Tratado

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PATOLOGIA DEL ADULTO I LIC.

ENFERMERIA

Lic. Enfermera

HERNIAS de la pared abdominal

Lic. Enfermera

INDICE
Introduccin1 Justificacin2 Aspectos generales..3 Factores etiolgicos predisponentes...5

Clasificacin....6 Localizacin...6 Contenido del saco de la hernia6

Signos fsicos..7 Factores anatmicos.8 Diferentes tipos de hernias abdominales9 Manifestaciones clnicas..10 Tratamiento general de las hernias..11 Anatoma general.12 Descripcin de las hernias......15 Hernia inguinal....16

Anatoma...16 Concepto y caractersticas particulares.22 Etiologa.23 Manifestaciones clnicas y caso clnico..23 Clasificaciones.25

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Diagnostico.26 Tratamiento......29 Complicaciones....34 Hernia umbilical.37

Anatoma.38 Tipos.41 Etiologa..44 Diagnostico....45 Complicaciones....46 Caso clnico...47 Tratamiento....47 Hernia postinsicional....52

Anatoma.52 Concepto.52 Caractersticas.52 Etiologa y fisiopatologa...53 Manifestaciones clnicas...54 Caso clnico.......54 Diagnostico.....57 Clasificacin...58 Tratamiento..59 Pronostico y medidas de prevencin..61

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Hernia epigstrica.....63

Anatoma....63 Diagnostico64 Manifestaciones clnicas..65 Complicaciones...66 Tratamiento...67 Conclusin..70 Bibliografa..72 Observaciones generales..73 Observaciones individuales..74 Aranda Acosta Sarai.74 Muoz Flores Perla Noem..75 Herrera Flores Susana.76 Hernndez Herrera Clara Berenice..77 Uvalle Olivares Israel Enrique..78

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INTRODUCCIN.
En EE.UU. Se reparan cada ao mas de 600,000 hernias, as que esta intervencin es una de las mas comunes efectuadas por los cirujanos generales. A pesar de la frecuencia de esta intervencin, ningn cirujano logra resultados ideales y se siguen observando complicaciones, como dolor postoperatorio, lesiones nerviosas, infecciones y recidivas.

Definicin: Hernia es una palabra derivada del latn (significa rotura). La hernia se define como una protusin anmala de un rgano o tejido a travs de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes. Aunque la hernia pueda aparecer en diversos lugares, estos defectos se observan con ms frecuencia en la pared abdominal, sobre todo en la regin inguinal. Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no estn cubiertas por musculo estriado. Estos lugares suelen ser la regin: Inguinal Femoral Umbilical la lnea alba parte inferior de la lnea semilunar las zonas de incisin previa.

El cuello o puerta herniaria se sita en la capa musculo aponeurtica mas interna, donde el saco herniario esta revestido por peritoneo y sobresale del cuello.

No hay ninguna relacin firme entre el rea del defecto herniario y el tamao del saco. Se dice que la hernia es reducible si su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea, e irreducible o encancerada en caso contrario. La hernia estrangulada es aquella cuyo contenido no muestra una perfusin sangunea suficiente y constituye una complicacin grave y potencialmente mortal.

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La estrangulacin se da ms en las grandes hernias, con puertas pequeas. En estos casos, el cuello pequeo de la hernia obstruye el flujo sanguneo arterial, el drenaje venoso o ambos del contenido herniario. Las adherencias entre el contenido de la hernia y la tnica peritoneal del saco establecen, a veces, un punto de anclaje que atrapa el contenido herniario y predispone a la obstruccin intestinal y a la estrangulacin. La hernia de Richter se caracteriza por un tipo de estrangulacin ms raro. En ella, una pequea porcin de la pared

antemesenterica del intestino queda atrapada dentro de la hernia y se produce una estrangulacin en ausencia de obstruccin intestinal.

La hernia externaprotruye a travs de todas las capas de la pared abdominal, mientras que la interna consiste en la protrusin del intestino a travs de un defecto de la cavidad peritoneal. La hernia interparietal sucede cuando el saco herniario esta contenido dentro de la capa musculo aponeurtica de la pared abdominal. En trminos generales, la mayora de las hernias de la pared

abdominal pueden clasificarse como hernias inguinales o ventrales. En este capitulo nos centraremos por separado en los aspectos concretos de cada uno de estos trastornos femorales.

JUSTIFICACIN:
Las hernias de pared abdominal representan un serio problema de salud pblica en el mundo. Segn el reporte del SINAIS (Sistema Nacional de Informacin en Salud), en el 2006 se reportaron 100,774 egresos hospitalarios en instituciones pblicas relacionados con esta patologa. La cual afecta al 10 al 15% la poblacin general, con importante repercusin en el desempeo social y laboral de hasta el 25% de la poblacin econmicamente activa (30 a 59 aos).

La hernioplasta es una de las 2 principales intervenciones quirrgicas electivas en los servicios de ciruga general y ciruga peditrica y la segunda causa ms comn de consulta en ciruga general.

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ASPECTOS GENERALES
Como ya se dijo anteriormente una hernia se define como la protusin de una vscera o parte de la misma a travs de la pared abdominal por una abertura. La mayora son saculaciones de la cavidad peritoneal, por lo tanto, tienen un saco de peritoneo. Su localizacin topogrfica o anatmica en orden de frecuencia es: inguinal, umbilical, en sitios de cicatrices quirrgicas (incisional), femoral, epigstrica, as como otras menos comunes como la para-media, lumbar, subcostal, Spiegel y del piso plvico.

En la siguiente imagen se sealan las partes que conforman a una hernia: 1. Saco.- se forma a partir de las paredes de la hernia y en caso de tratarse de hernia abdominales, del peritoneo. 2. Fondo.- extremidad distal del saco.

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3. Cuello.- es el orificio de la pared abdominal a travs del cual protuye la hernia. 4. Contenido.- rgano o viceras que contiene el saco. Las hernias aparecen en cualquier parte del cuerpo. Por ejemplo despus de una fractura compuesta en el crneo, se pierde una parte de la bveda craneana, lo que permite que la masa cerebral subyacente sobresalga a travs de la abertura en el hueso (hernia cerebral); la parte superior del estomago puede sufrir el mismo proceso a travs del hiato esofgico alargado (hernia hiatal). Las hernias que con mayor frecuencia se presentan son aquellas que atraviesan la pared abdominal y se clasifican segn su incidencia en: Inguinal Incisionales Umbilical Epigstrica

Estos tipos de hernias son con las que hablaremos en este tratado.

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Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no estan cubiertas por musculo estriado: regin inguinal, umbilical y lnea alba. Parte inferior de la lnea semilunar. Zonas de incisin previa. Factores etiolgicos predisponentes: Diversos factores Etiolgicos predisponentes pueden considerarse en el deinsarrollo de una hernia. Entre ellos se destacan: 1. Factores congnitos 2. Obesidad: 3. Adquiridas 4. Traumticas 5. La edad 6. Sexo 7. Factores desencadenantes:

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. El empuje de la grasa a travs de los orificios prexistentes Enfermedad prosttica, vesical. Estreimiento. Asma Bronquitis crnica Enfisema pulmonar. Deficil de colgeno. Estrechez uretral en la mujer. Tos crnica y estornudos repetidos y bruscos. Desnutricin severa

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CLASIFICACION Localizacin: Inguinales: Directas e Indirectas 73% Insicionales: 15 al 20% Umbilical: 10% Epigstricas: 2%

DE ACUERDO A SITUACIN

HERNIA INTERNA

HERNIA EXTERNA

Contenido del Saco de la hernia: Epiplon, yleon, yeyuno, sigmoide, siego, apndice, colon ascendente, vejiga, anexos.

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Las hernias en general no dan sntomas, la mayora son indoloras, a excepcin de la hernia epigstrica que son dolorosas. Signos Fsicos: El examen debe realizarse en posicin en decbito ventral o de pie. Inspeccin: Tumoracin en zona herniaria Grande: hubilical e inguinal Pequeas:

Las hernias se forman en cualquier lugar en donde existe alguna debilidad de la pared abdominal. Esta debilidad puede ser congnita; por ejemplo, el feto se forma en una bolsa saculada de peritoneo hacia el escroto por donde descienden los testculos. El proceso vaginal normalmente se oblitera, pero en cado de persistir se forma una hernia inguinal congnita. En ocasiones, el ombligo no se cierra por completo despus del nacimiento y da lugar a lo que se conoce como hernia umbilical congnita. La pared abdominal se debilita en los puntos por donde penetran ciertas estructuras a travs de ella, especialmente en el canal inguinal, que permite que el cordn espermtico pase oblicuamente a travs de los msculos abdominales inferiores hacia el escroto y tambin en el canal femoral, que es u punto de debilidad en donde los vasos femorales pasan hacia el muslo. La pared abdominal puede debilitarse despus de una incisin quirrgica debido a la mala cicatrizacin ya sea como consecuencia de una infeccin, hematoma o tcnica quirrgica deficiente lo que posteriormente causa una hernia incisional. Adems de los anteriores, la formacin de una hernia se agrava cuando existen factores que provocan un incremento de la presin intraabdominal:

Tos crnica Estreimiento Embarazo Obstruccin urinaria Distensin abdominal con ascitis.

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Por cualquier factor que cause debilidad de los msculos abdominales, (obesidad o desgaste muscular debido a la caquexia).

Factores anatmicos
1- La persistencia del conducto peritoneo-vaginal o el conducto de Nuck en la mujer predisponen a la aparicin de hernia inguinal 2- SegunAskar, la ausencia de las fibras aponeuroticas del msculo transverso abdominal en su porcin lateral o en todo el piso inguinal, pueden predisponer a la formacin de hernias. 3- Cuando el margen inferior del msculo oblicuo interno, alcanza el borde del msculo recto abdominal en un nivel mas alto que en los individuos normales seria la causa predisponente ms importante para la formacin de hernias inguinales. 4- Un factor que no ha sido relacionado con la aparicin de hernias es la antropometra ni las dimensiones del piso inguinal.

Factores Fisiolgicos o Mecnicos 1- Deficiente accin del diafragma muscular: Los msculos oblicuo interno o menor y el transverso se contraen en forma deficiente para cubrir el piso inguinal durante los esfuerzos ya sea por deficiencia en la insercin de estos msculos o por incoordinacin de la contraccin y el momento del esfuerzo, desprotegiendo el piso de la ingle. 2- Aumentos de la presin intra-abdominal: Los aumentos frecuentes de la presin intra-abdominal ya sea en tosedores crnicos, prostticos, cirrticos con ascitis y estiramiento crnico de fibras musculares, embarazo o al cargar objetos pesados, aunados a la deficiencia de( la) accin del (de) diafragma muscular de la ingle se asocian con la aparicin de hernias inguinales.

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DIFERENTES TIPOS DE HERNIAS ABDOMINALES: Las hernias abdominales no importa el lugar donde se localicen pueden clasificarse como: 1. Reducibles. 2. Irreducibles. 3. Estrangulada.

El contenido de una hernia reducible es aquel que puede reingresar por completo a la cavidad abdominal, ya sea cuando el paciente se encuentra recostado o por medio de cuidadosas manipulaciones.

Una hernia irreducibles se forma por la adhesin de su contenido entre si para formar una masa de mayor tamao que el cuello del saco o, a veces, por la adhesin del contenido entre si para formar una masa de mayor tamao que el cuello del saco. En ocasiones, la materia fecal condensada dentro del asa intestinal en el interior del saco herniado, evita que haya una reduccin.

Cuando hay estrangulamiento, el contenido de la hernia queda comprimido por el cuello del saco a tal grado que la circulacin se interrumpe por completo. Adems, se presenta una obstruccin intestinal con distensin del intestino arriba del lugar donde se localiza la estrangulacin y la gravedad es todava mayor cuando no se relaja el anillo opresor, pues el contenido de la hernia estrangulada inevitablemente se gangrena. Si el intestino esta afectado, sobreviene la perforacin del asa gangrenada dentro del saco. Cuando en una hernia entre mas estrecho tenga el cuello, mas peligrosa es la situacin, ya que hay ms probabilidad de que llegue a estrangularse. Una hernia grande que tiene un cuello ancho es menor peligrosa para el paciente que una pequea, pero con el orificio estrecho.

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Cabe destacar que la razn por la cual es necesario someter al paciente a una intervencin quirrgica no solo es para eliminar esta protuberancia de aspecto desagradable, sino tambin para evitar que llegue a estrangularse.

Hace 50aos, en pases como Inglaterra, la mitad de los casos de obstruccin intestinal se deban a hernias estranguladas, pero hoy en da, los pacientes estn mas conscientes de los riesgos que implica esta condicin y acude al medico cuando se dan cuenta de que tienen una hernia para que l pueda reparar dicha lesin electivamente, por lo tanto, el ndice de obstrucciones intestinales a causa de este factor ha disminuido progresivamente. En comunidades menos civilizadas por ejemplo en frica, la hernia estrangulada sigue siendo motivo de una atencin de urgencias y encabeza la lista de causas que originan una obstruccin intestinal en estas regiones del mundo.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La hernia reducible se presenta con una protuberancia que desaparece cuando el paciente esta acostado, por lo general no causa dolor aunque si molestias, la hernia irreducible se debe a que su contenido no puede desaparecer, es indolora y no provoca otros sntomas.

En caso de la hernia estrangulada, el paciente surge intensos dolores y rpidamente se manifiestan los sntomas de una obstruccin intestinal: Vomito Distensin Estreimiento total.

Sntomas de la hernia estrangulada Locales: aumento del tumor herniario, tenso y doloroso. Generales: taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal; dolor abdominal difuso, ondas peristlticas aumentadas, tratando de vencer

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el obstculo; nauseas y vmitos, temperatura al principio aumentada y luego subnormal.

Por medio del examen fsico se advierte la presencia de una hernia tensa y dolorosa que no puede reducirse. La piel que le cubre se inflama, se vuelve edematosa y se manifiestan los sntomas de una obstruccin intestinal con distensin abdominal, dolor e intensos ruidos intestinales. No hay manifestaciones clnicas de obstruccin y el dolor es menos intenso cuando es el epipln y no el intestino el que forma parte del contenido dentro del saco.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS HERNIAS

Siempre quirrgico 1. Reintroduccin del contenido del saco dentro de la cavidad abdominal. 2. Ligadura del cuello y extirpacin del saco. (actualmente no obligatorio) (HERNIORAFIA) 3. Cierre del defecto herniario 4. Reconstruccin de la pared abdominal (HERNIOPLASTIA). 5. Tratamiento ortopdico solo si se trata de una hernia umbilical cuando el paciente es menor de 5 aos (es la nica ocasin en la que se puede evitar una intervencin quirrgica.)

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ANATOMIA GENERAL DE LAS HERNIAS


Epigstrica. Umbilical. Incisional. Inguinal.

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ANATOMIA H. INGUINAL El conducto inguinal es un pasaje oblicuo de 1.5 pulgadas de longitud, se extiende desde la pared abdominal inferior hasta los testculos y cordn espermtico en el hombre y ligamento redondo en la mujer. Se localiza inmediatamente arriba de la ingle y pasa hacia abajo y hacia en medio desde el anillo inguinal interno hacia el anillo inguinal externo. El anillo inguinal interno es el punto donde atraviesa el cordn espermtico (o ligamento redondo) para llegar a la cara de la pared abdominal y el anillo externo es la abertura en la aponeurosis oblicua externa por donde sale. H. UMBILICAL El ombligo esta formado por el anillo umbilical de la lnea alba y es un lugar frecuente de herniacin, dentro del abdomen, el ligamento redondo y las venas para-umbilicales se unen en el ombligo por la parte superior y el ligamento umbilical medio (uraco obliterado) lo alcanza desde la cara inferior.

H.

consiste en un defecto de la pared abdominal en la parte

EPIGSTRICA superior y central del abdomen (entre el borde ms inferior del esternn y el ombligo; lnea alba) a travs del cual protruye o sobresale tejido graso o en algunos casos estructuras intraabdominales H. INSICIONAL La hernia postincisional es la que se desarrolla en la cicatriz de una incisin quirrgica, por lo comn se encuentran circundado el sitio de una herida quirrgica previa. El efecto aponeurtico es de tamao variable, pero puede ser hasta de 12 a 15 cm. El contenido de estas hernias es habitualmente epipln e intestino delgado. En raros casos estn involucradas otras vsceras. La piel y el tejido subcutneo constituyen la nica cobertura y, dependiendo de su tiempo de evolucin y del estado de salud

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del paciente, la hernia puede ser extremadamente grande a pesar de existir un defecto aponeurtico pequeo. Las hernias postquirrgicas se ven mas comnmente tras incisiones en T, pararrectales (borde externo del musculo recto), oblicuas largas que se extienden desde el extremo de la decima costilla hasta la lnea media por arriba del pubis, y tras la incisin subcostal de Kocher.

DESCRIPCION DE LAS HERNIAS


H. inguinal H. umbilical H. epigstrica. H. insicional.

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HERNIA INGUINAL.

ANATOMIA DE LA REGION INGUINAL.

2 Paredes (anterior y posterior). 2 bordes (superior e inferior) 2 anillos (superficial y profundo)

PARED ANTERIOR: Oblicuo externo (aponeurosis). Oblicuo menor.

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BORDE SUPERIOR Oblicuo menor (aponeurosis) Transverso

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BORDE INFERIOR Lig. Inguinal. Lig. Gimbernat.

PARED POSTERIOR Transverso del abdomen (aponeurosis) Fascia Transversal.

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ANILLO SUPERFICIAL Oblicuo mayor (aponeurosis) 2 haces: espina del pubis y snfisis del pubis.

ANILLO INGUINAL PROFUNDO Se encuentra a medados del arco crural. 5cm por fuera de la cresta del pubis. 7cm de la lnea blanca Formado por la fascia transversal

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ESTRUCTURAS QUE LO ATRAVIESAN En el hombre El cordn espermtico Conducto deferente. Musculo cremaster. Arteria y vena cremasterica. Arteria y vena funicular Arteria y vena testicular Nervio ilihipogastrico e ilinguinal.

ESTRUCTURA QUE LO ATRAVIESAN En la mujer: El lig. Redondo. A. rama de la epigstrica. Ramas del N. abdominogenital mayor y menor.

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IRRIGACION: Ramas superficiales de la A. femoral: A. iliaca circunfleja superficial. A. epigstrica superficial. A. pudenda externa superficial. Las venas siguen el trayecto de las arterias y drenan en la vena iliaca externa.

INERVACION: N. Subcostal (T1). N. abdominogenital mayor. N. abdominogenital menor.

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CONCEPTO Y CARACTERISTICAS PARTICULARES


Hernia Inguinal: Es la protrusin de una vscera contenida en la cavidad abdominopelviana, a travs de orificios naturales anormalmente agrandados, o de zonas de debilidad de la capa muscular o fascial destinadas a contenerla. Este tipo de hernias estn compuestas por: Epipln, Intestino Delgado. Colon, ovario, vejiga, etc.

Se considera hernia inguinal a cualquier estructura que protruya a travs del orificio mio pectneo y se proyecte por los tringulos de la ingle (medial, lateral o femoral). La hernia inguinal se manifiesta como una masa en una o ambas ingles que aumenta de tamao con los esfuerzos y disminuye de tamao o desaparece completamente cuando la persona se acuesta boca arriba o cuando la presiona manualmente. En algunos casos puede ser tan grande que la hernia se extiende hasta el escroto. (Hernia inguino escrotal).

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ETIOLOGIA
Es el tipo de hernia mas frecuente, ocupa del 50 al 60% de todas las hernias de la pared abdominal

La hernia inguinal es la hernia ms frecuente, constituye un 50 a un 60% de todas las hernias del abdomen y se puede ver en ambos sexos aunque en el hombre es 25 veces ms comn que en las mujeres

MANIFESTACIONES CLINICAS Y CASOS CLINICOS En su mayora es asintomtico, el sntoma mas frecuente en una hernia por deslizamiento consiste en una masa en el rea inguinal, que se manifiesta cuando el paciente se encuentra en posicin erecta, o aumenta la presin intra-abdominal, y desaparece o se reduce de manera espontanea, cuando el paciente se acuesta, se pueden presentar molestias que generalmente se agravan durante el da y disminuyen durante el reposo en posicin supina , cuando la hernia se incarcera y deja de ser reducible, el dolor se torna mas constante. La estrangulacin de la hernia se asocia con un dolor de severidad creciente y sntomas de obstruccin intestinal.

Se Clasifican en: 1. Hernia indirecta: No se reducen al aportar el decbito. Requieren maniobras de reduccin, con mayor frecuencia aparecen en el nio, recin nacido y joven. Se hacen escrotales, se encarcelan, se estrangulan. Es lenta en aparecer, requiere reduccin. 2. Hernia directa: Se reducen al aportar el decbito, no requieren maniobras de reduccin, a la edad de 40 a 45 es mas probable padecer de esta. El dedo que explora siente una protrusin, normalmente se hacen escrotales. Pueden estrangularse.

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Es rpida en aparecer, se reduce espontneamente 3. Mixtas

Directas:

Indirectas:

Lateral al anillo superficial, por debilidad Incluye contenido abdominal, recorre de la pared abdominal. todo el conducto inguinal.

Estas son congnitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal, con el cual nace el paciente. La persistencia de esta estructura se encuentra un 80% de recin nacidos y 50% de nios de un ao.
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Clasificacin de Nyhus:
1. Tipo I. hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. 2. Tipo II. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigstricos no desplazados y pared posterior intacta 3. Tipo III. Defectos de la pared posterior. a) Hernia inguinal directa. b) Hernia inguinal indirecta con: Anillo profundo muy dilatado. Vasos epigstricos desplazados. Destruccin de la fascia transversal del triangulo de Hesselbach. c) Hernia crural. 4. Tipo IV Hernia recurrente. Directa Indirecta Femoral Combinada.

Clasificacin de Gilbert:
Tipo 1: anillo profundo normal y presencia de saco indirecto Tipo 2: anillo profundo dilatado <4 cm y presencia de saco indirecto. Tipo 3: anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigstricos desplazados. Tipo 4: destruccin del piso del conducto inguinal.

Anillo profundo normal. Tipo 5: defecto diverticular de la pared posterior >2 cm, generalmente suprapubica. Tipo 6: hernia mixta o en pantaln (combinada). Tipo 7: hernia crural (femoral).

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DIAGNOSTICO:
MOTIVO DE CONSULTO a) Asintomticas: se descubren en un examen de rutina. Habitualmente en exmenes preocupacionales. b) Sintomticas: 1. Bultoma 2. Dolor: habitualmente relacionado con los esfuerzos. 3. Pesadez: relacionada o exacerbada con el esfuerzo. Se debe de tener encuenta los siguientes datos del paciente: Edad Sexo Actividad u ocupacin Antecedentes personales. Antecedentes patolgicos.

DIAGNOSTICO CLINICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS


EXAMEN FISICO 1. Exploracin fsica Maniobras de Taxis: Maniobras de Landivar: Maniobras de Valsalva:

2. Inspeccin 3. Palpacin: las hernias pueden ser: a) Reducibles b) Irreducibles

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La mayor parte de las veces, la palpacin; introduciendo el dedo en el conducto inguinal revela una hernia.

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Exmenes (imagenologia): Radiografia Tomografa sonografia Laecografa es til para la deteccin de pequeas hernias, en algunos casos las hernias alcanzan un gran tamao, siendo aparentes a simple vista. La herniografa, que consiste en la introduccin de un material de

contraste en la cavidad peritoneal, se utiliza muy raras veces.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS 1. Suprimir el divertculo peritoneal que forma el saco herniario. 2. Reconstruir la pared.

Se puede tratar por via anterior pueden ser: ANATOMICOS (utilizan las estructuras del paciente). CON INJERTOS (utilizan mallas protesicas).

TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO El tratamiento es quirrgico y debe de ser realizado de su deteccin debido al riesgo de estrangulacin. Existen varios procedimientos segn el abordaje, que puede ser anterior o posterior para reparar directamente la fascia debilitada, o que se trate de una hernia directa o indirecta. En el primer caso, el mtodo ms utilizado es de McVay, mientras que para la reparacin de la segunda se utiliza el mtodo en capas. Se utiliza hernioplastia libre de tensin, un mtodo en el que la aponeurosis no se repara sino que se recubre en el rea con una malla protsica.

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El procedimiento de Stoppa, utilizado para la reparacin de hernias bilaterales, consiste en practicar una incisin central y utilizar una malla protsica amplia para recubrir ambos lados.

Tambin se ha intentado la reparacin laparoscpica, mediante un abordaje peritoneal anterior con el uso de una malla, es menor el dolor y la recuperacin de la actividad normal es rpida, en los pacientes que se practico la ciruga mnimamente invasiva.

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PARA QUE SIRVE LA MALLA?


Las mallas estn hechas de materiales sintticos estriles que una vez colocadas iniciarn un proceso de integracin a los tejidos sobre los que se colocan, formando fibrosis y reforzando la zona reparada. La posibilidad e que una hernia se vuelva a formar si se coloca una malla es prcticamente nula. En la actualidad, tenemos una amplia variedad de mallas que podemos utilizar, de diferentes tipos de material e inclusive con diferentes conformaciones para que se adapten a la anatoma de los pacientes.

malla para reparacin con tcnica abierta

COMO DEBE DE OPERARSE LA HERNIA INGUINAL?


Existen 2 alternativas para la ciruga de la hernia inguinal, la primera es la ciruga tradicional o abierta y la segunda es la ciruga laparoscpica: se ha propuesto que para una hernia de un solo lado y que no haya sido tratada, el tratamiento de eleccin es la ciruga tradicional, y que para hernias de ambos lados (bilaterales) y

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recidivantes (que vuelven a salir despues de haber sido operadas) la ciruga laparoscpica es la opcin. No se ha observado ventaja de alguna tcnica sobre otra, siendo tambin aceptados el criterio del cirujano y los deseos del paciente para determianr el tipo de procedimento a realizar. Lo que es indiscutible, es que para la reparacin de una hernia inguinal independientemente de la tecnica a realizar, debemos de colocar una malla para reforzar los tejidos.

reparacin con tcnica tradicional

reaparacin por laparoscopa, vista inicial de la hernia

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Reparacin laparoscpica, colocacin de malla

Reparacin laparoscpica, vista final.

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COMPLICACIONES
1. Propias de la hernia. Atascamiento o encarcelacin. Estrangulacin.

2. Quirrgicas. Hemorragia. Seccin del conducto deferente. Seccin de vasos Lesin del intestino Lesin de la vejiga.

3. Derivadas del procedimiento (postoperatorias). Retencin urinaria Equimosis escrotal. Tumefaccin testicular. Atrofia testicular. Hidricele. Infeccin de la herida. Inguinodinia Recidiva.

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CASO CLINICO (Hernia inguinal gigante estrangulada)


Se trata de un paciente masculino de 80 aos de edad. Refiere padecer hernia inguinal de aproximadamente 8aos de evolucin. Refiere el paciente que el dolor inicio 6 horas antes de la ciruga, lo cual no concuerda con los hallazgos. Hernia Inguinal Estrangulada: es cuando la parte del contenido abdominal que protruye, adems de que no regresa al abdomen, sufre por falta de circulacin, lo cual en caso de tratarse de intestino delgado, colon, etc., necesitara de ciruga por el peligro de necrosis (muerte) intestinal y perforacin. Esto ltimo es una complicacin temible de la hernia complicada, ya que parte de su tratamiento es la reseccin intestinal del segmento afectado. Las siguientes fotos muestran a un paciente que sufra de este tipo de hernia estrangulada el cual no se le trato a tiempo, en parte ha sido irresponsable por su parte, en algunos casos este tipo de hernias causa la muerte.

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HERNIA UMBILICAL
El ombligo esta formado por el anillo umbilical de la lnea alba y es un lugar frecuente de herniacin, dentro del abdomen, el ligamento redondo y las venas para-umbilicales se unen en el ombligo por la parte superior y el ligamento umbilical medio (uraco obliterado) lo alcanza desde la cara inferior. Las hernias umbilicales de los lactantes son congnitas y muy simples. Se cierran espontneamente en la inmensa mayora de los casos antes de los 2aos de vida. Si persisten mas all de los 5aos, suelen repararse en el quirfano, aunque las complicaciones de estas hernias infantiles son muy raras.

Se observa una gran predisposicin a estas hernias entre las personas de ascendencia africana. La incidencia entre los afroamericanos estadounidenses es 8 veces mayor que entre los lactantes blancos.

Las hernia umbilicales de los adultos son, fundamentalmente, adquiridas y se dan mas en el sexo femenino y entre los pacientes cuyo estado motiva un aumento de la presin intraabdominal como las mujeres embarazadas y los sujetos con obesidad, ascitis (liquido en el espacio peritoneal) o distencin abdominal, la hernia umbilical es mas comn entre las personas que muestran una nica decusacion aponeurtica en la lnea media, en comparacin con la decuasacion normal triple de las fibras. La estrangulacin ocurre rara vez, pero, en los estados de ascitis crnica, pueden observarse estrangulacin y rotura de la hernia, las hernias umbilicales asintomticas de pequeo tamao, que apenas se reconocen en la exploracin, no precisan reparacin. Hay que reparar las hernias de los adultos con sntomas, sacos voluminosos, incarceracion, adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable. La rotura espontanea de las hernias umbilicales de los pacientes con ascitis puede ocasionar peritonitis y muerte.

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Anatoma de la regin umbilical

Es una cicatriz medial, deprimida, situada aproximadamente al nivel de la parte ms alta de las crestas ilacas, enfrente del disco intervertebral que separa la tercera y la cuarta vrtebra lumbares. La lnea blanca o alba, banda media vertical y avascular formada por las aponeurosis fusionadas

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De los msculos rectos mayores del abdomen, tiene 1.25 centmetros de ancho y tambin presenta la cicatriz, y en la cara profunda se aprecian los restos obliterados de la vena umbilical, las arterias umbilicales, el uraco y en ocasiones el conducto onfalomesentrico, cordn fibroso que va al leon. Pueden ocurrir estas anomalas: escurrimiento de orina por el uraco permeable; eliminacin de heces por el conducto onfalomesentrico persistente, o bien el epitelio de estas formaciones presenta exudado seroso, cuando son permeables solo en el ombligo.

Como en periodo incipiente de la vida intrauterina el ombligo circunda a todo el embrin, no es difcil comprender que sea invariablemente un punto dbil de la pared abdominal por el cual pueden presentarse hernias; sin embargo, la hernia umbilical pequea que se observa con frecuencia en el recin nacido, suele desaparecer sin tratamiento quirrgico.

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La reparacin clsica se basaba en la superposicin del chaleco sobre el pantaln propuesta por Mayo. Esta tcnica recurre a al imbricacin de los bordes fasciales superior e inferior, aunque hoy se aplica muy poco, debido a la mayor tensin que impone. En su lugar, los defectos pequeos se cierran por primera intensin despus de separar el saco herniario del saco herniario del ombligo que los recubre y la aponeurosis que los rodea. Para cerrar los defectod de mas de 3cmm se emplea una malla protsica. Existen muchas tcnicas para colocar esta malla y no disponemos de datos prospectivos que demuestren claramente las ventajas de unas tcnicas sobre otras. Para implantar la malla se puede puntear el defecto, aplicar un refuerzo preperitoneal de malla reforzado con suturas de reparacin, o colocarla por via laparoscpica. Para la tcnica laparoscpica se necesita anestesia general, y probablemente se reserve para defectos de gran tamao o hernias umbilicales recidivantes. No se ha alcanzado un consenso universal sobre el metodo mas apropiado para la reparacin de las hernias umbilicales.

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Una hernia como ya se mencion anteriormente, no es mas que la protrusin o salida del peritoneo (membrana serosa que recubre internamente toda la cavidad abdominal) acompaado o no de una vscera, a travs de una zona

anatmicamente dbil de la pared abdominal. Dicha zona de debilidad es laque le dar el nombre a la hernia en cuestin. En este caso de la umbilical (sobre el ombligo y cerna a l), todos los nios nacen con un anillo umbilical abierto porque a su travs pasa el cordn umbilical, que ha sido la vida de llegada de los nutrientes y el oxigeno necesario para su crecimiento y desarrollo intrauterino. Este anillo muscular debe irse cerrando paliativamente en el curso de los primeros aos de vida. De tal manera que, si esto no ocurre, se considera que existe una hernia umbilical, que tarde o temprano puede dar sintomatologa consistente

bsicamente en la protrusin del ombligo y dolor en la misma regin: por lo tanto, un anillo umbilical abierto, es decir permeable, luego del segundo ao de vida extrauterina se considera con indicacin de tratamiento quirrgico, que consiste en la reparacin del defecto de la pared.

Tipos de hernias umbilicales:


Hernia umbilical congnita Normalmente, despus del nacimiento el orificio umbilical cierra por completo, si el proceso es imperfecto, el neonato presenta una protuberancia reducible en el ombligo. Esto es muy frecuente ntrelos nios de raza negra. En la mayora de los casos el orificio cierra

espontneamente durante el primer ao de vida, pero si persiste despus de los 5aos de edad, entonces es preciso someter al pequeo a una intervencin quirrgica. El medico debe de explicar a los padres que casi siempre este orificio desaparece despus de transcurrir algunos meses, sin necesidad de aplicar algn tratamiento.

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Onfalocele Este es un extrao padecimiento que presenta el pequeo al nacer en el cual el intestino sufre prolapso a travs de un saco traslucido que a su vez, sobresale a travs de la pared abdominal anterior defectuosa. Si no se aplica un tratamiento de inmediato puede romperse y provocar una peritonitis mortal.

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Hernia umbilical adquirida Esta es una ruptura comn, especialmente entre ls mujeres multparas obesas. La hernia se localiza arriba o inmediatamente abajo del ombligo y se le denomina femoral, esta mas propensa a convertirse en irreducible y puede estangularse.

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El tratamiento consiste en extirpar el saco y reparar el defecto sobreponiendo los bordes de la aponeurosis rectal.

Etiologa:
Las hernias umbilicales son comunes en los nios y suelen desaparecer aproximadamente a los 2 aos. En los adultos, estas hernias son mas comunes en las personas obesas, con el cual el diagnostico es mas difcil. Las hernias umbilicales son peligrosas porque tienen cuellos pequeos y se incarceran con frecuencia. La intervencin quirrgica esta indicada en todas las hernias asintomticas de los adultos.

El ombligo en el adulto se presenta como una depresin cupuliforme rodeada por el rodete umbilical, cuyos planos anatmicos estn formados por el tejido celular subcutneo y la piel que en la zona central se adhiere directamente al plano aponeurtico. El anillo umbilical se una abertura en la lnea media de unos 8mm

Es una de las patologas de la pared abdominal ms frecuentes (2 a 18% de todas las hernias), que presenta tres picos de incidencia:

1. En los recin nacidos con malformaciones en el cierre del conducto nfalomesentrico, hernia umbilical congnita (onfalocele congnito).

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2. En los nios por fallas en la conformacin de la cicatriz umbilical y en la unin de los msculos rectos anteriores. 3. En los adultos, ms en mujeres y sobre todo en los pacientes con aumento de la presin intra abdominal.

La hernia umbilical del adulto se origina sobre una zona de debilidad anatmica, no tiene tendencia a la regresin (Como se da en los nios menores de 5aos); al contrario, tiende al aumento con el transcurso del tiempo; agregando complicaciones con la ampliacin de tamao y con la acentuacin de la presin intraabdominal por diversas causas. Es ms frecuente en las mujeres por los embarazos. Dentro de las complicaciones de las hernias umbilicales se encuentran el atascamiento, estrangulacin y el eventual compromiso vascular, posible perforacin y lo que es ms raro la evisceracin.

DIAGNOSTICO
El diagnstico se realiza con la exploracin fsica y normalmente no se requiere de ningn estudio extra.

MANIFESTACIONES CLINICAS Ombligo salido o saltn

Puede aparecer con esfuerzos o desaparecer con reposo

Conforme pasa el tiempo se hace mas grande

Puede o no presentar dolor

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COMPLICACIONES

Dolor intenso

Proceso infeccioso

LOS MTODOS CLSICOS DE HERNIORRAFIA EN LA REPARACIN DE HERNIAS DE LA LNEA MEDIA Suelen acompaarse de altos ndices de recidiva. Actualmente hay gran auge en la utilizacin de materiales protsicos en el tratamiento de de todo tipo de hernias y eventraciones, con excelentes resultados, en trminos de disminucin de las tasas de recidiva y con bajos ndices de morbimortalidad.

Las contribuciones ms importantes para el entendimiento de esta Patologa, fueron las de Richet (1856), quien estudi la formacin y evolucin del ombligo y sus elementos constitutivos, sentando las bases modernas para el conocimiento de las hernias umbilicales.

Si la hernia no es muy grande, los nios pueden permanecer en observacin hasta los 5 aos de edad, ya que muchos casos se curan solos. Si la hernia sigue estando despus de los 5 aos, es necesario realizar una ciruga para regresar todos los rganos a su lugar y cerrar el orificio de la hernia.

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Presentacin del Caso Clnico

La paciente, mujer de 68 aos de edad, desdentada, 43 kg de peso, talla 1,50 m , presenta una hernia umbilical gigante de 40 aos de evolucin, vmitos, dolor abdominal, Rx de abdomen con niveles hidroareos. Internacin, valoracin preoperatorio. Fecha de Nacimiento: 12/11/38 Ingresa el 12/06/07, con dolor abdominal intenso, nuseas y vmitos, presenta hernia umbilical gigante irreductible, incoercible. Dolor en zona hipocondrio derecho. No refiere antecedentes de cirugas previas, tabaquismo 15 cigarrillos diarios.

Rx de abdomen: distensin de asas intestinales con niveles hidroareos. Laboratorio: hemates 3250000, leucocitos 5100, plaquetas 1760000, glucosa 106, urea 77, creatinina 1,5, GOT 12, GPT 10, fosfatasa alcalina 256. Actividad de protrombina 100%, kptt 30. Ecografa: litiasis vesicular y lquido libre en abdomen, asas dilatadas con peristaltismo aumentado. Se indica tratamiento mdico, sonda nasogstrica, hidratacin y antibiticos.

13/06/07: se arranca la sonda nasogstrica, evoluciona sin mayores cambios hasta el da 15/06/07, previa radiografa (Rx) de abdomen donde se siguen observando niveles hidroareos, se decide la intervencin quirrgica.

Protocolo Quirrgico
Incisin losngica supra e infraumbilical, apertura amplia del saco, intestino delgado distendido con zonas de isquemia, enterolisis, lavado de las asas con suero tibio. Se constata litiasis vesicular, y se procede a realizar colecistectoma, coldoco normal.

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Habindose recuperado de su isquemia el asa de delgado, se realiza plastia abdominal a lo WeltiEudel. Incisin sobre zona media de la vaina del recto obteniendo 2 colgajos que son suturados en la lnea media como primer plano en la reconstruccin, en la pared anterior se coloca malla de prolene de 30 por 30 cm cubriendo el defecto aponeurtico, dermolipectoma de necesidad (tctica y teraputica) para evitar espacios muertos y abordar ampliamente el anillo, se deja drenaje en tejido celular subcutneo.

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HERNIA POSTISICIONAL
1.- ANATOMIA DE LA REGION DE LA HERNIA: La hernia postincisional es la que se desarrolla en la cicatriz de una incisin quirrgica, por lo comn se encuentran circundado el sitio de una herida quirrgica previa. El efecto aponeurtico es de tamao variable, pero puede ser hasta de 12 a 15 cm. El contenido de estas hernias es habitualmente epipln e intestino delgado. En raros casos estn involucradas otras vsceras. La piel y el tejido subcutneo constituyen la nica cobertura y, dependiendo de su tiempo de evolucin y del estado de salud del paciente, la hernia puede ser extremadamente grande a pesar de existir un defecto aponeurtico pequeo. Las hernias postquirrgicas se ven mas comnmente tras incisiones en T, pararrectales (borde externo del musculo recto), oblicuas largas que se extienden desde el extremo de la decima costilla hasta la lnea media por arriba del pubis, y tras la incisin subcostal de Kocher. 2.- CONCEPTO Y CARACTERISTICS GENERALES: Por su alta incidencia las hernias de pared abdominal incluyendo a la hernia incisional o eventracin, representan un problema de salud pblica en todo el mundo. La frecuencia de hernia postincisional o eventracin est calculada entre el 12 al 15% de todas las laparotomas efectuadas y entre el 3 y el 8% en las cirugas laparoscpicas, a travs de los puertos laparoscpicos. La hernioplasta es una de las 2 principales intervenciones quirrgicas en los servicios de ciruga general y ciruga peditrica y la segunda causa ms comn de consulta en ciruga general. Por tipo de hernia, la hernia postincisional ocupa el 3er lugar en frecuencia solo despus de la hernia inguinal y la umbilical.

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3.- ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA: La dehiscencia o disrupcin de alguna o algunas capas de la pared abdominal ocurre por lo general al final de la primera semana del post-operatorio, coincidiendo con el apogeo de la fase inflamatoria y el proceso de colagenolisis del borde de la herida de cada capa de la pared Si esta dehiscencia es de todas las capas de la pared abdominal, sobreviene una evisceracin, lo cual ocurre en el 3% de las laparotomas y requiere tratamiento urgente, con una cifra de mortalidad hasta del 30%. Si la dehiscencia es solo de las capas msculo-aponeurticas el paciente desarrollar una hernia incisional en el transcurso de los 3 primeros aos de operado. La cicatrizacin adecuada de una laparotoma implica realizar una incisin apropiada y lo menos traumtica, con un adecuado cierre de la misma (factor mecnico) y de un proceso normal de produccin de tejido conectivo o cicatricial (factor metablico), abdominal (aprox. 1 cm de ambos lados de la herida). La reparacin correcta de una herida, requiere de una adecuada aproximacin de los tejidos dejando la menor cantidad de cuerpos extraos (suturas, tejido necrtico, detritus, sangre, etc.), tensin mnima en los mismos que estimule el inicio de la fase inflamatoria pero que no produzca necrosis, hipoxia e isquemia de los bordes para que se inicie la migracin de fibroblastos y produccin de colgena I/III en cantidades adecuadas.

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4.- MANIFESTACIONES CLINICAS CON CASOS PRACTICOS CLINICO PATOLOGICO: El paciente presenta una evidente masa en el sitio de una incisin quirrgica previa. En las personas obesas esto puede estar enmascarado, pero pueden predominar los sntomas de incarceracin o de estrangulacin. Cuando existe un estoma la hernia puede impedir la aplicacin de la bolsa recolectora. La rotura es un hecho poco comn, y habitualmente ocurre con hernias grandes y pendientes asociadas con ulceracin y necrosis de la piel suprayacente. Por supuesto, como ocurre con cualquier hernia, puede desarrollarse una crisis abdominal aguda si el intestino contenido se obstruye; la estrangulacin y la perforacin intestinal constituyen peligrosos potenciales.

CASO CLINICO Mujer de 58 aos de edad, obesa, hipertensa y diabtica con antecedentes de haber sido operada de cesrea a los 31 aos. Refiere que meses despus present un tumor en la herida quirrgica que fue aumentando de tamao hasta hacerse voluminoso. Se le diagnostic una hernia incisional pero rechaz durante aos el tratamiento quirrgico por temor a una nueva intervencin. En agosto del 2004 presento un cuadro de dolor abdominal, fiebre y enrojecimiento posterior en la zona de la hernia incisional. Fue tratada con antibiticos y fomentos. Refiere que en esa zona se abri un orificio por donde brot pus, mejorando su estado general y desapareciendo la fiebre. Das despus sali contenido intestinal por el orificio, el cual le fue aumentando con en el transcurso de los das

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En esa situacin acudi al Servicio de Urgencias de nuestro hospital. Se discuti el caso en el Servicio y despus de estudiarla comprobamos mediante fistulografia la comunicacin con el segmento terminal del leo y el ciego

Fue operada en noviembre del 2004 comprobando la presencia de dos sacos y la comunicacin de la fstula con ciego e leon terminal. Se resecaron ambos sacos identificando el anillo y el segmento afectado y se restableci el trnsito intestinal, reparando el defecto herniario de unos 20 por 30 cm. en dos planos mediante traslape de capas.

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La hernia incisional tiene dos caractersticas fundamentales: tiene un anillo y un saco herniario con contenido herniario en su interior. Su incidencia es de un 5%-10% dependiendo del tipo de ciruga abdominal previa. Hay factores causales propios del enfermo como son edad, sexo (es ms frecuente en hombres), calidad de la pared abdominal, la obesidad, las complicaciones postoperatorias como son los serosas, hematomas, e infecciones y las caractersticas de la herida quirrgica en particular el correcto afrontamiento de los bordes, sin tensin y buena irrigacin de los mismos as como la utilizacin de materiales de sutura en buenas condiciones.

En el caso presentado destacan varios elementos como son los siguientes:


Hernia incisional de gran tamao de 27 aos de evolucin. Perforacin de una apendicitis aguda en un saco herniario saliendo del proceso agudo al drenar el pus al exterior.

Destruccin total de la apndice cecal por el proceso supurativo apendicular.

5.-DIAGNOSTICO: AUXILIARES:

CLINICO

ESTUDIOSS

COMPLEMENTARIOS

En general los pacientes consultan por dolor crnico en cicatriz, con aumento de volumen evidente en la zona. A veces surge espontneamente el antecedente de infeccin de herida operatoria, o bien hay registro de esta. Los exmenes

imagenolgicos (TAC y/o Ecotomografa Abdominal) no son de rutina, se reserva slo para casos difciles. El diagnstico es clnico. El examen fsico se realiza con el paciente sentado o se solicita que haga valsalva. Si el anillo es grande, se observa un movimiento paradjico de la hernia (hernia bajar en inspiracin y subir en espiracin).

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CLASIFICACIN DE HERNIAS INCISIONALES a) Por su aparicin: Primarias, despus de una laparotoma Recidivantes, al

menos un intento de reparacin previo. b) Por localizacin: anteriores de la lnea media (umbilicales, subxifoideas, etc.) Anteriores fuera de la lnea media (paramedianas, subcostales, etc.) Laterales (lumbares). c) Por tamao del anillo: Pequeas< 5 cms 10 cms. d) Situacin con el anillo: Reductible Irreductible con o sin obstruccin e) Por sntomas: sintomtica asintomtica f) Segn origen y tamao Medianas 5 10 cms Grande >

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6.- TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO: El tratamiento es quirrgico. Existen 4 alternativas de reparacin: 1. Sutura Aponeurtica Simple: las tcnicas incluyen el cierre aponeurtico simple, la tcnica de Mayo (cierre con superposicin de bordes aponeurticos), tcnica de keel (el saco se reduce y se realiza sutura invirtiendo bordes aponeurticos y aproximando msculos rectos a la lnea media) y las incisiones de relajacin en el borde bilateral de la vaina de los rectos. Estas tcnicas, presentan altas tasas de recurrencia (25-50%). Se cree que esto est dado por la excesiva tensin a la que quedan sometidos los bordes aponeurticos con produccin de colgeno de mala calidad debido a la isquemia. Podran utilizarse en defectos < 3 cm 2. Reparacin con Malla mediante tcnica abierta: los materiales protsicos deben ser: qumicamente inertes, no ser alterados por fludos corporales, no producir reaccin de cuerpo extrao, no ser alergnico ni cancergeno, ser capaz de resistir la tensin mecnica y barato. Amid (1997) clasifica los materiales protsicos en: Tipo I con macroporos (> 75 mm): monofilamento de polipropileno (Marlex, Atrium) y doble filamento de polipropileno (Prolene). Tipo II microporos (< 10 mm): Gorotexpolitetrafluoroetileno expandido (PTFE). Tipo III Mixtos: tefln, mersilene, surgipro, micromesh. Otros: Vicryl (polyglactin q10). Las mallas pueden instalarse supra o sub aponeurticas, siendo fundamental que no queden en contacto con asas intestinales (riesgo de fstula entero-cutnea u obstruccin intestinal). Las complicaciones se reducen al utilizar PTFE o Vicryl,

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dado que

producen menor reaccin cuerpo extrao.

Idealmente las mallas

irreabsorbibles deben ubicarse pre-peritoneales en contacto con tejidos bien irrigados, facilitando su integracin y disminuyendo el riesgo de infeccin por la lejana de la piel. Tambin debe instalarse libre de tensin dado que el paciente post anestesia recupera su tono muscular y adems porque las mallas sufren retraccin de hasta un 25% por proceso cicatricial. Esta tcnica se considera de eleccin, ideal para hernias de 3 a 15 cms Su tasa de recurrencia vara entre 0 10% en seguimientos entre 26 90 meses con polipropileno 3. Reparacin con malla mediante tcnica laparoscpica: En el 2003, se publica por primera vez en Chile, una serie de pacientes operados por Rappoport y cols. Recientemente Gamboa y cols. realizaron un estudio en la PUC, observando a 21 pacientes entre 2006 y 2008 sometidos a Hernioplasta por va laparoscpica. Un 10% present complicaciones precoces menores (seromas, atelectasias) y un 10% complicaciones menores tardas (dolor prolongado). Se sigui a 100% de pacientes por 14 meses con 0% de recidiva en ese perodo. No obstante, faltan estudios de seguimiento a largo plazo para determinar si efectivamente la recidiva es menor o similar respecto a la tcnica abierta. 4. Tcnica de separacin de las partes: til en grandes hernias (> 15 cm). Su objetivo es producir debilidad en la pared lateral del abdomen para disminuir la presin intraabdominal y la tensin en la lnea media. Se realiza una incisin 1 cm. Lateral a las lneas semilunares desde el reborde costal hasta el borde superior de las crestas ilacas, luego se hace una diseccin roma hacia lateral entre oblicuo mayor y menor. Finalmente se reseca tejido cicatricial del defecto herniario y se suturan los bordes mediales de las vainas de los rectos.

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7.- PRONOSTICO Y MEDIDAS DE PREVENCION: Infeccin: Siendo esta la causa ms frecuente para la aparicin de hernias incisionales, su profilaxis ser un aspecto importante con las siguientes sugerencias; b- Uso de profilaxis antibitica solo cuando existan factores de riesgo (obesidad, diabetes, desnutricin, antecedente de infeccin en plastia previa). c- Evitar sangrado excesivo pero sin un uso exagerado del cauterio d- Evitar contaminacin mecnica de la herida o de la malla y hacer irrigacin frecuente de la herida para disminuir la cuenta bacteriana e- Evitar perodos de hipotermia trans-operatorios que producen hipoxemia y vasoconstriccin tisular f- Evitar espacios muertos en el espacio celular subcutneo y el uso de hilos gruesos en el mismo g- Uso de drenajes cerrados por el contra-abertura solo por el tiempo necesario Error tcnico: Los errores tcnicos de cierre de pared se ocasionan generalmente al dejar al ms inexperto del grupo quirrgico a que haga el cierre. Es importante que este se efecte por el cirujano principal para disminuir al mximo los defectos tcnicos. Tipo de incisin: En la actualidad deben evitarse incisiones verticales fuera de la lnea media y preferir las de la lnea media, transversas y oblicuas. Incisiones en el mismo sitio: De no poder evitar incidir sobre una herida anterior, el cierre de la misma debe realizarse con estricta tcnica y de considerarlo apropiado se utilizaran mallas con fines profilcticos para el reforzamiento de la pared.

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Obesidad: No hay una clara evidencia de que la disminucin pre-operatoria disminuya el riesgo de hernia incisional en el paciente obeso. El cierre de estos pacientes deber al igual que en el punto anterior, realizarse con buena tcnica y considerar el uso de mallas profilcticas. Complicaciones pulmonares post-operatorias: En pacientes neumpatas es indispensable la fisioterapia pulmonar y la medicacin pre-operatoria,

continundola en el post-operatorio. Se debe valorar el uso de malla profilctica en caso de tosedores crnicos. Ascitis y dilisis peritoneal: Los pacientes ascticos debern someterse a control medicamentoso de la misma antes de cualquier ciruga electiva. En aquellos con dilisis peritoneal esta se deber suspender previo a la ciruga y reiniciarse despus de 24-48 hs. Siempre se valorar el uso de mallas profilcticas. Tabaquismo: Si se suspende esto deber ser al menos 30 das antes de la ciruga. Se recomienda fisioterapia pulmonar pre y post-operatoria y finalmente considerar el uso de mallas profilcticas cuando el paciente vaya a continuar con el habito tabquico. Pacientes con factores sistmicos y trastornos del metabolismo del tejido extracelular: Se procurar tener un control adecuado de cualquier patologa concomitante, previo al acto quirrgico cuando este sea electivo. De poder hacerlo se sugiere suspensin de esteroides, quimioterapicos, radiaciones y/o

inmunosupresores 3-4 semanas previas a la ciruga. Siempre hay que tener en mente el uso de mallas profilcticas. En caso de pacientes conocidos como portadores de trastornos metablicos del tejido extracelular bien definidos o pacientes con hernias mltiples se recomienda utilizar siempre mallas profilcticas en cualquier herida de laparotoma.

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HERNIA EPIGASTRICA
Aproximadamente el 3%-5% de la poblacin tiene hernias epigstricas. Las hernias epigstricas son dos a tres veces mas frecuentes entre los varones; se localizan entre el apndice xifoides y el ombligo y suelen situarse en los 5 a 6cm superiores al ombligo. Como las hernias umbilicales, las epigstricas se dan ms entre las personas con decusacion aponeurtica simple. Se trata de defectos pequeos que suelen causar un dolor desproporcionado a su tamao debido a al incarceracion de la grasa preperitoneal. Hasta un 20%de los pacientes presenta varias hernias y aproximadamente el 80% se localizan justo al lado de la lnea media. La reparacin consiste habitualmente en la escisin del tejido preperitoneal incarcerado y el cierre simple del defecto aponeurtico, como en las hernias umbilicales. Los defectos pequeos pueden repararse con anestesia local. En ocasiones, estos defectos pueden ser de un tamao considerable y contener

epipln u otras vsceras intraabdominales, y para su reparacin puede necesitarse una malla. En las hernias epigstricas conviene optar por la reparacin, ya que los defectos son pequeos y no es fcil reducir la grasa que se hernia desde la cavidad peritoneal.

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Diagnsticos Auxiliares para las hernias en general:


1- La exploracin fsica es suficiente en ms del 95% de los casos para diagnosticar una hernia de la pared abdominal. Se dificulta en pacientes con obesidad mrbida, ancianos y nios pequeos que no cooperan con las maniobras de Valsalva para una adecuada exploracin.

2- Existen auxiliares para el diagnstico de las hernias como: El ultrasonido La tomografa axial computarizada La resonancia magntica nuclear.

3- La herniografa prcticamente esta en desuso y tiene poca aplicacin por su riesgo elevado en comparacin con los anteriores.

4- Adems de servir como herramienta de diagnstico estos estudios sirven en pacientes con hernias evidentes para valorar la integridad de los planos aponeurticos y grupos musculares de la pared abdominal, medir tamao real del defecto, volumen del saco herniario y cavidad abdominal, as como posicin de la o las mallas colocadas anteriormente. Su indicacin en hernias complejas, gigantes y con prdida de domicilio las hace una herramienta preoperatoria imprescindible

5- La electromiografa con o sin medicin de potenciales evocados es til ante la sospecha de denervacin muscular y para valorar la integridad del plexo lumbar y nervios torxicos para definir la modalidad de la tcnica quirrgica y definir la probable evolucin del paciente.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

La hernia epigstrica aun cuando no este estrangulada ocasiona toda especie de sntomas que muchas veces se atribuyen a otras causas y no pueden curarse hasta que se descubre la verdadera.

La equivocacin es tanto ms fcil cuanto que la hernia forma rara vez un tumor sensible al exterior an se manifieste alguna elevacin se presenta por lo comn el aspecto a un pequeo tubrculo de grueso y rara vez es mayor. Los sntomas que produce la hernia epigstrica deben atribuirse a la irritacin y a la presin que sufre la parte pellizcada en la hendedura de la lnea de Alba. Los enfermos sienten de ordinarios dolores y tiranteces en el estmago. Se ha observado que cuando los enfermos estn de pie, tosen, suenan las narices estornudan, sienten en este sitio una incomodidad que los obliga a llevarse a l la Mano para aliviarse.

Esta regin esta a veces tan sensible que el menor contacto an el de la ropa es insoportable. la digestin es siempre mala y a veces lo es tanto que el estmago no puede retener los alimentos por pocos que sean. Hay enfermos que vomitan todo cuanto toman. Por lo comn tiene hipo y nuseas a veces detenciones de vientre, ansiedades y an convulsiones.

Todos estos sntomas debilitan tanto al enfermo en muchas ocasiones que le ponen en un estado de marasmo y an as pueden causar la muerte. Hay fuertes razones para sospechar su existencia si el enfermo experimenta los sntomas referidos:

Solo despus de comer siente en la regin del estmago siempre que tose, estornude se suena las narices alguna incomodidad. A la menor sospecha que haya de esta enfermedad debe examinarse con todo cuidado la lnea alba y toda la regin comprendida entre el ombligo y el cartlagoxifoides mandando al enfermo

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que se est de pie y con todo el cuerpo doblado adelante mientras se hace este examen porque si endereza el tronco estrecha mas y an se cierra la hendedura y el cirujano no puede descubrirla y si se hecha de espalda entra la parte que forma una hernia.

Las Complicaciones de las Hernias Epigstricas son:

a) Encarcelamiento, cuando alguna estructura u rgano del abdomen protruye o se sale por el orificio de la hernia y se establece en forma definitiva sin poder regresar a su sitio mediante maniobras externas. En la mayora de los casos lo que protruye es el tejido celular graso de tal forma que puede confundirse con un lipoma (tumoracin de tejido graso).

b) b)

Estrangulamiento,

cuando

estas

estructuras

mencionadas

son

ahorcadas por el orificio de la hernia provocndoles falta de circulacin y la consecuente muerte del rgano atrapado.

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Tcnicas de reparacin con o sin malla:


1- Las tcnicas convencionales sin implante de malla o de cierre primario tienen el inconveniente de realizar una aproximacin de los bordes con mucha tensin, produciendo isquemia y necrosis con el desgarro subsecuente de los tejidos al actuar fuerzas contrarias que tienden a la separacin de dichos bordes y llevan a un ndice de recurrencias que oscila entre el 15 al 20% en hernias inguinales primarias y del 10 al 50% en hernias ventrales e incisionales.

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2- El uso de tcnicas con aplicacin de mallas para la reparacin de hernias incisionales disminuye al igual que en las inguinales, hasta un 75% la frecuencia en la aparicin de recidivas.

3- La ventaja potencial de utilizar una malla es la de proporcionar soporte adicional o refuerzo a la pared abdominal, disminuir la tensin sobre el rea del defecto herniario y proporcionar una matriz sobre la cual se producir una proliferacin guiada de fibroblastos y creacin de tejido conjuntivo que reforzar el defecto aponeurtico.

4- Con excepcin de pacientes peditricos en quienes no esta indicada la colocacin de material protsico

5- No existe evidencia del tamao mnimo para colocar una prtesis de malla en hernias ventrales pero en general, un defecto menor de 3 cm pudiera dejarse para cierre simple, siempre y cuando el tejido sea apto para una adecuada cicatrizacin, el cierre se efecte en forma horizontal y se utilice material no absorbible. 6- Por otro lado el colocar una malla en defectos menores a 3 cm como en las hernias umbilicales, incisionales o ventrales, es una prctica comn y recomendable en la actualidad por los expertos.

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Abordaje abierto o laparoscpico: 1- Ambas tcnicas con colocacin de prtesis son efectivas para el manejo de las hernias inguinales, ventrales e incisionales con similares ndices de recidivas.

2- En hernias inguinales no hay diferencia significativa en cuanto a recidivas por una u otra va. En relacin a complicaciones su frecuencia tambin es la misma pero estas, suelen ser ms graves en la reparacin laparoscpica.

3- El uso de las tcnicas laparoscpicas en hernias inguinales es cuestionable cuando se compara con la mnima invasin, simplicidad y economa de la reparacin abierta bajo anestesia local en plan ambulatorio.

4- En Hernias ventrales las tcnicas laparoscpicas ofrecen mayores ventajas en cuanto a menor incidencia de seromas, hematomas, infeccin de la herida, menor tiempo de hospitalizacin y permiten un retorno ms temprano a sus actividades habituales y laborales.

5- Las tcnicas intraperitoneales abiertas y laparoscpicas facilitan la reparacin de hernias fuera de la lnea media (lumbares, paramedias) y las cercanas a bordes seos (supra-pbicas, sub-xifoideas, subcostales, lumbares) en comparacin con las abiertas.

A pesar de lo anterior es controversial la eleccin de la mejor tcnica (abierta o laparoscpica) en hernias complejas
2

(estranguladas,

multioperadas, multisacos, asociadas a fstulas intestinales, con perdida de dominio) o defectos gigantes de ms de 700 cm de rea.

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CONCLUSIONES:
Las hernias inguinales ocupan el 75% de las hernias de la pared abdominal, siendo ms frecuente en los hombres a excepcin de la hernia femoral, presentndose en especial en las etapas ms productivas de la vida. Su complicacin ms grave es la estrangulacin con una frecuencia menor al 1% pero con alta frecuencia de complicaciones y mortalidad. La recurrencia con tcnicas sin tensin es menor al 1% en hernias primarias y hasta el 5% en hernias recidivantes, independientemente de la va de acceso. La exploracin fsica diagnostica ms del 95% de las hernias de pared abdominal. La Tomografa, Resonancia Magntica y el Ultrasonido adems de diagnosticar, proveen informacin preoperatoria til de la pared abdominal en hernias gigantes, complejas y con perdida de dominio. La electromiografa y medicin de potenciales evocados nos da idea de la integridad de la inervacin muscular y de los plexos torxico y lumbar para definir nuestra conducta quirrgica. El uso de prtesis o mallas para reparar el defecto herniario es lo adecuado, siendo ms efectivo que la reparacin con tensin en la lnea de sutura. En hernia inguinal de cualquier tipo siempre deber colocarse material protsico independientemente del tamao del defecto. En hernias ventrales, a todo defecto herniario mayor de 4 o 5cm se le debe colocar malla. Deber considerarse tambin como buena prctica, la aplicacin de mallas en defectos menores. La reparacin abierta y laparoscpica ofrecen ventajas similares. Hay discreta ventaja en cuanto a menor tiempo de hospitalizacin, dolor y de retorno a sus actividades con la reparacin laparoscpica. Existe mayor facilidad tcnica al reparar hernias fuera de la lnea media y cercanas a bordes seos con la va laparoscpica.

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La reparacin abierta o laparoscpica de hernias complejas de cualquier tipo sigue siendo controversial.

La malla que en la actualidad se acerca ms a la ideal parece ser aquella que se integre mejor a los tejidos con un proceso cicatricial parecido a lo normal, que contenga la menor cantidad de material protsico (ligera), asociada a un material absorbible para que de firmeza a la malla y menor respuesta inflamatoria (parcialmente absorbible) y que cuando tenga que ser colocada en contacto con las vsceras se le agregue un material antiadherente absorbible. Las mallas biolgicas hasta el momento no tienen un papel definido a largo plazo por lo que su uso deber hacerse con reservas.

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BIBLIOGRAFIA.

CIRUGIA GENERAL PAR ENFERMERAS- Harold Ellis Christopher Wastell.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRURGICO- Lawrence W. Way, MD, Dr. Jose Luis Gonzalez A, cirujano general, sptima edicin en espaol.

http://www.slideshare.net/hermione_85/anatomia-del-canal-inguinal
http://www.slideshare.net/vigi23/hernias-presentacin-dr-martinez-t

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OBSERVACIONES GENERALES:
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OBSERVACIONES INDIVIDUALES.

Aranda AcostaSarai

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Muoz FloresPerla Noem

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Herrera FloresSusana

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Hernndez HerreraClara Berenice

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Uvalle OlivaresIsrael Enrique

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