Carlos Alberto Bhering

•Neonatologista do IFF/FIOCRUZ
•Prof Titular de Saúde da criança e do Adolescente da USS- Vassouras
Zona de Transporte Zona respiratória
 VM com freq > 150 ciclos/min
 Vt < Vd (2-2,5 ml/kg)
→ Pressao aumentada para manter Vp>CRF:
 alta o suficiente para evitar colapso das áreas menos complacentes;
 baixo o suficiente para evitar distensão de áreas mais complacentes;

→ As oscilações são sobrepostas a um Vp

 relativamente constante:
 Evita mudanças no volume cíclico entre expansão e retração
 Volume corrente baixo (menor do
que o espaço morto anatômico).
 Frequências extremamente altas
(300-1200 rpm).
 Inspiração e Expiração são ativos!
 A expiração ativa é importante,
pois evita o acúmulo de gás que
pode ocorrer devido ao tempo
expiratório muito curto
 Tese: Desenvolvido e aperfeiçoado para prevenir lesão
pulmonar associado a VM (???)
 VMC: Grandes variações de vol x áreas com Kt diferente
(Atelectasia x Hiperinsuflação)
 VAF: MAP superiores a PEEP x volume constante (Menos
atelectasias em áreas que tendem ao colapso x Situações de
hiperinsuflação e escape, a VAF reduz volume pulmonar sem colapsar
alvéolo)

 Se instituída precocemente pode prevenir ou reduzir lesão?

 Realidade: em RN humano a VAF como modo primário de
ventilação ainda é controverso
X
 Kolton M et al. Oxygenation during high frequency ventilation compared with
conventional mechanical ventilation in two models of lung injury.Anesth Analg
1982;61:323–332).
 A difusão facilitada já era um fenômeno amplamente reconhecido, particularmente na
literatura científica sobre estudos do solo.

O resultado depende basicamente do motorista,

e não da máquina.
O maior problema atual é se atingir um volume
pulmonar (recrutamento) seguro e efetivo.
 Consenso: Melhor
resposta quando se usa
volumes pulmonares altos
 Aumento progressivo da
MAP (1 cmH2O a cada 15-
30’)
 Deslocar a faixa de
trabalho, durante a VAF,
para o ramo expiratório da
curva pressão x volume (A
VMC trabalha com baixo volume,
próximo ao ramo inspiratório)
 Usar o RX
 Um dos primeiros grandes estudos clínicos do período pré-
terapia surfactante
 Incluiu 685 recém-nascidos (RN) com DMH
 Comparou a ventilação convencional com a VAFO.

 A VAFO foi considerada uma alternativa não eficiente na

DMH
 É importante levar em consideração: o protocolo HIFI
utilizou pressões médias das vias aéreas (MAP) mais baixas,
o que contribuiu para o recrutamento alveolar ineficiente
 Respiração espontânea: convecção e difusão;
 Convecção é possível devido ao diferencial criado pela P
subatmosférica alveolar gerado pela contração
diafragmática;
 Ventilação mecânica: o aparelho produz uma P positiva
superior a alveolar (Convecção);
 Difusão: no alvéolo existe uma
diferença de concentração de gases
entre 2 pontos
 VA= (VC- VEM) x FR

 Se VC < VEM a ventilação alveolar é nula?

 Esta situação ocorre na VAF

 Fatores possíveis:
1. Ventilação direta
2. convecção de volume
3. Dispersão de Taylor
4. Pendelluft
5. Velocidade assimétrica
6. Mistura cardiogênica
7. Difusão molecular
 VEM- 2 ml/kg

 Não é igual em todas

as unidades

 Regiões proximais=
VEM < que a média
Aumento da turbulência do fluxo
gasoso em virtude das
ramificações sucessivas da árvore
brônquica gerando um força
centrifuga
Inspiração: o gás da região de Kt<
migra para áreas de Kt> ao final da
inspiração

Expiração: o gás da região de Kt>

migram´para área de Kt< ao final da
expiração
A assimetria se acentua com > diâmetro da VA

Inspiração: fluxo assimétrico (parte

central laminar, pois a VA dilata)
Expiração: fluxo + simétrico (VA
diminui/ fluxo semelhante no centro e
periferia)
PERFIL PARABÓLICO DO FLUXO
 Traquéia e brônquios proximais:
predominam ventilação alveolar direta e
dispersão de Taylor
 Vias aéreas de médio calibre: Corrente de
convecção e Pendelluft
 Via aérea distal: Pendelluft
 Alvéolos: difusão
 3100A SensorMedics (SensorMedics, USA)
 Babylog 8000 (Drager Medical, Alemanha)
 Humming V (Japão)
 Stephan Medizintechnik (Alemanha)
 InfantStar (USA)
 OHF 1 Dufour (Villeneuve D’Aseq, França)
 “Membrana de oscilação”: um fluxo contínuo (10 a 30l.min-1)
é modulado por uma alta frequência de oscilação da válvula
de expiração (membrana, 5-20Hz).
 Uma válvula Venturi aplica vácuo no ramo expiratório do
ventilador determinando uma expiração ativa.
 MAP (3-30 cmH20): modulado automaticamente pelo
respirador através de: expiração ativa, modulação do fluxo
contínuo e modificação da relação I:E (1/5-1/1).
 Amplitude: escala arbitrária de 0 – 100%.
 O volume corrente é monitorizado e visualizado no display
do respirador (VTHf).
 Um pistão, controlado eletrônicamente,
transmite a oscilação (3-15Hz) à uma
membrana de alto falante (diafragma) e
esta diretamente a conecção em Y, via um
circuito não complacente.
 O fluxo (0 – 40L.min-1) é direcionado e
liberado diretamente no circuito.
 MAP pode variar de 3 a 45 cmH2O de
acordo com o fluxo e a resistência
expiratória (ajustável e localizada no final
do circuito de fluxo).
 Amplitude: 0-90 cmH2O.
 Relação I:E = 1/2 a 1/1.
 Não monitoriza o volume corrente.
Amplitude
•Na VAF, ao contrário do que ocorre na ventilação convencional, o tubo traqueal e as vias
respiratórias funcionam como “filtro de pressão” e assim esta vai sofrendo uma substancial
redução conforme o fluxo de gás progride pela árvore brônquica.
•Ao chegar ao alvéolo a pressão está substancialmente reduzida e provoca um aumento do
volume alveolar muito menor que o que ocorreria na ventilação convencional, causando assim
menos dano ao alvéolo.
•Este “efeito filtro” é inversamente proporcional à frequência em Hz e assim, quanto maior a

frequência menor será o volume corrente.

Airway collapse can
result in Palv >Paw 
gas trapping
Uma
Uma alta
alta PEEP/MAP
PEEP/MAP abreabre aa via
via aérea,
aérea, permitindo
permitindo que
que
oo gás
gás entre
entre ee saia
saia das
das vias
vias aéreas
aéreas baixas
baixas
•Na VMC a eliminação do Co2 é: VM=FR x Vt
•NA VAF o grau de ventilaçãoé mais dependente da
oscilacao ( Vt) que da frequência
•Coeficiente de eliminação de CO2: DCO2= FR x VT2
Como aumentar o VM ?
(= como melhorar a ventilação?)
 Aumentar a Amplitude
 Diminuir a frequência respiratória  o pistão
oscila menos aumenta o volume corrente
(o volume corrente é dado pelo volume de ar
que o pistão desloca; se o pistão desloca-se
mais lentamente você vai aumentar o volume
corrente dentro do bloco).
MAP:
 Determina a oxigenação arterial
 Controlado de acordo com expansibilidade pulmonar (RX- 8 a 10 costelas)

Amplitude:
 Determina a ventilação do CO2 (Delta P). Grande efeito na ventilação alveolar
 Grau de oscilação em torno da MAP
 Sofre alterações com mudanças de resistência das VA
 SM3100A: ajuste direto; BL8000: % do diferencial entre 60 e a MAP ajustada no aparelho
Frequência:
 Tem menos efeito na ventilação alveolar que a VMC
 Mudanças afetam indiretamente o volume oscilatório na razão inversa
Fluxo:
 Controlado diretamente nos aparelhos de VAF exclusivos x controle automático nos híbridos
 Em geral 15 l/min
Relação I:E
 Controlado diretamente nos aparelhos de VAF exclusivos x controle automático nos híbridos
 O aumento no TI, aumenta o VC.
 Só se aumenta quando não responde aos ajustes de amplitude e frequência (raramente)
Babylog 8000
 Embora seja possível escolher uma amplitude entre
0% e 100%, a amplitude entregue depende da MAP

 A amplitude é calculada pela flutuação da pressão

como uma percentagem da diferença entre 60
mbar e MAP.
(Ex. se o MAP é de 15  100% de amplitude seria 45
mbar.
 Fórmula para isto é: a amplitude máxima eficaz (%)
= (2 x (MAP + 4)) / (60-MAP) x 100
 Comprometimento pulmonar homogêneo:
SDR, PNM por GBS, hemorragia pulmonar
difusa e SARA
 Comprometimento pulmonar heterogêneo:
SAM, PNM localizadas e aspirativas, DBP
 Pulmão hipoplásico: HDC (hipoplasia + HAP)
 Síndrome de escape de ar: Enfisema
intersticial, pneumotórax hipertensivo com
fístula
 Tipo de lesão predominante
 Avaliar função cardiovascular
(função miocárdica, volemia)
 Verificar presença de HAP

Vol residual Vol pulmonar total

Tendência a atelectasia Hiperinsuflação
Colabam vasos pré acinar Colabam vasos intraacinares
 RX de tórax 30’ a 1h após e a cada 2 a 6 horas
até cúpula diafragmática direita entre 8 e 9
arcos costais posteriores;
 Cardiovascular (PA, ECO, débito urinário, etc)
 Volemia (PA, ECO, Diurese)
 Gasometria
 Saturação pré e pós ductal
 USTF
 Função renal, metabólica e eletrólitos
* Lesão homogênea/ Manobra de recrutamento
-Aumentar a MAP de 1 em 1 CmH2O a cada 15-30’ até que FiO2
alcance 0,6 ou condições hemodinâmicas (CH) permitirem
-Se SatO2 entre 90-95% e CH estáveis: ajustar MAP para manter
volume pulmonar entre 8 e 9 costelas posteriores Depois,
se possível, reduzir FiO2 até 0,4

* Outras lesões:
- Ajustar MAP para manter volume pulmonar no máximo entre 8
e 9 costelas posteriores
-Se SatO2 entre 90-95% e CH estáveis: Reduzir MAP primeiro ao
invés de FiO2
-Se tiver escape Usar baixas frequências (8-10 Hz) TE fica
maior, podendo reduzir escape
Lesão homogênea- recrutamento

Ajuste da MAP baseado no RX para otimizar

volume pulmonar (posição do hemidiafragma D):

 Se abaixo do 11º Arco posterior: (AP)  2 cmH2O

 Se entre 10º e 11º AP:  1 cmH2O
 Entre 8 e 9,5 AP: manter
 Acima do 8º AP:  1 cmH2O
 Acima do 7º AP:  2 cmH2O
Lesão homogênea- recrutamento

Ajuste da MAP baseado na FiO2 (assumindo

que o volume pulmonar esteja aceitável):

FiO2  40% :  MAP 1 a 2 cmH2O

FiO2 30 e 40%: Manter a MAP
FiO2 < 30%:  MAP 1 a 2 cmH2O

ATENÇÃO: Não serve para RN com HAP

Lesão homogênea- recrutamento

Ajuste baseado no PaCO2- Amplitude (P):

 PaCo2 < 30 torr:  20% na Amplitude

 PaCo2 de 30 a 39 torr:  10% na Amplitude
 PaCo2 de 40 a 55 torr: Manter
 PaCo2 de 56 a 65 torr:  10% na Amplitude
 PaCo2 > 65 torr:  20% na Amplitude
Lesão heterogênea, escape de ar

 Manter hemidiafragma D entre 7º e 8º AP

com uma FiO2 capaz de manter saturação
alvo até que se resolva o escape (> 24h)
 Se tem enfisema ou escape: posicionar
deitado sobre o pulmão afetado
 Assim que resolver o escape: retornar ao
volume pulmonar ótimo
 Tolerar PaCo entre 45 e 65 Torr
HIPÓXIA: (PaO2 < 50 mmHg e/ou SatO2 < 88%)
 Permeabilidade do TOT/ aspiração fechada (TRACH-CARE )

 Posição do TOT
 Se < que 8 costelas: Aumentar a MAP
 Afastar HAP

HIPERCAPNIA: (> 60 mmHg)

 Ver nível de vibração do tórax e abdome

 Se necessário, aumentar P até bem visivel na cicatriz umbilical

 ouro P não deve exceder 3 x MAP
Regra de ouro:
 Se P max é insuficiente, reduza a frequência até min de 5 Hz
HIPOCAPNIA (PCO2 < 40 mmHg)
 Se vibração visível e adequada Aumentar a frequência até o máx de 15 Hz
 Assim que houver melhora das condições pulmonares e a
gasometria estiver estável

 A estratégia de OVP deve ser observada mesmo na fase de

desmame (em lesão homogênea)

 Em lesão homogênea:
homogênea Diminuir inicialmente a FiO2 e só
reduzir a MAP quando a FIO2 estiver abaixo de 0,6 –0,4
 Em outras lesões:
lesões Reduzir primeiro a MAP ao invés da FiO2.
 Na DBP (pulmão com áreas de hiperinsuflação): desmamar
agressivamente MAP e P e aceitar PaCO2 mais alta.
Opção: reduzir a Freq, pois melhora a hiperinsuflação (
TE)
Desmame

 Se PaCO2 estável (40-55) por + de 12h e

paciente estável:  10% a amplitude

 Se saturação estável e bom volume pulmonar

por + de 12h:  MAP em 1 cmH2O

 Evitar desmamar a MAP muito rápido,

principalmente se o desmame da MAP está
associado a aumento da FiO2
1. MAP entre 6 e 9 cmH2O (<10 cmH2O)
e FiO2 < 30% (Sem HAP)
2. Amplitude < 25-30 cmH2O
3. FR: não é determinante na retirada da
VAF (lembrar: Pulmão melhor =
Frequência mais alta)
 Persistência de hipoxemia e/ou hipercapnia se
algum destes critérios for alcançado:

1. MAP suficiente para gerar um volume pulmonar

adequado ao RX
2. FR= 5 Hz
3. Amplitude: vibração bem visível (ou 3x a MAP)
4. FiO2= 1,0
5. Sinais de baixo débito cardíaco apesar de
expansor de volume e drogas vasoativas
 Hemodinâmicas ( baixo débito)
 Sistema nervoso central (HIC e LMPV- uma
metanálise contesta)
 Traqueobronquite necrosante (mais na VAF a
jato)
 Síndrome do escape de ar (VAF x IMV- não
existem evidências que seja superior em
proteger)
 Reduziu injúria relacionado a
ventilação
 Melhorou a troca gasosa na presença
de escape de ar
 Diminui necessidade de oxigênio
 Melhora sobrevida
Autor/ano N Resultados
HiFi ‘89 673 No difference in outcome
Clark ‘92 83 Decrease CLD
HiFO ‘93 176 Decreased airleak
Ogawa ‘93 92 No difference in outcome
Gerstmann ‘96 125 Less CLD; lower hospital costs
Rettwitz-Volk ‘98 96 No difference in outcome
Plavka ‘99 43 Reduced FiO2; less surfactant use
Thome ‘99 284 No improvement in CLD
Moriette ‘01 262 No difference in outcome at 28 d
Author Ventilator N Results
Carlo ‘87 HFJV 41 no difference in ICH
Carlo ‘90 HFJV 42 no difference in ICH
Keszler ‘91 HFJV 144 no difference in ICH
Wiswell ‘96 HFJV 73 increased severe ICH/PVL
HiFi ‘89 HFOV 673 increased severe ICH/PVL
Clark ‘92 HFOV 83 no difference in ICH
Ogawa ‘93 HFOV 92 no difference in ICH
HiFO ‘93 HFOV 176 increased severe ICH
Gerstmann ‘96 HFOV 125 no difference in ICH
Clark ‘96 meta- 1449 no difference in ICH
analysis
 Johnson et al. NEJM 2002
 HFOV vs. CMV in infants 23-28 weeks
 SLE 2002, Dräger BabyLog, SensorMedics 3100
 Major findings: No difference in survival w/o BPD; less major intracranial
abnormalities in the HFOV group

48% 42% <10%

 Courtney et al. NEJM 2002

 HFOV vs. SIMV in infants 601-1200 gm
 SensorMedics 3100
 Major findings: Infants randomized to HFOV were extubated earlier, received fewer
days of postnatal steroids and were more likely to alive without CLD; No difference in
ICH or PVL
 Diferença dos aparelhos
 Gravidade da doença
 Tempo de início da VAF
 Estratégias de manuseio
 Duração da VAF
 Experiência dos médicos
Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M
Cochrane Collaboration