CAPITULO 19 PANCREAS

Es un órgano retorperitoneal, que se extiende desde la 2 porción del duodeno hacia el hilio esplénico, órgano lobulado
con componentes exocrino (80-85% del órgano / compuesto por células acinares) y endocrino (1-2%, conglomerados de
células secretoras insulina/glucagón y somatostatina, los islotes de Langerhans).
Las células acinares son células epiteliales que contienen gránulos rodeados por membrana, ricos en proenzimas como el
tripsinogeno, el quimotripsinogeno, la carboxipeptidasa, la proelastasa, el calicreinogeno y las profosfolipasas A y B.
Tras ser secretadas las proenzimas son transportadas por una serie de conductos hacia el duodeno donde se activan
mediante degradación proteolítica.
El páncreas suele formarse por la fusión de las evaginaciones dorsal (cuerpo, cola, parte superior de la cabeza y el
conducto accesorio de santorini) y ventral (parte posterior e inferior de la cabeza) de intestino anterior.
PANCREAS DIVIDIDO: Malformación congénita pancreática más frecuente, el conducto pancreático principal (conducto
de Wirsung) se une al colédoco, próximal a la papila de Vater y el conducto accesorio (Santorini) drena en el duodeno a
través de una papila menor separada.
 Falta de fusión de los sistemas de conductos fetales de los primordios pancreáticos ventral y dorsal, que
predispone a los individuos a sufrir una pancreatitis crónica

PANCREAS ANULAR: Anillo a modo de banda de tejido pancreático normal que rodea por completo la segunda porción
del duodeno, puede ser causa de una obstrucción duodenal.

PANCREAS ECTÓPICO: Las localizaciones más frecuentes de estas ectopias son el estómago y el duodeno, seguidas del
yeyuno, los divertículos de Meckel y el íleon, pueden ser causa de dolor secundario a inflamación localizada, o en raras
ocasiones origen de una hemorragia mucosa.

AGENESIA: Raramente. Mutaciones homocigóticas del gen PDX1 (codifica el factor de transcripción de la homeostasia
clave para el desarrollo pancreático)

PANCREATITIS: Puede ser aguda o crónica. La mayoría de las proenzimas se activan por la tripsina (activada a su vez por
la enteropeptidasa duodenal o enterocinasa, en el I. delgado). Las células acinares y ductales secretan inhibidores de la
tripsina (SPINK1 / Inhibidor de la serina proteasa Kazal). La pancreatitis se produce cuando los mecanismos protectores se
alteran o son superados.

 Pancreatitis aguda: Lesión reversible del parénquima pancreático asociada a inflamación, exposición a tóxicos
(alcohol / aumenta la contracción del esfínter de oddi -musculo de la papila de Vater y la ingesta crónica provoca
la formación de tapones de proteínas densos), obstrucción del conducto pancreático (cálculos biliares), defectos
genéticos hereditarios (principales genes PRSS1, SPINK1 Y CFTR/ los pacientes tienen un riesgo durante toda su
vida de desarrollar un cáncer de páncreas del 40%), medicamentos (más de 85 fármacos /furosemida, azatioprima,
2´3´-didesoxiinosina y estrógenos) , trastornos metabólicos(hipertrigliceridemia, hipercalcemia como en el
hiperparatiroidismo), lesiones vasculares (isquémicas o traumáticas) y las infecciones (sarampión, parotiditis/
provoca lesión directa de las células acinares).

Las enfermedades de la vía biliar y el alcoholismo ocasionan el 80% de los casos de pancreatitis aguda en los países
occidentales. La relación hombre/mujer es 1:3 (vía biliar) y 6:1 (alcoholismo).

Una activación intrapancreatica inadecuada de la tripsina puede causar la activación de otras proenzimas como la
fosfolipasa y la proelastasa, que a su vez degradan células adiposas y lesionan las fibras elásticas de los vasos sanguíneos.
Tambien convierte la precalicreina en su forma activa, activando el sistema de cininas y mediante la activación del factor
XII de coagulación, los sistemas de coagulación y el complemento.

Acontecimientos iniciadores:
  Obstrucción del conducto pancreático: cálculos biliares, barro biliar, neoplasias periampulares, coledococeles
(dilatación quística congénita del colédoco), parásitos (Ascaris lumbricoides y Conorchis sinensis).
La lipasa se produce en forma activa y puede producir necrosis grasa local.
 Lesión primaria de las células acinares: Pueden lesionarse por diversos factores exógenos, endógenos y
yatrogenos. El estrés oxidativo, concentraciones elevadas de calcio en las células acinares (se favorece la
activación del tripsinogeno por la tripsina).
 Defectos del transporte intracelular de proenzimas en las células acinares: Las enzimas digestivas y las hidrolasas
lisosomicas se transportan por vías separadas.

Alteraciones básicas:

 Fuga microvascular y edema

 Inflamación aguda
 Destrucción del parénquima pancreático
 Destrucción de los vasos sanguíneos y hemorragia intersticial

Alteraciones inflamación sistémica: leucocitosis, coagulación intravascular diseminada, edema y síndrome de dificultad
respiratoria aguda

 Pancreatitis aguda intersticial: inflamación, edema intersticial y necrosis grasa focal

 Pancreatitis aguda necrosante: Necrosis de los tejidos ductales, acinares y de los islotes de Langerhans
 Pancreatitis hemorrágica: Extensa necrosis parenquimatosa asociada a una intensa hemorragia en el seno de la
sustancia de la glándula

Características clínicas: Dolor abdominal, dolor constante e intenso en la parte alta de la espalda y en ocasiones al hombro
izquierdo. Elevación de las concentraciones de Amilasa (24hrs) y Lipasa (72-96 hrs). Glucosuria en el 10% de los casos e
hipocalcemia (precipitación de jabones cálcicos en la grasa necrótica). Visualización directa mediante TC resulta útil para
el diagnóstico.

Tratamiento: Dejar reposar al páncreas mediante la restricción total de la ingesta oral y tratamiento soporte con líquidos
intravenosos y analgesia.

Secuelas: Absceso pancreático y seudoquiste pancreático

 Pancreatitis crónica: Inflamación prolongada asociada a una destrucción irreversible del parénquima exocrino,
endocrino, fibrosis y alto riesgo de desarrollar seudoquistes.

La causa más común de pancreatitis crónica es el abuso prolongado de alcohol.

Otros factores: Obstrucción del conducto pancreático, lesiones autoinmunitarias (presencia de células plasmáticas
secretoras de Ig G4 /signos y síntomas parecidos al cáncer de páncreas / se reconoce por que responde a tratamiento
esteroideo), Pancreatitis hereditaria (CFTR/ riesgo de desarrollar un cáncer de páncreas del 40%).

Morfología: suelen predominar los factores fibrogenicos (TGF-β Y PDGF). Se caracteriza por fibrosis, atrofia, perdida
de los acinos, dilatación variable de los conductos pancreáticos (contienen concreciones calcificadas),
macroscópicamente la glándula esta dura.

Características clínicas: son un dolor abdominal intermitente o persistente, mala absorción intestinal y diabetes (por
destrucción del páncreas exocrino y endocrino), la obstrucción secundaria a cálculos puede traducirse en ictericia o
en un incremento de las concentraciones de fosfatasa alcalina sérica. Se desarrollan seudoquistes pancreáticos en el
10% de los casos.

QUISTES CONGÉNITOS: Son uniloculares y tienen una pared delgada, se piensa que se producen por un desarrollo
anómalo de los conductos pancreáticos.
 Características: Tamaño puede alcanzar los 5 cm de diámetro, se revisten por un epitelio cubico brillante, rodeados
por una capsula fibrosa delgada y llenos de líquido seroso claro. Pueden formar parte de trastornos hereditarios:
Poliquistosis renal autosómica dominante (quistes a nivel renal, hepático y pancreático) y la enfermedad de von
Hippel- Lindau (neoplasias vasculares en la retina y el cerebelo o en el tronco del encéfalo, asociadas a quistes
congénitos en el páncreas, hígado y riñón)

SEUDOQUISTES: Colecciones localizadas de material necrótico y hemorrágico, ricas en enzimas pancreáticas y que no
tienen un revestimiento epitelial (rodeadas de tejido fibroso). Representan el 75% de los quistes pancreáticos. Suelen
ser solitarios, pueden aparecer dentro del páncreas, epiplón menor, retroperitoneo, entre el estómago y el colon
transverso o el estómago y el hígado o subdiafragmaticos. Su tamaño oscila entre 2 y 30 cm de diámetro.

NEOPLASIAS QUÍSTICAS: 5-15% de los quistes pancreáticos son neoplásicos.

 Neoplasias quísticas serosas: Benignas, lesiones multiquisticas que suelen localizarse en la cola del páncreas , 1-
3 mm, revestidos por células cubicas ricas en glucógeno y contiene un líquido claro poco denso de color pajizo,
afectan 2 veces más a las mujeres que a los hombres, más frecuentes entre 60-70 años. La alteración genética es
la inactivación del gen supresor de tumores VHL.
 Neoplasias mucinosas papilares intraquisticas: Precancerosas, Afectan los conductos pancreáticos de mayor
calibre, suelen afectar más a los hombres que a las mujeres, se localizan en la cabeza del páncreas, ausencia de
estroma ovárico denso. Mutaciones en los oncogenes GNAS y KRAS y en genes supresores tumorales TP53,
SMAD4 Y RNF43.
 Neoplasias de tipo mucinoso: Precancerosas, 95% se originan en mujeres, suelen aparecer en la cola del páncreas,
masas indoloras de lento crecimiento, cavidades quísticas grandes y llenas de mucina espesa y densa, epitelio
cilíndrico productor de mucina. Es fundamental el tratamiento antes de que se desarrolle un tumor infiltrante.
Mutaciones del oncogen KRAS y genes supresores de tumores TP53 Y RNF43.

Neoplasia solida seudopapilar: afecta principalmente a mujeres jóvenes, tienen componentes sólidos y quísticos llenos
de restos hemorrágicos, se asocia a una hiperactivación de la vía de transmisión de señales Wnt en relación con
mutaciones activadoras adquiridas del oncogen CTNNB1 (β catenina). Resección quirúrgica.

CARCINOMA DE PANCREAS: “Adenocarcinoma ductal infiltrante”.

Se cree que los carcinomas invasivos del páncreas se originaron a partir de lesiones precursoras no invasivas, bien definidas
que afectan a los conductos de pequeño calibre y se denominan neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN).

 Forma precoz (PanIn 1A y 1B): Las células epiteliales del PanIn muestran un marcado acortamiento de los
telomeros y mutaciones en el oncogen KRAS
 Grado medio PanIn-2: Inactivación del gen supresor de tumores CDKN2A, quue codifica el regulador del ciclo
celular p16
 Lesión de mayor grado (PanIn-3): Inactivación de genes supresores de tumores TP53, SMAD4, BRCA2

 El gen CDKN2A (cromosoma 9P) se inactiva en el 95% de los canceres de páncreas

 El gen supresor de tumores SMAD4 (cromosoma 18q) se inactiva en el 55% de los canceres de pancreas.
 La inactivación del TP53 se produce en el 70-75% de los canceres de páncreas
 Se describen varias alteraciones en la metilación del ADN, hipermetilación del promotor de varios genes
supresores de tumores, incluido en CDKN2A
 Se ha demostrado que la vía de transmisión de señales Hedgehog esta activada en el cáncer de páncreas
 80% de los casos afecta a pacientes de 60 a 80 años.
 Es más frecuente en pacientes de raza negra y en judíos asquenazíes.
 La diabetes de reciente aparición en un paciente anciano, puede ser el primer signo de que padece un cáncer de
páncreas.
 MORFOLOGIA: 60% se originan en la cabeza, 15% en el cuerpo, 5% en la cola y 20% de forma difusa en toda la
glándula.
Los carcinomas de páncreas suelen ser masas duras, de morfología estrellada, y coloración blanquecino-grisácea,
mal delimitadas.

CARACTERISTICAS: Es muy infiltrante e induce una intensa reacción del anfitrión que adopta la forma de una
fibrosis densa <<respuesta desmoplasica>>
 La mayoría de los carcinomas de la cabeza del páncreas obstruyen el conducto colédoco distal.
 La mayoría desarrollan ictericia, la ictericia obstructiva se asocia a la mayoría de los casos de carcinoma de cabeza
de pancreas.
 Se producen metástasis a distancia, especialmente al hígado y los pulmones.
 Adenocarcinomas moderadamente o poco diferenciados que forman estructuras tubulares irregulares o cúmulos
de células, que tienen un patrón de crecimiento agresivo muy infiltrante.
 Las variantes morfológicas menos frecuentes son los carcinomas adenoescamosos, el carcinoma coloide, el
carcinoma hepatoide, el carcinoma medular, el carcinoma de las células en anillo de sello, el carcinoma
indiferenciado, y el carcinoma indiferenciado con células gigantes de tipo osteoclastico.
 Los carcinomas de páncreas permanecen silientes hasta que invaden estructuras adyacentes.
 Se produce una tromboflebitis migratoria (elaboración de factores activadores de plaquetas y sustancias
procogulantes en el carcinoma y sus productos de necrosis), conocida como signo de Trousseau 10% de los casos.
 El antígeno carcinoembrionario y CA19-9 están elevados en pacientes con cáncer de páncreas.
 El tabaquismo es la primer causa prevenible de cáncer de páncreas

CARCINOMA DE LAS CELULAS ACINARES: Forman gránulos de cimógeno y producen enzimas exocrinas como tripsina y
lipasa. 15% desarrollan un síndrome de necrosis grasa metastásico.

PANCREATOBLASTOMA: Neoplasias malignas poco frecuentes que afectan fundamentalmente a niños de 1 a 15 años de
edad, aspecto de islotes escamosos mezclados con células acinares.