Formulario de Consentimiento para Extensiones de Pestañas

“FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA EXTENSIONES
DE PESTAÑAS”
Gracias por elegir “Mila Lashes”
Fecha: ________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________
Nombre de cliente: ____________________________________
Celular: ______________________________________
Acepto que extensiones de pestañas sean aplicadas y / o eliminadas de mis pestañas.

Antes de que mi técnico calificado en pestañas profesionales pueda realizar este
procedimiento, entiendo que debo completar este acuerdo y dar mi consentimiento firmado
y fechado este formulario de consentimiento, donde se indica a continuación.
Las siguientes condiciones pueden determinar que no es apto para recibir la aplicación de
pestañas.
CONDICIÓN REACCIONES ADVERSAS LO NO LO

PADEZCO PADEZCO
Alergia a los En las extensiones de pestañas se
adhesivos. utilizan pegamento, parches, geles,
lo que puede provocar una reacción
alérgica.
Quimioterapia El medicamento provoca pérdida
de pelo, además de la posible
reacción
alérgica al adhesivo.
Medicamento parala Las extensiones no duraran por
tiroides efecto secundario del
medicamento.
Cirugía láser Los ojos pueden continuar
(Corrección de sensibles a los elementos
vista. necesarios para la correcta
colocación de las pestañas.
Lentes de El adhesivo pudiera entrar entre el
contacto lente de contacto y el ojo
provocando quemaduras y
rozamiento. (Se deben retirar los
lentes de contacto antes
de cada aplicación)
Cabello y piel Las grasas naturales del cuerpo
extremadamente deshacen el adhesivo lo que
grasosa provoca la caída de la extensión.
Estoy de acuerdo con lo siguiente:
 Entiendo que hay riesgos asociados con la aplicación y / o eliminación de

pestañasartificiales de mis pestañas naturales.
 Entiendo que las extensiones de pestañas se aplicarán a las pestañas naturales según
lo determine el técnico para no crear un peso excesivo en las pestañas naturales
preservando así la salud, el crecimiento y el aspecto natural de las pestañas naturales
del cliente.
 Entiendo que como parte del procedimiento puede llegar a existir irritación ocular, dolor
ocular, comezón en los ojos, malestar, y en casos excepcionales infección ocular.
 Entiendo y acepto que, si experimento alguno de estos problemas con mis pestañas,
me pondré en contacto con mi técnico y retiraré las pestañas y consultare a un médico
por mi cuenta.
 Entiendo que, aunque el técnico puede aplicar y quitar las pestañas correctamente, los
materiales adhesivos pueden alojarse durante o después del procedimiento, lo que
puede irritar mis ojos o requerir más cuidados de seguimiento.
 Entiendo y acepto seguir las instrucciones de cuidado posterior provistas por mi

técnico.El incumplimiento de las instrucciones de cuidado posterior puede hacer que
las extensiones de las pestañas se caigan.
 Entiendo que para que las extensiones de pestañas se apliquen a mis pestañas, tendré
que mantener los ojos cerrados durante el procedimiento. También entiendo que tendré
que estar acostada en posición reclinada. Cualquier condición médica que pueda
agravarse al permanecer inmóvil durante un periodo prolongado de tiempo y que
puede significar que no pueda realizar el procedimiento de mis ojos.
 Entiendo que todo desequilibrio hormonal (embarazo, lactancia, etc.) afecta la retención
de las extensiones.
 Entiendo que este acuerdo es vinculante y que he leído y entiendo completamente toda
la información mencionada anteriormente.
 Yo represento que tengo más de 18 años.
Si es menor de 18 años un padre o tutor también debe firmar este formulario.
Nombre y firma del cliente: ________________________________________________
Nombre y firma del padre o tutor en dado caso de ser menor de edad:
__________________________________________________
Mapping estilo:
Diseño: _____________
Tamaño: _____________
Curvatura: _____________
INSTRUCCIONES PARA EL CUIDADO EN CASA
 No mojar en las próximas 24hrs a la aplicación (solo en caso de haber utilizado el

“nanomister”). Si se utilizo “superbonder” no mojar en las próximas 3hrs. Su técnico le
indicara que fue utilizado.
 No aplicar ninguna máscara para pestañas.
 Usar desmaquillante base agua o utilizar agua micelar.
 No tallar las extensiones.
 No jalar las extensiones.
 No dormir sobre las pestañas.
 Cepillarlas todos los días.
 Lavarlas todos los días.
GRACIAS POR TU PREFERENCIA, SE TE ENTREGARÁ UNA HOJA PERSONAL

CON LOS CUIDADOS, ASÍ COMO UN CEPILLO PARA USO PERSONAL.

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“FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA EXTENSIONES

Gracias por elegir “Mila Lashes”

Acepto que extensiones de pestañas sean aplicadas y / o eliminadas de mis pestañas.

CONDICIÓN REACCIONES ADVERSAS LO NO LO

 Entiendo que hay riesgos asociados con la aplicación y / o eliminación de

 Entiendo y acepto seguir las instrucciones de cuidado posterior provistas por mi

 Yo represento que tengo más de 18 años.

Si es menor de 18 años un padre o tutor también debe firmar este formulario.

Nombre y firma del cliente: ________________________________________________

INSTRUCCIONES PARA EL CUIDADO EN CASA

 No mojar en las próximas 24hrs a la aplicación (solo en caso de haber utilizado el

 No aplicar ninguna máscara para pestañas.

 Usar desmaquillante base agua o utilizar agua micelar.

 No tallar las extensiones.

 No jalar las extensiones.

 No dormir sobre las pestañas.

 Cepillarlas todos los días.

 Lavarlas todos los días.

GRACIAS POR TU PREFERENCIA, SE TE ENTREGARÁ UNA HOJA PERSONAL

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