Artritis reumatoide ``Una visión de

los cambios de los criterios de

clasificación´´
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
ARTRITIS REUMATOIDE: UNA VISION DE LOS CAMBIOS DE
Título
LOS CRITERIOS DE CLASIFICACION
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Whendy Heidy Pacheco Quispe 201501512
Autor/es

Fecha 05/07/2019

Carrera Medicina
Asignatura Reumatología
Grupo B
Docente Dr. Boris Scott Yahuita Ruilova
Periodo Académico 2019– I
Subsede La Paz
 Título: Artritis reumatoide: una visión de los cambios de los criterios de clasificación.
Autores: Whendy Heidy Pacheco

RESUMEN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por tumefacción,
dolor articular y destrucción de la sinovial, lo que lleva a una discapacidad grave y mortalidad
prematura. La identificación temprana de los pacientes con artritis reumatoide es esencial a fin de
permitir el rápido establecimiento del tratamiento. El 2010 el Colegio Americano de Reumatología
(ACR) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) actualizaron los criterios establecidos
en el 1987. Los criterios del 2010 fueron desarrollados para facilitar la identificación de los nuevos
pacientes con artritis inflamatoria y alto riesgo de enfermedad erosiva. El objetivo de este trabajo
es presentar las principales alteraciones y resaltar los puntos de mayor relevancia para la
enfermedad.

Palabras clave: Diagnostico. Clasificación. Inflamación.

ABSTRACT
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease characterized by swelling, joint pain
and destruction of the synovium, leading to severe disability and premature mortality. The early
identification of patients with rheumatoid arthritis is essential in order to allow the rapid
establishment of treatment. In 2010, the American College of Rheumatology (ACR) and the
European League Against Rheumatism (EULAR) updated the criteria established in 1987. The
2010 criteria were developed to facilitate the identification of new patients with inflammatory
arthritis and high risk of disease. erosive The objective of this work is to present the main
alterations and highlight the most relevant points for the disease.

Key words: Diagnosis. Classification. Inflammation.

Asignatura: Medicina Interna III – Reumatología

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Autores: Whendy Heidy Pacheco

Sumário

Lista de Tablas.......................................................................................................................... 4
Lista de Figuras ........................................................................................................................ 5

Introducción.............................................................................................................................. 6

Capítulo 1. Planteamiento del Problema ................................................................................ 7

1.1. Formulación del Problema .................................................................................................. 7
1.2. Objetivo general y específicos ............................................................................................ 7
1.3. Justificación......................................................................................................................... 7
1.4. Planteamiento de hipótesis .................................................................................................. 8

Capítulo 2. Marco Teórico..................................................................................................... 09

2.1. Concepto de la artritis reumatoide .................................................................................... 09
2.2. Epidemiología ................................................................................................................... 10
2.3. Predisposición genética ..................................................................................................... 10
2.4. Presentación clínica .......................................................................................................... 11
2.5. Diagnóstico ....................................................................................................................... 11
2.5.1. Manifestaciones articulares .................................................................................... 12
2.5.2. Manifestaciones extraarticulares ............................................................................ 15
2.5.3. Exámenes laboratorios ........................................................................................... 16
2.5.4. Métodos de imagen ................................................................................................ 19
2.6. Nuevos criterios de clasificación de la artritis reumatoide ............................................... 21
2.7. Pronóstico .......................................................................................................................... 24
2.8. Recomendaciones de la sociedad de reumatología para el diagnóstico y la evaluación
inicial de la artritis reumatoide ................................................................................................ 25

Capítulo 3. Método ................................................................................................................. 27

3.1. Metodología ...................................................................................................................... 27
3.2. Tipo de estudio .................................................................................................................. 27
3.3. Técnicas de investigación ................................................................................................. 27

Capítulo 4. Conclusiones ....................................................................................................... 29

Referencias .............................................................................................................................. 29

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Lista de Tabla

Tabla 1: Articulaciones más involucradas en la AR …………………………………. 13

Tabla 2: Criterios del Colegio Americano de Reumatología 1987 para la clasificación
de la artritis reumatoide ..........................................................................................................22
Tabla 3: Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de artritis reumatoide
2010 ........................................................................................................................................23
Tabla 4: Recomendaciones de la sociedad de reumatología… .............................................25

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Lista de Figuras

Figura 1: Artritis reumatoide ........................................................................................... 9

Figura 2: Mano tipo “cuello de cisne” ............................................................................. 14
Figura 3: Puños en “dorso de camello” ........................................................................... 15
Figura 4: Quiste de Baker ................................................................................................ 15
Figura 5: Manifestaciones extraarticulares ...................................................................... 16
Figura 6: Radiografía de artritis reumatoide en las manos .............................................. 19
Figura 7: Diferentes grados de señal power Doppler en articulación
metacarpofalángica. Corte longitudinal dorsal ................................................................. 20

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Introducción
La artritis reumatoide (RA) es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido
que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica.
Hasta el año 2010, se utilizaban los tradicionales criterios de clasificación del Colegio de
la Reumatología (ACR) para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide en la práctica. Para
ser clasificado como portador de AR, era necesario poseer cuatro o más de los siete criterios. Sin
embargo, siempre hemos sabido que esta conducta presentaba un serio problema: baja tasa de
detección de la enfermedad en sus etapas iniciales.
Los criterios de 1987 del ACR identifican con precisión sólo los casos bien establecidos de
artritis reumatoide, es decir, aquellos en los que la enfermedad ya se ha expresado plenamente, lo
que en general lleva de meses a años para suceder. El diagnóstico, por lo tanto, con mucha la
frecuencia se hacía de forma tardía.
Los recientes avances en la terapéutica de la AR mostraron que la estrategia ideal es
intervenir de manera precoz y agresiva, lanzando mano de Drogas Antirreumáticas Modificadoras
de Enfermedad (DARMDs) que comienzan la acción de 6 a 12 semanas. Entonces era nítido el
dilema. Si por un lado los criterios del ACR - que autorizaban el inicio del tratamiento con
DARMD – detectaban en la mayoría de los casos, por otro sabíamos que la eficacia de las
DARMDs sería mayor en la enfermedad inicial, que casi nunca era evidente por aquellos criterios.
Por lo tanto, muchos pacientes con AR inicial nunca se beneficiarían del tratamiento precoz
y agresivo con las nuevas terapias, si los criterios de 1987 siguieron siendo seguidos a la ligera.
Dicho de otro modo se constató cuánto era urgente la necesidad de un nuevo conjunto de criterios,
capaz de permitir el reconocimiento de la enfermedad aún dentro de una "ventana terapéutica"
satisfactoria.
Afortunadamente, nuevos criterios vinieron a público en septiembre de 2010. Estos
criterios son llamados criterios ACR-EULAR. Su objetivo es identificar la artritis reumatoide de
manera precoz, antes de que la enfermedad evolucione con daño articular irreversible. De este
modo, debemos abandonar los criterios antiguos, y utilizar una puntuación de puntos para basar el
diagnóstico. Con seis o más puntos un paciente ya puede ser clasificado como portador de AR.

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Capítulo 1. Planteamiento del Problema

1.1. Formulación del Problema

¿Cuáles son los principales cambios de la actualización de los criterios para el
diagnóstico de la artritis reumatoide?

1.2. Objetivo general y específicos

Objetivo general
Demonstrar la importancia de la actualización de los criterios diagnósticos de la artritis
reumatoide.

Objetivos específicos
• Especificar el concepto de artritis reumatoide.
• Exponer lo que son los criterios diagnósticos para la enfermedad.
• Identificar para que sirven los criterios diagnósticos de la artritis reumatoide.
• Estudiar las actualizaciones realizadas de los nuevos criterios de clasificación ACR/
EULAR 2010 para la artritis reumatoide.

1.3. Justificación
El presente trabajo fue desarrollado con el propósito de demonstrar la importancia de la
actualización en el diagnóstico de la artritis reumatoide.
Se trata de una condición que afecta alrededor del 0,5% al 1% de la población mundial
adulta, siendo su ocurrencia observada en todos los grupos étnicos. Las mujeres son afectadas de
dos a tres veces más que los hombres, probablemente debido a las influencias hormonales. El ápice
de comienzo de la enfermedad es entre los 50 y 75 años, por lo que en las mujeres de más de 65
años la prevalencia puede llegar al 5%. El riesgo de desarrollar una artritis reumatoide a lo largo
de la vida en los adultos es de 3,6% para las mujeres y de 1,7% para los varones.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, progresiva y discapacitante que
incrementa la morbimortalidad de las personas que la padecen. Tiene un gran impacto socio

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económico ya que afecta la productividad laboral del paciente, disminuye el ingreso familiar y
conlleva altos gastos médicos. La incapacidad funcional limita las actividades de la vida diaria y
requiere en muchas ocasiones la asistencia de otras personas.

1.4. Planteamiento de hipótesis

El presente trabajo de investigación pretende responder a la pregunta de la formación del
problema ¿Cuáles son los principales cambios de la actualización de los criterios para el
diagnóstico de la artritis reumatoide?
El reconocimiento de que el tratamiento precoz logra mejores resultados en pacientes con
artritis reumatoide, la necesidad de identificar la artritis reumatoide precozmente ha sido
crecientemente resaltado. Clínicas de artritis precoz se han desarrollado para permitir que los
reumatólogos evalúen pacientes con artritis reumatoide potencial en la medida de lo posible,
utilizando marcadores de inflamación, pruebas de laboratorio (serología) y métodos de imagen
para complementar la evaluación clínica y definir el diagnóstico.
En realidad, el objetivo de las terapias actuales es prevenir que los individuos lleguen al
estadio de enfermedad crónica necesario para cumplir con los criterios de 1987. Las limitaciones
de tales criterios motivaron la creación de un grupo de trabajo del ACR/EULAR 2010 para
desarrollar un nuevo enfoque para la clasificación de la artritis reumatoide basado en la
importancia de un diagnóstico temprano y el inicio de un tratamiento que prevenga o minimice la
aparición de secuelas. Con estos criterios se logra un incremento de la sensibilidad en fases
precoces de la enfermedad respecto a los previos de 1987.
Es importante resaltar que el propio documento del ACR-EULAR afirma que los nuevos
criterios fueron proyectados considerando la posibilidad de aumentos o cambios en el futuro, en
la medida en que la investigación de nuevos marcadores contribuir con información diagnóstica
aún más específicas de la enfermedad.
La razón de criterios de clasificación y no propiamente criterios diagnósticos viene del
hecho de que no conocemos la verdadera etiología de la enfermedad, lo que quisiera pronto sea un
hecho del pasado.

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Capítulo 2. Marco Teórico

2.1. Concepto de la artritis reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, relativamente común,
que afecta más a las mujeres que los hombres. A pesar de poder acometer diversos órganos y los
sistemas, su presentación clínica se caracteriza por la participación de las articulaciones, proceso
insidioso que a menudo resulta en deformidades.
Su curso es típicamente intermitente, marcado por períodos de remisión y actividad, pero
siempre siguiendo un proceso continúo de lesión tejido. La patología afecta especialmente a la
membrana sinovial y el cartílago que reviste las articulaciones diartrodiales. El potencial para la
destrucción cartilaginosa y la erosión ósea, con posterior deformidad articular, es el marco
fundamental de la enfermedad.
El marco de la artritis reumatoide es la sinovitis crónica llevando a la formación de
erosiones óseas y deformidad articular, como se presenta en la figura 1.

Figura 1: Artritis reumatoide

Fuente: Massardo, Loreto. (2008). Artritis reumatoide. Revista médica de Chile, 136(11), 1468-1475.
https://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008001100015

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2.2. Epidemiología
La artritis reumatoide está presente en todo el mundo, sin embargo, en ciertas regiones,
como África y Asia, es menos prevalente (0,2-0,4% de la población).
El mayor impacto se observa en los indios nativos de América del Norte. En Bolivia,
estimase que actualmente existen más de 30 mil portadores. Curiosamente, investigaciones
recientes sugieren que la incidencia de AR ha disminuido en los últimos años, pero las razones de
tal hecho todavía son oscuras. De cualquier forma, a despecho de una posible caída en la
incidencia, las tasas de prevalencia siguen siendo las mismas, pues con los avances terapéuticos
de estos pacientes han vivido más.
La enfermedad predomina en el grupo de edad entre 25-55 años, y la preferencia, así como
sucede en otras molestias autoinmunes, es por el sexo femenino (proporción de 3:1). Es digno de
señala que después de los 65 años la diferencia de incidencia entre los sexos disminuye. El
tabaquismo se considera uno de los factores de riesgo más bien establecidos para AR, incluso
asociándose a la ocurrencia de enfermedad "seropositiva" (es decir, presencia de factor reumatoide
y/o anti-CCP positivo). Otros factores de riesgo son la exposición ocupacional a la sílica, al asbesto
ya la madera.

2.3. Predisposición genética

La predisposición genética para la artritis reumatoide es un asunto que viene siendo
intensamente investigado en los últimos años. Aunque no explique toda la patogénesis (por
ejemplo, gemelos monozigóticos presentan concordancia de sólo 15-30% para la enfermedad),
sabemos que y existe una fuerte asociación entre AR y ciertas variantes del HLA (Antígeno
Leucocitario Humano), en particular algunos alelos del gen HLA-DRB1 (que pertenece a la
antigua familia HLA-DR4). Además del nexo causal, habría todavía una correlación entre la
presencia de estos marcadores genéticos y la gravedad del cuadro (por ejemplo, la artritis más
erosiva). En general, la historia de AR en un pariente de primer grado presenta una oportunidad 2-
10 veces mayor de desarrollar la enfermedad que la población general.

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2.4. Presentación clínica

La artritis reumatoide suele instalarse de manera insidiosa, con quejas intermitentes de
dolor y rigidez articular, muchas veces acompañadas de síntomas constitucionales, como fatiga,
malestar, anorexia y mialgia.
Con la evolución del cuadro (semanas a meses), la enfermedad generalmente asume su
forma, que se caracteriza por la artritis simétrica de pequeñas articulaciones de las manos y de los
puños. Los pies también pueden ser y en el caso de las metatarsofalangianas. Curiosamente, la
enfermedad tiende a preservar las interfalanges distales y las pequeñas articulaciones de los pies.
Esto es tan importante que, en el caso de que las condiciones interfalanges distales, se debe pensar
en diagnósticos alternativos, como la artritis psoriásica o la osteoartritis.
Sin embargo, la presentación inicial puede ser bastante variable. Algunos pacientes abren
el cuadro con la afectación de una sola articulación, de pequeña intensidad, de corta duración y
con mínimas secuelas articulares (a llamada artritis indiferenciada). Por otro lado, hay quienes
experimentan un cuadro fulminante de poliartritis en grandes y pequeñas articulaciones,
evolucionando rápidamente con secuelas irreversibles, a veces con manifestaciones extra-
articulares (por ejemplo, derrame pleural, nódulos subcutáneos, vasculitis necrosante) y altos
valores de factor reumatoide/ anti-CCP.
No debemos nunca perder de vista que, cualquiera que sea el marco inicial de la AR, a la
medida en que el proceso patológico evoluciona, el paciente presenta un deterioro creciente de la
función de las articulaciones implicadas. Las actividades más simples de la vida diaria se van que
hacen difícil, y el individuo termina por tener sus hábitos alterados, no raro, sobrevendiendo
depresión y pérdida de peso.

2.5. Diagnóstico
Basado en los hallazgos clínicos y exámenes complementarios se hace el diagnóstico de
la artritis reumatoide.
Cuando la artritis reumatoide se presenta en su forma bien definida, con todos los hallazgos
típicos, el reconocimiento es facilitado. El diagnóstico en la fase inicial de la enfermedad, sin
embargo, puede ser difícil, ya que alteraciones serológicas y radiográficas características muchas
veces están ausentes (Mota, 2011).

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Las manifestaciones clínicas de la artritis reumatoide pueden ser divididas en articulares y

extraarticulares. Siendo una enfermedad sistémica, síntomas generales como fiebre, astenia, fatiga,
mialgia y pérdida ponderales pueden preceder o acompañar el inicio de las manifestaciones
articulares.

2.5.1. Manifestaciones articulares

Las manifestaciones articulares de la artritis reumatoide pueden ser reversibles en su fase
inicial, sin embargo, cuando ya ocurrió destrucción articular, los cambios causados por la sinovitis
persistente, la destrucción de los huesos y cartilaginosa, inmovilización y alteraciones musculares,
tendinosas y ligamentosas, son irreversibles.
La característica básica de la manifestación articular de la enfermedad es la inflación de la
sinovia (sinovitis), pudiendo acometer cualquier una de las articulaciones diartrodiales del cuerpo.
La queja clínica es de dolor, hinchazón y limitación de los movimientos de las
articulaciones acometidas. En el examen físico, se observa presencia de dolor, aumento de
volumen de las articulaciones, derrame intraarticular, calor y eventualmente, rubor. En las
articulaciones profundas, como las caderas y los hombros, estos hallazgos pueden no ser evidentes
(Felson, 2012).
Son características de la artritis:
Acometimiento poliarticular: generalmente más de cuatro articulaciones están
involucradas. Sin embargo, la enfermedad puede iniciarse y eventualmente persistir como mono o
oligoartritis.
Artritis en manos y puños: el acometimiento de los puños, metacarpofalangeanas e
interfalangeanas es frecuente desde el principio del cuadro. El acometimiento de las
interfalangeanas es raro, lo que es útil para diferenciar la artritis reumatoide de otras condiciones,
como la osteoartritis y la artritis psoriásica.
Artritis simétrica: acometimiento simétrico de las articulaciones es común, aunque en el
caso de las metacarpofalangeanas, interfalangeanas y metatarsofalangeanas, la simetría no necesita
ser completa.

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Artritis acumulativa o aditiva: la artritis suele tener estándar acumulativo (acometer

progresivamente nuevas articulaciones, sin dejar de inflar las anteriores afectadas).
Rigidez matinal: la rigidez matinal prolongada, caracterizada por el endurecimiento y la
sensación de hinchazón, percibida, sobre todo por la mañana, es un aspecto casi universal de la
inflación sinovial. A diferencia de la breve rigidez observada en la osteoartritis (generalmente 5 a
10 minutos), en el caso de las enfermedades inflamatorias, la rigidez dura más de 1 hora. Este
fenómeno se relaciona con la inmovilización que se produce durante el sueño o el reposo y no con
la hora del día. La duración tiende a correlacionarse con el grado de inflación, siendo un parámetro
que debe documentarse para el seguimiento de la enfermedad.
Articulaciones más involucradas en la AR se presenta en la tabla 1.
Tabla 1: Articulaciones más involucradas en la AR
La hiperextensión de las interfalangianas proximales, en
combinación con la flexión de las interfalangianas distales, origina
la deformidad tipo “cuello de cisne” (figura 2), mientras que la
Las manos
hiperflexión de las interfalangianas proximales, con
hiperextensión de las distales, puede resultar en la deformidad en
"abotonado" o "boutonnière"
Las deformidades de los puños, junto a las metacarpofalangeanas,
Los puños determinan un aspecto peculiar conocido como "puños en dorso
de camello" (figura 3).
La membrana sinovial de la región poplítea desarrolla una especie
de bolsa, que puede invadir los planos musculares de la pantorrilla,
disecando sus fascias. Es el famoso quiste de Baker (figura 4) que,
Las rodillas
clínicamente, puede simular una trombosis venosa profunda,
principalmente cuando es roto, debido al dolor y edema
local.
La subluxación plantar de la cabeza de los metatarsos resulta en
dolor para caminar y dificultad con el calzado. Con frecuencia, las
Los pies
prominencias óseas que así se forma culminan en erosiones
plantares por traumatismo de repetición.
La implicación cervical por AR es potencialmente muy grave,
pudiendo incluso llevar a la muerte. La subluxación atlantoaxial
(C1 sobre C2) actualmente se encuentra en menos del 10% de los
casos. La compresión medular "alta", con manifestaciones del tipo
La columna cervical
tetraparesia o tetraplejia, puede llevar a la parálisis diafragmática
y la compresión de las arterias vertebrales, resultando en
insuficiencia respiratoria e insuficiencia
vertebrobasilar (vértigos + síncope), respectivamente. Tales

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cuadros pueden desarrollarse agudamente en portadores de

subluxación atlantoaxial asintomática después de pequeños
traumatismos, y constituyen verdaderas emergencias
neuroquirúrgicas.
Son comunes las contracturas en flexión de los codos (posición
antálgica). Más raramente, puede haber encarcelamiento de los
Los codos
nervios ulnar y radial, determinando mononeuropatías periféricas
de tipo "compresivo".
El acometimiento del hombro en los pacientes con AR, cuando
existe, se hace en las fases más tardías de la enfermedad. Además
Los hombros
de dolor y limitación funcional, pueden surgir grandes cistos
sinoviales.
La implicación de estas articulaciones es rara en la AR. Su
implicación genera ronquera, disfagia y dolor en la región anterior
del cuello. Tales articulaciones participan de los movimientos de
Las cricoaritenoides abducción y aducción de las cuerdas vocales. En raros casos, las
cuerdas vocales quedan paralizadas en aducción, llevando a un
cuadro de insuficiencia respiratorio con estridor,
necesitando de corticoide sistémico y traqueostomía.
Alteraciones radiográficas de las articulaciones sacroilíacas, como
erosiones y osteopenia, pueden se observan en pacientes con AR
Las articulaciones
avanzada. Es importante recordar que en la AR,
sacroilíacas
principalmente en hombres, puede coexistir con espondilitis
anquilosante, psoriasis, gota o incluso con la osteoartritis.
Su implicación raramente tiene expresión clínica en la AR,
Articulaciones causando síntomas como el dolor a la apertura de la boca. No es
temporomandibulares rara la confusión diagnóstica con trastornos inflamatorios del
oído medio.
Fuente: Mota, Licia Maria Henrique da, Cruz, Bóris Afonso, Brenol, y otros colaboradores (2013). Diretrizes para o
diagnóstico da artrite reumatoide. Revista Brasileira de Reumatologia, 53(2), 141-157. https://dx.doi.org/10.1590/S0482-
50042013000200003
Figura 2: Mano tipo “cuello de cisne”

Fuente: Romero Sáez, Mónica, Muñoz Cuellar, Lino, Acosta Acosta, Josué, Gutiérrez Gutiérrez, Reinaldo, Dacourt Flores,
Ángel, & Ponce de León Palmero, Orestes. (2006). Nuevos marcadores en el diagnóstico de la artritis reumatoide. Revista
Cubana de Investigaciones Biomédicas, 25(2) Recuperado en 11 de octubre de 2018, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03002006000200007&lng=es&tlng=es.

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Figura 3: Puños en “dorso de camello”

Fuente: Rodríguez Acosta, Regino, Pérez Más, Aida, Baez Medina, René, & Pérez, Dennis. (2012). Artritis reumatoide.
Criterios diagnósticos y severidad radiológica. Revista Archivo Médico de Camagüey, 6(Supl. 1), 775-783. Recuperado en 10 de
octubre de 2018, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025025520020000700011&lng=es&tlng=es.

Figura 4: Quiste de Baker

Fuente: Pereira, Ivânio Alves. (2012). Artrite reumatoide: por que tratar apenas a artrite, sabendo que comorbidades são comuns e
determinam morbidade e mortalidade?. Revista Brasileira de Reumatologia, 52(4), 472-473. https://dx.doi.org/10.1590/S0482-
50042012000400001

2.5.2. Manifestaciones extraarticulares

Es importante reconocer que la AR es una enfermedad sistémica y que, por lo tanto, además
de síntomas articulares y constitucionales (fatiga, pérdida de peso y anorexia), varios órganos y
tejidos pueden ser afectados. Las manifestaciones extraarticulares (figura 5)

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generalmente se observan en individuos que poseen altos títulos de factor reumatoide y anti-
CCP.
Figura 5: Manifestaciones extraarticulares

Fuente: Harrison Reumatología de (2014). Fauci Anthony S. e. Langford Carol A. AMGH Editora Ltda. 3ª edición. Me
Graw Hill Education.

2.5.3. Exámenes laboratorios

Medidas de la respuesta de la fase aguda
Los marcadores de laboratorio más utilizados para evaluar la actividad de la artritis
reumatoide son las pruebas de actividad inflamatoria, velocidad de sedimentación (VHS) y
dosificación de la proteína C reactiva (PCR). La VHS generalmente es evaluada por el método de
Westergren (mm/primera hora), la PCR, preferentemente, por método cuantitativo, con medidas
en mg/dL o mg/L. Aunque se solicitan a menudo durante el seguimiento, y puedan presentar
correlación con períodos de tiempo la actividad de enfermedad, tales exámenes no son

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específicos. La PCR y la VHS varía según la edad y el sexo, y la VHS puede sufrir la inflación de
diversas variables, incluidos los niveles de hemoglobina, el embarazo, la hipoalbuminemia, entre
otras. De acuerdo con estudios de artritis reumatoide inicial, más de dos tercios de los pacientes
evaluados presentaron elevación de las pruebas de actividad inflamatoria analizada (VHS y PCR)
en la visita inicial.
Autoanticuerpos
Algunos autoanticuerpos actúan como potenciales marcadores de diagnóstico en la artritis
reumatoide, entre ellos, el factor reumatoide y diversos anticuerpos antiproteínas y péptidos
citrulinados (ACPA - del inglés, anti-citrullinated protein/peptide anticuerpos), incluidos los anti-
CCP (Díaz, 2005).
Factor reumatoide
El factor reumatoide es un anticuerpo dirigido contra la porción Fc de la IgG. Clásico
asociado a la artritis reumatoide, se encuentra en el suero de alrededor de 70% de los pacientes y
se correlaciona estadísticamente con peor pronóstico. Los niveles más altos se asocian a la
enfermedad agresiva, presencia de nódulos reumatoides y manifestaciones extraarticulares.
Individualmente, el valor diagnóstico del factor reumatoide es limitado ya que el 30% al
50% de los pacientes, al inicio del cuadro, pueden ser seronegativos para ese autoanticuerpo.
Además de la baja sensibilidad, la especificidad del examen también es limitada.
El factor reumatoide puede ser positivo en personas sin artritis, siendo esta prevalencia
aumentada con el envejecimiento. El factor reumatoide puede aun estar presente en diversas otras
condiciones, reumatológicas o no. Así, la negatividad del factor reumatoide no excluye el
diagnóstico de artritis reumatoide y su positividad debe ser cuidadosamente que se interpreta de
acuerdo con los hallazgos clínicos.
Anticuerpos antiproteínas y péptidos citrulinados
Recientemente, varios anticuerpos antiproteínas y péptidos citrulinados emergieron como
herramienta diagnóstica importante para la artritis reumatoide, con sensibilidad similar y la
especificidad superior a la del factor reumatoide, además de posible participación en la fisiología
de la enfermedad. Su función como posibles marcadores de actividad de artritis reumatoide es
cuestionable (Balsa, 2011).
Anticuerpos antipeptídicos citrulinados cíclicos

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Entre los anticuerpos dirigidos contra antígenos del sistema de la cíclina-citrulina

estudiados, los anti-CCP demostraron mayor aplicabilidad clínica. Se trata de un examen con
sensibilidad de 70% - 75% y especificidad de alrededor del 95%, siendo útil sobre todo en el
subgrupo de pacientes con artritis en la fase inicial y factor reumatoide negativo. Su investigación
es válida en la investigación de artritis indiferenciadas.
Los anti-CCP se detectan muy precozmente en la evolución de la artritis reumatoide y
pueden ser usados como un indicador de progresión y pronóstico de la enfermedad.
Otros anticuerpos
Otros autoanticuerpos se han utilizado en la investigación de la artritis reumatoide. El
objetivo es desarrollar métodos con sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico más precoz
de la enfermedad, marcadores de actividad más confiables e indicadores de pronóstico. Entre ellos,
anticuerpos contra vimentina citrulinada mutada (anti-MCV), antiqueratina (AKA) y factor
antiperinuclear (APF), antifibrinogeno citrulinado (ACF), y el antiproteína A2 del complejo de
ribonucleoproteína nuclear heterogéneo (anti-RA 33), anti-interleucina 1 (anti-IL1), anti-1-α-
enolase, antiproductores de la glicación avanzada. Estos anticuerpos tienen, en general, buena
especificidad, pero sensibilidad inferior al anti-CCP para el diagnóstico de la artritis reumatoide.
Los recientes criterios para la clasificación de la artritis reumatoide, establecidos en
conjunto por el comité del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Liga Europea contra
el Reumatismo (EULAR) 2010, definen el ítem "autoanticuerpos" sólo factor reumatoide y
anticuerpos antiproteínas y péptidos citrulinados (Levin, 2012).
A efectos de estos criterios, los valores de factor reumatoide o anticuerpos antiproteínas y
péptidos citrulinados son establecidos como negativos, títulos bajos y títulos elevados. Teniendo
en cuenta que tanto factor reumatoide como anti-CCP se miden en UI, se considera resultado
negativo si el valor encontrado es igual o menor al límite superior de la normalidad (LSN) para su
laboratorio; positivo bajo si el resultado encontrado es mayor que el LSN, pero menor o igual tres
veces el mismo límite; y positivo alto cuando el valor encontrado es superior a tres veces el LSN.

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2.5.4. Métodos de imagen

Radiografía convencional
La radiografía convencional (Figura 6) es el método de imagen más utilizado en la
evaluación de daño estructural articular en la artritis reumatoide. Más allá de ser una herramienta
útil para el diagnóstico, es importante cuando se repite a intervalos regulares, en el monitoreo de
la progresión de la enfermedad.
Los hallazgos radioactivos iniciales incluyen aumento de las partes blandas y la osteopenia.
Las lesiones más características, como reducción del espacio articular y erosiones óseas, aparecen
más tarde.
La presencia de erosión ósea debe considerarse como factor de riesgo para el desarrollo de
la artritis persistente cuando se observa en las primeras etapas de la enfermedad. Ella está en
relación con la limitación funcional y, por consiguiente, con un peor pronóstico.

Figura 6: Radiografía de artritis reumatoide en las manos

Fuente: Levesque MC, Zhou Z, Moreland LW. (2009) Péptido citrulinado anti-cíclico pruebas para el diagnóstico de la
artritis reumatoide y la búsqueda de sensibilidad mejorada y valor predictivo. Artritis y reumatismo; 60: 2211-2215. Recuperado
en 11 de octubre de 2018, de http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1017-85462003000100002

Ultrasonografía
La sensibilidad de la ultrasonografía musculoesquelética y de la resonancia magnética en
la detección de daño estructural es superior a la sensibilidad de la radiografía convencional. La
ultrasonografía, cuando es realizada por un operador experimentado en las enfermedades

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musculoesqueléticas, es un método útil en la detección precoz y en el monitoreo de actividad

inflamatoria y de los signos de destrucción articular.
En comparación con la resonancia magnética, es un examen de menor costo, sin
contraindicación para pacientes con implantes metálicos o con claustrofobia. Además, permite
examen dinámico de la articulación, posibilita la evaluación comparativa contralateral, así como
la evaluación de otras estructuras anatômicas.
La utilización del power Doppler y del Doppler de color pueden complementar el examen
y auxiliar en la caracterización de la actividad inflamatoria (Figura 7).

Figura 7: Diferentes grados de señal power Doppler en articulación metacarpofalángica.

Corte longitudinal dorsal.

Nota: A. Grado 0: ausencia de señal. B. Grado 1: señal solitaria. C. Grado 2: señal confluente que ocupa menos del 50% de la
distensión de la cápsula articular. D. Grado 3: señal que ocupa más del 50% de la distensión de la cápsula articular.
Fuente: Chávez Andrade, Gisselle M. et al. Hallazgos clínico-radiológicos de la articulación en pacientes con artritis
reumatoide. Revista Cubana de Estomatologia, v. 46, n. 2, p. 9-10, 2009. Disponível em: <http://hdl.handle.net/11449/70974>.

Resonancia magnética
La resonancia magnética es el método más sensible para detectar los cambios de la artritis
reumatoide en su fase inicial. Permite evaluar cambios estructurales de partes blandas, huesos y
cartílagos, además de erosiones antes de las radiografías convencionales. Además de los hallazgos
radioactivos convencionales en la artritis reumatoide, la resonancia magnética es capaz de detectar
edema óseo, que se mostró ser un predictor de erosión ósea. En países en desarrollo, factores como
alto costo y falta de estandarización del método limitan su uso (Chávez, 2009).

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2.6. Nuevos criterios de clasificación de la artritis reumatoide

La clasificación de la artritis reumatoide estaba esencialmente basada en los criterios
introducidos por el ACR en 1987, que no presentaban buen desempeño en la artritis reumatoide
inicial. Los criterios clasificatorios para artritis reumatoide del ACR se desarrollaron sobre la base
de individuos con artritis reumatoide de larga duración, y se consideraban hasta entonces el
estándar para la selección de pacientes para estudios clínicos. Tales criterios presentan una
sensibilidad del 91% - 94% y de la especificidad de 89% para artritis reumatoide establecida. Sin
embargo, incluyen las características menos frecuentes en la enfermedad de inicio reciente, como
alteraciones radiográficas (erosiones) y nódulos reumatoides, y se consideran subóptima para la
identificación de individuos con artritis reumatoide inicial (sensibilidad del 40% - 90% y la
especificidad del 50% al 90%).
Por ello, se hizo necesario el establecimiento de nuevos criterios de clasificación para la
artritis reumatoide, enfocando de manera especial la fase precoz de la enfermedad.
Los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR pueden se aplicar a cualquier paciente,
siempre que dos requisitos básicos están presentes:
1) Debe haber evidencia de sinovitis clínica activa en el momento del examen en al menos
una articulación.
2) Los criterios sólo se aplican a los pacientes para los que la sinovitis no pueda ser mejor
explicada por otros diagnósticos.
Los criterios propuestos se basan en un sistema de puntuación a través de una puntuación
de suma directa. Las manifestaciones se dividen en cuatro dominios: acometimiento articular,
serología, duración de los síntomas y pruebas de actividad inflación. El recuento de las
articulaciones afectadas puede utilizar métodos de imagen (ultrasonografía y resonancia
magnética), en caso de duda. Una puntuación más grande o igual a 6 clasifica un paciente como
teniendo artritis reumatoide. Los criterios pueden llenar de forma prospectiva o retrospectiva, si
hay un registro adecuado (Noa, 2011).
Es importante resaltar que, si el paciente presenta una historia compatible con artritis
reumatoide, aunque no documentada, y las erosiones radiográficas típicas, se puede proceder
directamente a clasificaciones como artritis reumatoide, independientemente del llenado de los
criterios.

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Los nuevos criterios 2010 no son diagnósticos, sino clasificatorios. Su función es

básicamente definir las poblaciones homogéneas para la finalidad de estudio.
El diagnóstico clínico es extremadamente complejo, e incluye diversos aspectos que
difícilmente podrían resumirse en la forma de una puntuación de criterios. Eventualmente, los
criterios formales pueden servir de guía para el establecimiento del diagnóstico clínico.
Varios aspectos relativos a los nuevos criterios deben ser analizados con cuidado antes de
que sean generalmente aceptados. Sin embargo, es imprescindible que estos criterios sean
validados en diferentes poblaciones.
En la tabla 2 presentase los Criterios del Colegio Americano de Reumatología 1987 para
la clasificación de la artritis reumatoide e en la tabla 3 se presenta los Criterios de clasificación
para artritis reumatoide 2010 ACR / EULAR.

Tabla 2: Criterios del Colegio Americano de Reumatología 1987

para la clasificación de la artritis reumatoide

Fuente: Rodríguez Acosta, Regino, Pérez Más, Aida, Baez Medina, René, & Pérez, Dennis. (2012). Artritis reumatoide. Criterios
diagnósticos y severidad radiológica. Revista Archivo Médico de Camagüey, 6(Supl. 1), 775-783. Recuperado en Recuperado en 10 de octubre
de 2018, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-025520020000700011&lng=es&tlng=es.

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Tabla 3: Criterios de clasificación de la EULAR/ACR de artritis reumatoide 2010

Fuente: Rodríguez Acosta, Regino, Pérez Más, Aida, Baez Medina, René, & Pérez, Dennis. (2012). Artritis reumatoide. Criterios
diagnósticos y severidad radiológica. Revista Archivo Médico de Camagüey, 6(Supl. 1), 775-783. Recuperado en Recuperado en 10 de octubre
de 2018, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-025520020000700011&lng=es&tlng=es.

Consideraciones de los criterios de clasificación de artritis reumatoide 2010

La puntuación mayor o igual a 6 es necesaria para la clasificación definitiva de un paciente
como AR.
El dominio de la afectación articular se refiere a cualquier articulación dolorosa o hinchada
(excluyendo interfalangeanas distales del pie o mano, primera metatarsofalangeana y primera
carpometacarpena).
La evidencia adicional obtenida por exámenes de imagen puede ser utilizada para la
confianza de los hallazgos clínicos. Se consideran, para la clasificación, como pequeñas
articulaciones las metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximales, metatarsofalangeanas
(segunda a quinta), primera interfalangeana y puños, y como grandes articulaciones los hombros,
los codos, la cadera, las rodillas, los tobillos. Articulaciones adicionales (temporomandibular,
esternoclavicular, acromioclavicular, entre otras) pueden ser contadas, en la evaluación de "más
de 10 articulaciones", siempre que una pequeña articulación (al menos) esté acometida.
En el ámbito serológico, se considera el resultado de factor reumatoide o de anticuerpos
antipeptídeos/proteínas citrulinadas negativas si el valor encontrado es igual o menor al límite

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superior de la normalidad para su laboratorio; positivo bajo si el resultado encontrado es mayor

que el límite superior de la normalidad, pero menor o igual a 3 veces el límite superior de la
normalidad; y positivo alto cuando el valor encontrado es superior a 3 veces el límite superior de
la normalidad (Noa, 2011).
El dominio de la duración de los síntomas se refiere al relato del propio paciente en cuanto
a la duración máxima de los signos y síntomas de cualquier articulación que esté clínicamente
involucrada en momento de la evaluación.
Las pruebas de actividad inflamatoria (velocidad de sedimentación y proteína C reactiva)
se consideran normales o anormales de acuerdo con el valor de referencia del laboratorio utilizado.

2.7. Pronóstico
Gran progreso se ha hecho en el sentido de identificar características clínicas y laboratorios
asociados con la mayor destrucción articular y peor pronóstico. Estas características incluyen:
• Sexo femenino.
• Tabaquismo.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Inicio de la enfermedad en edad más temprana.
• Factor reumatoide y/o anti-CCP en títulos elevados.
• Pruebas inflamatorias (velocidad de sedimentación y/o proteína C reactiva)
persistentemente elevadas.
• Gran número de articulaciones edematizadas.
• Presencia de manifestaciones extraarticulares.
• Actividad de la enfermedad elevada aferida por índices objetivos de actividad de la
enfermedad como DAS28 y sus variaciones, CDAI y SDAI.
• Presencia de erosiones precozmente en la evolución de la enfermedad.

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2.8. Recomendaciones de la sociedad de reumatología para el diagnóstico y la

evaluación inicial de la artritis reumatoide
Sobre la base de las consideraciones hechas y en aspectos peculiares la realidad
socioeconómica, los expertos miembros de la Comisión de Artritis Reumatoide de la Sociedad de
Reumatología hacen las recomendaciones resumidas:

Tabla 4: Recomendaciones de la sociedad de reumatología

El diagnóstico de la artritis reumatoide debe ser establecido

considerando los hallazgos clínicos y los exámenes
complementarios. Ninguna prueba aislada, ya sea de
Recomendación 1
laboratorio, de imagen o histopatológico confía el diagnóstico.

Se debe prestar especial atención al diagnóstico de los casos

de artritis, considerando, entre otras causas, infecciones,
Recomendación 2 espondiloartritis, otras enfermedades reumáticas sistémicas,
las artritis microcristalinas, las enfermedades endocrinas y
las enfermedades neoplásicas
El factor reumatoide es una prueba de diagnóstico importante,
pero con sensibilidad y especificidad limitadas, sobre todo en
Recomendación 3 la artritis reumatoide inicial. Fuera del contexto clínico
adecuado, la positividad del examen no
confía el diagnóstico, y la negatividad no lo excluye.
El anti-CCP es un marcador con sensibilidad similar a la del
factor reumatoide, pero con especialmente en la fase inicial de
Recomendación 4 la enfermedad. Se recomienda su investigación en pacientes
con sospechas la clínica de artritis reumatoide y el
factor reumatoide negativo
Aunque inespecíficas, pruebas infladoras (velocidad de
Recomendación 5 sedimentación y/o proteína C reactiva cuantitativa) deben ser
solicitadas en pacientes con sospechosos clínicos de artritis
reumatoide.
La radiografía convencional debe ser empleada para
Recomendación 6 evaluación de diagnóstico y pronóstico de la enfermedad.
Cuando sea necesario y disponible, la ultrasonografía a y la
resonancia magnética pueden ser utilizadas.
Se debe utilizar criterios de clasificación de AR
Recomendación 7 (ACR/EULAR 2010), como una guía para ayudar en el
diagnóstico de pacientes con artritis inicial.

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Recomendación 8 Se debe utilizar uno de los índices compuestos (DAS28,

SDAI y CDAI) para evaluación de actividad de enfermedad.

Se recomienda el uso regular de al menos un instrumento de

Recomendación 9 evaluación de la capacidad funcional, sugiriéndose el mHAQ
o el HAQ-DI.
Se debe comprobar, en la evaluación inicial de la enfermedad,
la presencia o no de factores de peor pronóstico, como el
Recomendación 10 acometimiento poliarticular, factor reumatoide y/o anti-CCP
en títulos altos, tabaquismo y erosión articular
precoz.
Fuente: Grupo Guipcar. Actualización Guía de Práctica Clínica para el manejo de la Artritis Reumatoide en España. (2011)
Sociedad Española de Reumatología. Madrid, diciembre.
Accesible:http://www.ser.es/archivosdescargables/dicguipcar_2011_V7.pdf

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Capítulo 3. Método

3.1. Metodología
Revisión sistemática de la literatura disponible en las fuentes primarias de informaciones
(libros, artículos, tesis, monografías, disertaciones, otros) a respecto del tema.

3.2. Tipo de estudio

Se hizo un estudio del tipo analítico – cualitativo descriptivo donde se buscó en las
teorías existentes una mejor comprensión del tema abordado.

3.3. Técnicas de investigación

Usando el método analítico, principalmente al momento del procesamiento de la
información recopilada durante las etapas del proyecto, la misma que una vez seleccionada, se
extractaron los elementos imprescindibles para fundamentación de nuestros objetivos e hipótesis
de trabajo.
La selección de la muestra se ha seguido los siguientes criterios de inclusión: artículos
indexados en español, en la forma de artículos, con resúmenes disponibles en las bases de datos,
centrándose en el tema de la investigación, responder a la pregunta de orientación.
Los criterios de exclusión, que no cumplen con el objetivo propuesto por la investigación.
Por lo tanto, después de que los criterios utilizados y se seleccionaron para leer las
reseñas para esta muestra de estudio artículos y libros sobre el tema.

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Capítulo 4. Conclusiones
Con la realización del presente trabajo podemos concluir que la artritis reumatoide es una
inflación crónica de origen desconocido que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica.
Constituye la modalidad más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y suele ocasionar
daño articular y la discapacidad física. Se trata de un trastorno de orden general (sistémico) y por
lo que la RA puede acompañarse de diversas manifestaciones extraarticulares, como fatiga,
nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis y
anomalías hematológicas.
Los conocimientos acumulados en investigación básica y clínica en los últimos 20 años
han revolucionado los paradigmas contemporáneos para el diagnóstico y el tratamiento de la RA.
Los criterios de clasificación internacional de la artritis reumatoide formulados por el ACR
(American Collage of Rheumatology) en 1987 y usados hasta hace poco tiempo, tienen buena
sensibilidad y especificidad para clasificar artritis reumatoide ya establecida pero presentan
limitaciones importantes a la hora de identificar bien a los pacientes con enfermedad de reciente
comienzo y que podrían beneficiarse de una intervención terapéutica precoz y efectiva.
Los criterios de 1987 fueron formulados para distinguir a los pacientes con artritis
reumatoide establecida de aquellos pacientes con otras enfermedades reumáticas; sin embargo, no
permiten distinguir a los pacientes con artritis reumatoide de nueva aparición de los que padecen
alguna otra forma de artritis inflamatoria. Además, en los pacientes con artritis inicial, estos
criterios no permiten diferenciar de manera fiable a aquellos pacientes que van a padecer más
adelante un enfermedad persistente, incapacitante o erosiva, de aquellos que no la van a presentar.
Por estos motivos en 2010 se desarrollaron unos nuevos criterios conjuntos del ACR (American
College of Rheumatology) y EULAR (European League Against Rheumatism). Los criterios
ACR/EULAR de 2010 permiten la clasificación como artritis reumatoide con la presencia de
sinovitis de al menos una articulación, la ausencia de un diagnóstico alternativo que explique mejor
la artritis, y la obtención de una puntuación de al menos 6 de los 10 posibles puntos. Son
articulaciones pequeñas: muñecas, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, interfalángica
del pulgar y de 2 a 5ta metatarsofalángicas. Son articulaciones grandes: hombros, codos, caderas,
rodillas y tobillos.

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Asignatura: Medicina Interna III – Reumatología

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Carrera: Medicina
Título: Artritis reumatoide: una visión de los cambios de los criterios de clasificación.
Autores: Whendy Heidy Pacheco

Asignatura: Medicina Interna III – Reumatología

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Carrera: Medicina