Quinteros, D

Clase N 13

MECANISMO DEL PARTO EN PELVIANA.

ATENCIN DEL MISMO
DEFINICIN:
La

presentacin

podlica

se

denomina

tambin

presentacin de nalgas y presentacin de pelvis. Es una

presentacin longitudinal en la que el feto ofrece, al

estrecho superior de la pelvis materna, su propia pelvis,
sus nalgas, su polo podlico.
La frecuencia de la presentacin podlica oscila entre
el 2,5% y 4% de los partos dependiendo de si se
consideran los partos con fetos de menos de 1000 g y
los embarazos mltiples, ya que la frecuencia de la
presentacin podlica aumenta con el parto prematuro y
el embarazo mltiple.
El punto de reparo o diagnstico de la presentacin es
y el dimetro de presentacin es el
el cccix
bitrocantreo (9,5 cm).
Aunque muchos partos en presentacin podlica se
realizan en forma espontnea y normal, esta
presentacin se considera distcica por el riesgo perinatal.

VARIEDADES Y MODALIDADES DE LA PRESENTACIN PELVIANA:

Se distinguen 2 variedades de presentacin podlica: la presentacin podlica completa (55%) y
la incompleta (modalidad de nalgas, de rodillas y de pies) (45%).
9 En la completa, el feto se presenta por la extremidad podlica con los miembros inferiores
apelotonados, los muslos flexionados sobre el abdomen, y las piernas sobre los muslos, por lo
general cruzadas (el permetro de la circunferencia de la presentacin es de 32 cm).
9 Ac, la actitud fetal es similar a la que adopta el feto en la presentacin de vrtice, pero con
el polo ceflico orientando hacia el fondo del tero y el polo podlico hacia el canal del parto.
El feto constituye un ovoide en flexin activa.
9 En esta variedad podlica completa, el feto presenta al estrecho superior de la pelvis, sus
nalgas y sus pies y se encuentra virtualmente sentado en cuclillas sobre el estrecho superior
de la pelvis.
9 En la variedad incompleta modalidad de nalgas, los muslos estn flexionados, pero las piernas
se encuentran en extensin completa por delante del tronco (el permetro de la
circunferencia de la presentacin es de 27 cm).
9 En la modalidad de rodillas, los muslos se encuentran extendidos en relacin con la pelvis y
las piernas en flexin completa sobre los muslos.
9 La modalidad de pie se caracteriza por la extensin completa de los miembros inferiores,
siendo los pies el punto ms declive.

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Estas 2 ltimas modalidades no se admiten como existentes en el embarazo, sino secundarias

a la variedad completa en el curso del trabajo de parto o como consecuencia de maniobras
intempestivas.

ETIOLOGA:
Resulta de las variaciones que ocurren en la acomodacin fetal durante el ltimo trimestre del
embarazo.
Durante los 6 primeros meses de gestacin, el polo mayor fetal (ceflico) coincide con el polo
mayor del ovoide uterino (el fondo), mientras que en el ltimo trimestre, el polo mayor fetal es el
pelviano, producindose como consecuencia la mutacin de dicho polo a la regin fndica Las
nalgas con los miembros apelotonados han crecido y se convierten en el polo ms grande; es
entonces que bajo la influencia de las contracciones uterinas, el feto ejecuta una versin interna
espontanea de reacomodacin. Este movimiento (pasivo en el feto) se ve facilitado ya que el
tero aun conserva su forma globulosa y mayor volumen que el feto (Ley de Pajot)
Este principio se corrobora por el hecho de que hasta el 6 mes, el 90% de loso fetos se
encuentra en pelviana, presentacin que se convierte en ceflica a medida que avanza la
gestacin.
De acuerdo a lo expuesto, consideraremos la presentacin pelviana en el embarazo de trmino
como un fracaso de la evolucin fetal hacia la presentacin ceflica, resultante de factores
determinantes que pueden ser de origen materno, fetal u ovular.
Es necesario distinguir las presentaciones pelvianas francas de las accidentales. Las francas son
aquellas en las que se cumple la ley de acomodacin (x ej. del lado fetal, con un cabeza grande o
un hidrocfalo y del lado materno con las anomalas de forma del tero en las que a veces tiene
mayor capacidad el segmento inferior que el fondo). Las mayoras son accidentales,
denominndose as a aquellas en las que existen obstculos que se oponen a la acomodacin.
En embarazos gemelares, por necesidad de esttica fetal intrauterina, uno de los fetos se
presenta en pelviana.
1) Causas maternas:
Paridad: en las multparas con flaccidez tero-abdominal no se cumple la ley de Pajot a
causa de la atona (pero se facilita la versin externa). Si bien las pelvianas incompletas son
ms frecuentes en las primparas, no dejan de ser frecuentes en las multparas.
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Estrechez pelviana: trastorna la ley de acomodacin y disminuyen la movilidad fetal. Debe

pensarse sobre todo en las primparas.
Malformaciones uterinas: constituyen la causa habitual de las pelvianas a repeticin (teros
unicornes, bicornes, subseptus o tabicado; tero con cuerno ms desarrollado, asimtrico,
de cavidad estrecha; tero cilndrico de origen hipoplsico) ya que se oponen a la versin
espontnea.
Tumores: en especial los teros fibromiomatosos por la deformidad de la cavidad y falta de
elasticidad. Particularmente en las primparas aosas que el tero es a menudo cilndrico,
estrecho, rgido e hipertnico.
2) Causas fetales: como la versin se produce entre los 7 y 8 meses, tienen una frecuencia mayor
cuanto ms prematuro es el parto. Se ve favorecida por tamao pequeo, muerte y maceracin
fetal, tumores del cuello fetal, anencefalia, hidrocefalia y embarazo gemelar.
3) Causas ovulares: hidramnios (favorece la pelviana completa por el exceso de movilidad, poca
solicitacin para la acomodacin), oligoamnios (se opone a la versin espontnea y por el
exceso de compresin genera pelvianas incompletas), placenta previa (se opone a la
acomodacin y da lugar a situaciones oblicuas o transversas que con las primeras
contracciones del trabajo de parto se hacen longitudinales creando una presentacin ceflica
o pelviana) y brevedad real o accidental del cordn (obstculo para la evolucin del feto).

DIAGNSTICO:
1) Interrogatorio: molestias localizadas en hipocondrio derecho (por presin de la cabeza sobre
la cara inferior del hgado), movimientos fetales intensos en regin infraumbilical,
antecedentes de partos anteriores pelvianos, dolor subcostal y trastornos gstricos (acidez,
dispepsia, sensacin de plenitud).
2) Inspeccin: Aparece de forma ovoide a gran eje longitudinal, permite en ocasiones apreciar la
parte superior del tero ms ancha que la inferior, e inclinada del lado en el que se halla la
cabeza, dando la impresin de un tringulo (Greenhill).
3) Palpacin: mediante las maniobras de Leopold. La palpacin del fondo uterino aprecia un polo
de contornos redondeados, duro, doloroso a la presin y con el caracterstico peloteo.
Confirmaremos nuestra sospecha de polo ceflico al encontrar en la parte inferior del tero la
falta de la cabeza redondeada y firme; en cambio, reconoceremos un polo voluminoso, de
contornos irregulares y consistencia blanda, no doloroso a la presin, caractersticas que
definen la presentacin pelviana.
Tratndose de una variedad completa, el polo es ms voluminoso; pueden percibirse netamente
partes fetales que corresponden a los miembros inferiores flexionados. La variedad
incompleta es menos voluminosa; certifica que los miembros inferiores se hallan adosados al
tronco fetal.
La diferencia de volumen de ambas variedades permite a la incompleta modalidad de nalgas un
descenso precoz en la pelvis. Por el contrario, las pelvianas completas cumplen su descenso en
el transcurso del trabajo de parto.
Si se recorre el tero en forma lateral, se reconoce el dorso fetal (punto de reparo de
posicin por palpacin) del lado derecho o izquierdo del abdomen.
4) Auscultacin: El foco de auscultacin se encuentra en el cuadrante superior del abdomen
materno, un poco por encima de una lnea horizontal que pase por el ombligo, ms a la izquierda
si se trata de una posicin izquierda y ms a la derecha en caso contrario.
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5) Tacto vaginal: durante el embarazo y el inicio del trabajo de parto brinda poca informacin, ya
que el polo se encuentra por encima del estrecho superior. Durante el trabajo de parto con
dilatacin suficiente y bolsa rota, el tacto percibe una tumoracin blanda y depresible, el
pliegue interglteo, que representa el eje sagital de la presentacin y en cuyo centro se
encuentra una depresin, el orificio anal.
Recorriendo el surco interglteo, en un extremo de ste, se identifica una prominencia sea
triangular, el coxis (punto de reparo) y por encima de ella las irregularidades del sacro y
crestas sacras (punto de referencia). En el otro extremo es posible reconocer los rganos
genitales.
La cresta sacra permite hacer el diagnstico de variedad de posicin en relacin con los
extremos de los principales dimetros de la pelvis.
- Variedad SIIA y SIDA si el sacro corresponde a las eminencias ileopectneas de alguno de
esos lados
- Variedad SIIT y SIDT si el sacro se encuentra en los extremos del dimetro transverso
- Variedad SIIP y SIDP si el sacro se encuentra a nivel de las articulaciones sacro-iliacas
de ambos lados
- Variedad SP y SS si el sacro se relaciona con el pubis o el sacro, respectivamente.
En la pelviana completa, el polo presenta al tacto vaginal las ya conocidas caractersticas de
voluminoso e irregular, pudiendo percibirse un pie o los dos. En la pelviana incompleta variedad
de nalgas se reconoce el polo de dimensiones menores; es imposible tactar los pies.
Por tacto corresponde, adems, valorar la altura de la presentacin, lo cual se verifica
relacionando el dimetro fetal bitrocantreo con los planos de Hodge. De acuerdo con el plano
donde se encuentre tendremos presentacin pelviana mvil, insinuada, fija, encajada y
profundamente encajada.
Por ltimo, el tacto debe proporcionar la distancia existente entre el surco interglteo y el
pubis o el sacro. Ello permite considerar 2 eventualidades cuando el surco interglteo se
encuentra equidistante del pubis y del sacro, se dice que la presentacin esta sincltica;
cuando se encuentra ms cerca del pubis, se habla de asinclitismo posterior, pudiendo ser
asinclitismo anterior cuando se acerca al sacro.
6) Mtodos auxiliares de diagnstico: en caso en que las maniobras semiolgicas estn
dificultadas y el diagnstico sea impreciso, se puede recurrir a la radiografa o a la ecografa
para confirmar el mismo.

POSICIONES DE LA PRESENTACIN PODLICA:

Se distinguen 8 posiciones en la presentacin podlica:
1) Sacro-iliaca izquierda anterior (SIIA): el sacro fetal se ubica en la regin izquierda y
anterior de la pelvis materna, equidistante entre la snfisis del pubis y el extremo izquierdo
del dimetro transverso til de la pelvis. El dimetro de presentacin, el bitrocantreo, se
orienta en el otro dimetro oblicuo. Es la posicin ms frecuente de la presentacin podlica
2) Sacro-iliaca derecha posterior (SIDP): el sacro fetal se ubica en la parte derecha y
posterior de la pelvis materna equidistante entre el promontorio y el extremo derecho del
dimetro transverso til de la pelvis. El dimetro bitrocantreo se orienta en el mismo
dimetro oblicuo de la pelvis descrito para la SIIA. Es otra de las posiciones ms frecuentes
de la presentacin podlica
3) Sacro-iliaca izquierda posterior (SIIP): el sacro fetal se ubica en la parte izquierda y
posterior de la pelvis materna, equidistante entre el promontorio y el extremo izquierdo del
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4)

5)

6)

7)
8)

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dimetro transverso de la pelvis. El dimetro bitrocantreo est ubicado en el dimetro

oblicuo opuesto.
Sacro-ilaca derecha-anterior (SIDA): el sacro fetal se ubica en la parte derecha y anterior
de la pelvis, equidistante entre la snfisis del pubis y el extremo derecho del dimetro
transverso til de la pelvis. El dimetro bitrocantreo se orienta en el dimetro oblicuo, que
es el mismo de la posicin SHP.
Sacro-ilaca izquierda-transversal (SHT): es sacro se ubica en el extremo izquierdo del
dimetro transverso til de la pelvis materna, el dimetro bitrocantreo se ubica en el
dimetro antero-posterior.
Sacro-ilaca-derecha-transversa (SIDT): el sacro fetal se ubica en el extremo derecho del
dimetro transverso til de la pelvis materna, el dimetro bitrocantreo, igual que en la
posicin SHT, se ubica en el dimetro antero-posterior de la pelvis.
Sacro pbica (SP): el sacro fetal se ubica bajo el pubis materno: el dimetro bitrocantreo
se orienta en el dimetro transverso til de la pelvis.
Sacro sacra (SS): el saco fetal se ubica en relacin con el promontorio materno: el dimetro
bitrocantreo se orienta tambin en el dimetro transverso mximo de la pelvis.

MECANISMO DEL PARTO:

1 Tiempo Acomodacin al Estrecho Superior: para acomodarse al estrecho superior, el polo
pelviano debe reducir su volumen y elegir el dimetro que le sea ms til para franquearlo

(orientarse).

Reduccin: las primeras contracciones uterinas tienen por efecto comprimir los miembros
plvicos contra las nalgas, hiperflexionando, en cierta manera, los diferentes segmentos de
estos miembros, unos sobre otros. La reduccin de volumen se obtiene mediante
acortamiento de dimetros por apelotonamiento y compresin de las partes fetales.
*Consecuencia de la reduccin: el polo que se presenta ha disminuido de volumen con el
objeto de progresar con mayor facilidad. La reduccin alcanza principalmente el dimetro
anteroposterior de la presentacin, el sacro-pretibial (12 cm), que hasta ese momento era
el mayor. El dimetro transverso de la presentacin, el bitrocantreo (9,5 cm), es menos
reducible y se convierte en el dimetro gua
El diagnstico de la reduccin es difcil de realizar. Podra formularse mediante el tacto
vaginal, al comprobar el surco ano-genital ms profundo
Orientacin: el dimetro bitrocantreo se orienta eligiendo un dimetro oblicuo de la pelvis.
La inclinacin uterina, con su torsin habitual y las resistencias que encuentra, obliga al
bitrocantreo a colocarse coincidiendo con el oblicuo derecho de la pelvis. Las nalgas
fetales, con el surco interglteo, se ofrecen por lo general en forma sincltica.
El diagnstico se efecta comprobando la correspondencia del surco interglteo con el
dimetro oblicuo perpendicular al de acomodacin
2 Tiempo Encaje y descenso: la presentacin desciende en el mismo dimetro oblicuo inicial.
Esta progresin es lenta en la variedad completa y en la incompleta es precoz y menos
laborioso. Se lleva a cabo por simple progresin, siempre en el oblicuo y en ligero asinclitismo
posterior.
Se entiende por presentacin pelviana encajada aquella en la cual el dimetro bitrocantreo
ha franqueado el plano de angustia (plano que va del culmen retropubiano al promontorio

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*Consecuencias del encaje y descenso: la presentacin ha descendido desde el estrecho

superior hasta la excavacin, llegando al codo del canal del parto en el mismo dimetro
oblicuo inicial.
Diagnstico: se efecta por medio del tacto, relacionando el dimetro bitrocantreo con los
planos de Hodge.
3 Tiempo Acomodacin al Estrecho Inferior. Rotacin interna: al alcanzar el codo del canal
de parto, sitio en que este cambia de direccin, la presentacin rota hasta colocar la nalga
anterior en contacto con el pubis. Esta rotacin es de 45.
La causa de la rotacin interna resulta del hecho de que para atravesar la curvatura del canal
de parto debe colocar su facilimum (flexion lateral de la columna lumbar) en el sentido de
dicha curvatura. Esta rotacin turbinal se explica por la ley de Sellheim (el feto gira de modo
que la direccin ms fcil de flexin, que es la parte lateral del tronco, coincida con la
direccin del conducto).
*Consecuencia de la rotacin interna: el dimetro bitrocantreo es puesto en relacin con el
anteroposterior del EI.
El diagnstico por tacto se realiza comprobando el surco interglteo en el dimetro
transverso, mientras que el bitrocantreo se encuentra en el dimetro anteroposterior del
estrecho inferior.
4 Tiempo Desprendimiento del polo pelviano: por efecto de la rotacin interna, la nalga
izquierda gira convirtindose en nalga anterior, y se liga debajo del pubis, sitio en el cual hace
hipomoclion (apoyo). La nalga posterior, merced a una acentuada inflexin lateral de la columna
en torno de la snfisis pubiana, recorre el sacro y vence la resistencia del cccix, para
aparecer por ultimo en la horquilla vulvar.
El desprendimiento es fcil en la variedad completa gracias a la incurvacin lateral del tronco
fetal.
Por el contrario, es ms dificultoso en la pelviana incompleta por la posicin extendida de las
piernas a lo largo del tronco obstaculizan la incurvacin lateral.
Tanto en una modalidad como en la otra, en el momento en que las nalgas se desprenden hay
prdida de meconio, lo cual no ocurre como una manifestacin de sufrimiento sino por efecto a
la expresin a la cual es sometido el abdomen (accin mecnica).
El diagnstico se hace por inspeccin. Cuando aparece en la vulva el ombligo recin comienza a
solicitarse el dimetro biacromial en el estrecho superior.
5 Tiempo Acomodacin de los hombros al Estrecho Superior: los hombros se ponen en
contacto con el estrecho superior, acomodndose a l por los mismos principios que los dems
segmentos fetales, es decir, reduccin y orientacin.
Reduccin: se hace por simple compresin de las partes blandas, de manera tal que el
dimetro biacromial se reduce de 12 a 9 cm
Orientacin: al biacromial se lo obliga a orientarse en el dimetro oblicuo de la pelvis
materna. En las variedades anteriores lo hace en el mismo dimetro que el bitrocantreo y
en las posteriores en el dimetro opuesto, con el objeto de dirigir el occipucio fetal hacia
delante).
6 Tiempo Encaje y descenso de los hombros: el encaje de los hombros se produce al
atravesar el biacromial el plano de angustia (plano que va del culmen retropubiano al
promontorio), siempre siguiendo el mismo dimetro oblicuo pelviano inicial.
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Producido el encaje, los hombros prosiguen su descenso por la excavacin, mientras que el
abdomen y la parte inferior del trax se desprenden.
7 Tiempo Acomodacin de los hombros al Estrecho Inferior. Rotacin interna. Acomodacin
ceflica al Estrecho Superior: al llegar a la parte inferior de la excavacin los hombros
realizan una rotacin interna de 45 que tiene por finalidad orientar el dimetro biacromial en
el dimetro anteroposterior (subsacrosubpubiano de 11 cm). Bracht demostr que con
frecuencia el dorso persiste hacia delante y el biacromial sortea el estrecho inferior y se
desprende en el dimetro transverso.
Al mismo tiempo el polo ceflico efecta la acomodacin al estrecho superior reduciendo sus
dimetros por un movimiento de flexin y orientando el dimetro suboccipitofrontal (de 10,5
cm) en el oblicuo opuesto al que utiliz el biacromial. Esto explica la mayor dificultad del parto
de la cabeza ltima, que puede transformarse en una retencin de la misma en caso que se
deflexione totalmente.
8 Tiempo Desprendimiento de los hombros. Descenso y encaje ceflico: Mientras que el
hombro anterior se fija debajo del pubis, el posterior recorre la excavacin del sacro,
atravesando el cccix y perin, para desprenderse por la comisura posterior de la vulva. A
continuacin lo hace el anterior. Este concepto del desprendimiento de los hombros siguiendo
el dimetro anteroposterior de la pelvis (cccix-subpubiano) responde a escuelas y autores
clsicos.
En contraposicin, autores ms recientes insisten en que los hombros se desprenden en el
dimetro transverso de la pelvis, es decir, ubicando el biacromial en coincidencia con el
transverso materno, rotando el tronco fetal alrededor de la snfisis pubiana.
Concomitantemente al desprendimiento de los hombros, el polo ceflico efecta su encaje y
prosigue su descenso en la excavacin en el mismo sentido oblicuo en que se introdujo.
9 Tiempo Acomodacin ceflica al Estrecho Inferior: El polo ceflico llega al estrecho
inferior sin que haya coincidencia entre los dimetros de encaje ceflico y de
desprendimiento de los hombros; esto se produce por la relativa deflexin (suboccipitofrontal) de la cabeza.
Por el camino ms corto, el occipital rota hacia delante, situndose detrs de la snfisis
pubiana y en relacin con el subsacro-subpubiano. La cara ocupa la excavacin sacra.
La rotacin ceflica intrapelviana corresponde a un movimiento de rotacin externa de los
hombros, que se ubican de modo transversal.
10 Tiempo Desprendimiento de la cabeza: mientras que la columna cervical (facilimum de
flexin) se coloca por debajo del pubis haciendo hipomoclion, la cabeza fetal se flexiona y
progresa, expulsando a travs de la comisura vulvar el mentn, la boca, la nariz, la frente y,
por ltimo, el occipital.

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*Esquemticamente:
RESUMEN DE LOS DISTINTOS TIEMPOS DEL MECANISMO DE PARTO

Tiempo de parto

Parto pelviano

1 tiempo

Acomodacin al ES

2 tiempo

Encaje y descenso

3 tiempo

Acomodacin al EI

4 tiempo

Desprendimiento

Parto acromial

Parto ceflico

5 tiempo

Acomodacin al ES

6 tiempo

Encaje y descenso

7 tiempo

Acomodacin al EI

Acomodacin al ES

8 tiempo

Desprendimiento

Encaje y descenso

9 tiempo

Acomodacin al EI

10 tiempo

Desprendimiento

ANOMALAS DEL MECANISMO DE PARTO:

Las irregularidades en la evolucin del mecanismo de parto son ms frecuentes en la
presentacin pelviana incompleta modalidad de nalgas, pudiendo producirse en cualquiera de los
tiempos ya estudiados y al no cumplir con exactitud la mecnica considerada como normal.
La ms desfavorable, por la seria distocia resultante, es la deflexin o extensin de los
miembros superiores, lo cual dificulta seriamente el desprendimiento del segmento acromial y
ceflico. Son sus causales la rotura muy precoz de la bolsa de las aguas, la estrechez pelviana y,
principalmente, la conducta medica desacertada por maniobras intempestivas.
Sumamente peligrosa resulta la deflexin de la cabeza sobre el estrecho superior, lo cual
dificulta su encaje, con gran perjuicio para la vitalidad fetal. Relativamente rara es la anomala
que consiste en la rotacin del dorso hacia atrs, con la cara mirando hacia la snfisis pubiana.
En el 1 tiempo puede existir deficiente reduccin por falta de apelotonamiento, asinclitismo
anormal y tambin mala orientacin. Estos defectos se corrigen solos. Raramente las pelvianas
incompletas se orientan en el dimetro antero-posterior, en sacro-pbica persistente que slo
se modifica por versin o cesrea.
En el 2 tiempo el encajamiento puede hacerse en el dimetro transverso con la cresta coccisacra localizada adelante o atrs, lo cual dificulta el descenso.
En el 3 tiempo las pelvianas pueden no rotar o hacerlo en forma exagerada o pervertida,
circunstancia en la que la nalga anterior rota hacia dimetro transverso.
Las anomalas del 4 tiempo son consecuencia de la mala rotacin. Si el bitrocantreo es
llevado al dimetro transverso, el desprendimiento es difcil.
En el 5 tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel que se
acomodaron las nalgas, llevando la cabeza a occipito-sacra (en las variedades anteriores).
Durante el 6 tiempo pueden deflexionarse los brazos, lo comn es que no ocurra en los partos
espontneos sino como consecuencia tracciones intempestivas (o rotura precoz de membranas,
estrechez pelviana).
En el 7 tiempo los hombros pueden acomodarse mal al EI por ausencia, insuficiencia o exceso
de rotacin.
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En el 8 tiempo, los hombros mal orientados como consecuencias de las alteraciones del
tiempo anterior, puede ofrecer inconvenientes, no tanto por ellos mismos sino originados por
la cabeza.
En el 9 tiempo la cabeza puede sufrir defectos de rotacin (ausencia, en mas o en menos),
por ejemplo que rote a OS, en cuyo caso el dorso fetal mira hacia atrs.
En el 10 tiempo la anomala es resultado del tiempo anterior. Si debe desprenderse en OS
puede haber conservado su flexin o tambin, lo que es ms grave, estar deflexionada.
*Fenmenos plsticos:
Slo en partos prolongados. Son ms pronunciados en las modalidades incompletas y cuando
coexiste oligoamnios. El feto conserva despus de nacido la actitud que presentaba en el tero.
Puede haber infiltracin edematosa de nalga anterior, infiltracin del escroto, tumefaccin y
equimosis de los grandes labios. En la cabeza son poco acentuados y mucho menores que los que
tienen lugar en el parto en ceflica.

PRONSTICO:
El pronstico materno es menos favorable que en la presentacin de vrtice. La morbilidad se
eleva debido a: RPM, trabajo de parto prolongado, lesiones de partes blandas, mayor posibilidad
de intervenciones quirrgicas. La mortalidad no est comprometida.
El pronstico fetal es ms serio. La mortalidad es mayor (3 o 4 veces) por la asfixia intrauterina
y lesiones cerebro-menngeas. La morbilidad es importante por fracturas de fmur, hmero o
clavcula, parlisis del plexo braquial y hemorragias menngeas. Otras complicaciones son la
retencin y traumatismos fetales y la interrupcin de la circulacin feto-placentaria por
compresiones del cordn o DPPNI.
En el pronstico preparto o recin comenzado el trabajo se deben tener en cuenta los siguientes
factores: edad de la gestante, paridad, antecedentes de pelvianos, proporcin plvico-fetal,
pelvis, estado de membranas, altura de la presentacin y variedad de posicin, canal blando del
parto, cuello uterino, fertilidad de la gestante y dinmica uterina. El pronstico tambin depende
en gran medida del toclogo.

CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO:

La pelvimetra exacta, interna y externa, es regla sistemtica en todo embarazo de ms de 7
meses con feto en presentacin pelviana, tanto en primparas como multparas.
Se establecer lo ms exactamente posible el tamao fetal y se determinar la relacin cfalopelviana. El parto de prueba se contraindica en lo absoluto, ya que la dificultad se puede
presentar en el desprendimiento de los hombros o de la cabeza, donde ya es imposible recurrir a
la cesrea para solucionar el problema. La mejor profilaxis es la versin por maniobras externas.
Estas deben ser suaves y sin empecinamiento, en las primigestas entre la semana 32 y 34 y en las
multigestas entre la semana 36 y 38. Contraindican la versin externa la placenta previa, el
embarazo gemelar, malformaciones uterinas, la rotura de membranas y el T de P. En la actualidad
estas maniobras no se practican.

CONDUCTA DURANTE EL PERODO DE DILATACIN:

Las normas generales son similares a las otras presentaciones, pero hay detalles importantes que
es necesario conocer: prevenir y corregir anomalas de la dinmica y controlar la potencia del
motor uterino (la progresin del dilatante es ms lenta y con ms riesgo de detenerse), respetar
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la bolsa de las aguas hasta la dilatacin completa (previene procidencias de cordn), vigilar e
impedir el desprendimiento de la presentacin y los pujos mientras la dilatacin no se haya
completado (ocasiona problemas para el desprendimiento de hombros y cabeza) y no asustarse
por la eliminacin de meconio (siempre que los latidos sean normales), ya que se deben a un
efecto mecnico.

CONDUCTA DURANTE EL PERODO EXPULSIVO:

Este perodo dura de 30 a 45 min. Hay que asegurar una suficiente dinmica uterina (con goteo
de ocitocina), preparar correctamente el canal blando (episiotoma amplia, debridamiento y
anestesia de los pudendos, que relaja partes blandas), conducta expectante hasta que las nalgas
entreabran la vulva, efectuar el asa del cordn una vez exteriorizado el abdomen (traccin suave
del extremo placentario del cordn que asoma), expectacin mxima hasta el desprendimiento
total del abdomen. Se puede esperar 1 a 2 min hasta que salga la cabeza. Si no progresa y la
presentacin se encuentra en un 2 plano se realiza cesrea; si est en un 3 plano se realiza
frceps. Se lleva a la paciente con 8 o 9 cm de dilatacin, ya que dilata ms rpido. Se debe
avisar a neonatologa, al anestesista, llevar frceps, Nero y ocitocina. La paciente permanece en
camilla. En general este perodo es ms corto que en la presentacin ceflica de vrtice. El
dogma es: serena tranquilidad y espera inteligente. A partir de este momento existen 3
procedimientos diferentes:
1) PARTO PELVIANO ESPONTNEO: evolucin absolutamente espontnea influida por las
contracciones y pujos maternos.
2) PARTO CORREGIDO: Que puede ser:
Sin maniobras sobre el feto: slo se har episiotoma, asa del cordn y se sostendr el
cuerpo fetal en una compresa tibia a medida que se desprende para evitar la estimulacin
de la respiracin, ya que el polo ceflico se encuentre todava en el canal del parto.
Con maniobras sobre el feto: se adopta una actitud expectante hasta el desprendimiento
del polo pelviano y el abdomen fetal, para luego intervenir con maniobras destinadas a la
extraccin de los hombros y la cabeza (por la compresin del cordn entre la cabeza y el
tero). No se realizan en prematuros, macrosmicos, cuando la cabeza est deflexionada o
si existiera desproporcin. Algunos slo intervienen si la expulsin del feto se demora:
A) Maniobra de Bracht: para el desprendimiento de los hombros y la cabeza. Los hombros
deben orientarse en el dimetro transverso y en el momento en que se exteriorizan los
vrtices de los omplatos se toma el polo pelviano con ambas manos, colocando los
pulgares en la cara posterior de los muslos fetales (que estn flexionados sobre el
abdomen) y los dedos restantes sobre la regin lumbo-sacra del feto. Sin traccionar se
lo hace girar alrededor de la snfisis pubiana llevndolo hacia el abdomen materno. Se
considera xito total si se desprenden hombros y cabeza, parcial si se desprenden slo
los hombros y fracaso total si no se desprenden ninguno de los dos. Esta maniobra
puede fallar por deflexin de los miembros superiores o de la cabeza y a errores de la
tcnica.
B) Maniobra de Deventer-Mller: para el desprendimiento de los hombros mediante
movimientos de descenso y ascenso del tronco fetal (encaje asincltico de los hombros).
Se toma el feto con los pulgares sobre el sacro y los dedos restantes abrazando los
muslos. Los hombros se colocan en el dimetro antero-posterior de la pelvis materna.
Se tracciona enrgicamente hacia abajo para encajar el hombro anterior y se extrae el
brazo con el dedo ndice si no se desprendi espontneamente. Luego se eleva el tronco
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Quinteros, D

Clase N 13

fetal hasta el plano sagital, apareciendo el hombro posterior en la concavidad del

sacro, el cual se desprende con la misma maniobra.
C) Maniobra de Rojas: para la extraccin de los hombros cuando estos quedan retenidos.
El dimetro biacromial coincide con el oblicuo antero-posterior de la pelvis. Se toma al
feto igual que con la maniobra anterior y se lo hace rotar de modo de transformar el
hombro posterior en anterior y luego a la lateral opuesta. Por esta accin el brazo
posterior desciende apareciendo por los genitales, pudiendo completar su
desprendimiento con una presin sobre el pliegue del codo. Para el otro hombro se
procede de idntica manera, pero se lo gira hacia el otro lado. La rotacin debe
acompaarse con una traccin hacia abajo.
D) Maniobra de Pajot: se realiza cuando los brazos estn deflexionados y colocados por
delante o a los costados de la cabeza. Se introduce la mano cuya palma corresponde al
dorso del feto hasta colocar el dedo ndice y medio en la cara externa del brazo fetal,
debiendo llegar hasta el codo, y el pulgar en la cara interna o en el hueco de la axila. Se
comienza con el brazo posterior, ejecutando un movimiento suave de circulacin,
recorriendo la cara sin apartarse de ella (lavado de cara). De la misma manera se
procede con el brazo anterior. Si hubiere dificultad se lo transforma en posterior.
Debe evitarse los dedos en forma de gancho para impedir la fractura del hmero.
E) Maniobra de Mauriceau: se utiliza para desprender la cabeza cuando sta se encuentra
encajada. Comprende cuatro tiempos: flexin de la cabeza, acomodacin en el dimetro
anteroposterior de la pelvis, traccin y desprendimiento. El brazo izquierdo del
operador se coloca debajo del abdomen fetal dirigiendo la palma de la mano hacia la
vagina buscando la boca del feto, se introduce en ella el ndice y el dedo medio (para
flexionar la cabeza y orientarla en el dimetro anteroposterior de la pelvis)
apoyndolos sobre la base de la lengua. Los dedos medio e ndice de la otra mano, se
colocan en forma de horquilla sobre los hombros del feto y traccionan hacia abajo
hasta colocar el occipucio debajo de la snfisis del pubis. Luego el brazo que sostiene al
feto se elevar sobre el abdomen materno hasta desprender la cabeza.
* La variedad invertida se emplea cuando la cabeza est encajada pero en variedad
occpito-sacra. El feto descansa el dorso sobre el antebrazo del toclogo, los dedos
ndice y medio en forma de horquilla se apoyan en los hombros del feto. Se tracciona
hacia abajo desprendiendo sucesivamente la nariz, la frente, el occipital y el resto de
la cabeza.
F) Maniobra de Praga: se utiliza para desprender la cabeza cuando sta se encuentra
encajada. Con una mano se toman los pies del feto, mientras que la otra se apoya en
forma de horquilla en la nuca y los hombros. Con ambas manos se tracciona hacia abajo
hasta colocar el suboccipital debajo de la snfisis; en ese momento elevamos el feto
hacia el abdomen materno consiguiendo el desprendimiento de la cabeza.
* La variedad invertida se utiliza para las variedades occpito-sacras. Con una mano
tomamos los pies del feto elevndolo lo ms posible y con la otra tomamos los hombros
fetales en forma de horquilla. Se tracciona hacia abajo hasta que el maxilar inferior se
apoye en la snfisis, luego se lleva el feto al abdomen materno para desprender la
cabeza.
3) PARTO OPERATORIO: gran extraccin pelviana, frceps de cabeza ltima y cesrea.

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Quinteros, D

Bracht

Clase N 13

xito total
xito parcial Mauriceau fracaso Frceps de cabeza ltima
Fracaso total Maniobras de Rojas, Deventer Mller y Pajot

Hombro
Maniobra de Bracht (+)

Cabeza
Maniobra de Bracht (+)

xito Total

Maniobra de Bracht (-)

xito Parcial (xito Inicial

con Fracaso Final)

Maniobra de Moriceau
Maniobra de Bracht (-)
Maniobra de Rojas

Maniobra de Bracht (+)

xito Parcial (Fracaso Inicial

con xito Final)

Maniobra de Bracht (-)

Fracaso Total

Maniobra de Moriceau
*Maniobra de Moriceau (-)

Frceps de cabeza ultima

CONDUCTA DURANTE EL PERODO PLACENTARIO:

Este perodo puede estar alterado por la acentuacin de la hipodinamia, que puede llevar a la
inercia uterina, con aumento de las hemorragias y de los alumbramientos manuales.

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