Formulario de Consentimiento para Extensiones de Pestañas
Formulario de Consentimiento para Extensiones de Pestañas
Formulario de Consentimiento para Extensiones de Pestañas
Acepto que extensiones de pestañas aplicadas y / o eliminadas de mis pestañas. Antes de que mi técnico
calificado en pestañas profesionales pueda realizar este procedimiento, entiendo que debo completar este
acuerdo y dar mi consentimiento firmando y fechando este formulario de consentimiento de 2 páginas,
donde se indica a continuación.
Las siguientes condiciones pueden determinar que no es apto para recibir la aplicación de pestañas:
LO NO LO
CONDICION REACCIONES ADVERSAS
PADEZCO PADEZCO
Alergia a los adhesivos En las extensiones de pestañas se utilizan pegamento, parches, geles lo que
puede provocar una reacción alérgica.
Quimioterapia El medicamento provoca perdida de pelo además de la posible reacción
alérgica al adhesivo.
Medicamento para la Las extensiones no duraran por efecto secundario del medicamento.
tiroides.
Cirugía laser (corrección Los ojos pueden continuar sensibles a los elementos necesarios para la
de visión) correcta colocación de las pestañas.
Blefaroplastia Los ojos pueden continuar sensibles a los elementos necesarios para la
correcta colocación de las pestañas.
Lentes de contacto El adhesivo pudiera entrar entre el lente de contacto y el ojo provocando
quemaduras y rozamiento (Se deben retirar los lentes de contacto antes
de una aplicación)
Cabello y piel Las grasas naturales del cuerpo deshacen el adhesivo lo que provoca la
extremadamente grasosa. caída de la extensión.
Estoy de acuerdo con lo siguiente:
Entiendo que hay riesgos asociados con la aplicación y / o eliminación de pestañas artificiales de mis
pestañas naturales.
Entiendo que las extensiones de pestañas se aplicarán a las pestañas naturales según lo determine el técnico
para no crear un peso excesivo en las pestañas naturales, preservando así la salud, el crecimiento y el
aspecto natural de las pestañas naturales del cliente.
Entiendo que como parte del procedimiento puede llegar a existir irritación ocular, dolor ocular, comezón en
los ojos, malestar y, en casos excepcionales, infección ocular.
Entiendo y acepto que si experimento alguno de estos problemas con mis pestañas, me pondré en contacto
con mi técnico y le quitaré inmediatamente las pestañas y consultaré a un médico por mi cuenta.
Entiendo que aunque el técnico puede aplicar y quitar las pestañas correctamente, los materiales adhesivos
pueden alojarse durante o después del procedimiento, lo que puede irritar mis ojos o requerir más cuidados
de seguimiento.
Entiendo y acepto seguir las instrucciones de cuidado posterior provistas por mi técnico. El incumplimiento
de las instrucciones de cuidado posterior puede hacer que las extensiones de las pestañas se caigan.
Entiendo que para que las extensiones de pestañas se apliquen a mis pestañas, tendré que mantener los
ojos cerrados durante 60-180 minutos durante el procedimiento. También entiendo que tendré que estar
acostada en posición reclinada. Cualquier condición médica que pueda agravarse al permanecer inmóvil
durante un período prolongado de tiempo puede significar que no pueda realizar el procedimiento en mis
ojos.
Este acuerdo permanecerá vigente para el procedimiento y todos los procedimientos futuros realizados por
mi técnico por un año a partir de la fecha de este formulario firmado. Entiendo que este acuerdo es
vinculante y que he leído y entiendo completamente toda la información mencionada anteriormente. Yo
represento que tengo más de 18 años. Si es menor de 18 años, un padre o tutor también debe firmar este
formulario.
_________________________________________________________________
Fecha_______________________________________________________________