GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA CIRUGIA GENERAL

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
V2. Agosto de 2013
APENDICITIS AGUDA
CIRUGIA GENERAL

OBJETIVO

Estandarizar el proceso diagnóstico y terapéutico de la apendicitis, con el fin

de lograr disminución de las apendicectomías no terapéuticas y optimizar los
tiempos de observación antes de la decisión quirúrgica.

POBLACIÓN

A. OBJETO (Aplicabilidad).
Médicos generales, cirujanos, radiólogos, enfermeras jefe.

B. USUARIA.
Pacientes quienes ingresan al servicio de urgencias con dolor abdominal y
cuadro sugestivo de apendicitis aguda.

PATOLOGÍA

A. DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y / O LA PATOLOGÍA

Apendicitis aguda: Proceso inflamatorio del apéndice cecal de origen

inflamatorio, obstructivo o idiopático.

Apendicitis aguda con absceso peritoneal CIE 10: Necesariamente el

apéndice debe estar perforado y haber pus en espacio localizado
periapendiculargracias a la adhesión de las vísceras.

Apendicitis con peritonitis generalizada CIE 10: Necesariamente el

apéndice debe estar perforado y haber pus libre en la cavidad peritoneal.

Apendicitis aguda no especificada CIE 10: Se refiere a la apendicitis

aguda sin evidencia de otras consideraciones y complicaciones. Se puede
utilizar como diagnóstico preoperatorio mientras se descarta la presencia de
abscesos operitonitis con la cirugía o imágenes diagnósticas.

Apendicitis no especificada CIE 10: Se puede utilizar como diagnóstico

preoperatorio.

Otros tipos de apendicitis CIE 10: Se puede utilizar para las apendicitis
que fueron agudas pero que no se manejaron quirúrgicamente de manera
inicial o en los casos en que se sospeche apendicitis crónica.

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Apendicitis edematosa: Para el diagnóstico intraoperatorio el apéndice

cecalse encuentra endurecido, eritematoso y con evidente congestión
vascular.

Apendicitis fibrinopurulenta: Para el diagnóstico intraoperatorio el

apéndicececal se encuentra edematosa y rodeada de membranas
fibrinopurulentas.

Apendicitis gangrenosa: Para el diagnóstico intraoperatorio el apéndice

cecalse encuentra con signos de isquemia, es decir verde, gris, carmelita o
negra.

Apendicitis perforada: Para el diagnóstico intraoperatorio el apéndice cecal

se encuentra con por lo menos un orificio que comunica su luz con la
cavidadperitoneal o con la serosa o la luz de una víscera adherida.

B. ETIOLOGÍA

Pese a su amplia prevalencia hoy se conocen pocos factores de riesgo

etiológicos para desencadenar la enfermedad. Es más común en
sociedades urbanas industrializadas al parecer relacionado con los
hábitos dietarios bajos en fibra. Teóricamente esta dieta baja en fibra
genera una materia fecal más compacta con mayor presión intracolónica
lo que permite la formación de fecalitos, quienes obstruyen la luz
apendicular.

El aumento de tamaño de los folículos linfoides de la pared del

apéndice, con mayor número de los 10 a los 20 años, genera una
obstrucción de la luz del apéndice la que posteriormente
desencadenará, por aumento de la presión de la luz, cambios
vasculares.

Otras causas obstructivas que se diagnostican en menor proporción son

los cuerpos extraños, parásitos y tumores.

C. SIGNOS Y SINTOMAS

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Se adopta la escala de Alvarado para la aproximación clínica de los

pacientes.

Escala de Alvarado

Síntomas.
Migración del dolor al cuadrante inferior derecho Si +1
Anorexia Si +1
Nausea o vómito Si +1
Signos.
Dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho Si +2
Dolor de rebote en el cuadrante inferior derecho Si +1
Temperatura > 37.3°C Si +1
Laboratorios.
Leucocitosis > 10.000 Si +2
Neutrofilia> 75% Si +1
Total 10

La literatura respalda ampliamente esta escala, su utilidad es aislar aquellos

pacientes que por clínica generan dudas y requieren estudios imagenológicos
adicionales.

Los pacientes con puntajes menores de 4 no presentan apendicitis aguda por

lo que debe descartarse otra patología, los puntajes de 8 y mayores tienen
apendicitis y se llevarán a apendicectomía. Los estudios se realizarán en
aquellos pacientes con puntajes entre 4 y 7.

D. INVESTIGACIÓN DIAGNOSTICA

La imagen más utilizada es la ecografía abdominal. Su especificidad global es

del 83%, sin embargo en pacientes con índices de masa corporal menores a
28 y en pacientes sin distensión abdominal este alcanza el 94%.

La tomografía abdominal llega a tener una especificidad del 100%, tiene como
limitante la administración de medios de contraste, por los tiempos de
preparación y el requerir pruebas de función renal dentro de límites normales.

Numerosos meta análisis respaldan el uso de la tomografía simple en

pacientes con duda diagnóstica, sensibilidad del 96% y especificidad del 99%,
con la ventaja de no requerir preparación alguna.

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EXAMEN SENSIB ESPECIF INDICACION

Hemograma 70–90% 16 % Buscar leucocitosis como signo de infección.
Uroanálisis Descartar infección urinaria si hay síntomas
sugestivos.
P. de embarazo Toda mujer en edad reproductiva.
Ecografía Abdominal 78-83% 83% Diagnóstico clínico no claro
TAC Abdominal simple 96% 99% Diagnostico clínico no claro.
Pacientes obesos o con distensión
Solicitado por especialista.
TAC abdominal con 95-97% 100% Diagnóstico clínico no claro.
doble contraste Solicitado por especialista.
Laparoscopia Diagnóstico clínico no claro.
diagnóstica. Principalmente mujeres jóvenes.

E. TRATAMIENTO

OBJETIVOS

 Prevenir la progresión de la enfermedad.

 Aliviar los síntomas.
 Prevenir las complicaciones propias de la enfermedad.
 Realizar un diagnóstico temprano.

Factores de riesgo para ruptura apendicular:

 Tiempo de síntomas mayor a 36 horas

 Edad mayor a 65 años
 Fiebre mayor de 38,9 °C
 Taquicardia mayor de 100

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TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Principios

1. Incisión en fosa iliaca derecha (Rockey – Davis, Lanz, Mc Burney, bikini

etc): Se recomienda en cuadros clínicos localizados a la fosa iliaca
derecha.

2. Laparoscópica con utilización de dos, tres o cuatro puertos dependiendo

las características del paciente y los hallazgos intraoperatorios.
Recomendada especialmente en pacientes obesos o con sospecha de
peritonitis.

3. Ligadura: Visualización del apéndice, ligadura y corte del mesoapéndice,

ligadura simple en la base del apéndice sin jareta cecal a menos que sea
necesario.
4. Cierre de pared: Se recomienda no suturar el peritoneo.

5. Cierre de piel: Se recomienda cerrar la piel en todos los casos previo

lavado de la herida. Se recomienda sutura intradérmica continua.

6. Limpieza de cavidad: Se recomienda aspirar el líquido seropurulento

localizado en la fosa iliaca derecha y/o limpiarlo con gasa.

7. Lavado de cavidad: Se recomienda en peritonitis generalizada.

8. Apéndice normal o dudosa: Se recomienda visualizar 1 metro de ileon,

valorar el sigmoide, el anexo derecho y el mesenterio vecino. Se
aconseja extraer el apéndice siendo imperativo en cirugías con incisión
localizada.

9. Infiltración de la herida con anestésicos: No recomendada.

ANTIBIÓTICOS:

Las bacterias más frecuentemente encontradas y hacia las que irá dirigida la
terapia son:
 Bacteroides 78%

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 Otros bacilos Gram-negativos: Klebsiella, Enterobacter, Esch. coli 29

y 27%
 Cocos Gram-positivos: Menos frecuentes.

Preoperatorio: Se recomienda iniciar antibióticos en todos los casos, tan
pronto se establezca el diagnóstico y se defina conducta quirúrgica.
(Clindamicina 600 mg o Metronidazol 500 mg endovenoso + Gentamicina 4
mg/kg).
Postoperatorio: (Clindamicina 600 mg cada 6 horas o Metronidazol 500 mg
cada 8 horas endovenoso + Gentamicina 4 mg/kg/día).

1. Apendicitis edematosa: No se recomienda antibiótico en el

postoperatorio.
2. Apendicitis supurada o fibrinopurulenta: No se recomienda antibiótico
en el postoperatorio.
3. Apendicitis gangrenosa: No se recomienda antibiótico en el
postoperatorio.
4. Apendicitis perforada con peritonitis: 7 a 10 días de antibiótico
inicialmente endovenoso y después oral.

ANALGÉSICOS

Preoperatorio
 Se recomienda su uso una vez establecido el diagnóstico y definida la
conducta quirúrgica
 Se recomienda su uso en pacientes que se quejan de dolor intenso
insoportable, que dificulta el interrogatorio y el examen físico,
siempre y cuando se haga en paciente hospitalizado y teniendo en
cuenta su administración en las futuras observaciones del paciente.
En éste caso se prefiere la morfina.
Postoperatorio hospitalario
 Morfina o AINES
Postoperatorio ambulatorio
 AINES o Acetaminofén.

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CRITERIOS DE EGRESO

 Recuperación anestésica
 Restablecimiento del tránsito intestinal: ausencia de vómito, ausencia de
distensión abdominal, tolerancia a la dieta.
 Manejo ambulatorio si no existe indicación de antibioticoterapia
endovenosa postquirúrgica, con los criterios arriba mencionados.
 Ausencia de síntomas y signos que indiquen complicaciones propias de la
enfermedad o del tratamiento quirúrgico.
 Cumplimiento del tratamiento antibiótico intrahospitalario.

RECOMENDACIONES DE EGRESO.

 Signos de alarma como la intolerancia a la vía oral (nausea, vómito,

distensión abdominal), sintomas de respuesta inflamatoria sistémica
(fiebre) y dificil control del dolor.
 No hay restricciones dietarias específicas.
 Retiro de apositos al tercer día postquirúrgico.
 Retiro de puntos: 7 a 10 días después de la cirugía
 Revisión del reporte de patología: El Cirujano debe revisar el reporte
de patología en el control postoperatorio.

F. EVENTOS ADVERSOS Y SU MANEJO

TIPO DE EVENTO ACCIÓN SEGUIMIENTO A LAS ACCIONES

RESPONSABLE
ADVERSO INMEDIATA INMEDIATAS
Drenaje y
Control ambulatorio según criterio
ISO superficial curaciónes, Cirujano.
médico
antibióticoterapia
Drenaje
percutáneo- Control y seguimiento de signos de
ISO profunda Cirujano.
quirúrgico y respuesta inflamatoria sistémica.
antibioticoterapia

G. CUIDADOS DE ENFERMERÍA TERAPIAS Y NUTRICIÓN

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META OBJETIVO ACTIVIDAD DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN

 Verificar que el paciente tenga todas las Intervención quirúrgica oportuna
pruebas de laboratorio y de diagnostico que
1. Prevenir la progresión deban tomarse de manera oportuna.
de la enfermedad
PREOPE  Describir los datos de salud, incluyendo los
RATORI signos y síntomas que presenta el paciente
O
 Describir las intervenciones de enfermería
Dar inicio llevadas a cabo priorizándolas según
al manejo
tratamien estipulado.
to de
manera  Canalizar via periferica antes de ir al
oportuna quirofano con un calibre 18G.
Preferiblementeen el lado opuesto a la
zona de la intervencion y en porcion
distal del miembro superior según
protocolo, para hidrtacion y administracion
de medicamentos.

 Tomar constantes vitales

 Administar antibiotico según protocolo una

vez establecido Dx, en todos los casos.

 Administración de medicamentos según las

normas de la institución .

 Preparar al paciente para la cirugia según

protocolo preparacion paciente quirugico

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 Traslado a quirofano según protocolo

tomando medidas de seguridad y
confort

 Establecer procedimiento de identificacion y

proteccion de pacientes vulnerables (valora-
cion de los factores de riesgo) de ruptura
apendicular ( mayores 65 años, fiebre
mayor de 38.9°C, taquicardia mayor de
100 ).

Proporcio 1. Disminuir la ansiedad  Explicar todos los procedimientos Paciente manifiesta estar mas tranquilo y con una
nar por su enfermedad en incluyendo las posibles sensaciones que disminucion de la ansiedad
medidas relacion con el ha de experimentar durante el
de procedimiento procedimeinto El paciente manifiesta su comprension de la rutina
quirugico pre y postoperatoria
bienestar  Proporcionar al paciente la informacion que
requiere dentro del campo de enfermeria, si
esta informacion es de ambito medico
seremos nexo de union entre ambos.

 Crear un ambiente que facilite la confianza

 Escuchar con atencion

 Dar tiempo al paciente para hacer

preguntas

 Describir las rutinas pre y postoperatorias

 Permanecer con el paciente para promover

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la seguridad y reducir el miedo

 Reforzar la informacion proporcionada por

otros miembros del equipo

Aliviar los 1.Disminuir la intensidad  Evaluar el dolor: según escala numérica de 1 El paciente manifiesta disminución del dolor
sintomas del dolor en el dolor obtener datos objetivos como
paciente expresion facial y corporal, cambios en
signos vitales Tension muscular, llanto,
diaforesis 2 El paciente no presenta nauseas o vomito

 Identificar otras manifestaciones

psicologicas de dolor como irritabilidad,
aprehension, ansiedad.

 Colocar al paciente comodo para aliviar el

dolor y disminuir la tension abdominal:
posicion fowler.

 No administrar alimentos ni liquidos por via

oral.

 Administrar analgesico según indicacion

medica.

 Utlizar medicamentos especificos como:

antiemeticos y protectores gastricos

 Agilizar el proceso de tramite operatorio

para una pronta intervencion quirúrgica.

 Explicar al paciente técnicas de relajación

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que permitan disminuir la ansiedad y el

dolor

 Colocar al paciente en posición cómoda

 Evaluar la eficacia, con el paciente, de las

medidas de control del dolor

 Notificar al medico si estas medidas no

tienen éxito o si la queja actual
constituye un cambio significativo.

Intraoper 1. Atender oportuna  Cumplir protocolo de atención de paciente 1 Al paciente se le dio la atención quirúrgica sin
atorio mente al paciente con para procedimiento quirúrgico complicaciones
apendicitis y evitar contemplando las que aplican para cada
Atencion complicaciones cirugía ( acomodación del paciente,
de cumplir protocolo de manejo de organos y
paciente tejidos enviados a patología) Seguir pautas
para la de verificación y registro quirúrgico
realizacio
n de  Cumplimiento y diligenciamiento de las
apendice pautas contempladas en “ LISTA DE
ctomia VERIFICACION PARA LA SEGURIDAD
QUIRURGICA DEL PACIENTE” en cada
una de sus fases (entrada, pausa y
cierre)

Disminuir la intensidad del 1 Paciente refiere ligero dolor alrededor de la herida

dolor en el paciente  Evaluar el dolor
Postoper  Solicitar al paciente que califique el
atorio según escala numerica dolor según escala numerica

El  Control de signos vitales cada 15

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paciente minutos y continuar según protocolo

tendra
controlad  Colocar al paciente en posicion fowler
o el dolor
igual o  Iniciar medidas para disminuir la
por posibilidad de dolor
debajo
de
 Administrar analgesico según
prescripcion medica

 Administracion oportuna de analgesicos

explicando la forma de accion y
administracion de los mismos

 Buscar signos y sintomas de

complicaciones que podrian
aumentar el dolor

 Estimular y ayudar al paciente a seguir

el programa de ejercicios
respiratorios y en caso de tos,oprimir
la zona de incision al toser.

 Explicar al paciente tecnicas de

relajacion que le permitandisminuir
la ansiedad y el dolor

 Involucrar a la familia con respecto al

confort y comodidad

 Evitar que el paciente tenga

conversaciones prolongadas pues

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esto lleva a que se produzca mas

aire en la cavidad y el dolor se
incrementa

 Incentivar la deambulacion temprana

 Evaluar el nivel de dolor según escala

analoga

 Verificar analgesicos usados en el

transoperatorio.

 Si el analgesico ordenado es un opioide

verifique la administracion de
antiemetico

 El paciente se mantendra con

monitorizacion permanente y
mantendra saturacion de oxigeno
mayor de 90 %

 Si el dolor es intolerabley no cede a los

analgesicos verifique signos de
sangrado, dehiscencia de herida
quirurgica globo vesical: solicitar
valoracion medica según necesidad y
avisar al cirujano.

 Utilizar medios fisicos para manejo del

dolor, frio local

 Vigilar la aparicion de efectos

secundarios por opioides tales como:

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nauseas, vomito, vertigo, retencion

urinaria y coordinar con el anestesio
logo manejo de estos.

1 Enseñar al paciente los  Promover y mantener unas adecuadas 1 No presenta infeccion ni dehiscencia en la herida
cuidados con la condiciones de higiene
Mantener herida quirurgica
herida  Enseñar los cuidados con la herida quirugica
quirurgic
a en  Detectar signos de infeccion
optimas
condicion
es

Evitar el Disminuir riesgo de  Controlar los signos vitales ( Temperatura 1 El paciente no evidencia signos y sintomas de
riesgo de infeccion y Pulso ) infeccion
infeccion
en la  Verificar signos y sintomas de infeccion
herida (rubor, calor, dolor) y/o presencia de
quirurgic hematoma
a
 Lavado medico de manos en los cinco
momentos.

 Evitar contaminacion de vias de entrada:

sondas, cateteres, drenajes.

 Asegurar una tecnica de cuidados de la

herida adecuada

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Evitar Mantener balance  Valorar el estado hidroelectrolitico 1 Balance positivo de liquidos ausencia o control de
desequili hidroelec troliticoy complicaciones
brio prevenir complica  Control liquidos administrados y eliminados
hidroelec ciones como:
trolitico deshidratacion y  Vigilar aumento o disminucion importante
alteracion en los en la diuresis y/o retencion urinaria
valores normales de
Na y K.  Toma de muestras para electrolitos en
plasma según indicacion medica

 Administracion de liquidos y electrolitos

según orden medica

 Inicio oportuno de la via oral según

recomen- dacion medica y nutricionales

El Mantener una nutricion  Grarantizar nada via oral al paciente 1 El paciente no presenta molestias digestivas y
paciente adecuada a la durante las primeras horas mantiene la nutricion adecuada
presenta evolucion postoperatorias
toleranci postoperatoria
a a la via  Iniciar via oral según protocolo: tras
oral reanudar el peristaltismo normal debe
ingerir liquidos claros, sin sumos de
frustas para evitar la distencion, ni leche
para evitar el vomito por efectos de la
anestesia.

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 Evaluar tolerancia a la dieta y sus

modificaciones. (dieta liquida - blanda, sin
lacteos)

 Ayudar al paciente a elaborar un plan

nutricio nal de acuerdo a lo que le
agrade y tolere, según dieta ordenada

 Control presencia de ruidos intestinales

 Administar antiemeticos, evaluando su

efectividad

 Mantener al paciente con liquidos

endovenosos ordenados para evitar
desequi- librio hidroelectrolitico por
nauseas o vomito

 Si el paciente presenta nauseas o vomito,

enseñarle como disminuir la tension y el
dolor haciendo presion en la herida
quirurgica
El Educar al paciente sobre  Promover adecuadas condiciones de higiene 1 El paciente conoce los cuidados y da continuidad al
paciente los cuidados en tratamiento en casa
conoce el postoperatorio  Favorecer la cicatrizacion vigilando
las frecuente mente la herida quirurgica, 2 El paciente conoce cuando y a donde acudir si
recomen drenes apositos para detectar signos de presenta alguna complicacion POP
daciones infeccion
que le
ayudaran  Detectar sintomatologia de infeccion (rubor,
para su calor, edema, secreciones) e informar de
recupera inmediato

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cion
 Enseñanza sobre la dieta adecuada,
deambulacion, medicacion

 Promover la deambulacion temprana y

los cuidados de la herida quirurgica

 Enseñar al paciente a detectar

tempranamente signos y sintomas de
infeccion

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INDICADORES O PUNTOS CLAVE PARA MEDIR LA ADHERENCIA

(MÁXIMO DOS)

1. Proporción de pacientes llevados a cirugía con diagnóstico de

apendicitis aguda antes de 6 horas.

Número de pacientes operados antes de 6 horas desde el diagnóstico de

apendicitis/Número total de pacientes llevados a cirugía con diagnóstico de
apendicitis.

Meta mayor o igual a 80 %.

2. Proporción de pacientes con diagnostico de apendicitis a quienes se

les solicito TAC con contraste

Número de pacientes con diagnostico de apendicitis a quienes se le realiza

TAC con contraste/ Número total de pacientes llevados a cirugía con
diagnostico de apendicitis

Meta menor o igual a 10 %.

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ANEXOS

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ELABORADO POR

Juan Carlos Barriga

Medico Cirujano

Carlos Camargo
Medico Cirujano

Arnold Barrios
Medico Cirujano

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ACTUALIZADO POR

Daniel Upegüi
Medico Radiólogo

Raúl Guevara Castro

Medico Cirujano

APROBADO POR

Luis Augusto Cortés

Jefe Nacional de Cirugía.

Juan Guillermo Trujillo

Jefe Nacional de Imágenes diagnósticas.

Andrés Caballero Arteaga

Director Científico
Clínica Reina Sofía.

Fin del documento

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APENDICITIS AGUDA
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CONTROL ACTUALIZACIONES

VERSIÓN COMUNICACIÓN
QUE SE TEMA
BREVE DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
MODIFIC MODIFICADO APROBADA
A FECHA SOLICITADA POR
POR
14/05/20 Andrés
Andrés
Cambia la plantilla del documento 08 Santiago
Santiago
de Caballero -
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protocolo a guía y se adiciona a Director
V0 Plantilla Director
quien científico
científico de la
elabora el documento el Dr. Arnold de la
Clínica
Barrios. Clínica
Colsanitas
Colsanitas
Andrés
Santiago
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Director
Andrés científico
Santiago de la
Flujograma de Inclusión de la escala de Alvarado 5/04/13 Caballero - Clínica
V1 estudio. y la tomografía simple. 01/08/20 Director Colsanitas
Indicadores, Inclusión de nuevos indicadores 13 científico de la Luis
Clínica Augusto
Colsanitas Cortes jefe
Departam
ento del
área
quirúrgica.

Fin del documento

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