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    Fisiología del páncreas

    endocrino

    Fisiopatología diabetes
    mellitus tipo 1 y 2
    • Hay, aproximadamente, 1 millón de islotes de
    Langerhans, y cada uno de ellos contiene cerca
    de 2.500 células.
    • Los islotes de Langerhans contienen cuatro tipos
    de células y cada una de ellas secreta una
    hormona o péptido diferente.
    • Las células β comprenden el 65% del islote y
    secretan insulina.
    • Las células α comprenden el 20% del islote y
    secretan glucagón.

    • Las células endocrinas del páncreas se hallan


    dispuestas en agrupaciones denominadas islotes de
    Langerhans, que comprenden del 1 al 2% de la masa
    pancreática.
    La insulina es una hormona peptídica
    que consta de dos cadenas
    longitudinales, una cadena A (21
    aminoácidos) y una cadena B (30
    aminoácidos). Dos enlaces disulfuro
    unen la cadena A a la cadena B y un
    tercer puente disulfuro se localiza en
    la cadena A.

    La insulina y el péptido conector


    escindido son empaquetados juntos
    en gránulos secretores y cuando la
    célula β es estimulada, son liberados
    en cantidades equimolares a la
    sangre.

    La insulina es metabolizada en el hígado y en el riñón por enzimas que rompen los enlaces disulfuro. Se
    liberan las cadenas A y B, ahora inactivas, y se excretan por la orina.
    Acciones de la insulina
    DIGESTIÓN: desdoblamiento químico de los alimentos ingeridos en moléculas absorbibles

    ABSORCIÓN: movimiento de nutrientes, agua y electrolitos desde el intestino hacia sangre


    Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)
    Péptido tipo 1 similar al glucagón (GLP-1)
    Regulación de la secreción de insulina
    • La glucosa ingerida tiene mayor efecto sobre la secreción de insulina que la glucosa inyectada. Este fenómeno,
    denominado efecto incretínico, se debe a la estimulación por la glucosa de las hormonas incretinas del tubo
    digestivo. Una hormona incretínica con importancia clínica es el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), que es
    liberado por las células L del íleon en respuesta a la presencia de glucosa en la luz ileal.
    Las incretinas son péptidos que secreta el intestino en respuesta a los alimentos que incrementan
    la secreción de insulina y disminuyen la secreción de glucagón. En la actualidad se cree que gran
    parte de este efecto se debe al péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y al
    péptido tipo 1 similar al glucagón (GLP-1).Las incretinas se inactivan con rapidez en la
    circulación por la acción de la enzima peptidasa tipo 4 del dipeptidilo (DPP-4). Entre las acciones
    de las incretinas se encuentran:

    • 1) La estimulación de la secreción de insulina dependiente de glucosa a partir de las células β


    • 2) La inhibición de la secreción de glucagón por las células α
    • 3) La inhibición del apetito
    • 4) Un vaciamiento gástrico más lento.
    Acciones de la insulina

    • La insulina provoca una franca disminución en la concentración de glucosa en sangre, y


    limita el incremento de glucosa en sangre que se produce después de la ingestión de
    carbohidratos.
    • La insulina aumenta el transporte de glucosa al interior de las células diana como el músculo y
    el tejido adiposo al dirigir la inserción de transportadores de glucosa (GLUT 4) en las
    membranas celulares. A medida que entra glucosa en la célula, la concentración de glucosa en
    sangre disminuye.
    • La insulina promueve la formación de glucógeno a partir de la glucosa en el hígado y en el
    músculo y, simultáneamente, inhibe la glucogenólisis (degradación del glucógeno).
    • La insulina inhibe la gluconeogénesis (síntesis de glucosa) al aumentar la producción de
    fructosa 2,6-bisfosfato, lo que aumenta la actividad fosfofructocinásica.
    • Reduce las concentraciones en sangre de ácidos grasos y de cetoácidos. El efecto global de la
    insulina sobre el metabolismo graso es el de inhibir la movilización y la oxidación de los
    ácidos grasos (lipolisis) y, simultáneamente, aumentar el depósito de ácidos grasos.

    • Reduce la concentración en sangre de aminoácidos. El efecto global de la insulina sobre el


    metabolismo proteico es anabólico. La insulina aumenta la captación de aminoácidos y de
    proteínas por los tejidos.

    • Promueve la captación del K + al interior de la célula (al mismo tiempo que promueve la
    captación de glucosa) al aumentar la actividad de la Na + -K + ATPasa. Esta acción puede verse
    como «protectora» frente a un aumento de la concentración en suero de K + .
    • Glucagón
    El glucagón es sintetizado y secretado por las células α de los islotes de Langerhans. En la
    mayoría de los aspectos (es decir, regulación de la secreción, acciones y efecto sobre las
    concentraciones en sangre), el glucagón es la «imagen especular» de la insulina.

    Así, mientras la insulina es la hormona de la «abundancia», el glucagón es la hormona de


    la «inanición». En contraste con la insulina, que promueve el almacenamiento de los
    combustibles metabólicos, el glucagón promueve su metabolización y utilización.
    El glucagón es un polipéptido de cadena recta única con 29 aminoácidos.
    El mecanismo de acción del glucagón sobre las células diana comienza con la unión de la hormona a un
    receptor de la membrana celular, que se acopla a la adenilil ciclasa por una proteína G s .

    El principal factor estimulador de la secreción de glucagón es una disminución de la concentración de glucosa


    en sangre.
    Aumenta la concentración de glucosa en sangre. El glucagón aumenta la concentración
    de glucosa en sangre por medio de las siguientes acciones coordinadas:

    • 1) el glucagón estimula la glucogenólisis y, simultáneamente, inhibe la formación de


    glucógeno a partir de la glucosa

    • 2) el glucagón aumenta la gluconeogénesis al disminuir la producción de fructosa 2,6-


    bisfosfato, que reduce la actividad fosfofructocinasa.

    • 3) El glucagón aumenta la lipólisis e inhibe la síntesis de ácidos grasos, lo que desvía también
    los sustratos hacia la gluconeogénesis
    • La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica, de alta prevalencia, y elevada morbimortalidad tanto
    por complicaciones agudas como crónicas.
    • En Chile, según la Federación Internacional de Diabetes (IDF), en el año 2015, el 11% de la población adulta
    entre 20 y 79 años la presentaba.
    • Es muy relevante conocer su fisiopatología, para poder prevenir su progresión y plantear una aproximación
    terapéutica integral e individualizada.
    Su etiología es multifactorial y se expresa en hiperglicemia secundaria a un defecto en la acción o
    deficiencia en la secreción de insulina (absoluta o relativa).

    La presentación clínica y progresión es variable, produciendo compromiso multisistémico por


    exposición crónica a glicemia elevada, desencadenando cambios estructurales definitivos.

    Aproximadamente el 95% de todos los tipos de diabetes mellitus, corresponde al tipo 2.


    • Aumento de la osmolaridad ; Por otro lado, encontramos que los tejidos periféricos perdieron
    agua y es así como los pacientes diabéticos, tienen una piel escamosa, seca que está más
    predispuesta a sufrir lesiones. Además, el aumento de la osmolaridad hace que esta información
    llegue al hipotálamo el cual libera hormona antidiurética y estimula el reflejo de la sed,
    reteniendo más agua, estimulando la sed y generando el estado de polidipsia asociado a
    hiperglicemia, además esto lleva a que aumente aún más la PA

    • Ahora como la orina está muy concentrada por la glucosa el cuerpo le añade más solvente generando que
    aumente la diuresis produciendo la poliuria
    • La polifagia se relaciona con la desensibilización de centros hipotalámicos, que se encuentran en el núcleo arqueado,
    específicamente de los receptores POMC y CART ( Peptido regulado por cocaína y anfetamina) , debido a la
    desregulación de la leptina mediada por el exceso de su producción por parte del tejido adiposo, provocando que
    disminuya el metabolismo y no se genere la saciedad.

    Leptina , hormona interactúa con el hipotálamo que ya ingerimos el alimento estimulando la saciedad e incrementa el
    metabolismo energético para que los triglicéridos sean utilizados como energía. POMC ( PRO- opio melano cortina → insulina
    inhibe el núcleo no se produce saciedad – no aumenta gasto energético → mantiene estados de hiperglicemia
    Criterios diagnósticos diabetes mellitus (ADA/MINSAL)
    • Glicemia de ayuno superior o igual a 126 mg/dL (ayuno de al menos 8 horas)
    • Glicemia alas 2 horas de la prueba de tolerancia a la glucosa, superior o igual a 200
    mg/dL (con 75 g de glucosa anhidra por vía oral)
    • Hemoglobina glicosilada A1 C (estandarizada) superior o igualar 6, 5%
    • Síntomas clásicos 0 en crisis hiperglicémica
    • Una glicemia aleatoria mayor o igual a 200 mg/dL
    Evaluación de modelos de homeostasis
    • Diabetes mellitus 2.
    El tratamiento farmacológico y no farmacológico debe estar dirigido a corregir los defectos
    fisiopatológicos inherentes a la enfermedad y aquellos que contribuyen a la aparición de las
    complicaciones crónicas (13).
    Los fármacos antidiabéticos se clasifican según su mecanismo de acción
    Insulinosensibilizadores: metformina; glitazonas.
    Secretagogos de insulina: sulfonilureas; moduladores de incretinas (agonistas GLP—1 e
    inhibidores de la DPP—IV)
    • Neuropatía diabética
    2 cambios patológicos en conexión con las neuropatías

    El primero es un engrosamiento de las paredes de los vasos nutricios que irrigan el nervio, lo que permite asumir que
    la isquemia de los vasos desempeña un importante papel en el desarrollo de estos cambios.
    El segundo hallazgo es la desmielinización segmentaria que afecta a las células de Schwann.
    • Neuropatías somáticas → Menor percepción de la vibración , dolor , temperatura ,
    motoras puede llevar a deformidades

    • Neuropatías autónomas → Alteraciones en sistema nervioso simpático o parasimpático


    • Complicaciones microvasculares

    Permeabilidad vascular retiniana anormal


    → formación de aneurismas →
    neovascularización y hemorragia asociada a
    formación de cicatriz.

    La hiperglucemia intracelular puede


    estimular la síntesis de novo de DAG a
    partir de los intermedios glucolíticos y, por
    tanto, provocar la activación de la PKC. Los
    efectos distales de la activación de PKC son
    numerosos y entre ellos están la
    producción de moléculas proangiógenas.
    • Complicaciones macrovasculares

    Formación de una estría grasa en una arteria. Luego de lesión vascular los monocitos se unen al endotelio y después lo
    cruzan hacia el espacio subendotelial y se convierten en macrófagos tisulares activados. Los macrófagos captan
    lipoproteínas de baja densidad (LDL) oxidadas y se convierten en células espumosas. Las células T liberan citocinas que
    también activan macrófagos.
    • Cetoacidosis diabética

    Hiperglicemias , cetosis , acidosis metabólica

    Generalmente se manifiesta en pacientes con


    Diabetes tipo 1
    Diabetes tipo 2
    Aumento de hormonas hiperglucemiantes
    Poliuria
    Polidipsia
    Nauseas
    Vómitos
    Respiratorio (kasmaul)
    Intervención no farmacológica
    La mayoría de los pacientes que la padecen depende de la insulina exógena para su
    supervivencia. Sin la insulina, se desarrollan varias complicaciones metabólicas, como
    cetoacidosis y coma.
    • Aunque el inicio clínico de la diabetes de tipo 1 es brusco, esta entidad es consecuencia de un
    ataque autoinmunitario crónico frente a las células b, que suele comenzar muchos años antes de
    que la enfermedad sea evidente.
    • Las manifestaciones clásicas de la enfermedad (hiperglucemia y cetosis) aparecen más tarde,
    cuando ya se han destruido más del 90% de las células b.
    • Diabetes Tipo 1 (Inmuno mediada)

    Daño en el cromosoma 6 proteínas que codifican leucocitos ( proteína antígeno leucocitario humano ( esta genera daño a
    el cuerpo en este caso a beta pancreáticas )
    Th1 0 cd4 – liberan interferón y FNT ALFA ( generando cascada inflamatoria reconociendo elementos y destruyendo)
    Bibliografía

    • Fundamentos fisiopatológicos Porth


    • Manual de fisiopatología clínica Sonia Kunstmann Ferreti

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