! Até aqui, exploramos detalhadamente como as
diabetes gestacional quando houver relato de recém-nascido particularidades da identificação e dos antecedentes da gestante
macrossômico, isto é, com 4.000 g ou mais ao nascer. podem ser relevantes para seu raciocínio diagnóstico. A partir de
Outro exemplo é que uma grávida com histórico de partos agora, estudaremos como a história atual deve ser abordada em sua
prematuros deverá receber cuidados específicos na gestação anamnese.
atual para que nova prematuridade seja evitada, uma vez que o
2.8 QUATRO PERGUNTAS-CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA
Ao atender uma gestante, é importante ter quatro perguntas inicialmente, mas que podem estar associadas a intercorrências
sempre em mente. Caso elas não sejam respondidas pelas queixas obstétricas.
ativas da gestante, deverão ser abordadas durante a anamnese. Isso As quatro perguntas estão descritas na tabela a seguir, assim
é importante porque essas quatro respostas ajudarão você a não como exemplos de intercorrências obstétricas que você deve
deixar passar informações que a gestante pode não ter valorizado investigar diante de resposta positiva para cada uma delas.
Sangramento?
Investigar causas dos sangramentos da primeira ou da segunda metade da gestação.
Perda de líquido?
Investigar rotura prematura de membranas ou presença de vulvovaginites.
Dor? Contrações?
Investigar presença de dinâmica uterina, alteração do tônus uterino, infecções,
como as urinárias, entre outras afecções que podem culminar em dor durante a gestação.
Movimentação fetal?
Avaliar vitalidade fetal diante do relato de redução da movimentação fetal.
Figura 9. Quatro perguntas fundamentais para a anamnese obstétrica.

MED
2.9 PRINCIPAIS SINTOMAS NA GESTAÇÃO
A principal e mais comum queixa na primeira metade da sintoma fisiológico na gestação. Por ser a queixa mais comum, ela
gestação são as náuseas e vômitos. Devido à alta incidência, em é a mais cobrada pelas bancas de provas e a que vou descrever
torno de 70 a 80% das gestações, estão considerando-a até como primeiro e com mais detalhes.
2.9.1 HIPERÊMESE GRAVÍDICA
O momento das náuseas e dos vômitos gera dúvidas e

ansiedades para muitas mulheres que pensam em engravidar.
As náuseas, acompanhadas ou não de vômitos, ocorrem em
70 a 80% das gestações. Elas iniciam entre a 5a e a 6a semana
de gestação, com pico na 9a semana, e diminuem por volta da
16a a 18a semana em 90% dos casos.
A hiperêmese gravídica caracteriza-se pela

persistência dos vômitos, acompanhada de perda de
peso maior do que 5% da massa corporal pré-gravídica
e cetonúria, excluídas outras causas.
A hiperêmese afeta de 0,3 a 3% das gestantes e é umas das indicações mais comuns de hospitalização durante
a gravidez. A gestante apresenta vômitos incoercíveis, o que pode levar a quadros de desidratação e distúrbios
hidreletrolíticos, perda de peso e, em outros casos, alterações da função hepática e renal, hemorragia retiniana e até
distúrbios neurológicos (encefalopatia de Wernicke), ocasionando risco para a vida materna e fetal.
Etiologia
A etiologia parece ser multifatorial. Existe uma maior associação com o aumento do hCG, além da progesterona, do estrogênio,
do hormônio estimulante da tireoide (TSH), do córtex da adrenal, das infecções pelo H. pylori e das deficiências nutricionais ou causas
psicológicas. Aqui, deixo o aviso de que devemos nos lembrar da ocorrência de náuseas e vômitos, com maior frequência, em gestações
múltiplas e na doença trofoblástica gestacional.

MED
hCG PROGESTERONA ESTROGÊNIOS TSH
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
CÓRTEX DA ADRENAL INFECÇÃO POR H. DEFICIÊNCIA DE CAUSAS PSICOLÓGICAS

(Produção insuficiente de PYLORI VITAMINA
ACTH)
Figura 10. Etiologia da hiperêmese gravídica.
Quadro clínico
A hiperêmese é caracterizada por vômitos incoercíveis grave de fases avançadas, com sintomas de psicose, alucinações
que podem gerar distúrbio hidreletrolítico e ácido-básico, além de com desenvolvimento de doença crônica neuropsiquiátrica com
desidratação e perda de peso (maior do que 5% da massa corporal perda de memória (amnésia retrógrada) e de aprendizado (amnésia
pré-gravídica). Em alguns quadros, podem ocorrer alterações anterógrada). E a síndrome de Wernicke é caracterizada pela tríade
de enzimas hepáticas e renais, além de hemorragia retiniana e confusão mental, ataxia e alterações oculares e, sem tratamento
distúrbios neurológicos. A síndrome Korsakoff ocorre em quadro adequado, pode evoluir para coma e óbito.
Tratamento
A internação hospitalar é OBRIGATÓRIA, e deve ser mantido o JEJUM por 24 a 48 horas.
A hidratação deve ser feita de forma intravenosa, com adição de vitaminas e de ácido ascórbico para eventuais reposições. O controle
da hidratação deve ser realizado por meio da diurese clara, preferencialmente por solução glicofisiológica entre 2.000 e 4.000 mL em 24 horas.
Além disso, deve ser corrigido o distúrbio hidreletrolítico e ácido-básico. Com a ocorrência dos vômitos incoercíveis, existe perda de
ácido clorídrico, cloreto de sódio e cloreto de potássio, levando a uma alcalose metabólica hipoclorêmica. Logo, a reposição deve incluir o
cloro, o sódio e o potássio até que seus níveis sejam normalizados.
Terapêutica medicamentosa
As medicações antieméticas são classificadas como categoria B. O uso de vitaminas como a piridoxina (vitamina B6), na dose de 25
mg, a cada 8 horas, ou a ingestão de gengibre, 250 mg, a cada 6 horas, podem ser úteis.
A metoclopramida não aumenta o risco de abortamento nem de malformações fetais e tem maior efetividade quando associada à
piridoxina. A clorpromazina, um antipsicótico, também é uma alternativa para náuseas e vômitos.

MED
Geralmente, a ondansetrona é uma escolha em casos graves e refratários à terapêutica inicial. É uma medicação classificada como
categoria B pela FDA, porém é evitada durante o primeiro trimestre da gestação. Além disso, nos casos graves refratários, pode ser associado
o uso de benzodiazepínicos (diazepam), apesar de serem classificados como classe D, e de corticosteroides (metilprednisolona).
Além disso, a escolha do anti-histamínico (dimenidrinato, meclizina, prometazina) é uma alternativa terapêutica no tratamento de
náuseas e vômitos, e não foi verificado risco de teratogenicidade.
Além das náuseas e dos vômitos, relembre, pela tabela a seguir, outros sintomas que também podem estar presentes durante a
gestação.
LOMBALGIA Piora de intensidade com o evoluir da gestação. Ocorre em 70% dos casos.
Comum no início da gestação devido ao efeito da progesterona sobre o sistema nervoso
SONOLÊNCIA
central.
Mais comum no início da gestação, regride a partir da metade da gestação, mas pode estar
CEFALEIA
associada a outras patologias (sinusite, enxaquecas, erros de refração).
Relacionadas à posição supina prolongada, à genética e à idade avançada. Para tratamento, é
VARIZES
indicado repouso com membros inferiores elevados e meia elástica.
OBSTIPAÇÃO A piora dos sintomas é maior com o progredir da gestação.
Ocorre por aumento da pressão das veias retais pela compressão uterina. Pode manifestar-
DOENÇA
se pela primeira vez na gestação e ser agravada com o evoluir da gestação. O tratamento é
HEMORROIDÁRIA
por meio de sintomáticos tópicos, correção da obstipação e compressa morna.
Ocorre devido à estimulação das glândulas salivares na ingesta de amido e de componente
SIALORREIA
psicossomático.
Ocorre pela compressão uterina sobre o estômago e relaxamento do esfíncter esofágico com
refluxo do conteúdo gástrico. Geralmente, os sintomas são leves, e o tratamento indicado é
PIROSE
o fracionamento da dieta, o uso de antiácidos e a evitação de alimentos gordurosos e com
cafeína.
PICA A pica pode ocorrer com desejos estranhos de comer, por exemplo, terra, gelo, arroz cru.
As gestantes apresentam um aumento fisiológico do fluxo vaginal devido ao aumento da
LEUCORREIA secreção de muco pelas glândulas endocervicais pelo aumento do estrogênio. Porém, é
necessário o exame ginecológico para afastar outras causas.
Tabela 3. Principais sintomas na gestação.
Ok! Terminamos o interrogatório da gestante. Agora, vamos partir para o exame físico obstétrico, alvo de muitas questões de provas.

MED
CAPÍTULO
3.0 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO
O exame físico realizado durante a primeira consulta de pré-natal deve ser completo, isto é, a avaliação de
todos os aparelhos deve ser realizada, e não apenas dos aspectos obstétricos.
Outro aspecto fundamental a ser considerado ao examinar parâmetros devem sempre ser investigados em todas as consultas:
uma gestante é que seu corpo está passando por diversas • Pressão arterial.
modificações fisiológicas relacionadas à gestação e que, portanto, • Peso.
deverão ser levadas em consideração na avaliação do exame físico. • Membros inferiores.
Considerando-se o exame físico geral da gestante, três Vamos avaliar as particularidades de cada um deles?
3.1 PRESSÃO ARTERIAL
A avaliação da pressão arterial da gestante deve sempre ser

realizada em repouso, sentada e com o membro superior na altura
do coração.
Lembre-se de que uma redução fisiológica dos níveis
pressóricos é esperada no período gravídico, associada à redução
da resistência vascular periférica.
Figura 11. Aferição da pressão arterial da gestante.
Medidas de pressão arterial sistólica maiores ou iguais a 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual
a 90 mmHg devem sempre chamar a atenção do examinador para a possibilidade de pré-eclâmpsia, especialmente
se associadas a ganho ponderal e/ou edema.

MED
Alterações pressóricas devem ser confirmadas em, ao menos, duas medidas e motivar investigação, conforme detalhado no livro digital
"DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO E HIPERTENSÃO CRÔNICA".
3.2 PESO
A avaliação do ganho de peso materno é um dado bastante

relevante na evolução da gestação. O peso materno pode influenciar
o peso do recém-nascido ao nascer e ser um sinal de alerta para
distúrbios hipertensivos, por exemplo.
A medida padronizada para avaliação ponderal da gestante
é a do índice de massa corpórea (IMC) segundo a curva de Atalah,
assumida pelo Ministério da Saúde.
IMC = peso (kg)/altura (m2)
Figura 12. Gráfico para monitoramento da evolução ponderal em gestantes. Fonte: Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao pré-natal de baixo risco, Ministério da Saúde, 2012.

MED
De um modo geral, espera-se que o ganho ponderal médio não é uniforme no decorrer da gestação, devendo, idealmente,
da gestante que inicia a gestação com o IMC normal seja de 12,5 kg, ocorrer primordialmente no segundo e no terceiro trimestre. Para
e esse ganho deve variar para mais ou para menos de acordo com gestantes que são classificadas dentro do peso normal, o esperado
o IMC apresentado por ela no início da gestação. é um ganho de cerca de 400 g por semana na segunda metade da
Além disso, é importante que você saiba que o ganho de peso gestação.
IMC pré-gravídico
Ganho de peso ideal durante a gestação

IMC (kg/m2)
Semanal no 2° e no 3° tri TOTAL
< 18,5 500g/sem 12,5 a 18 kg
18,5 a 24,9 400g/sem 11,5 a 16 kg
25 a 29,9 300g/sem 7 a 11,5 kg
≥ 30 200g/sem 5 a 9 kg
Figura 13. Ganho ponderal de peso durante a gravidez, de acordo com o índice de massa corpórea (IMC) (fonte: Ministério da saúde, 2012).
3.2.1 CIRURGIA BARIÁTRICA: REPERCUSSÕES E CUIDADOS
A gestação após a cirurgia bariátrica é considerada segura, mas requer cuidados pré-concepção, durante a gestação e no puerpério.
Além disso, há redução de complicações como hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, diabetes e macrossomia fetal.
Quando a técnica escolhida para a paciente é a técnica de Capella, que consiste na realização da gastroplastia e derivação em
Y de Roux ou biliopancreática, existe uma maior perda de folato, ferro, vitamina B12, vitamina D, cálcio e tiamina do que em outras
cirurgias.

MED
Assim, quais são os cuidados que devemos tomar para até a 12a semana de gestação.
programar e acompanhar uma gestação após uma cirurgia Gestação: manter o seguimento tanto do obstetra quanto
bariátrica? do cirurgião bariátrico. Deve-se realizar controle ultrassonográfico
Pré-concepção: deve-se evitar engravidar no 1o ano após a rigoroso do crescimento fetal e manter suplementação durante a
cirurgia, especialmente por um período de 12 a 18 meses, já que pré-concepção, a gestação e o puerpério: vitamina B12, vitamina
é o ano de maior perda ponderal, e o potencial de perda de peso D, cálcio, ferro, tiamina, além da suplementação adicional
pode não ocorrer adequadamente após o parto. Além disso, deve- recomendada para a gestante.
se atentar à menor quantidade de alimentos e ao aumento do risco Puerpério: está indicado o uso de meias de compressão
de desnutrição. graduadas, hidratação e deambulação precoce para evitar o
Outro ponto importante que não pode ser esquecido é que tromboembolismo venoso. Atenção especial está no risco de
as mulheres obesas são consideradas como de maior risco para anemia, por isso o controle de hemoglobina materna durante a
defeitos do tubo neural, já que o ácido fólico participa da fase inicial gestação deve ser rigoroso e realizado por meio da suplementação
da embriogênese. Assim, a recomendação é que as doses de ácido de ferro e de outras vitaminas e minerais.
fólico devem ser 10 vezes maiores do que as doses habituais (4 mg/ Referência bibliográfica: Manual de Assistência Pré-Natal,
dia), com início 30 a 90 dias antes da concepção e com manutenção FEBRASGO, 2014.
3.3 MEMBROS INFERIORES
A compressão dos vasos em razão do aumento do volume especialmente quando o edema de membros inferiores está
uterino no decorrer da gestação, normalmente, acarreta edema associado ao edema de mãos e face, sendo a hipótese diagnóstica
em membros inferiores, especialmente no final da gestação. de pré-eclâmpsia um importante diagnóstico diferencial a ser feito
Apesar disso, é muito importante que a possibilidade de nesses casos.
edema patológico seja sempre cogitada quando se avalia a gestante,
Figura 14. Exemplos de membros inferiores com edema, varizes e trombose.

MED
3.4 EXAME OBSTÉTRICO ABDOMINAL
3.4.1 INSPEÇÃO ABDOMINAL
A inspeção abdominal de uma gestante pode apresentar como da coloração ou relativas ao aparecimento de estrias. A
diferentes aspectos, dependendo do trimestre em que ela se hiperpigmentação da linha alba recebe o nome de linha nigra
encontra. As principais alterações observadas serão quanto ao durante a gestação e é observada com frequência na prática clínica
formato e ao tamanho do abdômen, além de alterações cutâneas, durante a avaliação física da gestante.

MED
Outra alteração comum de ser observada no abdômen mudar tão expressivamente.

gravídico é o surgimento de estrias, especialmente no final da A avaliação da presença de cicatrizes prévias é um importante
gestação, associadas à distensão cutânea e ao hipercortisolismo. passo durante a inspeção abdominal da gestante. É o momento
Observe que é importante que o pré-natalista esteja oportuno para descobrir procedimentos cirúrgicos que a gestante
preparado para orientar a gestante sobre essas alterações, que, em possa ter eventualmente esquecido de mencionar durante a
geral, causam bastante preocupação na grávida, que vê seu corpo anamnese, assim como avaliar a cicatriz de partos cesáreos prévios.
Lembre-se de que a técnica mais utilizada para a realização da cesariana é a de Pfannenstiel e de que cicatrizes longitudinais no
abdômen referentes a partos cesáreos, em geral, relacionam-se a urgências obstétricas.
3.4.2 MANOBRAS OBSTÉTRICAS
As manobras obstétricas são manobras de palpação abdominal divididas em quatro tempos e que
têm o intuito de definir parâmetros da estática fetal.

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Figura 15. Manobras obstétricas.
A primeira manobra, ou primeiro tempo, caracteriza-se pela não. É realizada apreendendo-se o polo fetal presente na porção
palpação do fundo uterino com as bordas cubitais das duas mãos inferior do útero com a mão em formato de “C”, isto é, entre o
procurando perceber com as faces palmares qual é a porção fetal dedo médio e o polegar da mão direita, e realizando movimentos
que ocupa essa região. O polo cefálico é mais irredutível ao toque de lateralização que tentam movimentar de um lado para o outro
em comparação com o polo pélvico, assim como tende a ser menor o polo cefálico apreendido. Caso o polo fetal realize o movimento,
do que ele. isso demonstra que ainda não penetrou na pelve materna, o que
A segunda manobra, ou segundo tempo, também chamada denominamos, na prática clínica, de “estar alto e móvel”.
de manobra de Budin, é realizada deslizando-se as mãos para as A quarta e última manobra, ou quarto tempo, tem o
laterais do útero na intenção de perceber para que lado materno intuito de avaliar a escava. Nesse momento, é necessário que o
o dorso fetal está voltado. A porção referente ao dorso do feto será examinador fique de costas para a gestante e posicione cada
sentida à palpação como uma superfície mais contínua e densa, uma de suas mãos nas fossas ilíacas, projetando-as em direção
enquanto, na porção contralateral, que contém as partes e os ao hipogástrio da grávida, na tentativa de penetrar na pelve
membros fetais, a sensação será oposta. materna. A percepção de polo fetal liso e irredutível revela tratar-
A terceira manobra, ou terceiro tempo, é também chamada se de apresentação cefálica; já a percepção de polo fetal irregular e
de manobra de Leopold e dedica-se a investigar se o polo fetal que deprimível caracteriza o polo pélvico.
se apresenta ao estreito superior da pelve materna está móvel ou
Note que é intuitivo pensar que, se a escava estiver vazia, o feto estará em situação transversal ou apresentação
córmica, uma vez que seus diâmetros são incompatíveis com sua insinuação. Por outro lado, o polo cefálico, por ser
irredutível, não permitirá a progressão da mão do examinador, caracterizando a escava completamente ocupada,
enquanto a apresentação pélvica permitirá uma penetração maior da mão que examina a escava, relacionando-se à
escava parcialmente ocupada.

MED
Observe a imagem a seguir, que demonstra exemplos das três apresentações fetais citadas.
Apresentação Apresentação Apresentação

cefálica pélvica córmica
Figura 16. Variedades de apresentação fetal.
• Escava vazia – apresentação córmica.

• Escava parcialmente ocupada – apresentação pélvica.
• Escava completamente ocupada – apresentação cefálica.
• Primeiro tempo – situação fetal, isto é, ao perceber qual

é a porção fetal que ocupa o fundo uterino, é possível
definir a relação entre os maiores eixos do feto e do
útero entre si. Lembre-se de que a situação pode ser
longitudinal, oblíqua ou transversal (figura 17).
• Segundo tempo – posição fetal, ou seja, ao perceber

para que lado do corpo materno o dorso fetal está
voltado, define-se a posição fetal caracterizada por ser
a relação do dorso fetal com o corpo materno. Pode ser
esquerda, direita, anterior ou posterior (figura 15).
Figura 17. Variedades da situação fetal.
DIREITA ESQUERDA ANTERIOR POSTERIOR
Figura 18. Variedades de posição fetal.

MED
Terceiro tempo – apresentação fetal, isto é, ao apreender o polo cefálico que está próximo da pelve materna, é possível determinar
qual é a porção fetal que se relaciona com o estreito superior da bacia materna e que nele vai se insinuar. Conforme demonstrado na figura
16, o feto pode estar em apresentação cefálica, pélvica ou córmica.
Quarto tempo – insinuação fetal, que, embora seja uma

avaliação relacionada ao toque vaginal, quando se percebe o feto
ocupando a escava materna, infere-se que esteja insinuado, isto é,
que seu maior diâmetro transverso da apresentação atravessou o
estreito superior da pelve materna.
Figura 19. Planos da bacia obstétrica.
Além das manobras obstétricas para avaliação do conteúdo uma. Nesse momento, também deve-se acompanhar a ausculta do
uterino, a palpação obstétrica deve avaliar também a consistência batimento cardíaco fetal, se há ou não desacelerações.
do útero, classicamente denominada de tônus uterino, e a presença A percepção da presença da movimentação fetal também
de contrações, chamada de avaliação da dinâmica uterina. O pode ocorrer nesse momento. Lembre-se de que, em geral, a
examinador deve espalmar sua mão no fundo do útero e avaliar gestante passará a notar os movimentos fetais por volta da 19ª ou
por 10 minutos qual é o número de contrações e a duração de cada 20ª semana de gestação.
3.4.3 ALTURA UTERINA
A altura uterina é determinada posicionando-se o zero da fita métrica na borda superior da sínfise
púbica e estendendo-a medialmente, passando pela cicatriz umbilical, utilizando-se a borda cubital da
mão, até o fundo uterino.

MED
Figura 20. Aferição da altura uterina.
A respeito do crescimento uterino, é importante que você correlacionando-se com a idade gestacional até próximo do
conheça alguns marcos importantes e que os examinadores gostam termo.
de apresentar nas provas. O preenchimento do gráfico referente à altura uterina é
O útero: uma importante ferramenta para identificar alturas uterinas que
• Deixa de ser um órgão pélvico por volta de 12 semanas de estão abaixo do percentil 10 ou acima do percentil 90, segundo o
gestação;
esperado para a idade gestacional, assim como para que mudanças
• Atinge a altura da cicatriz umbilical por volta da 20ª
semana; e na curva de crescimento, para mais ou para menos, sejam
• A partir da 20ª semana, cresce cerca de 1 cm por semana, prontamente notadas e investigadas.

MED
Figura 21. Gráfico de evolução da altura uterina durante a gestação. Adaptado de Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao pré-natal de baixo risco, Ministério da
Saúde, 2013.
Lembre-se de que pontos abaixo da curva relativa ao motivar a investigação de causas relacionadas ao crescimento fetal
percentil 10 devem fazê-lo cogitar a hipótese de restrição do acelerado e à macrossomia fetal, como o diabetes gestacional,
crescimento fetal, assim como pontos registrados acima da gestações múltiplas e aumento do líquido amniótico (polidrâmnio).
curva que descreve o percentil 90 de crescimento uterino devem
Embora a altura uterina seja muito importante para o seguimento do crescimento fetal, ela pode ser influenciada
por diversos outros fatores além do tamanho do feto, por isso a incompatibilidade entre altura uterina e idade gestacional
precisa ser mais bem avaliada pela ultrassonografia obstétrica, já que é um método mais fidedigno para a avaliação do
tamanho fetal.
Observe, na tabela a seguir, possíveis causas relacionadas à altura uterina incompatível com a idade gestacional.
Lembre-se sempre de considerar a possibilidade de erro de medida ou erro no cálculo da idade gestacional nesses casos.

MED
Fatores relacionados à altura uterina
Maior do que o esperado para IG Menor do que o esperado para IG
Macrossomia fetal
Restrição de crescimento fetal
Polidrâmnio Oligoâmnio
Gestação múltipla
Miomatose uterina
Situação transversal
Mola hidatiforme
Obesidade materna
Erro técnico na aferição da altura uterina
Erro no cálculo da idade gestacional
Tabela 4. Fatores relacionados à altura uterina incompatível com idade gestacional.
3.4.4 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS
A ausculta dos batimentos cardíacos fetais é muito importante realizada de forma mais prolongada e em idades gestacionais mais
na avaliação obstétrica porque permite analisar a vitalidade fetal, avançadas, ainda permite identificar sinais de sofrimento fetal.
primordialmente identificando se o feto está vivo e, quando
Os batimentos cardíacos fetais (BCF) são considerados normais no intervalo de variação entre 110 e 160 bpm.

MED
Batimentos cardíacos fetais mantidos acima de 160 bpm mais facilidade onde se percebeu o dorso fetal durante a palpação
caracterizam taquicardia fetal; quando mantidos abaixo de obstétrica.
110 bpm, caracterizam feto bradicárdico, um sinal importante de A ultrassonografia modo M é o método que permite
sofrimento fetal agudo. identificar mais precocemente os batimentos cardíacos do
Tanto na ausculta com o sonar Doppler quanto na com o embrião, que podem ser visualizados por volta da quinta semana
estetoscópio de Pinard, os batimentos do feto são audíveis com de gestação.
A ultrassonografia obstétrica será o método de escolha quando os batimentos cardíacos do feto não forem
identificados pelos outros métodos de ausculta.
Por volta da 9ª e da 12ª semana de gestação, a ausculta

dos batimentos cardíacos fetais passa a ser possível utilizando-se
o sonar Doppler, método mais amplamente utilizado na prática
clínica atual.
Porém, vale lembrar que há também o estetoscópio de
Pinard, que permite a ausculta dos batimentos cardíacos do feto
por volta da 16ª-20ª semana de gestação.
Figura 22. Sonar Doppler.
Figura 23. Estetoscópio de Pinard.

MED
Simplificando: a partir da segunda metade da gestação,

quando o feto estiver em apresentação cefálica, o ponto mais fácil
de ausculta fetal será na região central do quadrante inferior do
abdômen, compatível com o lado para o qual o feto está voltado.
Caso a apresentação seja pélvica, há maiores chances de a ausculta
fetal ser facilitada nos quadrantes superiores do abdômen materno
na lateralidade compatível com a posição fetal.
Figura 24. Apresentação fetal e sua correlação com os quadrantes.
Por fim, a cardiotocografia também permite que os

batimentos cardíacos fetais sejam auscultados, mas é essencial
que você se lembre de que, muito mais do que auscultar o BCF,
a cardiotocografia é uma importante ferramenta para avaliação
da vitalidade fetal, conforme você pode estudar no livro digital
"VITALIDADE FETAL".
Antes de terminarmos este tópico, observe a tabela a seguir

e memorize os conceitos.
Figura 25. Cardiotocografia.
Método de ausculta Idade gestacional mínima para ausculta cardíaca
Ultrassonografia modo M 5 semanas
Sonar Doppler 9-12 semanas
Estetoscópio de Pinard 16-20 semanas
Tabela 5. Correlação entre método de ausculta fetal e idade gestacional mínima para ausculta dos batimentos cardíacos do concepto.

MED
CAPÍTULO
4.0 EXAMES COMPLEMENTARES
Rotina da primeira consulta de gestante em sua primeira consulta de pré-natal são:

pré-natal • hemograma;
Se eu precisasse escolher apenas • tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto, se o Rh
um capítulo deste livro para orientar for negativo;
seus estudos, não teria dúvidas sobre • glicemia em jejum;
ser este o tema escolhido. Embora tudo • teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
que estudamos até aqui seja, sim, muito relevante para que você • teste rápido diagnóstico anti-HIV ou sorologia anti-HIV;
esteja apto para realizar a avaliação adequada da gestante nos mais • sorologia para toxoplasmose IgM e IgG;
diversos cenários obstétricos, anamnese e exame físico obstétricos • sorologia para hepatite B, preconizada apenas a pesquisa
são conceitos que, em geral, aparecem como pano de fundo das do HBsAg;
questões de obstetrícia. • sorologia para hepatite C;
A primeira coisa a ser destacada neste nosso estudo é que, • urina tipo I, também chamada de sumário de urina;
neste livro, serão apresentados a você os exames complementares • urocultura.
Estudaremos cada um dos exames citados
propostos como a rotina pré-natal para gestantes de risco habitual.
acima e mais alguns que não fazem parte dos
Os exames que complementam essa lista de acordo com a condição
preconizados como obrigatórios pelo Ministério
clínica ou obstétrica apresentada por uma gestante de alto risco
da Saúde, sendo que, para facilitar sua
estão particularizados nos livros digitais relativos a cada uma delas.
memorização, proponho que você pense sobre
Segundo o Ministério da Saúde, em seu Manual de Alto
Risco de 2020, os exames que devem ser solicitados para toda eles divididos basicamente em três trios de exames:
• Exames séricos gerais – hemograma, tipagem sanguínea e Coombs, glicemia de jejum.

• Exames séricos sorológicos – sífilis e HIV, toxoplasmose e hepatite B.
• Exames não séricos – urina I, urocultura e citopatológico de colo uterino.
Então, vamos lá! O primeiro grupo de exames que detalharemos será o de exames séricos gerais. Esteja atento aos marcadores
diferentes no decorrer do texto. Eles serão usados para chamar sua atenção para exames que fazem parte de protocolos de rotina de pré-
natal diferentes do proposto pelo Ministério da Saúde.

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4.1 EXAMES SÉRICOS GERAIS
Os exames que você precisa lembrar dentro desse primeiro grupo são:
• Hemograma.
• Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto se o Rh for negativo.
• Glicemia em jejum.
4.1.1 HEMOGRAMA
A avaliação do hemograma da gestante deve sempre considerar as modificações

hematológicas que ocorrem fisiologicamente durante o período gravídico.
Lembre-se de que, devido à hemodiluição gravídica, apesar do aumento absoluto
do número de eritrócitos, os níveis de hemoglobina tendem a ser mais baixos durante a
gestação, não devendo motivar o diagnóstico de anemia a partir dos valores de referência
utilizados em mulheres não grávidas.
Portanto, é essencial que você esteja preparado para identificar quando se trata de
hemodiluição gravídica fisiológica e quando a anemia deve ser tratada na gestante. Segundo
o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015), os valores mínimos de
hemoglobina considerados normais durante a gestação são de:
• 11 g/dL durante o 1º trimestre.
• 10,5 g/dL durante o 2º e o 3º trimestre. Figura 26. Hemácias ou eritrócitos.
O Ministério da Saúde, em seus Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco, de 2013,
descreve que hemoglobina maior do que 11 g/dL na gestante demonstra ausência de anemia.
Ainda com relação à avaliação do hemograma, lembre-se de que a gestante tende a apresentar discretas leucocitose e plaquetopenia.
Lembre-se disso especialmente para avaliar quadros infecciosos durante a gravidez. Leucocitose que não excede 14.000/mm3 tende a
relacionar-se ao aumento fisiológico, especialmente do número de neutrófilos.

MED
4.1.2 TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO
A avaliação da tipagem sanguínea da gestante está entre os temas que mais aparecem na prova. Os
examinadores adoram avaliar seu conhecimento sobre ele.
O grande objetivo de conhecer o tipo sanguíneo materno é evitar a doença hemolítica perinatal
(DHPN) ou garantir assistência adequada para ela.
A incompatibilidade Rh é a principal causa de aloimunização materna, sendo fundamental que as

gestantes Rh negativas sejam identificadas, assim como a tipagem sanguínea do parceiro.
A aloimunização materna pode ser rastreada já no início do o feto seja Rh positivo, o que só poderá ocorrer se o parceiro for Rh
pré-natal, solicitando-se a tipagem sanguínea materna por meio positivo. Portanto, gestante Rh negativo com parceiro Rh negativo
de dois exames: também deverão ser seguidas conforme rotina pré-natal habitual,
• Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI). uma vez que não apresentam risco de aloimunização pelo fator Rh.
• Coombs indireto. Entretanto, a gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo
Qualquer um deles permite que a presença de anticorpos ou do qual não conheçamos a tipagem sanguínea deverá ser
antieritrocitários no plasma materno seja identificada, sendo que monitorada durante todo o pré-natal pelo risco de ser aloimunizada
a pesquisa de anticorpos irregulares identificará que anticorpo pelos eritrócitos do feto, que pode ser Rh positivo, nesse caso.
especificamente está presente. Quando há risco de aloimunização materna e o Coombs
Lembre-se de que a doença hemolítica perinatal (DHPN) indireto ou PAI são negativos, a gestante deverá ser rastreada
pode ocorrer por incompatibilidade dos sistemas Rh e ABO, mas para o risco de aloimunização até o final da gestação ou até a 28ª
também por outros sistemas bem menos conhecidos, denominados semana de gravidez, quando receberá a imunoglobulina anti-D
Kell, Duffy, MNS e P. profilaticamente, como estudaremos a seguir.
A gestante Rh negativo terá risco de ser aloimunizada caso
Rastreamento de aloimunização materna é realizado pelo Coombs indireto ou pela PAI, mensalmente.
Por outro lado, quando o Coombs indireto ou PAI já se perinatal, relacionada aos títulos de anticorpos antieritrocitários
apresentam positivos, significa que essa gestante já foi previamente maternos ≥ 1/16.
aloimunizada e deverá ser seguida em serviço que ofereça Ficou confuso para definir o plano de cuidados em cada
seguimento com medicina fetal para monitoramento fetal, uma vez caso? Observe o fluxograma a seguir. Ele irá ajudá-lo a sistematizar
que, nesse caso, há risco de o feto apresentar doença hemolítica seu raciocínio diagnóstico e a memorizar os cuidados necessários.

MED
TIPAGEM SANGUÍNEA + COOMBS INDIRETO OU PAI
Rh positivo e Rh negativo e Rh negativo e

Coombs Indireto negativo Coombs Indireto negativo Coombs Indireto positivo
Não há risco de Tipagem sanguínea do pai

aloimunização Rh biológico do feto Gestante com aloimunização Rh
Pré-natal de Pai Rh positivo ou Seguimento em pré-natal de

Pai Rh negativo desconhecido alto risco
rotina
Não tem risco de

aloimunização Rh Risco de aloiminização Rh
Pré-natal de Fazer seguimento com

rotina coombs indireto mensal
Profilaxia com
imunoglobiulina anti-D
Figura 27. Seguimento pré-natal de acordo com a tipagem sanguínea materna.
4.1.2.1 PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO E DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Felizmente, a aloimunização materna e a DHPN relacionadas ao antígeno anti-D podem ser evitadas pelo uso da imunoglobulina anti-D.
A profilaxia dessas complicações é realizada ao prescrever-se, para toda gestante Rh negativo com Coombs
ou PAI negativos, imunoglobulina anti-D 300 µg via intramuscular sempre que estiver em situações de alto risco de
exposição aos antígenos eritrocitários do feto.
A tabela a seguir descreve as situações em que há indicação da profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D.

MED
Indicações de profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D
Com 28 semanas de gestação
Sangramento de primeira ou segunda metade da gestação
Realização de procedimentos intrauterinos
Trauma abdominal
Em até 72 horas após o parto se o recém-nascido for Rh positivo
Figura 27. Indicações de profilaxia da aloimunização materna pelo antígeno D.
4.1.2.2 “PEGADINHAS”
Esse tema é tão frequente nas provas que ganhou um subitem especialmente para
alertá-lo sobre possíveis “pegadinhas” que os examinadores costumam apresentar nas
questões para confundi-lo. Mas, como boa Coruja, você estará preparado para voar alto, longe
dessas armadilhas. Então respire fundo e redobre a atenção para mais estes conceitos.
• Gestante Rh negativo, DU fraco ou positivo • Puérpera Rh negativo, Coombs indireto positivo

O D fraco é considerado uma variante que expressa menos O Coombs indireto de puérperas Rh negativo pode estar
o antígeno eritrocitário D. Para sua prova, o importante é que você positivo após o parto, mas não se tratar de um caso de aloimunização
saiba que gestantes Rh negativo, mas que apresentam DU positivo se a gestante recebeu a imunoglobulina anti-D por volta da 28ª
ou fraco devem ser seguidas como as gestantes Rh positivo, ou seja, semana de gestação.
não devem receber imunoglobulina anti-D profilaticamente.

MED
Estima-se que os anticorpos poderão ser identificados por até 12 semanas após a realização da dose de
imunoglobulina.
Nesse caso, a puérpera deverá receber outra dose de de imunoglobulina precisa ser realizada porque, durante o parto,
imunoglobulina anti-D, se o recém-nascido for Rh positivo, até a exposição materna ao sangue fetal é bem maior e não será
72 horas após o parto, uma vez que o Coombs indireto poderá adequadamente neutralizada se nova dose de imunoglobulina não
estar positivo devido aos baixos títulos de anticorpos ainda for realizada.
circulantes e que foram passivamente adquiridos. A nova dose
1 mL de sangue fetal precisa de 10 µg de imunoglobulina para ser neutralizado.
• Gestante Rh positivo, parceiro Rh negativo prova, não ler a questão sem cuidado. O exame utilizado para o
Cuidado para não ler a questão distraidamente e se confundir, seguimento da gestante Rh negativo é o Coombs INDIRETO. O
Doc. Embora haja incompatibilidade Rh quando a gestante é Rh Coombs direto pode ser realizado para detecção de anticorpos
positivo e o parceiro é Rh negativo, não há risco de aloimunização antieritrocitários no sangue do recém-nascido.
materna nesse caso. Esclarecidas as particularidades da avaliação da tipagem
• Coombs indireto x Coombs direto sanguínea materna, vamos estudar o próximo exame a ser solicitado
Mais uma vez, tenha bastante atenção para, na pressa da na primeira consulta de pré-natal: a glicemia de jejum.
4.1.3 GLICEMIA DE JEJUM
Sem dúvida, esse é outro exame queridinho dos examinadores das provas de Residência Médica e do
Revalida.
O rastreamento do diabetes na gestação deve ser realizado em dois momentos: no início do pré-
natal, pela realização da glicemia de jejum, e entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, apenas para as gestantes
com glicemia de jejum normal no início da gestação, pela realização do teste oral de tolerância à glicose 75 g,
que estudaremos no próximo capítulo deste livro.

MED
O rastreamento do diabetes na gestação deve ser universal, isto é, TODAS as gestantes devem ser rastreadas, e não apenas as
que apresentarem fatores de risco para desenvolver o diabetes.
Acertar as questões sobre esse tópico depende de que você memorize os valores de glicemia considerados normais e relacionados
ao diagnóstico do diabetes:
• Glicemia < 92 mg/dL – gestante euglicêmica.

• Glicemia ≥ 92 mg/dL e < 126 mg/dL – diabetes gestacional.
• Glicemia ≥ 126 mg/dL – diabetes prévio à gestação.
Sendo que basta um único valor alterado para o diagnóstico do diabetes durante a gestação, sem indicação de nenhum outro exame
para confirmação do diagnóstico.
Hemoglobina glicada não se relaciona ao diagnóstico de diabetes durante a gestação!
Observe, a seguir, o fluxograma que representa o diagnóstico do diabetes na gestação a partir da glicemia de jejum, para ajudar sua
memorização.
Glicemia de jejum (início do pré-natal)
<92 mg/dL 92 - 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL
Diabetes Diabetes prévio à gestação

Normal Gestacional (overt diabetes)
Figura 28. Fluxograma de diagnóstico do diabetes na gestação pela glicemia de jejum.

MED
TRATAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Diante do diagnóstico do diabetes na gestação, a gestante deve ser orientada, na mesma
consulta de pré-natal, a iniciar medidas para o controle da hiperglicemia.
Dieta e atividade física, desde que não haja contraindicação obstétrica para sua prática,
são a primeira linha de tratamento.
Além disso, a grávida deve ser orientada a iniciar o controle glicêmico por meio da
glicemia capilar, que será avaliada durante toda a gestação.
Quando apenas dieta e atividade física não bastarem para que se atinja o adequado
controle glicêmico, indica-se a associação de insulinoterapia para que os alvos glicêmicos sejam
atingidos.
Você pode estudar detalhadamente esse tema no livro digital "DIABETES NA GESTAÇÃO".
Antes de iniciarmos o estudo dos exames sorológicos, gostaria de apresentar-lhe um exame que não faz parte do protocolo do
Ministério da Saúde, mas que é recomendado como rastreio universal por Zugaib: o TSH.
4.1.4 TSH
O rastreamento de alterações da função da tireoide durante os valores circulantes excedem o limite superior da referência
a gestação é controverso na literatura médica. Há sociedades que laboratorial, implica maiores riscos de desfechos materno-fetais
advogam para que o rastreamento seja universal e outras que adversos, mesmo em pacientes eutireóideas.
recomendam que a pesquisa seja indicada apenas para grávidas Durante a gestação, o ponto crítico para o diagnóstico de
que apresentem fatores de risco para disfunção tireoidiana. hipotireoidismo é a elevação do TSH. A dosagem do T4L diferencia
A gestação leva a uma sobrecarga metabólica à tireoide o hipotireoidismo subclínico do clínico. Na apresentação
materna, principalmente no primeiro trimestre, visto que a subclínica, o T4L está dentro da faixa de normalidade, ao passo
tireoide fetal passa a funcionar a partir da 18ª-20ª semana. Até que, na manifestação clínica, os valores de T4L estão abaixo do
esse período, o feto depende da transferência de hormônios limite inferior da referência laboratorial. Considera-se como
tireoidianos maternos pela placenta. limite superior da normalidade em gestantes um TSH de 4 mU/L.
O hipotireoidismo acarreta maiores riscos de Deve-se rastrear hipotireoidismo gestacional nas seguintes
complicações obstétricas e fetais, a saber, aborto espontâneo situações:
de primeiro trimestre, pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, - Em locais com condições técnicas e financeiras plenas,
descolamento prematuro de placenta, prematuridade, baixo a dosagem de TSH deve ser realizada para todas as gestantes
peso ao nascer e aumento da morbidade e mortalidade perinatal. (rastreio universal) o mais precocemente possível, idealmente
Sabe-se que a positividade para o ATPO, determinada quando no início do primeiro trimestre ou até mesmo no planejamento

MED
pré-gravídico. doenças autoimunes, presença de bócio, histórico prévio de

- Em locais com menor acesso a exames laboratoriais, hipo ou hipertireoidismo ou anti-TPO positivo.
o rastreio fica reservado para os casos com fatores de maior Embora os valores de referência variem de acordo com a
risco para a descompensação, a saber: tireoidectomia ou idade gestacional, no início da gestação, TSH maior do que 0,1 e
radioiodoterapia prévias, diabetes mellitus tipo 1 ou outras menor do que 2,5 é considerado normal.
TSH no 1º trimestre: 0,1 < TSH < 2,5 = normal
O valor de TSH, a partir do qual se faz o diagnóstico de hipotireoidismo, é > 4,0 mUI/L. Se TSH > 10 mUI/L, está feito diagnóstico
de hipotireoidismo clínico e o tratamento com LT4 é prontamente recomendado na dose inicial de 2 µg/kg/dia. Se o TSH estiver entre
4-10 mUI/L, devemos solicitar o T4L para avaliar se é um caso de hipotireoidismo clínico ou subclínico.
O tratamento do hipotireoidismo subclínico deve ser realizado com a dose inicial de 1 µg/kg/dia. Se o TSH estiver entre 2,5-4
mUI/L, deve-se realizar a dosagem do anti-TPO em casos de condições financeiras plenas. Caso o anti-TPO seja positivo, devemos
considerar iniciar levotiroxina na dose de 50 µg/dia. Se as condições não forem plenas, a repetição da dosagem de TSH deverá ser feita
apenas para os casos de maior risco. Para esses casos, o tratamento com LT4 será estabelecido quando TSH > 4,0 mUI/L, na dose de 1
µg/kg/dia
Mulheres com hipotireoidismo prévio devem ter ajuste de dose de LT4 de modo a atingirem TSH < 2,5 mUI/L na preconcepção.
Tão logo engravidem, necessitam de incremento de 30% de LT4 o mais precocemente possível. Na prática, devem dobrar a dose usual
em dois dias da semana.
Veja o fluxograma a seguir que resume as indicações de tratamento conforme o TSH

MED
Manejo da suspeita de Hipotireoidismo na gestação
TSH
(mU/L)
Limite inferior -2.5 2.6 - 4 >4
Anti - TPO T4 livre

Eutireoidismo
+ _ Normal Baixo
Hipotireoidismo Hipotireoidismo
Observação
Subclínico Clinico
Levotiroxina
50mcg/dia Levotiroxina Levotiroxina
1.0mcg/kg/dia 2.0mcg/kg/dia
4.2 EXAMES SÉRICOS SOROLÓGICOS
Os exames a serem memorizados neste segundo grupo são:

• sorologia para HIV;
• sorologia para sífilis;
• sorologia para toxoplasmose;
• AgHBs – hepatite B;
• sorologia para hepatite C.
Sorologia citomegalovírus
Embora a infecção por citomegalovírus represente risco potencial para infecção fetal, seu rastreamento de
rotina é bastante questionável e não é recomendado de rotina pelo Ministério da Saúde. O protocolo de rotina de
exames de pré-natal sugerido por Zugaib também NÃO orienta o rastreamento universal com a sorologia para
citomegalovírus para gestantes. O autor recomenda que tal sorologia seja pesquisada rotineiramente em grávidas
que trabalham com crianças ou em unidades de diálise.

MED
A figura a seguir resume as sorologias realizadas de rotina no pré-natal:
Sífilis HIV Hepatite B Hepatite C Toxoplasmose
1ª consulta de 1ª consulta de
pré-natal pré-natal HBsAg na 1ª Anti-HCV na 1ª
1ª consulta de
consulta de consulta de
pré-natal
pré-natal pré-natal
3º trimestre 3º trimestre
Parto (se a História de A cada 1-2

gestante não exposição de meses se
tiver vacinação risco/violência gestante
Parto ou aborto Parto completa) sexual susceptível
História de História de História de

exposição de exposição de exposição de
risco/violência risco/violência risco/violência
sexual sexual sexual

MED
4.2.1 SOROLOGIA PARA HIV
O rastreamento da infecção pelo vírus do HIV deve ser • Encaminhar ao pré-natal de alto risco, mantendo-se seu
universal, isto é, deve ser solicitado para todas as gestantes, e não vínculo com a unidade básica de saúde.
apenas para aquelas que apresentam fatores de risco. • Solicitar carga viral, o que permite que a magnitude da
O Ministério da Saúde preconiza que o teste rápido seja viremia seja avaliada.
realizado na primeira consulta de pré-natal para que o diagnóstico e • Solicitar contagem de LT-CD4, que se relaciona ao risco
início do tratamento não sejam retardados, especialmente quando de a gestante apresentar infecções oportunistas e,
o resultado da sorologia laboratorial não for ficar disponível em consequentemente, associa-se ao risco de mortalidade
menos de 15 dias da data da coleta. dos portadores de HIV.
Diante de um resultado positivo, é sempre necessária • Solicitar o teste de genotipagem para todas as gestantes
a realização de outro teste para confirmação do diagnóstico, HIV positivas, lembrando que não é necessário aguardar
conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde e que o teste de genotipagem para iniciar o tratamento.
• Iniciar a terapia antirretroviral (TARV) após a 12ª semana
você pode estudar no livro digital "HIV".
de gestação, para todas as gestantes vivendo com HIV, e
Os cuidados iniciais a serem assumidos para gestantes
que não deverá ser suspensa após o parto.
diagnosticadas com HIV são:
O esquema de tratamento inicial recomendado para gestantes virgens de tratamento prévio, segundo o “Manual de gestação
de alto risco” do Ministério da Saúde de 2022, é:
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG)
O principal objetivo do tratamento é que a carga viral se torne indetectável o mais rápido possível, sendo,
inclusive, o marcador utilizado a partir da 34ª semana de gestação, quando deve ser novamente solicitada para
determinação da via de parto com o intuito de reduzir o risco de transmissão vertical.

MED
VIA DE PARTO EM GESTANTES HIV +
Esta é a abordagem mais frequente nas provas quando o examinador deseja avaliar seus conhecimentos
sobre a infecção de HIV durante a gestação.
A decisão da via de parto em gestantes infectadas pelo HIV depende da carga viral a partir da 34ª
semana de gestação.
Observe, a seguir, o fluxograma proposto pelo Ministério da Saúde em seu "Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais do Ministério da Saúde de
2019":
CARGA VIRAL
34 semanas
> 1.000 cópias < 1.000 cópias Indetectável

ou desconhecida
AZT IV AZT IV Manter TARV

habitual
3h antes Até clampeamento

do cordão
CESÁREA ELETIVA INDICAÇÃO OBSTÉTRICA INDICAÇÃO OBSTÉTRICA

(após 38 semanas) Preferência vaginal Preferência vaginal
Figura 29. Fluxograma para decisão da via de parto e administração de AZT intravenoso profilático para gestantes infectadas pelo HIV.
Note que, em gestantes com carga viral indetectável após a 34ª semana de gestação, é recomendado manter a TARV via oral
de uso habitual, não sendo necessário prescrever AZT injetável no parto.
O estudo desse tema pode ser aprofundado no livro digital "HIV", pela infectologia.
Vale lembrar que a infecção materna pelo HIV é contraindicação absoluta da amamentação, independentemente do
controle clínico da gestante, de sua carga viral ou do uso regular da TARV. Tal orientação pode ser fornecida já durante o pré-
natal, esclarecendo os riscos associados, assim como as dúvidas da gestante.

MED
4.2.2 SOROLOGIA PARA SÍFILIS
O rastreamento da sífilis durante a gestação é universal, devendo ser solicitado para todas as gestantes
na primeira consulta de pré-natal.
Há dois tipos de exames que podem ser solicitados para o rastreamento do Treponema pallidum, agente
causador da sífilis:
Testes treponêmicos (FTA-Abs, teste rápido, ELISA/EQL, TPHA/TPPA, MHA-TP) – detectam anticorpos
específicos contra o Treponema pallidum. São os primeiros a tornarem-se reagentes, porém não podem ser
utilizados no monitoramento do tratamento, por permanecerem positivos.
• Testes não treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST, USR) – detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para o Treponema
pallidum e podem ser utilizados para controle do tratamento e cura por serem expressos em títulos.
NÃO
TREPONÊMICO
TREPONÊMICO DIAGNÓSTICO
Teste rápido
VDRL DE SIFILIS
FTA-Abs
RPR CONFIRMADO
ТР
TRUST
TPPa
USR
Figura 30. Diagnóstico da sífilis.
Apesar de serem necessários dois exames positivos para o alérgica a esse antibiótico, deverá ser dessensibilizada, uma vez
diagnóstico da sífilis, o início do tratamento não deve ser retardado que outros tratamentos, como a eritromicina, não são reconhecidos
pela espera do resultado do segundo exame, visando, dessa forma, pelo Center for Disease Control and Prevention como tratamento da
reduzir o risco de transmissão vertical da infecção para o feto. gestante com sífilis.
O único tratamento reconhecidamente eficaz para a sífilis na A determinação do esquema terapêutico dependerá de como
gestação é o uso de benzilpenicilina benzatina intramuscular, que a sífilis será classificada. Observe, na tabela a seguir, o tratamento
atravessa a barreira placentária. Sendo assim, caso a gestante seja relativo a cada estadiamento da sífilis.

MED
ESTADIAMENTO TRATAMENTO
Primária
Benzilpenicilina benzatina
RECENTE Secundária 2,4 milhões UI, IM, dose única
(1,2 milhão UI/ glúteo)
Latente recente (<1 ano)
Latente tardia (>1 ano) ou duração

Benzilpenicilina benzatina
ignorada 2,4 milhões UI, IM, semanal, (1,2 milhão UI/glúteo) por 3
semanas
Terciária Dose total: 7,2 milhões UI, IM
TARDIA
Benzilpenicilina procaína (cristalina)
18-24 milhões UI/dia, EV,
Neurossífilis
3-4 milhões UI, 4/4 horas ou infusão contínua por 14
dias
Tabela 6. Estadiamento e tratamento da sífilis.
Lembre-se, ainda, de que o parceiro deve sempre ser tratado concomitantemente à gestante, de modo a interromper a cadeia
de transmissão e evitar, especialmente, a transmissão vertical, mesmo que sua sorologia seja negativa. Nesse caso, diagnostica-se sífilis
presumida e realiza-se o tratamento com penicilina benzatina 2,4 milhões de UI, intramuscular, dose única.
Geralmente, as gestantes estão ASSINTOMÁTICAS, e não é possível determinar o tempo de infecção. Nesse
caso, ela é classificada como INDETERMINADA, e o tratamento deve ser como o da LATENTE TARDIA.
Penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, semanal, por 3 semanas.
Você pode estudar todas as particularidades desse tema no livro digital "SÍFILIS NA GESTAÇÃO E SÍFILIS
CONGÊNITA".
Concluímos, assim, o estudo do primeiro par de sorologias que você deve memorizar da rotina de exames
realizados durante o pré-natal: sorologia para HIV e para sífilis, sendo que o Ministério da Saúde preconiza que o
rastreamento de ambas as infecções seja realizado ao menos em três momentos durante a gestação:

MED
• No início do pré-natal.
• No terceiro trimestre.
• Na admissão da maternidade para parto.
4.2.3 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
A relevância desse tema relaciona-se ao fato de que a de gestação. Isso ocorre porque, apesar de o risco de transmissão
toxoplasmose durante a gestação pode acarretar consequências vertical ser menor no primeiro trimestre, o risco de consequências
como abortamentos, óbitos fetais e malformações fetais graves, graves para o feto é bem maior se a infecção ocorrer durante o
especialmente se a infecção ocorrer durante o primeiro trimestre período de maior organogênese fetal.
Risco de transmissão
ou gravidade
Transmissão
Gravidade
1º Trim 2º Trim 3º Trim idade gestacional.
Figura 31. Relação entre o risco de transmissão vertical e gravidade do acometimento fetal em relação à idade gestacional.
A avaliação da sorologia depende de que esteja claro para cerca de dois meses após a infecção e mantendo-se positivo por
você que o anticorpo IgM é o primeiro a ser produzido quando toda a vida em baixos títulos.
há exposição a um novo antígeno, podendo ser detectado já Sabendo disso, observe a tabela a seguir, que demonstra
entre 5 e 14 dias após uma infecção, relacionando-se, portanto, às como a sorologia para toxoplasmose durante a gestação deve ser
infecções agudas. Por outro lado, o anticorpo IgG é produzido mais interpretada:
tardiamente em relação ao IgM, tendendo a apresentar um pico

MED
IgM IgG Diagnóstico
Negativo Negativo Gestante suscetível
Negativo Positivo Gestante imune
Gestante com infecção aguda

Positivo Negativo
Falso-positivo
Positivo Positivo Necessário prosseguir investigação para elucidação diagnóstica
Tabela 7. Interpretação da sorologia para toxoplasmose durante a gravidez.
Vamos pensar a respeito de cada uma dessas situações limpeza da bancada e dos utensílios após contato com alimentos
juntos, Doc? crus.
Anticorpos IgM e IgG negativos indicam que essa gestante • Evitar contato com a terra e, caso o faça, utilizar luvas de
borracha.
nunca entrou em contato com o Toxoplasma, sendo, portanto,
Além de receber orientações para prevenção primária da
suscetível a ser infectada por ele durante a gravidez. Diante disso,
infecção pelo Toxoplasma, gestantes suscetíveis devem realizar
é fundamental que ela seja orientada a respeito de medidas que
periodicamente a sorologia durante a gravidez. O intervalo entre a
evitem que essa infecção ocorra:
• Não ingerir carnes cruas, malpassadas ou malcozidas. realização dos exames varia de acordo com o perfil epidemiológico
• Ingerir frutas e verduras bem higienizadas. de cada região, mas preconiza-se que sejam realizados ao menos
• Evitar contato com gatos e com o que possa estar durante o primeiro, segundo e terceiro trimestres, sendo que,
contaminado por fezes de gatos. quando há altas taxas de toxoplasmose, o intervalo de dois meses
• Higiene adequada das mãos ao manipular alimentos e é o mais adequado.
Por outro lado, diante de anticorpos IgM negativo e IgG positivo, faz-se o diagnóstico de uma gestante
imune à toxoplasmose. Nesse caso, não é necessário repetir esse exame durante o pré-natal ou em futuras
gestações.
No entanto, se ocorrer o contrário, anticorpo IgM positivo e IgG negativo, é provável que se esteja diante de um caso de infecção
recente ou aguda pelo Toxoplasma ou de um caso falso-positivo. Nesse caso, recomenda-se repetir a sorologia em duas semanas e, caso
ocorra soroconversão, isto é, o IgM permaneça positivo e o IgG torne-se positivo, confirma-se o diagnóstico de toxoplasmose aguda. Caso o
IgG persista negativo, faz-se o diagnóstico de um caso falso-positivo e a gestante não necessita de tratamento.
A situação que representa maior desafio diagnóstico é quando tanto o anticorpo IgM quanto o IgG estão positivos. Nesse caso, para
elucidação diagnóstica, será necessário realizar o teste de avidez para IgG. Quando o teste revela avidez baixa (< 60), trata-se de uma infecção
recente e, quando a avidez é alta (> 60), diagnostica-se infecção tardia. Isso ocorre porque o IgM pode manter-se positivo por até um ano.

MED
Porém, é fundamental destacar que o teste de avidez para IgG só é útil se a gestante estiver com menos de 16 semanas. Após essa idade
gestacional, quando a gestante não tem sorologia prévia, não é possível garantir que a infecção ocorreu antes do início da gestação, portanto
deve-se seguir o caso como uma infecção recente.
Observe o fluxograma a seguir para fixar esse conceito.
Sorologia toxoplasmose
< 16 semanas
lgG + lgG - lgG - lgG +

lgM - lgM - lgM + lgM +
Teste de
Imune Susceptível Espiramicina Espiramicina
Repetir avidez para
sorologia IgG
em 2 semanas
Baixa Alta
lgG - lgG + <60 >60
lgM + lgM +
Infecção Infecção
aguda antiga
Falso positivo Infecção aguda
Suspender
Suspender Espiramicina < 16 semanas espiramicina
espiramicina Esquema tríplice > 16 semanas
Figura 32. Fluxograma para interpretação da sorologia para toxoplasmose.
No entanto, uma vez que é comum questões a respeito do diagnóstico de toxoplasmose durante a gravidez citarem, em suas alternativas,
possibilidades de tratamento, e especialmente para auxiliá-lo a memorizar esse conceito, que relaciona o diagnóstico com o tratamento para
toxoplasmose e lembre-se de que:
• espiramicina é utilizada para tratamento materno e não ultrapassa a barreira placentária, devendo ser iniciada
a partir da suspeita de infecção recente até 16 semanas de gestação
• sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (esquema tríplice) são indicados para tratamento fetal por
ultrapassarem a barreira placentária. O esquema tríplice é utilizado a partir de 16 semanas, quando a paciente
apresenta infecção recente, e mantido após a confirmação de infecção fetal, a partir de 18 semanas, com a
amniocentese.

MED
4.2.4 SOROLOGIA PARA HEPATITE B
A transmissão vertical de hepatite relaciona-se com o à imunização.

aumento do risco de a doença cronificar. Devido à idade precoce O Ministério da Saúde recomenda a solicitação do antígeno
de infecção, 90% dos recém-nascidos desenvolvem a forma crônica de superfície (HBsAg) na primeira consulta de pré-natal para todas
da doença, sendo fundamental o rastreamento da hepatite B as gestantes, sendo que o HBsAg é o primeiro marcador que se
durante o pré-natal para que se ofereçam os cuidados necessários torna positivo quando há infecção pelo vírus da hepatite B, além de
às gestantes infectadas e a seus recém-nascidos, além de identificar ser o responsável pelo diagnóstico de infecção crônica quando se
as grávidas suscetíveis à doença e, dessa forma, orientá-las quanto mantém positivo por mais de seis meses ou 24 semanas.
Profilaxia da hepatite B durante a gestação

Gestantes que apresentam carga viral elevada (HBsAg positivo e HBeAg positivo ou com HBV-DNA > 10⁶ cópias/
mL ou > 200.000 UI/mL) devem ser orientadas quanto ao uso de tenofovir, como forma de reduzir a carga viral e,
assim, o risco de transmissão vertical.
O uso deve ser iniciado a partir da 28ª semana de gestação até, pelo menos, 30 dias ou quatro semanas após
o parto.
É fundamental que os recém-nascidos de grávidas com hepatite B recebam a vacinação contra a doença já nas primeiras horas de vida,
além da imunoglobulina específica anti-HBs (HBIg) para reduzir o risco de transmissão vertical do vírus. Quanto à amamentação, ela deve
ser incentivada! Apesar de o vírus poder ser detectado no leite materno, as medidas profiláticas realizadas corretamente parecem auxiliar na
prevenção da transmissão vertical.
Por outro lado, a imunidade contra o vírus da hepatite B é verificada pela presença do anticorpo contra o antígeno de superfície (anti-
HBs). Ele pode estar presente após a resolução da doença ou após a vacinação. O Ministério da Saúde recomenda que seja solicitado para
gestantes que não sabem se foram vacinadas contra a doença.

MED
Não reagente Vacinar se necessário
HBsAg Tratamento
com TDF
1ª consulta
Profilaxia com
HBeAg Reagente
TDF a partir
Reagente OU
de 24-28 semanas
CV-HBV≥ 200.000 UI/ml
HBeAg Não reagente Vacina e imunoglobulina

OU RN em até 12h
CV-HBV< 200.000 UI/ml pós-parto
4.2.6 SOROLOGIA PARA HEPATITE C
A sorologia para hepatite C é recomendada para todas monitorados e acompanhados. Lembre-se de que não existe
as gestantes, pelo documento público do Ministério da Saúde, profilaxia para hepatite C.
desde 2020, mas não consta entre os exames recomendados Você pode estudar mais a respeito da hepatite C no livro
rotineiramente pelo Ministério da Saúde em seu documento digital "HEPATITES VIRAIS".
“Cadernos de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco” de 2012. Assim, concluímos o estudo do segundo grande grupo de
Apesar de o tratamento para hepatite C não ser realizado exames que faz parte da rotina da primeira consulta de pré-natal:
durante a gestação, a identificação de gestantes com sorologia as sorologias. A seguir, estudaremos o terceiro e último conjunto de
positiva permite que a gestante e os recém-nascidos sejam exames: os exames não séricos. Espreguice, respire fundo, e vamos lá!
4.3 EXAMES NÃO SÉRICOS
Nesse terceiro grupo, os exames que você precisa memorizar são:

• Urina tipo I (também chamado de sumário de urina, EAS) e urocultura.
• Colpocitológico do colo do útero.
• Protoparasitológico – Zugaib, 2020.

MED
4.3.1 URINA TIPO 1 E UROCULTURA
A infecção do trato urinário (ITU) é a complicação clínica mais

comum durante a gravidez e associa-se ao aumento do risco de
abortamento, trabalho de parto prematuro, rotura de membranas,
corioamnionite, entre outras complicações obstétricas, sendo,
portanto, fundamental seu diagnóstico e tratamento corretos.
Seu principal agente etiológico é a Escherichia coli, mas
agentes como Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococcus
e Streptococcus do grupo B também estão associados à ITU na
gestação.
Figura 33. Ilustração da Escherichia coli.
A ITU pode apresentar-se basicamente em três formas que a urocultura seja solicitada para toda grávida, por isso esse
clínicas: exame está entre os obrigatórios a serem solicitados durante a
• Bacteriúria assintomática. primeira consulta de pré-natal e no terceiro trimestre!
• Cistite aguda. Sempre que possível, o tratamento de qualquer uma das
• Pielonefrite.
formas clínicas da ITU deve ser guiado pelo teste antibiograma,
Seu tratamento apresenta particularidades durante a
porém isso não deve retardar o início do tratamento das formas
gestação que diferem do proposto para não grávidas e que serão
sintomáticas da doença. Os principais antibióticos utilizados para
destacadas a seguir.
tratamento de infecção urinária durante a gestação são:
A bacteriúria assintomática é definida quando se observa
• Cefalexina.
urocultura com mais de 100 mil colônias por mL e a gestante se
• Nitrofurantoína.
apresenta assintomática. É uma condição que pode evoluir para
• Fosfomicina trometamol.
formas sintomáticas (cistite ou pielonefrite) e deve sempre ser
• Cefadroxil.
tratada durante a gestação.
• Amoxicilina.
Uma vez que, em grande parte das vezes, o exame de urina
• Ampicilina.
I estará normal nos casos de bacteriúria assintomática, é essencial
Antibioticoterapia durante a gestação

- Embora a nitrofurantoína não apresente risco de teratogenicidade e, por isso, esteja entre os antibióticos de escolha para
tratamento da infecção urinária durante a gravidez, recomenda-se que seu uso seja evitado nas últimas semanas de gestação por
associar-se ao aumento do risco de hemólise em fetos e recém-nascidos com deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).
- Quinolonas devem ser evitadas durante a gravidez, porque a segurança fetal não está bem estabelecida, além de também
não serem recomendadas durante a amamentação por serem excretadas no leite materno.
- Apesar de ser uma boa alternativa durante a gestação, a fosfomicina trometamol não está disponível no Sistema Único de
Saúde (SUS).

MED
Outro aspecto importante é que o tratamento da gestante nitrofurantoína, e a realizar nova urocultura de controle após uma
com PIELONEFRITE deve ser realizado preferencialmente em ou duas semanas do fim do tratamento para confirmação de que a
ambiente hospitalar, promovendo hidratação adequada e bacteriúria foi erradicada.
antibioticoterapia endovenosa. Esses são os principais tópicos a respeito das infecções
Além disso, gestantes que apresentam quadro de urinárias durante a gestação, mas você pode estudar
pielonefrite durante a gravidez devem ser orientadas a utilizar detalhadamente cada uma dessas formas clínicas no livro digital
antibioticoprofilaxia, em geral realizada com 100 mg/dia de "INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO", pela nefrologia.
4.3.2 COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
Quando pensamos sobre a colpocitologia oncótica durante a gravidez, é importante perceber que a gestação é um momento oportuno
para realizar o rastreamento do colo uterino em mulheres que procuram o serviço de saúde por estarem grávidas, mas não para avaliações
de rotina quando não estão grávidas.
Atenção!
A coleta do colpocitológico do colo uterino durante a gestação segue os mesmos critérios de rastreamento
utilizados para mulheres não gestantes.
Devem ser rastreadas as mulheres sexualmente ativas com idade igual ou superior a 25 anos. Os dois primeiros
exames devem ser feitos com intervalo anual e, se negativos, o rastreamento pode ser feito a cada três anos.
Quando há resultado alterado na colpocitologia oncótica, após o parto.

a indicação e a realização de colposcopia em gestantes são A via de parto mantém-se de acordo com a indicação
semelhantes às aplicadas a mulheres não grávidas, porém a biópsia obstétrica independentemente dos resultados colpocitológicos, a
apenas é recomendada se houver suspeita de lesão invasiva, isto não ser que a lesão obstrua o canal de parto ou seja claramente
é, suspeita de tratar-se de câncer. Isso ocorre porque as alterações invasora, o que pode ser estudado com maior ênfase no livro digital
fisiológicas que ocorrem no colo uterino durante a gestação "CÂNCER DO COLO UTERINO". Portanto, apenas o diagnóstico de
podem mimetizar alterações colposcópicas, além do maior risco de câncer de colo uterino interfere na decisão sobre a resolução da
sangramento de biópsias realizadas durante a gravidez. É importante gestação, ok?
que mulheres com alterações ao exame sejam reavaliadas 90 dias

MED
4.3.3 PARASITOLÓGICO DE FEZES
Considerando-se que o Brasil é um país em que a incidência

de protozooses e helmintíases ainda é alta e que essas infecções
podem comprometer o estado nutricional de quem está infectado,
o rastreamento de infecções parasitárias é importante para prevenir
repercussões fetais relacionadas à desnutrição e a anemias
maternas, como a prematuridade e a restrição de crescimento fetal.
Figura 44. Coleta da citologia oncótica convencional.
Uma vez que as medicações antiparasitárias são potencialmente teratogênicas, idealmente, essas infecções deveriam ser tratadas
antes da gestação, porém quadros importantes relacionados às parasitoses intestinais devem ser tratados evitando-se o primeiro trimestre
da gestação. Lembre-se sempre da importância de realizar orientações quanto às medidas profiláticas, como higiene correta das mãos e dos
alimentos para evitar que as infecções parasitárias aconteçam.
Diante disso, o Ministério da Saúde recomenda que o exame parasitológico de fezes seja solicitado para todas as gestantes com
indicação clínica, especialmente aquelas expostas a maior risco de adquirir parasitoses intestinais.
Atenção!
O protocolo do HC-FMUSP recomenda a realização do exame protoparasitológico para todas as gestantes
durante a primeira consulta de pré-natal. Lembre-se disso ao realizar a prova da USP-SP ou de instituições que
seguem esse protocolo.
Caso você deseje estudar mais detalhes a respeito das infecções parasitárias, acesse o livro digital "PARASITOSES".

MED
CAPÍTULO
5.0 EXAMES COMPLEMENTARES NO SEGUIMENTO

PRÉ-NATAL
Mesmo as gestantes identificadas como de risco habitual • Swab anal e vaginal para pesquisa de estreptococo do
deverão ser submetidas a mais alguns exames de rastreio durante grupo B – entre a 35a e a 37a semana de gestação.
a gravidez, além dos realizados no início da gestação, sendo • Coombs indireto para gestante Rh negativo e marido Rh
positivo – mensalmente até aplicar a imunoglobulina anti-D com
importante que o pré-natalista esteja atento às idades gestacionais
28 semanas de gestação.
recomendadas para solicitação de cada um deles. Os exames a
• Toxoplasmose – mensalmente, se mãe suscetível (IgM e
serem solicitados rotineiramente após os do início da gestação são:
IgG negativos).
• Teste oral de tolerância à glicose 75 g – entre a 24a e a 28a
As particularidades a respeito das sorologias e sobre
semana de gestação.
a urocultura já foram abordadas anteriormente. A seguir,
• Sorologia para HIV e sífilis – após a 28a semana de
gestação. estudaremos a respeito dos demais exames.
• Urocultura – após a 28a semana de gestação.
5.1 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 75 G
O teste oral de tolerância à glicose 75 gramas (TOTG 75 g), ele é realizado se, no início deste livro, já verificamos que a glicemia
que você pode conhecer como curva glicêmica, é indicado durante de jejum é indicada entre os exames de rotina da primeira consulta
a gestação para rastreamento do diabetes. Ele é composto por três de pré-natal justamente para o rastreamento do diabetes. E você
medidas de glicemia sérica: está certíssimo! De fato, o diabetes deve ser pesquisado já no início
• A primeira, realizada em jejum. do pré-natal, porém, para aquelas gestantes que apresentarem
• A segunda, realizada após uma hora da ingestão de 75 valores normais de glicemia de jejum, um novo rastreamento
gramas de glicose. para diabetes deve ser realizado entre a 24ª e a 28ª semana de
• A terceira, realizada após duas horas da ingestão de 75 gestação.
gramas de glicose. Atenção! Você acaba de ler uma das informações mais
Neste momento, você pode estar se questionando por que importantes a respeito do TOTG 75 g:
Teste oral de tolerância à glicose 75 gramas SÓ deve ser indicado para gestantes com valores de glicemia
NORMAIS no início do pré-natal.

MED
Perceba que isso faz muito sentido se refletirmos que esse Outro aspecto fundamental que você precisa saber a respeito
é um exame realizado para o rastreamento do diabetes, portanto desse exame, porque despenca nas questões de sua prova de
não faz sentido que seja realizado em gestantes que já têm esse Residência Médica, são os valores de referência para o diagnóstico
diagnóstico, seja ele prévio à gestação ou gestacional. do diabetes. Aqui, não tem jeito. Precisa decorar, Doc!
• Jejum ≥ 92 mg/dL.
• Primeira hora após sobrecarga ≥ 180 mg/dL. Diabetes gestacional
• Segunda hora após sobrecarga ≥ 153 mg/dL.
Valores de glicemia abaixo dos indicados acima relacionam- gestação. Tenha bastante atenção aos valores referentes ao TOTG
se à gestante euglicêmica. 75 g.
Observe o fluxograma a seguir. Aproveite para revisar os E lembre-se sempre: basta um único valor de glicemia
conceitos que já estudamos a respeito da glicemia de jejum e alterado para o diagnóstico do diabetes durante a gestação!
complete seu raciocínio a respeito do rastreamento do diabetes na
Glicemia de jejum (início do pré-natal)
<92 mg/dL 92 - 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL
Diabetes Diabetes prévio à gestação

Normal gestacional (overt diabetes)
Teste oral de tolerância Jejum ≥ 92 mg/dL Jejum ≥ 126 mg/dL

à glicose 75g 1 hora após ≥ 180 mg/dL Após 2ª hora ≥ 200 mg/dL
2 horas após ≥ 153 mg/dL
(entre 24 e 28 semanas)
Figura 35. Fluxograma para rastreamento do diabetes durante a gestação com disponibilidade técnica e viabilidade financeira.

MED
Por outro lado, caso existam limitações financeiras e econômicas para realização do TOTG 75 g, ao
menos uma glicemia de jejum deve ser solicitada novamente entre a 24ª e a 28ª semana de gestação para
as gestantes que se apresentaram euglicêmicas no início do pré-natal.
Para aprofundar seus conhecimentos a respeito desse tema, você pode estudar o livro digital
"DIABETES NA GESTAÇÃO".
5.2 SWAB ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B
O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) é uma bactéria que pode colonizar de forma
assintomática o trato gastrointestinal e geniturinário, mas que pode causar infecção sintomática no recém-nascido,
relacionando-se a doença respiratória, sepse e meningite.
É transmitido da mãe para o bebê no momento do parto, sendo que o rastreamento materno para
identificação das mulheres colonizadas pelo estreptococo do grupo B e a realização da antibioticoprofilaxia
anteparto são medidas relacionadas à prevenção da infecção neonatal. A colonização materna por essa bactéria não contraindica o parto
vaginal.
No entanto, a maioria dos protocolos e o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde de 2022 preconizam a coleta do
swab anal e vaginal para cultura do estreptococo do grupo B de forma sistemática entre a 36ª e a 37ª semana de gestação, como forma de
rastrear a colonização do trato genital e intestinal materno.
DE OLHO NA PROVA PRÁTICA!

A coleta do swab para pesquisa do estreptococo do grupo
B é um exame que pode ser realizado durante a consulta de
pré-natal ou laboratorialmente, dependendo da rotina de cada
serviço.
A realização da coleta é simples e está demonstrada na
figura a seguir.
1. Identifique, com os dados da gestante, o tubo próprio
para a pesquisa do estreptococo do grupo B.
2. Abra o tubo e perceba que a tampa é conectada ao
coletor (que se assemelha a um cotonete).
3. Colete a secreção do introito vaginal primeiro e, em
seguida, da região perianal.
4. Reintroduza o coletor no tubo e feche a tampa.
Figura 36. Técnica de coleta do swab anal e vaginal para pesquisa

do estreptococo do grupo B.

MED
É importante saber que gestantes com urocultura que identifique o estreptococo do grupo B, em qualquer
momento da gestação, já devem ser consideradas como de risco para transmissão da bactéria no momento do parto.
O aspecto que mais aparece nas provas de Residência Médica e de Revalidação do

diploma médico a respeito do estreptococo B durante a gestação são as indicações de
antibioticoprofilaxia anteparto.
Conhecer os principais fatores de risco para infecção do recém-nascido facilita sua
memorização dos casos em que a antibioticoprofilaxia está indicada. São eles:
• Parto prematuro.
• Rotura prematura de membranas antes da 37ª semana de gestação.
• Rotura prematura de membranas há mais de 18 horas.
• História de infecção neonatal por estreptococo do grupo B em filhos anteriores.
• Febre durante o trabalho de parto.
Sabendo disso, esses serão os casos em que se deverá prescrever a antibioticoprofilaxia para prevenir a infecção neonatal, sendo que
ela só será considerada adequada quando forem realizadas ao menos duas doses de antibiótico, pelo menos quatro horas antes do parto.
Os esquemas de antibiótico preconizados são:

Penicilina G cristalina intravenosa – sendo uma dose de ataque com 5 milhões de UI e 2,5 milhões
de UI a cada 4 horas até o parto.
Ampicilina endovenosa – dose de ataque com 2 g, e 1 g a cada 4 horas até o parto.
A antibioticoprofilaxia não é necessária nos casos indicados Outra “armadilha” comum sobre esse assunto são mulheres
acima quando a cultura para estreptococo do grupo B é sabidamente com pesquisa desconhecida para estreptococo do grupo B
negativa. na gestação atual, mas com relato de cultura positiva para
Por outro lado, em casos de parto cesáreo eletivo, aquele estreptococo do grupo B na gestação anterior. Cuidado! Não há
realizado no termo, fora de trabalho de parto e com bolsa das indicação de prescrever antibiótico nesses casos. É a história de
águas íntegra, mesmo que a pesquisa de estreptococo do grupo B filho recém-nascido com sepse neonatal por EGB anterior que
seja positiva, NÃO está indicada a antibioticoprofilaxia. Atenção, indica a antibioticoprofilaxia na gestação atual, não exame positivo,
porque essa costuma ser uma “pegadinha” clássica de prova. ok?
Resultados negativos de pesquisa swab anal e vaginal para cultura de estreptococo do grupo B com mais de
cinco semanas devem ser desconsiderados, e o exame deve ser repetido.

MED
O fluxograma a seguir sintetiza o que foi apresentado até aqui. Analise-o com cuidado e decore-o!
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA EGB
Filho com sepse por EGB

EGB positivo EGB negativo EGB desconhecido
URC positiva para EGB
Não fazer
< 37 > 37
Penicilina cristalina antibioticoprofilaxia = EGB positivo
semanas semanas
para EGB
Penicilina ≥ 18h RPM

Penicilina cristalina
cristalina Febre ≥ 38 graus
Fazer somente se TP ou RPM

Penicilina
cristalina
Não fazer se cesariana eletiva
CAPÍTULO
6.0 EXAMES COMPLEMENTARES – ULTRASSONOGRA-

FIAS NA GESTAÇÃO
A necessidade de ultrassonografia de rotina durante o pré-natal não é embasada por evidência

científica, pois os estudos não observaram redução da morbimortalidade materna ou fetal com essa
prática. Sendo assim, cada país e instituição tem seu protocolo próprio de solicitação de ultrassonografia na
gestação, que depende da disponibilidade do exame e do tipo de população atendida.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) orienta a realização de uma ultrassonografia obstétrica antes
de 24 semanas para estimar a idade gestacional, identificar anomalias fetais e gestações múltiplas, reduzir a
indução do parto em gestações pós-termo e melhorar a experiência gestacional da mulher. Por outro lado, a OMS não recomenda a realização
de ultrassonografia acima de 24 semanas para gestantes que fizeram ultrassonografia precoce. No Brasil, o Ministério da Saúde não indica a
obrigatoriedade de ultrassonografia de rotina durante a gestação de risco habitual, mas orienta a realização de uma ultrassonografia obstétrica

MED
no primeiro trimestre para confirmação da idade gestacional, quando houver dúvida da datação calculada pela data da última menstruação,
na suspeita de gestação gemelar, de restrição de crescimento fetal ou quando houver alguma intercorrência obstétrica.
Existem diversos tipos de ultrassonografias realizadas na gestação, como veremos ao longo deste material. A ultrassonografia obstétrica
básica pode ser realizada em todos os trimestres e, a depender da idade gestacional, é capaz de avaliar o número e a apresentação dos fetos,
o líquido amniótico, a posição da placenta, a biometria fetal e sua anatomia.
As ultrassonografias especializadas incluem o ultrassom morfológico do primeiro e do segundo trimestre, a Dopplervelocimetria
obstétrica, o ecocardiograma fetal e o ultrassom tridimensional. A tabela a seguir resume os tipos de ultrassons que podem ser realizados na
gestação. Aprenderemos com detalhes cada um desses exames.
Tipos de ultrassons Época ideal da realização Principais funções
Confirmar a gestação intrauterina, datação da

Ultrassonografia
Entre 4,5 e 11 semanas gestação, avaliar o número de fetos, avaliar a
obstétrica inicial
corionicidade, avaliar anexos e útero
Ultrassonografia
Rastreamento de cromossomopatias, avaliar
morfológica do Entre 11 e 13 semanas e 6 dias
morfologia fetal.
primeiro trimestre
Ultrassonografia
Avaliar morfologia fetal, rastreamento de
morfológica do Entre 18 e 24 semanas
prematuridade pela medida do colo uterino.
segundo trimestre
Dopplervelocimetria Avaliar vitalidade fetal, avaliar anemia fetal,

A partir do segundo trimestre
obstétrica rastreamento de pré-eclâmpsia.
A partir de 14 semanas, melhor idade

Ecocardiograma fetal Avaliar morfologia cardíaca fetal.
entre 24 e 28 semanas
Ultrassonografia
A partir do segundo trimestre Auxilia na identificação de anomalias fetais.
tridimensional

MED
CAPÍTULO
7.0 ORIENTAÇÕES GERAIS

7.1 IMUNIZAÇÃO
Um aspecto importante que precisa estar claro para você é quais são as vacinas que são recomendadas pelo Programa Nacional de
Imunização, em seu calendário vacinal da gestante, e quais são as vacinas que não devem ser realizadas.
Tenha sempre em mente que, durante a gravidez, não devem ser realizadas as vacinas vivas pelo risco potencial de causarem a doença,
enquanto as vacinas inativadas não oferecem esse risco.
As vacinas contra hepatite B e contra tétano e difteria (dT) podem ser realizadas durante a gestação caso a gestante não apresente
esquema vacinal completo, enquanto as vacinas contra tétano, difteria e coqueluche (dTpa) devem ser oferecidas a todas as gestantes
independentemente de imunização prévia, após a 20ª semana de gestação. A tabela a seguir resume todas as vacinas que devem ser realizadas
durante a gestação.
VACINA SITUAÇÃO VACINAL VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO
Previamente vacinada com duas ou Uma dose de dTpa a partir de 20

três doses semanas
Uma dose de dT e uma dose de dTpa,

Vacina incompleta, tendo recebido com intervalo de um mês, sendo
dT/dTpa apenas uma dose. que a dTpa deve ser feita após 20
semanas
Duas doses de dT e uma dose de

Gestantes não vacinadas ou com dTpa, com intervalo de um mês entre
histórico vacinal desconhecido as doses, sendo que a dTpa deve ser
feita após 20 semanas.
Vacinadas com esquema completo ( 3

Não vacinar
doses)
Hepatite B
Vacinadas com esquema incompleto Completar o esquema vacinal
Não vacinadas e susceptíveis Três doses, no esquema 0-1-6 meses
Influenza Todas as gestantes Dose única anual
COVID-19 Todas as gestantes A cada 6 meses

MED
Outro ponto a que você deve ficar atento é o conhecimento das vacinas contra a covid-19 na gravidez. A Febrasgo e o Programa
Nacional de Imunizações (PNI) recomendam que as gestantes e puérperas recebam as duas doses da vacina da Pfizer (mRNA) ou, como
alternativa, a de vírus inativado (Coronavac) quando a vacina da Pfizer não estiver disponível.
A Febrasgo e o PNI contraindicam as vacinas de vetor viral (AstraZeneca e Janssen) para as mulheres no período gestacional.
Figura 38. Vacinas contra a covid-19 que são permitidas ou contraindicadas na gestação.
Outro aspecto importante a respeito da imunização durante a gestação é lembrar-se de que, embora a vacina tríplice viral contra
caxumba, sarampo e rubéola não seja recomendada durante a gestação, por ser produzida a partir de vírus vivos atenuados, ela pode ser
realizada durante o puerpério sem interferir na amamentação.
CONTRAINDICADA NA GESTAÇÃO
Vacinas de vírus vivos atenuados
• TRÍPLICE VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola)

• VARICELA-ZÓSTER
• DENGUE
Vacina de antígeno recombinante
• Papilomavírus humano (HPV)
Tabela 9. Vacinas contraindicadas na gestação.
As vacinas de dengue e febre amarela são contraindicadas durante a amamentação. Veja a seguir a tabela com as vacinas que podem
ser indicadas na gestação em situações especiais.

MED
VACINAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
FEBRE AMARELA
Indicada se a gestante vive em áreas de risco ou vai viajar para áreas endêmicas e não esteja com vacinação atualizada.
RAIVA HUMANA
Vacina de virus inativado, indicada em gestantes com elevado risco pré-exposição (veterinárias, vacinadores,
profissionais de laboratório, laçadores e treinadores de cães).
MENINGOCOCO
Pode ser utilizada em situações de bloqueio de surto.
PNEUMOCOCO
Em gestantes de risco sem vacina prévia: asplênicas, doenças cardíacas, renais, metabólicas, pulmonares e
imunossuprimidas.
Ok, revisamos as vacinas indicadas e contraindicadas na gestação. Mas também vale, pela praticidade, relembrar as situações em que
podemos utilizar a imunoglobulina, frente ao risco, pelo esquema a seguir.

MED
Imunoglobulina
Hepatite B Tétano Sarampo Raiva Varicela-Zóster
Pós-exposição
Imunoglobulina Imunoglobulina Imunoglobulina Imunoglobulina Imunoglobulina

antirrábica 1as 96
horas após
o contágio
Vacina Vacina
Figura 39. Imunoglobulinas disponíveis na exposição ao risco da gestante.
6.2 NUTRIÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO
A recomendação nutricional diária de glicídios é sugerida

em 175 g por dia e deve corresponder a 45 a 65% da composição Recomendação nutricional diária
nutricional no dia. Para as proteínas, o aporte calórico diário deve
ser de 10 a 35%, com um adicional de 25 g por dia a partir do
segundo trimestre. E quanto aos lipídeos, a ingesta calórica diária Glicídios 45 a 65%
constitui-se de cerca de 20 a 35%.
O aconselhamento nutricional que apresenta baixo índice
glicêmico acompanhado por uma ingesta de alimentos saudáveis
Proteínas 10 a 35%
ajuda a controlar o índice glicêmico materno e a aumentar a ingesta
de fibras e proteínas, levando à redução do risco de ganho de peso
Lipídeos 20 a 35%
excessivo materno durante a gestação.

MED
As recomendações pelo Ministério da Saúde de 2012 são que as refeições devem ser divididas em:
Café da manhã LANCHE Almoço LANCHE Jantar
* Evitar ficar mais do que 3 horas sem comer. ao nascimento, de anemia materna e de deficiência de ferro (forte
* Beber água entre as refeições (2 litros por dia). recomendação). Então, vamos entender com mais detalhes as
Diretriz da OMS particularidades de cada uma delas e, na sequência, vou detalhar
É recomendado, para todas as gestantes, a suplementação as recomendações de outras vitaminas e minerais.
diária do ácido fólico e do ferro para reduzir o risco de baixo peso
6.2.1 ÁCIDO FÓLICO
O estudo da vitamina B9, conhecida como ácido fólico, laranja e levedo de cerveja.
deve ser um momento de maior atenção para seus estudos das Vamos revisar, de uma vez por todas, de onde vêm as
vitaminas, já que é considerada a única suplementação realmente terminologias do ácido fólico.
necessária. O ácido fólico é a forma sintética do folato. Já o L-metilfolato
A deficiência do ácido fólico é frequente, já que ele é é a forma ATIVA formada após a absorção intestinal (duodeno
facilmente perdido pelo cozimento dos alimentos. As maiores e jejuno proximal) do ácido fólico e a ação da enzima chamada
fontes de folato são: vegetais verdes (espinafre, repolho, brócolis, metiltetra-hidrofolato redutase (MTHFR).
aspargo), além de nosso prato nacional (arroz, feijão e carnes),
VOO ALTO DA CORUJA

A suplementação do ácido fólico é a única realmente necessária, pois reduz o risco de defeitos
de fechamento do tubo neural (espinha bífida, anencefalia, encefalocele).
DOSE RECOMENDADA: 400 µg por dia.
Início: 1 mês antes da concepção até a 12ª semana de gestação.
Existem pacientes que necessitam de suplementação com doses maiores por serem consideradas de risco para deficiência de ácido
fólico.

MED
GRUPOS DE ALTO RISCO: indicar 4 a 5 mg por dia (dose 10 vezes maior!). São gestantes consideradas
do grupo de alto risco:
• Um dos pais com histórico pessoal de DTN ou história prévia de gestação acometida por DTN.
• Histórico familiar com DTN em parente de segundo ou terceiro grau.
• Uso de terapia medicamentosa de anticonvulsivantes com ácido valproico e carbamazepina.
• Condições médicas maternas associadas à diminuição de absorção de ácido fólico avaliadas pelo
profissional de saúde (doença celíaca, doença inflamatória intestinal, doença de Crohn, retocolite
ulcerativa, cirurgias bariátricas, ressecção ou by-pass intestinal importante).
• Diabetes mellitus pré-gestacional.
Com o objetivo de minimizar a deficiência de folato, muitos cereais já são enriquecidos com ácido fólico nos EUA e no Canadá.
6.2.2 SULFATO FERROSO
Existem diferentes recomendações quanto à dose para oxidativo trofoblástico e ao maior risco de diabetes e pré-eclâmpsia.
suplementação diária de ferro durante a gestação. É recomendada a suplementação com base na ferritina. Se menor
O mais cobrado nas provas é pelo Programa Nacional de do que 30 mg/mL, iniciar o ferro no primeiro trimestre; se entre 30
Suplementação de Ferro (PNSF), do Ministério da Saúde, 2022, que e 70 ng/mL, no segundo trimestre; se > 70 ng/mL, não suplementar
recomenda a suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar ferro.
(200 mg de sulfato ferroso) 1 hora antes das refeições. Ela está Já pelo “Zugaib Obstetrícia”, 2020, está recomendada a
indicada a partir da confirmação da gravidez até o terceiro mês suplementação de ferro da 16a semana de gestação até 8 semanas
pós-parto ou abortamento. após o parto na dose de 60 mg/dia de ferro elementar ou 300 mg
PNSF: 40 mg/dia ferro elementar desde a confirmação da de sulfato ferroso ou ferro quelato glicinato.
gestação até 3 meses pós-parto ou aborto. Então, é verdade quando dizem que vai depender da
Em 2013, a OMS orientou, por meio da diretriz para literatura recomendada por sua instituição. Fique atento ao edital
suplementação diária de ferro e ácido fólico em gestantes, de 30 de provas de sua instituição.
a 60 mg de ferro elementar e 400 µg de ácido fólico diário durante “Mas, professora, e para o tratamento das gestantes com
toda a gestação. anemia?”
Entretanto, pelo Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO de As gestantes com anemia (no 1o ou no 3o trimestre, com Hb
2021, o ferro deve ser suplementado na dosagem de 30 mg por < 11 g/dL ou, no segundo trimestre, < 10,7 g/dL ou ferritina sérica
dia nas mulheres não anêmicas, por diminuir o risco de anemia < 30 ng/dL) devem receber suplementação com ferro elementar
materna no momento do parto. Deve-se evitar a suplementação adicional de 30 a 120 mg por dia até correção da anemia.
do ferro no período da embriogênese devido ao maior estresse

MED
6.2.3 OUTRAS VITAMINAS E MINERAIS
Agora, para deixá-lo um pouco mais “louco”, vamos partir para o mundo das vitaminas. Vou detalhar, a seguir, os pontos principais
sobre o benefício ou o risco de cada uma delas.
VITAMINA A: evitar a suplementação, já que os alimentos já suprem a necessidade. Se a ingestão for acima de 10.000 UI por dia, há
risco de teratogenicidade.
VITAMINA B2 (riboflavina): recomenda-se o consumo diário de 1,4 mg. Suas principais fontes são os derivados lácteos, as frutas, os
cereais e as carnes.
VITAMINA B3 (niacina): recomendado o consumo diário de 18 mg. É encontrada nas carnes, nos peixes e nos cereais. Sua deficiência
leva a lesões de pele e mucosas, o que é denominado pelagra.
VITAMINA B5 (ácido pantotênico): encontrada em carnes, batatas, tomates e ovos. Sua deficiência pode causar dor abdominal,
cãimbras, vômitos, fadiga e insônia.
VITAMINA B6 (piridoxina): indicada para adolescentes, usuárias de drogas, grávidas com gestação múltipla e ingestão inadequada.
Existem trabalhos que indicam seu uso para o manejo da hiperêmese gravídica, mas há poucas evidências de consistência.
VITAMINA B9 (ácido fólico): por sua importância e por ser a mais cobrada em provas, será detalhada à parte. Lembrando de suplementar,
nas gestantes sem fatores de risco, 400 µg por dia para diminuir o risco de defeitos de tubo neural.
VITAMINA B12: deve ser indicada a suplementação em pacientes veganas e com cirurgias bariátricas.
VITAMINA C (ácido ascórbico): as maiores fontes consistem em frutas e verduras. A necessidade na gestação é de 80 a 85 mg/dia,
obtidos geralmente pela própria dieta. Logo, não se recomenda a suplementação de vitamina C durante a gestação.
VITAMINA D: produzida na pele por meio dos raios ultravioletas B (UVB) do Sol e pelos alimentos (peixes, fígado, gema de ovo e gordura
do leite). Ainda, é indefinida a suplementação de 1.000 UI por dia de vitamina D para definir uma recomendação clínica. É necessária a
orientação quanto ao consumo de alimentos que contenham a vitamina D e quanto à exposição solar, e, para mulheres vulneráveis, prescrever
600 UI (15 µg) ou mais de vitamina D por dia. Geralmente, a deficiência ocorre devido ao aumento da demanda com o rápido crescimento
na infância e na adolescência, além de na gestação e na lactação. A deficiência de vitamina D pode levar ao risco de desenvolver diabetes
gestacional, diabetes do tipo 1, cânceres e doenças cardiovasculares.
VITAMINA E: não houve benefício em sua suplementação para a prevenção de pré-eclâmpsia, óbito fetal ou neonatal, rotura de
membranas, restrição de crescimento intrauterino.
VITAMINA K: não houve redução de risco na indicação da ingestão de vitamina K para gestantes com objetivo de diminuir hemorragia
periventricular.
CÁLCIO: recomendado na dose de 600 mg/dia se a gestante não consome produtos lácteos. A ingesta de cálcio diária para gestantes,
lactentes e mulheres entre 19 e 50 anos é de 1.000 mg ao dia e, para meninas entre 14 e 18 anos de idade, de 1.300 mg.
DICA DA CORUJA: a suplementação de cálcio está indicada nas gestantes com fatores de risco para desenvolver a pré-
eclâmpsia, desde que apresentem ingesta inadequada de cálcio pela dieta.
IODO: pela Associação Americana de Tireoide, está indicada a suplementação de 150 µg por dia de iodo durante a gestação e a lactação.
A OMS e a UNICEF aumentaram para a suplementação de 250 µg por dia, já que é essencial para a produção de hormônios tireoidianos
normais e para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central. O déficit de iodo leva a quociente de inteligência rebaixado em
níveis leves a moderados.
Ômega 3: o ácido docosa-hexaenoico (ômega-3-DHA) presente no óleo de peixe e na amamentação materna é um nutriente essencial

MED
para o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso central de uma criança. Além disso, mulheres que ingerem DHA têm maior
probabilidade de evoluir com idade gestacional maior quando comparadas com as mulheres que não o ingerem. Mas, sua suplementação
não diminuiu a incidência de parto pré-termo nem provocou a melhora do prognóstico neonatal.
6.2.4 POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS
Não existem evidências de benefícios da suplementação estudos atuais também sugerem que a ingesta crônica de adoçante
de polivitamínicos e minerais em mulheres sem deficiências aumenta o risco de obesidade e doenças metabólicas. A American
em micronutrientes. Fique atento, já que, na prática clínica, a Dietetic Association diz que o uso de adoçante durante a gestação
suplementação ocorre de forma rotineira, porém ainda sem uma é seguro dentro do limite de ingestas aceitáveis.
evidência de recomendação. Aspartame: pertence à categoria B e S na lactação, mas deve
A autossuplementação tem elevado os casos de toxicidade a ser evitado nas gestantes com fenilcetonúria.
vitaminas e minerais. As vitaminas tóxicas, se ingeridas em grande Ciclamatos e sacarinas: pertencem à categoria C na gestação
quantidade, são: ferro, iodo (risco de bócio fetal), vitamina D (risco e à U na lactação.
de hipercalcemia), selênio e vitamina A (> 10.000 UI por dia pode Restrições alimentares
levar a malformações fetais). Devem-se evitar ou eliminar alguns alimentos durante a
Adoçante gestação por apresentarem risco de toxicidade. São eles: café,
O adoçante entra como uma prática estimulada devido alguns peixes (tubarão, peixe-espada e cavala), carnes cruas,
à recomendação da redução da ingestão de açúcares. Porém, produtos não pasteurizados, frutas e verduras não lavadas.
6.3 ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO
É recomendada à gestante a realização de atividades físicas regulares, na ausência de contraindicação. Porém, vai depender de como
era a atividade física prévia à gestação, já que não é o momento de iniciar novos exercícios aeróbicos ou de intensificar o treinamento.
Principais atividades físicas recomendadas durante a gestação:
• Caminhada: deve ser praticada durante toda a gestação, indicada para controle do ganho de peso na gravidez e para gestantes
previamente sedentárias e que desejam iniciar atividade física na gestação.
• Natação: indicada por não oferecer impacto nas articulações e pelo fato de a água apresentar o efeito termorregulador,
estabilizando a elevação da temperatura corporal.
• Hidroginástica ou exercícios na água: estão entre os mais praticados pelas gestantes e incluem exercícios que trabalham todos os

MED
grupos musculares, além de apresentarem atividade aeróbica e respiratória.

• Treinamento de resistência muscular: o fortalecimento muscular contribui para a prevenção de traumas e quedas e para o controle
das alterações posturais que ocorrem com o evoluir da gestação.
• Alongamento: para toda gestação, com maior foco para o final da gestação e preparo para o parto.
Pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG), estão indicados exercícios moderados por 30 minutos ou mais, na maioria
ou em todos os dias da semana.
Entretanto, as contraindicações para a atividade física durante a gestação são um ponto que não deve ser esquecido em seus estudos.
Deixo um quadro a seguir com as contraindicações relativas e absolutas descritas pelo Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG).
ABSOLUTAS RELATIVAS
Doença pulmonar obstrutiva crônica Obesidade mórbida extrema
Doenças cardiovasculares Anemia materna grave
Síndromes hipertensivas gestacionais (pré-eclâmpsia /

Arritmia cardíaca materna
eclâmpsia)
Incompetência istmocervical (IIC) Hipertensão arterial descontrolada
Hemorragias persistentes Hipertireoidismo mal controlado
Placenta prévia Limitações ortopédicas
Rotura prematura de membranas Diabetes tipo 1 mal controlado
Trabalho de parto prematuro Restrição de crescimento fetal
Gestação múltipla Bronquite crônica

Tabela 11. Contraindicações relativas e absolutas de atividade física durante a gestação.
Além disso, devem ser evitadas algumas modalidades: levantamento de peso, esportes coletivos de contato (futebol, voleibol, futsal,
handebol, basquetebol), hipismo, esportes aquáticos e mergulho devido ao risco de trauma materno e fetal.

MED
6.3.1 HIPERTERMIA
Pode levar à teratogênese e a defeitos de tubo neural quando ocorre no primeiro trimestre da gestação. Há indícios de que a
atividade física exagerada, pelo risco de hipertermia, em ambientes pouco arejados pode levar à malformação fetal. O banho quente de
imersão no primeiro trimestre de gestação está associado ao risco de defeito de tubo neural, porém a hipertermia não foi confirmada com a
sauna.
6.4 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PARA A GESTANTE
6.4.1 VIAGENS AÉREAS
Geralmente, as viagens aéreas costumam ser seguras para as gestantes de risco habitual e sem complicações maternas ou fetais.
Porém, devem ser evitadas até 4 semanas antes da data provável do parto.
Existem, também, algumas modificações maternas pela altitude: hemoconcentração, aumento da frequência cardíaca e pressão
arterial. Assim, algumas precauções devem ser tomadas, como evitar viagem aérea para gestantes com risco materno ou fetal; durante o voo,
recomenda-se à gestante o uso de meia elástica; a gestante deve movimentar braços e membros regularmente; deambular quando permitido
e manter-se hidratada.
6.4.2 ATIVIDADE SEXUAL
Na ausência de complicações durante a gestação, como sangramentos, placenta prévia, rotura prematura de membranas e outras, a
atividade sexual não é contraindicada.
6.4.3 PLANO DE PARTO
É um documento em que a gestante manifesta suas preferências e escolhas nos momentos do trabalho de parto, do parto e do pós-
parto. Esse documento deve ser elaborado durante o pré-natal junto com a equipe que estará presente no momento do parto.
Estamos quase encerrando, mas veja que, após o início do pré-natal ou durante o seguimento da gestante, existe um tópico importante,
que é a determinação do risco gestacional. Quando devemos encaminhar ao pré-natal de alto risco?

MED
CAPÍTULO
7.0 DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL

Terminado, assim, o estudo sobre a assistência ao pré-natal, a definição do risco gestacional da grávida pode ser cobrada pelas bancas
de todo o Brasil, pois, além de estabelecer o plano de cuidados adequado para a gestante, ela é fundamental para ajudar a reconhecer as
gestantes de risco e para o encaminhamento para o seguimento de pré-natal especializado.
A tabela a seguir é baseada na classificação de risco gestacional presente no Manual de Alto Risco do Ministério da Saúde de 2022.
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAR A GESTANTE COMO RISCO INTERMEDIÁRIO
Intercorrências clínicas/
Condição sociodemográfica Condições clínicas prévias à
História reprodutiva anterior obstétricas na gestação
adversa gestação
atual
• Idade menor do que 15 • Gestação resultante de

anos ou maior do que 35 anos. estupro.
• Condições de trabalho • Gestação gemelar
desfavoráveis dicoriônica- diamniótica.
• Indícios ou ocorrência de • Diabetes gestacional
violência doméstica ou de controlada sem medicação e
• Abortos precoces (até
gênero. sem repercussão fetal.
12 semanas) em gestações
• Situação conjugal insegura. • Hipertensão gestacional ou
anteriores (até 2 abortos
Insuficiência de apoio familiar. pré-eclâmpsia sem sinal de
consecutivos).
• Capacidade de autocuidado gravidade materno-fetal.
• Histórico de pré-eclâmpsia
insuficiente. • Infecção urinária (até 2
grave ou eclâmpsia em
• Não aceitação da gestação. ocorrências) ou 1 episódio de
gestação anterior.
• Baixa escolaridade (< 5 anos pielonefrite.
• Insuficiência istmo-cervical.
de estudo). • Ganho de peso inadequado
• Alterações no crescimento • Depressão e ansiedade
• Uso de medicamentos (insuficiente ou excessivo).
intrauterino (restrição leves sem necessidade de
teratogênicos. • Doenças infecciosas: sífilis
de crescimento fetal e tratamento medicamentoso.
• Altura menor do que 1,45 (exceto sífilis terciária ou
macrossomia). • Asma controlada sem uso
m. resistente ao tratamento com
• Malformação fetal. de medicamento contínuo.
IMC < 18,5 ou 30 kg/m2 a 39 penicilina benzatina e achados
• Nuliparidade ou • Hipotireoidismo subclínico
kg/m2. ecográficos suspeitos de sífilis
multiparidade (5 ou mais diagnosticado na gestação.
• Transtorno depressivo ou de congênita); toxoplasmose
partos).
ansiedade leve. aguda sem repercussão fetal;
• Diabetes gestacional.
• Uso ocasional de drogas herpes simples.
• Síndromes hemorrágicas ou
ilícitas. • Suspeita ou confirmação
hipertensivas sem critérios de
• Etilismo sem indicativo de de dengue, vírus zica ou
gravidade.
dependência*. chikungunya (quadro febril
• iInfertilidade.
• Tabagismo com baixo grau exantemático).
Cesáreas prévias (2 ou mais).
de dependência*. • Restrição de crescimento
Intervalo interpartal <2 anos.
• Gestante em situação fetal suspeita.
de rua ou em comunidades • Feto acima do percentil
indígenas, quilombolas ou 90%.
migrantes. • Anemia leve a moderada
• Gestante negra (cor de pele (hemoglobina entre 9 g/dL e
preta ou parda). 11 g/dL).

MED
CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAR A GESTANTE COMO ALTO RISCO
Intercorrências clínicas/
Condição sociodemográfica Condições clínicas prévias à
História reprodutiva anterior obstétricas na gestação
adversa gestação
atual
• Doença psiquiátrica grave.

• Infecção urinária de
• Hipertensão arterial crônica.
repetição.
• Diabetes mellitus 1 e 2.
• Doenças infecciosas: sífilis
• Doenças genéticas
terciária ou resistente ao
maternas.
tratamento com penicilina
• Antecedente de
benzatina ou com achados
tromboembolismo
ecográficos suspeitos de sífilis
• Cardiopatias ou infarto
congênita; toxoplasmose
agudo do miocárdio.
aguda com suspeita de
• Pneumopatias graves
repercussão fetal; rubéola na
• Nefropatias graves
gestação; citomegalovírus na
• Hipotireoidismo clínico
gestação; diagnóstico de HIV/
• Abortamento habitual/ em uso de medicamentos e
aids na gestação.
recorrente (ocorrência de hipertireoidismo
• Etilismo com indicativo de • Restrição de crescimento
3 ou mais abortamentos • Doença falciforme (exceto
dependência*. Tabagismo com fetal confirmada.
consecutivos). traço falciforme), púrpura
indicativo de dependência • Desvios da quantidade de
• Aborto tardio ou morte trombocitopênica idiopática,
elevada*. Dependência e/ou líquido amniótico.
perinatal explicada ou talassemia e coagulopatias.
uso abusivo de drogas. • Isoimunização Rh.
inexplicada. Isoimunização Rh • Doenças neurológias
• Agravos alimentares ou • Insuficiência istmocervical
em gestação anterior. • Doenças autoimunes
nutricionais: IMC ≥ 40 kg/ diagnosticada na gestação
Acretismo placentário. • Malformações uterinas,
m2, desnutrição, carências atual.
Pré-eclâmpsia grave; síndrome útero bicorno, miomas
nutricionais (hipovitaminoses) • Trabalho de parto pré-
HELLP. intramurais maiores do
e transtornos alimentares termo inibido na gestação
• Prematuridade anterior. que 4 cm ou múltiplos e
(anorexia nervosa, bulimia, atual.
Isoimunização Rh em gestação miomas submucosos, ou
outros). • Anemia grave (hemoglobina
anterior. Cesariana prévia com cirurgia uterina prévia fora da
<9 g/dL) ou anemia refratária a
incisão clássica/corporal. gestação.
tratamento.
• Neoplasias (qualquer)
• Hemorragias na gestação
• Transplantes.
atual.
• Cirurgia bariátrica.
• Placenta prévia.
• Doenças infecciosas:
• Acretismo placentário.
tuberculose; hanseníase;
• Colestase gestacional
hepatites; condiloma
• Malformação fetal ou
acuminado (no canal vaginal
arritmia cardíaca fetal.
ou no colo uterino, ou
• Qualquer patologia clínica
lesões extensas/numerosas
que repercuta na gestação ou
localizadas em região genital
necessite de acompanhamento
ou perianal).
clínico especializado.
• Diagnóstico de HIV.

MED
Observe que, uma vez que os aspectos da gravidez atual influenciam na classificação de risco gestacional, a classificação de risco
da grávida deve ser repensada a cada consulta de pré-natal de acordo com a evolução da gestação, e o encaminhamento para serviços de
referência deve ser prontamente realizado sempre que necessário.
A correta determinação do risco gestacional é essencial para garantir que o binômio materno-fetal tenha
acesso a todos os recursos técnicos de assistência à saúde de que precisa para evitar complicações obstétricas e
tratar adequadamente as que ocorrerem.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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MED
CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende Obstetrícia. Guanabara Koogan.
2. MORAIS, R.M.; ROCHA, J.E.S., TISSIANE, M.P.; FILHO, R.M.M. Tratado de Obstetrícia FEBRASGO. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
3. ZUGAIB, M.; CABAR, F.R.; CODARIN, R.R.; BUNDUKI, V. Zugaib Obstetrícia. São Paulo: Atheneu, 2020.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Gestação de alto risco. Brasília – DF, 2022.
5. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Cadernos de Atenção Básica – Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco. Brasília, 2012.
6. PEIXOTO, Sergio. Manual de assistência pré-natal – FEBRASGO, 2a ed. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO), 2014.
7. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; MINISTÉRIO DA SAÚDE; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, Brasília, 2016.
8. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites
Virais, Brasília, 2019.
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Assistência ao pré-natal é certamente um dos principais temas obstétricos, e esperamos que, após este estudo, você esteja sentindo-se
seguro para responder às questões que surgirem sobre ele em sua prova de Residência Médica.
Esteja atento para não cair em “armadilhas” de um tema aparentemente simples por sua aplicação rotineira, mas bastante denso.
Lembre-se de que você é Coruja e está preparadíssimo para voar longe dessas “pegadinhas” dos examinadores.
A dica é: não deixe de resolver as listas de questões que preparamos para você. Elas irão contribuir bastante para que você sedimente
esse conhecimento, além de serem uma ótima ferramenta para que você perceba se alguma dúvida ainda precisa ser sanada. Nesse caso, não
hesite em nos procurar. Não subestime nenhuma dúvida. Todas podem ser importantes para seu aprendizado.
Aguardaremos seus comentários e possíveis questionamentos. Você pode enviá-los no fórum de dúvidas do EMED ou em mensagem
direcionada diretamente para nós pelo site do Estratégia.
Sugiro, ainda, que você acompanhe o perfil do Estratégia MED nas redes sociais para ter notícias de provas de Residência Médica de
todo o país.
Estamos mais próximos de sua conquista. Vamos juntos!
Até a próxima!
Natália Carvalho e
Marina Ayabe Gomes de Moraes
@profnataliacarvalho

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2.0 ANAMNESE OBSTÉTRICA 10

2.1.1 PELA DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM) 10

2.1.2 PELA ULTRASSONOGRAFIA 11

2.1.3 PELA ALTURA UTERINA 13

2.2 DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) 14

2.3.4 SITUAÇÃO CONJUGAL 16

2.4 ANTECEDENTES FAMILIARES 17

2.5 ANTECEDENTES PESSOAIS 17

2.5.1 USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ 17

2.5.2 HÁBITOS E VÍCIOS DURANTE A GRAVIDEZ 22

2.5.3 ANTECEDENTES CIRÚRGICOS 23

2.6 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 24

2.7 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 24

2.7.1 CLASSIFICAÇÃO EM NÚMERO DE GESTAÇÕES, PARIDADE E ABORTOS ANTERIORES (G P A) 24

2.7.2 ORDEM CRONOLÓGICA DOS DESFECHOS E PARTICULARIDADES DAS GESTAÇÕES ANTERIORES 25

2.8 QUATRO PERGUNTAS-CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA 26

2.9 PRINCIPAIS SINTOMAS NA GESTAÇÃO 27

2.9.1 HIPERÊMESE GRAVÍDICA 27

3.0 EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 30

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho |Resumo Estratégico | 2024 4

3.2.1 CIRURGIA BARIÁTRICA: REPERCUSSÕES E CUIDADOS 32

3.3 MEMBROS INFERIORES 33

3.4 EXAME OBSTÉTRICO ABDOMINAL 34

3.4.1 INSPEÇÃO ABDOMINAL 34

3.4.2 MANOBRAS OBSTÉTRICAS 35

3.4.4 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS 41

4.0 EXAMES COMPLEMENTARES 44

4.1.2 TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO 46

4.1.2.1 PROFILAXIA DA ALOIMUNIZAÇÃO E DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 47

4.1.3 GLICEMIA DE JEJUM 49

4.2 EXAMES SÉRICOS SOROLÓGICOS 52

4.2.1 SOROLOGIA PARA HIV 53

4.2.3 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE 57

4.2.4 SOROLOGIA PARA RUBÉOLA 60

4.2.5 SOROLOGIA PARA HEPATITE B 60

4.2.6 SOROLOGIA PARA HEPATITE C 61

4.3 EXAMES NÃO SÉRICOS 61

4.3.1 URINA TIPO 1 E UROCULTURA 62

4.3.2 COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 63

4.3.3 PARASITOLÓGICO DE FEZES 64

5.0 EXAMES COMPLEMENTARES NO SEGUIMENTO PRÉ-NATAL 65

5.2 SWAB ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 67

Prof. Marina Ayabe e Prof. Natália Carvalho |Resumo Estratégico | 2024 5

6.0 ORIENTAÇÕES GERAIS 69

6.2 NUTRIÇÃO DURANTE A GESTAÇÃO 72

6.2.1 ÁCIDO FÓLICO 73

6.2.2 SULFATO FERROSO 74

6.2.3 OUTRAS VITAMINAS E MINERAIS 74

6.2.4 POLIVITAMÍNICOS ASSOCIADOS 75

6.3 ATIVIDADE FÍSICA NA GESTAÇÃO 76

6.4 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PARA A GESTANTE 78

6.4.1 VIAGENS AÉREAS 78

6.4.2 ATIVIDADE SEXUAL 78

6.4.3 PLANO DE PARTO 78

7.0 DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL 79