EDUCACION CONTINUADA

Dolor agudo, analgesia y sedacin

en el nio (IIIb):
Farmacocintica y farmacodinamia
de los sedantes

A. Valdivielso Serna
An Esp Pediatr 1998;48:541-548.

Introduccin
Los sedantes constituyen un amplio grupo de frmacos que
se emplean para mejorar la tolerancia ambiental, preservando
la facultad de despertar espontneamente (sedacin consciente) o sin preservarla, con prdida parcial o total de la reactividad frente a estmulos (sedacin profunda). Aunque pueden
disminuir la intensidad de la percepcin de los estmulos dolorosos al suprimir la ansiedad y la aprehensin, los sedantes carecen de actividad intrnseca analgsica, por lo que la agitacin
secundaria a dolor deber manejarse siempre con analgsicos. El
sedante ideal debe ajustarse en lo posible a las siguientes condiciones: 1) comienzo de accin rpido; 2) vida media corta; 3)
eliminacin mediante metabolitos inactivos; 4) metabolismo y
eliminacin no condicionada a rganos susceptibles de fracaso
(hgado y rin); 5) carente de interacciones medicamentosas; 6)
suficiente efecto sedante sin repercusin hemodinmica o respiratoria; 7) ausencia de toxicidad heptica, renal, medular o suprarrenal. Dado que no existe una sustancia que cumpla todas estas condiciones, se emplean un gran nmero de frmacos sedantes con indicaciones ms o menos concretas. Para la sedacin
aplicada a procedimientos diagnstico-terapeticos de corta o
mediana duracin, algunas benzodiazepinas (midazolam) junto con el propofol se aproximan bastante por sus caractersticas farmacocinticas y la escasa intensidad de sus efectos sistmicos, al sedante ideal. Gracias a la rpida reversin de sus
efectos, tambin son adecuados para la sedacin prolongada en
UCI.
Benzodiazepinas:
a) Bases neuroqumicas de la sedacin por benzodiazepinas: los receptores GABA estn situados en la membrana
postsinptica a nivel de las neuronas de la corteza cerebral, cerebelosa y sistema lmbico. Los receptores del cido gammaaminobutrico (GABAA) tienen un efecto inhibidor sobre la transmisin neuronal, siendo el GABA el principal neurotransmisor
inhibidor. La activacin del receptor favorece la apertura del canal de Cl- y el paso del ion a la clula, hiperpolarizando la membrana postsinptica, inhibiendo la transmisin y la actividad neuUnidad de Tratamiento del Dolor. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital del Nio Jess. Madrid.
Correspondencia: Dr. A. Valdivielso Serna. Unidad de Tratamiento del Dolor.
Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital del Nio Jess.
Avda. Menndez y Pelayo, 65. Madrid. 28009

VOL. 48 N 5, 1998

ronal. El receptor GABAA tiene varias subunidades: La subunidad acta como receptor para el GABA, la subunidad corresponde a los barbitricos, y la a las benzodiazepinas (BDZ).
Los barbitricos (subunidad ) incermentan el tiempo de apertura del canal sin afectar a la frecuencia. La subunidades y ,
es decir el GABA y las BDZ incrementan la frecuencia de la
apertura del canal del Cl- (1).
b) Tolerancia y dependencia fsica(2,3): el organismo responde a la administracin de sedantes con mecanismos de contrarregulacion que tienden a anular el efecto farmacolgico mediante el aumento de diferentes mediadores neuroqumicos tanto a nivel cerebral, como sistmico (noradrenalina, dopamina
y serotonina).
Tolerancia: tras la administracin polongada (2-3 semanas)
de un sedante se precisan dosis cada vez mas elevadas para conseguir un mismo efecto. Con el midazolam la tolerancia aparece en pocos das(4).
Dependencia fsica: la retirada brusca del frmaco despus
de la administracin prolongada (2-3 semanas) produce el denominado sndrome de abstinencia. Est relacionado con el empleo de dosis elevadas, perfusin i.v. continua, BZD de corta vida media, y consumo concomitante otros frmacos con efectos
sedantes (opioides). Habitualmente se manifiesta con ansiedad,
insomnio, irritabilidad y nerviosismo. Menos frecuentemente
pueden aparecer nuseas, sudoracin, temblores, mialgias, letargia, alteraciones sensoriales, vrtigos, ataxia y depresin. Se
han descrito ocasionalmente temblores, tinnitus, confusin y
convulsiones y movimientos coreoatetsicos con postura distnica. Al igual que con los opioides, el sndrome se previene con
la retirada gradual del frmaco o cambiando a un agente oral de
vida media mas prolongada (lorazepam). En los nios tratados
con BZD de vida media corta, a altas dosis y en perfusin i.v.
continua, la tolerancia y la dependencia fsica aparecen rpidamente en unos pocos das(3).
c)Tipos de benzodiazepinas:
c1) Midazolam(5-8): es agonista de la subunidad moduladora
del receptor GABAA y favorece la entrada de Cl- a travs de
los canales de la membrana neuronal con niveles subptimos de
GABA. El resultado es la inhibicin de la transmisin neuronal
postsinptica.
Farmacocintica: el comienzo de accin es rpido (2-3 minutos) debido a que su liposolubilidad aumenta segn accede al

Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IIIb): Farmacocintica y farmacodinamia de los sedantes

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Tabla I

Midazolam: dosis y vas (mg/kg)*

Va intravenosa: comienzo: 2 -3 minutos

Sedacin profunda / hipnosis
Carga: 0,2 (administrar en 2 minutos)
Titulacin: 0,05 - 0,1

Duracin eficaz: 15 - 30 minutos

Sedacin consciente / ansiolisis
Carga: 0,05 - 0,1
Titulacin: 0,05
Perfusin continua: 0,05 - 0,2 mg/kg/hora (*)

Dilucion para perfusion continua: kg * 0,25 = mg a diluir en SSF hasta 50 ml; 1 ml/kg/h = 0,05 mg/kg/h
Vas alternativas

Dosis

Biodisponibilidad

Inicio

ORAL
RECTAL
SUBLINGUAL
INTRANASAL

0,5 - 0,75
0,5 - 0,75
0,2 - 0,5
id

0,3
0,4 - 0,5
0,6
id

20 - 30
10
15
id

*Los nios menores de 6 meses pueden requerir dosis mayores. **Sedacin insuficiente: administrar una o varias dosis de 0,05 mg/kg. Luego elevar
la velocidad de infusin un 25%. En tratamientos prolongados hay que rebasar ampliamente las dosis recomendadas por aparicin de tolerancia.

torrente sanguneo (el anillo imidazlico se cierra a pH 7,4 y a

37 C). El t1/2 es corto (25-30 minutos), movilizndose rpidamente desde el SNC a los tejidos de baja perfusin, durando
el efecto mximo de 20 a 30 minutos y decreciendo hasta desaparecer a los 60 minutos. El 96% circula ligado a las protenas. El t1/2 es de 2 a 3 horas en sujetos normales. El grupo metilo del anillo imidazlico es rpidamente oxidado por las enzimas hepticas (citocromo P-450), produciendo principalmente -hidroximidazolam que es activo y representa el 80% del
midazolam administrado, aunque tiene una t1/2 un 50% mas
corta que el precursor. El 4-hidroximidazolam y el -4-dihidroximidazolam son los otros metabolitos, el primero de ellos
activo, pero con un t1/2 muy corto (10% de la del precursor),
representando el 3% y el 1% respectivamente del midazolam administrado. Alrededor del 0,5% del midazolam administrado se
elimina inalterado por la orina.
Farmacodinamia: dependiendo de la dosis produce escalonadamente sedacin consciente (ansiolisis), efecto anticonvulsivante, amnesia antergrada, sedacin profunda (hipnosis), efecto relajante muscular central y anestesia. Junto con ligera depresin miocrdica, produce vasodilatacin arterial y venosa descendiendo la tensin arterial hasta un 15%. Estos efectos son bien tolerados en pacientes euvolmicos y pueden obviarse con la infusin lenta, evitando la administracin en bolus. Reduce el metabolismo neuronal, y puede disminuir la presin intracraneal, aunque el descenso de la tensin arterial media puede repercutir sobre la perfusin cerebral. El efecto relajante puede deprimir la actividad muscular de la va area superior y aumentar las resistencias al flujo de esta zona. La PaCO2
aumenta ligeramente y puede caer la SO2, efecto que se resuelve administrando un discreto flujo de O2. La infusin rpida de
dosis altas puede DR.
Indicaciones, dosis y vas de administracin: por su rpido comienzo de accin y su corta duracin se emplea para
la sedacin en procedimientos. Tambin se emplea en la sedacin prolongada en UCI(8,9). En la tabla I pueden verse las do-

542

A. Valdivielso Serna

sis y diferentes vas(10). En procedimientos nada o poco dolorosos (sutura de heridas y exploraciones radiolgicas) se emplea generalmente a dosis ansiolticas y por vas alternativas
(oral, rectal o nasal). En los procedimientos dolorosos se emplea a dosis hipnticas y por va i.v. (siempre asociado a un analgsico). Se comienza con una dosis i.v. estndar diluida en SSF,
administrada lentamente (5-10 minutos), titulando la intensidad
de la sedacin con nuevas dosis 1/2 1/4 de la inicial hasta llegar al grado de sedacin deseado (Tabla II). A continuacin puede instaurarse una perfusin continua si el procedimiento se va
a alargar ms de 15-20 minutos y lo mismo si se desea sedacin
prolongada por otros motivos (ventilacin mecnica o agitacin).
Precauciones: los pacientes obesos, hipoproteinmicos, metabolizadores lentos o en tratamiento con cimetidina, eritromicina o ketoconazol (va citocromo P-450), y el paciente crtico
(bajo gasto heptico y renal e insuficiencia heptica y renal) tienen riesgo de acumulacin y aumento del tiempo de desaparicin del efecto si se emplea en perfusin continua, pero no existen grandes cambios farmacocinticos en la administracin de
dosis puntuales utilizadas en la sedacin para procedimientos.
Los pacientes con escasa reserva respiratoria (broncodisplasia
pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y en general insuficiencia respiratoria aguda o crnica de cualquier etiologa), patologa neurolgica o afectacin del nivel de conciencia, pueden sufrir DR durante la administracin de dosis estndar o muy rpidas (bolus). La utilizacin conjunta de opiceos
potencia el efecto sedante, aunque puede proteger de la DR(11).
c2) Benzodiazepinas de accin intermedia y prolongada:
comprenden el diazepam, el cloracepato, y el lorazepam(2,12). De
poco inters para la realizacin de procedimientos por su larga
duracin, tampoco son tiles en la sedacin prolongada por producir alguno de ellos excepto el lorazepam, metabolitos activos
y acumulables que interfieren en la recuperacin y desaparicin
del efecto. El lorazepam es un frmaco interesante en UCI porque su farmacocintica no se afecta mucho con el fallo hepti-

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Tabla II

Titulacin y de la dosis de midazolan y propofol para sedacin profunda*

Midazolam

Propofol

Dosis estndar: 0,2 - 0,5 mg/kg Inicio: 3 - 5 minutos

Efecto mximo: 10 minutos Duracin: 30 minutos

Dosis estndar: 2 - 5 mg/kg Inicio: 30 segundos

Efecto mximo: 5 minutos Duracin: 10 minutos

Preparacin: 0,5 mg/kg en jeringa de 10 ml. Aadir SSF hasta

completar 10 ml (1 cc = 0,05 mg/kg)

Preparacin: 25 - 50 ml de solucin al 1% pura en bomba de jeringa

(0,1 cc/kg/hora = 1 mg/kg/hora)

Titulacin y dosis de carga:

1 Administrar 4 cc de la dilucin en 3 minutos. Esperar dos minutos.
2 Valorar sedacin. Si NIVEL = 0 - 3 ():
3 Administrar 2 cc de la dilucin en 3 minutos. Esperar dos minutos
4 Valorar sedacin. Si NIVEL = 0 - 3:
5 Administrar 1 cc en 3 minutos. Esperar dos minutos.
6 Valorar sedacin. Si NIVEL = 2 - 3:
7 Utilizar a partir de ahora dosis de 0,5 cc en 3 minutos. Repetir esta
dosis tanto como sea necesario hasta llegar a NIVEL = 4 - 6.

Titulacin y dosis de carga:

1 Comenzar administrando 2 mg/kg de propofol en 3 minutos
(kg x 4 = cc /hora de propofol al 1% a perfundir en 3 minutos).
2 Valorar sedacin. Si NIVEL = 0 - 3 ():
3 Reproducir el punto 1 administrando la mitad de la dosis
(kg x 2 = cc /hora de propofol al 1% a aperfundir en 3 minutos).
4 Valorar sedacin:
a) NIVEL = 0 - 3: Continuar con la misma dosis hasta NIVEL= 4 - 6
y reducir la perfusin a la mitad.
b) NIVEL = 4 - 6: Reducir la perfusin un 25%.

Mantenimiento: el efecto dura 20 minutos. Si se precisa, la

sedacin puede prolongarse con perfusin continua.

Mantenimiento: El efecto mximo desparece en 10 minutos.

Mantener la perfusin continua entre 5 - 15 mg/kg/h (0,5 - 1,5 cc/kg/h).

Precauciones: En pacientes con escasa reserva respiratoria o neurolgica utilizar dosis un 25 - 50% menores.
*Para sedacin consciente parar la titulacin en NIVEL 2 - 3 () Escala de sedacin de Ramsay o Miller

Tabla III

Benzodiacepinas de t1/2 larga e intermedia: farmacocintica, dosis y vas

Frmaco
IV
Diazepam

1,5 - 3

Lorazepam

1 - 5

Clorazepato

1 - 5

Inicio del efecto

IM
VO
30 - 60
10 - 20

VR
7 - 15

30 - 60
30 - 60

Duracin
E. Mximo
2-6h
15
3-4h
15 - 20
4-6h
-

Dosis (mg/kg) - Vas - Intervalo

IV/IM
VO
VR
0,1- 0,2*
c/4-6h
0,03 - 0,05
c/6-8h
0,2 - 0,5
c / 8 - 12 h

0,2 - 0,5
c/6-8h
0,05 - 0,2
c/6-8h
0,5
c / 8 - 12 h

0,2 - 0,5
c/6-8h
0,1 - 0,2

*Mxima dosis iv: 2 mg; im: 4 mg

co (glucoronicoconjugacin), ya que en las hepatopatas avanzadas, las vas de fase II (glucoroniltransferasa) se preservan mejor que las de fase I (citocormo P-450) u oxidativas. La rifampicina, cimetidina y el fenobrabital, no interfieren con su metabolismo. Tampoco se afecta por el fallo renal, ya que no produce metabolitos activos. Tiene una vida media ms larga que
el midazolam (4-8 horas) y puede administrarse de manera intermitente. Las benzodiazepinas de accin intermedia y prolongada estn indicadas como tratamiento coadyuvante para el alivio
de la espasticidad dolorosa de la parlisis cerebral, paraplejia y
ttanos. Tambin se emplean en tratamiento del sndrome de abstinencia, en la sedacin de pacientes ansiosos no sometidos a
procedimientos, y para la conservacin del patrn sueo-vigilia
en determinados pacientes ingresados en unidades con un exceso de actividad (UCI) (Tabla III).

VOL. 48 N 5, 1998

c3) Flumazenil(13,14): es una BDZ muy similar al midazolm

en la que el grupo fenilo ha sido reemplazado por uno carboxilo. Es un ligando antagonista que se une a los receptores libres
careciendo de actividad intrnseca e impidiendo la incorporacin de nuevas molculas de BDZ. Administrado previa, simultnea o posteriormente a una BDZ, antagoniza o revierte todos sus efectos.
Farmacocintica: el inicio de la accin es en menos de un
minuto. El t1/2 es de cinco minutos debido a su gran liposolubilidad, baja unin a protenas (50%) y gran Vd. El t1/2 es de
0,7-3 horas, pero el efecto reversor dura de 30-60 minutos. Tiene
un elevado ndice de extraccin heptica (60%) y de eliminacin, pero en la insuficiencia heptica la vida media de eliminacin se duplica y no se afecta en la renal.
Farmacodinamina: parece tener una actividad ansigena o

Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IIIb): Farmacocintica y farmacodinamia de los sedantes

543

Tabla IV

Flumazenil: indicaciones y dosificacin*

Indicaciones:
1) Reversin BZD: sobredosificacin accidental. Finalizacin sedacin tras procedimientos. Tratamiento DR. Desconexin VM
2) Ventana diagnstica: diferencia sedacin por BDZ de dao neurolgico (puede PIC bruscamente!)
Posologa:
IV:Bolus: 3-7 (g/kg. Repetir _ dosis c/ 1-2 minutos. No sobrepasar 2 mg (dosis total) por imposiblidad de reanudar sedacin.
Perfusin continua: 5 - 10 g/kg/hora (evita la resedacin)
Rectal: 15 - 30 (g/kg comienzo en 5 - 10 minutos (14)
*Los nios menores de 6 meses pueden requerir dosis mayores.

estimulatoria dbil y a dosis altas, efectos anticonvulsivantes similares a los del agonista. En la reversin de la sedacin en
pacientes con patologa craneal grave puede aumentar la presin
intracraneal (estimulacin cortical con mayor consumo de O2
y aumento del flujo sanguneo cerebral). En menos del 1% de
los pacientes aparecen nuseas y vmitos, temblor, movimientos involuntarios, molestias, llanto, angustia y ansiedad. En la
reversin de intoxicaciones puede desencadenar los efectos de
otros frmacos solapados por las BZD, (aparicin de convulsiones en el caso de que se hayan ingerido antidepresivos tricclicos). Los pacientes revertidos con flumazenil pueden presentar
convulsiones si estaban tomando BDZ de manera crnica, y sndrome de abstinencia si se administra en bolos rpidos en pacientes que reciben BDZ de modo agudo.
Indicaciones, dosis y vas: pueden verse en la tabla IV. Es
posible la utilizacin por va rectal(15). Debido a su efecto sobre los receptores, la posologa es inversa a la del midazolam,
de modo que dosis bajas revierten efectos profundos y dosis
altas efectos superficiales. En cualquier caso la dosis debe ser
titulada para revertir un efecto dado. Se obtiene una buena respuesta de reversin en el 80% (recuperacin total de la conciencia) y mejora (si se computa la recuperacin parcial de la
conciencia) en el 90%. La aparicin de resedacin depende del
tipo de BZD a revertir (de larga o corta duracin), dosis de BZD
y de flumazenil, y sobre todo de la corta vida media del flumazenil. En algunos pacientes puede darse una disociacin entre la
reversin de la sedacin y la DR, obtenindose recuperacin de
la conciencia sin reversin de la DR, efecto que se lograr administrando nuevas dosis de flumacenil. La respuesta puede alterarse por la presencia de otros medicamentos depresores no reversibles (anestsicos inhalados u opioides). La encefalopata
heptica se acompaa de mayor actividad de los receptores GABA, incremento del nmero de receptores y de una sustancia en
el plasma similar al GABA. El empleo de flumazenil mejora el
estado psquico y los indicadores electrofisiolgicos (EEG), pero la mejora es transitoria y su efecto puede ser nulo si coexiste edema cerebral u otro tipo de dao neurolgico. La intoxicacin por etanol es parcialmente mediada por el GABA, pero
el fumazenil no ha demostrado ser eficaz.

Propofol(16-21):
Pertenece al grupo de los alquilofenoles (2,6-diisopropile-

544

A. Valdivielso Serna

nol). Interacta con el complejo receptor GABA, potenciando

la inhibicin de la actividad de las sinapsis espinales y paraespinales. Se ha empleado fundamentalmente como hipntico, si
bien su espectro de efectos es mayor. Se presenta en solucion
acuosa al 1% (1 ml = 10 mg) y al 2% (1 ml = 20 mg), en este caso para reducir el aporte de lpidos, ya que va diluida en intralipid al 10% (1 ml = 0,1 g de lpidos = 1,1 caloras). La induccin del efecto hipntico es suave, rpida y de corta duracin,
produciendo un despertar rpido y sin efectos residuales. Estas
caractersticas hacen del propofol el frmaco ideal para procedimientos cortos o ambulatorios que requieren sedacin.
Farmacologa: al ser muy lipoflico pasa rpidamente al
SNC, inicindose el efecto rpidamente (15-45 segundos). El
Vd es grande, siendo la duracin muy corta desapareciendo el
efecto a los 5-10 minutos. El 98% circula ligado a las protenas.
Tiene un metabolismo y aclaramiento superior al flujo heptico, metabolizndose probablemente por otras vas (rin, pulmn o aparato digestivo). Su empleo es bastante seguro en la insuficiencia heptica y renal situaciones en las que la vida media
de eliminacin aumenta, pero no se incrementa el tiempo de recuperacin de la conciencia.
Farmacodinamia: a dosis subhipnticas produce sedacin
consciente. Ya que la ansiedad est relacionada con los sistemas
GABA, noradrenrgico y serotoninrgico, implicando anatmicamente a los cuerpos mamilares del hipotlamo posterior, el
mecanismo de actuacin para la accin sedante del propofol sera a nivel de estos sistemas. A dosis ms elevadas produce sedacin profunda y anestesia en ltimo extremo. a) Efectos sistmicos: con dosis de induccin rpidas, produce vasodilatacin
venosa, disminucin de las resistencias perifricas y del inotropismo. En pacientes hipovolmicos o con inestabilidad cardiovascular la tensin anterial puede disminuir hasta un 30%.
Produce tambin bradicardia con baja respuesta al estmulo hipotensor (efecto vagoltico). En perfusin continua, la depresin
hemodinmica es escasa y no mayor que la inducida por midazolam. Con dosis de carga rpidas produce DR, pero al igual que
con el midazolam apenas existe riesgo si se administra lentamente. Disminuye el metabolismo cerebral, y aumenta la resistencia vascular cerebral, disminuyendo la presin intracraneal aunque si llega a producir depresin cardiovascular puede
afectar a la perfusin cerebral. b) Efectos no hipnticos(22): a
dosis ansiolticas tiene efecto antiemtico modulando las vas

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Tabla V

Propofol: indicaciones y dosificacin (mg/kg/iv)*

Hipnosis
Induccin y mantenimiento de la anestesia
Sedacin profunda: procedimientos ambulatorios cortos
Sedacin profunda continua en UCI**
Estatus convulsivo / supresin EEG
No hipnticas
S. consciente - Ansiolisis - Amnesia
Antiemtico (Quimioterapia - Postanestesia)
Antipruriginoso (Opioides IT - Colestasis)

Carga

Mantenimiento

3
2
2
3

5 - 15 / hora
4 - 10 / hora
4 - 10 / hora
8 - 15 / hora

Carga

Mantenimiento

0,5 - 1
0,2 - 0,3
0,2

0,5 - 1 / hora
1 / hora
0,5 - 1 / hora

Preparacin para perfusion continua: solucin pura sin diluir: 0,1 ml/kg/h = 1 mg/kg/h
*Los nios entre 6 meses y 12 aos pueden necesitar dosis superiores; **Perfusin: > 7 das: riesgo de acumulacin y tolerancia; > 5 das:
coste econmico superior al midazolam. Aporte calrico: 1 mg/kg/hora = 2,64 cal/kg/da

subcorticales del centro del vmito y por efecto vagoltico.

Tambin tiene efecto antipruriginoso, habindose postulado un
mecanismo depresor de las vas espinales del asta anterior (sensacin de picor) y posterior (reflejo de rascado). A dosis altas
ha demostrado efecto anticonvulsivante siendo eficaz en el tratamiento del estatus epilptico refractario. Acta sobre los mecanismos generadores de epilepsia aumentando la inhibicin pre
y postsinptica GABA mediada y disminuyendo la liberacin
de L-glutamato y L-aspartato interfierendo de ese modo la excitacin polisinptica. In vitro produce relajacin del msculo liso traqueal no mediada por receptores ni mediadores colinrgicos.
Indicaciones y posologa: relacionadas con la sedacin:
Son las mismas que el midazolam. En procedimientos cortos es
muy til debido a su rapidez, tanto en alcanzar el efecto mximo, como para la rapidez en el despertar. Tambin se emplea para la induccin anestsica. En sedacin prolongada puede ser
mas caro que el midazolam y puede suponer un exceso de aporte calrico. En la tabla V se muestra las dosis de carga y mantenimiento para diversos efectos y distintos niveles de sedacin.
En la tabla II se muestra la titulacin y el mantenimiento de la
sedacin tal como nosotros la efectuamos en la realizacin de
procedimientos. No relacionadas con la sedacin: es eficaz para el tratamiento de los vmitos postanestsicos y por quimitoterapia, habiendo demostrado efectividad incluso cuando fracasan los antagonistas de la serotonina. Tambin puede emplearse para el tratamiento del prurito secundario a la administracin
de opioides intratecales y en la colestasis. Por sus efectos relajantes musculares se ha usado en el tratamiento del broncoespasmo, como facilitador de la intubacin y en el ttanos.
Precauciones: Durante la recuperacin se han descrito fenmenos excitatorios debidos a la supresin de estructuras subcorticales (clonus, guios, opisttonos, coreoatetosis y movimientos extrapiramidales), sin que se haya demostrado actividad EEG cortical. Los casos coincidentes con convulsiones, corresponden a pacientes epilpticos que estaban recibiendo dro-

VOL. 48 N 5, 1998

gas potencialmente convulsionantes. Al igual que con otros

sedantes son posibles los fenmenos de tolerancia y dependencia fsica(23). Impide la respuesta linfoproliferativa de los linfocitos, si bien este efecto pudiera estar relacionado con la emulsin o con la propia droga(24). Se ha descrito dolor en el sitio de
infusin, aunque en nuestra experiencia este efecto se produce
raramente. Puede prevenirse utilizando una va de buen calibre
(no hace falta una va central) o bien administrando previa o
simultneamente, 0,5-1 mg/kg de lidocana al 1%. En los tratamientos prolongados, la eliminacin de fenoles, puede teir la
orina de color verdoso. La utilizacin de propofol en la sedacin
prolongada en dosis altas (6-10 mg/kg/h) en nios, se ha relacionado con la aparicin de acidsis metablica y fallo miocrdico de evolucin fatal en una serie de cinco pacientes(25) y
en un paciente aislado(26). Por ahora no se ha encontrado un explicacin satisfactoria a esta supuesta asociacin, siendo controvertido implicar al propofol en la misma(27). Los comits de
expertos no han encontrado relacin entre la muerte de nios
ingresados en unidades de cuidados intensivos peditricos sometidos a sedacin con propofol, ni tampoco efectos cardacos
adversos tanto en adultos como en nios(28). No obstante los
fabricantes recomiendan no utilizar el propofol en nios menores de tres aos. En nios de edad superior puede usarse en la
anestesia, pero no se recomienda en la sedacin prolongada en
UCI(29). Estudios ms recientes han comprobado que de hecho
se esta usando sin restriccin de edad, dosis ni tiempo para la
sedacin prolongada en mas de 144 unidades de cuidados intensivos peditricos de USA sin haber comunicado efectos adversos graves(30). Parece ser, que excepto el miedo a posibles implicaciones legales, no existen, por el momento, razones cientficamente avaladas que justifiquen limitaciones de prescripcin.
En nuestra unidad realizamos anualmente alrededor de unos 125
procedimientos de sedoanalgesia con propofol + fentanilo. No
se establece limitacin de edad para el uso de propofol, que se
administra a una dosis de carga de 2 mg/kg en tres minutos,
seguida de una segunda dosis de 1 mg/kg en otros tres minutos

Dolor agudo, analgesia y sedacin en el nio (IIIb): Farmacocintica y farmacodinamia de los sedantes

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si con la primera no se han alcanzado niveles de sedacin adecuados. Con esta posologa logramos sedacin profunda al cabo de 3-6 minutos. A continuacin ajustamos la dosis entre 5 y
15 mg/kg/hora para mantener al paciente en sedacin profunda
sin necesidad de va area artificial (Tabla II). La perfusin se
mantiene tanto como la duracin del procedimiento (puncin de
mdula sea, canalizacin central, manipulaciones ortopdicas
o traumatolgicas y endoscopias) que oscila entre 15 y 30 minutos. A terminar se suspende la perfusin continua de propofol retornando a nivel de conciencia normal en unos 15-20 minutos. Desde el ao 1994 hemos realizado mas de 300 procedimientos de sedacin con propofol en nios de edades inferiores y superiores a los tres aos sin haber tenido ninguna complicacin.

Otros sedantes
1) Barbitricos: son un grupo de frmacos que actan principalmente a nivel de la formacin reticular, en la subunidad
de los receptores GABA. Reproducen todo el espectro de los
efectos depresores del SNC desde sedacin consciente hasta
anestesia general. Tambin tienen un potente efecto anticonvulsivante. No tienen efecto analgsico, sino que adems cuando
se dan en pacientes con dolor pueden aumentar la percepcin
dolorosa, fenmeno conocido como antalgesia. El tiopental
se utiliza por va i.v. para la sedacin en procedimientos rpidos
como la intubacin, debido a que por su gran liposolubilidad,
por va i.v. el efecto se inicia en menos de 30 segundos, siendo
mximo en 30-40 segundos y de corta duracin (10-30 minutos). La dosis i.v. es de 2-5 mg/kg y la rectal de 25-45 mg/kg/dosis. En este caso el efecto mximo se alcanza en 10-15 minutos.
El pentobarbital se utiliza para la sedacin en procedimientos
algo ms largos y que requieren inmovilizacin. Por va i.v.
comienza a actuar en 1-10 minutos. La dosis es de 0,5-1 mg/kg,
titulando cada 3-5 minutos hasta un mximo de 6 mg/kg (150200 mg en el adulto). La duracin es de 1-4 horas. Por va oral
y rectal comienza a actuar en 15-60 minutos. La dosis es de 2-6
mg/kg y la duracin de 2-4 horas(12,31). El pentotal y el pentobarbital tambin se han empleado en perfusin continua para
el tratamiento del estatus convulsivo y en la hipertensin intracraneal refractaria, aunque aumentan el riesgo de infeccin secundaria y pueden producir depresin miocrdica(32).
2) Hidrato de cloral: su mecanismo de accin es desconocido. Farmacocintica: se absorbe muy bien por va oral. Se
metaboliza en el hgado mediante la enzima alcohol deshidrogenasa en el producto activo, el tricloroetanol. Una fraccin del
tricloroetanol y del hidrato de cloral son oxidados en cido tricloroactico. La eliminacin es por va renal. El t1/2 del tricloroetanol es de 4-14 horas en adultos, y de 8,5-64 horas en neonatos en los que la acumulacin de tricloroetanol y cido tricloroactico puede causar acidosis e hiperbilirrubinemia (33).
Farmacodinamia: a dosis bajas produce ansiolisis e hipnosis,
sin actividad analgsica intrnseca y a dosis altas DR y anestesia. El nivel teraputico de tricloroetanol es de 12 g/ml. Debe
ser utilizado con precaucin en pacientes con insuficiencia he-

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A. Valdivielso Serna

ptica y renal. Aunque es un frmaco relativamente seguro la

administracin de dosis altas pueden producir hipotensin arritmias, depresin miocrdica y excitabilidad paradjica.
Indicaciones, dosis y vas: se utiliza para producir sedacin en
procedimientos no dolorosos que requieren inmovilizacin. Por
v.o. o v.r. se utiliza a 25-50-100 mg/kg/dosis (mximo 1 g/dosis). El comienzo de la accin es en 30 minutos y a los 60 el efecto mximo, con una duracin de 1-2 horas. Por va oral tiene el
inconveniente del mal sabor, produccin de nuseas, vmitos e
irritacin gstrica a veces con molestias disppticas. Estos efectos disminuyen si la administracin oral se hace con leche o zumos(34,35).
3) Fenotiazinas y butirofenonas: son frmacos con efecto antipsictico y neurolptico que farmacocintica y farmacodinmicamente son muy similares. Antagonizan la transmisin sinptica mediada por dopamina y bloquean los receptores
-adrenrgicos, serotoninrgicos, histamnicos, y muscarnicos. El haloperidol actuara a nivel mesenceflico, subscortical y de la formacin reticular del tronco cerebral. Inhibe la activacin del sistema reticular ascendente interrumpiendo los
impulsos entre diencfalo y crtex. Tambin puede antagonizar las acciones del cido glutmico sobre el sistema extrapiramidal. Bloquean los receptores adrenrgicos e inhiben la recaptacin de neurotransmisores a nivel meseceflico. Producen
un tipo especial de sedacin sin depresin de la conciencia ni
de la respiracin, caracterizado por indiferencia, desinters por
el medio y quietud, suprimiendo patrones conductuales complejos derivados de una funcin cerebral emocionalmente alterada. Tienen efecto antiemtico, antihistamnico y antipruriginoso. Al actuar sobre los ncleos de la base pueden causar
cuadros extrapiramidales y disminuyen el umbral para convulsionar, si bien respecto al haloperidol, la aparicin de sntomas extrapiramidales o convulsiones no ha sido suficientemente constatada en la clnica(36). Si se administran con opioides o sedantes, potencian el efecto depresor respiratorio y de
la conciencia. A dosis bajas producen vasodilatacin e hipotensin moderada por bloqueo dopaminrgico, pudiendo deprimir el efecto a nivel renal. A dosis elevadas tienen efecto inotrpico negativo. Pueden provocar la aparicin de un
sdrome neurolptico maligno. Las fenotiazinas pueden producir molestias gastrointestinales, agranulocitosis, urticaria,
dermatitis exfoliativa y alteraciones ECG (prolongacin de los
intervalos QT y PR, depresin del segmento ST y aplanamiento
de las ondas T). Tambin tienen un potente efecto diurtico
atribuido, bien a depresin de la secrecin de ADH, o inhibiendo directamente la reabsorcin tubular de agua(35). En el
caso de las butirofenonas, el haloperidol produce escasa depresin hemodinmica y neurolgica e incluso a dosis altas es
muy bien tolerado(37), aunque si se combina con BZD puede
producir hipotensin sobre todo en pacientes con hipovolemia
subyacente. El droperidol cuyo efecto es ms potente, produce mayor depresin de la conciencia y mayor efecto vasodilatador e hipotensor (inhibe los receptores adrenrgicos disminuyendo la sensibilidad a la adrenalina y a la noradrenali-

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

na). En animales produce vasoconstriccin cerebral intensa empeorando las lesiones isqumicas(38). Tiene adems un marcado efecto antiemtico. Indicaciones: sedacin de pacientes con
agitacin, agresividad, pnico y estados confusionales. (si hay
un claro componente psictico se eligirn butirofenonas y preferentemente haloperidol en vez del droperidol)(32). Tambin se
emplean para potenciar la sedacin producida por los opioides
asociando fentanilo y droperidol (neuroleptoanalgesia), y en
el tratamiento de los efectos secundarios de los mismos (nuseas, vmitos y prurito). La ventana teraputica es estrecha y
es fcil la aparicin de efectos adversos. Posologa: a) fenotiazinas: La clorpromazina y la prometazina se dosifican entre 0,5-1 mg/ 6-8 h por va i.v., i.m., p.o. y p.r.. La mxima dosis por va i.v. o i.m. es de 40 mg/da en los menores de 5 aos
y de 75 mg /da entre los 5 y 12 aos. Por va rectal u oral comienza a actuar en 30-60 minutos. Dura de 2 a 8 horas. b)
Butirofenonas: b1) haloperidol: por va i.v. comienza a actuar en 5-15 minutos. A pesar de tener un t1/2 de 16 horas, no
hay correlacin con la duracin del efecto clnico, por lo que ne
la prctica puede ser necesario repetir la dosis cada 4-6 horas y
a veces en la segunda hora. Por va oral inicia el efecto a los 30
minutos y dura entre 6-8 horas. Dosis i.v., i.m. y p.o.: 50-150
g/kg. Segn el grado de agitacin se elegir la dosis ms baja o ms alta, pero en cualquier caso hay que titular la dosis cada 10-20 minutos hasta conseguir el efecto deseado. Se estima
como efectivos niveles sricos entre 3-20 ng/ml. La administracin i.v. de 125 g/kg proporciona un nivel srico entre 1550 ng/ml(39). b1) Droperidol: adems de las indicaciones ya
referidas, se emplea como antiemtico de rescate en las nuseas y vmitos producidas por los opioides. Se dosifica por va
i.v. a 10-30 g/kg y por va i.m. a 30-75 g/kg (mxima dosis
1,25 mg). Comienza a actuar en 3-10 minutos, alcanzando el
efecto mximo en 30 minutos. Tiene una duracin de 2-4 horas(40,41).

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