UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

ESTUDIO DE CASO N 2

Estudiante: Viane Paola Riojas Saquiray

Asesora de sede: Marleni Medina Trujillo

Asesora de Universidad: Maira Villegas Huaman

Clnica

Centro Mdico Especializado Villa

Huaraz
 ESTUDIO DE CASO PSICOLGICO

I. HISTORIA CLNICA PSICOLGICA:

ANAMNESIS PSICOLGICA

I. DATOS GENERALES:

a) Nombres y apellidos : P.R.A.C

b) Edad : 40 aos.

c) Sexo : Masculino

d) Lugar de Nacimiento : Chavn Huarimayo S/N

e) Fecha de Nacimiento : 05/10/1973

f) Grado de Instruccin : Secundaria Incompleto

g) Ocupacin : Jardinero

h) Lugar de Entrevista : Consultorio psicolgico de la villa

i) Entrevistador : Int. De Psicologa Riojas Saquiray Viane Paola

ESTABLECER GENOGRAMA FAMILIAR

MOTIVO DE CONSULTA

PROBLEMA ACTUAL

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Niez: Arturo es el tercero de seis hermanos, durante su niez, recuerda haber sido

un nio tranquilo, que ayuda a sus padres en su chacra, refiere haber sido vctima

de violencia familiar, puesto que su padre se embriagaba y agreda fsica y

psicolgicamente a su familia.
Adolescencia: Arturo recuerda haber tenido amigos, le gusta hacer deporte

(fulbito), refiere que en esta etapa se preocupaba ms por su aspecto personal y

haber ayudado a su padre en la elaboracin te tejas.

Adultez: el paciente refiere haber bebido alcohol por primera vez a los 25 aos,

dos aos despus se comprometi con su pareja y tuvieron un nio, tiempo despus

su consumo se hara cada vez ms frecuente e imparable, ocasionndole muchos

problemas.

Hbitos e Intereses: Paciente refiere: me gusta leer y arreglar las cosas en mi

casa

Historia Educacional: Arturo asisti al jardn a los 5 aos, estudio la primaria en

el colegio Pachacutec, del distrito en el que vive, refiere haber tenido un

rendimiento acadmico regular, estudio la secundaria hasta el segundo grado, dejo

de estudiar por motivos econmicos y emocionales pues recuerda que su padre se

embriagaba con frecuencia.

Educacin en el Hogar: Paciente refiere: En la casa mis padres era poco

cariosos, mi pap a veces cocinaba, nos faltaban cosas, pero estbamos juntos

Relaciones Sociales: Paciente refiere: Soy muy amiguero rpido entablo

conversacin con cualquier persona pero tambin tengo muchas enemigos sobre

todo porque cuando tomaba constantemente terminaba peleando con amigos o con

desconocidos

Actividad Laboral: paciente refiere haberse dedicado a la siempre agricultura.

Historia Psicosexual: Su informacin sobre temas de sexualidad lo obtiene en el

colegio por parte de sus docentes, a los 25 aos tiene relaciones sexuales con su

primera enamorada dos aos mas tarde tienen a su primer hijo.

Enfermedades de importancia: No refiere.

 Actitud hacia la enfermedad: Reconoce que est enfermo y necesita ayuda

profesional, est dispuesto a poner todo de su parte refiriendo que necesita mucha

fuerza de voluntad, reconoce que su adiccin al alcohol est perjudicando no solo

su salud sino a toda su familia, su rendimiento en el trabajo y su vida social.

III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Arturo vivi en una casa humilde, con un nivel econmico bajo, su padre beba

frecuentemente y en estado etlico maltrataba a su madre y hermanos,

actualmente vive con su esposa e hijo, con quienes tiene una relacin distante,

por su dependencia al alcohol.

PROFUNDIZAR LOS VINCULOS ESTABLECIDOS CON SUS

FAMILIARES

Padre: Adolfo Picn ocupacin: Agricultor

Madre: Teodorica Rimac Huaccho ocupacin: Lic. En Enfermera

Relacin con el padre : Lejano

Relacin con la madre : poco comunicativo

Sentimientos hacia la madre : respeto

Sentimientos hacia el padre : lejano

Lugar que ocupa : 2 de 5 hermanos

Esposa : Elida Palacios Pea

Hijo : Yulio Picn Palacios

EXAMEN PSIQUICO MENTAL:

Estado de conciencia: Paciente orientado en tiempo espacio y persona, su

capacidad de atencin concentracin y memoria para fijar y evocar hechos

pasados y recientes se encuentra adecuado. Manifiesta conciencia de

enfermedad mostrndose dispuesto a seguir con el tratamiento recomendado.

Pensamiento y lenguaje: Su lenguaje manifiesta un discurso claro y

comprensible, se expresa con tono de voz adecuado mostrando cierta timidez

en lo que expresa.

En lo referente a su pensamiento, en cuanto al curso del no presenta

alteraciones pues resulta coherente, a nivel del contenido present delirios en

repetidas ocasiones como resultado del estado etlico en el que se

encontraba.

Volitiva afectiva: A nivel afectivo muestra humor expansivo o eufrico.

Sueo: Con frecuencia Normal.

 EXAMEN CLNICO PSICOLGICO

I. DESCRIPCIN GENERAL:

A. Aspecto y apariencia:

Paciente varn de 40 aos, estatura alta, contextura delgada test triguea, viste

con conjunto de buzo de color plomo y negro, se muestra un poco tmido y

retrado, poco expresivo, hay poco contacto visual con la evaluadora, en su

rostro se puede observar una cicatriz a la altura de la frente.

Durante la evaluacin: realiz las pruebas sin ningn tipo de resistencia,

mostrndose colaborador, atento a las indicaciones, presenta lenguaje poco

fluido, manifestando en todo momento el deseo de dejar de beber.

Despus de la evaluacin: se estableci un nivel adecuado de empata, se

despidi amablemente y mostrando entusiasmo por seguir con las

evaluaciones.

TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

o Entrevista

o Observacin

o Anlisis e interpretacin de los resultados

o Ficha de Tamizaje AUDIT

Anamnesis.
 Examen Mental.

Test de la Figura Humana de Karen Machover.

Test de Matrices Progresivas de Raven Escala General (Capacidad Intelectual).

Ficha de Tamizaje AUDIT.

INFORME PSICOLGICO

I. DATOS GENERALES:

1. Nombres y apellidos del examinado: P.R.A.C

2. Edad : 40 aos.

3. Domicilio : Chavn Huarimayo S/N

4. Examinador : Int. De Psicologa Riojas Saquiray Viane Paola

5. Fecha de informe: 15/12/16

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente varn de 40 aos de edad, presenta problemas relacionados al consumo

de alcohol, que est afectando a mi vida familiar y social si mismo tambin a mi

trabajo, y quiero solucionarlo porque quiero arreglar mi vida y no s si hay

solucin a este problema que tengo que me est matando, por favor quisiera que

me ayude.

III. PROBLEMA ACTUAL:

Paciente refiere: tomo mucho, tengo problemas con mi familia, quiero dejar de

tomar, hace unos das me tuvieron que amarrar de mis manos y de mis pies

porque me puse mal, dicen que yo les quera pegar a todos en mi casa, dicen que
 pareca un loco, no recuerdo nada de eso, he venido porque quiero curarme,

quiero estar bien por m y por mi familia, tomo desde

los 25 aos y no s cmo me volv alcohlico solo deseo curarme no s si se

pueda pero quiero intentarlo porque ya me est afectando en todo los sentidos,

con mi familia, mis amigos y peor an en el trabajo

Varias veces me he reportado enfermo a la empresa donde trabajo mi supervisor

ya me ha advertido que si sigo as me va a dar de baja de la empresa porque l

cree k no todo el tiempo voy a estar enfermo y la verdad tienen razn yo no subo

a la empresa porque me quedo tomando con mis amigos y me olvido de todo,

esto se est convirtiendo en una pesadilla

IV. OBSERVACIONES DE CONDUCTA:

Paciente varn de 40 aos, estatura alta, contextura delgada test triguea, viste

con conjunto de buzo de color plomo y negro, se muestra un poco tmido y

retrado, poco expresivo, hay poco contacto visual con la evaluadora, en su

rostro se puede observar una cicatriz a la altura de la frente.

Durante la evaluacin: realiz las pruebas sin ningn tipo de resistencia,

mostrndose colaborador, atento a las indicaciones, presenta lenguaje poco

fluido, manifestando en todo momento el deseo de dejar de beber.

Despus de la evaluacin: se estableci un nivel adecuado de empata, se

despidi amablemente y mostrando entusiasmo por seguir con las evaluaciones.

V. METODOLOGA DE LA EVALUACIN:

Entrevista

Observacin
 Aplicacin del examen mental.

Ficha de Tamizaje AUDIT

Test de la Figura Humana de Karen Machover.

Test de Matrices Progresivas de Raven Escala General (Capacidad

Intelectual).

VI. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS:

El evaluado presenta Capacidad Intelectual Inferior al Trmino Medio.

Se evidencian rasgos de personalidad como dependencia, inseguridad e

inmadurez emocional, con tendencia a la introversin por lo cual tiende a huir de

sus problemas.

A nivel emocional, presenta sentimientos de impotencia, angustia, soledad y

culpa, temor a la realidad y baja autoestima.

En el aspecto familiar se percibe clima de conflicto entre las personas que

forman parte de sta.

En el rea social posee habilidades para relacionarse con los dems y adecuados

niveles de empata.

En nivel psicosexual se identifica con su rol y genero de asignacin.

PROFUNDIZAR

VII. DIAGNSTICO: MULTIAXIAL

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de

alcohol. (CIE10). implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los

cuales concierne a un rea distinta de informacin. En la

clasificacin multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes: Eje I: Trastornos

Clnicos.

VIII. PRONSTICO:

El pronstico del paciente es favorable pues es consciente de su enfermedad,

muestra intencin de cambio y est cumpliendo con en el tratamiento,

adems de contar con el apoyo de fu familia.

IX. RECOMENDACIN Y/O SUGERENCIAS:

Psicoterapia individual,
Psicoterapia familiar.
Terapia grupal.
Tratamiento farmacolgico.

Psiclogo o evaluador:
 Int. De Psicologa
Riojas Saquiray Viane. P

II. MARCO TERICO DEL DIAGNSTICO:

1. Definiciones conceptuales:

F10 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL

CONSUMO DE ALCOHOL.

El alcoholismo se caracteriza por la dificultad para controlar el consumo de bebidas

alcohlicas. El deterioro en la capacidad de controlar el consumo de alcohol puede

ser intermitente y muy ligero, en las fases iniciales de la enfermedad, pero puede

llegar a ser continuo e intenso, ms adelante, y conducir a una robotizacin

progresiva de la conducta de auto administracin de consumo de alcohol y una

prdida de control tan grave como de cualquier otra drogodependencia por va

intravenosa.

Los trastornos mentales y de comportamiento al consumo de alcohol.

OMS seala al alcoholismo como un trastorno ene l cual el consumo de alcohol va

en detrimento de la salud o del funcionamiento social de la persona por un periodo

 de tiempo. Como subtipos de esta definicin, se describe diferentes conductas

tales como exceso alcohlico episdico, exceso alcohlico habitual (dependencia),

segn la cantidad de alcohol bebido y la frecuencia de ingesta alcohlicas

excesivas.

El alcoholismo se caracteriza por una prdida definitiva, en acto o en potencia, de la

libertad del ser humano para controlar su conducta con respecto al alcohol, una vez

que este ha penetrado ene l organismo en cantidad suficiente; perdida que parece

estar condicionada por factores somticos. Pedro Naivelan F

2. ETIOLOGA:

F10 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

DEBIDOS AL CONSUMO DE ALCOHOL.

Muchos factores podran influir en la decisin de beber y en el desarrollo

problema temporario y la dependencia ms tarde,

Teoras psicolgicas: Podran recurrir al alcohol para reducir la tensin,

acrecentar la sensacin de poder y atenuar el dolor psicolgico. Las

teoras psicolgicas derivan en parte de la nocin que sostiene el

consumo de la dosis baja de alcohol en entornos sociales tensos o

despus de una jornada complicada produce mayor bienestar y facilita las

interacciones. Sin embargo, en dosis altas, la mayora de los parmetros

indica incremento del nerviossimo y la tensin.

Teoras conductuales: Las expectativas acerca de los efectos

gratificantes de la bebida y el esfuerzo real que sigue al consumo de

 alcohol, contribuye a la decisin de volver a beber. Estos aspectos son

insignificantes cuando se intenta modificar la conducta de la poblacin

general e intervienen en la rehabilitacin de los alcohlicos.

Teoras Socioculturales: Estas se basan en las distintas tasas de

alcoholismo de diversos grupos sociales.

3. Criterios diagnsticos:

Criterios diagnsticos segn CIE-10

Estado transitorio consecutivo a la ingestin de alcohol que produce alteraciones

del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo,

del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas.

Embriaguez aguda en alcoholismo, embriaguez sin especificacin. No

complicada con traumatismo con lesin corporal, con delirum, con

ESTABLECER DE ACUERDO AL MANUAL, CONSIDERAR MAS

ASPECTOS TRATAMIENTO PSICOLOGICO DE ACUERDO AL
DIAGNOSTICO

4. Bibliografa consultada:

APA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders

(DSM-IV). s. 4. ed. Washington,DC: APA.
 CIE-10(1994). Clasificacin de los trastornos mentales y del
comportamiento. Ed. Mdica Panamericana. Madrid.

OMS. (2005). Clasificacin de Los Trastornos Mentales y del

Comportamiento. Colombia: Medica Panamericana S.A.

III. PLAN DE TRATAMIENTO:

1. Datos informativos:
a) Nombre del evaluado : P.R.A.C
b) Edad : 40 aos.
c) Grado de instruccin : Secundaria Incompleto
d) Diagnsticos : F10
e) Responsable : Int. De Psicologa Riojas Saquiray Viane.Paola
f) Numero de sesiones : 05 sesiones de psicoterapia.

2. Fundamentacin:
El presente Cronograma se realiza, para poder brindar el apoyo adecuado al
paciente de esta manera pueda mejorar sus relaciones en el mbito laboral,
social y familiar ya que con el diagnstico encontrado, l no puede
desempearse adecuadamente en la sociedad y llevar su vida de manera
normal,
 3. Objetivos:
Brindar informacin adecuada al Paciente
Ensear tcnicas para reducir el nivel de ansiedad.
Generar habilidades Sociales

4. Actividades:

SESIN FECHA TIEMPO ACTIVIDADES

ENTREVISTA INICIAL
Motivo de consulta y problema actual
Explorar signos y sntomas
Identificar molestias asociadas
01 01/07/2016 1 hora Antecedentes personales de enfermedad mental y/o
mdica
Identificar desencadenantes importantes.

ADMINISTRACIN DE PRUEBAS
Ficha de Tamizaje AUDIT
 RECOPILACION DE INFORMACION:
(Pre, peri y post natal)
DESCRIPCIN DE TAREAS
02 23/08/2016 1 hora
Elaboracin de Historia de Vida
Electroterapia (volar sobre el pantano).
Dibujo terapia (tema libre).
Elaboracin de un cronograma teraputico.

03 20/09/2016 1 hora ADMINISTRACIN DE PRUEBAS

Test de la figura humana.

Consejera

REVISIN DE TAREAS:
Historia de Vida
Lecturoterapia (resumen y comentarios).

ENTREVISTA:
04 20/10/2016 1 hora Elaboracin del genograma familiar
Examen Mental

ADMINISTRACIN DE PRUEBAS:

Examen cognoscitivo MINI-MENTAL.

Test de Matrices Progresivas de Raven Escala General

(Capacidad Intelectual).

PRESUNCIN DIAGNSTICA:

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos

 al consumo de alcohol.

REVISIN DE TAREAS:
05 20/11/2016 1 hora Dibujo terapia (tema libre).
Lecturoterapia.

TECNICAS DE RELAJACIN:
Relajacin progresiva de Jacobson.

5. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

RECURSOS HUMANOS RECURSOS MATERIALES

 Un escritorio

INTER: PSICOLOGIA Viane Paola Riojas Una silla giratoria

Saquiray. Una silla normal

PACIENTE: Picn Rmac Arturo Carlos Test aplicado

INFORMANTE: Picn Rmac Arturo Carlos Lpiz y borrador

Hoja bond

Una computadora
 6. CRONOGRAMA DE LAS ACTIVIDADES O SESIONES DE TRATAMIENTO:

ACTIVIDADES Julio Agos Set Oct Nov

Motivo de consulta y problema actual

Explorar signos y sntomas

Identificar molestias asociadas

Antecedentes personales de enfermedad mental y/o mdica

X
Identificar desencadenantes importantes.

ADMINISTRACIN DE PRUEBAS

Ficha de Tamizaje AUDIT

RECOPILACION DE INFORMACION:

(Pre, peri y post natal)

DESCRIPCIN DE TAREAS

Elaboracin de Historia de Vida X

Lecturoterapia (volar sobre el pantano).

Dibujoterapia (tema libre).

Elaboracin de un cronograma teraputico.

ADMINISTRACIN DE PRUEBAS

Test de la figura humana.

Consegeria

REVISIN DE TAREAS: X

Historia de Vida

Lecturoterapia (resumen y comentarios).

ENTREVISTA:

Elaboracin del genograma familiar

Examen Mental

ADMINISTRACIN DE PRUEBAS:

Examen cognoscitivo MINI-MENTAL.

X
Test de Matrices Progresivas de Raven Escala General

(Capacidad Intelectual).

PRESUNCIN DIAGNSTICA:

F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo

de alcohol.

REVISIN DE TAREAS:

Dibujoterapia (tema libre).

Lecturoterapia.
X
TECNICAS DE RELAJACIN:

Relajacin progresiva de Jacobson.

7. BIBLIOGRAFAS CONSULTADAS:

APA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders

(DSM-IV). s. 4. ed. Washington,DC: APA.

CIE-10(1994). Clasificacin de los trastornos mentales y del

comportamiento. Ed. Mdica Panamericana. Madrid.

OMS. (2005). Clasificacin de Los Trastornos Mentales y del

Comportamiento. Colombia: Medica Panamericana S.A.