EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Antonio A. Freixas. Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Introducción
Cuando un paciente se está preparando para una intervención quirúrgica, la evaluación del
médico clínico o de cabecera resulta fundamental para optimizar los resultados de la
intervención.
En el momento de estar evaluando al paciente, debemos preguntarnos cuál es el riesgo que
tiene el paciente al exponerse a la cirugía programada.
El médico de cabecera evalúa al paciente con el propósito de aproximar el riesgo de
morbimortalidad perioperatoria, que incluye el riesgo durante la cirugía y en el post operatorio
inmediato y mediato, hasta incluso los siguientes 3 meses.
La evaluación preoperatoria también tiene el objetivo de intervenir médicamente con
anticipación, para disminuir al máximo el riesgo de complicaciones perioperatorias.
Cuando nos referimos al riesgo estamos pensando principalmente en el riesgo cardiovascular,
ya que es el que determina la mayor morbimortalidad en el perioperatorio.
Las intervenciones quirúrgicas son más frecuentes en los mayores de 65 años, siendo en este
grupo etario en quienes se concentra la mayor cantidad de comorbilidades, enfermedades
crónicas y polimedicación.
Aunque la evaluación preoperatoria se realiza en toda la población, este acto médico adquiere
suma importancia en los pacientes ancianos.
La concurrencia de enfermedades aumenta significativamente con la edad, desde menos del
30% en pacientes de entre 21 y 30 años, hasta aproximadamente el 90% en pacientes de
entre
71 y 80 años. Un tercio de los gerontes tiene tres o más enfermedades preexistentes o
comorbilidades, lo que aumenta significativamente su riesgo quirúrgico.
La mortalidad perioperatoria en los pacientes ancianos es considerablemente más elevada
que en los individuos jóvenes. Los ancianos representan el 75% de todas las muertes
posquirúrgicas, incrementándose este riesgo casi linealmente con cada década de la vida.
En la década del 50, la mortalidad perioperatoria era aproximadamente del 9,2% en los
pacientes menores de 55 años con enfermedad cardíaca y de alrededor del 18% en los
mayores de 75 años. Actualmente la mortalidad quirúrgica global en los pacientes con
enfermedad cardíaca se encuentra aproximadamente entre el 0,9% y el 2,4%.
Antes de 1960, la mortalidad en ancianos por cirugías de urgencia era mayor del 30%, siendo
entonces una conducta habitual evitar o posponer la cirugía y optar por otros tratamientos no
quirúrgicos. En la actualidad, tanto el progreso en la técnica quirúrgica como en el manejo de
la anestesia han disminuido la incidencia de complicaciones perioperatorias. La edad
 cronológica ha dejado de ser el factor determinante para plantear o evitar una cirugía.
El riesgo perioperatorio se ve afectado por otros elementos como las comorbilidades, el estado
cognitivo y el estado funcional.
En la práctica cotidiana suelen pedirse una cantidad innecesaria de estudios complementarios
con la falsa expectativa de minimizar el riesgo quirúrgico, sólo por el hecho de que los
resultados sean normales. Sólo por una cuestión estadística, solicitar gran cantidad de análisis
aumenta el riesgo de obtener resultados falsos positivos, lo que implica la necesidad de pedir
estudios confirmatorios, demora para realizar la cirugía, incomodidad para el paciente y gastos
innecesarios.
La mayoría de las complicaciones y muertes en el perioperatorio no son previsibles aun con
una amplia y extensa evaluación previa ni con la realización de estudios complementarios.
En varios estudios se ha analizado cada una de estas pruebas para determinar su importancia
como detectores de riesgo o como predictores de complicaciones perioperatorias.
Las instituciones, con el objetivo de optimizar el equilibrio riesgo-beneficio suelen estandarizar
los estudios prequirúrgicos de acuerdo a algoritmos aceptados internacionalmente.
El médico de cabecera debe conocer esta “estandarización” para no caer en la sobreactuación
médica, solicitando estudios innecesarios para lograr la falsa sensación de tranquilidad propia,
del paciente o del cirujano.
Se debe tener en cuenta que conocer lo que se recomienda para la evaluación preoperatoria
en la revisión sistemática de la bibliografía médica, así como tener en cuenta los algoritmos
institucionales, ayudan al médico a situarse y objetivar los estudios para una correcta
evaluación. Sin embargo, frente al paciente en la consulta individual, no se debe adoptar una
conducta rígida sino considerar a cada paciente en particular.

Objetivos
El objetivo de la evaluación preoperatoria es determinar el riesgo del paciente en función del
tipo de cirugía y sus propias características. Para ello, es importante conocer lo que se debe
hacer o para qué sirve obtener el riesgo quirúrgico del paciente.
Evaluar el riesgo quirúrgico es importante para:
- determinar el riesgo durante el procedimiento y el perioperatorio, que está dado tanto por el
tipo de cirugía como por el estado de salud del paciente.
- informar correctamente al paciente sobre la cirugía, sus riesgos y beneficios.
- determinar el riesgo beneficio de realizar la intervención quirúrgica.
- comunicar el riesgo y las recomendaciones al equipo de anestesia y quirúrgico.
- detectar y actuar sobre el “riesgo modificable”, dado por alteraciones agudas presentes al
momento de la evaluación.
El actuar sobre el “riesgo modificable” implica la posibilidad de tratamiento previo a autorizar la
cirugía, siempre que esta acción pueda modificar significativamente el riesgo perioperatorio (por
ejemplo el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, infecciones, reagudizaciones de
enfermedades respiratorias o de insuficiencia renal, etc.)
Evaluación
En la tabla 1 se describen los métodos y herramientas para valorar al paciente

Tabla 1. Elementos básicos necesarios para la evaluación preoperatoria

• Cuestionario o interrogatorio.
• Examen físico.
• Laboratorio.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax
• Espirometría

Interrogatorio.
El interrogatorio es la parte fundamental de la evaluación. Es el instrumento que más
información aporta para la clasificación del riesgo. En un estudio en que se incluyeron 200
pacientes se desarrolló un cuestionario para el rastreo en pacientes sanos que iban a ser
intervenidos quirúrgicamente y se observó que no se obtuvo ningún beneficio adicional de
la realización de una historia clínica completa, del examen físico o de estudios de laboratorio
en aquellos pacientes que habían respondido que “no” a todos las preguntas del
cuestionario. Actualmente en muchas instituciones se utiliza una versión modificada de este
cuestionario para la evaluación preoperatoria.
Una de las preguntas fundamentales que se debe formular es la capacidad de ejercicio, ya
que resume el estado respiratorio y cardiovascular del paciente frente a una exigencia
hemodinámica. Un paciente tiene buena capacidad para realizar ejercicio cuando puede
caminar cuatro cuadras cuesta arriba o subir dos pisos por escalera sin síntomas. Los
pacientes con poca capacidad para realizar ejercicio físico tienen el doble de complicaciones
perioperatorias que aquellos con buena capacidad.
Se debe interrogar cuidadosamente acerca del consumo de medicamentos, particularmente
antiinflamatorios no esteroides (AINE), aspirina, benzodiazepinas, antidepresivos,
antihipertensivos, etc., ya que muchas veces el paciente no lo refiere espontáneamente.
En el paciente sano, la negativa en el interrogatorio al antecedente de sangrados
importantes o tendencia al sangrado ante situaciones comunes (extracción dentaria,
cortaduras, etc), es altamente sensible para descartar riesgo de sangrado quirúrgico
inherente a alteraciones de coagulación, detectables en un laboratorio.
Otros ítems a tener en cuenta en el interrogatorio son:

- presencia de factores de riesgo cardiovascular

- tabaquismo
- antecedente de enfermedad cardiovascular
- alergias
 - cirugías previas o complicaciones en anestesias previas

- antecedentes de hemorragia o alteraciones de la coagulación, propia o en familiares

directos

- predisposición a la trombosis venosa profunda

Examen físico
El exámen físico en la evaluación preoperatoria debe estar orientado a detectar alteraciones
que ameriten conocerse o estudiarse antes de la cirugía.
Debe constatarse el peso y la altura.
Se recomienda evaluar las características del pulso, medir la presión arterial en ambos brazos,
evaluar pulsos periféricos y realizar la auscultación cardiológica. El examen físico debe
completarse de acuerdo a la patología que padece el paciente.
La presencia de focos infecciosos en piel o fauces, que eventualmente pudieren ser causa de
infección de herida quirúrgica o de complicaciones infecciosas pueden ser causa de
suspensión de la cirugía hasta que el problema sea resuelto.

Laboratorio.
Es frecuente que el médico clínico solicite una gran cantidad de estudios de laboratorio, sin un
criterio definido sobre el qué hacer frente a un valor alterado. Esto sucede en las consultas
para “controles de salud”, pero con más frecuencia en las evaluaciones preoperatorias, ya que
el desconocimiento lleva a solicitar análisis innecesarios.
Existe también temor por parte del médico frente a la eventual demanda legal en caso de una
complicación quirúrgica, sin embargo, la mayoría de las complicaciones no son previsibles por
análisis de laboratorio.
Debemos conocer las recomendaciones basadas en evidencia médica para solicitar los
estudios necesarios y prescindir del resto, logrando agilidad en la evaluación preoperatoria.
En pacientes sanos que han respondido “no” al interrogatorio y tienen menos de 40 años no
es necesario realizar análisis de sangre. La predicción clínica de enfermedad dada por el
interrogatorio y el examen físico es suficientemente sensible en este grupo etario. Por otro
lado, lo más probable es que la eventual aparición de un valor de laboratorio alterado no influya
en el riesgo de la cirugía.
En el paciente anciano es necesario solicitar un laboratorio acotado, según lo que analizamos
a continuación.
En un estudio publicado en el año 2006, prospectivo, en mayores de 70 años (Dzankic et al,
clinical geriatrics 2006), se observó que los siguientes valores NO fueron factores de riesgo
independientes para complicaciones perioperatorias:
• Creatinina > 1,5 mg/dl en 12%
• Hb < 10 g/dl en 10 %
• Glucemia > 200 mg/dl en 7%
 La anemia tiene una prevalencia del 1% en pacientes asintomáticos, y la presencia de anemia
aumenta la mortalidad perioperatoria. Esto se estudió en pacientes que no aceptaron

transfusiones por cuestiones religiosas. La mortalidad a los 30 días fue del 1,3 % en individuos
con hemoglobina preoperatoria mayor de 12 gr/dL y del 33,3 % en pacientes con hemoglobina
menor de 6 gr/dL.
La prevalencia de la anemia, el estar relacionada con mayor riesgo perioperatorio y al tratarse
de un factor de riesgo modificable mediante la transfusión de glóbulos rojos, hace necesario
tener un valor preoperatorio de hemoglobina o hematocrito en los mayores de 60 años.
Es importante considerar que aún en la actualidad existe riesgo con la infusión de
hemoderivados, por lo que ante una cirugía programada con alto riesgo de sangrado puede
programarse la autotransfusión.
La decisión de transfundir en el posoperatorio debe ser adecuadamente evaluada para evitar
los riesgos que esta implica, sobretodo en pacientes jóvenes.
La prevalencia de insuficiencia renal crónica en pacientes asintomáticos llega al 9,8% en los
mayores de 46 años. La creatinina mayor de 2 mg/dL es un predictor independiente de
complicaciones cardíacas perioperatorias. Además, el ajuste de las dosis y la selección de
fármacos se deben modificar en presencia de insuficiencia renal. Por este motivo, se
recomienda solicitar una medición de creatinina plasmática en el preoperatorio a todos los
pacientes mayores de 40 años.
Las alteraciones del tiempo de protrombina o de KPTT inesperadas no son frecuentes,
especialmente valores que se asocien a riesgo de sangrado grave. No está bien definida la
relación entre el riesgo de hemorragia, con la alteración de los valores de la coagulación en
estudios previos a una cirugía. La mayoría de las hemorragias importantes perioperatorias no
son previsibles con el laboratorio previo a la cirugía.
La ausencia de antecedentes personales de hemorragias importantes, es decir la respuesta
“no“ en el interrogatorio al antecedente de sangrado en otras cirugías o frente a heridas o
extracciones dentarias, predice con fidelidad la ausencia de un trastorno de la coagulación.
Por todo esto, no está recomendado el solicitar estudios de coagulación a pacientes sanos sin
antecedentes de sangrados patológicos.
Debe tenerse en cuenta que ante cirugías de alto riesgo como neurocirugías y eventualmente
la estética (esta última más que nada por cuestiones legales), se sugiere solicitar estudios de
coagulación.
Los pacientes que serán sometidos a una cirugía urológica, con manipulación de la vía
urinaria, incluyendo la litotricia endoscópica o percutánea, deben tener un urocultivo previo
para detectar infección urinaria. Si existe infección debe indicarse tratamiento antibiótico por
al menos 48 horas antes, en la inducción anestésica y continuarlo en el posoperatorio, de
acuerdo a la sensibilidad del urocultivo.
Otros estudios de laboratorio, como hepatograma, eritrosedimentación, proteinograma,
colesterol, orina completa, etc., no están recomendados.
Electrocardiograma.

El ECG de rutina en la evaluación preoperatoria no modificaría el manejo perioperatorio en

pacientes sin enfermedad cardíaca previa o sospecha de enfermedad cardíaca no
diagnosticada. El antecedente de un infarto o de arritmias en los 6 meses previos, aumenta el
riesgo perioperatorio de complicaciones cardiovasculares.
En el estudio Framingham se detectaron 708 infartos de miocardio (IAM) entre los 5.127
participantes, y más del 25 % se diagnosticó con un ECG de rutina. La mayoría de estos IAM
se encontaron en mujeres y en hombres de mayor edad.
La detección de arritmias no sospechadas impacta en el riesgo perioperatorio. La presencia
de extrasístoles auriculares, más de cinco extrasístoles ventriculares o la presencia de
bloqueos o arritmias mayores, se asocian con mayor riesgo perioperatorio de complicaciones
cardíacas.
La presencia de bloqueo completo de rama derecha no influye significativamente en el riesgo
perioperatorio.
Un ECG basal es útil para comparar con eventuales cambios electrocardiográficos durante la
cirugía.

Radiografía de tórax
La radiografía de tórax agrega poco a la evaluación clínica en cuanto a la identificación de
pacientes con mayor riesgo perioperatorio. La ausencia de enfermedad respiratoria en los
antecedentes y en el examen físico es suficiente para evaluar el riesgo desde el punto de vista
pulmonar.
El riesgo de presentar alteraciones en la radiografía de tórax aumenta con la edad,
principalemnte a partir de los 60 años. Una radiografía de tórax previa a un procedimiento
quirúrgico puede ser útil para una eventual comparación con otra realizada durante el
perioperatorio. No está bien definida la relación entre los hallazgos en la radiografía de tórax
y la morbilidad perioperatoria, por lo que la radiografía de tórax no debe ser realizada de rutina.
Se sugiere realizar una radiografía de tórax en los pacientes mayores de 60 años que van a
ser sometidos a procedimientos de alto riesgo o a aquellos con sospecha de enfermedad
cardíaca o pulmonar. Se sugiere también en las cirugías de tórax o de abdomen superior.

Espirometría
La realización de estudios funcionales respiratorios no está recomendada de rutina, ya que el
resultado de la espirometría no modifica el riesgo del obtenido por los antecedentes y la clínica.
Los hallazgos clínicos predicen mejor las complicaciones perioperatorias que el resultado de
la espirometría. Estos hallazgos incluyen el murmullo vesicular disminuido, la espiración
prolongada y la presencia de rales, roncus o sibilancias.
La espirometría es una forma de objetivar los valores alterados de la función respiratoria
sospechada por la clínica.
Se sugiere estudiar la función respiratoria con una espirometría en los pacientes candidatos a
cirugía de resección pulmonar o en aquellos en los que se sospecha enfermedad pulmonar,
como por ejemplo EPOC.

En resumen, el interrogatorio es la principal herramienta para evaluar el riesgo perioperatorio.

En los pacientes con enfermedad sistémica diagnosticada o con sospecha de enfermedad
sistémica no conocida deben solicitarse los estudios pertinentes en forma completa.
En los pacientes sanos o sin antecedentes de importancia es menester atenerse a una
evaluación adecuada, sin solicitar estudios que no vayan a aportar en la valoración o
modificación del riesgo perioperatorio.
Los pacientes sanos, menores de 40 años no requieren ECG ni laboratorio. El interrogatorio y
examen físico son suficientes.
A los pacientes mayores de 40 años se sugiere solicitar un laboratorio con glucemia, creatinina
y hematocrito y un ECG.
En aquellas cirugías de riesgo como neurocirugías, o estéticas, se sugiere solicitar estudios
de coagulación (tiempo de protrombina, KPTT y recuento de plaquetas).
Existe una gran cantidad de estudios que evidencian lo innecesario de solicitar estudios de
laboratorio o coagulación en la cirugía de cataratas (nivel de evidencia A).

Riesgo
Valoración del riesgo cardiovascular
El riesgo cardiovascular es el principal determinante en cuanto a la morbimortalidad
perioperatoria, por lo que la evaluación del riesgo global de un paciente candidato a una cirugía
debe centrarse principalmente en su detección.
Es fundamental el interrogatorio sobre factores de riesgo cardiovascular, enfermedad
cardiovascular, el antecedente de complicaciones en cirugías previas y la capacidad para
realizar ejercicio. El examen físico y un ECG completan la evaluación básica.
Caminar 200 metros sin detenerse o subir 2 pisos por escalera equivale a un esfuerzo de 4
METS. La capacidad para realizar este ejercicio presupone menor riesgo cardiovascular.

El riesgo de presentar una complicación cardiovascular en el perioperatorio depende del propio

riesgo cardiovascular del paciente así como del riesgo de la cirugía a la que será expuesto.

El riesgo cardiovascular ha sido clasificado desde la década del setenta. Los conceptos
generales desde la clasificación de riesgo de Goldman se han mantenido.
 Goldman cardiac risk index

Age >70 years 5

Preoperative MI within six months 10

Physical examination
S3 gallop or increased JVP >12 cm H2O
11
Significant valvular aortic stenosis 3

ECG
Rhythm other than sinus, or 7
atrial ectopy VPBs >5/minute at any time 7

General medical status - one or more of the following: 3

• PO2 <60 or PCO2 >50 mmHg
• Serum K <3.0 or HCO3 <20 meq/L
• BUN >50 or creatinine >3.0 mg/dL
• Chronic liver disease or debilitation
• Operation
Intraperitoneal, intrathoracic, or aortic 3
Emergency 4

Total possible points 53

Class I 0-5
Class II 6-12
Class III 13-25

La nueva evidencia en los años posteriores llevó a algunas revisiones realizadas por la
American Heart Asociation (AHA) y la American College of Cardiology (ACC). Se ha
clasificado el riesgo de acuerdo a la presencia de los siguientes factores:

Clasificación del riesgo

cardiovascular Factores de alto
riesgo:
Enfermedad coronaria aguda
IAM en los últimos 6 meses
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
Arritmias ventriculares

Factores de riesgo INTERMEDIO:

DBT Angor de bajo riesgo
ICC compensada Insuficiencia Renal
IAM previo ACV previo

Factores de bajo riesgo:

Ritmo no sinusal
Edad mayor a 70
años Baja
capacidad funcional
Los pacientes que presentan algún factor de alto riesgo son los de mayor morbimortalidad
perioperatoria y son los que deben ser más exhaustivamente evaluados. Los pacientes sin
factores de riesgo o con factores de bajo riesgo tienen la menor incidencia de complicaciones
cardiovasculares al ser expuestos al estrés quirúrgico. Existe una gran cantidad de pacientes
que van a presentar uno o más factores de riesgo intermedio, como diabetes, insuficiencia
renal crónica o enfermedad coronaria de bajo riesgo.
El riesgo de estos pacientes está dado según la siguiente tabla:

Factor de riesgo INTERMEDIO Riesgo% (95% intervalo de confianza)

0 ----- 0,4 (0,05 – 1,5)

1 ----- 0,9 (0,3 – 2,1)
2 ----- 6,6 ( 3,9 – 10,3)
3 o más ----- > 11 (5,8 – 18,4)

Los pacientes que presentan factores de riesgo intermedio pueden beneficiarse con un estudio
más exhaustivo de su viabilidad miocárdica, utilizando pruebas evocadoras de isquemia
(Prueba Ergométrica Graduada, Ecocardiograma estrés con dobutamina, SPECT). La decisión
de solicitar estos estudios depende también del riesgo propio de la cirugía.

Riesgo según el tipo de cirugía.

Para definir el riesgo de una cirugía se considera el estrés fisiológico que cada procedimiento
provoca en el paciente, la necesidad de transfusión sanguínea, el requerimiento de monitoreo
invasivo y de cuidados intensivos posoperatorios.
Las cirugías que presentan una morbimortalidad mayor al 5% se consideran de alto riesgo,
incluye a cirugías vasculares (no carotídeas) y cirugías de urgencia.
Las cirugías con riesgo entre 1 y 5 % son clasificadas como de riesgo intermedio. Estas
incluyen a la endarterectomía carotídea, cirugías de cabeza y cuello, ortopédicas, prostáticas,
intraperitoneales e intratoráxicas
Las cirugías con riesgo menor a 1% son de bajo riesgo, como los procedimientos
endoscópicos ambulatorios, mama, cirugías superficiales y de cataratas.
 • Alto riesgo (> 5%):
Cirugía mayor de urgencia
Cirugía mayor vascular
• Moderado riesgo (1-5%):
Endarterectomía carotídea
Cabeza y cuello
Ortopedia
Próstata
Cx intraperitoneal e intratoráxica

• Bajo riesgo (< 1%):

Mama, cataratas, procedimientos endoscópicos, cirugías superficiales

Evaluación según el riesgo cardiovascular y la cirugía

Dado que el principal factor de riesgo de morbimortalidad perioperatoria es el cardiovascular,
es prioritario detectar aquel paciente con riesgo aumentado que debería estudiarse con una
prueba evocadora antes de operarse. Para ello, se deben considerar tres aspectos: el riesgo
cardiovascular del paciente, su capacidad para el ejercicio y el riesgo de la cirugía.
Los pacientes con alto riesgo cardiovascular deberán ser evaluados estrictamente para
cirugías de alto o moderado riesgo.
Los pacientes con moderado o bajo riesgo cardiovascular deben realizar una prueba
evocadora de isquemia según la capacidad para el ejercicio y según el tipo de cirugía (ver
gráficos 1 y 2)

Gráfico 1.
Predictores clínicos
de riesgo intermedio

Cirugía de Cirugía de intermedio Cirugía de alto Cirugía

bajo riesgo no vascular riesgo no vascular Vascular
riesgo

Cap. Cap.
Prueba evoca-
Func. Func.
dora
> 4 METS < 4 METS

Bajo Alto
riesgo riesgo

CCG

QUIROFANO
Gráfico 2.
Predictores clínicos
de bajo riesgo

Cirugía de Cirugía de alto Cirugía

Bajo/intermedio riesgo riesgo no vascular Vascular de alto riesgo

Indicación
clase II

Cap. Func. Cap. Func.

> 4 METS < 4 METS Prueba evocadora

Bajo Alto
riesgo riesgo

CCG

QUIROFANO

Betabloqueantes en el perioperatorio
Los betabloqueantes han sido ampliamente estudiados y existe suficiente evidencia de su
eficacia en la mejoría de la sobrevida en pacientes con enfermedad coronaria y con
insuficiencia cardíaca. En la década del 90 y hasta el 2005 existió una tendencia a su
utilización generalizada en el perioperatorio, con el objetivo de mejorar la morbimortalidad
cardiovascular.
El estudio POISE (Perioperative Ischemic Evaluation) es un estudio multicéntrico, prospectivo,
placebo-control, en el que se utilizó el metoprolol inmediatamente antes de la cirugía y se
continuó su administración en el post operatorio. Los eventos isquémicos disminuían con la
utilización de metoprolol pero aumentaron los eventos de accidente cerebrovascular de tipo
isquémico y la muerte global. El estudio debió suspenderse y se actualizó la recomendación
del uso de betabloqueantes a pacientes con enfermedad coronaria conocida o con enfermedad
coronaria detectada en estudios evocadores de isquemia en el preoperatorio (ACC/ AHA
guidelines). Para los pacientes que no reciben crónicamente betabloqueantes se recomienda
el iniciar su administración por lo menos una semana antes de la cirugía.
Estado nutricional
La malnutrición es un factor de riesgo para morbilidad y mortalidad en el posoperatorio.
Tanto la pérdida de peso mayor del 20% antes de la cirugía, como un valor de albúmina sérica
menor de 3,5mg/dl han sido relacionados con mayor morbimortalidad perioperatoria. En
numerosos estudios pequeños se ha demostrado una mejor evolución posoperatoria con la
administración de alimentación parenteral total preoperatoria. Sin embargo, en el estudio
“Veterans Administration of preoperative total Parenteral Nutrition Cooperative Study”, con
mayor número de pacientes, no se observaron diferencias significativas respecto a la
morbilidad o la mortalidad entre los pacientes que recibían alimentación parenteral y los que
no la recibían. Se registraron además más complicaciones infecciosas en los pacientes que
habían recibido alimentación parenteral.
La conclusión de expertos puede resumirse en que no se recomienda la postergación de la
cirugía para mejorar el estado nutricional mediante la alimentación parenteral, excepto
posiblemente para los pacientes con desnutrición grave, aunque aun en este grupo la
evidencia a favor de la alimentación parenteral en el preoperatorio no es concluyente.

Obesidad
La obesidad no se encuentra dentro de los factores de riesgo para complicaciones
cardiovasculares, y aunque existe controversia en cuanto a la relación entre la obesidad y las
complicaciones respiratorias posquirúrgicas, en la mayoría de los estudios no se han obtenido
datos significativos para relacionar la obesidad con complicaciones respiratorias
perioperatorias.

Evaluación de la fragilidad en el anciano

La geriatría está dando cada vez más importancia a la detección y clasificación del “anciano
frágil”, vinculándolo con mayor riesgo de próximas complicaciones y menor sobrevida.
La presencia de fragilidad en un anciano aumenta el riesgo de morbimortalidad perioperatoria,
por lo que su detección cobra vital importancia. Fragilidad definida por los siguientes factores::
-Comorbilidad
(Charlson, ASA, polifarmacia, hematocrito)
-Estado cognitivo
(Mini Cog test, test del reloj)
-Estado nutricional
(BMI, albúmina, pérdida de peso mayor a 10% )
-Estado funcional
(AVD, “get up and go”)
-Sindromes geriátricos
(caídas, etc)
-Fragilidad extrínseca
(vulnerabilidad social)
Estado neuropsicológico
Algunos factores psicológicos son predictores de la evolución posoperatoria.
La demencia es el predictor de mayor morbilidad perioperatoria en pacientes ancianos. La
mortalidad posoperatoria aumenta hasta el 52% en los individuos con demencia en
comparación con los que no presentan la enfermedad. La demencia predispone al síndrome
confusional agudo (SCA) posoperatorio. Los pacientes con SCA presentan mayor cantidad de
complicaciones posoperatorias y peor estado funcional a los 6 meses de la cirugía. El SCA se
presenta en el 30% al 50% de los pacientes en el posoperatorio de fractura de cadera,
contribuyendo directamente con la morbilidad hospitalaria.
Resulta importante la evaluación del estado neuropsicológico previo a una cirugía programada
para advertir sobre el riesgo de SCA, la mayor morbilidad hospitalaria y en los meses
posteriores a la cirugía.

Escalas de riesgo
El riesgo quirúrgico general puede objetivarse mediante distintas escalas, que han sido
modificadas con el transcurso del tiempo. Las más conocidas son las siguientes:

• ASA (American Society of Anesthesiologists).

• Cardiac risk index, by Goldman and col.(1977).
• Detsky and coworkers (1986).
• American College of Physicians (1997).

Ya nos hemos referido al riesgo cardiovascular clasificado por Goldman y luego modificado
por la AHA y la ACC.
Con el fin de evaluar y comparar las escalas mencionadas y conocer su eficacia para definir
el riesgo, se realizó un estudio, el Prospective Evaluation of Cardiac Risk Indices for patients
undergoing noncardiac surgery., cuya conclusión fue que no existían diferencias significativas
en cuanto a la efectividad de las pruebas para evaluar el riesgo perioperatorio. Además, se
concluyó que la identificación del riesgo no es sinónimo de predicción de eventos adversos y
que una patología debe ser lo suficientemente prevalente para que el valor predictivo positivo
sea adecuado al buscarse un método de rastreo.
La escala más utilizada en la actualidad es la del ASA (Sociedad Americana de Anestesia), en
que se evalúa el riesgo en función de las características del paciente, sin tener en cuenta el
tipo de cirugía.
 Escala ASA

• ASA I : Sanos
• ASA II : Enfermedad que no repercute en la capacidad
funcional (incluida la HTA y la DBT)

• ASA III : Enfermedad que repercute en capacidad funcional. Neoplasias

• IV : Enfermedad que pone en peligro la vida (paciente sintomático

grave)

• V : Moribundo con peligro de vida en las siguientes 24 horas

Manejo de la medicación crónica

El manejo de la medicación habitual de los pacientes es un punto fundamental a tener en
cuenta en cuanto a las sugerencias que debe realizar el médico antes de la cirugía.
Las recomendaciones se basan en las interacciones con anestésicos, la demanda
cardíaca de oxígeno y el manejo hemodinámico entre otros.
La conducta con respecto a la medicación crónica puede resumirse de la siguiente
manera:
• Medicación crónica con conocida morbilidad por interrupción brusca: CONTINUARLA

• Medicación crónica no esencial y asociada con aumento del riesgo cardiovascular:

SUSPENDERLA

• Ninguna de las premisas anteriores presentes: CONTINUAR o SUSPENDER

No suspender
• Betabloqueantes
• Bloqueantes Ca
• Clonidina (alfa agon)
• Corticoides (sist-inh)
• Anti H2
• Bloq Bomba proton.
• Salbutamol
• Anticolinérgicos inhal.
• Ac. Valproico
• Opioides
• BZD
 SUSPENDER
• Antag rec angiot
• Diuréticos
• Biguanidas (metformina)
• Sulfonilureas
• Tiazolidinediones
• Clopidogrel (10d)
• Ticlopidina (7d)
• AINE (3d)
• IMAO (2s)
• Colestiramina
• Teofilina

CONTROVERSIAS

No suspender
• SIRSS
• Antidepresivos Tricicl.
• Litio
• Anticonvulsivantes
• Neurolépticos
• T4
•

Suspender
• IECA
• AAS (7 d)
• Levodopa
• Hiervas medicinales

La aspirina se debe suspender siete días antes de la cirugía para evitar trastornos
hemorrágicos.
Los antidepresivos, principalmente los IMAO, pueden interactuar con anestésicos y deben
suspenderse 15 días antes. Esto no es necesario con los inhibidores de la recaptación de
serotonina.
En general se sugiere no suspender los antihipertensivos ni siquiera el mismo día de la cirugía,
especialmente los betabloqueantes.
No se recomienda la indicación sistemática de betabloqueantes con el objetivo de prevenir
complicaciones cardiológicas en pacientes que no los vienen recibiendo.
 Se sugiere suspender los IECA indicados en la prevención secundaria tanto de ACV como de
eventos cardiovasculares, ya que los pacientes se benefician del efecto hemodinámico
protectivo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (que se encuentra inhibido por los
IECA). Las benzodiazepinas no se deben ser suspender para la cirugía. Los hipoglucemiantes
orales deben suspenderse desde la noche anterior (dependiendo de la vida media) y debe
sugerirse el control de glucemia por digitopunción y correcciones con insulina corriente durante
la anestesia en cirugías prolongadas y en el posoperatorio.
Los pacientes que reciben corticoides crónicamente deben recibir hidrocortisona endovenosa
en la inducción anestésica y luego dosis estrés de hidrocortisona en el posoperatorio.

Profilaxis de la enfermedad tromboembólica

La profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y del tromboembolismo de pulmón (TEP)
forma parte de las sugerencias que realiza el médico clínico durante la evaluación
preoperatoria.
La incidencia de TVP es significativamente alta en cirugías ortopédicas, con una incidencia de
entre el 40% y el 50% en los reemplazos totales de cadera, del 45% al 50% en las fracturas
de cadera y del 72% en los reemplazos totales de rodilla. Entre el 1% y el 5 % de estos
pacientes presentan TEP.
En la tabla 5 se describe la clasificación de riesgo de TVP.

Riesgo de trombosis venos profunda

Bajo
Edad menor de 40 años.
Cirugía de menos de 30
minutos. Sin factores de
riesgo secundarios.

Moderado
Edad mayor de 40 años.
Cirugía de más de 30 minutos de
duración. Presencia de factores de
riesgo secundarios.

Alto
Edad mayor de 40 años
Cirugía mayor de 30
minutos Cirugía
ortopédica
Cirugía pelviana
Cirugía de tumor
abdominal. TVP o TEP
previos.
Factores de riesgo secundarios.
Coagulopatías
 Los factores de riesgo secundarios incluyen la obesidad, la inmovilización, el diagnóstico de
cáncer, las venas varicosas, la estrogenoterapia y la parálisis motora.
Se sugiere profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente internado en el
preoperatorio y en el pos operatorio, tanto con heparina sódica como de bajo peso molecular.

Vacunación antitetánica
Todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente deben estar inmunizados
contra el tétanos.
Se sugiere indicar un refuerzo de una dosis única de tetanol 0,5 ml a todos los pacientes
que no lo han recibido en los últimos 10 años y que tienen el esquema de tres dosis dado
en algún momento de su vida.
El esquema de tres dosis sólo se reserva para aquellos que no lo han recibido previamente.
Debe darse la primer dosis y completar el esquema con las siguientes dos dosis luego de la
cirugía.
La dosis de tetanol puede darse inmediatamente antes de operarse, sin necesidad de
administrar gamaglobulina.

Resultados de la evaluación preoperatoria

El informe de la evaluación preoperatoria es de vital importancia para el anestesista, el
cirujano, el médico internista que atiende al paciente en el postoperatorio. El informe debe
resumir la evaluación realizada. A continuación se presenta un informe como ejemplo.

“Paciente sexo femenino, 68 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial

y diabetes tipo 2, en plan de histerectomía por miomatosis uterina.
Medicación habitual: losartán 50 mg, aspirina, metformina 850 mg.
Examen físico: 140/90, FC 80 x m, pulso regular, pulsos periféricos presentes, no
soplos. BEAB.
ECG: ritmo sinusal, 80 x min, no cambios isquémicos
LAB: glucemia 90 mg/dl, creat 0,8mg/dl , Hto 38%, coagulograma normal

Paciente que presenta riesgo cardiovascular INTERMEDIO por diabetes

mellitus(Goldman Sachs m) sometida a cirugía de riesgo intermedio
Capacidad funcional mayor a 4 mets (camina 3 km sin
dificultad). Riesgo CV (goldman revisado): INTERMEDIO.
ASA II.
Indico dosis refuerzo de tetanol (última dosis hace 15
años)
Sugiero:
• suspender metformina 24 hs antes.
• monitoreo de la glucemia y correcciones en el pos operatorio inmediato
• profilaxis de enfermedad tromboembólica en el pos operatorio inmediato
• Suspender aspirina 7 días antes
• Suspender losartan el día de la cirugía”

• Bibliografía

TnT: blowing the cover from perioperative myocardial injury.Bartels K, Eltzschig HK Anesthesiology. 2014
Mar;120(3):564-78.
Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing
diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Hosp Pract (1995). 2014 Feb;42(1):52-64.
A systematic approach to the preoperative medical evaluation of adults.Collins CS Daniels PR, Kebede EB,
Mauck KF Med ClinNorth Am. 2013 Nov;97(6):1077-93.

Cardiovascular assessment and management before non-cardiac surgery.Schwarz S, Bernheim AM.Praxis (Bern
1994). 2015 May 6;104(10):503-9. doi: 10.1024/1661-8157/a002000. Germa

Perioperative hypertension: defining at-risk patients and their management.Lien SFJD.Keay L, Lindsley K, Tielsch
J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev.
2012;(3):CD007293.

Perioperative Evaluation of Patients with Pulmonary Conditions Undergoing Non-Cardiothoracic Surgery.Diaz-

Fuentes G, Hashmi HR, Venkatram S.Health Serv Insights. 2016 Nov 9;9(Suppl 1):9-23

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint
Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society
of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).
Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, De Hert S, Ford I, Gonzalez Juanatey JR, Gorenek B,
Heyndrickx GR, Hoeft A, Huber K, Iung B, Kjeldsen KP, Longrois D, Luescher TF, Pierard L, Pocock S, Price S, Roffi
M, Sirnes PA, Uva MS, Voudris V, Funck-Brentano C; Authors/Task Force Members..
Eur J Anaesthesiol. 2014 Oct;31(10):517-73

Revised ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.

Implications for preoperative clinical evaluation.
Guarracino F, Baldassarri R, Priebe HJ.
Minerva Anestesiol. 2015 Feb;81(2):226-33. Epub 2014 Nov 11.

Postoperative delirium: risk factors and management: continuing professional development.Chaput AJ,
Bryson GL.Can J Anaesth. 2012 Mar;59(3):304-20.

A review of recent clinical trials and guidelines on the prevention and management of delirium in hospitalized
older patients.Rathier MO, Baker WL.Hosp Pract (Minneap). 2011 Oct;39(4):96-106.

Perioperative cardiopulmonary exercise testing in the elderly.West M, Jack S,Grocott MP.Best Pract Res
Clin Anaesthesiol. 2011 Sep;25(3):427-37.
Accumulated Frailty Characteristics Predict Postoperative Discharge Institutionalization in the Geriatr Patient
Thomas N Robinson, MD, FACS1,3, Jeffrey I Wallace, MD2, Daniel S Wu, MD1,3, Arek Wiktor, MD1,3, Lauren
Pointer, MS4, Shirley M Pfister, RN, MS, NP5, Terra J Sharp, NP-C5, Mary J Buckley, NP5, and Marc Moss, MD2 J
Am Coll Surg. 2011 July ; 213(1): 37–42

Preoperative cardiac risk assessment in geriatric patients with hip fractures: an orthopedic surgeons'
perspective.Siu CW, Sun NC, Lau TW, Yiu KH, Leung F, Tse HF.Osteoporos Int. 2010 Dec;21(Suppl 4):S587-91. Epub
2010 Nov 6.

Pre-operative pulmonary assessment for patients with hip fracture.Lo IL, Siu CW, Tse HF, Lau TW, Leung F,
Wong M.Osteoporos Int. 2010 Dec;

Providing perioperative care for patients with hip fractures.Wong GT, Sun NC.Osteoporos Int. 2010 Dec;21(Suppl

How to optimize patients for geriatric fracture surgery.Marsland D, Colvin PL, Mears SC, Kates SL.Osteoporos
Int. 2010 Dec;21(Suppl 4):S535-46.

Anaesthesia for the elderly outpatient: preoperative assessment and evaluation, anaesthetic technique
and postoperative pain management.Bettelli G.Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Dec;23(6):726-31.

Peri-operative risk management in patients with Alzheimer's disease.Di Nino G, Adversi M, Dekel BG, Fodale V,
Rosa G, Melotti RM.J Alzheimers Dis. 2010;22 Suppl 3:121-7

Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade
incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for
noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task
force on practice guidelines. Circulation 2009; 120:e169.

The role of testing in the preoperative evaluation.Hepner DL.Cleve Clin J Med. 2009 Nov

Perioperative medication management: general principles and practical applications.Whinney C.Cleve Clin J
Med. 2009 Nov;76
Older adult surgical patients: presentation and challenges.Doerflinger DM.AORN J. 2009 Aug;90(2):223-40;
Predicting the onset of delirium in the post-operative patient.Noimark D.Age Ageing. 2009 Jul;38(4):368-73.
Exploring pain management in older people with hip fracture.Layzell M.Nurs Times. 2009 Jan 20-26;105(2):20

Perioperative care of the geriatric patient with diabetes or hyperglycemia.Maynard G, O'Malley CW, Kirsh
SR.Clin Geriatr Med. 2008 Nov;24(4):649-65

Perioperative anemia in the elderly.Kumar A, Carson JL.Clin Geriatr Med. 2008 Nov;2(4) High
risk patients in day surgery.Bettelli G.Minerva Anestesiol. 2009 Ma(5):259-68.

Peculiarities of the surgery in the elderly. I. General considerationsMartín LG.An R Acad Nac Med
(Madr). 2008;125(2):277-309

Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis.Story DA.Curr
Opin Anaesthesiol. 2008 Jun;21(3):375-9.

Cardiac anesthesia and surgery in geriatric patients.Silvay G, Castillo JG, Chikwe J, Flynn B, Filsoufi
F.Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Mar;

Preoperative maneuvers to avert postoperative respiratory failure in elderly patients.Gore

DC.Gerontology. 2007;53(6):438-44.
Anaesthesia and the preparation and management of elderly patients undergoing surgery.Severn A.Eur J
Cancer. 2007 Oct;43(15):2231-4.

Preoperative assessment of elderly cancer patients.Pasetto LM, Lise M, Monfardini S.Crit Rev Oncol Hematol.
2007 Oct;64(1):10-8.

Preoperative preparation of geriatric patients.Janković R, Bogićević A, Stosić B, Pavlović A,

PetrovićA MarkovićD,Vucetić.Acta Chir Iugosl. 2011;58(2):169-75.

Utility of clinical risk predictors for preoperative cardiovascular risk prediction.Biccard BM, Rodseth RN.Br J
Anaesth. 2011 Aug;107(2):133-43.

Preoperative evaluation in geriatric surgery: comorbidity, functional status and pharmacological

history.Bettelli G.Minerva Anestesiol. 2011 Jun;77(6):637-46.

The predictive value of preoperative natriuretic peptide concentrations in adults undergoing surgery: a
systematic review and meta-analysis.Lurati Buse GA, Koller MT, Burkhart C, Seeberger MD, Filipovic M. Anesth
Analg. 2011 May;112(5):1019-33. Epub 2011 Mar 3.

Anesthesia for geriatric patients.Deiner S, Silverstein JH.Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):180-9.

Prevention and management of prosthetic joint infection in older adults.Shuman EK, Malani PN.Drugs Aging.
2011 Jan 1;28(1):13-26