ARTICLE IN PRESS

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Fisioterapia. 2009;31(5):218–223

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Estudios de cohorte
M.N. Bel Ferréa, M. Inglés Novellb y J.L. Piñol Moresoc,

a
Servei d’Atenció Primària Terres de l’Ebre, Institut Català de la Salut, España
b
Direcció d’Atenció Primària Tarragona-Reus, Institut Català de la Salut, España
c
Servei d’Atenció Primària Reus-Altebrat, Institut Català de la Salut, España

Recibido el 20 de octubre de 2008; aceptado el 16 de marzo de 2009

Disponible en Internet el 18 de septiembre de 2009

PALABRAS CLAVE Resumen

Estudio de cohorte; Los estudios de cohorte son uno de los diseños epidemiológicos más utilizados en la
Estudio prospectivo; investigación en ciencias de la salud. Sus resultados se consideran de un elevado nivel de
Estudio longitudinal; evidencia cientı́fica y alcanzan un gran impacto en las recomendaciones realizadas por las
Seguimiento diferentes guı́as de práctica clı́nica. En este artı́culo de revisión se sintetizan, se tratan y se
divulgan sus aspectos más fundamentales: utilidad, clasificación, diseño, análisis,
interpretación, ventajas y limitaciones.
& 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos
los derechos reservados.

Cohort studies
KEYWORDS
Cohort study;
Abstract
Prospective study;
Cohort studies are one of the epidemiological designs used most in research in health
Longitudinal study;
sciences. Their results are considered to make up a high level of scientific evidence and to
Follow-up
have achieved great impact on the recommendations made by the different clinical
practice guidelines. Their most fundamental features, such us utility, classification,
design, analysis, interpretation, advantages and limitations, are summarized, discussed
and disseminated in this review article.
& 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Introducción
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jlpinyol.tarte.ics@gencat.cat La epidemiologı́a intenta acercarse al conocimiento de los
(J.L. Piñol Moreso). fenómenos que se producen en la población general, y más

0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociación Española de Fisioterapéutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2009.03.001
 ARTICLE IN PRESS
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Estudios de cohorte 219

concretamente en determinados subgrupos de población Definición y utilidad

vulnerables a diferentes factores de exposición. Para ello,
analiza las relaciones de causalidad existentes entre dichos Un estudio de cohorte es un estudio epidemiológico,
factores de exposición (causas) y el fenómeno poblacional observacional, analı́tico, longitudinal, prospectivo o retros-
estudiado (efecto), teniendo en cuenta los principios pectivo en el que se selecciona a los individuos que
epistemológicos de la causalidad1–3. Los estudios de cohorte componen los grupos de estudio en función de que se
son los diseños epidemiológicos que mejor respetan produjera o no determinada exposición o caracterı́stica
los principios de causalidad propuestos por Hill en 19654,5 y se los sigue durante cierto tiempo6–8.
(tabla 1). Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de
Son 3 los principios fundamentales de la inferencia de una o más cohortes de individuos (sanos o enfermos) con
causalidad en que se basan los estudios de cohorte para la diferentes grados de exposición a un factor (de riesgo o
verificación de una hipótesis causal: a) la relación causa- pronóstico) en quienes se mide la aparición del efecto. Un
efecto; b) la secuencia temporal: la causa antecede al factor de riesgo es una variable relacionada con una alta
efecto, y c) la dirección: los cambios en el efecto son probabilidad de aparición de la enfermedad. Un factor
consecuencia de los cambios en la causa1–4. Todos los pronóstico es una variable relacionada con el curso y el
estudios epidemiológicos, salvo los de seguimiento longitu- resultado de la enfermedad, que en general depende de la
dinal, incumplen en su diseño el principio de secuencia intervención terapéutica a la que se encuentra sometido el
temporal, por lo que tienen grandes dificultades paciente durante el curso de la enfermedad. Los estudios de
para verificar la relación entre causa y efecto, y más aún seguimiento de cohortes de individuos sanos con diferentes
para confirmar la dirección de la relación causal. grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se
Aunque la mejor evidencia sobre causalidad proviene de mide la aparición de la enfermedad tienen un interés
los ensayos clı́nicos controlados (estudios experimentales), práctico en el campo de la prevención primaria; en cambio,
la aplicación de criterios de inclusión muy rı́gidos o la los estudios de cohortes de individuos con una determinada
exposición de las personas a riesgos potencialmente enfermedad clasificados en función de diferentes grados
perjudiciales son moral y éticamente inaceptables, por lo del factor pronóstico a los que se da seguimiento para
que se han desarrollado otros diseños epidemiológicos determinar la recurrencia y las complicaciones de la
para establecer causalidad con un alto grado de probabili- enfermedad o la supervivencia tienen un interés práctico
dad cientı́fica basados en la observación (estudios observa- en el campo de la prevención secundaria y terciaria9.
cionales). La utilidad de los diseños de cohortes se resume en: a) la
Entre los estudios observacionales, los estudios de descripción de la historia natural de la enfermedad; b) el
cohorte representan lo más cercano al diseño experimental contraste de hipótesis sobre factores causales; c) el estudio
y también tienen un alto valor en la escala de causalidad, ya de tendencias seculares de los factores de riesgo y su
que es posible verificar la relación causa-efecto correcta- relación con la morbilidad y la mortalidad; d) la evaluación
mente en el tiempo. Sin embargo, dado que se trata de pronóstica de la enfermedad, y e) la observación de la
estudios observacionales, tienen la importante limitación efectividad de las intervenciones y los procedimientos a
de que el investigador no controla la asignación de la escala poblacional.
exposición ni ésta se asigna aleatoriamente, por lo que no es
posible controlar completamente las posibles diferencias
entre los grupos expuesto y no expuesto respecto a otros Clasificación
factores relacionados con la aparición del efecto. Los
estudios de casos clı́nicos, transversales y de casos y Dependiendo de la relación temporal entre el inicio del
controles permiten con un bajo coste plantear hipótesis estudio y la aparición del efecto en estudio, los estudios de
causales que se deberán comprobar después mediante los cohorte se clasifican en prospectivos, retrospectivos
estudios de cohorte y experimentales. (o históricos) y ambispectivos (o bidireccionales).

Tabla 1 Principios de causalidad

Principios Breve descripción

Fuerza de la relación Magnitud de la razón entre las tasas de incidencia

Coherencia Observación repetida de la relación en circunstancias diferentes
Especificidad Precisión en la relación al excluir otras causas y efectos
Temporalidad La causa precede al efecto
Gradiente biológico Presencia de una curva de dosis-respuesta
Plausibilidad Compatibilidad con el conocimiento biológico actual
Concordancia Compatibilidad con el conocimiento actual del mecanismo causal
Evidencia experimental Necesidad de contar con antecedentes de la investigación controlada
Analogı́a Semejanza con algún mecanismo de acción ya conocido
Modificado de Rothman, 19874.
 ARTICLE IN PRESS
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

220 M.N. Bel Ferré et al

En las cohortes históricas, tanto la exposición al factor Con el efecto

como la aparición del efecto en estudio han ocurrido antes en estudio
del inicio del estudio y, además, requieren la existencia de “Expuestos”
al factor
registros de los que se pueda obtener información, que Sin el efecto
generalmente ha sido recogida con otros propósitos, lo cual en estudio
limita su interpretación. Sujetos
sin el efecto
En las cohortes prospectivas, al inicio del estudio la en estudio
exposición al factor puede haber ocurrido o no, pero lo que Con el efecto
en estudio
aún no ha sucedido es la aparición del efecto en estudio, por “No expuestos”
lo que se requiere un perı́odo de seguimiento en el futuro al factor
para determinar su frecuencia. En ellas, los investigadores Sin el efecto
pueden controlar la calidad de las mediciones, lo cual en estudio
facilita la interpretación de los resultados.
En las cohortes bidireccionales los datos se recogen de
forma retrospectiva y prospectiva simultáneamente. Seguimiento
Respecto al tipo de población seleccionada, las cohortes Figura 1 Diseño clásico de un estudio de cohorte.
construidas pueden ser fijas (o cerradas) y dinámicas
(o abiertas). La cohorte fija o cerrada es aquella cuyos
integrantes son reclutados en el mismo perı́odo fijado dades que los expuestos de ser diagnosticados del efecto en
previamente por los investigadores y a la cual no ingresa estudio.
nadie más durante el perı́odo de seguimiento. Cohorte Es muy importante establecer una definición operacional
abierta o dinámica es aquella que considera la entrada y la y objetiva del efecto en estudio. El criterio de evaluación ha
salida de nuevos sujetos de estudio durante el perı́odo de de ser uniforme en todos los participantes en el estudio.
seguimiento. En ella, el número de miembros varia según el Para la recogida de la información, se ha de usar las mismas
tiempo pasa y los participantes entran o salen de la cohorte fuentes de información y los mismos criterios en los
según cumplan o no los criterios de inclusión definidos individuos expuestos y no expuestos para no comprometer
previamente por los investigadores. la validez del estudio. Dicha información se ha de obtener
de la misma manera y con métodos comparables en todos los
participantes para lograr una clasificación no sesgada con
Diseño relación a la exposición. Los métodos estandarizados, el
entrenamiento de los observadores y el control periódico de
Al inicio de un estudio de cohorte se selecciona a un grupo la variabilidad en un observador y entre observadores
de individuos en riesgo de presentar el efecto en estudio permiten asegurar el control de la calidad de los datos.
(ninguno manifiesta el efecto en ese momento). Para su Al presentar el efecto, el individuo deja de estar en
inclusión en el estudio, los individuos de la cohorte se riesgo, por lo que ya no cumple con el criterio de
clasifican según diferentes grados de exposición a los permanencia en la cohorte (su seguimiento termina). El
factores que podrı́an guardar relación con el efecto. perı́odo de seguimiento depende de la duración de la
Posteriormente, se observa a esos individuos para determi- latencia y la frecuencia del efecto en estudio, lo que puede
nar quiénes de ellos manifiestan el efecto con el tiempo. abarcar dı́as, semanas, meses o años. Dos momentos clave
Antes de identificar a las personas expuestas, es necesario definen el perı́odo de seguimiento: el examen inicial
definir explı́citamente los grados y la duración mı́nima de la (medición basal) y el final del seguimiento. El seguimiento,
exposición. Además, pueden fijarse criterios de inclusión, en función del efecto en estudio, puede ser activo (en el que
pero lo más importante es que los sujetos estén libres, al se utilizan contactos repetidos por diversos medios: nueva
menos momentáneamente, del efecto en estudio10. entrevista y obtención de muestras, cuestionarios auto-
En el diseño clásico de un estudio de cohorte (fig. 1), la aplicables o llamadas telefónicas) o pasivo (se realiza
información acerca del factor de exposición en todos los mediante búsqueda sistemática de sistemas de información
individuos se conoce al inicio del perı́odo de seguimiento. en registros preestablecidos de morbilidad y mortalidad). La
La población en riesgo de sufrir el efecto se sigue por un pérdidas durante el seguimiento pueden originarse por
tiempo determinado mediante nuevos exámenes o cuanti- varias razones (abandono del estudio, muerte por causa
ficando su perı́odo de supervivencia hasta la identificación distinta del efecto en estudio), pero deben ser cuantificadas
del efecto en estudio. para evaluar la validez del estudio (su distribución deberı́a
Los 2 grupos de comparación, expuestos y no expuestos, ser similar en el grupo de expuestos y en el de no
pueden seleccionarse de poblaciones diferentes; sin embar- expuestos).
go, la inferencia causal (validez del estudio) depende del
supuesto de que ambos grupos sean comparables respecto a
otros factores relacionados con la exposición o el efecto de Análisis
interés. Los individuos no expuestos han de ser similares a
los expuestos en todos sus aspectos excepto en que no han El análisis de los estudios de cohorte se encamina
estado sometidos a la exposición en estudio. La captación de básicamente a alcanzar los siguientes objetivos: a) estimar
los individuos no expuestos debe ser la misma que se aplicó a la incidencia de la enfermedad en 2 o más grupos de
los individuos expuestos. Deben tener, además, el mismo individuos que difieren en el grado de exposición al factor
riesgo potencial de sufrir el efecto y las mismas oportuni- de riesgo; b) estimar la tasa de supervivencia o la tasa de
 ARTICLE IN PRESS
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Estudios de cohorte 221

recurrencia en dos o más grupos de pacientes con una observación; b) tasa de letalidad (proporción de muertes
determinada enfermedad y que difieren en el grado de debidas a la enfermedad entre quienes la contraen; c) tasa
exposición al factor pronóstico en estudio; c) estimar el de remisión: proporción de individuos que permanecen
riesgo relativo de padecer la enfermedad que tienen los libres de manifestaciones de la enfermedad después de un
individuos expuestos al factor respecto a los no expuestos; tratamiento al final del perı́odo de observación, y d) tasa de
d) establecer una relación dosis-respuesta, y e) estimar el recurrencia: proporción de individuos que sufren otros
riesgo atribuible4,9,11,12. episodios de la misma enfermedad durante el seguimiento.
La incidencia cuantifica el número de nuevos episodios o
casos de enfermedad que se presentan en la población en
riesgo en un plazo especı́fico; puede estimarse como una Interpretación
incidencia acumulada o como la tasa de incidencia (densidad
de incidencia). La incidencia acumulada es la proporción de Como en los demás diseños epidemiológicos, en la interpre-
personas que contraen la enfermedad en un plazo especı́- tación de los resultados se ha de tener en cuenta el papel
fico. Para su cálculo se asume que todos los individuos han del azar, los posibles sesgos y los factores de confusión como
sido observados durante todo el perı́odo de seguimiento. alternativas para la explicación de los resultados.
Cuando esta presunción no se cumple (los individuos entran El sesgo de selección es menos frecuente en los estudios
en el estudio en diferentes momentos o aun habiendo de cohortes que en los estudios de casos y controles. Si la
entrado al mismo tiempo durante el seguimiento hay entrada en la cohorte está relacionada con la enfermedad,
pérdidas), se calcula la tasa de incidencia dividiendo el la asociación se puede subestimar o sobrestimar. En los
número de nuevos casos de enfermedad durante el estudios prospectivos, debido a que la medida de la
seguimiento por el total del tiempo de observación por exposición se realiza antes de la aparición de la enferme-
persona. dad, es difı́cil que el resultado influya en la clasificación de
El riesgo relativo (RR) estima la magnitud de la relación la exposición. En los estudios retrospectivos, la enfermedad
entre exposición y efecto o probabilidad de aparición del y la exposición han ocurrido antes de que se inicie la
efecto en el grupo de expuestos respecto al de no investigación, por lo que si el conocimiento de la enferme-
expuestos. Es la razón entre las dos tasas de incidencia y dad afecta a la selección o la clasificación de los individuos
se usa para juzgar si una asociación válida es causal. Cuando expuestos y los no expuestos, es posible que haya un sesgo
ambas tasas de incidencia son iguales, la relación será igual de selección o de información. Es importante eliminar todos
a 1. Cuando la incidencia en expuestos es mayor que en los los casos prevalentes de enfermedad.
no expuestos, la razón será superior a la unidad y, por lo Para la validez del estudio, es muy importante clasificar
tanto, el factor en estudio posiblemente sea un factor de correctamente a los individuos en cuanto a la exposición y el
riesgo. Cuando el RR eso1 indica una posible acción estado de enfermedad. La validez del estudio se afecta por
protectora del factor. En la estimación del RR hay que tener la precisión, por no obtener el máximo de información y por
en cuenta el efecto de confusión. Hay varias opciones para la clasificación errónea diferenciada en uno y otro grupo, o
controlar dicho efecto: la restricción, el apareamiento, la sesgo de información. Si el error se produce al azar, es decir,
estratificación y los modelos matemáticos. La restricción y en una proporción similar en ambos grupos de estudio, hay
el apareamiento son parte del diseño del estudio, mientras una tendencia a la similitud entre ambos grupos de estudio,
que la estratificación y los modelos matemáticos (regresión expuestos y no expuestos, y por lo tanto a una dilución o
logı́stica, regresión de los riesgos proporcionales de Cox) son subestimación de la relación entre la enfermedad y la
parte del análisis. El control en el análisis es preferible al exposición. El RR siempre se sesga hacia el valor nulo de 1.
control en el diseño, porque además de controlar el efecto Por lo tanto, puede oscurecer una relación que es real, pero
de confusión se puede controlar el efecto de modificación o nunca la causa de una relación que no es real. En general se
interacción. produce por la dificultad inherente a la medición de estas
La diferencia entre las tasas de incidencia en expuestos y variables. Cuando la información sobre la exposición o la
no expuestos es el riesgo atribuible o exceso de riesgo en enfermedad en uno de los grupos de estudio es inexacta, se
valor absoluto. Si se asume que la asociación es causal, es produce una clasificación errónea diferenciada. Dependien-
una medida del impacto del factor en la salud de la do de la situación, se puede subestimar o sobrestimar la
población. Como es una diferencia de tasas, el resultado verdadera relación.
también es una tasa. Para estimar la proporción de enfermos El sesgo de confusión puede producirse porque no se han
en el grupo de expuestos atribuida al factor (proporción de controlado bien todos los factores de confusión.
enfermos expuestos que se puede prevenir eliminando el El efecto de las pérdidas en el seguimiento es uno de los
factor), se calcula la fracción atribuible proporcional como sesgos más importantes en los estudios de cohortes e
el cociente entre el riesgo atribuible y la incidencia en los inherentes al tipo de diseño. Si las pérdidas de participantes
expuestos por 100. Si el grupo de estudio es la población durante el perı́odo de seguimiento es Z 30%, se cuestiona la
total (compuesta por expuestos y no expuestos), es validez del estudio. La mayor dificultad en la interpretación
importante calcular el exceso de riesgo en la población de los resultados se manifiesta cuando las pérdidas del
atribuido al factor, o riesgo atribuible en la población. Se seguimiento están en relación con la exposición, el efecto o
calcula multiplicando el riesgo atribuible por la proporción ambos. Como es muy difı́cil conocer las causas de las
de individuos expuestos en la población. pérdidas, es muy importante minimizarlas. Una aproxima-
En los estudios pronósticos, las medidas que se usan más ción para conocer el efecto producido por este tipo de sesgo
frecuentemente son: a) tasa de supervivencia: proporción es establecer la relación entre exposición y efecto asumien-
de personas que permanecen vivas al final del perı́odo de do que todos los individuos perdidos durante el seguimiento
 ARTICLE IN PRESS
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

222 M.N. Bel Ferré et al

han sufrido el efecto en estudio, y después calcular la misma historia natural del efecto estudiado. Además, el inicio del
relación asumiendo lo contrario, que ninguno lo ha sufrido. estudio a partir de una cohorte de sujetos no afectados aún
Ası́ obtendremos un intervalo de RR en el que se encontrarı́a por el efecto en cuestión permite una mejor planificación de
la verdadera relación. Esto sólo es útil cuando las pérdidas la información de las variables que se van a controlar en el
son mı́nimas; de lo contrario, el intervalo serı́a tan amplio diseño del estudio, la valoración de la exposición evitando
que la información no serı́a de gran ayuda. En los estudios de los posibles sesgos en su medición e incrementando la
cohortes, del total de sujetos elegibles, sólo una determi- fiabilidad de dicha valoración, y una mayor flexibilidad a la
nada proporción querrá o podrá participar en el estudio. Los hora de incorporar variables de estudio durante el perı́odo
que participan y los que no participan en un estudio muy de seguimiento.
probablemente difieren en muchas caracterı́sticas, y ello Por otra parte, estos estudios son diseños analı́ticos en los
limita la generalización de los resultados pero no compro- que se estudia el grado de relación entre la exposición a un
meterá su validez (efectos de la tasa de no participación). factor y la aparición de un efecto. Como además se respeta
La verdadera asociación entre exposición y enfermedad está la temporalidad entre la acción del factor y la aparición del
sesgada cuando la falta de participación se relaciona con los efecto, se cumple el principal criterio de causalidad,
factores de riesgo y el efecto. Si la falta de respuesta está consistente en la temporalidad entre el factor y sus efectos.
relacionada con sólo uno de los dos, se subestima el cálculo Por ello, los diseños de cohorte permitirı́an controlar los
de la verdadera relación en la población, pero la asociación efectos múltiples y desconocidos de un determinado factor
entre exposición y el efecto en estudio es válida. Una forma de exposición.
de estudiar el posible efecto de la falta de participación en Si la frecuencia de aparición del efecto es mayor en el
la generalización de los resultados o en la validez externa es grupo de la cohorte expuesta al factor que en el grupo de los
la comparación entre los que participan y los que no no expuestos, se concluye que la exposición es la causa del
participan con respecto a las caracterı́sticas que describen a efecto. Dado que al inicio del seguimiento de la cohorte,
la población de estudio. tanto en los sujetos expuestos como en los no expuestos aún
no ha aparecido el efecto, los casos en que éste aparezca
durante el seguimiento son casos nuevos (incidentes) y, por
Ventajas y limitaciones lo tanto, la frecuencia del efecto es la incidencia de éste
durante el tiempo de seguimiento establecido. Los estudios
Como se ha comentado anteriormente, el diseño de los de cohorte son el único diseño epidemiológico que permite
estudios de cohorte es el más cercano al diseño experimen- estimar la incidencia de un efecto durante cierto perı́odo.
tal, y por ello una de sus ventajas es su aplicación como Una de las principales limitaciones de los estudios de
diseño observacional cuando los estudios experimentales no cohorte consiste en su escasa utilidad en los efectos con una
pueden realizarse por consideraciones éticas o logı́sticas. prevalencia muy baja en la población. Dicha limitación se
En la tabla 2 se muestra esquemáticamente el conjunto acentúa si tenemos en cuenta que estos diseños requieren
de ventajas y limitaciones que ofrecen los diseños de un tamaño muestral de la cohorte muy grande, no sólo por la
cohorte5–10 y que hay que considerar en su diseño, incidencia esperada en la población, sino también por la
realización, análisis e interpretación. necesaria compensación de las pérdidas de sujetos durante
Una de las ventajas principales de los diseños de cohorte el seguimiento, más aún cuando la calidad del estudio es
consiste en que el seguimiento de los sujetos durante cierto proporcional a la duración del seguimiento de la cohorte.
tiempo permite la recogida sistemática de información de lo Por otra parte, otra limitación de los estudios de
vivido por éstos y obtener una completa descripción de la seguimiento prospectivo consiste en que puede haber

Tabla 2 Ventajas y limitaciones de los estudios de cohorte

Ventajas Mejor control y planificación en la recogida de información

Muy eficaces para estudiar exposiciones raras
En los prospectivos se minimiza el sesgo en la determinación de la exposición
Pueden establecer la secuencia temporal entre exposición y efecto
Pueden examinar múltiples efectos de una sola exposición
Permiten establecer una completa descripción del efecto
Permiten el cálculo directo de la incidencia del efecto tanto en la cohorte de exposición como en la de no
exposición

Limitaciones Poco útiles para el estudio de efectos raros (sólo si el riesgo atribuible es elevado)
Requieren un tamaño muestral grande
Los prospectivos son caros y suelen requerir un largo perı́odo de seguimiento
Los retrospectivos requieren la disponibilidad de registros adecuados
El control de variables extrañas (factores de confusión) puede ser incompleto
La validez de los resultados puede cuestionarse por posibles sesgos en la determinación del efecto
La validez de los resultados puede verse comprometida por las pérdidas durante el seguimiento
La validez de los resultados puede verse afectada cuando la exposición varı́a mucho en el tiempo
 ARTICLE IN PRESS
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 03/10/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Estudios de cohorte 223

cambios en el conocimiento cientı́fico del efecto analizado 2. Susser M. Conceptos y estrategias en epidemiologı́a. El
mientras se lleva a cabo el estudio, por ejemplo, cambios en pensamiento causal en ciencias de la salud. México: Biblioteca
los criterios diagnósticos del efecto en estudio y su de la Salud; 1991.
valoración o en la propia medición de los factores de 3. Renton A. Epidemiology and causation: a realistic view. J
exposición, que pueden hacer que los resultados resulten Epidemiol Community Health. 1994;48:79–85.
irrelevantes o, en el mejor de los casos, no sean 4. Rothman KJ. Epidemiologı́a moderna. Madrid: Dı́az de Santos;
1987.
suficientemente útiles en comparación con el esfuerzo
5. Morales JM. Acercamiento a los diseños epidemiológicos de
temporal y económico realizado. cohorte. Neurologı́a. 2004;19:23–30.
Por último, no debemos olvidar que los estudios de 6. Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational
seguimiento no están exentos de sesgos, sobre todo epidemiology. New York: Oxford University Press; 1986.
relacionados con las pérdidas de sujetos durante el 7. MacMahon B, Trichopoulos D. Epidemiology: principles and
seguimiento (si la pérdida de sujetos afecta heterogénea- methods. Boston: Little, Brown; 1996.
mente a las cohortes, puede generarse sesgo de selección) y 8. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: WB Saunders; 1996.
con la variación de la exposición en el tiempo, los cuales 9. Varas C. Evaluación del riesgo y del pronóstico: estudio de
pueden afectar negativamente a la validez de los resultados cohortes. Medicine. 1998;7:4878–85.
10. Lazcano-Ponce E, Fernández E, Salazar-Martı́nez E, Hernández-
obtenidos por el estudio.
Avila M. Estudios de cohorte. Metodologı́a, sesgos y aplicación.
Salud Publica Mex. 2000;42:230–41.
11. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic
research. Principles and quantitative methods. Belmont:
Bibliografı́a Lifetime; 1982.
12. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research.
1. Rothman KJ. Causal Inference. Chesnut Hill: Epidemiology Volume II. The design and analysis of cohort studies. Lyon: IARC;
Resources Inc; 1988. 1987.