FUERZAS MILITARES

DE COLOMBIA
COMANDO GENERAL

GUIA DE MANEJO RINITIS ALERGICA

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

CODIGO:
CGFM-PROSMIL
FECHA DE EMISION
VERSION: 1
PAGINA: 1 de 15

1. OBJETIVO
Elaborar una gua de manejo para el diagnstico, control, tratamiento y seguimiento de los pacientes con Rinitis Alrgica en el
SSFM.
2. POBLACION OBJETO
Personal activo, retirado y pensionado as como sus beneficiarios que pertenezcan Al SSFM.

3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES

La rinitis es definida como la inflamacin de la mucosa que recubre la nariz y los senos paranasales, caracterizada por congestin
nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal y descarga mucosa posterior.

4. DESCRIPCION CLINICA
La rinitis es una enfermedad crnica que produce diferentes morbilidades y con frecuencia es definida por los mdicos y pacientes
como una enfermedad trivial.
Los sntomas de la rinitis tienen un impacto directo en la calidad de vida de de los pacientes alterando su desempeo laboral y
rendimiento escolar. Esta patologa afecta a un nmero importante de individuos sin diferencia de edad, sexo o raza.
La rinitis no se presenta como una entidad aislada y pueden existir co-morbilidades asociadas como el asma, la sinusitis, la otitis,
la poliposis nasal y la hipertrofia de cornetes que incrementan los costos mdicos y exigen un claro entendimiento de la
enfermedad.

4. DESCRIPCION CLINICA

5. FACTORES DE RIESGO
Los factores que predisponen la aparicin de Rinitis Alrgica son los alrgenos externos comunes, como polen de rboles, hierba y
arbustos o moho transportado en el aire.
Igualmente existen alergenos comunes en interiores comoexternos tales como la caspa de animales (partculas secas de piel y
saliva), moho en interiores o excrementos de cucarachas y acridos del polvo, etc.

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
A. Sntomas.
1) Congestin u obstruccin nasal.
2) Rinorrea acuosa o mucoide.
3) Prurito nasal, ocular, farngeo y en conductos auditivos.
4) Estornudos.
5) Descarga posterior con o sin tos.
6) Epistaxis recurrente.
7) Dolor sinusal.
8) Ronquido.
9) Saludo alrgico (uso frecuente de la palma de la mano contra la punta nasal).
10) Sensibilidad al humo, perfumes, cambios climticos e irritantes ambientales.
11) Ocasionalmente hiposmia.
12) Sinusitis recurrente.
13) Sntomas de asma.
14) Otalgia recurrente.
B. Signos.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

1) Nariz
Cornetes inflamados, plidos, azulados, eritematosos.
Rinorrea clara, mucosa o purulenta.
Desviacin septal o anormalidad estructural.
Deformidad de los huesos o cartlagos nasales.
Poliposis nasal.
Costras nasales.
Perforacin septal.
Pliegue nasal pliegue alrgico y saludo alrgico.
Respiracin oral.
Descartar: tumores, cuerpos extraos, fstulas de lquido cefalorraqudeo, enfermedades granulomatosas.
El examen nasal requiere el uso de espculo nasal anterior, adecuada iluminacin, otoscopio con adaptador nasal,
fibronasofaringoscopio ya sea tipo Hopkins rgido o de tipo flexible.
Se debe evaluar la necesidad de aplicare vasoconstrictor tpico.

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
Manifestaciones alrgicas extra nasales:
Signos y sntomas que pueden o no acompaar la rinitis alrgica

a)
b)
c)
d)

2) Boca
Mal oclusin.
Paladar alto.
Signos de respiracin oral.
Hiperplasia linfoidea de oro faringe.

a)
b)
c)
d)

3) Ojos
Conjuntivitis.
Ojeras (semicrculos oscuros en prpado inferior por estasis venosa)
Pliegue en prpado inferior.
Edema peri orbital.

4) Odos
a) Otitis media aguda o con efusin por disfuncin tubrica secundaria.
5) Pulmones
a) Sibilancias y fase espiratoria prolongada sugestiva de asma.
6) Piel
a) Dermatitis atpica.
b) Eccema.
c) Dermografismo.
d) Piel seca.
C. SIGNOS Y SNTOMAS QUE SUGIEREN ETIOLOGA NO ALRGICA
1)
2)
3)
4)

Sntomas perennes o episdicos.

Congestin nasal.
Historia previa de pruebas negativas para alergia.
Abuso de vasoconstrictores nasales tpicos.

6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
5) Aparicin de sntomas en edad adulta.
6) Resequedad nasal y formacin de costras.
7) Dolor facial.
8) Historia de sinusitis crnica.
En algunos pacientes con las patologas arriba mencionadas es necesario solicitar una o ms de los siguientes estudios:
Tomografa computarizada, Resonancia Magntica, Endoscopia nasal y toma de biopsias.

OTRAS PATOLOGAS RELACIONADAS

1) Alteraciones estructurales y mecnicas
a) Desviaciones septales y de la pared nasal.
b) Hipertrofia de cornetes.
c) Hipertrofia adenoidea.
d) Cuerpos extraos.
e) Tumores nasales.
(1)Benignos.
(2)Malignos.
f) Atresia de coanas.
2) Causas inflamatorias o inmunolgicas.
a) Granulomatosis de Wegener.
b) Sarcoidosis.
c) Granuloma de la lnea media.
d) Lupus eritematoso sistmico.
e) Sndrome de Sjogren
f) Poliposis nasal.
3) Fstulas de LCR.
4) Asma.
5) Sinusitis.
6) Otitis Media Crnica.

7. CLASIFICACION
De acuerdo a su etiologa, la rinitis se debe clasificar en alrgica y no alrgica y es importante establecer un diagnstico diferencial
del paciente.
B. RINITIS NO ALRGICA:
Aproximadamente un 50% de los pacientes con rinitis no tienen causas alrgicas de modo que otras etiologas se deben
investigar.
1) Rinitis infecciosa: Puede ser de origen viral (la mayora) o bacteriano. La rin sinusitis bacteriana puede ser aguda,
recurrente, aguda, crnica y exacerbaciones agudas de rinosinusitis crnica.
2) Sndrome NARES: Es una rinitis no alrgica con eosinoflica (sndrome eosinoflico).
3) Rinitis vasomotora: Rinitis perenne que se dispara con la exposicin a cambios de temperatura, humedad y olores
fuertes.
4) Otros sndromes rinticos:
a) Sndrome de disquinecia ciliar.
b) Rinitis atrfica.
c) Rinitis hormonal.
(1) Hipotiroidismo.
(2) Embarazo.
(3) Anticonceptivos.
(4) Menstruacin.
d) Ejercicio.
e) Rinitis inducida por droga.
(1) Rinitis medicamentosa: uso de vasoconstrictores nasales como oximetazolina, fenilefrina,
cocana.
(2) Anticonceptivos orales.
(3) Drogas antihipertensivas.
(4) Aspirina.
(5) Antiinflamatorios no esteroides.
f) Rinitis inducida por reflejos.
(1) Gustatoria.
(2) Inducida por qumicos o irritantes.
(3) Postural.

7. CLASIFICACION
(4) Ciclo nasal.
(5) Emocional.
g) Rinitis ocupacional (tambin puede ser alrgica).
C. RINITIS ALRGICA:
La rinitis es definida como la inflamacin mediada por IgE de la mucosa que recubre la nariz y los senos paranasales, que
se produce luego de la exposicin a alergenos. Se caracteriza por congestin nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal y
descarga mucosa posterior.
Anteriormente la rinitis alrgica se clasificaba segn su presentacin en estacional o perenne. Hoy se sabe que la rinitis no
est aislada y existe una fuerte asociacin entre rinitis y asma y otras co-morbilidades. Por esta razn en los ltimos anos la
rinitis alrgica se clasifica siguiendo el consenso de ARIA (Rinitis alrgica y su impacto en asma) segn la duracin
severidad de los sntomas y su impacto en la calidad de vida del paciente

8. TRATAMIENTO
a) TRATAMIENTO MDICO
Tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica
(1)Antihistamnicos orales
Son parte del tratamiento de primera lnea para la rinitis alrgica. Disminuyen el prurito nasal, los estornudos y rinorrea,
mejorando la calidad de vida de los pacientes con rinitis alrgica (10). Son poco efectivos en el tratamiento de la
congestin nasal.
(a) Antihistamnicos de primera generacin: hidroxicina, clorfeniramina.
I Tienen como efecto colateral importante y peligroso la sedacin y alteracin en el desempeo laboral.

8. TRATAMIENTO
II Produce alteracin en el aprendizaje y desempeo escolar de los nios.
III No son droga de eleccin en rinitis alrgica.
(b) Antihistamnicos de segunda generacin: Loratadina, desloratadina, fexofenadina, cetirizina, levocetirizina.
I Son el medicamento de eleccin en rinitis alrgica especialmente en oficios que requieran nimo vigilante
(choferes, pilotos, operarios de maquinaria, etc).
II Poblacin escolar.
(2) Descongestionantes orales y nasales (pseudoefedrina)
(a) Descongestionantes orales
I tiles en el manejo de la congestin nasal.
II Se encuentran en el mercado usualmente asociados a antihistamnicos orales.
III tiles en el manejo de patologas como la rinitis vasomotora, rinitis eosinoflica y cuadros infecciosos de TRS.
IV Efectos colaterales: HTA, taquicardia, insomnio, prdida del apetito, ansiedad.
V Se deben utilizar con cuidado en pacientes con: HTA, diabetes, problemas coronarios, glaucoma, disfuncin urinaria,
sensibilidad a la molcula.
VI Su uso est prohibido en competencias deportivas.
(b) Descongestionantes tpicos nasales (oximetazolina, fenilefrina).
I tiles en congestin nasal.
II Se deben utilizar por perodos cortos (mximo 5 das) ya que pueden producir rinitis medicamentosa secundaria.
(c) Corticoides nasales (furoato de mometasona, acetnido de triamcinolona, fluticasona propionato, budesonida).
Son los medicamentos ms efectivos para el control de la rinitis alrgica y no alrgica.
Son recomendados como tratamiento de primera lnea en pacientes con sntomas moderados a severos y persistentes.
I La beclometasona nasal es el esteroide de mayor absorcin sistmica. En nios se puede asociar a retraso del
crecimiento.
II Su eficacia se evidencia despus de varias horas (7-8 horas) de iniciado su tratamiento paro su eficacia completa se
logra despus de 2 semanas de uso continuo.
IIILas presentaciones nuevas son seguras en la poblacin peditrica y no afectan el eje hipotlamo-hipofisiario, o sea
que su uso prolongado no produce alteraciones en el crecimiento.
IV Tiene como efectos colaterales, formacin de costras, sangrado leve y resequedad (5-10%) y en casos especiales
perforacin septal.
V En pacientes con enfermedad moderada a severa: se usan asociados antihistamnicos H1 de segunda generacin
aunque no hay estudios que confirmen que esta asociacin es superior al uso del esteroide nasal solo.

8. TRATAMIENTO
VI Su uso disminuye sntomas oculares, sntomas y exacerbaciones del asma.
(d) Antileucotrienos. Montelukast, zafirlukast, pranlukast.
tiles en pacientes quienes presentan cuadros asociados a asma bronquial, adultos con poliposis nasal y rinitis alrgica
severa.
(e) Corticoides sistmicos
I Indicados en casos severos que no mejoran con tratamiento mdico.
II Se prefiere la terapia oral ya que la dosis se puede ajustar de acuerdo al peso en nios.
III til en casos severos asociados a comorbilidades que no mejoran con tratamiento mdico convencional.
(f) Antihistamnicos nasales (Azelastina):
I Son tiles para los sntomas de rinorrea severa.
II Puede producir somnolencia y sabor amargo en la boca.
III No est disponible en Colombia.
(3) Manejo de la Rinitis Alrgica segn la severidad de la enfermedad
(a) Enfermedad leve-intermitente
I Antihistamnicos H1 no sedantes
II Descongestionantes intranasal de corta duracin.
III Descongestionantes orales segn necesidad.

(b) Enfermedad moderada/severa-intermitente

I Antihistamnicos H1 no sedante.
II Antihistamnicos H1 no sedante + descongestionante.
III Esteroides nasales (su uso por tiempos menores de dos semanas no est claramente definido).
(c) Enfermedad leve-persistente
I Antihistamnicos H1 no sedante.
II Esteroides nasales.
III Evaluacin a las 2-4 semanas:
1.
Menos sntomas o sin sntomas: continuar igual tratamiento con o sin reduccin de dosis de esteroides nasales.
2.
Sntomas iguales (leves/persistentes) y est con solo antihistamnicos:

8. TRATAMIENTO
3.
Sntomas peores: manejo para enfermedades moderada/persistente.
(d) Enfermedad moderada/severa persistente
I Manejo escalonado.
II Iniciar con esteroides intranasales como tratamiento de primera lnea.
III Si hay bloqueo nasal severo:
1.
Descongestionante oral y/o nasal tiempo corto o
2.
Esteroide oral por tiempo corto (10 das)
Control a las 2-4 semanas. Si se encuentra alguna de las siguientes condiciones:
3. Paciente no mejora.
4.
Tolerancia no adecuada al tratamiento.
5.
Patologa nasal adicional.
A. Poliposis
B. Desviacin septal.
C. Hipertrofia severa de cornetes.
El clnico dispone de las siguientes opciones:
1) Incrementar medicamentos:
a) Bloqueo nasal: aumento esteroide nasal.
b) Prurito/estornudos: agregar antihistamnicos H1.
c) Rinorrea: antihistamnicos H1 + descongestionante.
2) Paciente mejora: Continuar tratamiento por lo menos 3 meses.
3) Paciente no mejora: Posible inmunoterapia.

(4). REMISIN AL ESPECIALISTA

(a) Realizar un diagnstico preciso.
(b) Paciente que no mejore con tratamiento mdico escalonado.
(c) Paciente que requiera diagnstico diferencial de patologas nasales.
(d) Paciente que requiera tratamiento por ms de tres meses.
(e) Paciente que requiera manejo de co-morbilidades:
I Asma
II Otitis.
III Sinusitis

8. TRATAMIENTO
IV Desviaciones septales.
V Hipertrofia de cornetes.
VI Poliposis nasal.
(f) Paciente que requiera inmunoterapia
(g) Paciente que requiera ciruga.

(5)TRATAMIENTO FARMACOLGICA DE LA RINITIS NO ALRGICA (11)

Iniciar tratamiento sintomtico
(a) Evitar exposicin a irritantes
(b)Corticoides tpicos nasales (utilizar en casos de rinitis por irritacin o inflamaciones secundarias a infeccin) y/o
descongestionantes orales.
(c) Bromuro de ipratropio tpico nasal.
(d) Aumentar el consumo de lquidos.
(e) Disminuir o evitar el uso de frmacos nasales o sistmicos que tengan relacin con la rinitis.
(f) Usar ungento antibitico o vaselina nasal para prevenir costras nasales.
(g) Usar humidificadores en ambientes con humedad menor al 50%.
(6)TRATAMIENTO DE RINITIS ALRGICA EN NIOS
(a) Importante tener en cuenta la funcin cognitiva en edad escolar y la escogencia del antihistamnicos a usar.
(b) Se debe usar un antihistamnico no sedante para no empeorar la calidad de vida y funcin cognitiva.
(c) El uso de esteroides intranasales por perodos de tiempo prolongados es seguro y no presenta ninguna alteracin al
crecimiento (excepto de beclometasona).
(d) Solucin salina intranasal ayuda a barrer moco y limpiar la nariz antes de comer y dormir.
(7)INMUNOTERAPIA
Es til en pacientes que:
(a) Persistan con sntomas moderados a severos a pesar de un tratamiento mdico adecuado.
(b)
La terapia mdica produce efectos indeseables importantes.
(c)
Requieran terapia con corticoides sistmicos.
(d)
Que presenten co-morbilidades como asma, otitis, sinusitis que mejoren con tratamiento mdico.

8. TRATAMIENTO
(e)
Es la nica terapia que puede alterar el curso natural de la enfermedad y la mejora de los signos y sntomas persisten
en el tiempo.
La administracin de extractos de alergenos mediante inyeccin puede reducir los sntomas nasales de forma significativa. Es
ms efectiva para casos de alergia al polen y caros, menos para moho y animales.
La inmunoterapia consiste en la inyeccin subcutnea de extractos alergnicos para disminuir la severidad de los sntomas
alrgicos en exposiciones futuras a un alergeno en particular. Consiste en dosis semanales con concentraciones incrementadas
por un perodo de 4-6 meses, seguidas de inyecciones de mantenimiento cada 2-4 semanas por 3-5 anos.
La inmunoterapia debe ser administrada por personal entrenado y en un lugar donde exista el equipo y la medicacin necesaria
para tratar la reaccin anafilctica, la cual se puede presentar sin importar el tiempo, dosis o concentracin que se est
administrando. Puede ocasionar como efecto secundario sensibilidad cruzada a otros alergenos.
(8) CIRUGA:
La ciruga es necesaria en el tratamiento de la rinitis alrgica y no alrgica, cuando existe obstruccin nasal que no mejore con
tratamiento mdico o problemas estructurales que impidan el paso de medicamentos nasales: desviaciones septales, masas,
plipos y co-morbilidades. Debe quedar claro que el objetivo de la ciruga no es curar la enfermedad sino mejorar la obstruccin
nasal. Un manejo quirrgico adecuado tiene impacto directo en mejorar la calidad de vida del paciente.
Las indicaciones para ciruga son:
(a) Hipertrofia de cornetes inferiores que no mejore con tratamiento mdico adecuado.
(b) Variaciones anatmicas del septum nasal (desviaciones) que afecten funcionalmente al paciente (obstruccin nasal).
(c) Variaciones anatmicas de la pirmide nasal que tengan una relevancia funcional.
(d) Sinusitis crnica.
(e) Poliposis nasal bilateral resistentes a tratamiento mdico.
(f) Poliposis unilateral (Plipo antrocoanal, sinusitis fngica alrgica, plipo solitario, papiloma invertido).
(g) Sinusitis fngica.
(h) Patologas no relacionadas con alergias.
(i) Papilomas invertidos.
(j) Fstulas de LCR
(k) Tumores benignos y malignos de la nariz y SPN.
(l) Enfermedad de Wegener, etc.

8. TRATAMIENTO

9. EDUCACION
La educacin del paciente es fundamental para lograr un manejo adecuado de los sntomas. Aunque los factores causantes de
la rinitis alrgica no se puede eliminar totalmente, el evitar su contacto hasta donde se puede ayudar a mejorar la calidad de
vida de estos pacientes.
MANEJO DEL MEDIO AMBIENTE.
caros: Se encuentran en colchones, tapetes, ropa de cama, cobijas, almohadas, tapizado de muebles, muecos de felpa. La
manera de evitarlos consiste en:
(h) Envolver colchones y almohadas en material impermeable no alrgnico.
(i) Lavar ropa de cama semanalmente con agua caliente (>130 grados centgrados).
(j) Suprimir en lo posible tapetes o aspirarlos a diario, al igual que el tapizado de los muebles.
(k) Reducir la humedad del ambiente a menos del 50% utilizando sistemas de aire acondicionados con filtros.
(l) Evitar el uso de ventiladores.
(m)Mantener puertas y ventanas cerradas.
Animales: Si es posible evite tener animales en la casa, de lo contrario no permita que duerman con el paciente y belos
semanalmente.
Moho: Aparece en ambientes hmedos, por lo tanto reduzca la humedad a menos del 50%, utilice fungicidas en los sitios de
formacin.
Polen: Evite actividades al aire libre cuando los niveles de polinizacin son altos, se recomienda el uso de aire acondicionado.
En general, se recomienda evitar tabaco, perfumes, cosmticos, atomizadores y otras fuentes de olores fuertes.

9. EDUCACION
10. FLUJOGRAMA

Falta convertirlo a flujograma

11. DOCUMENTOS RELACIONADOS

BIBLIOGRAFIA
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11) Meltzer EO, Grant JA. Impact of cetirizine on the burden of allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma
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15) Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year
follow-up

12. APROBACION
NOMBRE

TC JORGE LUIS
LANDAZURI
ELABOR MY JAIME ALEXANDER
SANCHEZ
ACTUALIZO DRA. CONSUELO LOPEZ
REVIS

DRA. LINDA ARIZA

CR. JUAN CARLOS
VARGAS

APROB

BG. LUIS EDUARDO

PEREZ ARANGO

CARGO

FECHA

OTORRINOLARINGOLOGO
FEBRERO 2009
DMEFA

MEDICO GGPSS DGSM

COORDINADORA GGPSS
DGSM
SUBDIRECTOR SALUD
DGSM
DIRECTOR GENERAL DE
SANIDAD MILITAR

ENERO 2010
FEBRERO 2010

MARZO 2010

FIRMA