Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos
rea Ciencias de la Salud
Programa de Enfermera

ESTUDIO DE CASO CLINICO DE PACIENTE FEMENINA CON DX:

EMERGENCIA HIPERTENSIVA EXPRESADA EN HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA BAJO EL ENFOQUE DE BETTY NEWMAN

Profesora:

Participante:

Teresa Azuaje

Vsquez Yoelyn
C.I.25102949
2do Ao Seccin 2

San Juan de los Morros, Febrero 2013

CAPITULO I
INTRODUCCIN
La enfermera hoy da desarrolla un conjunto de actividades destinadas al
cuidado humano, ofreciendo sus servicios para la adquisicin y mantenimiento de
un estado de salud optimo que permita la satisfaccin de necesidades bsicas del
paciente. Por otra parte, para el profesional de enfermera se hace sumamente
importante la aplicacin del proceso de cuidados de enfermera, el cual es una
metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que
permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de
salud que afectan al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello, que se realiza el siguiente caso clnico con la finalidad de aplicar el
proceso de enfermera en paciente femenina de 58 aos de edad que ingreso al
hospital Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros con Dx: Emergencia
Hipertensiva expresada en Hemorragia Subaracnoidea, aplicando la teora de Betty
Newman, la cual consiste en la reduccin de los factores generadores de tensin y
toda condicin adversa que afecta o podran afectar el funcionamiento optimo de la
salud del individuo.
En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un
instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos) y en segundo
lugar, se realiz un examen fsico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para
la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas
presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar
las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del usuario.
Una vez aplicadas las primeras cuatro etapas del proceso se prosigui

con

la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante

todo el proceso.

El desarrollo de esta investigacin consta de tres captulos donde se explican

brevemente: objetivos generales y especficos, resumen Anatomo-fisiologico, bases
fisiolgicas, el resumen del caso en estudio, diagnsticos de enfermera, planes de
cuidado, entre otros.

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de enfermera, basado en la teora del modelo de

sistema de cuidados sanitarios de Betty Newman en paciente femenina
de nombre C. A con Dx: Emergencia Hipertensiva expresada en
Hemorragia Subaracnoidea durante la prctica clnica en el servicio de
Medicina Interna del Hospital Israel Ranuares Balza reforzando as
los conocimientos inherentes de enfermera.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar datos objetivos y subjetivos mediante la entrevista y detectar los

problemas y/o necesidades de salud de la paciente

Formular los diagnostico de enfermera en base a las necesidades y/o

problemas alterados
Planificar acciones de enfermera de acuerdo a las necesidades y/o problemas

de la paciente
Disear planes de cuidado
Ejecutar las acciones de enfermera planificadas
Aplicar los modelos sistmicos de Betty Newman segn las necesidades y/o
problemas interferidos en la paciente

CAPITULO II

MARCO TERICO
RESUMEN ANATOMOFISIOLOGICO

El sistema cardiovascular es un sistema cerrado compuesto por: el corazn

(bomba aspirante-impelente), los vasos sanguneos (arterias y venas) y por la sangre
(lquido transportador de elementos nutritivos y de arrastre de productos de
desecho).

Vamos

estudiar

cada

uno

de

estos

tres

componentes:

El corazn: es un msculo del tamao de un puo y con alrededor de 2/3 de su

masa a la izquierda de la lnea media del cuerpo. Est dividido en dos cavidades
superiores o aurculas y dos inferiores o ventrculos, comunicadas entre s por dos
vlvulas (mitral y tricspide). Del ventrculo derecho sale la sangre abriendo la
vlvula pulmonar hacia la arteria pulmonar que la conduce a los pulmones para que
en su vuelta al corazn llegue oxigenada, es lo que conocemos por circulacin
menor. La sangre oxigenada vuelve a entrar al corazn por la aurcula izquierda
preparada para ser expulsada al resto del cuerpo gracias a la fuerza de contraccin
del ventrculo izquierdo, en este momento comienza la circulacin mayor.
Los vasos sanguneos: encontramos tres tipos de vasos sanguneos:

Arterias: conducen la sangre desde el corazn a los diferentes rganos.

Venas: conducen la sangre desde los diferentes rganos al corazn.
Capilares: comunican las arterias con las venas, son muy finos y muy
permeables, permitiendo

intercambiar sustancias con el tejido

intersticial que baa las clulas de los diferentes tejidos.

La sangre: se trata de un lquido complejo que se extiende por todas las
zonas del cuerpo (excepto en los cartlagos y en la crnea) para
transportar alimentos y oxgeno a los tejidos y, al mismo tiempo,
expulsar los desechos. Vara entre el color prpura de la sangre venosa y

el rojo brillante de las arterias. Un adulto varn posee sobre los 5-6
litros, las mujeres algo menos.
Circulacin de la sangre
En los mamferos, la circulacin sangunea se caracteriza por ser doble, cerrada
y completa. Es doble porque pasa dos veces por el corazn, cerrada porque no se
comunica con el exterior como en otros organismos, y completa a raz de que la
sangre

arterial

nunca

se

mezcla

con

la

sangre

venosa.

Para su estudio, la circulacin sangunea puede dividirse en:

Circulacin mayor: es el recorrido que hace la sangre desde el

ventrculo izquierdo hasta la aurcula derecha. La sangre oxigenada en
los pulmones llega al corazn (sangre arterial), y por la vlvula artica
abandona el ventrculo izquierdo para ingresar a la arteria aorta. Esta
gran arteria se bifurca en arterias de menor calibre, que a su vez se
ramifican hasta formarse las arteriolas, que tambin se dividen dando
origen a millones de capilares para entregar oxgeno y nutrientes a
todas las clulas del organismo. Las clulas eliminan dixido de
carbono y desechos del metabolismo, que pasan a los capilares venosos.
La mayora de los desechos son conducidos por las venas renales hacia
el rin para ser eliminados del cuerpo. El dixido de carbono es
transportado por vnulas que arriban a venas de mayor calibre, hasta
que toda la sangre desoxigenada es volcada a las venas cavas superior e
inferior

que

la

llevan

hasta

la

aurcula

derecha.

Circulacin menor: es el trayecto que realiza la sangre a partir del

ventrculo derecho hasta llegar a la aurcula izquierda. Desde el
ventrculo derecho, la sangre venosa es impulsada hacia la arteria
pulmonar, que la lleva directamente hacia los pulmones. Al llegar a los

alvolos pulmonares se lleva a cabo el intercambio gaseoso

(hematosis). La sangre, ahora oxigenada, regresa por cuatro venas
pulmonares (dos derechas y dos izquierdas) hacia la aurcula izquierda.

El sistema nervioso central est formado por un conjunto de rganos de alta

complejidad encargados de ejercer, junto con el sistema endocrino, el control de
todo el cuerpo. La unidad fundamental del sistema nervioso es la neurona, adaptada
para captar, procesar y conducir innumerables estmulos mediante seales
electroqumicas provenientes de distintas reas sensoriales y transformarlos en
diferentes respuestas orgnicas.
El sistema nervioso cumple funciones sensitivas, de integracin y funciones
motoras. La funcin sensitiva se advierte al captar estmulos internos (nauseas,
mareos) o estmulos externos, por ejemplo al percibir determinados olores o al tocar
algn objeto muy caliente. Esas sensaciones son procesadas en forma integral para
determinar los pasos a seguir de acuerdo a la intensidad de los estmulos detectados.
Luego, la funcin motora acta produciendo diversos grados de contracciones
musculares o bien estimulando la secrecin de las glndulas endocrinas y exocrinas.
Para una mejor descripcin el sistema nervioso de divide en sistema nervioso
central y sistema nervioso perifrico. El sistema nervioso central tiene por funcin
organismo. El sistema nervioso perifrico, formado por nervios craneales y
raqudeos, acta como nexo entre el sistema nervioso central y todos los rganos del
cuerpo.
El sistema nervioso central. Est formado por el encfalo y la medula espinal,
estructuras que conforman el llamado neuroeje. El encfalo se aloja en la cavidad
craneal en contacto con los huesos frontal, el occipital, el esfenoides y el etmoides
(impares) y los huesos parietales y temporales (pares). Estas estructuras brindan

proteccin contra traumas externos. Dentro del encfalo se ubica el cerebro, el

cerebelo y el tronco enceflico, este ultimo formado por el mesencfalo, la
protuberancia anular o puente varolio y bulbo raqudeo. La medula espinal se ubica
en la cavidad raqudea o medular, canal vertebral que le da proteccin. Se extiende
desde la cavidad craneal hasta la parte final de la columna vertebral.
MENINGES. Son tres membranas de tejido conectivo llamadas duramadre,
aracnoides y piamadre que envuelven y protegen a los rganos del sistema nervioso
amortiguando sus estructuras.
Duramadre. Es la capa ms externa, resistente y en ntimo contacto con las
partes seas del crneo y de la columna vertebral. Adems, envuelve la parte
externa de los nervios. La duramadre del encfalo se prolonga insertndose en los
huesos craneales. Se proyecta hacia caudal dando lugar a tabiques entre los dos
hemisferios cerebrales y cerebelares. Por otra parte, la duramadre enceflica forma
pliegues donde drena la sangre. La duramadre espinal se une en craneal al agujero
occipital, y en caudal finaliza en las vrtebras sacras. Numerosos capilares y plexos
venosos separan a la duramadre espinal de los cuerpos vertebrales.
Aracnoides. Es la capa media de las meninges que emite prolongaciones
filamentosas entre s. La aracnoides forma el espacio subaracnoideo, ubicado entre
la lmina externa en contacto con la duramadre y una lmina interna que apoya
sobre la capa ms profunda de las meninges. A travs del espacio subaracnoideo
circula lquido cefalorraqudeo.
Piamadre. Es la membrana ms interna de las meninges, fina, transparente y
muy irrigada, que se une ntimamente al encfalo y a la mdula espinal.
Las meninges actan como un poderoso filtro contra la invasin de algunos virus,
bacterias y sustancias txicas capaces de provocan meningitis, grave inflamacin
con riesgo para la vida.

LQUIDO CEFALORRAQUDEO. Es un fluido incoloro y transparente que

tiene por misin brindar al encfalo y la mdula espinal una proteccin mecnica
ante eventuales traumatismos craneales. El lquido cefalorraqudeo circula
filtrndose a travs del espacio subaracnoideo de los ventrculos cerebrales y de la
cavidad espinal. Transporta protenas, glucosa, sales, elementos como sodio, cloro,
potasio y calcio y un escaso nmero de linfocitos. La cantidad fisiolgica de lquido
cefalorraqudeo circulante es de 120-140 mililitros, volumen que se reemplaza
alrededor de cinco veces cada 24 horas. Tiene por funciones amortiguar las
estructuras enceflicas y de la mdula espinal ante traumas diversos y compensar
los cambios de volumen y presin de sangre intracraneal. Tambin acta como
termorregulador, y en menor medida en el transporte de nutrientes y eliminacin de
desechos del cerebro.
El lquido cefalorraqudeo o cerebroespinal se produce en los plexos coroideos,
que son redes capilares presentes en los ventrculos o espacios huecos del cerebro.
Circula por esos ventrculos, por la cisterna y el espacio subaracnoideo.
Dentro del encfalo existen cuatro ventrculos. Dos de ellos son laterales y se sitan
en cada mitad o hemisferio del cerebro, el primer ventrculo en el izquierdo y el
segundo en el derecho. En la parte media est el tercer ventrculo, que se comunica
con los dos laterales por medio del foramen interventricular y con el cuarto
ventrculo, hacia caudal, a travs del acueducto de Silvio. El cuarto ventrculo se
conecta con el conducto central de la mdula espinal, llamado conducto del
epndimo.
El lquido cefalorraqudeo circula desde los plexos coroideos de los ventrculos
laterales donde hay mayor produccin hacia la cisterna quiasmtica, contina por el
tercer ventrculo, cuarto ventrculo, el espacio subaracnoideo y por el conducto
central de la mdula espinal. Luego fluye por difusin, se reabsorbe en las
vellosidades aracnoideas y pasa a la circulacin venosa cerebral. La circulacin del
lquido cefalorraqudeo es cerrada, sin posibilidad de distenderse.

SUSTANCIA GRIS Y SUSTANCIA BLANCA. Estas dos sustancias forman

parte del sistema nervioso central. La sustancia gris es la encargada de generar
impulsos nerviosos, mientras que la sustancia blanca tiene por misin conducir esos
impulsos. La sustancia o materia gris se forma por la confluencia de millones de
cuerpos neuronales con sus dendritas, terminales axnicos y clulas de la gla
(neuroglias), encargadas estas ltimas de mantener y controlar el funcionamiento de
las clulas nerviosas. Cuando los cuerpos neuronales se agrupan en las cercanas de
la base del cerebro se denominan ncleos grises y cuando estas mismas estructuras
se presentan fuera del sistema nervioso central, llevan el nombre de ganglios. Los
ncleos grises o basales se asocian a funciones como las emociones, el pensamiento
y el aprendizaje.
En el cerebro, la sustancia gris se sita en la parte superficial como una lmina
delgada

en

reas

ms

profundas

en

forma

de

ncleos

grises.

La sustancia blanca se ubica por debajo y est compuesta por axones neuronales
con mielina y clulas productoras de dicha sustancia. Tiene por funcin conducir los
impulsos nerviosos a travs del sistema nervioso central.
CEREBRO. Es el rgano de mayor tamao que conforma el encfalo. Para su
estudio se divide en telencfalo y diencfalo, estructuras unidas ntimamente
aunque con distintas caractersticas.
Telencfalo. Se sita en la parte anterosuperior de la cavidad craneana. La
superficie externa del telencfalo (cerebro) se llama corteza cerebral y presenta
numerosas circunvoluciones, prominencias separadas por surcos que aumentan la
superficie de la corteza.
Otro accidente que presenta el cerebro son hendiduras ms profundas llamadas
cisuras o fisuras. La mayor de ellas es la cisura longitudinal o interhemisfrica, que
divide al telencfalo en dos hemisferios, uno derecho y otro izquierdo. Los
hemisferios se unen en medial a travs del cuerpo calloso, estructura formada por

sustancia blanca que contiene miles de millones de fibras nerviosas que viajan por
todo el cerebro intercambiando informacin. Ambos hemisferios actan en conjunto
aunque ejercen distintas funciones y en diferentes regiones corporales. Entre ellos
hay una relacin cruzada, puesto que el hemisferio derecho coordina las actividades
mviles de la parte izquierda del cuerpo y el hemisferio izquierdo hace lo propio
con la parte derecha.
Cualquier estmulo producido en la parte derecha del organismo es percibido en
el rea sensitiva izquierda. Lo mismo ocurre al mover la mano derecha, donde se
activa el rea motora izquierda. El hecho por el cual la gran mayora de las personas
escriben con la mano derecha determina la dominancia del hemisferio izquierdo.
Cualquier dao producido en la parte derecha del cerebro ocasiona deterioro en las
funciones sensitivas y motoras de la parte izquierda del cuerpo, y viceversa.
El hemisferio derecho interviene en todo aquello que se relaciona con lo
emocional, la imaginacin, las sensaciones, lo intuitivo, con el recuerdo de hechos
pasados como imgenes, sonidos, lugares. Es subjetivo, ya que controla todo lo que
no tiene relacin con lo verbal. El hemisferio izquierdo est involucrado con el
lenguaje, la lgica, el razonamiento, la informacin, la deduccin, el anlisis.
Adems de la ya mencionada cisura longitudinal, hay cisuras que dividen a cada
hemisferio del telencfalo en cuatro lbulos llamados frontal, temporal, parietal y
occipital. Cada lbulo se ubica debajo del hueso craneal que lleva el mismo
nombre.
En el centro del cerebro se ubica la cisura de Rolando, entre los lbulos frontal
y parietal. En lateral est la cisura de Silvio, entre el lbulo temporal y los lbulos
frontal y parietal. Hacia dorsal se encuentra la cisura parietooccipital, que separa los
lbulos parietal y occipital. La manera en que se disponen los surcos y cisuras no es
igual entre los distintos individuos. Lo propio sucede entre los hemisferios de una
misma persona. La corteza cerebral est irrigada por ramas de las arterias cerebrales

anterior, media y posterior. Todas las arterias del cerebro provienen de la arteria
cartida interna.
Los impulsos que se originan en los rganos de los sentidos llegan a la corteza
cerebral y se producen las respuestas en direccin a esos rganos efectores
(msculos y glndulas). Cada rea de la corteza cerebral posee una determinada
funcin y se sita en un lugar especfico. Los tres tipos de reas corticales son la
sensitiva, la motora y la asociativa.
-rea cortical sensitiva: recibe los estmulos captados por los rganos de los
sentidos. Es as como en la corteza se distinguen zonas para la visin, la audicin, el
gusto, la olfaccin, el habla y el tacto. Este ltimo incluye las sensaciones de fro,
calor, presin y dolor.
-rea cortical motora: zona donde se producen las respuestas que son reflejadas
por los rganos efectores. El hecho por el cual los estmulos que llegan a la corteza
provocan una inmediata respuesta pone en evidencia la estrecha relacin existente
entre el rea motora y el rea sensitiva.
-rea cortical de asociacin: lugar donde son almacenadas las habilidades
aprendidas y todos los recuerdos, con lo cual las respuestas a los estmulos
recibidos son muy variadas y complejas. El rea de asociacin es de tipo
integradora, ya que contacta reas sensitivas con reas motoras de la corteza
cerebral.
Los impulsos nerviosos se desplazan a travs de vas nerviosas sensitivas y motoras.
Las seales (estmulos) que provienen del medio ambiente o de los diferentes
rganos corporales se desplazan por las neuronas sensitivas y son captadas por las
reas sensitivas de la corteza cerebral, que las traducen en diferentes sensaciones.
Vale decir que esas seales ascienden desde la periferia en direccin al sistema
nervioso central donde se procesa el estmulo recibido. La produccin de estmulos

nerviosos se lleva a cabo en las reas motoras corticales, que a travs de neuronas
motoras llegan por medio de impulsos hasta los rganos efectores donde se produce
una respuesta. O sea, desde el sistema nervioso central se dirigen hacia la periferia
para llegar hasta un rgano efector que traduzca una respuesta. De acuerdo a lo
sealado, las vas sensitivas son aferentes por transportar los impulsos desde los
sitios receptores hacia los centros nerviosos.
Las vas motoras son eferentes, puesto que el impulso viaja desde el centro
elaborador hacia los rganos efectores, en la periferia. Cualquier lesin que asiente
en un rea motora da lugar a una parlisis de la zona corporal controlada por esa
rea motora. Si el dao es en reas sensitivas provoca insensibilidad en alguna parte
del cuerpo.
LBULO FRONTAL. Se ubica en la parte ms rostral del cerebro,
prolongndose hacia dorsal (atrs) hasta la parte anterior de la cisura de Rolando y
hacia caudal (abajo) hasta la cisura de Silvio o cisura lateral. Los centros nerviosos
del lbulo frontal tienen por funcin el control de los movimientos voluntarios, de
la personalidad y la inteligencia, del pensamiento, de la conducta, del razonamiento
y las decisiones, de los impulsos, de las emociones y del comportamiento sexual,
entre otros.
A lo largo de la cisura de Rolando se sita el rea cortical motora. Su parte ms
alta tiene el control de las extremidades inferiores. La zona ms baja, cerca de la
cisura de Silvio, acta sobre la musculatura de la boca y de la cara. Posee tambin
reas vinculadas con el lenguaje, con lo verbal. Una de ellas es el rea de Brocca,
ubicada en dorsocaudal (posteroinferior) del lbulo frontal, cuya funcin es realizar
los movimientos y la produccin del habla, asociando las palabras que se emplean.
Las lesiones producidas en el rea de Brocca suelen derivar en imposibilidad del
individuo para articular las palabras (afasia), a pesar de tener buena comprensin.

En las personas diestras, las reas corticales de Brocca estn en el hemisferio

izquierdo, y en las zurdas en el hemisferio derecho.
LBULO TEMPORAL. Se sita debajo de la cisura de Silvio y se proyecta
hacia dorsal, donde se une al lbulo occipital. El lbulo temporal contiene los
centros de la percepcin de la memoria y el equilibrio, ya que interviene en el
recuerdo de objetos, palabras, imgenes y personas. En la parte superior, cerca del
lmite con los lbulos frontal y parietal, estn los centros nerviosos que controlan la
recepcin auditiva. Se cree que tambin intervienen en determinados estados del
nimo, como el miedo y la irritacin.
En la profundidad del lbulo temporal y hacia medial est el hipocampo,
estructura que interviene en la formacin de la memoria a largo plazo. Otra
estructura presente es el rea de Wernicke, en dorsocraneal (posterosuperior) del
lbulo temporal, relacionada con la recepcin y comprensin del lenguaje hablado
(diccin) y escrito. Los daos producidos en el rea de Wernicke ocasionan
problemas en la comprensin y expresin del lenguaje. Tal como sucede con el rea
de Brocca, en las personas diestras el rea cortical de Wernicke est en el hemisferio
izquierdo, y en las zurdas en el hemisferio derecho.
LBULO PARIETAL. Se encuentra detrs de la cisura de Rolando y se une
en dorsal con el lbulo occipital. Por detrs del rea cortical motora se ubica el rea
sensitiva (somatosensorial), encargada de controlar las actividades sensitivas del
olfato, el gusto, la audicin y el tacto, como tambin las sensaciones de dolor, calor
y presin. Tal como sucede con la corteza motora, la parte ms elevada tiene el
control de las extremidades inferiores, mientras que la zona ms baja acta sobre
los msculos de la boca y de la cara.
LBULO OCCIPITAL. Se ubica en el polo posterior de los hemisferios
cerebrales. El lbulo occipital ejerce el control de la visin, permitiendo asociar e
interpretar

cabalmente

todo

aquello

que

se

presenta

ante

los

ojos.

Adems de los cuatro lbulos superficiales, hay un lbulo profundo llamado insular,
por debajo de los lbulos frontal, temporal y parietal y oculto por la cisura de
Silvio. Se sospecha que el lbulo insular (o de la nsula) est relacionado con
impulsos sensitivos de los rganos viscerales.
Diencfalo. Est ubicado en ventromedial de ambos hemisferios cerebrales y se
contina con el mesencfalo del tronco enceflico. El tercer ventrculo, ubicado en
la lnea media, divide al diencfalo en dos mitades simtricas. El diencfalo es una
importante estructura donde se procesa la informacin que llega. Est constituido
por cuatro formaciones llamadas tlamo, hipotlamo, subtlamo y epitlamo.
TLAMO. Es una estructura ovoide de materia gris que est en medial del
cerebro, entre ambos hemisferios. La funcin del tlamo es integradora de impulsos
sensitivos y motores. A excepcin de los impulsos olfatorios, el resto de los
impulsos sensitivos que ingresan al cerebro son regulados por los ncleos talmicos
(grupo de neuronas). Por lo tanto, el tlamo recibe estmulos sensoriales visuales,
auditivos, tctiles, dolorosos y propioceptivos.
La propiocepcin es un sentido mediante el cual se captan estmulos internos a
nivel de msculos, articulaciones y tendones, permitiendo conocer la posicin y el
movimiento del cuerpo. Todos los impulsos sensitivos llegan al tlamo y son
enviados a la corteza, por lo que esta parte del diencfalo acta como centro de
enlace entre la mdula espinal y el cerebro. Adems, desde la corteza cerebral
llegan impulsos hacia el tlamo que son derivados a otras zonas cerebrales y a la
mdula espinal.
HIPOTLAMO. Se sita debajo del tlamo, en medial de la base del cerebro.
Formado por grupos de neuronas (ncleos grises), el hipotlamo se encarga de
regular los estados emocionales, las sensaciones de placer, enojo y dolor y las
condiciones internas del organismo como el hambre, la sed, la presin arterial, las
frecuencias cardaca y respiratoria, el ciclo menstrual femenino, el sueo, la vigilia,

los centros del calor y del fro y el equilibrio hdrico, entre otros. Por otra parte, el
hipotlamo elabora dos hormonas, la oxitocina y la hormona antidiurtica, a travs
de clulas neurosecretoras. Adems, el hipotlamo ejerce el control de la glndula
hipfisis. Esta glndula, ubicada en la parte inferior del hipotlamo, es una
estructura del sistema endocrino encargada de segregar importantes hormonas. La
oxitocina y la vasopresina segregadas por el hipotlamo llegan a la parte anterior de
la hipfisis para volcarse al torrente sanguneo cuando el organismo lo requiere.
SUBTLAMO. Se sita debajo del tlamo y en lateral del hipotlamo. El
subtlamo est relacionado con los movimientos del cuerpo.
EPITLAMO. Ejerce el control sobre la glndula pineal, estructura que
segrega una hormona llamada melatonina y que se relaciona con la cantidad de luz
solar. Al oscurecer, la glndula pineal se activa y vierte melatonina a la sangre
produciendo sueo en el individuo.
El diencfalo est irrigado por arterias que conforman el polgono de Willis y
por ramas de la arteria cerebral posterior. El polgono de Willis es una estructura
formada por la confluencia de varias arterias en la base del cerebro. En su interior,
las arterias cartidas internas se ramifican aportando oxgeno y nutrientes a gran
parte del cerebro.
CEREBELO. Junto al cerebro y al tronco enceflico, el cerebelo forma parte
del encfalo. De forma ovoidea y protegido por el hueso occipital, se ubica en la
base del crneo por debajo de los hemisferios cerebrales y en dorsal (detrs) del
puente de Varolio y del bulbo raqudeo. El cerebelo presenta dos hemisferios con
circunvoluciones separadas por surcos y una parte central llamada vermis. Tal como
sucede con el cerebro, la materia gris se ubica en la corteza cerebelosa, mientras
que la materia blanca se aloja en la parte interna adoptando una forma similar a las
ramas de un rbol. En esta zona hay ncleos de sustancia gris.

La funcin del cerebelo es armonizar todos los movimientos voluntarios del

cuerpo para que la ejecucin sea precisa y acorde. Adems, procesa la informacin
para el mantenimiento y coordinacin de la postura y del equilibrio. Una bailarina,
un pianista o un jugador de tenis, por ejemplo, ejecutan movimientos apropiados
que estn bajo control del cerebelo. Los daos que asientan en estructuras
cerebelosas producen incoordinacin y prdida del tono muscular, que se traduce en
la imposibilidad de poder tomar algn objeto, tocarse alguna parte del cuerpo o
mantener el equilibrio.
MESENCFALO. Llamado tambin cerebro medio, el mesencfalo es una
parte del tronco enceflico que comunica el diencfalo con el cerebelo y el puente
de Varolio. Las partes que conforman el mesencfalo son los pednculos cerebrales,
los tubrculos cuadrigminos y el acueducto de Silvio. Los pednculos cerebrales
se encargan de transmitir los impulsos que van y vienen de la corteza cerebral. Los
cuerpos cuadrigminos reciben informacin de tipo visual y auditiva, mientras que
el acueducto de Silvio, canal que comunica el tercer ventrculo con el cuarto, se
rodea de materia gris.
En el mesencfalo se encuentran los ncleos que dan origen a dos importantes
nervios craneales, el III par (oculomotor o motor ocular comn) y el IV par
(troclear o pattico). El nervio oculomotor se encarga del movimiento de los ojos y
de los msculos de los prpados. El nervio troclear inerva el msculo oblicuo
superior del ojo. Los daos que pueda sufrir el mesencfalo dan lugar a trastornos
visuales, auditivos y en los movimientos oculares.
Sistema lmbico. Zona situada en la parte centromedial del encfalo y formada
por un grupo de estructuras que vinculan al telencfalo mediante los lbulos
frontales y temporales, al diencfalo, ya que tiene conexin con reas del tlamo,
hipotlamo, hipocampo y amgdala cerebral y con el mesencfalo. El sistema
lmbico cumple funciones de reproduccin y de autoconservacin de la especie.

Est relacionado con expresiones y experiencias emocionales como el miedo, la ira,

la depresin, el amor, el placer, la huida. Ejerce el control del comportamiento, del
estado emocional del individuo y procesa datos concernientes a la memoria y al
aprendizaje.
PUENTE DE VAROLIO. Parte del tronco enceflico situado entre el
mesencfalo y el bulbo raqudeo. El tronco enceflico sujeta al cerebro y se
extiende desde el diencfalo hasta la mdula espinal.
El puente se ubica en caudal (por debajo) del mesencfalo y en craneal
(encima) del bulbo raqudeo. En dorsal se comunica con el cerebelo a travs del
cuarto ventrculo. Est formado por fibras nerviosas entrelazadas que hacen nexo
entre la mdula espinal y los hemisferios del cerebro (telencfalo). El puente de
Varolio contiene los ncleos para los pares craneales V, VI y VII, es decir para el
nervio trigmino, el motor ocular externo y el facial, respectivamente.
BULBO RAQUDEO. Es la porcin ms caudal del tronco enceflico, una
prolongacin de la mdula espinal que se extiende hasta el puente de Varolio frente
al cerebelo. En el bulbo estn los ncleos que originan los pares craneales IX
(glosofarngeo), X (neumogstrico), XI (espinal) y XII (hipogloso). Mediante
fibras nerviosas ascendentes y descendentes, los impulsos son llevados por el bulbo
raqudeo desde la mdula espinal hasta el cerebro. Los nervios provenientes de un
hemisferio cerebral se entrecruzan en el bulbo raqudeo y se dirigen al lado opuesto
del cuerpo. Es decir, una determinada lesin que afecte el hemisferio derecho
provoca en el individuo una anormalidad en el lado izquierdo del organismo, y
viceversa.
MDULA ESPINAL. Prolongacin del encfalo en forma de cordn, que se
aloja en la cavidad raqudea protegida por las vrtebras. La mdula espinal tiene 4345 centmetros de longitud y 1 centmetro de grosor. En una persona adulta se
extiende

desde

el

bulbo

raqudeo

hasta

la

segunda

vrtebra

lumbar,

aproximadamente. El tramo final se ramifica formando la cauda equina o "cola de

caballo". En su recorrido, la mdula espinal presenta un ensanchamiento a nivel del
trax, llamado plexo braquial y otro a la altura de la regin lumbar, el plexo lumbar.
El primero de ellos es el lugar de partida de los nervios que se dirigen a las
extremidades superiores. Del plexo lumbar parten los nervios para las extremidades
inferiores.
La mdula espinal est envuelta por la piamadre, la aracnoides y la dura madre,
capas menngeas que le dan proteccin. Por el espacio subaracnoideo circula el
lquido cefalorraqudeo.
La mdula espinal tiene cuatro caras, una ventral o anterior, otra dorsal o
posterior y dos laterales.
-Cara ventral: posee una hendidura en su parte central (surco medio ventral).
Hacia ambos costados emergen las races motoras ventrales derecha e izquierda
(eferentes) de los nervios raqudeos.
-Cara dorsal: La cara dorsal tambin posee un surco en la parte media, pero
menos profundo que el de la cara ventral. A los costados de este surco ingresan a la
mdula las races sensitivas dorsales (aferentes) de los nervios raqudeos. Lo hacen
a travs de los llamados surcos laterales dorsales. En resumen, hacia ambos
laterales de la mdula espinal salen 31 pares de nervios raqudeos. Cada par se
compone de una raz sensitiva dorsal y de una raz motora ventral. La raz sensitiva
dorsal tiene un ganglio raqudeo que rene varios cuerpos neuronales.
La estructura interna de la mdula espinal muestra a la sustancia gris con forma
de mariposa ubicada en la zona central, rodeada por la sustancia blanca. Esta
disposicin es opuesta respecto del encfalo, donde la sustancia gris ocupa la
periferia y la sustancia blanca la parte interna.

La sustancia gris est formada por los cuerpos de las neuronas, clulas de la gla
que nutren y sostienen a las neuronas y por vasos sanguneos. Posee dos astas
ventrales gruesas y dos astas dorsales ms finas. De las astas ventrales emergen las
races motoras (eferentes) en direccin a los rganos receptores. A las astas dorsales
llegan las races sensitivas aferentes desde los receptores (piel y rganos). Este tipo
de neuronas poseen el cuerpo celular en la mdula y largos axones que llegan hasta
los receptores. Ambas races sensitivas y motoras generan un nervio raqudeo
mixto.
En los segmentos torcicos y lumbares de la mdula espinal se disponen las
astas grises laterales (intermediolaterales), que corresponden a los cuerpos
neuronales preganglionares pertenecientes al sistema nervioso autnomo simptico.
En la zona central de la mdula, dentro de la sustancia gris, hay un conducto
llamado del epndimo, que se contina hacia craneal con el cuarto ventrculo del
encfalo. Por este conducto circula lquido cefalorraqudeo que le da proteccin
mecnica a la mdula ante traumas eventuales.
La sustancia blanca de la mdula espinal rodea a la sustancia gris. Est formada
por grupos de axones, clulas de la gla y capilares sanguneos. Los surcos
mencionados anteriormente dividen a la sustancia blanca en seis porciones o
cordones, de los cuales dos son dorsales, dos ventrales y dos laterales. Por esos
cordones ascienden las vas sensitivas (aferentes) desde los rganos receptores (piel,
msculos, articulaciones) rumbo al cerebro y descienden las vas motoras
(eferentes) desde el cerebro hacia los efectores.
La mdula espinal tiene por funcin movilizar los impulsos provenientes de
todo el cuerpo hacia las reas del encfalo, y de estas reas a los efectores del
organismo, a travs de los cordones de sustancia blanca. Transmite los impulsos a
las estructuras glandulares, a los vasos arteriales y venosos y a la musculatura, ya
sea por haber recibido un determinado estmulo externo o bien del sistema nervioso

central. Adems, la mdula espinal acta como centro de los actos reflejos, ya que
en la sustancia gris posee neuronas que sirven de nexo entre las fibras sensitivas y
las motoras, con lo cual produce respuestas reflejas sin que el estmulo llegue a los
centros nerviosos.
En sntesis, la mdula espinal cumple dos funciones esenciales: acta como un
rgano conductor de impulsos nerviosos desde la periferia a los centros nerviosos y
de estos a la periferia y como un rgano asociativo (de centro nervioso), ya que
acta de manera independiente del encfalo.
RESUMEN FISIOPATOLOGICO
Emergencia Hipertensiva
Una emergencia Hipertensiva es definida como una situacin que requiere una
inmediata reduccin de la presin arterial (aunque no necesariamente a valores
normales) para limitar o prevenir el dao orgnico. Dentro de las crisis
hipertensivas, las emergencias son situaciones en que las cifras elevadas de presin
arterial estn asociadas a dao orgnico, constituyendo una seria amenaza para la
funcin de rganos vitales (cerebro, corazn y rin) y para la vida del paciente.
Aunque, generalmente, existe una elevacin muy importante de las cifras de presin
arterial, no existe una relacin estrecha entre los valores de presin arterial y el
dao visceral.
Por otra parte, cuando un dao orgnico se acompaa de presin arterial
elevada (Emergencia Hipertensiva), las intervenciones para reducir estas presiones
se deben realizar en minutos.

Fisiopatologa

En la aparicin y evolucin de la emergencia hipertensiva desempea un papel

preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistmicas como
resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias
vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los
niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante
del endotelio).
Por consiguiente, lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un
estado de hipovolemia, que a su vez lleva a ms vasoconstriccin y elevacin de las
cifras tensinales, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar
por dao directo de la pared vascular. La lesin endotelial, el depsito de fibrina y
plaquetas, as como la prdida de la funcin autorreguladora, desencadenan un
crculo vicioso de isquemia vasoconstriccin dao endotelial, que al no
interrumpirse, produce dao reversible o irreversible de los rganos blanco.
Etiologa
Cerebrovascular

Encefalopata hipertensiva.
Hemorragia intracerebral o subaracnoidea.
Infarto cerebral.
Hipertensin maligna

Cardiovascular

Insuficiencia cardaca congestiva.

Insuficiencia coronaria aguda.
Hipertensin posciruga coronaria.
Diseccin aguda de la aorta.

Condiciones varias

Feocromocitoma.

Hipertensin de rebote.
Interaccin de droga y alimentos con inhibidores de la MAO.
Preeclampsia y eclampsia.
Glomerulonefritis aguda.
Hipertensin posoperatoria.
Trauma cerebral.
Quemaduras severas.
Signos y Sntomas

Presin Arterial:
Usualmente mayor a 220/140 mm/hg.
Fundoscopia
Hemorragias, exudados, papiledemas.
Neurolgico
Cefalea, confusin, somnolencia, estupor, perdida visual, convulsiones, dficit
neurolgico focal, coma.
Cardiaco
pex prominente, hipertrofia cardiaca, falla cardiaca congestiva.
Renal
Azoemia, proteinuria, oliguria.
Digestivo
Nauseas y vomito.

Diagnstico
Historia clnica especialmente (HTA previa y toma de frmacos) y sntomas
dependiendo del rgano diana afectado (disnea, dolor precordial, oliguria, sndrome de
confusin agudo, etc.).

Exploracin fsica

Presin arterial en brazos y piernas (al menos dos mediciones).

Fondo de ojo: descartar retinopata.
Exploracin neurolgica: descartar encefalopata
Exploracin cardiaca respiratoria y abdominal.
Pulsos, edemas y soplos vasculares.

Exploraciones Complementarias

Analtica de sangre (bioqumica general y hemograma) y de orina

Electrocardiograma
Rx de trax PA L.
TC craneal ( si se sospecha de encefalopata hipertensiva)
Otras exploraciones segn sospecha
Tratamiento Medico

Monitorizacin de la TA, FC y diuresis

Descenso paulatino de la PA: inicialmente de 25% de la PAM
Diseccin aortica aguda: labetalol, nitroprusiato + betabloqueante.
Cuidados de enfermera
Historia clnica registro del paciente en donde se indaga en forma detallada los
antecedentes del paciente.
Medicin de signos vitales.
Acceso Venoso Permeable: Canalizar con DAD 5% para mantener
equilibrio hidroelectrolitico y poder administrar antihipertensivo EV al
mismo tiempo, evitando el exceso de liquido que podra llevar a un
edema pulmonar.
Exmenes de laboratorio: Creatinina, glicemia, colesterol total
triglicridos y acido rico.
Parcial de orina: para detectar proteinuria, hematuria, si el paciente
hipertenso es a su vez diabtico se debe determinar micro albuminuria.

 Escala de Glasgow: valorar el estado neurolgico del paciente, ya que

una escala Glasgow menor de 8 se debe entubar.
Valoracin del patrn respiratorio.
Administrar tratamiento antihipertensivo segn orden medica.
Vigilar el estado del paciente para observar cualquier anomala o por el
contrario mejora en el.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La hemorragia Subaracnoidea es la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo, comprendido este entre la piamadre que cubre el encfalo y la
aracnoides,

puede ser: secundaria a traumatismo por ruptura de aneurisma

(idioptico, arterioesclertico, micotico, traumtico, ruptura por malformacin

arteriovenosa cerebral, hemorragia intraparenquimatosa, comunicada a dicho
espacio, discrasias sanguneas, enfermedades hepticas, administracin de
anticoagulantes, trombosis de venas y senos venosos y rara vez a tumor cerebral.
La hemorragia Subaracnoidea por ruptura de aneurismas intracraneal es una
entidad neuroquirurgica frecuentemente vistas en unidades quirrgicas de alto nivel,
donde su diagnostico y tratamiento son generalmente rpidos debido a que se
cuenta con personal altamente capacitado y equipo mdico moderno. El diagnostico
depende del mdico de primer contacto, ya que, el ser el responsable de referir al
enfermo a una unidad mdica apropiada.

La piedra angular del diagnostico es el cuadro clnico, debiendo realizarse una

semiologa adecuada de los sntomas y un examen fsico completo, con especial
atencin al aspecto neurolgico. Esto llevara al diagnostico presuncional en ms del
80% de los casos y el cual se complementa con estudios paraclinicos: angiografa
cerebral por substraccin digital, tomografa axial computarizada de crneo (TACC), resonancia magntica y en una proporcin menor mediante puncin lumbar. El
xito del tratamiento depender del estado clnico inicial del enfermo, de lo
oportuno de la atencin medica, de la ausencia de enfermedades concomitantes y de
si existen o no complicaciones de este evento vascular.

Etiologa
La mayora de los aneurismas son idiopticos y usualmente se ubican en los
puntos de bifurcacin; otros son micoticos y los hay traumticos que se encuentran
localizados en la pared longitudinal del vaso y son perifricos, predominantemente
en los grandes vasos de la base del crneo o ramas de las arterias cerebrales
anteriores y media. Cuando existe el antecedente de trauma craneal severo asociado
a hallazgos topogrficos inesperados, se debe sospechar la existencia de aneurisma
traumtico. Son menos frecuentes los aneurismas que se localizan en la fosa
posterior.
Segn su forma macroscpica los aneurismas se clasifican en aneurismas en
fresa (dilatacin esfrica pequea), saculares y fusiforme.
El curso de los aneurismas es impredecible. Pueden romperse, crecer,
calcificarse, disminuir de tamao o desaparecer espontneamente al sufrir
trombosis. La posibilidad de que los aneurismas puedan ser secundarios a un
defecto primario de tipo estructural tipo II de procolagena en la pared de las arterias
intracraneales ha sido postulada por Ronkainem y colaboradores al observar la

incidencia del 12% en sujetos sanos con antecedentes de Hemorragia

Subaracnoidea.
Patogenia y Fisiopatologa
La hemorragia Subaracnoidea ocasiona grandes alteraciones intracraneales,
dependiendo de su grado y cantidad, as como de las consecuencias bioqumicas de
la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, en el parnquima cerebral, o en
el espacio intraventricular, lo mismo que del incremento local o global de la presin
intracraneal. Se puede presentar hidrocefalia en las primeras 72 horas del evento en
un 20 % de casos de hemorragias intraventricular.
El aumento en la presin intracraneal puede ocasionar muerte sbita en forma
aguda, sobre todo si la hemorragia ocurre directamente al espacio subaracnoideo o
como consecuencia de arritmias graves secundarias al incremento en el flujo
simptico central.
Por otra parte, otro evento que ocurre tras la hemorragia Subaracnoidea es el
desarrollo de vaso espasmo cerebral, cuya gnesis es multifactorial y se manifiesta
con frecuencia pico entre el cuarto y noveno das. Su presentacin esta en relacin
estrecha con la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo.
Los cambios morfolgicos que ocurren son acumulacin intraluminal de
plaquetas

y eritrocitos, edema de la intima; proliferacin, degeneracin y

descamacin: dao al endotelio con subendotelial; migracin, proliferacin y

necrosis en las clulas del musculo liso con infiltracin medial de linfocitos, clulas
plasmticas y macrfagos; de granulacin de las terminales nerviosas perivasculares
y degeneracin de los nervios perivasculares. Los generadores implicados en la
gnesis del vasoespasmo cerebral son serotonina, hemoglobina, norepinefrina,
bradicinina, angiotensina, prostaglandinas, trombinas, productos de degradacin de

la fibrina, tromboxano, calcio, radicales libres de oxigeno (anin superoxido y

radical hidroxilo), leucotrienos, eicosanoides y factor activador plaquetario.
En general, atribuyendo importante papel en el desarrollo de vasoespasmo
cerebral, a la respuesta inflamatoria generalizada. El vasoespasmo cerebral est
asociado a dao en la autorregulacin cerebral, que es la perdida de la dilatacin
arterial normal que mantiene el flujo sanguneo cerebral en lmites normales cuando
la presin de perfusin sistmica declina. Cuando el flujo sanguneo cerebral
disminuye la entrega de oxigeno y glucosa est comprometida; y por debajo de 10
ml/min/100, ocurre falla de la bomba inica y, si el estado se prolonga ocurre
muerte celular.
Durante la isquemia el cerebro metaboliza glucosa hacia el acido lctico, el cual
causa dao tisular e inhibe la utilizacin subsecuente del substrato; adems, fallan
las bombas dependientes de ATP y ocurre entrada de calcio a la clula, lo que
ocasiona desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, estimulacin de
fosfolipasas, etc. Tambin hay liberacin de aminocidos excitadores y se
incrementa la permeabilidad al sodio lo que ocasionando edema celular y lisis.
Algunos autores sugieren que la Hemorragia Subaracnoidea est asociada a un
proceso autoinmune en el que existe activacin de las clulas T y de macrfagos,
produciendo estos ltimos neopterina, substancia que se ha encontrado elevada en
el suero y en el lquido cefaloraqudeo en pacientes con Hemorragia Subaracnoidea
y vasoespasmo cerebral.
Otros proponen que despus de la hemorragia Subaracnoidea, ocurre una
reduccin en la capacitancia vascular inducida por incremento en la actividad
simptica, la cual est en relacin con la elevacin de la presin intracraneal; lo
anterior puede provocar hipovolemia que, si bien es multifactorial, se asocia
tambin con alteraciones en el balance de sodio y natriuresis.

Por otra parte, se observo un incremento en la concentracin del factor y

pptido natriurtico auricular en el lquido cefaloraqudeo de los pacientes con
hemorragia subaracnoidea asociada a un incremento en la presin intracraneal, y se
ha propuesto que esta liberacin central, puede ser una causa en la regulacin
neuroendocrina en los pacientes que cursan con presin intracraneal elevada por
hemorragia subaracnoidea, o simplemente un epifenmeno a este problema.
En intima relacin con los eicosanoides est es factor activador plaquetario, el
cual, adems de activador plaquetario, regula tambin la actividad de la
lipooxigenasa y de la ciclooxigenasa, ambas involucradas en la generacin de
radicales libres. El suero humano contiene una enzima, la acetilhidrolasa del factor
activador plaquetario que inactiva a este factor. La acetilhidrolasa puede regular el
nivel del factor activador plaquetario del lquido cefaloraqudeo de los pacientes
con hemorragia subaracnoidea.
Cuadro Clnico
Antes de la ruptura, la mayora de los aneurismas son asintomticos, o pueden
dar manifestaciones de masa intracraneal y causar dao tisular por compresin
directa. El riesgo de ruptura depende del tamao.
El 70% de los enfermos tienen hemorragia centinela que usualmente se presenta
con cefalea de gran intensidad, de inicio sbito y que puede o no estar acompaada
de dficit neurolgico sea focal o global, con su alteracin o no en su estado de
alerta. La cefalea que puede aparecer en reposo, aunque ms frecuentemente est
asociada a actividad fsica intensa.
Algunos pacientes pueden tener signos y sntomas de focalizacin, mientras que
otros pueden mostrar afeccin neurolgica severa. La extravasacin de sangre
dentro del tallo cerebral puede causar apnea, inestabilidad cardiovascular y muerte;

la que ocurre en la corteza cerebral solo puede causar dficit neurolgico focal o
crisis convulsivas.
El 50% de los pacientes que sufren hemorragia subaracnoidea mueren durante
el primer evento de hemorragia: aproximadamente el 45% tienen perdida transitoria
del estado de alerta, secundaria a incremento transitorio en la presin intracraneal o
a arritmias cardiacas secundarias. Pueden ocurrir alteraciones en l conduccin
cardiaca como resultado de descarga anormal simptica central y consisten en
arritmias supra o ventriculares, as como en ondas T grandes y acuminadas,
intervalo QT prolongado y anormalidades en el segmento ST.
La respuesta de cushing: hipertensin arterial sistmica, bradicardia y presin
de pulso ensanchado, que resulta de incremento agudo en la presin intracraneal,
puede estar presente en estos pacientes con hemorragia subaracnoidea.
Los aneurismas gigantes se pueden presentar con sntomas con sntomas de
masa intracraneal, los de la arteria comunicante posterior pueden causar compresin
del tercer nervio craneal. Estos pacientes se presentan con ptosis ipsilateral,
dilatacin pupilar, diplopa y estrabismo convergente.
Los aneurismas de la arteria cartida en la vecindad del seno cavernoso, pueden
comprimir el quiasma ptico, el tercero, cuarto, sexto, o la divisin oftlmica del
incluyen defectos del campo visual, limitacin de los movimientos extraoculares,
dolor facial u ocular y dolor craneal local.
Diagnostico
Se basa en el cuadro clnico ya descrito y en la realizacin de estudios
paraclinicos como TAC-C, angiografa carotidea convencional o de sustraccin
digital; en raros casos puede ocurrirse a la angiografa con resonancia magntica.

En el diagnostico realizado mediante angiografa cerebral, se recomienda el

bordaje transfemoral l cervical y esperar un mnimo, de seis horas despus del
inicio de la hemorragia subaracnoidea, ya que, se ha informado sobre una alta
incidencia de ruptura de aneurisma durante este procedimiento, si es realizado antes
de dicho tiempo.
Fisher relaciona la cantidad de hemorragia subaracnoidea en la TAC-C a la
posibilidad de desarrollar isquemia cerebral tarda secundaria a vasoespasmo
cerebral, y lo refiere en los siguientes grados:

Grado I: no se detecta sangre

Grado II: capa de sangre de menos de 1 mm, difusamente extendida en

cisternas subaracnoideas.
Grado III: hemorragias subaracnoideas de ms de 1mm.
Grado IV: sangre intraventricular o intracerebral.
Complicaciones

Estas se derivan principalmente de las alteraciones en la homeostasis

intracraneal e incluyen dao neurolgico inmediato, dao neurolgico retardado,
convulsiones, vasoespasmo cerebral, hidrocefalia y nuevo evento de hemorragia.
Pueden ser neurolgicas o extraneurolgicas.
I) Neurolgicas:
a) Resangrado:
Tiene una mortalidad del 50 al 80% a los tres meses y el riesgo es mayor en las
primeras 24 horas. Es ms frecuente en las mujeres, en pacientes con mal grado
neurolgico, pacientes en malas condiciones clnicas y con tensin arterial
sistlica mayor a 170 mm/ Hg.

Clnicamente se manifiesta por aumento brusco de la cefalea, disminucin del

nivel de conciencia, nuevo dficit neurolgico, convulsiones. Su diagnstico se
realiza sobre la base de los hallazgos tomogrficos.
b) Vasoespasmo:
Es el estrechamiento subagudo de las arterias intracraneanas. Es una
complicacin tarda que aparece entre el 4 y el 14 da, con un pico al 6 da.
Otros factores que aumentan el riesgo son la edad mayor a 50 aos, el buen
grado neurolgico, la hiperglucemia, el sexo masculino y el tabaquismo.
Clnicamente se manifiesta segn el territorio comprometido pudiendo presentar
indiferencia por el medio, deterioro del sensorio, aparicin de nuevos dficit,
aumento inexplicable de la tensin arterial o poliuria perdedora de sal.

c) Hidrocefalia:
Posee una frecuencia del 8 al 34%. Puede ser de causa obstructiva, la cual se
produce en una fase temprana y se diagnostica mediante la evidencia de un aumento
del tamao de los ventrculos y del tercer ventrculo; o bien de tipo comunicante en
la cual existe una alteracin en la reabsorcin del LCR. Esta ltima puede ser
temprana o tarda y en la TC existir agrandamiento de los cuatro ventrculos.
d) Hipertensin endocraneana: Se produce en el 25% de los casos, en la
mayora

de

los

pacientes

con mal

grado

neurolgico. Es

hidrocefalia, hemorragias intraparenquimatosas o edema cerebral.

e) Convulsiones: Se presentan con una frecuencia de 4 a 26%.
II) Extraneurolgicas
a) Cardiovasculares:

debida

Son muy frecuentes. Aproximadamente el 91% de los pacientes con hemorragia

subaracnoidea tiene arritmias. Tambin pueden presentar hipertensin o hipotensin
arterial, insuficiencia cardaca,
b) Respiratorias:
Incluyen edema agudo de pulmn, atelectasias, neumona, sndrome de distress
respiratorio del adulto, alteraciones de la mecnica ventilatoria, tromboembolismo
de pulmn.
c) Alteraciones del medio interno:
Las ms frecuentes son la hiperglucemia y la hiponatremia que es consecuencia
del sndrome de derrame de sal cerebral. Genera una importante prdida
de sodio y agua, lo cual lleva al desarrollo de hiponatremia e hipovolemia con el
consiguiente aumento del riesgo de isquemia cerebral en caso de vasoespasmo.
d) Infecciosas:
Son frecuentes las infecciones urinarias, respiratorias y la sepsis. Debe
recordarse que la fiebre asociada con una hemorragia subaracnoidea puede ser de
causa no infecciosa.
e) Disfuncin orgnica mltiple:
En un estudio se demostr que el sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS) con un sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM)
asociado es la principal causa de muerte debida a complicaciones mdicas.

Cuidados de Enfermera

Poner al paciente en reposo absoluto, en cama de inmediato, en un

ambiente tranquilo y oscuro. La actividad y el estrs pueden elevar la

presin arterial y agravar la hemorragia

Elevar la cabecera de la cama a 30 para facilitar el drenaje venoso y
reducir la presin intracraneal. Controlar los signos nerurovitales, estado
de conciencia, valoracin de las pupilas, reflejos y signos de
focalizacin (hemiparesia, hemiplejia, parlisis facial, dilatacin de
pupilas, alteracin en el patrn respiratorio y posiciones de

descerebracin y decorticacion).
Iniciar la valoracin de Hunt y Hess
Realizar bao corto en cama con agua tibia, verificando primero la
estabilidad hemodinmica. Durante los primeros ocho das no debe

realizarse bao de la cabeza.

Instalar lquidos endovenosos con solucin salina isotnica, previa
orden medica, para mejorar el flujo sanguneo cerebral y la

microcirculacin y elevar la presin de riego sanguneo.

Controlar lquidos ingeridos y eliminados
Administrar ablandadores de heces tipo fibra natural, para evitar el

esfuerzo al defecar.
Tomar muestras de laboratorio como cuadro hematico completo,

glicemia, electrolitos, pruebas de funcin renal, uroanalisis.

Administrar medicamentos de acuerdo con la prescripcin mdica.
Promover la oxigenacin cerebral: se debe logar el intercambio
respiratorio y la oxigenacin cerebral satisfactoria para eliminar la

hipercapnia y la hipoxia sistmica que aumentan el edema cerebral.

Vigilar el patrn respiratorio para detectar complicaciones.

Teora de Enfermera

La intervencin de la enfermera tiene por objeto reducir los factores que generen
tensin
(Betty Newman)
Naci en el ao 1924, en Lowell cercano a Ohio, pas de origen Estados Unidos de
Norteamrica. Con su ltimo trabajo realizado en el ao 2002 ratifica que sigue
vigente en el mbito de la enfermera.

Su Teora: El modelo de Betty Newman, organizado alrededor de la reduccin de

tensin, se ocupa primordialmente de los efectos y de las reacciones ante la tensin,
en el desarrollo y, mantenimiento de la salud.

La intervencin de la enfermera tiene por objeto reducir los factores que

generen tensin y las condiciones adversas que afecten o podran afectar el

funcionamiento optimo en la situacin determinada de un paciente.

La atencin de enfermera se lleva a cabo mediante la prevencin primaria
que se realiza antes de que la persona entre en contacto con un productor de

tensin.
La meta es evitar que el productor de tensin penetre la lnea normal de
defensa o disminuya el grado de reaccin, reduciendo la posibilidad de hacer

frente al producto de tensin, debilitando su fuerza.

La prevencin secundaria es conveniente despus que el productor de tensin

penetra la lnea normal de defensa.

La atencin incluye: la oportuna atencin, la planificacin y evoluciones de

las intervenciones relacionadas con los sntomas.

La prevencin terciaria acompaa al restablecimiento del equilibrio. El punto
central est en la reduccin para evitar que vuelva a suceder lo mismo, la
readaptacin y la conservacin de la estabilidad.

Los modelos de Newman son una perspectiva extraordinaria de sistemas,

basados en que proporcionan un foco que unificara una gran variedad de
cuidados.
Los sistemas de Newman es una gua completa para cuidar la prctica,
investigacin, educacin y para la administracin que est abierta a la
implementacin creadora. La perspectiva sistemtica de los modelos de
Newman demuestra en una gran variedad de escenarios clnicos y educativos
a travs del mundo.
En conclusin esta teora nos ensea a reducir los factores que causan o
producen tensin y nos ayuda a utilizar enfermera como fuente de atencin
primaria de salud, conociendo previamente los factores que causan dicha
tensin.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Proceso de Enfermera
Datos de identificacin del paciente
Nombre y Apellido: A.C
Edad: 58 aos.
Procedencia: Altagracia.
Fecha de Nacimiento: 20-02-1954.
Grado de Instruccin: secundaria incompleta.
Ocupacin: oficios del hogar.
Numero de Historia: 202873

 Fecha de ingreso: 13-01-2013

Motivo de Consulta
Dolor de cabeza
Enfermedad Actual:
Se trata de paciente femenina de 58 aos de edad procedente de Altagracia,
estado Gurico, grado de instruccin secundaria incompleta, ocupacin oficios del
hogar. Con antecedentes patolgicos conocidos de Ca de mama hace 20 aos,
recibi tratamiento. Niega Hipertensin arterial sistmica, niega diabetes. Quien
refiere inicio de enfermedad actual el 11-1-2013 en horas de la noche cuando
presento de manera sbita perdida del estado de conciencia (5 min
aproximadamente), por lo que es llevada a centro de salud de su localidad donde
evidenciaron cifras tensinales de 220/130 mm/hg, por lo que permanece ingresada
en dicho centro de salud. Donde en vista de agregrsele al cuadro inicial cefalea de
aparicin brusca de fuerte intensidad de localizacin frontal, deciden realizar
estudio imagenologico

donde se evidencia imagen subjetiva de hemorragia

subaracnoidea por lo cual deciden llevarla al hospital Israel Ranuarez Balza de

san Juan de los Morros, donde luego de previa evaluacin mdica se decide su
ingreso.
Antecedentes personales:
Con antecedentes de cncer de mama tratado con quimio y radioterapia hace 20 aos.
Hbitos Psicobiologicos:
Tabquicos desde hace 30 aos 1 cigarrillo diario, cafena una tasa diaria.
Antecedentes familiares:

Madre: Cncer de pulmn

Padre: vivo con HTA, DMT con tratamiento regular

Hermanos: 7 vivos
Hijos: 4 vivos

Exmenes de Laboratorio
Paciente: Arias Carmen
Fecha: 14-1-2013

Hematologa Completa

Hemoglobina: 14,3 g/L

Hematocrito: 45%
CHCM: 31,9 g/L
Plaquetas: 200.000 cels/mm3
Leucocitos: 13.200 cels/mm3
Neutrfilos segm: 79%
Linfocitos: 20%
Eosinofilos: 1%
Monocitos: %

Qumica
Fecha: 15-1-2013
Glicemia: 194
Urea: 25
Creatinina: 0, 82

Abnormal WBC Pop

*WBC

10. 7
*Ne% 76
*LY% 17. 0
*MO% 6.1
*EO% 0.8
*BA% 0.1
*NE# 8.1
*LY# 1.8

10 3/ UL
H%
L%
%
L%
%
H 10 3/UL
L 10 3/UL

Normal RBC Pop

*RBC 4.64
10 6/UL
*HGB 12. 9
g/dl
*HCT 40.4
%
*MCV L 87.1
tl
*MCH 27.8. pg
*MCHC 32.0 g/dl
*RDW 13.6
%

 *MO# 0.7
*EO# 0.1
*BA#0.0

10
10
10

3/UL
3/UL
3/UL

Normal PLT Pop

*PLT 270 10 3/UL

*MPV 9.6 TL
*PCT 0,258
%
*PDW 16.6 (Ratio)
WBC RBC PLT
DEFINITIVE FLAGS:
Leukocytocis
Neutrophilia %
Neutrophilia #
Limphopenia %
Tratamiento

Dieta blanda hiposodica-hipograsa

Hp 2000 cc de solucin 0,9% EV para 24 horas
Omeprazol 40mg EV, O.D
Irtopan 1 ampolla C/8 horas SOS (vomito)
Acuten 2 tabletas V.O, C/12 horas
Captopril 25mg SOS, OSLHTA 160/110 mm/hg
Nimotop 1 frasco en infusin continua a 7 microgotas x EV
Senlax 10 cc VO C/12 horas
Profenid 1 amp EV SOS (si hay dolor)
Enalapril 20 mg VO C/12 horas

Valoracin:
Datos subjetivos:
Patrones Funcionales
Patrn perceptivo - Control de salud

Familiar refiere "percibir la salud de la usuaria como enferma y la nota angustiada

Patrn Nutricional Metablico
La usuaria no necesita ayuda para ingerir los alimentos.
Temperatura: 37
Patrn de Eliminacin
No necesita ayuda para la eliminacin urinaria, su miccin es de tres veces al da, a
veces ms.
Movilidad
Necesita ayuda para movilizarse y deambular debido a debilidad.
Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio de la
usuaria debido que su enfermedad le impide realizar las actividades que realizaba
normalmente".
- Patrn Cognoscitivo Perceptivo
Paciente refiere dolor de cabeza
Familiar refiere "que presenta dolor a nivel de la cabeza pero desconoce tipo e
intensidad"
Patrn de Autopercepcin Autoconcepto
Paciente refiere "preocupacin por dolor de cabeza"
Familiar refiere "aceptacin, miedo por parte de la usuaria por su enfermedad
Familiar refiere que la usuaria "tiene necesidad de tranquilidad".
Patrn de Rol y Relaciones.
Se observa consciente, orientada, somnolienta, con lenguaje coherente, responde de
manera clara y precisa la pregunta formulada.
Patrn de Sexualidad y Reproduccin:

La enfermedad actual no ha afectado la vida sexual de la usuaria debido a que est

separada de su esposo hace aos.
Patrn de Adaptacin y Tolerancia al estrs
Paciente refiere no adatarse al estar en el hospital.
Patrn de Valores y Creencias
De religin catlica

Datos objetivos:
Examen Fsico
Aspecto General: La paciente se encuentra orientada en sus tres planos psicolgicos,
con estado nutricional aparentemente en un rasgo normal, su lenguaje fue bueno,
aceptable y entendible. En el aspecto higinico se observo

higinica. El signo

de estrs observado en la usuaria es la ansiedad.

Piel: Se observa piel de color blanca, con turgor y elasticidad conservada, a
febril al tacto con T= 37C, sin presencia de cicatrices.
Cabello: Se observa cabello de color castao oscuro con algunas canas, de
textura lisa, corto con buena distribucin, cabello sucio, se observa presencia
de caspa. Se palpa cabello delgado, grasoso con textura lisa.
Cabeza: Se observa Normocfalica, es simtrica en las prominencias frontal,
parietal y occipital, se palpan contornos suaves y uniformes, no se palpan ni
ndulos ni masas. Dolorosa a la palpacin.
Cara: Se observa contornos simtricos de ambos lados, con rasgos fciles
conservados, movimientos simtricos con percepcin de frio y calor.

 Cejas: Se observa simtrico poco pobladas y con distribucin desuniforme,

piel intacta y movimientos coordinados. No dolorosas a la palpacin, no se
palpa ni ndulos ni masas.
Parpados: Se observa con movimientos simtricos, doloroso a la palpacin,
pestaas con el rizo hacia fuera, sin secreciones, con reflejos corneales
presentes. A la eversin de los parpados Superiores se evidencia piel intacta,
brillante, rosapalido. Se observa y se palpa saco lagrimal sin lesiones con
dolor a la palpacin. Glndula lagrimal se observa sin lesiones, se palpa una
textura suave, dolorosa a la palpacin.
Ojos: Color marrn oscuro, con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz
pirrla con un dimetro pupilar de 3 mm, se evidencia esclerticas blancas,
con cataratas prominentes en

ojo derecho, movimientos oculares

conservados, con fotofobia, adems refiere fotofobia en las maanas.

Odos: Se observa, pabelln auricular bien implantado ligeramente separado
del crneo, se evidencia cerumen. Se palpan pabelln auricular firmes no
dolorosos.
Nariz y Senos Paranasales: Se observa situada en el centro de la cara, tabique
centrado sin ninguna desviacin aparente, narinas permeables. Senos
Paranasales bien definidos similares y sin alteraciones. No dolorosos a la
palpacin.
Boca y Faringe: Se observa labios color rosa, se palpa con textura lisa, suave
y sin lesiones ni dolor. Se observa dentadura parcial, sin presencia de halitosis,
mucosa interna de labios superior e inferior y encas color rosa, con textura
suave, lisa y humedad sin dolor a la palpacin, orofaringe color rosa, lengua
centrada en la lnea media, color rosada, , movimientos libre y conservados,
no se palpan ni ndulos ni masas, con percepcin de los sabores presentes, se
observa vula centrada en forma y configuracin normal, reflejos nauseosos

presentes, amgdalas de color rosa de tamao normal y sin presencia de

lesiones.
Cuello: Se observa Simtrico ancho y corto, rgido, doloroso a los movilidad
activa y pasiva, hipoextensin, rotacin derecha e izquierda doloroso, se
observa trquea en la lnea media del cuello, tiroides no visible ni palpable sin
lesiones, ganglios no palpables, adenopatas no visibles ni palpables, pulso
carotideo presente y sincrnico. No ingurgitacin yugular.
Trax: Se observa trax simtrico normoexpansible con FR= 16, sin lesiones
en la piel, a la auscultacin con Ms Vs Ps en As Cs Ps.
Corazn: A la auscultacin, con Rs Cs Ps y rtmicos, sin agregados ni soplos,
pulso radical 75x. T.A: 160/90mmHg.
Mamas: Se observan asimtricas, flcidas pequeas, areolas con pigmentacin
clara y pezones simtricos, centrados y de configuracin normal,

sin

supuraciones ni presencia de lesiones, no doloroso a la palpacin, se palpan

tubrculos de Montgomery presentes y normales, no se palpan tumoraciones.
Antecedente de cncer de mama.
Abdomen: Se observa abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, afebril
al tacto, piel hidratada, no visible ni palpable ndulos ni masas, no doloroso
palpacin superficial ni profunda, a la auscultacin con Rs Hs presentes
activos, a la percusin sonidos timpnicos.
Genitales: no explorados
Extremidades: Se observa miembros superiores e inferiores; simtricos sin
anormalidades aparente, dedos completos

y normales, con movimientos

presentes de flexin y extensin.

Neurolgico y psicolgico: Paciente consciente en tiempo espacio y persona,
memoria conservada, marcha no explorada, lenguaje claro y coherente.

Diagnsticos de Enfermera:
Dolor agudo R/C trastornos vasculares secundario a un aneurisma
Ansiedad R/C dolor agudo M/P facies de dolor
Afrontamiento ineficaz R/C alteracin de la capacidad para manejar los
factores estresantes de forma constructiva secundario enfermedad fsica.
Trastorno del autoconcepto R/C cambios del estilo de vida y del rol
secundario a dolor agudo.

Cuadro Analtico
DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

PATRN DISFUNCIONAL

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

Paciente refiere

Examen fsico:

dolor de

perceptivo
Dolorosa a la palpacin de

cabeza
Familiar
"que

refiere
presenta

dolor a nivel de la
cabeza

pero

desconoce tipo e
intensidad"

Cognoscitivo-

las regiones, frontal, parietal

y occipital.

Dolor agudo R/C

trastornos vasculares
secundario a aneurisma

Plan de Cuidado
Dx Medico: Emergencia Hipertensiva expresada en Hemorragia Subaracnoidea
Dx de Enfermera: Dolor agudo R/C trastornos vasculares secundario a aneurisma
TEORIZANTE
Betty Newman describe
en su modelo de salud
los cuidados sanitarios y
todo factor generador de
tensin, se cita a esta
teorizante debido a que
su objetivo lleva al
propsito de lo que se
quiere con este plan,
que es mantener un
nivel
mximo
de
bienestar y comodidad
para el paciente el cual
se obtendr por medio
de las intervenciones de
enfermera

CRITERIO DE
RESULTADO
El
paciente
manifestara
alivio
despus de aplicadas
las
acciones
de
enfermera al cabo de 1
hora.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
* Manejo del dolor
Valorar la intensidad del
dolor
pidindole
al
paciente que lo califique
de 0 (ausencia de dolor) a
10 (dolor mximo).
Favorecer el descanso y
relajacin
Trasmitir al paciente que
acepte
sus
manifestaciones de dolor.
Valorar la presencia de
factores que pueden
disminuir la tolerancia al
dolor (ansiedad, temor,
desconocimiento) y si es
posible, actuar sobre
ellos.
Administrar
con

CRITERIO DE
EVALUACIN
Despus de aplicadas
las
acciones
de
enfermera en el tiempo
establecido la paciente
refiere sentirse mejor y
ms tranquila

puntualidad los frmacos

analgsicos ya indicados.
Monitorizacin
neurolgica
Comprobar el tamao de
las pupilas.
Vigilar el nivel de
conciencia.
Vigilar los signos vitales.
Evitar que la paciente se
movilice mucho.
Explicar las causas del
dolor.

Cuadro Analtico
DATOS

DATOS OBJETIVOS

PATRN

DISFUNCIONAL
Familiar refiere El
signo Adaptacin
tolerancia al estrs.
percibir la salud
de estrs observado en la

DIAGNSTICO DE

SUBJETIVOS

de

la

usuaria

usuaria es la ansiedad.

como enferma y
la

nota

angustiada

Plan de Cuidado

ENFERMERA
Ansiedad R/C dolor
agudo M/P facies de
dolor

 Dx Medico: Emergencia Hipertensiva expresada en Hemorragia Subaracnoidea

Dx de Enfermera: Ansiedad R/C dolor agudo M/P facies de dolor
TEORIZANTE
Betty

Newman

describe
como

la

persona

un

recibir informacin del

positiva

negativa de la cual se
retroalimenta, mientras
mantiene una tensin
dinmica entre lo que
recibe

lo

que

experimenta, este plan

de

cuidado

tiene

relacin con lo antes

dicho,

ya

INTERVENCIONES DE

CRITERIO DE

RESULTADO

ENFERMERA

EVALUACIN

Situar al paciente en un

sistema

abierto, donde puede

entorno

CRITERIO DE

que

la

ambiente tranquilo.
Favorecer la expresin
de dudas y temores.

paciente

puede estar

experimentando

este

sistema abierto que la

lleva a establecer una
relaciones
personal
donde

con

el

de

salud

puede

recibir

informacin acerca de
su enfermedad y cmo
afrontarla.

CONCLUSIN
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha
llegado a la conclusin de que el Proceso de Atencin de Enfermera constituye una
herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera,
debido a que mediante esta metodologa de trabajo con pasos relacionados, el
personal de enfermera interacta con el paciente para conseguir los datos
necesarios para la formulacin de diagnsticos de enfermera que dan a conocer las
necesidades que deben satisfacerse en el usuario.
Es importante reconocer que la emergencia hipertensiva es definida como una
situacin que requiere una inmediata reduccin de la presin arterial (aunque no
necesariamente a valores normales) para limitar o prevenir el dao orgnico. Dentro
de las crisis hipertensivas, las emergencias son situaciones en que las cifras
elevadas de presin arterial estn asociadas a dao orgnico, constituyendo una
seria amenaza para la funcin de rganos vitales (cerebro, corazn y rin) y para la
vida del paciente.
As como tambin, se debe resaltar que la emergencia hipertensiva conlleva a
una Hemorragia Subaracnoidea como lo es el estudio de este caso y que se define
como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, comprendido este entre
la piamadre que cubre el encfalo y la aracnoides,

puede ser: secundaria a

traumatismo por ruptura de aneurisma (idioptico, arterioesclertico, micotico,

traumtico,

ruptura por malformacin

intraparenquimatosa,

comunicada

arteriovenosa

dicho

espacio,

cerebral,

hemorragia

discrasias

sanguneas,

enfermedades hepticas, administracin de anticoagulantes, trombosis de venas y

senos venosos y rara vez a tumor cerebral
Cabe destacar que para la aplicacin de este proceso es necesario mantener un
elevado grado de interaccin con el usuario y con el familiar del mismo, como fue
el caso de este estudio

Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar
este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realizacin
de los planes de cuidado.

BIBLIOGRAFIA
DEL CASTILLO, Francisco Javier. Gua AEMIR de Actuacin de Urgencias.
Tercera Edicin 2012, pg. 219
GONZALEZ CHAVEZ, Antonio. GONZALEZ GARCIA, Mara Dimna.
Revista mdica del Hospital General de Mxico. Volumen 60 3 Julio-Septiembre,
1997 pg. 130
http://www.buenastareas.com/ensayos/Cuidado-De-Enfermeria-En-PacientesCon/646698.html.
http:// WWW. Ecured. Cu/index.php/crisis-hipertensivas.
RAMOS Alexander. Comprendio Medico: herramientas para una efectiva
prctica clnica. 2008 pg. 56.
TORRES MORERA, Luis Miguel. Tratado de Cuidados Crticos y
Emergencias. 2001 pg. 512