Modelo para Visita Domiciliaria

MODELO PARA VISITA DOMICILIARIA
OBJETIVO GENERAL:
Prestar cuidados integrales e individualizados a las personas susceptibles de
ser incluidas en el programa y a sus cuidadores, con el objeto de potenciar al
mximo sus capacidades de autocuidado para alcanzar el mayor nivel posible
de bienestar e independencia y hacerlo de forma coordinada con otros niveles
asistenciales.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
Identificar los grupos de riesgo.
Realizar actividades de educacin para la salud con el propio individuo,

familia y/o cuidador principal.
Apoyar a la familia y detectar precozmente disfunciones familiares y/o

del cuidador.
Prevenir complicaciones derivadas de la patologa y de la inmovilidad

que esta condiciona.
Proporcionar cuidados rehabilitadores.
Facilitar la coordinacin entre los diferentes servicios sociales y

sanitarios, asegurando la continuidad en la atencin.
Disponer en cada Equipo de Salud de un censo de pacientes

inmovilizados, terminales y de otros pacientes incluidos en atencin
domiciliaria.
DEFINICION: Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio

del usuario, familia y/o Comunidad; suele responder a una necesidad
identificada por un miembro del Equipo de Salud, que tras la valoracin del
usuario, decide un plan de intervencin a seguir en el domicilio y la periodicidad
de los mismos, sobre aspectos de salud y deteccin de problemas que rodean
a la familia: biolgico, psicolgico, social y ambiental, dando opcin al
descubrimiento de factores de riesgo y a la correccin de los mismos.
FINALIDAD: Con esta nueva visin que encierra en un todo, lo biolgico y
psicosocial, lo sanitario y lo social, en un escenario y con una estrategia de
intervencin especficos, el hogar y la atencin domiciliaria; el equipo bsico de
salud deber asumir el reto de una atencin integral, individual y familiar. Para
poder afrontar con xito este nuevo abordaje, es necesario aprender nuevos
conceptos y sobre todo capacitarse para utilizar otros instrumentos, de forma
que un mismo profesional pueda atender los aspectos biomdicos y
psicosociales y coordinar los recursos sanitarios y sociales Consideramos que
los profesionales de los Equipos Integrales de Salud, implicados en un
programa de atencin domiciliara y atencin familiar, deben prepararse para
realizar las siguientes actividades:
Diagnosticar los riesgos para la salud.
Planificar actividades teraputicas, los cuidados y la rehabilitacin.
Transferir lo clnico a lo psicosocial.
Estudiar los riesgos en el contexto familiar, analizando las repercusiones
sobre la familia, evaluando de forma especial las repercusiones sobre la
organizacin y funcin familiar.
Evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos
formales de la comunidad.
Realizar el diagnstico, decidir la intervencin y planificar el seguimiento del
proceso clnico-familiar y de las visitas domiciliarias programadas.
Realizar una evaluacin dinmica, organizada y continua del estado de
salud de las personas en una comunidad determinada, y supone su registro,
diagnstico, intervencin y seguimiento con el propsito de influir en la mejora
de su estado de salud, mediante la planificacin y desarrollo de intervenciones
que contribuyan a ello.
Evaluar con un examen integral de cada persona independiente de su

estado de salud con un abordaje al individuo biolgico, psicolgica y
socialmente,
lo
que
posibilita
clasificarlo
en
diferentes
categoras:
aparentemente sano, con factores de riesgo, con patologas crnicas, y con

deficiencias/discapacidades.
Intervenir con medidas al individuo para promover salud, evitar daos,
tratando de modificar positivamente o eliminar cualquier condicin que pueda
favorecer la enfermedad. A su vez completa la aplicacin de procedimientos y
acciones educativas o teraputicas en las cuales estar o no presente la
prescripcin de medicamentos.
Seguimiento, como un proceso continuo, donde se producen ajustes
sistemticos de la atencin y las intervenciones, en dependencia de las
variaciones en el estado de salud/enfermedad individual y la respuesta a las
medidas previamente aplicadas.
El equipo de salud, realizar la distribucin del sector de acuerdo a su
criterio y el personal disponible.
Las principales actividades que se puede tomar en cuenta para
programar son:
Grupo Materno Infantil (adolecentes)

Enfermedades
de
impacto
como:
las
enfermedades
transmisibles (TB, ETS, IRA, EDA, VIH/SIDA entre otras), las

enfermedades crnicas degenerativas no transmisibles (HTA,
Asma
bronquial,
Diabetes
Mellitus,
artritis
reumatoide,
Cardiopata isqumica entre otras) y las enfermedades de
notificacin inmediata y obligatoria.

Adultos en riesgo
Adulto Mayor
Personas con discapacidad.
Personas que tengan dificultad para ir a una unidad de salud.
Saneamiento Ambiental
Promocin de la Salud
Educacin Continua y Educacin para la Salud
Desarrollo Comunitario
Clasificacin Individual
Aparentemente sano: Personas que no se constata, mediante el
interrogatorio o la exploracin alteraciones que modifiquen ese
criterio.
Con Riesgo: Personas con un riesgo potencial para su salud a
mediano o a largo plazo. En este caso se refiere a hbitos txicos
como el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo anormal de
bebidas alcohlicas, el uso inadecuado de medicamentos o drogas de
abuso, los riesgos sociales de adquirir enfermedades de transmisin
sexual por conducta inadecuada, el intento suicida, el riesgo
preconcepcional, as como tambin los riesgos en el medio escolar o
laboral, etc.
Con Patologas: En este grupo se incluye cualquier entidad
nosolgica de evolucin crnica, infecciosa o no. Entre las
enfermedades de mayor importancia sobresalen las enfermedades no
transmisibles de larga evolucin como la HTA, DM, Cardiopata
isqumica, obesidad, epilepsia, y muchas otras.
Con deficiencia, discapacidad o secuela: alguna alteracin
temporal o definitiva de sus capacidades motoras, funcionales,
sensoriales o psquicas. Es un proceso dinmico influido por mltiples
variables que se pueden presentar en un sujeto como consecuencia
de una enfermedad o factor externo de naturaleza diversa.
Tipos De Visitas Domiciliarias:

VISITAS A DEMANDA Y/O DE URGENCIAS: Son aquellas solicitadas
por la persona o familiar porque existe algn tipo de limitacin para
desplazarse hasta alguna unidad cercana de salud ,como por ejemplo
una dolencia aguda o el empeoramiento de un problema crnico u
otro tipo de limitacin como secuelas de ACV, amputacin, ciruga
reciente.
DE REABILITACIN: Son las realizadas a individuos o familias que
necesitan
acompaamiento
peridico,
por
ejemplo,
pacientes
crnicos o adultos mayores encamados, discapacitados, personas con

trastornos mentales, egresos de internaciones hospitalarias, u otros
casos considerados por el MSP como situacin de riesgo. Pueden ser
semanales, quincenales, mensuales o como lo disponga el propio ESF.
INTERNACIONES DOMICILIARIAS: son las realizadas a personas
que necesitan tratamiento en la casa, generalmente son necesarias
para pacientes terminales donde una gran parte de los cuidados
pueden ser realizados por los familiares. Los del MSP apoyan y
manejan la situacin para promover la calidad vida mediante
cuidados
paliativos
en
ese
momento,
en
conjunto
con
los
profesionales de los Hospitales.

BSQUEDA ACTIVA: es la bsqueda de individuos o familias que no
acudieron a la unidad encargada para determinado tratamiento,
vacuna o control. Incluye tambin la bsqueda de determinados
sntomas, enfermedades o situaciones de riesgo en el contexto de la
vigilancia de la salud.
DIAGNSTICO:
Levantamiento
de
condiciones
ambientales,
culturales o psicosociales que puedan estar causando un problema de

salud:
enfermedades
infecciosas,
alergias
(asma),
hbitos
alimentarios, condiciones de vivienda que puedan estar asociadas a

riesgos de accidentes o cadas (ancianos), saneamiento (agua y
excretas), basura, roedores y otros vectores etc.
CONSEJERA: cuando el equipo tiene problemas para la adhesin de
las personas a un tipo de recomendacin o tratamiento: uso de
medicamentos, recomendacin de dieta o ejercicio, cambio de
hbitos y el cuidado personal (higiene, etc.)
EDUCACIN: Desarrollo de actividades de educacin o promocin de
salud.
Dependiendo del objetivo y de la tarea a desempear en el domicilio

stas podrn ser mejor desarrolladas por uno y otro profesional. Para
algunas actividades la tarea podr ser de competencia exclusiva de
uno de ellos. Por ejemplo, para informar de un bito en la familia que
haya ocurrido en la casa, solamente el mdico podr hacerlo. En el
caso de que un paciente necesite cambiar su sonda urinaria o realizar
una revisin de la curacin de una ostoma ser necesaria la
presencia del enfermero

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Identificar los grupos de riesgo.

Realizar actividades de educacin para la salud con el propio individuo,

Apoyar a la familia y detectar precozmente disfunciones familiares y/o

Prevenir complicaciones derivadas de la patologa y de la inmovilidad

Proporcionar cuidados rehabilitadores.

Facilitar la coordinacin entre los diferentes servicios sociales y

Disponer en cada Equipo de Salud de un censo de pacientes

DEFINICION: Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio

Evaluar con un examen integral de cada persona independiente de su

aparentemente sano, con factores de riesgo, con patologas crnicas, y con

Grupo Materno Infantil (adolecentes)

transmisibles (TB, ETS, IRA, EDA, VIH/SIDA entre otras), las

Cardiopata isqumica entre otras) y las enfermedades de

notificacin inmediata y obligatoria.

Tipos De Visitas Domiciliarias:

crnicos o adultos mayores encamados, discapacitados, personas con

profesionales de los Hospitales.

culturales o psicosociales que puedan estar causando un problema de

alimentarios, condiciones de vivienda que puedan estar asociadas a

Dependiendo del objetivo y de la tarea a desempear en el domicilio

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