FORMULARIO DE EVALUACION - MICROEMPRESAS y PNCN

INFORMACION GENERAL

Razón social
RUC
Actividad económica / rubro
Teléfonos
Página web
Dirección oficina principal
Localidad y/o Ciudad
Fecha de constitución
Capital social inscrito (en S/.)
Representante Legal
Partida Electrónica / Registral

Nombre Completo Participación (%)

Accionistas

Nombre Completo Cargo

Principales Ejecutivos

Responsable de Homologación
Cargo
Teléfonos Fijo Celular
Correo Electrónico

Indicar claramente el tipo de productos y/o

servicios que brinda al Cliente que ha
solicitado su homologación

Indicar las fortalezas y/u oportunidades de

su empresa, en la relación con el Cliente
que ha solicitado la presente
homologación

1.- ASPECTOS BÁSICOS DE OPERACIÓN

Autorizaciones Entidad Emisora Vcto. Si No N/A

Poderes de Representante vigentes
Licencia de Funcionamiento
Certificado ITSE - INDECI
Registro Sanitario
Licencia Ambiental
Otras licencias y/o certificados por tipo de
actividad que realiza
Es importante que estos planes estén enfocados a evitar el desabastecimiento
del producto y/o el servicio que brindan al Cliente, ante cualquier posible
Planes de Contingencia
siniestro que se pueda generar.

Nombre del Producto / Servicio Si No

Indicar si los productos comercializados
y/o servicios brindados al Cliente, cuentan
con un Plan de Contingencia
¿Los planes de cotingencia son
actualizados periódicamente?

Nombre del Producto / Servicio Tiempo

¿Se han definido los tiempos de Estimado
recuperación, para seguir operando en
caso de algún siniestro?

Desarrollar un breve detalle de los planes

de contingencia contemplados para los
productos que comercializan y/o servicios
que brindan al Cliente que ha solicitado la
Homologación

2.- ASPECTOS LABORALES Y RRHH

Cumplimiento Laboral

2017 2018 2019

Total de Trabajadores de la Empresa
Cantidad Porcentaje (%)
Trabajadores en Planilla #DIV/0!
Trabajadores con Recibo de Honorarios #DIV/0!
Tercerizados #DIV/0!

Si No N/A
¿La empresa paga a su personal los beneficios sociales de ley correspondientes?
¿El personal de la empresa hace uso de sus vacaciones de acuerdo a ley?
¿Todos sus trabajadores tienen un horario establecido de máximo 48 horas de trabajo semanales?
¿El sobretiempo es compensado de acuerdo a Ley?
Si en en la empresa trabajan menores de edad, ¿cumplen con todas las normas exigidas por ley?

Nro. de Periodos Declara Paga

Tipo morosos Si No N/A Si No N/A
- ESSALUD
Detallar si la empresa a la fecha registra - AFP / ONP
morosidad en pagos al personal - Planillas
- CTS

Selección y Evaluación del Personal

Si No N/A
¿Cuentan con un procedimiento documentado para el reclutamiento y selección del personal?
¿La empresa solicita antecedentes policiales y penales al personal antes de su ingreso?
¿Realiza la empresa evaluaciones periódicas de desempeño del personal?
¿Cuenta la empresa con un programa de capacitación al personal, en sus respectivas funciones?
¿La empresa realiza encuestas de clima laboral?

3.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

Administración

Si No N/A
Organigrama
Manual de Funciones
¿Cuenta la empresa con los siguientes
Perfiles Definidos por Puesto
documentos?
Procedimientos
Políticas

Gestión Logística
 Razón Social RUC Producto % de Compras

Completar la
información solicitada de
sus cinco (5) principales
proveedores

Si No N/A
¿Cuentan con un Manual de Normas y Procedimiento de compras?
¿Realizan evaluaciones periódicas a sus Proveedores?

Infraestructura

Detalle Dirección Área (m2) Propio/Alquilado Vigencia

Detalle de los inmuebles - Oficinas
que dispone su empresa - Otros:

Tipo Marca Año Fab. Propio/Alquilado

Detalle principales equipos que emplean
para atender requerimientos del Cliente

Marca/Modelo Placa Año fab Capacidad Propio/Alquilad

Detalle unidades de transporte con las que o
cuenta la empresa para atender los
requerimientos del Cliente

Activo Si No N/A
- Oficinas
¿ Indicar si los activos que se detallan a continuación se - Equipos
encuentran en buen estado? - Vehículos
- Otros

Sistemas e Informática

Si No N/A
¿Cuenta con el hardware especializado para el desarrollo de sus actividades?
¿Cuenta con el software especializado para el desarrollo de sus actividades?
¿Los programas de software utilizados para sus actividades cuentan con licencias?
¿Cuentan con copias de seguridad de la información propia y de sus Clientes?

En la visita de inspección, deberá mostrarse al inspector de Mega, el original de la póliza de los

Pólizas de Seguros seguros que se indiquen, asi como el acuerdo de pagos y la última factura / letra cancelada

Fechas Suma
Tipo de Riesgo Cía de Seguros Nro de Póliza
Inicio Vcto. Asegurada S/.
Todo Riesgo Activos (oficinas)
Daños a Terceros (Responsabilidad Civil)
Poliza Flotante (Transporte)
Lucro Cesante
SCTR
Accidentes Personales

Gestión de Control y Seguridad

Si No N/A
¿La empresa cuenta con un Sistema de Control y Seguridad?
¿La empresa cuenta con un responsable de Gestion de Control y Seguridad?
¿Cuentan con políticas y controles, que tengan como finalidad conservar la confidencialidad e integridad
de su información y la de sus Clientes?
¿La empresa utiliza registros documentarios de seguimiento, para asegurar la trazabilidad de sus
operaciones?

4.- ASPECTOS ECONÓMICO FINANCIEROS

Si No
¿Cuentan con un Sistema de Contabilidad?
Nombre del Contador
Numero de CPC

Situación Financiera

Si No N/A
¿La empresa es irregular? (¿cuenta con patrimonio negativo?)
¿La empresa presenta pérdidas netas en alguno de los últimos tres años?
Nro Periodos Monto de la
adeudados Deuda (S/.) Si No
¿La empresa a la fecha registra Morosidad con SUNAT?
¿La empresa presenta a la fecha deudas impagas Laborales?
¿La empresa presenta a la fecha deudas impagas con Bancos?
¿La empresa presenta a la fecha deudas impagas con Proveedores?

Estados Financieros (Expresado en Soles)

Indicar fecha de los EEFF del 2018

Balance General (S/.) 2017 2018 2019
Total Activo Corriente
Inventarios
Total Activo No Corriente
Total Activo
Total Pasivo Corriente
Total Pasivo No Corriente
Total Pasivo
Capital Suscrito y Pagado
Resultados Acumulados
Resultados del Ejercicio
Total Patrimonio
Total Pasivo y Patrimonio

Estado de GG y PP (S/.) 2017 2018 2019

Ventas
Costo de Ventas
Margen Bruto
Resultados de Operación
Resultado del Ejercicio antes de Impuestos
Resultado del Ejercicio después de Impuestos

Indicadores Financieros

2017 2018 2019

Solvencia
- Nivel de Endeudamiento (Deuda / Patrimonio) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Grado de Propiedad (Patrimonio / Activo) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Liquidez
- Capital de Trabajo 0.00 0.00 0.00
- Índice Corriente #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- Prueba Ácida #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Operación
- Utilidad de Operación / Ventas #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- ROE #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- ROA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5.- ASPECTOS COMERCIALES

 Cantidad de Clientes
¿Con cuántos Clientes recurrentes cuenta su Empresa? (4 o más ventas al año)

% de sus Años de vínculo

Razón Social RUC Contacto Teléfono
Ventas Comercial

Completar la siguiente
información de sus 5
principales Clientes

Se deberá adjuntar facturas, guías, etc. que evidencien la relación comercial con los clientes indicados.

Indicar si es: Fabricante/

Tiempo en el
Producto y/o Servicio Representante
Mercado (años)
Exclusivo/ Distribuidor

Indicar los principales productos o

servicios que comercializa su empresa

Si No N/A
¿Los productos y/o servicios que brindan a sus Clientes cuentan con garantía?
¿Cuenta con un servicio de post venta y/o soporte técnico para sus Clientes?
¿Cuentan con un procedimiento para atender quejas y reclamos de sus Clientes?

6.- ASPECTOS PRODUCTIVOS

Si No N/A
¿Subcontratan personal tercerizado para la producción de los bienes y/o servicios destinados al Cliente
que solicitó esta homologación?
¿Cuentan con Procedimientos implementados para cada proceso productivo o servicio que ofrecen?
¿Cuentan con un sistema de control de inventarios?
¿Realizan mantenimientos periódicos a los equipos relacionados al producto y/o servicio brindado al
Cliente que solicitó esta homologación?

7.- ASPECTOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SST)

Si No N/A
¿La empresa cuenta con un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST)?
¿El Sistema de Gestión de SST, está - Norma Internacional
implementado de acuerdo a una Norma - Entidad Certificadora
Internacional? - Vigencia

Sistema Simplificado de Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley 29783)

POLITICA Si No N/A
¿Cuénta con una Política en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST)?

PLANIFICACIÓN Si No N/A
Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos (IPER):
¿Tiene desarrollados los IPER para todas las Áreas de su Predio, toda Tarea del personal (dentro y fuera
de sus instalaciones) y todo Proceso de su Empresa?
¿Se actualiza el IPER por lo menos una vez al año, cuando ocurren accidentes/incidentes de alto
potencial y/o cambios en las condiciones de trabajo?

IMPLEMENTACIÓN Y OPERACIÓN Si No N/A

¿Cuenta con un Supervisor de Seguridad (aplicable a empresas con menos de 20 trabajadores)?
¿El Supervisor de SST participa en la definición de estímulos y sanciones?
¿Se ha capacitado al supervisor de seguridad y salud en el trabajo? (fuera de las 4 obligatorias)
¿Cuenta con un Programa Anual de Capacitación y Entrenamiento en SST? (4 por año mínimo)
¿Se adjunta al contrato de trabajo del personal, recomendaciones de SST?
¿El trabajador reporta todo evento o situación que ponga o pueda poner en riesgo su seguridad y salud?
¿Se realizan Inspecciones de pre-uso de equipos?
¿Su personal cuenta con SCTR con las dos coberturas? (Salud y Pensión)
¿Cuenta con registro de Exámenes médicos ocupacionales?
¿Cuenta con registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos y factores de riesgo
ergonómicos?
¿Cuentan con registros de Simulacros de emergencia?

VERIFICACIÓN Y CONTROL Si No N/A

¿Cuentan con registros de inspecciones y evaluaciones de SST?
¿Se llevan a cabo Auditorías de SST?

ACCIDENTES: NO CONFORMIDAD, ACCION CORRECTIVA Y PREVENTIVA Si No N/A

¿Cuenta con registros de accidentes y enfermedades ocupacionales?
¿Cuenta con registros de las investigaciones y medidas correctivas adoptadas en cada caso?
¿Cuenta con registros de incidentes y sucesos peligrosos?
¿Cuenta con registros de No Conformidades, Acciones Correctivas y Preventivas?
¿Reportan al Ministerio de Trabajo los incidentes, incidentes peligrosos, accidentes y accidentes
mortales?

Buenas Prácticas en SST

Especifique si tienen implantados los siguientes procedimientos de SST: Si No N/A

a) Manipuleo / almacenaje de productos químicos / inflamables
b) Tareas Críticas (trabajos en altura, en caliente, espacios confinados, eléctricos, izaje de cargas,
excavaciones, obras civiles, etc.)
c) Seguridad en operación de vehículos / grúas / montacargas, etc.
d) Planes de emergencia (fuga, derrame, incendios, sismos)

Especifique si la empresa cumple con las siguientes medidas de seguridad: Si No N/A

a) Mantenimiento e inspección de extintores
b) Señalización y restricción de acceso a áreas de riesgo y rutas de evacuación
c) Equipos de primeros auxilios
d) Equipos a presión con libro de servicio autorizado por el MTPE
e) Cuentan con Pozo a Tierra
f ) EPP´s adecuados para el tipo de trabajo y riesgos específicos
g) Orden y limpieza en el lugar de trabajo

Si No N/A
¿Se ha producido algun siniestro en los ultimos 3 años?
De ser afirmativa la respuesta anterior, especificar lo - Numero de casos con atención médica
siguiente: - Numero de fatalidades

8.- ASPECTOS DE CALIDAD

Gestión de la Calidad

Si No N/A
¿La empresa cuenta con un Sistema de Gestión de Calidad?
¿El Sistema de Gestión de Calidad, está - Norma Internacional
implementado de acuerdo a una Norma - Entidad Certificadora
Internacional? - Vigencia

Si No N/A
¿Cuenta la empresa con una visión y misión claramente definidas y difundidas?
¿Han hecho un Análisis de sus fortalezas y debilidades?
¿Evalúan periodicamente su posición en el mercado y la de su competencia?
¿Cuenta su empresa con una Política de Gestión de Calidad?
¿Han establecido objetivos de Calidad para la empresa?
¿Cuenta la empresa con los recursos necesarios para implementar y mantener la gestión de la Calidad?
 ¿La empresa realiza controles para asegurar la calidad de los procesos y productos/servicios que brinda
a sus Clientes?
¿Realiza la empresa evaluaciones del desempeño y eficiencia de la gestión de la Calidad?
¿Cuenta la empresa con iniciativas de mejora continua que tiendan a fortalecer la gestión de la Calidad?

9.- ASPECTOS AMBIENTALES

Si No N/A
¿La empresa cuenta con un Sistema de Gestión Ambiental?
¿El Sistema de Gestión Ambiental está - Norma Internacional
implementado de acuerdo a Norma - Entidad Certificadora
Internacional? - Vigencia

Si No N/A
¿Cuenta la empresa con una Política y/o Reglamento de Gestión Ambiental?
¿Han establecido objetivos y metas en materia ambiental?
¿Realizan mediciones del cumplimiento de las políticas y objetivos ambientales?

¿Realizan las siguientes prácticas? Si No N/A

- Reducción en el uso de papel, prácticas de reuso y reciclaje de papel
- Cambio de luminarias hacia focos ahorradores
- Mejora en procesos para reducir el uso de agua

10.- ASPECTOS ÉTICOS Y SOCIALES

Conducta Ética y Derechos Humanos

Si No
¿Cuenta con una politica o declaración que exprese el compromiso de la empresa respecto a la Conducta
Etica y Derechos Humanos?
Cumple con la no discriminación en la contratación, compensación, acceso a capacitación, ascenso,
disciplina, promociones, desvinculación o jubilación, ya sea por raza, casta, nacionalidad, religión, edad,
discapacidad, género, estado civil, orientación sexual, participación en el sindicato o afiliación política de
sus trabajadores?
¿Aplica su empresa sanciones por conductas antiéticas (discriminación, violencia, acoso, etc.)?

Prácticas Anti-Corrupción

Si No N/A
¿Cuenta la empresa con una Política y/o Reglamento Anti Corrupción?
¿Cuentan con una política para la aceptación de obsequios por parte del personal, que provengan de
clientes, proveedores, contratistas, otros trabajadores y cualquier otro tercero?
¿Cuentan con una política que regule el otorgamiento de obsequios a clientes, proveedores, contratistas,
trabajadores y cualquier otro tercero?
¿Sancionan al personal que se haya visto invoclucrado en actos de corrupción dentro y fuera de su
empresa?

Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo

Si No N/A
¿Cuenta la empresa con prácticas para la Prevención de Lavado de Activos y del Financiamiento del
Terrorismo?
¿Reportan las operaciones sospechosas a la Unidad de Inteligencia Financiera (UIF), en caso les
corresponda?
¿La empresa colabora con las autoridades judiciales y policiales, reportando operaciones sospechosas,
en caso sea requerido?
¿Se cuenta con un programa de capacitación en prevención de lavado de activos y del financiamiento de
terrorismo para el personal relevante de la empresa?

Responsabilidad Social

Si No N/A
¿Cuenta la empresa con prácticas de Responsabilidad Social Empresarial (RSE)?
Indicar en qué aspectos la empresa practica la RSE:
¿Efectúan donaciones a organizaciones benéficas?
¿Participan en eventos de caridad y/o comunitarios?
¿Incorporan laboralmente a pobladores de la zona?
¿Contratan a personas discapacitadas?
Otros:

Otros

Norma Emitido por Fecha Última Auditoria Vencimiento

Indicar con qué otras Certificaciones
Internacionales cuenta la Empresa