INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº CODIGO LOCALIZACIÓN NUMERO DE FICHA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR

MSP C.S.LASSO
26 1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD ALTITUD

COTOPAXI LATACUNGA GUAYTACAMA

NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA

PILACOTO CALO SEGUNDO 4-2620

NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA

ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS

CALO QUISAGUANO SEGUNDO CESAR PADRE JUBILADO X

20 - 64 AÑOS

GUAITA VILCA ROSA MAURA MADRE QQDD X X

65 AÑOS Y MAS

TOTALES 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

FECHA DE ULTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MENSTRUACION DEL PARTO GESTACIÓN
PRIMERA SEGUNDA REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS
EMBARAZADAS

3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER

LICDA. TAPIA LORENA

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
9/7/2016

CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO

A 1 PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA 0

PERSONAS CON MALNUTRICIÒN
2 (SOBREPESO O DESNUTRICIÓN) 0
RIESGOS BIOLÓGICOS

3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO 0

4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS 0

5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD 0

6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES 0

B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA 4

MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y
8 EXCRETAS 0
SANITARIOS

MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS

RIESGOS

9 LIQUIDOS 0
IMPACTO ECOLÓGICO POR
10 INDUSTRIAS 0

11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS 0

C 12 POBREZA 0
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
13 0
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS

DEL JEFE DE FAMILIA

ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

14 MADRE 0

15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR 0
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION 0

17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA 0

18 HACINAMIENTO 0
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
SIN SIN SIN SIN
NIVEL DE RIESGO TOTAL RIESGO
BAJO MEDIO ALTO
RIESGO
BAJO MEDIO ALTO
RIESGO
BAJO MEDIO ALTO
RIESGO
BAJO MEDIO ALTO

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS 4 0 0 0

COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
X
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS

 6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR

RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS

FECHA DE FECHA DE SI NO PARCI RESPONSA
NUMERO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD CUMPL CUMPL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
ANALISIS EVALUACION E E AL BLE
BRINDAR INFORMACIÓN A LA FAMILIA PARA
7-sep-16 1 FAMILIA POCO COLABORADORA COMPRESIÓN Y ENTENDIMIENTO DE LOS DATOS
QUE SE LES PIDE PARA EL LLENADO DE LA FICHA

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
 SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
7 FAMILIOGRAMA COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

SIMBOLOGIA ABREVIATURAS

ABUELOS
IN INFARTO

HT HIPERTENSIÓN
HOMBRE MUJER ARTERIAL
DI DIABETES

CA CÁNCER

PADRES
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA EP EPILEPSIA

Segundo Rosa
TB TUBERCULOSIS

SEPARACIÓN AS ASMA

TA
UNION CON- TABAQUISMO
SANGUÍNEA
AL
ALCOHOLISMO

DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA

HIJOS
DC DISCAPACIDAD Washinton
Sonia Edwin Carlos Mirian Mónica Jessica
HIJOS MG
MIGRANTE
ADOPTADOS
EM
EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO

8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

FECHA DE CAUSANTE DE LA
NORTE INFORME TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION CONTAMINACION

C
a
l
l
e

A
m
a
z
o
n
a
s

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

PRIVADO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION