Uso adecuado de...

Dermatoscopia en Atención Primaria

Pedro Ángel Alcántara Muñoz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Profesor Jesús Marín. Molina de Segura. Murcia.
Miembro del Grupo de Cirugía Menor y Dermatología de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria.

Juan Francisco Menárguez Puche

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Profesor Jesús Marín. Molina de Segura. Murcia.
Miembro del Grupo de Cirugía Menor y Dermatología de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria.

¿Qué es la dermatoscopia? ¿Cuándo está indicada?

Es una técnica diagnóstica no invasiva que permite vi- El examen clínico de las lesiones cutáneas permite dis-
sualizar en profundidad lesiones de la piel a través de una tinguir un gran porcentaje de lesiones benignas y malig-
lente de mano o dermatoscopio. Para ello amplifica 10 ve- nas. No obstante, hay una parte de lesiones en las que la
ces la imagen y utiliza un sistema de iluminación con luz clínica es insuficiente y no proporciona la seguridad diag-
polarizada, que elimina la reflexión de la luz cuando inci- nóstica necesaria para tomar decisiones. El examen der-
de en la capa córnea. Este procedimiento permite que los matoscópico reduce el área de incertidumbre entre lo
médicos puedan visualizar in vivo estructuras y colores benigno y lo maligno, y representa un paso intermedio
de la epidermis, unión dermoepidérmica y dermis super- entre la imagen clínica macroscópica y la histológica mi-
ficial, que no son visibles mediante la simple inspec- croscópica.
ción1-3 .
La dermatoscopia es una herramienta diagnóstica espe-
Esta técnica es fiable y relativamente fácil de aplicar cialmente indicada para el estudio de las lesiones pig-
después de un período de aprendizaje y entrenamiento mentadas de la piel con el objetivo fundamental de reali-
adecuados4,1-8. Actualmente se dispone de dermatosco- zar un diagnóstico precoz del melanoma. En los últimos
pios manuales, que permiten obtener imágenes derma- años se ha avanzado en su conocimiento y se usa no solo
toscópicas a un coste económico asequible en Atención en las lesiones melanocíticas, sino también en lesiones
Primaria (AP). Diversos tipos de dermatoscopios se no melanocíticas, enfermedades inflamatorias e infeccio-
muestran en la figura 1. sas, alteraciones del pelo y uñas (tabla 1).

¿Qué datos hay que valorar?

FIGURA 1
Estructuras y patrones dermatoscópicos
Distintos tipos de dermatoscopio con luz
polarizada El reconocimiento con esta técnica de las estructuras der-
matoscópicas de la piel permite leer las diferentes lesio-
nes pigmentadas (serían como las letras del alfabeto der-
matoscópico). Se denominan «criterios dermatoscópicos»
cuando dichas estructuras se asocian a determinadas le-
siones cutáneas. De este modo, existen criterios para
lesiones melanocíticas y no melanocíticas. La vasculari-
zación, además, puede aportar actualmente mucha infor-
mación sobre las lesiones pigmentadas6. Los criterios
dermatoscópicos se muestran en la tabla 2.

Color
Los colores que se observan ayudan a elaborar el diag-
nóstico dermatoscópico. La melanina es el cromóforo

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TABLA 1 de a un algoritmo diagnóstico dermatoscópico de lesión

pigmentada cutánea.
Indicaciones de la dermatoscopia
Nevus congénitos Primera etapa: lesión melanocítica
Lesiones pigmentadas Nevus adquiridos o no melanocítica
melanocíticas Nevus atípicos
Los criterios específicos de lesiones melanocíticas son:
Melanomas
Queratosis seborreica • Red de pigmento o retículo pigmentado (patrón re-
Carcinoma basocelular ticular). Es una red de líneas marrones o negras sobre
Lesiones pigmentadas no un fondo claro. Es característico de las lesiones mela-
melanocíticas Dermatofibroma nocíticas. Los dermatofibromas suelen tener un retícu-
Lesiones vasculares lo pigmentado en la periferia. Es típico que en la cara
adopte una morfología especial como seudorretículo
Queratosis actínicas
pigmentado.
Enfermedad de Bowen • Agregados de glóbulos (patrón globular). Estructuras
Lesiones no pigmentadas redondas u ovaladas mayores de 0,1 mm.
Carcinoma espinocelular
• Proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estre-
Queratoacantoma llas). Estructuras lineales o con forma de porra locali-
Alopecia areata zadas en la periferia.
• Pigmentación azul homogénea (patrón homogéneo
Otras enfermedades de la Psoriasis
azulado). Sin estructura en ausencia de retículo pig-
piel y anejos Molluscum contagiosum mentado.
Sarna • Patrón paralelo. Distribución del pigmento de forma
lineal a lo largo de los surcos o de las crestas de la piel
acral. La pigmentación melanocítica en el surco profun-
más importante de los tumores melanocíticos. El color do del dermatoglifo palmoplantar es característica de
que confiere la melanina depende esencialmente de su los nevus melanocíticos acrales. Las células pigmenta-
localización en la piel a causa del efecto Tyndall. La mela- das en la cresta intermedia del dermatoglifo son carac-
nina localizada en la capa córnea y en capas superiores de terísticas de los melanomas lentiginosos acrales.
la epidermis se observa de color negro; si se localiza en la
epidermis se observará de color marrón oscuro, si se loca- En el caso de no encontrar ningún criterio propio de lesio-
liza en la unión dermoepidérmica y la dermis más super- nes melanocíticas, se deberá pensar en una lesión pig-
ficial se manifiesta de color marrón; en las capas profun- mentada no melanocítica; las más frecuentes son quera-
das de la dermis papilar se observaría de color gris y en tosis seborreicas, carcinoma basocelular pigmentado,
la dermis reticular se observaría de color azul (figura 2, dermatofibroma y lesiones vasculares/angiomas. Ante la
véase en www.amf-semfyc.com). sospecha de estas lesiones, hay que intentar identificar
los criterios dermatoscópicos propios de estas lesiones
El color rojo es debido a la hemoglobina, el blanco a la no melanocíticas. En el caso de que los datos dermatos-
despigmentación o cicatrización, el amarillo a la quera- cópicos no sean suficientes para realizar de forma segura
tina, y el naranja al material serohemático de erosiones este diagnóstico diferencial, se debería replantear si la
superficiales. El negro puede estar producido también por lesión pigmentada que se observa es una lesión melano-
la sangre coagulada. cítica. De esta manera, se retomaría de nuevo el diagnós-
tico diferencial del melanoma.
Método diagnóstico dermatoscópico
en dos etapas Segunda etapa: lesión melanocítica benigna,
sospechosa o melanoma
En las lesiones cutáneas pigmentadas se aconseja realizar
el diagnóstico dermatoscópico en dos etapas para facilitar Una vez clasificada la lesión pigmentada cutánea como
la interpretación de toda la información. La primera etapa melanocítica, se aplicarán los diferentes algoritmos diag-
determina si se trata de una lesión melanocítica o no me- nósticos dermatoscópicos para lesiones melanocíticas
lanocítica. Si se identifica alguna de las cinco estructuras (como se muestra en la figura 3). Estos algoritmos son
características, se confirma que es una lesión melanocíti- muy similares en sensibilidad (S) y especificidad (E), por
ca y se puede pasar a la segunda etapa para clasificarla de lo que todos son muy útiles4-7. La elección de uno u otro
benigna, sospechosa o melanoma. La figura 3 correspon- dependerá del conocimiento y la experiencia de manejo

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TABLA 2

Criterios dermatoscópicos para lesiones melanocíticas y no melanocíticas

CRITERIOS DERMATOSCÓPICOS EN LESIONES PIGMENTADAS. 1.a ETAPA
Criterios para lesiones melanocíticas
Retículo pigmentado Pigmentación azul
homogénea

Glóbulos Patrón paralelo

Proyecciones lineales o
seudópodos

Criterios para queratosis seborreicas clásicas

Múltiples seudoquistes de Fisuras y crestas (semejando
milium la superficie cerebral)

Múltiples seudoaperturas Patrón vascular (vasos en

foliculares (tapones hebilla u horquilla)
córneos)

Criterios para queratosis seborreicas planas

Estructuras con aspecto de Signo de la jalea real
huellas dactilares

(Continúa)

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Criterios dermatoscópicos para lesiones melanocíticas y no melanocíticas (continuación)

CRITERIOS DERMATOSCÓPICOS EN LESIONES PIGMENTADAS. 1.a ETAPA
Borde apolillado

Criterios para carcinoma basocelular

Patrón vascular con vasos Áreas radiadas
arboriformes

Pigmentación azul-grisácea: Ulceraciones

Nidos ovoides de color
azul-gris

Estructuras en forma de hoja

o digitiformes

Criterios para lesiones vasculares Criterios para dermatofibroma

Lagunas vasculares Parche blanco central
Patrón reticular periférico

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del método elegido. El análisis de patrones es el método nigna, sospechosa o maligna, y tomar las decisiones ade-
más completo para llegar a un diagnóstico dermatoscópi- cuadas a cada hallazgo.
co de una lesión melanocítica, pero también es más com-
plejo porque precisa más tiempo en la exploración y más 1. Asimetría: para analizarla se trazan dos ejes perpendi-
experiencia en la dermatoscopia. culares que dividen la lesión en cuatro cuadrantes y se
comparan para buscar diferencias en color o estructuras
La regla de los tres puntos es un algoritmo dermatoscó- en algún cuadrante. Este caso presentaba asimetría.
pico simplificado y extraído del análisis de patrones. Fue 2. Retículo pigmentado atípico: si presenta orificios
diseñado como un método de cribado para ser usado por irregulares y líneas gruesas se considera atípico. Esta
médicos con poca experiencia en dermatoscopia, por su imagen dermatoscópica también cumpliría este crite-
alta S (96%), reproducibilidad (índice kappa = 0,53) y rio.
sencillez de aprendizaje7. 3. Estructuras blanco-azuladas: se busca la presencia
de cualquier tipo de coloración azulada, blanquecina o
Pretende evitar que se escape al diagnóstico un melano- ambas. En este caso, la lesión presentaba zonas blan-
ma y resulta muy útil en la toma de decisiones, para co-azuladas.
clasificar los tumores cutáneos en malignos o benignos
e interpretar en qué momento debe extirparse una lesión La paciente cumple todos los criterios de la regla de los
sospechosa4. Esta regla presenta algunas limitacio- tres puntos, por lo que la sospecha de melanoma es muy
nes, como no ser útil para el diagnóstico de melanoma elevada; la decisión más adecuada es la derivación urgen-
amelánico (que no tiene pigmento), y su menor validez te a dermatología.
para utilizarlo en lesiones localizadas en la cara, las mu-
cosas, las uñas y la superficie acral de las manos y los CASO CLÍNICO 2
dedos.
Mujer de 27 años con pápula pigmentada cutánea de años
Evalúa únicamente la presencia de los siguientes tres cri- de evolución, que actualmente mide 9 mm de diámetro, y
terios dermatoscópicos: que ha cambiado lentamente sobreelevándose de forma
progresiva (figura 8). Tras realizar la dermatoscopia (fi-
1. Asimetría (en la distribución de colores o estructuras gura 9), se observa un patrón globular con glóbulos ma-
en uno o dos ejes perpendiculares), como se indica en rrones y grises (patrón en empedrado), que confirma una
la figura 4. lesión melanocítica, y tras aplicar la regla de los tres pun-
2. Presencia de retículo pigmentado atípico (con orifi- tos no presenta ningún criterio positivo, por lo que se
cios irregulares y líneas gruesas), como se indica en la diagnostica de lesión melanocítica benigna. Se trata de un
figura 5. nevus melanocítico congénito. La toma de decisión más
3. Estructuras blanco-azuladas (cualquier tipo de colo- adecuada sería tranquilizar a la paciente y mantener una
ración azulada, blanquecina o ambas), como se indica actitud expectante.
en la figura 6.
CASO CLÍNICO 3
La presencia de al menos un criterio hace que una lesión
sea sospechosa de melanoma temprano. Si cumple dos o Hombre de 51 años con una lesión pigmentada cutánea en
más criterios de los tres, la probabilidad de melanoma es la espalda, de 13 mm de diámetro, de color marrón, en la
alta, y se recomienda la extirpación de las lesiones8. que se distinguen dos zonas de hiperpigmentación, por lo
que consulta (figura 10). Tras realizar la dermatoscopia
¿Cómo se interpreta? (figura 11), no se observa ningún patrón melanocítico ca-
racterístico y sí unas estructuras redondeadas blanqueci-
CASO CLÍNICO 1 nas (quistes de milium), unas estructuras marrones oscu-
ras (seudoaperturas foliculares o tapones córneos), fisuras
Paciente de 47 años que consultó por una lesión pigmen- y crestas. Todas estas estructuras indican que se trata de
tada en la piel que en los últimos meses había cambiado una lesión no melanocítica y se diagnostica de queratosis
de color y tamaño. Tras la dermatoscopia se observa la seborreica. La toma de decisión más adecuada sería tran-
siguiente imagen (figura 7). La primera etapa diagnóstica quilizar al paciente y mantener una actitud expectante.
sería buscar criterios para clasificar esta lesión como me-
lanocítica, para lo que debería observarse una estructura CASO CLÍNICO 4
dermatoscópica de «retículo pigmentado» tanto en la pe-
riferia como en otras zonas centrales de la lesión. La se- Hombre de 36 años con una lesión en el muslo, de 2 años
gunda etapa sería aplicar el algoritmo diagnóstico de la de evolución, sin cambios, de color marrón y rojo, y de
regla de los tres puntos para clasificar la lesión como be- 8 mm de diámetro. Tras la dermatoscopia (figura 12), se

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FIGURA 3

Procedimiento diagnóstico dermatoscópico en dos etapas

Lesión pigmenada

1.a etapa
Buscar estructuras y criterios ¿Criterios de lesión melanocítica?
dermatoscópicos
• Red de pigmento (patrón reticular)
• Glóbulos agregados (patrón globular)
• Líneas o proyecciones (patrón estrellado)
• Pigmentación azul homogénea
NO SÍ • Patrón paralelo

No melanocíica Melanocítica 2.a etapa

• Análisis de patrones (Pehamberger)

¿Criterios de lesión no melanocítica? • Metodo de los 11 puntos (Menzies)
• Método de los 7 puntos (Argenziano)
• Regla del ABCD (Stolz)
• Queratosis seborreica • Regla de los 3 puntos (Soyer)
• Carcinoma basocelular
• Dermatofibroma
•Lesiones vasculares

Lesión melanocítica benigna Lesión Melanoma

Nevus de la unión sospechosa
SÍ NO
Nevus compuesto
Nevus intradérmico
Nevus congénito
Nevus Spitz/Reed
Nevus azul
Nevus atípico
Otros nevus

FIGURA 4

Asimetría de color y/o estructura en uno o dos ejes perpendiculares

Simetría Asimetría

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FIGURA 5 FIGURA 6

Red de pigmento Estructuras blanco-azuladas

A

Cualquier tipo de coloración azulada, blanquecina o ambas (cambios tempranos

de velo blanco-azulado y estructuras en regresión).

cópica (figura 14), una estructura de pigmentación azul

homogénea que indica una lesión melanocítica. Al apli-
car la regla de los tres puntos, se observa que no presen-
ta asimetría. No tiene retículo pigmentado atípico y
B se observa una estructura azulada homogénea (no es
blanco-azulada ni parcheada, sino que ocupa casi la tota-
lidad de la lesión), compatible con el diagnóstico de ne-
vus azul. La decisión más adecuada sería tranquilizar a la
paciente y explicarle que consulte solo si observa cam-
bios clínicos.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas

de su uso?
En primer lugar, cabe destacar que la dermatoscopia no
consume demasiado tiempo: para un nevus el doble que
para un examen a simple vista9.
Actualmente la detección y la extirpación precoz consti-
tuyen la mejor estrategia para aumentar la supervivencia
de los pacientes con melanoma maligno10. En un estudio

A: Red de pigmento típica con orificios regulares y líneas delgadas. FIGURA 7

B: Red de pigmento atípica con orificios irregulares y líneas gruesas.
Imagen dermatoscópica de una lesión
pigmentada cutánea
observa un parche blanco central y un retículo pigmenta-
1ª ETAPA: Lesión melanocítica
do fino periférico característico de dermatofibroma. La Retículo pigmentado
decisión más adecuada sería tranquilizar al paciente y
mantener una actitud expectante, y si le produce moles-
tias clínicas, extirpar la lesión.

CASO CLÍNICO 5

Mujer de 54 años que consulta por una lesión pigmenta- 2ª ETAPA:

Regla de tres puntos
da cutánea en la barbilla de varios años de evolución. No
Asimetría
Asimetría
ha presentado cambios en los últimos meses. Tamaño de
Retículo
Retículopigmentado
pigmentadoatípico
atípico
7 mm de diámetro y color gris azulado (figura 13). Al rea-
Estructuras
Estructurasblanco-azuladas
blanco-azuladas
lizar la dermatoscopia, presenta una imagen dermatos-

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realizado en España e Italia4, diseñado para comprobar si benignas entre un 20 y un 57%11 (tabla 3, véase en www.
los médicos de familia (MF) mejoraban el cribado de le- amf-semfyc-com).
siones pigmentadas de piel mediante la dermatoscopia,
se observó que los resultados fueron mejores para la S La dermatoscopia ha demostrado ser una herramienta útil
(54,1 frente al 79,2%) y el valor predictivo negativo (95,8 para la práctica clínica del MF porque es más sensible que
frente al 98,1%) en el brazo de la dermatoscopia. No hubo la simple inspección visual para el diagnóstico de melano-
diferencias de E (71,1 frente al 71,8%) y, por tanto, no ma, y mejora su precisión diagnóstica al examinar lesiones
aumentó el número de derivaciones innecesarias4. pigmentadas melanocíticas1 (grado de recomendación A),
siempre que el profesional tenga un entrenamiento ade-
Los coeficientes de probabilidad (CP) (+) alcanzados por cuado4-8. Permite también reducir el número de escisiones
la dermatoscopia en AP según diferentes estudios4,6,7 y biopsias innecesarias1,12. Podría ser especialmente útil al
pueden mejorar la capacidad de detectar lesiones malig- usarla de forma anual en pacientes de alto riesgo (grado
nas frente a la simple inspección hasta en un 98%. Los de recomendación A).
CP (-) permiten mejorar la correcta detección de lesiones
La mayor limitación de la dermatoscopia es la necesidad
FIGURA 8 de un entrenamiento previo en la técnica mediante for-
mación específica y práctica. Otra limitación es su menor
Imagen clínica de una pápula pigmentada utilidad para valorar tumores acrómicos o hipopigmenta-
cutánea en mejilla dos que tienen menos estructuras dermatoscópicas iden-
tificables (produce falsos negativos). Un 10% de los me-

FIGURA 10

Imagen clínica de lesión pigmentada cutánea

FIGURA 9
FIGURA 11
Imagen dermatoscópica de pápula
pigmentada cutánea en mejilla Imagen dermatoscópica de lesión pigmentada
cutánea
Glóbulos marrones y grises
(patrón globular en empedrado)

Fisuras y crestas

Tapones córneos

Quistes de millium

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FIGURA 12 FIGURA 14

Imagen dermatoscópica de lesión pigmentada Imagen dermatoscópica de pápula

cutánea pigmentada en barbilla

FIGURA 13 lanomas carece además de hallazgos dermatoscópicos

característicos y a veces es difícil diferenciar un nevus
Imagen clínica de pápula pigmentada atípico de un melanoma in situ
en barbilla
Por último, el coste de un dermatoscopio básico puede
oscilar entre 300 y 500 euros, lo que podría dificultar su
accesibilidad al MF. Aunque no hay datos publicados sobre
el coste-efectividad del uso de la dermatoscopia para el
diagnóstico de melanoma en AP, varios investigadores
afirman que la dermatoscopia en la práctica habitual pue-
de tener implicaciones importantes en la detección del
melanoma a gran escala.

Al reducirse el número de intervenciones sobre lesiones

falsamente positivas, disminuirían los costes, la morbili-
dad innecesaria y las cicatrices13. La efectividad podría
aparecer como consecuencia de la disminución del núme-
ro de extirpaciones de lesiones benignas y la detección
precoz de melanomas14. Se requiere, sin embargo, más
investigación adicional para evaluar si el uso de derma-
toscopios en el entorno de AP es rentable en términos de
detección precoz de melanomas.

Lecturas recomendadas y bibliografía

Véase en www.amf-semfyc.com

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