V ESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES

Colecistectomía laparoscópica

Indicaciones

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección para casi todos los

pacientes que deben extirparse la vesícula, independientemente de la causa. La indicación más común es la
presencia de una litiasis sintomática. En el pasado se pensaba que muchos pacientes con litiasis asintomáti-
ca también se beneficiaban con el procedimiento. Sin embargo, datos de la evolución natural demostraron
que la mayoría de los pacientes con litiasis asintomática no requieren colecistectomía. La comodidad y la
reducción del dolor de la colecistectomía laparoscópica no han modificado esta recomendación. Cuando el
procedimiento fue presentado en 1989 existían varias contraindicaciones relativas, como la existencia de una
cirugía previa del abdomen superior, colecistitis aguda, litiasis coledociana y embarazo. Pero como la expe-
riencia con el procedimiento se ha incrementado, actualmente sus contraindicaciones son pocas. Los pacien-
tes con colecistitis aguda muchas veces pueden ser sometidos a la colecistectomía laparoscópica con éxito,
si bien las dificultades técnicas y las posibilidades de conversión en una cirugía a cielo abierto son mayores.
Además se ha ampliado el procedimiento hasta incluir el tratamiento laparoscópico de la litiasis coledocia-
na. Cuando aparezcan dificultades técnicas significativas o la anatomía sea poco clara se abandonará la
técnica laparoscópica y debe realizarse una laparotomía.

Técnica quirúrgica

El procedimiento se efectúa bajo anestesia general con

una preparación de la piel abdominal estándar. Se colo-
can una sonda de Foley y una orogástrica. En la mayo-
ría de los pacientes se necesitan cuatro trocares laparos-
cópicos. Se introduce un trocar supraumbilical de 10 a
11 mm que sirve para introducir el laparoscopio y la
Reborde costal
Subxifoifeo
cámara. Se introduce un segundo trocar de 5 mm en el
área subxifoidea sobre la línea media. Se colocan dos
trocares de 5 mm lateralmente en el área subcostal, uno
lateral
cerca de la línea medioclavicular y otro cerca de la línea
medial
axilar anterior.

Supraumbilical
4 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

La posición de los tres últimos trocares varía un poco de un

paciente a otro según el hábito corporal y la ubicación de
1
la vesícula dentro del cuadrante superior derecho. La ubi-
cación apropiada del trocar es esencial; se debe tener
cuidado de evitar la colocación de los trocares de 5 mm
más internos sobre la línea de visión directa de la cáma-
ra laparoscópica o en el espacio operatorio.
La colocación de los trocares se inicia realizando una
Ombligo pequeña incisión supraumbilical transversa de aproxima-
damente 11/2 cm de longitud (1). La incisión se profundiza
por el tejido celular subcutáneo hasta exponer la aponeurosis.
Si no hay cirugías abdominales previas se coloca al paciente
en posición de Trendelenburg durante la introducción de una aguja de Veress para la
insuflación. Dos pinzas de campo toman la piel a ambos lados de la incisión supraumbilical para propor-
cionar tracción para el pasaje de la aguja de Veress (2). En el paciente obeso se puede efectuar una incisión
transversa un poco más larga, disecar a través del tejido celular subcutáneo y colocar las pinzas directamente
en la aponeurosis. Además, el cirujano y el ayudante pueden tomar la pared abdominal con la mano y levan-
tarla hacia afuera para minimizar las probabilidades de introducir demasiado la aguja. Esta debe introdu-
cirse únicamente con presión digital, con la mano apoyada sobre el
abdomen para evitar un empujón descontrolado y peligro-
so. Para evitar la lesión de la aorta y de la vena cava
subyacentes, se angula suavemente la aguja hacia
la pelvis a medida que se la hace avanzar. La
introducción adecuada de la aguja de Veress
debe verificarse aspirando con una jeringa.
2
La aspiración de sangre, orina o contenido
intestinal indica una introducción inadecua-
da de la aguja. Antes de empezar a insuflar
debe efectuarse la “prueba de la gota”. Se
coloca una gota de solución fisiológica en
la luz abierta de la aguja de Veress.
Normalmente la presión negativa de la
cavidad peritoneal provoca la introducción
de la gota dentro de la luz de la aguja.
Se inicia la insuflación con dióxido de car-
bono a un ritmo lento, a razón de aproxima-
Insuflación a través
damente 1,5 L/min. Se continúa con el procedi- de la aguja de Veress
miento hasta alcanzar la presión intraabdominal
deseada, habitualmente de 12 a 14 mm Hg.
 Colecistectomía laparoscópica 5

Un método alternativo para realizar el neumoperitoneo, ava-

lado por muchos cirujanos y esencial para pacientes con ciru-
gías abdominales previas, consiste en la introducción de una
cánula de Hasson (3). Se expone la aponeurosis y se incide
con tijeras de Mayo o con cauterio. Se colocan puntos poli-
propileno 0 a ambos lados del defecto fascial y se obtiene
acceso a la cavidad peritoneal. Se introduce la punta roma de
la cánula de Hasson y se aseguran a sus aletas los puntos
colocados previamente. Se inicia la insuflación a un ritmo
rápido. Para inspeccionar la cavidad abdominal se introduce
la cámara al comienzo del proceso de insuflación.
Se introduce la cámara laparoscópica por el trocar supraum-
bilical y se inspecciona el abdomen. La cámara más útil para
realizar la colecistectomía laparoscópica es una con vista late-
ral de 30 grados y es la que se recomienda. Luego de ins-
peccionar la pelvis y el abdomen inferior se reubica al pacien-
te en la posición de Trendelenburg invertida, unos 30 grados
para permitir que el colon y el epiplón mayor caigan desde el
abdomen superior, lo que proporcionará una mejor exposi-
ción de la vesícula biliar. Se completa la inspección laparos-
Alternativa
cópica de la superficie del estómago, el hígado y las vísceras Trocar de
Hasson
del abdomen superior.

3
6 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

Se presta atención a la colocación

de los otros trocares. Ya se ha expli-
Colocación del trocar
vista a través del cado la posición de los trocares
laparoscopio
adicionales. El segundo trocar
es uno de 5 mm que se colo-
Línea de CO2
ca en la posición subxifoi-
dea. Después de la coloca-
4 ción inicial “a ciegas” del
trocar supraumbilical se
introducen los trocares res-
Intestino tantes bajo visión directa.
Estómago
Hígado
El cirujano puede identifi-
car un sitio seguro para el
ingreso en la cavidad perito-
neal presionando antes sobre
la pared abdominal en el área
deseada. Se observa a través del
laparoscopio la impresión del dedo
sobre la pared y se localiza el sitio adecua-
do de entrada y la posición deseada en la cavidad
peritoneal. Se hace avanzar el trocar hasta que su punta aguda perfore el peritoneo (4). Se retira el mandril
del trocar y se avanza la camisa externa hasta que alcance la posición deseada.
Luego de la colocación adecuada de los tres trocares restantes se introduce en los instrumentos de prensión
a través de los dos trocares laterales de 5 mm. Las pinzas pueden tener dientes o no. En el caso de las vesí-
culas con inflamación mínima habitualmente se prefiere usar instrumental sin dientes porque tienen menos
probabilidades de desgarrar la delgada pared vesicular. En cambio, si existe inflamación con engrosamien-
to de la pared de la vesícula la pinza con dientes en general es el mejor instrumento de prensión y retrac-
ción. La pinza más lateral suele utilizarse para asir la vesícula cerca del fondo. En algunos pacientes cuya
vesícula no es visible fácilmente se puede introducir una pinza de disección a través del trocar subxifoideo
para levantar el borde del hígado y exponer el fondo vesicular. Después de tomar con firmeza el fondos se
levanta la vesícula hacia arriba en dirección al hombro derecho. En muchos pacientes existen finas adhe-
rencias del epiplón mayor, del duodeno o el colon transverso al borde inferior de la vesícula. Estas adhe-
rencias se seccionan con la pinza de disección, con el gancho del cauterio (hook) o con tijeras. Una vez
expuesta toda la superficie peritoneal de la vesícula, se aplica la segunda pinza a nivel del infundíbulo, cer-
ca del cuello. La retracción con este instrumento se realiza en dirección lateral y hacia la pared abdominal.
Esta maniobra expone el conducto cístico y lo pone en tensión lejos del colédoco. Sin embargo, no se debe
aplicar una fuerza excesiva, para evitar el desgarro de la vesícula y el derrame de bilis y de cálculos. Si se
produce una perforación, se la controla aplicando una pinza, un clip o una lazada laparoscópica.
 Colecistectomía laparoscópica 7

Fondo de la vesícula biliar

Las delicadas adherencias sobre el conducto císti-

Hígado
co se separan mejor con una pinza de disección
ligeramente curva introducida por el trocar subxi-
Conducto y arteria
foidea (5). Estas adherencias en general son avas- císticos
Posiciones
culares. Se puede utilizar el auxiliar para la cau- subcostal
derecha, lateral
terización que tiene la pinza en caso de ser nece- y medial del
saria la hemostasia. La disección comienza en la instrumental

vesícula biliar y continúa hacia la unión de los con-

ductos cístico y hepático. Se prosigue la disección en
Posición
forma circunferencial alrededor del conducto cístico subxifoidea
hasta exponerlo completamente. del instrumental

Con el instrumento de disección se trabaja el conducto

cístico en forma paralela y perpendicular para crear un
espacio adecuado (6). En general ayuda introducir el
instrumento de disección en este espacio varias veces
para asegurar que el aplicador del clip pase fácil-
mente.
Las indicaciones para la colangiografía durante la
colecistectomía laparoscópica son similares a las de
la colecistectomía a cielo abierto. Algunos cirujanos
6
creen que la colangiografía de rutina es esencial en
la colecistectomía laparoscópica. Esto se debe a la
mayor incidencia de lesiones de la vía biliar con este
procedimiento.
Conducto cístico
disecado
8 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

No obstante, en mi opinión, las indicaciones para la

colangiografía durante la colecistectomía laparoscópica
no son distintas de las relacionadas con el procedimien-
to a cielo abierto, que incluyen la sospecha de litiasis en
el colédoco y una anatomía incierta. Para llevar a cabo
Clip colocado a nivel
una colangiografía intraoperatoria durante el procedi-
proximal en el cuello
miento laparoscópico se pinza el cuello de la vesícula de la vesícula

con un clip a nivel de su unión con el conducto cístico (7).

Este clip se aplica para evitar el derrame de bilis vesicu-
7
lar al abrir el conducto. Luego se introducen unas tijeras
pequeñas y delicadas a través del trocar subxifoideo y se
efectúa un pequeño corte en la cara anterior y superior
del cístico (8). La entrada a la luz del conducto es demos-
trada por la salida de una pequeña cantidad de bilis de
8
su interior. Se introduce un catéter para colangiografía
que en la mayoría de los casos puede ser pasado
Corte en el
fácilmente a través del conducto cístico hasta la conducto cístico
unión con el colédoco (9).

Introducción del La fluoroscopia es fundamental para una colangiografía

catéter para la
colangiografía óptima durante la colecistectomía laparoscópica porque la
posición de gran parte del instrumental metálico puede obstruir
la visión de estructuras esenciales en la radiografía (10). Una
colangiografía satisfactoria no sólo debe mostrar el llenado
9 del colédoco a nivel distal y el pasaje de líquido de con-
traste hacia el duodeno, sino también y esencialmente, el
llenado del árbol biliar proximal. El error más común que
provoca grandes lesiones del colédoco durante la colecis-
tectomía laparoscópica es confundir el colédoco o el con-
ducto hepático con el cístico. En el momento de la colan-
Inyección en el giografía puede haber un clip mal aplicado, en la mayoría
conducto
de los casos a través del conducto hepático o del colédoco,
que impida el flujo de bilis en el árbol biliar proximal. Si

10 durante la colangiografía el árbol biliar proximal no se relle-

na, cabe pensar que el conducto biliar pueda estar ocluido por
el clip.
 Colecistectomía laparoscópica 9

Si la colangiografía muestra un árbol Hígado

biliar normal se retira el catéter y se 11
colocan dos clips distalmente en el con-
ducto cístico (11). La correcta aplica- Vesícula biliar
ción de los clips es esencial para evitar
la complicación del derrame por el cís-
tico en el posoperatorio. Los clips no se
deben aplicar sin visualizar que la rama
posterior de la pinza pasa por detrás del
conducto cístico y asegurarse de que cruza
completamente el conducto. Los dos clips se
deben colocar paralelos y no deben cruzarse
entre sí de ninguna forma que pueda alterar el
Clip aplicado en la porción
cierre del conducto. distal del conducto cístico

Después de la colocación exitosa de los dos clips dis-

tales se utilizan tijeras de gancho para cortar el con-
ducto cístico (12). Se coloca la rama posterior inmó-
vil de las tijeras detrás del cístico y luego de engan-
charlo se lo eleva y aleja suavemente de las otras
estructuras para no lesionar tejidos subyacentes
con el instrumental. Después de seccionar el con-
ducto cístico se continúa con disección roma
hasta identificar la arteria cística. Esta arteria
habitualmente se visualiza bien como una
12
estructura distinta, localizada a milímetros del
conducto cístico y paralela a él. En algunos
casos la arteria cística puede estar dividida en
dos ramas, una anterior y otra posterior, en loca-
lizaciones variables cerca de la pared de la vesí-
cula biliar. Se debe comprobar con certeza que la
arteria cística discurre directamente hacia la vesícula

Sección del conducto cístico

para evitar la sección de una arteria hepática derecha
tortuosa. La disección de la arteria cística debe ser suave por-
que de lo contrario se puede desgarrar y provocar un sangrado
molesto.
10 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

Arteria cística
seccionada

Arteria cística
con clips 14
13

Si de todos modos se produce el sangrado es fundamental no colocar clips a ciegas dentro del área por-
que el colédoco puede resultar lesionado. Si es posible ver la arteria sangrante, la colocación de pinzas
sobre ella para retraerla y alejarla de las estructuras portales permitirá colocar un clip para controlar el
sangrado.
Una vez que se han aplicado dos clips en la arteria cística (13) se la secciona con las tijeras de gancho
(14). Se debe tener cuidado de evitar lesionar las estructuras subyacentes con
la rama posterior. Luego se inspeccionan nuevamente el conducto
cístico y la arteria cística y se irriga el área para controlar
la posibilidad de sangrado o derrame de bilis. Es esen-
cial inspeccionar los clips en este momento porque
después de movilizar la vesícula de su lecho a
veces es difícil visualizar estas estructuras.
Para facilitar la disección de la vesícula
biliar de su lecho se utilizan las pinzas Bordes de la
laterales en forma conjunta para exponer serosa de la
vesícula biliar
en primer lugar la unión a nivel superior marcados con
el hook
de la cara peritoneal de la vesícula con
el hígado y luego la unión a nivel infe-
rior. La pinza que toma el fondo vesicu-
lar se lleva hacia la línea media y la pin-
za cercana al conducto cístico se traccio-
na lateralmente. Esta maniobra expone la
superficie superior de la unión de la cara peri-
toneal de la vesícula con el hígado, la que se 15
abre desde el cuello y en dirección al fondo (15). La
disección puede realizarse con un hook o una espátula.
 Colecistectomía laparoscópica 11

El hook tiene la ventaja de permitir apartar el tejido de

16
la vesícula y así evitar una posible lesión causada por
el instrumento en la pared vesicular, lo que provoca-
ría un derrame de bilis. Se incide el reborde de la
serosa de la vesícula tan lejos como sea posible
sobre la cara superior. Luego se reposicionan las dos
pinzas laterales y el fondo se tracciona más hacia la
cara lateral, mientras la pinza del conducto cístico
tracciona del infundíbulo hacia la línea media. Esto per-
mite exponer la cara inferior de la unión del peritoneo
vesicular con el hígado, que se abre lo más lejos posible
Bordes de la serosa
de la vesícula biliar (16).
marcados con el
hook

Una vez abierta la serosa de las 17

caras superior e inferior de la vesí-
cula se reposiciona la pinza del
Disección que se
infundíbulo en la cara inferior del continúa hacia el
conducto cístico para traccionar el fondo

cuello vesicular y alejarlo del

lecho del órgano (17). Como el
tejido de esta área suele ser avas-
cular, la tracción de la vesícula
biliar facilita la disección del pla-
no, tanto con el hook como con la
espátula. A medida que la disección
se aproxime al fondo la vesícula que-
dará adherida al hígado sólo a nivel
del fondo.
12 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

En este momento se introduce un aspira-

dor/irrigador para irrigar el lecho vesicular y
controlar la hemostasia (18). Es esencial que
el control se realice en este momento. Cuando
la vesícula se separa de sus últimas adheren-
cias hepáticas, el borde del hígado cae, lo
que dificulta la retracción y exposición del
lecho vesicular.
Una vez asegurada la hemostasia se seccio-

Irrigación e
nan con cauterio las últimas adherencias del fon-
inspección del do vesicular al hígado. Se retiran el endoscopio
lecho hepático
y la cámara del trocar supraumbilical y se inter-
cambian por un endoscopio de 5 mm, que se intro-
duce por el trocar subxifoideo. Luego se introduce
una pinza cocodrilo grande por el trocar supraumbi-
lical hasta el cuadrante superior
18 derecho. Se toma la vesí-
cula a nivel del cuello,
sobre los clips del
conducto cístico o
cerca de ellos, se la
tracciona hacia el
orificio supraumbilical 19

y se la retira por el defec-

to aponeurótico a la vez que se Pared abdominal
retira el trocar. Si se ha aspirado el interior de la vesícula
o se ha derramado la bilis su colapso permite extraerla
directamente a través de la aponeurosis. En cambio, si La vesícula biliar se
extrae por la incisión
la bilis y los cálculos todavía están en la vesícula, extra- supraumbilical
erla a través del pequeño orificio aponeurótico con
frecuencia es imposible. En ese caso el trocar debe
retirarse de la cavidad abdominal con la vesícula
bien asida por la pinza cocodrilo (19). Se usa una
pinza de Kelly para tomar el cuello de la vesícula y
se retira el instrumento de prensión.
 Colecistectomía laparoscópica 13

La incisión de la aponeurosis a nivel supraumbilical se

puede ampliar un poco abriendo una pinza de Kelly o uti-
20 lizando una hoja de bisturí para incidir la fascia entre las
Ampliación ramas de una pinza (20). El endoscopio controla el proce-
opcional de la
incisión dimiento desde su posición subxifoidea (21). Una vez reti-
supraumbilical
rada la vesícula de la cavidad peritoneal el neumoperito-
neo cae por la brecha aponeurótica, la cual se cierra con
puntos separados simples que tomen los bordes superior e
inferior de la fascia. Luego de este cierre, se vuelve a insu-
flar el abdomen con dióxido de carbono para controlarlo.
Cálculos
en la También se controla nuevamente el lecho vesicular y se irri-
vesícula
biliar gan la cara superior del hígado y el espacio suprahepáti-
co con una solución antibiótica. Al finalizar la irrigación se
debe aspirar la mayor cantidad de líquido posible. Si ha
habido derrame de bilis o de cálculos se continúa irrigan-
do hasta que desaparezca todo vestigio de bilis en el líqui-
do. En muchos casos se puede utilizar con éxito el aspira-
dor o un grásper para retirar los cálculos.
Luego de completar la irrigación se evacua el neumoperitoneo, se detiene la insuflación y se retiran los tro-
cares. No es necesario cerrar los defectos aponeuróticos remanentes. Las incisiones cutáneas deben cerrarse
con suturas subcutáneas reabsorbibles y tiras autoadhesivas estériles.

Laparoscopio reintroducido en la incisión

subxifoidea para ver la extracción de la vesícula
biliar

Colon
Hígado Estómago

21
14 Atlas de Cirugía del Aparato digestivo: vesícula biliar y vías biliares

Exploración laparoscópica del colédoco:

abordaje transcístico

Si está indicada la exploración del colédoco habitual-

mente se la intenta al principio a través del abordaje
transcístico. El conducto cístico puede dilatarse utili-
zando un catéter con balón de 4 o 5 French. La posi-
ción del balón debe ser confirmada con fluorosco-
pia (22). Luego el balón se insufla de acuerdo con
las especificaciones del fabricante y se mantiene
inflado durante al menos tres minutos.
Se puede intentar la remoción del cálculo con
el mismo catéter con balón o con un catéter de
Fogarty para embolectomía. Se introduce el
balón en la porción distal del colédoco o en el
duodeno. Se confirma la posición mediante
fluoroscopia. Se insufla el balón y se lo trac-
ciona hacia afuera con delicadeza. Después
de retirar el(los) cálculo(s) se repite la colan-
22 giografía.
A través de una incisión más proximal se
introduce y se hace avanzar un coledoscopio
Cálculo en el colédoco flexible con un canal operativo bajo visión direc-
ta, utilizando tecnología PIP (Picture in Picture) en
un monitor o con dos monitores separados. Se ini-
cia la irrigación a través del canal operativo del
endoscopio para permitir la clara visión del conducto.
El endoscopio, idealmente, no debe exceder los 3 mm
de diámetro.
 Colecistectomía laparoscópica 15

Muñón del
conducto
cístico

23b

Con el colédoco bajo visión directa, el cirujano hace

avanzar el endoscopio. Es posible que se requiera la ayuda
de instrumental laparoscópico, especialmente una vez que se
23a ha ingresado en el colédoco. Cuando se encuentran los cálcu-
los se disminuye la irrigación para poder tomarlos. Se hace
avanzar un catéter con una canastilla hasta sobrepasar los cálcu-
los, que deben quedar ubicados entre la canastilla y el extremo del
endoscopio. Se abre la canastilla, se atrapa el cálculo y se lo trae cer-
ca del endoscoio (23 a). Luego se tracciona el endoscopio hacia atrás
hasta la cavidad peritoneal junto con la canastilla y el cálculo. Se repite la cole-
docoscopia hasta y a través de la papila para asegurarse de que se hayan eliminado por
completo todos los cálculos.
Se cierra el muñón del conducto cístico con clips o con ligaduras. Muchas veces el diámetro del conducto
es demasiado grande como para que se lo pueda cerrar solamente con clips y es necesario usar ligaduras
tipo Endoloop (23 b). Por lo general resulta difícil extraer cálculos de más de 1 cm de diámetro con esta téc-
nica.