Hormonas Pancreaticas y Diabetes Mellitus

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Hormonas pancreaticas y diabetes mellitus
Endocrinología (Universidad Autónoma de Tamaulipas)
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Hormonas pancreáticas y diabetes mellitus

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA
Páncreas endocrino  islotes de Langerhans (1 a 2 g), cada 1 rodeado por entramado de células
astrogliales e inervado por neuronas simpáticas, parasimpáticas y sensoriales
Páncreas exocrino  células productoras de enzimas organizadas en ácinos
1. Célula α 25% Glucagon, proglucagon

2. Célula β: 55% Insulina, péptido C, proinsulina, IAPP, ácido γ-aminobutírico (GABA)
3. Célula δ 10% Somatostatina-14
4. Célula ε 3% Grelina y Célula PP 5% Polipéptido pancreático
Lóbulo posterior irrigación sanguínea  arteria mesentérica superior; el resto del tronco celiaco
HORMONAS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

INSULINA  Biosíntesis
- Preproinsulina,  enzimas microsómicas  Proinsulina migra al AG se empaqueta en

gránulos, el cual pierde la clatrina y se convierte en INSULINA Y PEPTIDO C
Bioquímica
Proinsulina PÉPTIDO C
1. Se secreta junto a la insulina y el Pept. C 1. No tiene actividad biológica
2. VM 3-4 mayor que la insulina, con el 7 2. VM 3-4 veces mayor que la insulina
y 8% de SU actividad biológica
Insulina
1. Prot. de 51 A.A , con 1 cadena A de 21 y 1 B de 30 A.A. conectadas por 2 puentes disulfuro
2. Se degradan las insulinasas del hígado, riñones y placenta, 1 paso por el hígado elimina
50% de la insulina plasmática
Secreción
1. 30U de insulina al día a la circulación portal en pulsos diferenciados de 5 minutos
2. Concentraciones basales = 10 μU/ml
3. Rara vez sube >100 μU/ml postprandialmente, alcanza concentraciones pico entre los 35 a
45 minutos y declina rápidamente a valores basales para los 90-120 minutos.
4. Glucosa < 80-100 mg/dl no estimulan la liberación de insulina
5. La ingesta de alimentos consiste en el principal estímulo para la secreción de insulina,
pero la glucosa es el más potente estimulo  liberando la insulina en 2 fases
La glucosa se eleva repentinamente con descarga breve de insulina (la primera fase) si persiste la
elevación de glucosa, la insulina disminuye y eleva de nuevo a un nivel constante (la segunda fase).
DATO:
1. La estimulación sostenida = Genera desensibilización de la respuesta de las Céls β a la GLC.
2. La 2-desoxiglucosa inhibe metabolismo de la GLC, bloqueando la liberación de insulina.
- La GLC entra a las células β * GLUT, la glucocinasa convierte a está en glucosa-6-fosfato, lo que
aumenta la proporción intracelular de ATP-ADP, cerrando canales de K  despolariza a la célula
 Activación de canales de Calcio por voltaje  entran iones de CA++, del Retículo endoplásmico.
- La ACC, mediante R. acoplados a P. Gαq estimulan la liberación del Ca2+ intracelular almacenado
en el retículo endoplásmico a través de la activación de la fosfolipasa C e IP3  Insulina
DATO: Las sulfonilureas y meglitinida cierran los canales de potasio sensibles al ATP.

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El péptido similar al glucagon-1 (GLP-1) y el polipéptido inhibidor gástrico (GIP, también conocido
como péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa) actúan mediante R. acoplados a P.
Gαs = la secreción de insulina a través de elevaciones en cAMP.
Cuadro 17-2  Regulación de la liberación de insulina.
Estimulantes de la liberación de insulina

Glucosa, leucina, estimulación vagal, acetilcolina, sulfonilureas, meglitinida.
Amplificadores de la liberación de insulina inducida por glucosa

GLP-1, Péptido inhibidor gástrico, Colecistoquinina, gastrina, Secretina, efecto β-adrenérgico
arginina y agonistas de GLP1
Inhibidores de la liberación de insulina
Efectos α-adrenérgicos, somatostatina, diazóxido, tiazidas, β-bloqueadores, clonidina, fenitoína,
vinblastina, colchicina
Receptores insulínicos y acción de la insulina  En Adipocitos, hepatocitos y miocitos
Parte de la familia de R. de factores del crecimiento, son glucoproteínas con una SUα donde se fija
la insulina y una SUβ transmembrana con actividad de tirosina cinasa = vías de señalización IntCel.
Señalización descendente
La SU β activada  conduce a la activación de la vía mitogénica que media los efectos de

crecimiento de la insulina (induce al crecimiento y proliferación celular) y la vía metabólica que
regula el metabolismo de nutrientes (aumenta las síntesis de glucógeno y de lípidos además
estimula la síntesis de proteínas mediante la activación de mTOR)
Regulación transcripcional
“Foxo 1” coordina la expresión de genes involucrados en el metabolismo de nutrientes + activa

genes implicados en la respuesta al ayuno  Estimula la VLDL y Gluconeogénesis, e inhibe la
sobrevivencia y proliferación de células Beta, lipogénesis y glucolisis.
Los 3 PPAR, funcionan como blancos de la señalización insulínica y moduladores de la misma
1. PPARα = regula los genes implicados en el catabolismo de ácidos grasos y la

gluconeogénesis, se expresa grasas pardas, corazón, hígado, riñón e intestinos,
DATO:
Fibratos reducen las concentraciones de triglicéridos circulantes, actúan como ligandos PPARα.
2. PPARβ/ δ = activa genes involucrados en la oxidación de los ácidos grasos.
3. PPARγ = impulsa la diferenciación de adipocitos blancos, el almacenamiento de lípidos e

inhibe la producción de las adipocinas y de citocinas proinflamatorias, en macrófagos
promueven su activación al estado “Antiinflamatorio M2”.
Dato: Tiazolidinedionas actúan como ligandos PPARγ
Desactivación de la señalización de insulina.
La insulina puede desconectarse del receptor o éste se puede internalizar y degradar
Se desactivan mediante  proteína tirosina fosfatasas, proteínas inhibitorias SOCS (supresoras de

señalización por citocinas) y erina/treonina cinasas bloquean la señalización de la insulina.

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Efectos metabólicos de la insulina

Principal función promover el almacenamiento de los nutrientes ingeridos en H, Músculo, TA y Cerebro.
A. Efectos paracrinos  Efectos sobre las células circundantes
1. Inhibe la secreción de glucagón

2. somatostatina provocan la liberación de insulina también inhibe la secreción de glucagón
3. Glucosa sólo estimula a las células β y δ (cuyos productos inhiben a las células α)
4. A.A activan la producción de glucagón e insulina,
5. Mientras mayor sea el contenido de carbohidratos de una comida, menor será la cantidad
de glucagón liberado, una comida proteica si estimula su liberación
B. Efectos endocrinos (cuadro 17-3)
1. Hígado
Vía anabólica: promueve la síntesis y almacenamiento de glucógeno, de proteínas, triglicéridos
y VLDL, además promueve la glucólisis.
Vía catabólica: Inhibe la glucogenólisis, cetogénesis y gluconeogénesis
2. Músculos
↑ síntesis de proteínas, glucógeno, potencia glucógeno sintasa e inhibe glucógeno fosforilasa
3. Tejido adiposo
Las grasas, en forma de triglicéridos = medio más eficiente para almacenar energía (100 000 KCAL)
Promueve el almacenamiento de triglicéridos en los adipocitos por:
1) ↑ lipoproteína lipasa que hidroliza Triglicéridos  A.G para su captación por Adipocitos.
2) ↑ el transporte de GLC a los adipocitos = ↑ α-glicerolfosfato  esterifica A.G.L en triglicéridos
3) Inhibe la lipólisis Int.Cel de triglicéridos mediante la inhibición de la lipasa intracelular
A fin de reducir la gluconeogénesis y cetogénesis del hígado.
4. Sistema nervioso central
A. ↓ el apetito y ↑ el consumo de energía
C. Regulación del metabolismo de nutrientes por AMPK “Proteína Cinasa Activada Por
Monofosfato De Adenosina” e independiente de la insulina.
1. ↑ ATP al activar las vías catabólicas e inhibir las vías sintéticas de la célula.
2. En el músculo ↑ la oxidación de ácidos grasos y la captación de glucosa independiente de
insulina, inhibe la síntesis de mTOR y de proteínas.
3. Promueve la biogénesis mitocondrial
4. En Hepatocitos, bloquea síntesis de ácidos grasos y triglicéridos al tiempo que activa la
oxidación de los ácidos grasos e inhibe la gluconeogénesis.
5. En cerebro * el hipotalamo = sensor de energía, regulación del apetito y el gasto de energía.
6. ↑ la sensibilidad a la insulina
DATOS: Las biguanidas activan la AMPK reduciendo glucosa al inhibir la gluconeogénesis.
Proteínas transportadoras de glucosa
- Trasladan la GLC a través de la bicapa de lípidos al interior del citosol.
- El intestino y los riñones tienen un cotransportador Na+-glucosa dependiente de la energía,
1. GLUT 1: en la barrera hematoencefálica, permite transporte GLC al S.N.C
2. GLUT 2: hepatocitos, enterocitos y Túbulos renales.
3. GLUT 3: neuronas
4. GLUT 4: ME y TA, facilita el ingreso de GLC tras comer mediante la activación de AMPK

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Polipéptido amiloideo de los islotes  IAPP o AMILINA

Se produce y almacena en las células β, condiciona a la ↓ del vaciamiento gástrico y la motilidad
intestinal después de las comidas, y produce depósitos amiloideos en los islotes pancreáticos en
DM2 crónica. DATO: Análogo Pramlintida (VMA)
GLUCAGON
Bioquímica
1. PREproglucagon  Proglucagon  “Prohormona Convertasa 2 en las cels alfa = Glucagón.
2. CP = 75 pg/ml, 30/40% es pancreático, el resto es “Proglucagon, Glicentina y Oxintomodulina”.
3. VM 3-6 minutos
Secreción
- La GLC, Ácidos grasos circulantes y GABA “ácido gamma-aminobutírico” inhiben su secreción.
- Estimulantes de la liberación son: Arginina, Alalina, Catecolaminas, Colecistocinina, Gastrina,
GIP, Estimulación PS y Simpática además de la HIPOGLUCEMIA.
Acción del glucagón  Hígado órgano meta.
A través de su receptor acoplado a proteína Gαs  ↑ degradación del glucógeno almacenado

promueve gluconeogénesis y Cetogénesis.
1. Estimula la secreción de insulina, la glucogenólisis, la glucogénesis, la oxidación de ácidos

grasos y la cetogénesis
2. Inhibe la síntesis de glucógeno y la síntesis de ácidos grasos
3. Facilita la captación de Alalina y aleja a los ácidos grasos de su reesterificación en
triglicéridos y hacia las vías cetónicas.
Péptidos relacionados con el glucagon
En las Cels l en el íleon y en colon, la prohormona convertasa 1 genera a partir del proglucagon =
glicentina, polipéptido que se relaciona con la Glicentina (GRPP), oxintomodulina y GLP-1 y GLP-2
GLP-1 amida y GLP-1 se secretan * alimentos, glucosa, grasas dietéticas y estimulación PS,
OJO: Dipéptido Peptidasa 4 (DPP-4) desactiva  GLP-1/GLP-2 “Pépts. similares al glucagon”.
GLP-1 efectos:
1. Estimula la secreción de insulina y somatostatina
2. Inhibe la secreción de glucagon (indirectamente)
3. Aumenta la masa de células β al inhibir la muerte de estas e inducir su proliferación
4. Inhibe la secreción de ácidos gástricos, el vaciamiento gástrico y el apetito
5. Cardioprotectores
GLP-2 efectos:
1. Estimula el crecimiento de la mucosa 2. Inhibe la motilidad
y la absorción de nutrientes
Las células K en el duodeno y el yeyuno producen GIP en respuesta a la glucosa, y lípidos.
1. Estimula la secreción de insulina, somatostatina y glucagon
2. Inhibe la secreción de glucagon (indirectamente)
3. Aumenta la masa de células β al inhibir la muerte de estas e inducir su proliferación
4. Estimula los osteoblastos y aumenta la densidad ósea
3. SOMATOSTATINA
- La Somatostatina-28 es 10 veces más para inhibir la secreción de GH e insulina
- La Somatostatina-14 es más eficaz para inhibir la liberación de glucagon.
• Estimuladores De Liberación: Glucosa, Arginina, Hormonas Gastrointestinales Y Sulfonilureas.
• Acción principal: regulación paracrina de los islotes pancreáticos y del tracto gastrointestinal

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5 tipos de receptores son GPCR (Gαi) que funcionan en el S.N.C, Hipófisis, ID y Páncreas
El SSTR5 en las células β  Inh. la secreción de insulina, mientras que la inhibición de
la liberación de la GH y liberación del glucagon es por SSTR2  Aquí actúa el OCTREOTIDO.
Otros efectos:
1. ↑ tiempo de vaciamiento gástrico,
2. ↓ la producción de ácidos gástricos y gastrina
3. ↓ la secreción exocrina pancreática
4. ↓ el torrente sanguíneo esplácnico y retrasa la absorción de xilosa.
4. POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO (PP)

• ↑ en respuesta a una comida mixta, pero responde primordialmente a las señales neurales
1. Tiende a elevarse edad avanzada, alcoholismo, diarrea, IRC, hipoglucemia o trastornos

inflamatorios.
Valores superiores a los 300 pmol/L: glucagonomas, VIPomas, tumores de las células PP,
insulinomas y gastrinomas.
5. GRELINA
Estimula la secreción de la GC, induce el VG, la secreción de ácidos y regula el equilibrio
apetito/energía a través de neuronas que se localizan en el núcleo arqueado del hipotálamo.
DIABETES MELLITUS
Sx. De Alt. metabólicas con hiperglucemia inapropiada con def. absoluta o relativa de insulina.
CLASIFICACIÓN
I. Diabetes tipo 1 a (destrucción de células β conduce a una def. absoluta de insulina)
II. Diabetes tipo 2ª (de resistencia a la insulina con relativa deficiencia de insulina al
predominio de un defecto secretorio con mínima resistencia a la insulina)
III. Otros tipos específicos
IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Es inmune en el 95% tipo “1A” e idiopática tipo “1B”, con destrucción de células β pancreáticas,
• Trastorno catabólico por ausencia de insulina circulante, con ↑ del glucagon pancreático y
células β no responden ante estímulos insulinogénicos.
Tejido hepático, muscular y TA  Dejan de captar los nutrientes absorbidos de manera
adecuada  siguen suministrando GLC, A.A y A.G al torrente sanguíneo a partir de sus
depósitos  ↑ producción y acumulación de cetonas  Reversión mediante la insulina.
Diabetes autoinmune latente del adulto (LADA): la DM 1 en los adultos de mayor edad
presentan un inicio más impreciso que en ocasiones conduce a diagnósticos errados.
Autoinmunidad y diabetes tipo 1
Existen AC. Antiislotes (ICA), AC. Antiinsulínicos (IAA) y AC. contra la descarboxilasa del ácido
glutámico (GAD), contra la tirosina fosfatasa IA2 y contra el transportador de cinc 8 (znt8)
• Estos no provocan la destrucción, son los L.T que infiltran y destruyen las células β
• Diabetes tipo 1 es el resultado de la falla en la autotolerancia del sistema inmune.

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Diabetes tipo 1b “Diabetes con tendencia a la cetosis”

1. Presentan destrucción de células β por de LT en ausencia de autoac, con absoluta
deficiencia de insulina y un síndrome clínicamente similar al 1a.
Diabetes autoinmune y síndrome de la persona rígida:
Por AC. contra GAD  Genera el Trastorno Neurológico, * el agotamiento de GABA en el
sistema nervioso central y presentan Rigidez Progresiva con espasmos musculares.
Genética de la diabetes tipo 1
1. Genes en el locus del MHC = 50% de la agregación familiar de está, HLA clase II, DQ y DR
contribuyen al riesgo  DR3 y DR4 son los más importantes
2. Factor protector está el HLA-DR2 así como el ALELO VNTR
3. 20% de los pacientes con APS1 presenta DM1.
4. Mutaciones en FOXP3  SX. de inmunodeficiencia, poliendocrinopatía, enteropatía
asociada con el cromosoma X (IPEX)  DM1
Factores ambientales en la diabetes tipo 1
1. Virus = paperas, rubéola congénita, virus de coxsackie B4, sustancias como el vacor y el
cianuro de hidrógeno.
2. Un ambiente sucio, con > inf. parasitarias y exposición a antígenos podría ↓ el riesgo de DM1.
DIABETES TIPO 2 (diabetes no insulinodependiente o diabetes mellitus del adulto)
Resultado de una deficiencia relativa de insulina  * un desequilibrio entre la producción de insulina
y los requerimientos de esta.
Generalmente son pacientes adultos, obesos, que en inicios no requieren insulina, pero tiende a
deteriorarse su capacidad secretora de insulina, rara vez presentan cetosis espontanea.
Presentan cierto grado de insensibilidad hística a la insulina atribuible a  envejecimiento, un
estilo de vida sedentario, obesidad abdominal visceral.
Inclusive a los Ac. Anti insulínicos, Cushing, Acromegalia, FCT, Hipertiroidismo, estrés de
cualquier tipo, Glucocorticoides, Antipsicóticos, Tiazídicos, Progesterona, y B-Bloqueadores
contribuyen “CUADRO 17–7 Factores que reducen la respuesta a la insulina.”
La hiperglucemia puede presentarse de manera gradual y sin síntomas iniciales, sufren de
complicaciones microvasculares y macrovasculares.
A. Obesidad en diabetes tipo 2  Causa más Común.
- Abdominal tipo visceral, Prop. cintura-cadera ↑, correlacionado con resistencia a insulina.
B. Resistencia a la insulina en la DM2 “↓ de la respuesta de los tejidos a la insulina”

Evaluar mediante:
- Medición de la capacidad de una dosis fija de insulina para promover la utilización corporal
total de la glucosa.
- Medición de las concentraciones de insulina en estado de ayuno.
↑ de la insulina con niveles normales de glucosa en plasma indica una resistencia a la insulina.
A medida que ↑ la adiposidad abdominal, ↓ la sensibilidad corporal total a la
insulina, además ↓ la utilización de glucosa estimulada por insulina en hig. y musc.
Condiciones que se asocian con ↑ de insulina y con la ↓ en la fijación de esta a los receptores
incluyen: obesidad, alta ingesta de carbohidratos y sobreinsulinización exógena crónica.

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1. Adipocinas.
El TA afecta la sensibilidad insulínica por las adipocinas, que inhiben (*TNF-Α, IL-6, leptina,
resistina y otras) y potencian (*adiponectina) la señalización insulínica.
Pueden reducir la señalización insulínica al bloquear el acceso de la insulina a los tejidos blancos
mediante la reducción del tránsito transendotelial.
2. A.G.L y almacenamiento ectópico de lípidos  resistencia a insulina “ri”
La oxidación de los A.G  inhibir la glucólisis y ↓ la utilización de glucosa estimulada por la insulina
(la hipótesis de randle)
En tejidos no adiposos (músculos, hígado y células β)  el almacenamiento ectópico de lípidos
puede conducir a una ↓ en su sensibilidad a la insulina.
3. Inflamación – Macrófagos y Linf. están implicados en la RI inducida por obesidad
Liberan TNF-Α, IL-6, ÓXIDO NÍTRICO = ↓ la sensibilidad insulínica de los adipocitos y ↑ su liberación
de ácidos grasos y péptidos proinflamatorios  Ciclo De Retroalimentación  promueve la
presentación de inflamación y resistencia insulínica.
El PPARy en el TA tiene efectos benéficos sobre la señalización insulínica sistémica por:
1) ↑ el almacenamiento de lípidos adiposos  ↓ el almacenamiento ectópico en tejidos no adiposos;
2) ↓ de la producción de adipocinas y citocinas proinflamatorias,
3) ↑ activación alternativa de los macrófagos al estado antiinflamatorio m2, ↓ la liberación de
citocinas proinflamatorias.
Heterogeneidad hística en la resistencia a la insulina
Explican los Sx. únicos asociados con la RI, como esteatosis hepática y SX de ovario poliquístico.
Consecuencias clínicas de la resistencia insulínica
1. Acantosis nigricans: consecuencia de concentraciones muy elevadas de insulina
circulante, conduce a hiperplasia cutánea local con papilomatosis, hiperqueratosis e
hiperpigmentación en la nuca, axilas y fosas antecubitales
2. Pseudoacromegalia
3. Hiperandrogenismo: e hirsutismo asociados con irregularidades menstruales, ovarios
quísticos de gran tamaño e infertilidad (síndrome de ovario poliquístico)
C. Defectos de las células β en la diabetes tipo 2
La > parte de las personas que padecen de RI no tienen DM porque sus células β compensan
la resistencia mediante la producción y secreción de cantidades mayores de insulina.
En individuos susceptibles con obesidad, la deposición ectópica de grasas en los islotes
pancreáticos, la inflamación local de los mismos, las adipocinas citocinas inflamatorias locales
y circulantes pueden acelerar la pérdida de células β empiezan a elevarse las concentraciones
de glucosa y de A.G.L  ocasionar toxicidad adicional de células β  DM2
D. Síndrome metabólico  pacientes con obesidad visceral, RI, presentan hiperglucemia,
hiperinsulinemia, dislipidemia e hipertensión  conducen a Enf. Coronaria y embolias.
Si la hiperinsulinemia es insuficiente para corregir la hiperglucemia, se manifiesta la DM2, Y
como también aumenta la retención de sodio  HT.
- El ↑ en la producción de VLDL  Hipertrigliceridemia y Disminución de HDL.
- La insulina estimular la proliferación de cels endoteliales y de músc liso vasc  Aterosclerosis.
DATO: El hiperinsulinismo por insulinoma no eleva la PA.

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- Los efectos metabólicos de la obesidad visceral, las adipocinas y citocinas inflamatorias

CONTRIBUYEN a la aparición del Sx.
- Los trombos en los vasos ateromatosos son más peligrosos en la obesidad visceral a causa
del aumento asociado en el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1).
D. Genética de la diabetes tipo 2

Gemelos monocigóticos en el 90%, herencia del alelo TCF7L2 aumenta el riesgo de tener DM2.
E. Factores ambientales en la diabetes tipo 2
El creciente acceso a alimentos de alto contenido calórico y la disminución de la actividad física.
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES
Defectos genéticos autosómicos dominantes de las células β del páncreas
MODY “DM hereditaria juvenil tipo 2” resultado de una enzima glucocinasa anormal:
• DM en <25 años a causa de un defecto parcial en la liberación de insulina inducida por

glucosa no suelen ser obesos y carecen de la RI asociada NI CETOSIS.
MODY 1 (mutación sin sentido de factor nuclear hepatocitario 4α)
• Tienen ↓ progresiva en el funcionamiento de las cels β, microangiopatía y Tx. insulina.

MODY 2 (mutación en el gen de la Glucocinasa)
1. Controla el paso limitante de la glucólisis y, determina la tasa de producción de ATP a partir
de la glucosa y la respuesta secretoria de la insulina a la glucosa.
2. La ↓ de su actividad, condiciona a que se requieran concentraciones > glucosa para
estimular la secreción de insulina  hiperglucemia basal y DM leve.
3. Terapia dietética o a los fármacos antidiabéticos orales
4. Dos alelos GCK mutados = DM neonatal permanente
5. Muts. activadoras de su función  provocar un ↑ en la secreción de insulina e hipoglucemia
MODY 3 (mutaciones en el factor nuclear hepatocitario 1α)
1. Provocan una forma progresiva de diabetes con una ↓ gradual de la función de las células
β, insulinodependencia y complicaciones microvasculares.
2. Tienen respuesta exagerada a las sulfonilureas
MODY 4 (mutación de homeosecuencia pancreática y duodenal-1 (PDX1).
Alteraciones en ambos alelos  agenesia del páncreas, pero muts. heterocigótica  DM tardía.
MODY 5 (mutación de HNF1β)
1. Forma grave de MODY con una progresión a TX con insulina + complicaciones
diabéticas.
2. Provocan ↓ del páncreas, ↓ en la producción de insulina, defectos congénitos en riñones
y tracto urogenital  ictericia colestática, hiperuricemia, nefropatía e hipomagnesemia
MODY 6 (mutaciones en NeuroD1)
Mutaciones Del Gen De La Insulina:
1. Muts heterocigóticas = ↑ de insulina, pero con una sensibilidad normal a la insulina,
concentraciones normales de glucosa e insuficiencia de Células β.
2. Mut. de la cadena B = ↓ de las insulinas y presentan DM.
3. Muts del gen INS  DM neonatal  tienen un curso de la enfermedad similar a la
diabetes tipo 1 con una absoluta insulinodeficiencia y cetosis = terapia con insulina.

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Mutaciones en las subunidades del canal de potasio sensible a ATP:

1. Muts activadoras de SUR1 y Kir6.2  provocar que los canales permanezcan abiertos y
evitar la despolarización inducida por glucosa y la secreción de insulina.
2. DM de inicio temprano, y presentan deficiencias neurológicas
3. TX: Sulfonilureas.
Otros defectos genéticos de las células β del páncreas
Defectos genéticos autosómicos recesivos:
1. Muts homocigóticas GCK presentan hiperglucemia grave al nacer y tx con insulina.
2. Muts en ambos alelos de PDX1, el páncreas no se forma y padecen de una deficiencia

pancreática exocrina, así como de DM.
3. Mut homocigótica de PTF1A  DM y agenesia pancreática  Atrofia Cerebelosa.
4. Muts heterocigóticas NEUROG3  malabsorción asociada con la carencia de

células endocrinas intestinales.
5. Muts Heterocigóticas En RFX6  Síndrome de Mitchell-Riley  DM neonatal asociada

con una ausencia total de células insulares, hipoplasia del páncreas y de la vesícula
biliar, atresia intestinal y malabsorción extrema
6. Muts homocigóticas en GLIS3 provocan hipotiroidismo congénito + DM neonatal.
7. SX De Wolcott-Rallison  DM neonatal, displasia epifisaria y retrasos del crecimiento,

defectos hepáticos, renales, cardiacos y pancreáticos exocrinos.
8. SX de Wólfram “Trast. Neurodegenerativo * Mut. En WFS1”  D. insípida, DM, atrofia

óptica y sordera, aparece durante la primera década de vida, +++ ureterohidronefrosis,
vejiga neurogénica, ataxia cerebelosa, neuropatía periférica y enfermedades
psiquiátricas, más perdida de células β.
9. SX Anémico megaloblástica sensible a tiamina  mutaciones en el transportador de

tiamina de alta afinidad SLC19A2  A. MB, diabetes y sordera neurosensorial,
tratamiento con tiamina y reemplazo de insulina.
Mutaciones en DNA mitocondrial:
Sólo la madre transmite genes mitocondriales a su descendencia, condicionando a DM con
deficiencias insulínicas que responden a los agentes hipoglucemiantes orales + sordera, síndrome
de miopatía, encefalopatía, Ac. Láctica y embolias episódicas.
Diabetes con tendencia a la cetosis “Gen PAX4”
Cetoacidosis diabética y deficiencia insulínica total, + remisión clínica sin necesidad de insulina, con
presentación permanente de DM y deficiencia insulínica.
Defectos genéticos en la acción de la insulina * Muts del receptor insulínico o posreceptor.
Tienen hiperinsulinemia e hiperglucemia  la diabetes extrema, padecen acantosis nigricans,
ovarios poliquísticos con hiperandrogenismo y Pseudoacromegalia.
1. Formas familiares de RI asociado a la acantosis nigricans + hiperinsulinismo se denominan
Resistencia A La Insulina Tipo A * mutaciones heterocigóticas en el receptor insulínico.
2. Si ambas copias del gen del receptor insulínico tienen mutaciones leprechaunismo (o síndrome
de Donohue), retrasos del crecimiento, múltiples defectos del desarrollo, lipoatrofia,
concentraciones de insulina, gravemente elevadas, e hiperglucemia  mueren
3. Sx. de Rabson-Mendenhall * muts homocigóticas o heterocigóticas compuestas en el
receptor insulínico  Mueren.

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Formas Congénitas Y Adquiridas De Lipodistrofia

Tienen resistencia a la insulina, A excepción de neonatos con lipoatrofia secundaria a la pérdida
total de los receptores insulínicos (leprechaunismo), la causa debe residir en las vías posreceptor.
1. El ↑ en la acumulación ectópica de grasas  esteatosis hepática  cirrosis  Insuf. hepática.
Sx generalizados de lipodistrofias: Tienen hiperglucemia, acantosis nigricans,
hiperandrogenismo y seudoacromegalia * Muts recesivas en genes de lípidos y triglicéridos.
Dos síndromes de lipodistrofia parcial familiar:
A. Tipo 1  Atrofia de las grasas de extremidades, glúteos y abdomen a
nivel subcutáneo, sin o con ↑ en la grasa abdominal visceral, tronco superior, la cabeza y cuello.
B. Tipo 2  las grasas troncales y viscerales también se ven afectadas por mutaciones en LMNA.
C. Tipo 3  * mutaciones dominantes en el gen que codifica PPARγ
Mutaciones AR en ZMPSTE24 = lipodistrofia generalizada + displasia mandibuloacral.
Mutaciones En LMNA: Porfiria de Hutchinson-Gilford, ocasionan síndromes dismórficos
congénitos, distrofias musculares, miocardiopatía dilatada familiar y Enf. de Charcot-Marie-Tooth.
“Las formas adquiridas de lipodistrofia parcial y generalizada con resistencia insulínica y
diabetes, secundaria a infecciones, autoinmunidad, síndromes paraneoplásicos, trastornos
vasculares del colágeno, fármacos o por causas desconocidas”
Diabetes neonatal
• <6 meses de edad, con bajo peso al nacer, ↓ de las reservas de grasa, hiperglucemia,
hipoinsulinemia y Péptido C bajo, suele ser transitoria, podría reincidir en la pubertad.
DM neonatal transitoria * muts AD activadoras en KCNJ11, ABCC8, Gen Mody 5 y HNF1B
Diabetes neonatal permanente: * muts AD, incluso en el síndrome IPEX y en el leprechaunismo.
Diabetes provocada por enfermedades del páncreas exocrino
Causas: pancreatitis, traumatismos, infecciones, carcinoma pancreático y pancreatectomía.
1) La afectación fibrocalculosa puede acompañarse de dolores abdominales que irradian
a la espalda, y asociarse con calcificaciones pancreáticas en RX.
2) Hemocromatosis y la fibrosis quística  desplazan a las céls β = ↓ la secreción de insulina.
3) Muts en la lipasa éster de carboxilo = daño acelerado del páncreas exocrino y DM temprana
Endocrinopatías
Acromegalia, Cushing, FCT, Tirotoxicosis, Glucagonoma, Somatostatinoma  Deficiencia de
Insulina y DM, también se altera la sens. A la insulina, y se debe corregir el desencadenante.
Diabetes inducida por fármacos o químicos
1) Por Interferir Con La Liberación De Insulina A Partir De Las Células Β (Tiazidas, Fenitoína,
Ciclosporina),
2) Al Inducir La Resistencia A La Insulina (Glucocorticoides, Anticonceptivos Orales, Niacina
Y Antivirales Inhibidores De La Proteasa)
3) Al Ocasionar La Destrucción De Las Células Β (Pentamidina Intravenosa).
4) La Toxina Más Común Que Produce Diabetes Es El Etanol.
Infecciones que provocan diabetes
Rubéola Congénita, Coxsackievirus B, El Citomegalovirus, El Adenovirus Y Las Paperas.

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Formas inusuales de diabetes de mediación inmune

Por AC que se fijan a los R. insulínicos  bloquean la acción de la insulina, son de origen idiopático,
en gammapatías monoclonales, mieloma mult. U síndrome de ataxia telangiectasia.
Pacientes con POEMS, un síndrome de discrasia de células plasmáticas que se asocia con
polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos,
tienen alta incidencia de DM.
Otros síndromes genéticos que ocasionalmente se asocian con la diabetes
1) Cromosómicas: Síndrome de Down, de Klinefelter y de Turner.
2) Patologías NM: Ataxia de Friedreich, Corea de Huntington, Porfiria, distrofias musculares.
3) obesidad extrema: Síndromes de Laurence-Moon-Biedl, de Bardet-Biedl y de Prader-Willi.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DIABETES MELLITUS 1

Síntomas Y Signos Relacionados Con Hiperglucemia E Hipercetonemia.
A. Síntomas
1) Poliuria + Glucosuria, enuresis nocturna, sed, visión borrosa
2) Pérdida de peso, con apetito normal, por agotamiento de reservas de agua, glucógeno,
triglicéridos, que se cronifica por la reducción de la masa muscular
3) Mareo y debilidad asociados a la hipotensión postural
4) Parestesias sugiere neurotoxicidad debido a la hiperglucemia continua
Cetoacidosis se exacerba por: DH y la hiperosmolalidad al producir anorexia,
náuseas y vómitos, SI la osmolalidad plasmática >300 mOsm/kg = alteraciones de conciencia,
si progresa a un ph <7.1 = respiraciones de Kussmaul, un ph <7.0 = grave colapso circulatorio.
B. Signos
Al principio están alertas cuando los mecanismos compensatorios se vuelven incapaces de
mantener la osmolalidad plasmática por <330 mOsm/kg = estupor  coma
“Deshidratación + estuporoso + respiraciones de Kussmaul + aliento con el aroma frutal de
acetona  diagnóstico de cetoacidosis diabética.
La hipertrofia hepática, los xantomas, y la lipemia retiniana, indican que la deficiencia insulínica
crónica ha provocado una quilomicronemia, con triglicéridos >2000mg/dl.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DIABETES MELLITUS 2
A. Síntomas  Pueden permanecer asintomáticos, pueden presentarse:
1. Glucosuria, hiperglucemia, infecciones cutáneas, con prurito generalizado, y candidiasis
vaginal, erupción prurítica en prepucio.
2. Alteraciones visuales por retinopatía o dolores + infecciones del pie * neuropatía periférica.
3. Con deficiencia insulínica >grave  de poliuria, sed, visión borrosa, parestesias y fatiga.
B. Signos
1. Obesos con distribución de grasa en abdomen, pecho, cuello y cara, con menos en
extremidades “Pacientes Metabólicamente Obesos” es una distribución centrípeta de
grasas denominado androide y se caracteriza por una alta circunferencia de la cintura.
2. la forma ginecoide de obesidad más centrífuga en las caderas y muslos
3. ↑ circunferencia de la cintura aumenta el riesgo de diabetes
4. MRI y CT = acumulaciones de grasa en distribuciones epiploicas y mesentéricas.
5. acantosis nigricans; piel hiperpigmentada e hiperqueratósica en las axilas, ingles y nuca,
se relaciona con la resistencia a la insulina.
6. Hipertensión
7. Xantomas eruptivos
8. Lipemia retiniana por hiperquilomicronemia por la Hipertrigliceridemia.
9. Coma Hiperglucémico hiperosmolar.

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Análisis de laboratorio en la diabetes mellitus

Glucosa en orina
Refleja la concentración de glucosa en sangre al momento en que se formó la orina, se mide en
base a la micción doble, con “Tiras reactivas de papel” impregnadas con enzimas
(glucosa oxidasa y peróxido de hidrógeno) y un tinte cromogénico.
La glucosuria refleja la hiperglucemia en más de 90% de los DM, 2 tipos de glucosuria no diabética:
A. Alteraciones en el manejo renal de la glucosa:
El síndrome de Fanconi, la glucosuria renal familiar y glucosuria en el embarazo.
B. Excreción de azúcares distintos a la glucosa en la orina:

Lactosuria en el embarazo y lactación.
Microalbuminuria y proteinuria
La postura de pie sostenida, la proteína dietética y el ejercicio ↑ las tasas de excreción de
albúmina por esto es preferible medir la proporción albúmina-creatinina
Una proporción de albúmina (μg/L) contra creatinina (mg/L) <30 es normal, y una proporción
entre 30 y 300 = microalbuminuria, valores >300 se consideran macroalbuminuria.
Análisis de glucosa en sangre

A. Muestras de sangre venosa (en tubos que contengan fluoruro de sodio, que inhibe la
enolasa y evita la glucólisis)
1. Pueden medirse con métodos enzimáticos (como glucosa oxidasa o hexocinasa), con
métodos de condensación (como o-toluidina) o con métodos de reducción.
2. Glucosa basal en plasma o suero normal  70 a 100 mg/dl, pero ≥126 mg/dl en más de una
ocasión, después de un ayuno de al menos ocho horas, es diagnóstico de DM
B. Muestras de sangre capilar

Con tiras reactivas de papel, después con fotómetro de reflectancia o un sistema
amperométrico, usando lancetas de calibre 26-33.
• Los ↕ del hematocrito pueden ↕ las mediciones de glucosa
• Los glucómetros y las tiras reactivas están calibrados para un rango de 60-160 mg/dl.
Muestras de glucosa en líquido intersticial
Sistemas de monitoreo continuo de la glucosa (CGM)  implican la inserción de un biosensor
subcutáneo = mide las concentraciones de glucosa en el líquido intersticial durante 3 a 7 días.
Determinaciones de cetonas en orina y sangre  Valorar la Cetonuria
3 cuerpos cetónicos principales en la orina: β-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona.
Utilizan la reacción nitroprusiato para cuantificar las concentraciones de acetona y acetoacetato
en la orina y el plasma = color morado indica la presencia de cetonas.
Niveles >0.6 nmol/l de β-hidroxibutirato requieren de evaluación, >3.0 nmol/ hospitalización.
Otras situaciones con cetonas elevadas:
Inanición, Dietas Altas En Grasas, Cetoacidosis Alcohólica, Fiebre Y Otros Padecimientos En
Los Que Se Aumentan Las Necesidades Metabólicas.
Análisis de hemoglobina glucosilada
1. La forma principal de hba1 es la hba1c, donde la glucosa es el carbohidrato.
2. >6.5% en pacientes diabéticos con hiperglucemia crónica, hba1c de 5.7 a 6.4% deben
considerarse prediabéticos.

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3. Las ghb circulan dentro de los eritrocitos reflejando el estado glucémico de 8-12 semanas.
4. Niveles elevados de hbf, anemias hemolíticas, vitaminas C y E inducen a cálculos bajos de
la hba1c
5. La hemoglobina carbamilada (en la insuficiencia renal) o acetilada (terapia con altas
dosis de aspirina), pueden coeluirse con HbA1c.
Fructosamina sérica
• Refleja el estado del control glucémico de las últimas 2 a 3 semanas.

• Las reducciones en albúmina sérica reducen los valores de la fructosamina en suero
Valores normales: entre 200 y 285 μmol/L cuando los niveles de albúmina sérica son de 5 g/dl
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT)
Se hace cuando se sospecha el diagnóstico, pero la glucemia en ayunas es inferior a 126 mg/dl
o el nivel de HbA1c se encuentra por debajo de 6.5%.
• ↑ ingesta de Carbs * 3 días anteriores a la prueba, hacen ayuno, y los adultos se les
proporcionan 75 g de GLC en 300 ml de agua; a los niños 1.75g*kg.
• No deben fumar; beber café, té o alcohol; o estar activos durante la prueba.
Un valor de glucemia en ayunas de ≥126 mg/dl, o >200 mg/dl poscarga de glucosa es
diagnóstico de diabetes mellitus.
Valores de 2 horas poscarga de glucosa entre 140-199 mg/dl tienen intolerancia a la glucosa.
Resultados falsos positivos: diuréticos, anticonceptivos orales, glucocorticoides, tiroxina
excesiva, fenitoína, ácido nicotínico.
Concentraciones de insulina
5 a 20 μU/ml en ayunas, Mientras menor sea el Índice de sensibilidad a la insulina mayor la
resistencia a la insulina.
Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa
1. Se administra en bolo de 50 g de glucosa por cada 1.7 m2 de superficie corporal tras ayuno.
2. Los valores de GLC en plasma se grafican en papel semilogarítmico en función del tiempo.
3. El valor promedio de K para un paciente no diabético es cercano a 1.72% por minuto.
4. Pacientes diabéticos casi siempre exhiben valores de K inferiores a 1% por minuto.
5. El análisis del curso temporal de la glucosa y la insulina permite la medición de la sensibilidad
a la insulina, es decir, la depuración fraccional de glucosa por unidad de concentración de
insulina; la respuesta insulínica de primera fase, y la efectividad de la glucosa, la capacidad
de la glucosa misma para potenciar su propio uso independientemente de cualquier cambio
en la insulina.
Lipoproteínas en la diabetes
1) En DM 1 existe elevación de LDL y triglicéridos.
2) En DM 2 dislipidemia típica del síndrome de resistencia a la insulina, con triglicéridos 300-
400 mg/dl, HDL <30 mg/dl  predispone a las enfermedades microvasculares.
Ensayos clínicos en la diabetes tipo 1
A. El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Informó que la reducción de las concentraciones de glucosa en sangre con terapia intensiva de
insulina demoró el inicio y desaceleró la progresión de las complicaciones microvasculares y
neuropáticas de la diabetes.
B. El Diabetes Prevention Trial-1 (DPT-1)
Para determinar si la evolución de la diabetes tipo 1 podía prevenirse o demorarse mediante la
terapia de intervención inmune.

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C. Ensayos de intervención inmune en diabetes tipo 1 de reciente inicio

Los anticuerpos monoclonales humanizados en contra de CD3 (teplizumab) y otelexizumab,
redujeron la disminución de producción de insulina.
Ensayos clínicos en la diabetes tipo 2
A. Estudio Kumamoto
B. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS):
Para determinar si el riesgo de complicaciones macrovasculares o microvasculares en pacientes
con diabetes tipo 2 podía ↓ mediante un control glucémico intenso con agentes hipoglucemiantes
o insulina.
• Se ↓ las complicaciones microvasc. Con dieta
• Metformina fue más benéfica en las personas con sobrepeso y obesas que la dieta sola en
cuanto a la reducción de infartos al miocardio, embolias y muertes relacionadas con DM.
C. El Diabetes Prevention Program (DPP)
Indicaron que la intervención con una dieta baja en grasas y 150 minutos de ejercicio moderado
a la semana reduce el riesgo de progresión a diabetes tipo 2 en 58%
D. El estudio Steno-2
Recibieron inhibidores de la ACE y ARA además de ↓ en la ingesta de grasas dietéticas a menos
de 30% de las calorías totales, contra el tabaquismo, ejercicio ligero a moderado y un suplemento
vitamínico mineral diario (vitaminas C y E y picolinato de cromo).
Sustentan las pautas que recomiendan el tratamiento vigoroso de los factores de riesgo
macrovasculares y microvasculares concomitantes en pacientes con diabetes tipo 2.
E. Estudios Accord, Advance y VADT:
No sustentan la hipótesis de que un control glucémico en los niveles cercanos a los normales en
la diabetes tipo 2 reduce los eventos cardiovasculares
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Dieta equilibrada y nutritiva sigue siendo un elemento esencial
(ADA) recomienda que alrededor de 45 a 65% de las calorías diarias totales sean en la forma de
carbohidratos; 25 a 35% en grasas y entre 10-35% en la forma de proteínas.
• DM 2, limitar la ingesta de carbohidratos y sustituir algunas de las calorías con grasas

monoinsaturadas, reducir los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL.
• DM1 o DM2 que dependen de la insulina deben aprender a hacer un conteo de
carbohidratos para poder administrar el bolo de insulina de cada comida con base en su
contenido de carbohidratos.
Limitar su ingesta dietética de colesterol a 200 mg diarios + ↓ la ingesta de proteínas a 0.8 kg/día
Consideraciones especiales en el control dietético
A. Fibra dietética: ↑ el volumen fecal y ↓ el tiempo de tránsito, demoran la absorción de la
glucosa  ↓ la hiperglucemia postprandial
B. Índice glucémico: Comer alimentos con un bajo índice glucémico dará por resultado <glucosa
después de las comidas como frutas (manzanas, naranjas) y verduras, panes integrales, pastas,
leguminosas, leche.
C. Edulcorantes:
Aspartame un edulcorante nutritivo 180 veces más dulce que la sacarosa, la fructosa
edulcorante altamente eficaz no requiere de insulina para su aprovechamiento.
Los polioles o polialcoholes (Sorbitol, Xilitol, Manitol, Lactitol, Isomaltosa Hidrogenada,
Maltitol) se fabrican a partir de sacarosa, glucosa y almidón, no elevan las concentraciones de
glucosa en sangre tanto, pero generan inflamación intestinal y diarrea
D. Aceites de pescado y otros aceites: Ácidos grasos omega-3 en altas dosis ↓ los triglicéridos
plasmáticos y el colesterol VLDL y la agregación plaquetaria.

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FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA

1. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE EL COMPLEJO RECEPTOR DE SULFONILUREAS
A) Sulfonilureas
1. Se unen a los canales del K sensibles a ATP de las células β, lo que produce el cierre del
canal y la despolarización de la célula β, el calcio ingresa  liberación de insulina.
2. Muts desactivadoras en SUR1 o Kir6.2  despolarización persistente de las células β e
hipoglucemia hiperinsulinémica persistente del lactante
3. Mutaciones activadoras en SUR1 o Kir6.2  impiden la despolarización de las células β
= diabetes neonatal.
4. NO en DM1, ya que requieren el funcionamiento de las células β.
5. Contraindicadas en pacientes Insuficiencia hepática y renal.
6. Propensión a provocar hipoglucemia y aumentos de peso.
De primera generación (tolbutamida, tolazamida, acetohexamida y clorpropamida).

1) Tolbutamida  más seguro para ancianos
2) Clorpropamida  conduce a hipoglucemia en ancianos, rubefacción e hiponatremia
inducidas por alcohol a causa de sus efectos sobre la secreción y acción de la vasopresina.
3) Tolazamida  libre de efectos tipo disulfiram o de retención de líquidos.
Sulfonilureas de segunda generación: Gliburida, glipizida, gliclazida y glimepirida.
Utilizarse con cautela en Enf. cardiovasculares y con pacientes ancianos, por la hipoglucemia.
a. Gliburida (glibenclamida). Se fija al R. de sulfonilurea en las células β y también esta.
Análogos de la meglitinida
1) Actúa al fijarse al receptor de sulfonilurea y al cerrar los canales de potasio sensibles a ATP.
2) Puede utilizarse en combinación con la metformina.
3) EA: Hipoglucemia y aumento de peso
4) Utilidad en pacientes con daño renal o en ancianos
Mitiglinida derivado del ácido bencilsuccínico  Se une al R. de sulfonilurea, y provoca un pulso
breve de insulina.
Derivado de la δ-fenilalanina “Nateglinida”
1) Se une al receptor de sulfonilureas y cierra los canales del potasio sensibles a ATP.
2) Efectos secundarios principales son hipoglucemia y aumento de peso.
2. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LOS TEJIDOS BLANCO DE LA INSULINA

La Metformina  Actúa a través de la AMPK, la activa mediante el desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa mitocondrial y el aumento de concentraciones de AMP celular.
1) Reduce la gluconeogénesis y lipogénesis hepáticas.
2) Terapia de primera línea para pacientes con diabetes tipo 2, pero ineficaz en DM1
3) Mejora la hiperglucemia e hipertrigliceridemia, tanto basales como posprandiales en
pacientes obesos, incluso bajan de peso sin riesgo de hipoglucemia
EA: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, reduce abs. De VIT. B12 ocasionando síntomas de
neuropatía periférica
Además Acidosis Láctica al bloquear la gluconeogénesis involucrado en insuficiencia renal,
hepática o cardiorrespiratoria, alcoholismo, edad avanzada.

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Agonistas del receptor activado por el proliferador de peroxisomas “Tiazolidinedionas”

Efectos:
1) ↑ en la expresión de GLUT1 y GLUT4
2) ↑ adiponectina y ↓ liberación de resistina de los adipocitos
3) ↑de la diferenciación de preadipocitos en adipocitos
4) ↓ las concentraciones de ácidos grasos libres
5) ↓ la producción hepática de glucosa;
6) ↓ Inh. del Act. del plasminógeno 1, metaloproteinasa de matriz 9, proteína C reactiva e IL-6.
7) ↓ la glucemia sin provocar hipoglucemia
8) ↓ la microalbuminuria
9) ↓ la hiperplasia de tejido de la neoíntima después de la colocación de endoprótesis
coronarias
10) mejoran la esteatohepatitis no alcohólica Y la resistencia insulínica periférica
Rosiglitazona y la pioglitazona como monoterapia o en combinación con sulfonilureas, metformina
o insulina.
EA: Edema  ICC contraindicándose en diabéticos con estatus cardiaco clase III y IV, ↑ en el riesgo
de fracturas en mujeres, anemia, ↑ de peso y ↑ en el riesgo de cáncer de vejiga
3. FÁRMACOS QUE AFECTANLA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA
Inhibidores de la alfa-glucosidasa  Acarbosa, Miglitol y Voglibosa
• Inhibidores competitivos de las α-glucosidasas del borde en cepillo de la mucosa intestinal.

• Demoran la absorción de los carbohidratos y reducen la variación glucémica posprandial.
a. La acarbosa ↓ la hiperglucemia posprandial entre 30-50%, y hba1c en 0.5 a 1%,

Efecto adverso: flatulencia y diarrea, Sin riesgo de hipoglucemia y promueven la baja de peso,
pero aumentan aminotransferasas.
b. El miglitol: en DM2 bajo tx de dieta y sulfonilureas, contraindicada en INSUF. RENAL.
4. Incretinas
“hormonas intestinales que amplifican la secreción de insulina posprandial”
Se incluyen los agonistas del receptor GLP-1 e inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4),
que aumentan las concentraciones tanto de GLP-1 como de GIP.
Agonistas del receptor GLP-1
a. La exenatida o exendina 4: agonista del receptor glp-1 resistente a la acción de la
dpp-4, reducen glucosa plasmática y hba1c más perdidas de peso
EA: náuseas, hipoglucemia, demoras en el VG(contraindicándose en gastroparesia), valores
de ac contra la exenatida, pancreatitis aguda, NO en tasas de FG <30 ml/min.
b. La liraglutida: análogo acilado del glp-1, reducen glucosa plasmática y hba1c más perdidas
de peso
EA: náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis, NO con AF de MCT o con MEN tipo 2
Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina)
Sitagliptina: causa infecciones de las vías respiratorias superiores, nasofaringitis o neutrofilia,
anafilaxia, angioedema, sx. De Stevens-Jonhson y pancreatitis.
Saxagliptina: causa infecciones de las VRS, nasofaringitis, cefaleas e infecc. del tracto urinario +
urticaria y edema facial.
Vildagliptina: causa infecciones de las VRS, nasofaringitis, mareos y dolor de cabeza + hepatitis.

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5. OTROS
Pramlintida es un análogo sintético del polipéptido amiloideo de los islotes (IAPP), para DM1 y 2
vía subcutánea, 1) demora el vaciamiento gástrico, 2) suprime la secreción de glucagon y 3)
disminuye el apetito = pérdida de peso.
EA: Nausas, Hipoglucemia.
Combinaciones de fármacos
• gliburida-metformina (Glucovance) • sitagliptina-metformina (Janumet)
• glipizida-metformina (Metaglip) • saxagliptina-metformina de liberación
• repaglinida-metformina (Prandi-Met) prolongada (kom biglyze XR)
• rosiglitazona-metformina (Avandamet) • rosiglitazona-glimepirida (Avandaryl)
• pioglitazona-metformina(ACTOpuls Met) • pioglitazona-glimepirida (Duetact).
6. INSULINA
• Indicada para individuos con DM1 Y DM2 cuya hiperglucemia no responde a la
terapia con dieta y a otros medicamentos.
• Disponible en 100 U/ml y 500 U/ml para aplicación Vía SC.
Preparaciones de insulina de acción corta
A. Insulina regular: es una insulina cinc cristalina soluble:

1. Utilidad en la cetoacidosis dia… y manejo perioperatorio de diabéticos
insulinodependientes.
2. Para individuos insulinorresistente, la preparación U500 de insulina humana regular.
B. Análogos de insulina de acción rápida

1. La insulina lispro (Humalog), insulina aspartato (Novolog) y La insulina glulisina
(Apidra), se pueden aplicar 20 min. preprandiales en comparación con la hora de la regular.
2. También se utilizan en bombas.
3. Las diferencias estructurales evitan que la lispro se fije a los anticuerpos antiinsulínicos.
Preparaciones de insulina de acción prolongada
A. La insulina protamina neutra de Hagedorn (NPH) de Acción intermedia.
• Tiene concentraciones equivalentes de protamina e insulina.
• Las señales de escarchado o aglutinamiento de la insulina nph porque indica una
pronunciada pérdida de potencia.
B. La insulina glargina
• No puede mezclarse con otras, se asoció con progresión más rápida de retinopatía.
• No se recomienda su uso en mujeres embarazadas.
C. La insulina detemir
• Más lipófila que la insulina natural, su fijación con la albúmina conducen a una
distribución más lenta a los tejidos blanco y a la prolongada duración de su acción.
Mezclas de insulina
1) insulina regular y NPH se mezclan y pueden inyectarse vía SC antes del desayuno y la cena.
2) insulina lispro puede mezclarse con insulina NPH O INSULINA REGULAR
3) mezcla de 70% insulina aspartato protamina/30% insulina aspartato
Ventajas principales de estas nuevas mezclas son que:
1) Se pueden administrar 15 minutos antes del inicio de la comida
2) Son superiores en el control del ↑ glucémico postprandial de comida rica en carbohidratos.

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Vías de administración de insulina

A. Jeringas y agujas para insulina de 1 ml, 0.5 ml y 0.3 ml calibre 30 y 31
B. Sitios de inyección: Abdomen, las piernas, el brazo, costado y cuadrantes superiores-
exteriores de las nalgas, recomendando la rotación de sitios para evitar fibrosis o
lipohipertrofia, pero el sitio recomendado es el abdomen.
C. Plumas de inyección de insulina  reutilizables y calibre 31.
D. Bombas de insulina “bombas de circuito abierto para la administración de insulina.”
La infusión subcutánea continua de insulina (csii) es que se adapta a un perfil basal
personalizado, la administración se lleva a cabo al proporcionar 50% de la dosis estimada de
insulina como basal, y el restante en bolos intermitentes antes de las comidas vía SC.
• Esta característica reduce el riesgo de sobrecompensaciones e hipoglucemia subsecuente.

Complicaciones: cetoacidosis e infecciones cutáneas, en caso de que falle la bomba, los análogos
de insulina podrían provocar un inicio más rápido de hiperglucemia y cetosis
E. Insulina inhalada.
Resultó ser igual de eficaz que la insulina regular subcutánea en el control de las fluctuaciones
postprandiales de glucosa.
F. Trasplantes de páncreas  75% se realiza al mismo tiempo que el trasplante renal
G. Trasplante de células insulares  limitada por la dependencia de donantes múltiples y por
la necesidad de una potente inmunoterapia a largo plazo.
Pasos en el manejo del paciente diabético
Antecedentes y exploración
Historia clínica completa y llevarse a cabo una exploración física para diagnóstico y para excluir la
presencia de enfermedades coexistentes.
Una cuidadosa EF debe incluir líneas base de estatura y peso, pulso y presión arterial.
Diagnóstico de laboratorio
Debe incluir documentación de la presencia de hiperglucemia basal (glucosa plasmática ≥126 mg/dl,
valores posprandiales (posteriores a prueba de tolerancia de glucosa) consistentemente ≥200 mg/dl
o hba1c ≥6.5%
Mediciones de los anticuerpos del principio y AC. Antiinsulínicos para distinguir DM1 y 2.
Deben incluirse: Hemoglobina A1c, Perfil De Lípidos, Creatinina, Electrólitos En Suero, Biometría
Hemática, Electrocardiograma Y Medidas De Albúmina En Orina. (pacientes tipo 2)
Educación del paciente y capacitación para el manejo propio
1. Debe incluir explicaciones en cuanto a la naturaleza de la diabetes y sus peligros potenciales
agudos y crónicos, el automonitoreo de la glucosa en sangre persistente.
2. El ejercicio vigoroso puede precipitar la hipoglucemia y los pacientes deben saber reducir
sus dosis de insulina en anticipación a las actividades físicas intensas o tomar carbohidratos
suplementarios.
3. Infecciones piogénicas con fiebre y toxemia, provocan un notable aumento en los
requisitos de insulina.
4. Bajo tratamiento farmacológico no insulínico debe informársele en cuanto al inicio, máximo
y duración de la acción, así como de cualquier efecto adverso.
5. Debe usar un brazalete o collar de alerta médica que claramente indique que toma
sulfonilureas orales o insulina.

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Terapia específica
DM tipo 1 o 2, la meta es obtener concentraciones postprandiales de glucosa entre 80-120 mg/dl, y
una glucosa promedio entre 100-140 mg/dl al acostarse, como concentraciones de hba1c <7%.
A. Diabetes tipo 1
Al inicio necesitan bajas dosis de insulina exógena para suplementar su propia secreción “se
conoce como la luna de miel”, entre 8 semanas y 2 años, la mayoría tendrá función ausente o
insignificante de células β, deberán cambiarse a análogos de insulina de acción rápida o insulina
regular junto con una de acción intermedia o prolongada.
La combinación de análogos de acción rápida y de de acción prolongada es el reemplazo más
fisiológico de la insulina.
La hiperglucemia anterior al desayuno se debe al Efecto Somogyi, en el que la hipoglucemia
nocturna evoca una descarga de hormonas contrarreguladoras que elevan la glucemia antes
de las 7:00 a.m. = Se trata reduciendo la dosis del análogo de acción intermedia o
prolongada antes de acostarse.
Una causa más común es la disminución de la insulina de la noche o al acostarse, del fenómeno
del amanecer, se refiere a la reducción en la sensibilidad hística a la insulina entre las 5:00 y
las 8:00 a.m., = Se trata en base a aumentar la dosis de insulina basal al acostarse o
cambiar la dosis de la cena por la dosis al acostarse (o ambas)
B. Diabetes tipo 2
Deben evaluarse para otros tipos de diabetes como LADA O MODY.
Reducción de peso = Restauración de la sensibilidad a la insulina, combinando restricciones
calóricas, ejercicio, modificaciones de la conducta y reforzamiento de buenos hábitos alimenticios.
Opciones médicas o quirúrgicas para la reducción de peso
1. Orlistat = Inhibidor de las lipasas gástricas y pancreáticas  evita la hidrólisis de los
triglicéridos dietéticos EA = secreciones grasas, heces grasas, flatulencia, urgencia y
frecuencia fecal.
2. Cirugía bariátrica (roux-en-y, manga gástrica, derivación biliopancreática/inversión
duodenal o bandeo gástrico).
Agentes antihiperglucemiantes
1. Cuando la combinación de fármacos orales (y agonistas del receptor GLP-1 inyectables) no
pueden lograr el control glucémico meta debe instituirse el tratamiento con insulina nocturno.
2. Si el paciente no alcanza las concentraciones glucémicas meta durante el día, puede
iniciarse el tratamiento diurno con insulina.
3. Si este régimen no logra satisfacer las metas del control glucémico, como en dm1
Inmunopatología de la terapia insulínica
A. Alergia a la insulina: Reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato, con urticaria local o
sistémica después de la inyección de insulina, un nódulo subcutáneo por la Reacción De
Arthus “fijación del complemento mediada por IgG”, por ello se usa la insulina lispro
frente a una alergia generalizada a la insulina humana.
B. Resistencia inmune a la insulina:
Por Ac. IgG circulantes contra está = neutralización de su acción rápida hasta cierto grado.
C. Lipodistrofia en el sitio de inyección sobre todo en mujeres y se asocia con la infiltración
de linfocitos, la lipohipertrofia por aplicar siempre en el mismo sitio.

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Complicaciones Agudas De La Diabetes Mellitus

Hipoglucemia (más común por tratamiento con insulina)
Causas: Demoras en alimentos, al ejercicio físico inusual sin calorías complementarias o
aumento en la dosis de insulina, sulfonilureas, meglitinida, análogos de d-fenilalanina.
Signos y síntomas:
• GLC <54 mg/dl  Síntomas del sistema nervioso autónomo  simpático (taquicardia,
palpitaciones, sudoración, temblor)  parasimpático (náuseas y hambre).
• GLC <50 mg/dl  Síntomas neuroglucopénicos = irritabilidad, confusión, visión borrosa,
cansancio, cefalea y dificultades para hablar.
• GLC<30 mg/dl  pérdida de la conciencia  convulsiones.
Al repetirse los episodios de hipoglucemia, se adaptan  “hipoglucemia asintomática”
resultado del fracaso del S.N.A de responder a la hipoglucemia, y se debe a la regulación
ascendente de los GLUT1 en la barrera hematoencefálica y al ↑ del transporte de GLC al cerebro
1. “Hipoglucemia asintomática en estado de vigilia” “cuadro 17-18”  inician 1 los síntomas
neuroglucopénicos y después los autónomos de forma atenuados, ya sea por la adaptación
a la hipoglucemia crónica, o por la neuropatía diabética autónoma.
2. “Hipoglucemia por insulina” = consecuencia de tres factores: cuestiones conductuales,

alteración de los sistemas contrarreguladores y complicaciones de la diabetes
Cuestiones conductuales: Inyección de cantidades excesivas de insulina, ejercicio, tx.
agresivo ante cualquier elevación y alcoholismo.
Cuestiones contrarreguladoras: Alteración de la respuesta del glucagón (aumenta
glucogenólisis hepática) y alteración de las respuestas simpaticosuprarrenales
(gluconeogénesis y taquicardia, palpitaciones, sudoración y temblor) que se atenúan por
la senescencia, la neuropatía autónoma o la hipoglucemia asintomática ocasionada por
repetidos episodios hipoglucémicos  Enf. Addison en Dm1
Complicaciones de la diabetes que aumentan el riesgo de hipoglucemia: neuropatía
autónoma, gastroparesia e insuficiencia renal.
Tratamiento de las hipoglucemias
1. Tabletas de glucosa o jugo a ingestión de 15 g de carbohidratos es suficiente
2. Un estuche de glucagon (1 mg) parenteral para urgencias (producir vómitos, de modo que debe
voltearse de lado al paciente inconsciente para proteger sus vías respiratorias) y contraindicado
cuando la hipoglucemia es por sulfonilureas porque secreta insulina.
3. Administración anal de jarabe de arce o miel
4. Portar un brazalete o collar de alerta médica.
5. La hipoglucemia profunda o las demoras en terapia pueden provocar deficiencias neurológicas
permanentes o, incluso, la muerte, por ello debería considerarse la hospitalización del paciente.
Coma urgencia médica

* Hipoglucemia, Cetoacid... Diabética, Coma Hiperglucémico Hiperosmolar O Ac. Láctica.
Diagnóstico diferencial: accidentes cerebrovasculares, traumatismo craneoencefálico,
intoxicación por alcohol u otras drogas.
Aplicar las medidas de urgencia = protección de las vías respiratorias; análisis de laboratorio;
dextrosa intravenosa, HC de antecedentes, exploración física y valorar laboratorio.
En el coma por un estado hiperosmolar no cetósico o por hipoglucemia, exhiben flacidez y
respiraciones tranquilas; en contraste los acidóticos, respiración rápida y profunda si el pH <7.1.

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1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Resultado del ↑ en los requerimientos de insulina en DM1 durante infecciones, traumatismo, infarto
de miocardio o cirugía + mal acatamiento del régimen terapéutico.
• Complicaciones serias más comunes de la terapia con bomba de insulina

• DM2 = bajo condiciones de estrés grave, como sepsis, traumatismos o cirugía mayor.
Patogénesis
Deficiencia Ag de insulina  moviliza las reservas energéticas de los depósitos musculares y

adiposos  ↑ el flujo de A.A al hígado para su conversión en GLC y A.G  Posteriormente en
cetonas, la baja proporción Insulina-Glucagón sobre el hígado promueve el ↑ en producción de
cetonas y glucosa + las concentraciones de hormonas antagonistas de la insulina (corticoest…,
CTs, glucagón y GH) se ↑.
↓ la utilización periférica de la GLC y cetonas = GLC plasmática ≥500 mg/dl y cetonas ≥8-15 mmol/L.
La hiperglucemia  diuresis osmótica  hipovolemia intravascular, la reducción en la circulación
sanguínea renal ↓ la capacidad renal para excretar la glucosa, con lo que empeora la
hiperosmolaridad grave (>330 mOsm/l de osmolalidad sérica)  Depresión del S.N.C y el coma.
La osmolalidad sérica efectiva se encuentra entre los 280 y 300 mOsm/kg
Acidosis metabólica = de la acumulación de cetoácidos, β-hidroxibutirato y acetoacetato, puede
provocar el vómito, que exacerba la hipovolemia intravascular = Colapso CV con acidosis láctica.
Características clínicas
A. Síntomas y signos
1. Precedida por un día o más de poliuria y polidipsia asociadas con fatiga, náuseas y vómito.
2. Respiraciones rápidas y profundas, y el aroma afrutado de acetona en el aliento hipotensión
postural con taquicardia indica deshidratación profunda y pérdida de sal.
B. Datos de laboratorio
1. GLC 350 a 900 mg/dl 2. Cetonas
3. Hiperpotasemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, Azotemia
4. Acidosis metabólica 5. 90% de los casos, hay ↑ de amilasa sérica.
6. Hipoxia por hiperventilación en gasometría.
7. El β-hidroxibutirato puede medirse a pie de cama utilizando el dispositivo Precision Xtra
Tratamiento
1. Reemplazo de líquidos.
A. Al menos 2lts de sol. salina isotónica (al 0.9%) de forma inicial = reduce el estado
hiperosmolar, restaura la capacidad renal para excretar hidrógeno = disminuye acidosis
B. Después cambiarse a sol. Salina de .45%, un reemplazo excesivo de líquidos (>5 litros
en 8 horas) puede contribuir al ADRS o a Edema Cerebral.
C. Cuando la GLC <250 mg/dl, cambiarse a solución glucosada al 5%, evitando al
hipoglucemia y edema cerebral
2. Insulina
A. Bolo intravenoso de 0.15 U de insulina regular por kg
B. Infusión de insulina de 0.1 U/kg/h, paciente con resistencia a la insulina, x2 de dosis.
3. Potasio.
A. Se debe infundir cloruro de potasio en dosis de 10 a 30 mEq/h durante la segunda y
tercera hora después de iniciado el tratamiento.
B. El EKG monitorea las concentraciones de potasio del paciente: las ondas T en pico
indican hiperpotasemia, las ondas T aplanadas con ondas U son señal de
hipopotasemia  Deben prescribirse alimentos como plátano y jugo de tomate.

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4. Bicarbonato de sodio.
1) Hipopotasemia 2) anoxia hística 3) acidosis cerebral
• Se recomienda en diabéticos con cetoacidosis si el ph <7
• No debe administrarse si el ph es 7.1 o mayor, aumenta el riesgo de alcalosis metabólica
de rebote lo que puede precipitar una arritmia cardiaca letal.
5. Fósforo.
• Facilita la excreción de hidrogeno, y regeneración de 2.3 DPG
6. Acidosis hiperclorémica durante la terapia (situación benigna que se revierte por sí

misma a lo largo de las siguientes 12 a 24 horas una vez que se deja de administrar la
solución salina intravenosa)
TRANSICIÓN A UN RÉGIMEN DE INSULINA SUBCUTÁNEA
De inicio, existe la posibilidad de que el paciente presente una significativa resistencia hística a
la insulina y que requiera de una dosis total diaria de insulina de cerca de 0.6 U/kg.
La mitad de la dosis total diaria se puede administrar en la forma de insulina basal de acción
prolongada, y la otra mitad de acción corta antes de las comidas.
Complicaciones y pronóstico
1. En Ancianos la mortalidad es >20%
2. Edema cerebral sintomático con cefalea y deterioro del estado mental se presenta más en
pediátricos, por acidosis basal grave, rápida corrección de la hiperglucemia, y exceso de
volumen en primeras 4 horas, y se trata con manitol.
3. ARDS
Instrucciones para el alta
Deben medirse las cetonas urinarias o el β-hidroxibutirato en sangre capilar en pacientes con signos
de infección o en aquellos que utilizan bombas de insulina en el momento en que la glucosa en
sangre capilar presente elevaciones persistentes e inexplicables.
2. ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR y DH sin cetosis
Se genera Letargo+Confusión cuando la osmolalidad sérica >300 mOsm/kg, coma si >330 mOsm/kg.
Precipitantes: pulmonía, accidente cerebrovascular, IAM, quemaduras, QX reciente, fenitoína,
diazóxido, glucocorticoides y tiazídicos.
Patogénesis
1 deficiencia parcial o relativa de insulina  al ↓ la utilización de la glucosa  promueve la
hiperglucagonemia y ↑ la producción de glucosa por parte del hígado = hiperglucemia que conduce
a glucosuria y diuresis osmótica con pérdidas de agua obligatorias.
Promueve la cetogénesis en el hígado, propicia una deshidratación = IR = no excreción renal de
glucosa = aumenta GLC y Osmolalidad plasmática >320 mOsm/kg  Ofuscación mental y coma.
Características clínicas A. Síntomas y signos

1. Precedido de días o semanas de síntomas de debilidad, poliuria y polidipsia, antecedentes
de una ingesta reducida de líquidos que contienen glucosa.
2. Deshidratación profunda (caídas ortostáticas en la presión arterial y aumento del pulso, TC,
choque, resequedad mucocutánea, disminuye turgencia cutánea)
3. Alertado  Confuso  Coma
1. Hiperglucemia entre 800-2400 mg/dl 3. Acidosis Láctica por sepsis, IRA, IAM
2. Hiponatremia 4. Azoemia

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Tratamiento
1. Reemplazo de líquidos: Colapso circulatorio = Sol. Sal. Isot, todos los demás hipotónica.
2. Reemplazo de electrólitos (K y P)
3. Terapia insulínica
Un bolo inicial de insulina de 0.15 U/kg  sigue 1 infusión de insulina de 0.1 U/kg/h ajustada
para ↓ la glucosa en sangre por 50 a 70 mg/ dl/h, 1 vez que la GLC <250 mg/dl, insulina SC.
Complicaciones y pronóstico
• IAM, isquemia, embolia pulmonar, trombosis venosa mesentérica, CID + rabdomiólisis

• Mortalidad 10 veces mayor que en la CA diabética.
3. ACIDOSIS LÁCTICA
Brecha aniónica superior a los 15 meq/L + lactato plasmático (>5 mmol/L) DX
Patogénesis
Resultado de una superproducción (hipoxia hística), de la eliminación deficiente (insuficiencia
hepática) o de ambas (colapso circulatorio)
Usual en la descompensación cardiaca, insuficiencia respiratoria o hepática, septicemia, o infarto
intestinal o de las extremidades.
Acidosis láctica tipo A se asocia con hipoxia hística a causa de hipovolemia o choque endotóxico
Acidosis láctica tipo B sucede en ausencia de evidencia clínica de hipoxia tisular y que se asocia
con la diabetes en sí o terapia con biguanidas.
Características clínicas
A. Sns y Sgs  De inicio rápido con hiperventilación + confusión mental  estupor o coma.
1. Glucosa plasmática pueden ser ↓, N o ↑
2. El bicarbonato plasmático y el ph arterial bajos
3. Hiperfosfatemia
Excluirse: Uremia, cetoacidosis diabética o alcohólica e intoxicación por salicilatos, metanol,
etilenglicol o paraldehídos.
Tratamiento
1. Permeabilizar VA 4. Antibióticos
2. Líquidos 5. Alcalinización con HCO3 IV para mantener ph >7.2
3. Vasopresores 6. Hemodiálisis
7. Dicloroacetato
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS (CUADRO 17-22)
Clasificación de la enfermedad vascular diabética (Microvascular y Macrovascular)
A. Enf. microvascular  Retinopatía Diabética, Nefropatía y CM con IC
B. Enf. Macrovascular  Aterosclerosis con ↑de IAM, Embolias y Gangrena periférica.
Prevalencia de complicaciones crónicas según el tipo de diabetes
1. DM1 mueren por enfermedades renales terminales, mientras que DM2 por enf.
Macrovasculares, el tabaquismo contribuye a ambas.
2. Ceguera en DM1 por retinopatía proliferativa grave, hemorragias vítreas y desprendimiento
de retina en la diabetes tipo 2 son por edema macular e isquemias.
3. Neuropatía D… es más común en DM1

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Mecs moleculares por los que la hiperglucemia provoca daños micro macrovasculares
Cuatro mecanismos:
1) ↑ del flujo de la vía de los polioles;
2) ↑ en la formación de los productos finales de la glucaciónavanzada (age);
3) Activación de la proteína cinasa c
4) ↑en el flujo de la vía de la hexosamina *hiperglucemia
Están asociados con la sobreproducción de superóxido por parte de las mitocondrias, la elevada
glucosa ambiental conduce al aumento del flujo de sustrato a través del ciclo de glucólisis y del
ácido tricarboxílico  ↑ en la producción de superóxido reduce la actividad de la gliceraldehído-3-
fosfato deshidrogenasa  a la acumulación de intermediarios glucolíticos como gliceraldehído-3-
fosfato y fructosa-6-fosfato = iniciadores importantes de la vía de la hexosamina (fructosa-6-
fosfato) o de la vía de la proteína cinasa C (gliceraldehído-3-fosfato).
Fact. genéticos en la susceptibilidad a la generar las complicaciones crónicas de la DM
• 40% padece de complicaciones microvasculares graves y potencialmente catastróficas si la

enfermedad no se controla de manera adecuada.
COMPLICACIONES CRÓNICAS ESPECÍFICAS DE LA DIABETES MELLITUS (CUADRO 17-22)
1. COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS
Retinopatía diabética
• La hipertensión aumenta su incidencia
A. Patogénesis y características clínicas
Retinopatía no proliferativa (DM2): caracterizada por: microaneurismas, hemorragias
puntiformes, exudados y edema retiniano  edema macular  interfiere con la AV.
Retinopatía proliferativa (Ambas DM)  crecimiento de nuevos capilares y tejido fibroso
consecuencia de la oclusión de los vasos pequeños, lo que provoca una hipoxia retiniana =
angiogénesis = la visión normal hasta que sucede 1 hemorragia vítrea o desprendimiento de retina.
B. Tratamiento La fotocoagulación panretiniana extensiva con xenón o argón y el tratamiento
focal de vasos nuevos + inyectar bevacizumab, 1 FC endotelial antivascular (antiVEGF),
Cataratas
• Catarata subcapsular >DM1

• Catarata senil
2 contribuyentes a las cataratas:
1) glucosilación de la proteína del cristalino y 2) un exceso de sorbitol en insulinodependientes.
Glaucoma de ángulo abierto o cerrado
2. COMPLICACIONES RENALES
Nefropatía diabética >DM1
1. De inicio, proteinuria, azotemia  glomeruloesclerosis difusa e IR.
2. proporción entre 30 y 300 μg/mg de creatinina sugiere microalbuminuria anormal lo cual
disminuye con antihipertensivos.
3. La futura IR puede predecirse mediante tasas de excreción de albúmina >30 μg/min
4. Si el TX es inadecuado = SX nefrótico con hipoalbuminemia, edema y ↑ en LDL +
glucosuria.
5. Tratamiento  HD, DP ambulatoria crónica, trasplante renal.
Papilitis necrosante  Le das antibióticos, es complicación de pielonefritis.

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Descompensación renal posterior al uso de contrastes radiológicos
• IRA por aumento en la creatinina sérica de al menos 0.5 mg/dl, o de 25%, y es transitoria
• La hidratación con sol. salina piedra angular de la prevención + 150 ml de HCO3 y N-
acetilcisteína.
• NO deberá darse contraste RX en pacientes con <3mg/dl de creatinina.
3. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
NEUROPATÍA DIABÉTICA  50% de DM2, y es Periférica o Autónoma resultado de
complicaciones metabólicas
Neuropatía periférica
A. Polineuropatía distal simétrica.
1. Pérdida de la función aparece en un patrón de media y guante con > impacto en los pies,
con pérdida de reflejo aquíleos
2. Afectación sensorial bilateral y simétrica, con aletargamiento de las vibraciones y
temperatura, no sienten dolor, y se examinan con un filamento de Semmes-Weinstein
5.07.
3. Provoca la deformidad en garra de los ortejos y el desplazamiento distal de la almohadilla
grasa plantar anterior + aumento en las presiones plantares  formación de callos y
ulceras.
4. Predispone a la artropatía de charcot.
Tratamiento  Descarga mecánica, desbridamiento y antibióticos + calzado terapéutico.
B. Neuropatía periférica aislada “Mononeuropatía o mono. múltiple”
Se atribuye a la isquemia vascular o a daños por traumatismo, se ven afectados los nervios
craneales o femorales y predominan las anormalidades motoras + diplopía+ amiotrofia diabética
con debilidad y atrofia del cuádriceps
C. Neuropatía diabética dolorosa  De noche, incapacitante
Tx. Amitriptilina, Nortriptilina, Desipramina, + Fenotiazina o Flufenazina O Gabapentina y
Pregabalina + Duloxetina y Capsaicina, incluso parche de lidocaína al 5%.
La caquexia neuropática diabética es un Sx. que se caracteriza por 1 neuropatía periférica
simétrica asociada con profundas pérdidas de peso (hasta 60%) y disestesias dolorosas que
afectan las extremidades inferiores proximales, las manos o la parte inferior del tronco =
Tratamiento insulina y analgésicos.
Neuropatía autónoma común por cronicidad
Náuseas, vómito y plenitud postprandial, reflujo, disfagia, diarreas intercalada con estreñimiento
e incontinencia fecal + cálculos biliares + gastroparesia
Tratamiento: Metoclopramida (EA: inquietud, fatiga, lasitud, discinesia tardía, ef. Extrapiramidal
y somnolencia) + Eritromicina, Tox. Botulínica en píloro, Estimulación eléctrica gástrica,
antibióticos, loperamida, elixir paregórico o tabletas de codeína + metamucil, betanecol,
fludrocortisona y a veces midodrina.
Ante Disfunción eréctil persistente, asociado a incontinencia urinaria, orina residual y
eyaculación retrógrada es por neuropatía pélvica,
SE TRATA con Inh. De la fosfodiesterasa tipo 5 como sindenafil, vardenafil y tadalafil inclusive
inyección intracorporea de vasoactivos como papaverina, o papav.. con fentolamina y
alprostadil, o terapia de vacío alrededor del pene.
Tratamiento contraindicado en: infartos, embolias o arritmias + hipotensión o hipertensión en
reposo + IC o Angina inestable.

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4. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES  Cardiopatía

Se generan por microangiopatías explicando la IC, por aterosclerosis coronaria, con mayor
riesgo de IAM.
Femeninas diabéticas pierden la protección en contra de los IAM en edad fértil.
Para esto se recomienda LDL <70 mg/dl, PA 130/80
Tratamiento: clortalidona, ramipril, amlodipina o lisinopril + Aspirina (contraindicado en <21
años, por el síndrome de reye, alergia a aspirina, tendencia a sangrado, o sangrados GI
recientes, con enf. Hepática activa)
Aspirina en  Varones >50 años, y Mujeres >60 años con Tabaquismo, hipertensión,
dislipidemia, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y albuminuria
Enfermedad vascular periférica
Manifestaciones isquemia de las extremidades inferiores, impotencia y angina intestinal
La incidencia de gangrena en los pies en DM es 30 veces mayor, 2/3 no tienen pulsos pedios,
se debe evitar el tabaco y propanolol, puesto que existe la posibilidad de ulcera diabética
• Mejoras la circulación sanguínea periférica por endarterectomía y derivaciones quirúrgicas.
5. COMPLICACIONES DE LA PIEL Y LAS MEMBRANAS MUCOSAS
A. Infecciones piógenas cutáneas, xantomas eruptivos por Hipertrigliceridemia

B. Infecciones por cándida  Vulvovaginitis con prurito, debe reducirse la glucosuria.
C. Necrobiosis lipoídica diabética consiste en placas ovales o de forma irregular con bordes
rojizos demarcados y una superficie amarilla brillante; y de telangiectasia prominente.
D. Manchas pretibiales
Tratamiento de primera línea: corticoesteroides tópicos y subcutáneos, de segunda línea:
esteroides sistémicos, ciclosporina, ticlopidina, nicotinamida, clofazimina.
6. COMPLICACIONES ÓSEAS Y ARTICULARES
A. La queiroartropatía diabética  Sx. de rigidez progresiva y crónica de la mano, 2ria a la

contractura y estiramiento de la piel sobre las articulaciones, caracterizado * signo del orador.
B. Las contracturas de Dupuytren consisten en el engrosamiento nodular y contractura de la

fascia palmar, lo que produce contracciones de flexión de los dedos = Fasciectomía QX.
C. El síndrome del túnel carpiano se genera cuando el nervio mediano se comprime.
D. Capsulitis adhesiva del hombro (hombro congelado), tienen de rigidez y pérdida de amplitud
de movimiento.
E. La hiperostosis esquelética difusa idiopática: Enfermedad esquelética que se caracteriza

por la osificación del lig. longitudinal anterior de la columna vertebral y de diversos ligamentos
extraespinales = Provoca rigidez y disminuciones en la amplitud del movimiento espinal.
factores de riesgo: Diabetes, obesidad, hipertensión y dislipidemia son
F. Gota y bursitis
7. INFECCIONES  colecistitis enfisematosa, mucormicosis, otitis externa maligna y papilitis

necrosante

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MANEJO DE LA DIABETES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Durante la QX se movilizan la mayoría de los antagonistas insulínicos ocasionando

hiperglucemia y cetoacidosis.
1. Determinarse las concentraciones de glucosa en plasma o en sangre cada 2 a 4 horas

2. Método alternativo: consiste en infusiones separadas de insulina y glucosa administradas
por bomba
3. Después de la cirugía: múltiples dosis de insulina regular, guiadas por determinaciones de
glucosa en sangre, pueden mantener al paciente dentro de un control metabólico aceptable
+++ el mejor control glucémico se logra con un régimen combinado de insulina
basal, y un bolo donde 50% de las necesidades de insulina diaria se satisface con insulinas
de acción intermedia o prolongada.
Metas para el control glucémico del paciente hospitalizado.
El tratamiento agresivo de la hiperglucemia redujo la morbilidad no mortalidad
Los pacientes en cuidados intensivos con concentraciones de glucosa >180 mg/dl (diabetes e
hiperglucemia de reciente inicio) deben tx con concentraciones meta de GLC de 140-180 mg/dl.
Diabetes mellitus y embarazo equilibrio hormonal y energético durante el embarazo
Los cambios hormonales afectan el manejo de un DM preexistente y pueden precipitar la
hiperglucemia y la DM en madres anteriormente no diabéticas.
1. Durante el embarazo, la masa de células β se duplica y ↑ tanto la sensibilidad a la glucosa
como la capacidad secretora de insulina.
2. Las concentraciones plasmáticas de glucosa en estado de ayuno tienden a ↓, la
conservación de las concentraciones de glucosa materna se obtiene al ↑ la resistencia
insulínica del H, M y TA.
3. Se acentúa la cetogénesis
4. El ↑ en la producción de insulina por parte de las células β antes expandidas equilibra esta
resistencia a la insulina y asegura un flujo constante de glucosa hacia el feto,
Consecuencias maternas, fetales y neonatales de la presencia de DM durante el embarazo
1. Anormalidades congénitas. La diabetes mal controlada en las primeras semanas de
embarazo aumenta los riesgos de aborto espontáneo y anomalías congénitas del feto.
Ejemplos: regresión caudal, anencefalia, espina bífida, hidrocefalia, atresia anal/rectal y anomalías
cardiacas.
2. Polihidramnios. puede conducir al parto pretérmino.

A. Aumenta el riesgo de desprendimiento de la placenta y de atonía uterina posparto.
B. Es un exceso de volumen de líquido amniótico (>1 000 ml, que se asocia a la macrosomía.
3. Macrosomía fetal
A. Tienen mayores reservas de grasa, aumento en longitud y en proporciones abdomen-
cabeza y tórax-cabeza
B. Resultado de la cadena causal de hiperglucemia materna → hiperglucemia fetal →
hiperinsulinemia fetal → macrosomía fetal con péptido C elevado.
C. Umbral glucémico para la macrosomía fetal parece relacionarse con valores
postprandiales máximos superiores a los 130 mg/dl, PERO <110 mg/dl puede asociarse con
un crecimiento fetal insuficiente y con lactantes pequeños
Complicaciones: Desproporción fetopélvica, que conduce a distocia de hombros y a sus riesgos
asociados de lesiones del plexo braquial y fracturas humerales y de clavícula.

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4. Retrasos en el crecimiento intrauterino
• Todos los DM corporales están por debajo de lo normal, es común el oligohidramnios.

• Esencial que descanse la madre gestante, antihipertensivos, mantener GLC normal, y
monitorear al feto.
5. Muerte intrauterina  > 50% si se genera cetoacidosis en la madre o con pielonefritis.
6. Hipoglucemia neonatal= Común en las primeras 48 horas posparto de madres previamente

hiperglucémicas y se define como glucosa en sangre inferior a los 36 mg/dl.
• Mientras más hiperinsulinémico sea el feto a finales del tercer trimestre, mayor será el riesgo
de hipoglucemia neonatal.
• Tienen letargo con apnea asociada, taquicardia, cianosis o convulsiones.
7. Gastroenteropatía diabética  puede exacerbar las náuseas y vómitos del embarazo

hiperémesis gravídica + Tratamiento: Eritromicina.
8. Retinopatía diabética = Puede desarrollarse o progresar durante el embarazo, pero tiene

una regresión posparto
9. Nefropatía diabética  pueden presentar un empeoramiento de la albuminuria durante el

embarazo y entre 15 y 45% desarrollan síndrome de preeclampsia, pueden presentar IR
tiempo después.
Manejo Terapéutico de la gestante diabética
Orientación preconcepción
Medidas de línea base deben incluir análisis de la función tiroidea, incluyendo autoanticuerpos;
proporción albúmina/creatinina, EGO, exploración de la retina; y valoración cardiológica
Los Inh. de la ECA, los ARB, los reductores de lípidos no pueden utilizarse durante el embarazo.
Manejo de glucosa e insulina.
El resultado perinatal es óptimo si las pacientes logran metas de glucemia basal por debajo de los
100 mg/dl (5.6 mmol/L) y concentraciones postprandiales <130 mg/dl
Automonitoreo de glucosa >8 veces al día.
Nutriólogo: Ingesta calórica se basa en el peso corporal ideal y se aproxima a las 30-35 kcal/kg
para mujeres de peso normal; de 24 kcal/kg del peso actual para mujeres con sobrepeso; y a cerca
de 10 a 15 kcal/ kg de peso actual para mujeres obesas.
• Si tienen DM 2 pueden manejarse con insulina regular o con análogos de insulina de acción
corta preprandiales, y con NPH al acostarse (el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina)
• Deben comer algún refrigerio entre comidas y antes de dormir para prevenir la hipoglucemia.
Monitoreo fetal
Exploración ecográfica para detectar si hay anomalías y valorar el crecimiento fetal
Se recomiendan los análisis fetales anteriores al parto por medio de la estimación del movimiento
fetal, perfil biofísico, prueba sin estrés, prueba de estrés por contracciones.

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Programación del parto.

A. Entre las 38 y 41 semanas para reducir la morbilidad neonatal, debe determinarse la
madurez pulmonar fetal, con pruebas de madurez que utilizan la amniocentesis evalúan el
riesgo del síndrome de dificultad respiratoria en el feto e incluyen la proporción lecitina-
esfingomielina (L/S), el fosfatidilglicerol y la actividad del surfactante.
B. Vía parto las 2
Manejo de insulina y glucosa durante el trabajo de parto y el parto mismo
Evitar la hiperglucemia materna durante el trabajo de parto, puesto que aumenta el riesgo de la
acidemia fetal y la hipoglucemia neonatal, mediante el uso de infusiones intravenosas de dextrosa
(a 100 a 125 ml/h) e insulina
Manejo neonatal
Pueden presentar además de todo lo anterior mencionado de malformaciones, también pueden
nacer con Hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, alimentación deficiente por hiperglucemia
e hiperinsulinemia fetal.
Diabetes gestacional “GDM”
Se define como una intolerancia a la glucosa que se desarrolla o que se observa por vez primera
durante el embarazo por falta de compensación con un aumento en la liberación de insulina.
La resistencia insulínica alcanza su máximo durante el tercer trimestre
Las mujeres que padecen de GMD se encuentran en mayor riesgo de tener infecciones del tracto
urinario, pielonefritis, bacteriuria asintomática, polihidramnios y preeclampsia.
Cuadro 17–29 factores de riesgo de la diabetes mellitus gestacional.
1. Edad materna >37 años 4. AF de DM de primer grado
2. Peso anterior al embarazo >80 kg 5. Mortinatalidad inexplicada previa
3. Macrosomía/polihidramnios anterior 6. Síndrome del ovario poliquística
Cuadro 17–30 detección y diagnóstico de la diabetes gestacional
Entre las semanas 24-28 se hace el protocolo de dos pasos:
A. Prueba de provocación de glucosa:
≥140 mg/dl (≥7.8 mmol/l) identifica ∼80% de las mujeres con GDM
B. OGTT de 100 g = positiva
En ayunas: ≥95 mg/dl / 1 h: ≥180 mg/dl / 2 h: ≥155 mg/dl / 3 h: ≥140 mg/dl (≥7.8 mmol/l)
Repita la prueba en cuatro semanas  protocolo de un paso: realice una OGTT diagnóstica de
100 g en ayunas tan pronto como sea posible.
Tratamiento:
Dieta con 25 a 35 kcal/kg de peso ideal, 40 a 55% de carbohidratos, 20% de proteínas y 25 a 40%
de grasas + ejercicios aeróbicos + insulina + metformina y Gliburida.
La progresión a diabetes tipo 2 se presenta en 5 a 50% de las mujeres con diabetes gestacional.

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Hormonas pancreaticas y diabetes mellitus

Endocrinología (Universidad Autónoma de Tamaulipas)

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Hormonas pancreáticas y diabetes mellitus

Páncreas exocrino  células productoras de enzimas organizadas en ácinos

1. Célula α 25% Glucagon, proglucagon

HORMONAS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

- Preproinsulina,  enzimas microsómicas  Proinsulina migra al AG se empaqueta en

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Cuadro 17-2  Regulación de la liberación de insulina.

Estimulantes de la liberación de insulina

Amplificadores de la liberación de insulina inducida por glucosa

La SU β activada  conduce a la activación de la vía mitogénica que media los efectos de

“Foxo 1” coordina la expresión de genes involucrados en el metabolismo de nutrientes + activa

Los 3 PPAR, funcionan como blancos de la señalización insulínica y moduladores de la misma

1. PPARα = regula los genes implicados en el catabolismo de ácidos grasos y la

2. PPARβ/ δ = activa genes involucrados en la oxidación de los ácidos grasos.

3. PPARγ = impulsa la diferenciación de adipocitos blancos, el almacenamiento de lípidos e

Dato: Tiazolidinedionas actúan como ligandos PPARγ

Desactivación de la señalización de insulina.

La insulina puede desconectarse del receptor o éste se puede internalizar y degradar

Se desactivan mediante  proteína tirosina fosfatasas, proteínas inhibitorias SOCS (supresoras de

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Efectos metabólicos de la insulina

1. Inhibe la secreción de glucagón

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Polipéptido amiloideo de los islotes  IAPP o AMILINA

Acción del glucagón  Hígado órgano meta.

A través de su receptor acoplado a proteína Gαs  ↑ degradación del glucógeno almacenado

1. Estimula la secreción de insulina, la glucogenólisis, la glucogénesis, la oxidación de ácidos

Péptidos relacionados con el glucagon

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4. POLIPÉPTIDO PANCREÁTICO (PP)

1. Tiende a elevarse edad avanzada, alcoholismo, diarrea, IRC, hipoglucemia o trastornos

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Diabetes tipo 1b “Diabetes con tendencia a la cetosis”

B. Resistencia a la insulina en la DM2 “↓ de la respuesta de los tejidos a la insulina”

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- Los efectos metabólicos de la obesidad visceral, las adipocinas y citocinas inflamatorias

D. Genética de la diabetes tipo 2

• DM en <25 años a causa de un defecto parcial en la liberación de insulina inducida por

• Tienen ↓ progresiva en el funcionamiento de las cels β, microangiopatía y Tx. insulina.

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Mutaciones en las subunidades del canal de potasio sensible a ATP:

2. Muts en ambos alelos de PDX1, el páncreas no se forma y padecen de una deficiencia

3. Mut homocigótica de PTF1A  DM y agenesia pancreática  Atrofia Cerebelosa.

4. Muts heterocigóticas NEUROG3  malabsorción asociada con la carencia de

5. Muts Heterocigóticas En RFX6  Síndrome de Mitchell-Riley  DM neonatal asociada

6. Muts homocigóticas en GLIS3 provocan hipotiroidismo congénito + DM neonatal.

7. SX De Wolcott-Rallison  DM neonatal, displasia epifisaria y retrasos del crecimiento,

8. SX de Wólfram “Trast. Neurodegenerativo * Mut. En WFS1”  D. insípida, DM, atrofia

9. SX Anémico megaloblástica sensible a tiamina  mutaciones en el transportador de

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Formas Congénitas Y Adquiridas De Lipodistrofia

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Formas inusuales de diabetes de mediación inmune

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DIABETES MELLITUS 1