Fisiopatología - McCance 8 Ed. (Cap 33, Muestra)

CAPÍTULO
33
Alteraciones de la función
cardiovascular
Valentina L. Brashers
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Enfermedades venosas, 1059 Aterosclerosis, 1072
Várices venosas e insuficiencia venosa crónica, 1059 Enfermedad arterial periférica, 1072
Trombosis venosa profunda, 1059 Cardiopatía isquémica (enfermedad coronaria), isquemia mio-
Síndrome de la vena cava superior, 1061 cárdica y síndromes coronarios agudos, 1074
Enfermedades arteriales, 1061 Enfermedades de las paredes del corazón, 1088
Hipertensión arterial, 1061 Enfermedades pericárdicas, 1088
Hipotensión ortostática (postural), 1068 Enfermedades miocárdicas: miocardiopatías, 1089
Aneurisma, 1068 Enfermedades endocárdicas, 1091
Formación de trombos arteriales, 1070 Manifestaciones de las cardiopatías, 1098
Embolia, 1070 Insuficiencia cardíaca, 1098
Enfermedades vasculares periféricas, 1071 Arritmias, 1103
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte, tanto es mucho más alto en las mujeres), embarazo, aumento de peso, avance
en los Estados Unidos como en el resto del mundo.1 Las enfermedades de la edad, traumatismo de las piernas, períodos prolongados en posi-
venosas, arteriales y de las paredes del corazón representan el espectro ción sedente o de pie y antecedentes familiares. Los síntomas consisten
de la enfermedad cardiovascular. El conocimiento actual sobre la fisio- en venas distendidas visibles; prurito, ardor o latido alrededor de las
patología de la enfermedad cardiovascular se centra en los mecanismos venas de las piernas; y calambres musculares o dolor en las piernas.
genéticos, neurohumorales, inflamatorios y metabólicos de base de las Las várices venosas pueden progresar a insuficiencia venosa cróni-
alteraciones tisulares y celulares. ca (IVC), que se define como hipertensión venosa ambulatoria per-
sistente en los miembros inferiores. La hipertensión venosa, la estasis
circulatoria y la hipoxia tisular causan una reacción inflamatoria en los
ENFERMEDADES VENOSAS vasos y el tejido. Estos procesos provocan edema, dolor y cambios cu-
táneos (hiperpigmentación y lipodermatoesclerosis) de los miembros
Várices venosas e insuficiencia venosa crónica inferiores, y necrosis (úlceras por estasis venosa)3 (véase fig. 33-1).
La enfermedad venosa crónica se manifiesta en un continuo que va- Puede sobrevenir una infección porque la mala circulación limita las
ría de telangiectasias asintomáticas a várices venosas, a insuficiencia respuestas inmunitaria e inflamatoria, en especial como complicación
vascular crónica. Las telangiectasias son pequeños vasos sanguíneos de la cirugía reparadora.
dilatados visibles en la piel. Una várice venosa hace referencia a un El tratamiento del espectro de la enfermedad venosa crónica puede
cuadro en el que la acumulación de sangre venosa provoca distorsión comprender: recomendaciones para bajar de peso y reducir el tiempo
de las venas, extravasación, aumento de la presión hidrostática intra- que se permanece de pie o sentado, elevación de las piernas, ejercicio
vascular e inflamación (fig. 33-1). Las várices venosas son el resul- físico y uso de medias de compresión. Si el tratamiento conservador no
es exitoso, se puede recomendar la ablación endovenosa o la esclerote-
tado de válvulas incompetentes, obstrucción venosa, disfunción de la
rapia con espuma. Ambas se asocian con menor dolor y recuperación
bomba muscular o una combinación de estos trastornos. El aumento
más rápida que la terapia láser endovenosa y la fleboextracción.4
de la presión hidrostática venosa se asocia con un aumento del factor
transformador de crecimiento beta (TGF-β) y el factor de crecimiento
de fibroblastos básico (bfgf) en las paredes vasculares, lo que causa el Trombosis venosa profunda
remodelado permanente de los vasos. Asimismo, existe una alteración La tromboembolia venosa (TEV) comprende la trombosis venosa pro-
del cociente prostaciclina:tromboxano A2, con posibilidad de coagula- funda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) (véase capítulo 36). La TVP
ción.2 Los factores de riesgo de las várices venosas son: sexo (el riesgo es un coágulo de sangre que permanece unido a la pared del vaso, por lo
1059
0F&DQFH+XHWKHU)LVLRSDWRORJtDD(GLFLyQ(GLWRULDO0pGLFD3DQDPHULFDQD
1060 UNIDAD IX Aparato cardiovascular y sistema linfático
FIGURA 33-1 Várices venosas de la pierna (flecha). (Cortesía del Dr. Magru-
der C. Donaldson, Brigham and Women’s Hospital, Boston. Reproducida de Kumar V, FIGURA 33-2 Múltiples trombos venosos. (Reproducida de Rosai J:
et al: Robbins basic pathology, 8.a ed., Philadelphia, 2010, Saunders). Ackerman’s surgical pathology, 8.a ed., vol 2, St Louis, 1996, Mosby).
general, en un solo lado de un miembro inferior (fig. 33-2). Un trombo lor a la palpación de la pantorrilla y piel moteada o cianótica. Como la
desprendido es un tromboémbolo. Los trombos venosos son más fre- TVP suele ser asintomática y difícil de detectar a través de la clínica, su
cuentes que los trombos arteriales, porque el flujo y la presión son más prevención tiene una alta prioridad. Las estrategias preventivas depen-
bajos en las venas que en las arterias. La American Heart Association den del estado del individuo y de los antecedentes de TVP. Por lo general,
(AHA, Asociación Estadounidense del Corazón) estima que, en los Es- se debe movilizar a los pacientes lo antes posible después de enfermeda-
tados Unidos, alrededor de 2 millones de personas por año presentarán des, lesiones o cirugías. Otro tratamiento profiláctico para individuos de
TEV, con alrededor de 44 000 muertes.5 Tres factores (denominados bajo riesgo puede incluir aspirina o dispositivos neumáticos.9 Las perso-
tríada de Virchow) promueven la trombosis venosa: 1) estasis venosa nas con un riesgo más alto deben recibir profilaxis con heparina de bajo
(asociada con inmovilidad, obesidad, posición en declive prolongada peso molecular o, en algunos casos, inhibidores directos de la trombina.
de las piernas, edad, insuficiencia cardíaca congestiva [ICC]), 2) Le- El diagnóstico se realiza combinando la medición de la concentración
sión de la íntima venosa (relacionada con traumatismo, venopunción, de dímero d más ecografía Doppler con compresión del miembro. El
medicaciones IV) y 3) estados hipercoagulables (por trastornos he- dímero d es una medida indirecta de la presencia de trombosis, que es
reditarios, tabaquismo, enfermedades malignas, enfermedad hepática, muy sensible, pero no es específico. Si el dímero d es negativo, se descar-
embarazo, anticonceptivos orales, reposición hormonal, hiperhomo- ta la TVP. Si es positivo, se debe confirmar el diagnóstico mediante una
cisteinemia, síndrome antifosfosfolipídico).6 Prácticamente, todas las ecocardiografía. Dada su alta tasa de sensibilidad y especificidad, se está
personas hospitalizadas presentan un riesgo significativo de TVP; en difundiendo más la fotopletismografía digital.10
especial, aquellas con traumatismo o cirugía ortopédica, lesión medu- El tratamiento de la trombosis venosa profunda se basa en el riesgo de
lar, edad superior a 60 años y enfermedades obstétricas/ginecológicas. extensión del coágulo o embolización. En individuos de bajo riesgo pue-
Los individuos con tumores malignos (en especial, cáncer de ovario y den estar indicados estudios por imagen seriados de las venas profundas.
de páncreas) y las embarazadas también tienen un riesgo considerable. En individuos con alto riesgo de extensión del coágulo o embolia pulmo-
Los estadios hipercoagulables hereditarios más frecuentes son el factor nar está indicada la anticoagulación con heparina de bajo peso molecu-
V de Leiden anormal y la variante 20210A del gen de protrombina, dos lar.11,12 Otras opciones son los inhibidores directos de la trombina, como
de los cuales predisponen a los pacientes a la TVP.6 Otras causas menos fondaparinux, apixabán, argatrobán o dabigatrán.7,13 Se puede recurrir
frecuentes son las deficiencias de los anticoagulantes endógenos proteí- al tratamiento trombolítico dirigido por catéter para disolver el coágulo
na C, proteína S y antitrombina. con mayor rapidez y reducir el riesgo de síndrome posflebítico, en es-
La acumulación de factores de coagulación y plaquetas induce la pecial, cuando hay un coágulo grande localizado en una vena proximal;
formación de un trombo en la vena, a menudo, cerca de una válvu- sin embargo, el riesgo de sangrado es mayor y muchas personas tienen
la venosa. La inflamación alrededor del trombo promueve agregación contraindicaciones para el uso de trombolíticos.14 El tratamiento farma-
plaquetaria adicional, y este crece en sentido proximal. Finalmente, la comecánico implica trombólisis dirigida por catéter, combinada con la
mayoría de los trombos se disuelven, pero la TVP no tratada se asocia extracción de coágulos mediada por catéter, y puede utilizarse en deter-
con un alto riesgo de tromboembolización de una parte del coágulo de minados individuos.15 La TVP tiene una alta tasa de recidiva tras la sus-
la pierna, que circula hasta el pulmón y causa embolia pulmonar7 (véase pensión del tratamiento anticoagulante. En personas con TVP proximal
capítulo 36). Hasta en un tercio de los individuos con TVP, la obstruc- o embolia pulmonar se indican, por lo menos, 3 meses de tratamiento.
ción persistente del tracto de salida venoso puede inducir síndrome Las directrices recientes actualizadas recomiendan los inhibidores direc-
postrombótico (SPT), caracterizado por dolor crónico y persistente, tos de la trombina para el tratamiento a largo plazo de individuos con
edema y ulceración del miembro afectado.8 TVP sin cáncer de base. En aquellos con TVP y cáncer está indicada la
A menudo, las manifestaciones clínicas de la TVP están ausentes. Si heparina de bajo peso molecular continuada.16 Si el individuo está activo
hay un síntoma, este suele ser dolor. Otros signos son: tumefacción uni- y no se detecta ninguna enfermedad de base identificable, puede estar
lateral de los miembros inferiores, dilatación de venas superficiales, do- indicado tratamiento con aspirina sola.9
CAPÍTULO 33 Alteraciones de la función cardiovascular 1061
Síndrome de la vena cava superior CUADRO 33-1 CLASIFICACIÓN DE LA

El síndrome de la vena cava superior (SVCS) es una manifestación TENSIÓN ARTERIAL EN
clínica de la compresión progresiva de la vena cava superior (VCS), que ADULTOS*
induce la congestión venosa en los miembros superiores y la cabeza. Las
principales causas del SVCS son el cáncer de pulmón no microcítico, el SISTÓLICA DIASTÓLICA
cáncer de pulmón microcítico y el linfoma. Las causas no malignas del CATEGORÍA (mm Hg) (mm Hg)
SVCS son trombosis; infección, como tuberculosis o histoplasmosis; Normal < 120 Y < 80
fibrosis mediastínica; fibrosis quística y bocio retroesternal. Los alam- Elevada 120-129 O < 80
bres de los marcapasos, los catéteres venosos centrales y los catéteres en
la arteria pulmonar también pueden causarlo.17 Hipertensión
La VCS es un vaso de paredes delgadas y de presión relativamente Hipertensión estadio 1 130-139 O 80-89
baja localizado en el compartimento torácico cerrado; por consiguien- Hipertensión estadio 2 ≥ 140 O ≥ 90
te, la expansión tisular puede comprimirla con facilidad. El bronquio Crisis hipertensiva > 180 Y/O > 120
principal derecho limita con la VCS, de manera que los cánceres loca-
*Los individuos con tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica en
lizados en el bronquio pueden comprimir el vaso y obstruir el retorno
dos categorías distintas deben ser asignados a la categoría de tensión arte-
venoso a la aurícula derecha. Además, la VCS está rodeada de ganglios rial más alta. La tensión arterial indica un promedio de más de dos lecturas
linfáticos y cadenas linfáticas que suelen estar involucradas en las in- cuidadosas obtenidas en más de dos ocasiones.
fecciones y los cánceres torácicos. Si el inicio del síndrome es lento, los Datos de Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al.: Hypertension. 2017
vasos colaterales circundantes pueden aumentar su calibre en respuesta Nov 13. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065.
a la mayor presión y los síntomas pueden ser más graduales.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes del SVCS son edema y
congestión venosa de la cara, el cuello, el tronco y los miembros supe-
riores. En ocasiones más raras, se puede observar cianosis. Los indi-
arterial sistólica acompañada de tensión arterial diastólica normal (me-
viduos pueden referir disnea, disfagia, ronquera, estridor, tos y dolor
nos de 90 mm Hg). La HSA está aumentando su prevalencia en todos
torácico. El edema del sistema nervioso central (SNC) puede causar
los grupos etarios y se asocia firmemente con eventos cardiovasculares
malestar general, cefalea, alteraciones visuales, vértigo, trastornos de
y cerebrovasculares.5
la conciencia o memoria y alteración del sensorio. La piel de la cara y
Alrededor del 95% de los casos de hipertensión no tienen una causa
los brazos puede tornarse púrpura y tensa, y es posible que haya una
conocida y, en consecuencia, se diagnostican como hipertensión pri-
prolongación del tiempo de relleno capilar. Puede existir dificultad res-
maria (también denominada, con frecuencia, hipertensión esencial). La
piratoria debido al edema de estructuras bronquiales o compresión del
hipertensión secundaria representa el 5% de los casos y se asocia con
bronquio por un carcinoma.
un trastorno primario de base, por ejemplo, enfermedad renal. La hi-
El diagnóstico se realiza a través de radiografía de tórax, ecogra-
pertensión es un trastorno complejo que afecta todo el aparato cardio-
fía Doppler, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética
vascular, y todos sus tipos y estadios se asocian con un mayor riesgo de
(RM) con contraste. En caso de constricción laríngea o edema cerebral
eventos patológicos de órganos diana, como infarto de miocardio (IM),
puede ser necesaria la intervención de urgencia para tratar la causa de
enfermedad renal o accidente cerebrovascular.
base del SVCS. De modo similar, si se detecta un tumor maligno de cre-
cimiento rápido, se indica tratamiento inmediato que incluye radiación Factores asociados con la hipertensión primaria
y quimioterapia. Con un tumor maligno de crecimiento lento, se puede
considerar el implante de una endoprótesis (stent ) en la VCS para el Se considera que una combinación de factores genéticos y ambientales
alivio sintomático inmediato, seguido de quimioterapia adecuada. En es la causante de la aparición de hipertensión primaria. La predisposi-
un SVCS de causa infecciosa se administran antibióticos. La restricción ción genética a la hipertensión es poligénica, incluidos los polimorfis-
de líquidos, los diuréticos, el suplemento de oxígeno y la elevación de la mos asociados con la excreción renal de sodio, insulina y sensibilidad a
cabeza también pueden brindar un alivio sintomático.17 la insulina, actividad del sistema nervioso simpático (SNS) y del siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y el transporte de sodio o
calcio a través de la membrana celular.19 Asimismo, se están definiendo
ENFERMEDADES ARTERIALES los vínculos epigenéticos entre los factores ambientales, como dieta,
ejercicio y tabaquismo, y la expresión génica.
Hipertensión arterial Los factores de riesgo asociados con la hipertensión primaria son:
La hipertensión arterial (HTA) es compatible con la elevación de la ten- edad, etnicidad, antecedentes familiares de hipertensión y factores
sión arterial sistémica. En 2014 se la definió como una tensión arterial genéticos, nivel socioeconómico y de educación más bajo, consumo
sistólica (TAS) sostenida de 140 mm Hg o mayor, o una tensión arterial de tabaco, factores de estrés psicosociales, apnea del sueño y factores
diastólica (TAD) de 90 mm Hg o mayor.18 En 2017 se la redefinió como dietéticos (como grasas de la dieta, ingesta más alta de sodio, ingesta
una TAS de 130 o mayor, o una TAD de 80 o mayor (cuadro 33-1).18a más baja de potasio e ingesta excesiva de alcohol).5 La intolerancia a la
En los Estados Unidos, la hipertensión arterial es el diagnóstico prima- glucosa (diabetes mellitus) y la obesidad también son factores de ries-
rio más frecuente: alrededor de uno de cada tres adultos mayores de 20 go significativos. Asimismo, muchos de ellos son factores de riesgo de
años tiene hipertensión arterial; esto aumenta a casi dos de cada tres en otras enfermedades cardiovasculares. De hecho, a menudo se observa
aquellos mayores de 60 años. En individuos menores de 45 años, la pre- hipertensión, dislipidemia e intolerancia a la glucosa juntas en una afec-
valencia de hipertensión arterial es más alta en hombres que en mujeres; ción denominada síndrome metabólico (véase capítulo 22).
de los 45 a los 65 años, la prevalencia es igual en ambos sexos; y después FISIOPATOLOGÍA. La hipertensión es causada por aumentos
de los 65 años, la prevalencia de hipertensión es mayor en mujeres que del gasto cardíaco, la resistencia periférica total o por ambos. El gasto
en hombres.5 La prevalencia de HTA es más alta en individuos de raza cardíaco aumenta en cualquier condición que aumente la frecuencia
negra y en aquellos con diabetes. Los que caen dentro de la categoría de cardíaca o el volumen sistólico, mientras que la resistencia periférica
prehipertensión (que incluye al 35-37% de la población de los EE. UU.) aumenta por cualquier factor que aumente la viscosidad de la sangre
presentan riesgo de hipertensión arterial, a menos que se instituyan mo- o reduzca el diámetro del vaso (vasoconstricción). (En el capítulo 32
dificaciones en el estilo de vida y tratamiento. Algunos individuos tienen se analizan los numerosos factores que afectan el gasto cardíaco y la
hipertensión sistólica aislada, que consiste en la elevación de la tensión resistencia periférica).
Hipertensión primaria modelado vascular), la resistencia a la insulina, el aumento de las con-

centraciones de renina y angiotensina, y los efectos procoagulantes.22 El
La hipertensión primaria es el resultado de una interacción complica- SNS está implicado en las complicaciones cardiovasculares y renales de
da entre la genética y el ambiente que aumenta el tono vascular (mayor la hipertensión. Las medicaciones beta-bloqueantes contrarrestan los
resistencia periférica) y la volemia, lo que causa aumentos sostenidos de efectos del SNS y se han utilizado durante décadas en el tratamiento
la tensión arterial. Múltiples mecanismos fisiopatológicos median estos de la hipertensión. Sin embargo, debido a sus efectos colaterales, ya no
efectos, como el sistema nervioso simpático (SNS), el SRAA y los pép- se consideran un tratamiento de primera línea. El papel del SNS en la
tidos natriuréticos. La inflamación, la disfunción endotelial, las hormo- patogenia de la enfermedad cardiovascular se resume en la figura 33-4.
nas relacionadas con la obesidad y la resistencia a la insulina también En el individuo sano, el SRAA representa un importante mecanis-
contribuyen al aumento de la resistencia periférica y de la volemia. Este mo homeostático para mantener una tensión arterial adecuada y, en
último se relaciona con una disminución de la excreción renal de sal, consecuencia, la perfusión tisular (véase capítulo 32). En individuos
denominada a menudo como cambio de la relación presión-natriu- hipertensos, la hiperactividad del SRAA contribuye a la retención de sal
resis. Esto significa que, para una tensión arterial dada, los individuos y agua, y al aumento de la resistencia vascular. En el encéfalo, la angio-
hipertensos tienden a secretar menos sal en la orina. La figura 33-3 tensina (ang) II aumenta la descarga nerviosa simpática y modifica la
resume la fisiopatología de la hipertensión primaria. liberación de hormonas que contribuyen a la disfunción endotelial, re-
En muchos casos, el SNS contribuye a la patogenia de la hipertensión. sistencia a la insulina, dislipidemia y agregación plaquetaria.23 Más aún,
En el individuo sano, el SNS contribuye a mantener la tensión arterial la Ang II media el remodelado arteriolar, que es un cambio estructural
y la perfusión tisular adecuadas al promover la contractilidad y la fre- de la pared del vaso que da como resultado aumentos permanentes de
cuencia cardíacas (mantenimiento de un gasto cardíaco adecuado) y al la resistencia periférica24 (véanse figs. 33-5 y 32-28). La Ang II se asocia
inducir vasoconstricción arteriolar (mantenimiento de una resistencia con efectos de la hipertensión en órganos diana, incluidas aterosclero-
periférica adecuada). En los individuos con hipertensión, la hiperacti- sis, enfermedad renal e hipertrofia cardíaca. Por último, la aldosterona
vidad del SNS puede deberse a una mayor producción de catecolaminas no solo contribuye a la retención renal de sodio, sino también ejerce
(adrenalina y noradrenalina) o a una mayor reactividad de los recep- otros efectos deletéreos sobre el aparato cardiovascular.24 Medicaciones,
tores de estos neurotransmisores.22 La mayor actividad del SNS causa como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
un aumento de la frecuencia cardíaca y vasoconstricción sistémica, lo y los bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), contrarrestan
que eleva la tensión arterial. La descarga simpática eferente estimula la la actividad del SRAA y son eficaces para reducir la tensión arterial y
liberación de renina, aumenta la reabsorción tubular de sodio y reduce proteger contra la lesión de los órganos diana, incluida la síntesis de
el flujo sanguíneo renal. Otros mecanismos de hipertensión inducida las angiotensinas III y IV, que se postula que también contribuyen a
por el SNS son los cambios estructurales de los vasos sanguíneos (rela hipertensión.24 Se ha identificado otro SRAA presuntamente protec-
Genética + ambiente
Obesidad, adipocinas,
resistencia a la Disfunción del SNS, RAA
Inflamación
insulina y hormonas natriuréticas
Vasoconstricción Retención renal de sal y agua
Aumento de la resistencia periférica Aumento de la volemia
Hipertensión sostenida
Remodelado vascular
(esclerosis hialina y
aterosclerosis)
Enfermedad cardíaca Enfermedad neurológica

(cardiopatía isquémica (accidente
Cambios Enfermedad renal [enfermedad coronaria],
(nefroesclerosis) cerebrovascular,
retinianos insuficiencia cardíaca demencia, encefalopatía)
congestiva)
FIGURA 33-3 Fisiopatología de la hipertensión. Numerosas vulnerabilidades genéticas se han vinculado con
la hipertensión, y estas, en combinación con riesgos ambientales, causan disfunción neurohumoral (sistema nervioso
simpático [SNS], sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAA] y hormonas natriuréticas) y promueven la inflamación
y la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina y la disfunción neurohumoral contribuyen a la vasoconstricción
sistémica sostenida y al aumento de la resistencia periférica. La inflamación contribuye a la disfunción renal que, en
combinación con las alteraciones neurohumorales, causa retención renal de sal y agua, y aumento de la volemia. El
aumento de la resistencia periférica y de la volemia son dos causas primarias de la hipertensión sostenida.
↑ Actividad del sistema nervioso simpático
↑ Frecuencia ↑ Resistencia a la insulina Remodelado Efectos

cardíaca y resistencia vascular procoagulantes
periférica
Disfunción Estrechamiento
endotelial de los vasos
y vasoespasmo
Hipertensión
FIGURA 33-4 Papel del sistema nervioso simpático en la patogenia de la hipertensión. La mayor actividad del siste-
ma nervioso simpático (SNS) no solo aumenta la frecuencia cardíaca y la resistencia periférica, sino también causa remodelado
vascular, con estrechamiento y vasoespasmo de las arterias. El SNS contribuye a la resistencia a la insulina, que se asocia con
disfunción endotelial y menor producción de vasodilatadores, por ejemplo, óxido nítrico. El SNS también tiene propiedades pro-
coagulantes, lo que aumenta la probabilidad de espasmo vascular y trombosis. Todos estos factores contribuyen a los aumentos
sostenidos de tensión arterial.
NOVEDADES
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y enfermedad cardiovascular
El SRAA ejerce múltiples efectos sobre el aparato cardiovascular. Existen cuatro inducen tensión arterial más baja, menor inflamación y coagulación vascular,
sistemas RAA conocidos. La primera vía y la mejor conocida comprende la libe- mejoran la sensibilidad a la insulina y menor remodelado tisular y daño de teji-
ración de renina, la síntesis de angiotensina II (Ang II) a través de la enzima con- dos de órganos diana. Se están llevando a cabo investigaciones para desarrollar
vertidora de angiotensina (ECA) y la estimulación del receptor AT1 con secreción intervenciones farmacológicas, como agonistas sintéticos de Mas, formulaciones
de aldosterona. La activación del receptor AT1 causa vasoconstricción sistémica y de Ang (1-7) y activadores de ECA2. Más recientemente, se han identificado otras
retención renal de sal y agua, y estimula el crecimiento tisular y la inflamación. La vías de RAA. El tercer sistema RAA implica la activación del receptor AT2 por
activación de AT1 también contribuye a la resistencia a la insulina; el remodelado Ang II y por Ang III (derivada de Ang II por acción de la aminopeptidasa). Esta vía
de vasos sanguíneos, glomérulos y miocardio; la aterogénesis y las arritmias; y la está regulada de manera positiva en caso de lesión encefálica, cardíaca y renal, y
menor liberación de vasodilatadores endoteliales y anticoagulantes. Los fármacos es antifibrótica, neuroprotectora y antiinflamatoria, pero no ejerce ningún efecto
que bloquean esta vía de RAA son los inhibidores de la ECA, los inhibidores direc- sobre la tensión arterial. Se están explorando agonistas de AT2. Por último, el
tos de la renina, los bloqueantes del receptor de Ang II (BRA) y los inhibidores de cuarto sistema renina-angiotensina-aldosterona es mediado por la Ang IV, que
la aldosterona. La segunda vía de RAA implica la activación de una segunda ECA deriva de la Ang III y activa el receptor de aminopeptidasa que responde a insulina
(ECA2) que induce la síntesis de angiotensina (1-7) a partir de Ang II. La Ang (1-7) (IRAP). Esta vía contribuye a la lesión de órganos diana en la hipertensión, y se es-
estimula receptores Mas del encéfalo, los vasos sanguíneos, el corazón, el riñón, tán investigando inhibidores de IRAP. Quizá no transcurra demasiado tiempo antes
el intestino, el páncreas y las células inflamatorias, y tiene efectos vasodilatado- de que se describa una quinta vía de RAA, dado que ahora se está identificando un
res, antiproliferativos, antifibróticos y antitrombóticos. Estos efectos protectores nuevo homólogo de ECA denominado ECA3 en modelos animales.
Datos de Silva AR, et al.: Eur J Clin Invest 45:274-287, 2015; Mavtavelli LC, Siragy HM: J Cardiovasc Pharm 65:226-232, 2015; Oparil S, Schmieder RE: Circ Res 116:1074-1095, 2015;
Patel VB, et al.: Circ Res 118:1313-1326, 2016; Te Riet L, et al.: Circ Res 116(6):960-975, 2015; Romero CA, Orias M, Wier MR: Nat Rev Endocrinol 11:242-252, 2015; Santos RA: Hyper-
tension 63:1138-1147, 2014; Yu CJ, et al.: J Am Heart Assoc 5(2):e002680, 2016; Zhang YH, et al.: Inflamm Res 64:253-260, 2015.
tor. Este sistema utiliza ECA2 para crear angiotensina (ang) 1-7, que sistémica y la supresión de aldosterona; e inhiben el SNS. La disfun-
reduce la tensión arterial y tiene efectos cardiovasculares protectores. ción de estas hormonas, junto con alteraciones del SRAA y del SNS,
Su descubrimiento puede llevar a desarrollar medicaciones nuevas y causan un aumento del tono vascular y un cambio en la relación pre-
más eficaces.24-26 Asimismo, se han descrito otras vías del SRAA (véase sión-natriuresis. Cuando la función natriurética es inadecuada, las con-
Novedades Sistema renina-angiotensina-aldosterona [SRAA] y en- centraciones séricas de péptidos natriuréticos aumentan para intentar
fermedad cardiovascular). una compensación. En la hipertensión, el aumento de las concentracio-
Las poblaciones con alta ingesta de sodio dietético han mostrado te- nes de ANP y BNP está vinculado con un mayor riesgo de hipertrofia
ner una mayor incidencia de hipertensión.27 Las bajas concentraciones ventricular, aterosclerosis e insuficiencia cardíaca.28 La retención de sal
de potasio, calcio y magnesio en la dieta también son factores de ries- provoca la retención de agua y el aumento de la volemia, que contribuye
go, porque sin su ingesta se retiene sodio. Las hormonas natriuréticas al aumento de la tensión arterial. Sobreviene una lesión renal sutil, con
modulan la excreción renal de sodio (Na+) y requieren potasio, calcio vasoconstricción renal e isquemia tisular. La isquemia tisular causa la
y magnesio adecuados para funcionar de manera correcta. Las hormo- inflamación del riñón y contribuye a la disfunción de los glomérulos y
nas natriuréticas comprenden: péptido natriurético auricular (ANP), túbulos, y promueve la retención adicional de sodio. El aumento de la
péptido natriurético de tipo B (BNP), péptido natriurético de tipo C ingesta dietética de potasio, calcio y magnesio puede mejorar la función
(CNP) y urodilatina. Estas hormonas inducen diuresis; mejoran el flujo de los péptidos natriuréticos. Se están estudiando nuevos agonistas de
sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular, la vasodilatación los péptidos natriuréticos.29
Receptor
Corazón
Bradicinina Encéfalo
Suprarrenal
La ECA Riñón
destruye la
bradicinina
Pulmones
ECA
Angiotensinógeno Ang I Ang II Arteriola

eferente
Renina
Ang III
Hígado
Riñón
Ang IV
↓ Apoptosis
↑ Disfunción ↑ Crecimiento
endotelial
FIGURA 33-5 Angiotensinas y órganos afectados. A, El área sombreada en
azul es la vía clásica de biosíntesis que genera renina y angiotensina (Ang) I. La
Ang II
↑ Crecimiento Ang se sintetiza en el hígado y es liberada a la sangre donde es degradada para
y migración formar Ang I por la renina secretada por células renales. En el pulmón, la enzima
de las células convertidora de angiotensina (ECA) cataliza la formación de Ang II a partir de Ang I y
de músculo
destruye el potente vasodilatador bradicinina. La degradación adicional genera las
↑ Trombosis ↑ Agregación plaquetaria liso
angiotensinas III y IV. El sombreado rojizo muestra los órganos afectados por Ang II,
incluidos el encéfalo, el corazón, las suprarrenales, el riñón y las arteriolas eferen-
tes del riñón. La línea interrumpida (a la izquierda) muestra la inhibición de renina
por Ang II. B, Resumen de los efectos de Ang II sobre la estructura y función de los
vasos sanguíneos que conducen a la arteriosclerosis. (Reproducida de Goodfriend
TL, et al: N Engl J Med 334:2649-2654, 1996).
La inflamación también desempeña un papel en la disfunción vascular

Disminución de potasio,
de la hipertensión. La lesión endotelial y la isquemia tisular se deben a la magnesio y calcio
Genética
liberación de citocinas inflamatorias vasoactivas. Si bien muchas de estas dietéticos
citocinas (p. ej., histamina, prostaglandinas) ejercen acciones vasodilata-
doras en la lesión inflamatoria aguda, la inflamación crónica contribuye SNS
al remodelado vascular y la contracción del músculo liso.30 En la hiperten- Mayor ingesta
sión primaria, la lesión y la disfunción endotelial se caracterizan, además, dietética de sodio
por una menor producción de vasodilatadores, como el óxido nítrico, y Menor excreción renal
SRAA
una mayor producción de vasoconstrictores, como las endotelinas.31 (en especial, de sal (cambio de la Resistencia a
La obesidad es un importante y reconocido factor de riesgo de hiper- aldosterona) relación la insulina
tensión, tanto en adultos como en niños, y contribuye en numerosos presión-natriuresis)
procesos neurohumorales, metabólicos, renales y cardiovasculares que Obesidad
Disfunción
causan hipertensión.32 La obesidad provoca cambios en las denomina-
endotelial
das adipocinas (leptina, resistina y adiponectina) y se asocia con una
mayor actividad del SNS y el SRAA.33,34 Está vinculada con inflamación,
Disfunción de Inflamación glomerular
remodelado de pequeñas arterias, disfunción endotelial, resistencia a la
las hormonas y tubular renal
insulina y mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares de la hiper-
natriuréticas
tensión.35,36 La asociación entre obesidad e hipertensión comienza en la
adolescencia y puede tener efectos sobre la salud durante toda la vida. FIGURA 33-6 Cambio de la relación presión-natriuresis. Numerosos facto-
Por último, la resistencia a la insulina es frecuente en la hipertensión,
res han sido implicados en la patogenia de la retención de sodio en individuos con
aun en individuos sin diabetes clínica. Se asocia con lesión endotelial
hipertensión. Estos factores causan menos excreción renal de sal que la que habría
y afecta la función renal, con la consiguiente retención renal de sal y
normalmente con una mayor tensión arterial. Esto se denomina cambio de la rela-
agua.37 Asimismo, se asocia con hiperactividad del SNS y del SRAA.
ción presión-natriuresis y se considera que es un proceso central en la patogenia
Es interesante destacar que, en muchos individuos con diabetes trata-
dos con fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, a menudo de la hipertensión primaria. SRAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona; SNS,
desciende la tensión arterial, aun sin fármacos antihipertensivos. En el sistema nervioso simpático.
síndrome metabólico, las interacciones de obesidad, hipertensión, re-
sistencia a la insulina y trastornos lipídicos determinan un alto riesgo
de enfermedad cardiovascular.38,39
Es probable que la hipertensión primaria se deba a una interacción
entre muchos de estos factores que inducen aumentos sostenidos de la
volemia y la resistencia periférica. La figura 33-6 resume el papel de
estos mecanismos en el aumento de la volemia en la fisiopatología de la
hipertensión primaria.
Hipertensión secundaria
La hipertensión secundaria es causada por un proceso patológico de
base que eleva la resistencia vascular periférica o el gasto cardíaco. Los
ejemplos son: enfermedad renal vascular o parenquimatosa, tumores
corticosuprarrenales, tumores adrenomedulares (feocromocitoma) y
fármacos (anticonceptivos orales, corticosteroides, antihistamínicos).
La tensión arterial se normaliza si se identifica y elimina la causa antes FIGURA 33-7 Cambio sustancial de las pequeñas arteriolas en la hiper-
de que sobrevengan cambios estructurales permanentes. tensión. Proliferación íntima fibrosa (l ) con reducción del calibre de la luz del vaso
(radio) (L) y media normal (M ). (Reproducida de Stevens A, Lowe JS, Scott I: Core
Hipertensión complicada pathology, 3.a ed., London, 2009, Mosby).
La hipertensión complicada es una hipertensión crónica que lesiona
las paredes de los vasos sanguíneos sistémicos. Dentro de las paredes
de las arterias y arteriolas, las células de músculo liso presentan hiper- músculo cardíaco aumenta la demanda de oxígeno a lo largo del tiem-
trofia e hiperplasia con fibrosis asociada de la túnica íntima y media en po, altera la contractilidad cardíaca y el individuo presenta un mayor
un proceso denominado remodelado vascular (fig. 33-7). La disfunción riesgo de insuficiencia cardíaca sistólica. Las complicaciones vasculares
endotelial, la Ang II, las catecolaminas, la resistencia a la insulina y la son formación, disección y rotura de aneurismas (evaginaciones de la
inflamación contribuyen a este proceso. Una vez que se ha producido pared vascular); claudicación intermitente y gangrena secundaria a la
una fibrosis considerable, la reducción del flujo sanguíneo y la disfun- oclusión vascular. Las complicaciones renales consisten en: lesión pa-
ción de los órganos perfundidos por estos vasos afectados son inevita- renquimatosa, nefrosclerosis, arterioesclerosis renal e insuficiencia o
bles. Los órganos diana son: riñón, encéfalo, corazón, miembros y ojos fallo renal. La microalbuminuria (pequeñas cantidades de albúmina en
(el cuadro 33-2 resume estos efectos). orina) es un signo temprano de disfunción renal inminente y riesgo
Las complicaciones cardiovasculares son: angina de pecho, hiper- significativamente mayor de eventos cardiovasculares.42
trofia ventricular izquierda que causa ICC (insuficiencia cardíaca iz- Los cambios en los lechos vasculares pueden estimarse visualizando las
quierda, insuficiencia cardíaca congestiva), enfermedad coronaria arteriolas de la retina. Las complicaciones retinianas específicas son es-
(EC), IM y muerte súbita. La hipertrofia miocárdica está mediada por clerosis vascular, exudación y hemorragia retinianas. Las complicaciones
varias sustancias neurohormonales, incluidos el SNS y la angiotensina cerebrovasculares son similares a las de otros lechos vasculares y consisten
II.40 La hipertrofia se caracteriza por cambios en las proteínas de los en isquemia transitoria, accidente cerebrovascular, trombosis cerebral,
miocitos; apoptosis de miocitos; y depósito de colágeno en el músculo aneurisma y hemorragia. Asimismo, la hipertensión crónica se ha vin-
cardíaco, que causa engrosamiento, cicatrización y menor capacidad culado a la declinación cognitiva relacionada con el envejecimiento.43,44
de relajación durante la diástole, lo que provoca insuficiencia cardíaca La crisis hipertensiva (o hipertensión maligna) es la hipertensión
con fracción de eyección preservada.41 Además, el mayor tamaño del rápidamente progresiva, en la que la tensión diastólica suele ser mayor
CUADRO 33-2 EFECTOS PATOLÓGICOS DE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA SOSTENIDA,

COMPLICADA
SITIO DE LA LESIÓN MECANISMO DE LA LESIÓN POSIBLE EFECTO PATOLÓGICO
Corazón Mayor carga de trabajo combinada con disminución del flujo Hipertrofia ventricular izquierda, isquemia miocárdica, insuficien-
Miocardio sanguíneo por las arterias coronarias cia cardíaca
Arterias coronarias Aterosclerosis acelerada (enfermedad coronaria) Isquemia miocárdica, infarto de miocardio, muerte súbita
Riñones Reducción del flujo sanguíneo, aumento de la presión arteriolar, Glomeruloesclerosis y disminución de la filtración glomerular,
estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona enfermedad renal terminal
(SRAA) y del sistema nervioso simpático (SNS) e inflamación
Encéfalo Reducción del flujo sanguíneo y del aporte de oxígeno; paredes Ataques isquémicos transitorios, trombosis cerebral, aneurisma,
vasculares debilitadas, aterosclerosis acelerada hemorragia, infarto cerebral agudo
Ojos (retina) Esclerosis vascular retininana, aumento de las presiones arteria- Retinopatía hipertensiva, exudados y hemorragias retinianos
les retinianas
Aorta Pared vascular debilitada Aneurisma disecante
Arterias de los miembros Reducción del flujo sanguíneo y altas presiones en las arteriolas, Claudicación intermitente, gangrena
inferiores aterosclerosis acelerada
de 140 mm Hg. Puede sobrevenir como una complicación infrecuente no presentan un descenso nocturno de la tensión arterial y pueden pre-
de la hipertensión primaria. Otras causas son las complicaciones gesta- sentar un riesgo cardiovascular más alto. Se recomienda especialmente
cionales, el uso de cocaína o anfetaminas, la reacción a ciertos medica- en individuos con resistencia a fármacos, síntomas hipotensivos con las
mentos, los tumores suprarrenales y la abstinencia de alcohol. La tensión medicaciones, hipertensión episódica y disfunción neurovegetativa.47
arterial alta hace que las arteriolas cerebrales sean incapaces de regular La evaluación del individuo hipertenso debe incluir antecedentes
el flujo sanguíneo a los lechos capilares cerebrales. Las altas presiones personales completos y la valoración del estilo de vida y otros factores
hidrostáticas de los capilares causan la exudación de líquido vascular al de riesgo de hipertensión y enfermedad cardiovascular, así como la evi-
espacio intersticial. Si no se reduce la tensión arterial, aumentan el ede- dencia de posibles causas secundarias de hipertensión. La exploración
ma cerebral y la disfunción cerebral (encefalopatía) hasta que sobreviene física debe consistir en un examen del fondo de ojo; cálculo del índice
la muerte. Además de la encefalopatía, la crisis hipertensiva puede cau- de masa corporal; auscultación de soplos carotídeos, abdominales y fe-
sar papiledema, insuficiencia cardíaca, uremia, retinopatía y accidente morales; exploración del corazón y los pulmones; palpación abdomi-
cerebrovascular, y se considera una urgencia médica. Se debe instituir nal; evaluación de pulsos y edema de miembros inferiores y exploración
un tratamiento con rapidez para evitar estas complicaciones graves.45 neurológica. Los estudios diagnósticos comprenden: hemograma com-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Los primeros estadios de la hi- pleto, análisis de orina, perfil bioquímico en sangre (determinaciones
pertensión no provocan manifestaciones clínicas, excepto la tensión ar- plasmáticas de glucosa, sodio, potasio, calcio, magnesio, creatinina, co-
terial elevada; por esta razón, la hipertensión se denomina enfermedad lesterol y triglicéridos) y un electrocardiograma (ECG). Se asume que
silenciosa. Algunos individuos hipertensos nunca tienen signos ni sín- los individuos con aumento de la tensión arterial tienen hipertensión
tomas ni complicaciones, mientras que otros presentan un compromiso primaria, a menos que sus antecedentes, exploración física o estudios
grave y la hipertensión puede ser una causa de muerte. Otros indivi- diagnósticos iniciales indiquen una hipertensión secundaria. Una vez
duos tienen daño anatómico y fisiológico causado por la enfermedad realizado el diagnóstico, se debe efectuar una evaluación meticulosa de
hipertensiva previa, pese a que las mediciones actuales de la tensión otros factores de riesgo cardiovascular y de lesión de órganos diana.
arterial se encuentran dentro de los límites normales. Si la tensión arte- El tratamiento de la hipertensión primaria depende de su gravedad.
rial elevada no se detecta ni se trata, esta se establece y prepara la escena La figura 33-8 ilustra una reseña de las recomendaciones de 2017.18a El
para las complicaciones de la hipertensión, las cuales comienzan a apa- tratamiento comienza con la reducción o eliminación de los factores de
recer durante la cuarta, quinta y sexta década de la vida. riesgo. La modificación del estilo de vida puede prevenir que aparezca
La mayoría de las manifestaciones clínicas de la enfermedad hiper- hipertensión en aquellos individuos que pertenecen a la categoría ele-
tensiva son el resultado de las complicaciones que afectan a los órganos vada, puede controlar la tensión arterial de la hipertensión estadio I y
diana. La cardiopatía, la insuficiencia renal, la disfunción del sistema puede potenciar los efectos del tratamiento farmacológico en aquellos
nervioso central, el compromiso de la visión, la alteración de la movi- con elevación más significativa de la tensión arterial. Se recomiendan
lidad, la oclusión vascular o el edema pueden deberse en su totalidad a las modificaciones dietéticas, por ejemplo, la dieta Dietary Approaches
la hipertensión sostenida. to Stop Hypertension (DASH, Abordajes dietéticos para detener la hi-
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO. Una lectura aislada de tensión pertensión)48 (véase también recuadro Nutrición y enfermedad: Dieta
arterial elevada no implica que la persona tenga hipertensión. El diag- mediterránea y enfermedad cardiovascular [ECV] y hallazgos re-
nóstico requiere la medición de la tensión arterial en, por lo menos, dos cientes sobre el azúcar). El entrenamiento físico aumenta el volumen
ocasiones distintas y promediar dos lecturas realizadas con, no menos, sistólico; esto tiene el efecto de reducir la frecuencia cardíaca y, en con-
de 2 minutos de intervalo, con el individuo sentado, el brazo sostenido a secuencia, la tensión arterial, y debe consistir en actividad física aeró-
la altura del corazón, después de 5 minutos de reposo y sin haber fumado bica regular. Se les aconseja a los individuos que dejen de fumar para
ni ingerido cafeína durante los 30 minutos previos. Algunos individuos eliminar los efectos vasoconstrictores de la nicotina.
se benefician con la monitorización ambulatoria de la tensión arterial, El tratamiento farmacológico de la hipertensión reduce el riesgo
debido a la mejor correlación con la lesión de órganos diana y la posibili- de lesión de los órganos diana y previene enfermedades importantes,
dad de descartar la “hipertensión de bata blanca” (elevación de la tensión como isquemia miocárdica y accidente cerebrovascular. Las recomen-
arterial que solo se produce en un contexto clínico) y la “hipertensión daciones recientes describen resultados específicos de tensión arterial
enmascarada” (tensión arterial normal en el contexto clínico, pero eleva- diana y elecciones de medicación para individuos sobre la base de la
da en otras partes).46 La medición ambulatoria también detecta a quienes edad, la etnicidad y enfermedades concomitantes, como diabetes y en-
Umbrales de TA y recomendaciones de tratamiento y seguimiento
TA normal TA elevada Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2

(TA < 120/80 mm Hg) (TA 120-129/< 80 mm Hg) (TA 130-139/80-89 mm Hg) (TA ≥ 140/90 mm Hg)
ECVA o riesgo de
Promueva hábitos Terapia no ECV a 10 años
de vida óptimos farmacológica estimado ≥ 10%
No SÍ
Terapia no
Terapia no farmacológica
Terapia no farmacológica y
Revalúe en 1 año Revalúe en 3-6 meses y medicación reductora
farmacológica medicación
de la TA*
reductora de la TA
Revalúe en Revalúe
3-6 meses en 1 mes
Objetivo de
TA cumplido
No SÍ
Evalúe y Revalúe en
optimice el 3-6 meses
cumplimiento
del tratamiento
Considere
intensificación
del tratamiento
FIGURA 33-8 Umbrales de tensión arterial y recomendaciones de tratamiento y seguimiento. Nota: los pacien-
tes con diabetes mellitus (DM) o enfermedad renal crónica (ERC) son ubicados automáticamente en la categoría de alto
riesgo. Para el inicio del tratamiento del sistema renina-angiotensina o diurético, evalúe las pruebas en sangre de electro-
litos y la función renal de 2 a 4 semanas después de iniciado el tratamiento. *Considere iniciar tratamiento farmacológico
de la hipertensión estadio 2 con 2 agentes antihipertensivos de diferentes clases. Los pacientes con hipertensión estadio 2
y TA ≥ 160/100 mm Hg deben ser tratados de inmediato, controlados meticulosamente y sometidos a ajustes ascendentes
de la dosis de medicación según sea necesario para controlar la TA. La revaluación comprende medición de TA, detección
de la hipotensión ortostática en determinados pacientes (p. ej., mayores o con síntomas posturales), identificación de hi-
pertensión de bata blanca o efecto de bata blanca, documentación del cumplimiento, control de la respuesta al tratamiento,
refuerzo de la importancia del cumplimiento, refuerzo de la importancia del tratamiento y asistencia con tratamiento para
lograr la diana de TA. ECVA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; TA, tensión arterial; ECV, enfermedad cardiovas-
cular. Datos de Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/
PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017
Nov 13. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065. [Publicación electrónica previa a impresión].
fermedad renal.18a Las medicaciones recomendadas, con frecuencia, en adultos ambulatorios no institucionalizados que residen en la comu-
son diuréticos tiazídicos, inhibidores de la ECA o BRA y antagonistas nidad (≥ 65 años), con una TAS promedio de 130 mm Hg o más alta. En
del calcio. En aquellos con enfermedad coronaria son necesarias otras adultos mayores con hipertensión y alta carga de comorbilidad y expec-
consideraciones.49 Algunos individuos requieren dos o más fármacos tativa de vida limitada, es razonable tener en cuenta el criterio clínico, la
para controlar la tensión arterial. Se recomienda el tratamiento de la preferencia del paciente y un abordaje de equipo para valorar el riesgo/
hipertensión con un objetivo terapéutico de TAS inferior a 130 mm Hg beneficio en las decisiones respecto de la intensidad de la reducción de
la tensión arterial y la elección de los antihipertensivos.18a,50 Hasta la fe- eritropoyetina, somatostatina, expansores de volumen, como mineralo-
cha, los intentos de tratar la hipertensión con técnicas, como la desner- corticoides, y vasoconstrictores, como midodrina y piridostigmina.56,57
vación renal, no han dado un resultado exitoso uniforme; sin embargo,
se continúa explorando el uso de procedimiento invasivos en la hiper- Aneurisma
tensión resistente.51,52 Se están investigando muchos abordajes nuevos
para el tratamiento de la hipertensión, que consideran las complejas Un aneurisma es una dilatación localizada o evaginación de una pared
interacciones neurohumorales que contribuyen a esta enfermedad, y la vascular o cavidad cardíaca. La ley de Laplace puede permitir el cono-
investigación farmacológica está llevando a regímenes terapéuticos más cimiento de la hemodinámica de un aneurisma (fig. 33-9). (La ley de
personalizados.53,54 La nutrición es significativa para influir en el riesgo Laplace se estudia en detalle en el capítulo 32). Los aneurismas ver-
de enfermedad cardiovascular (ECV) y otras enfermedades crónicas daderos comprometen las tres capas de la pared arterial, y lo mejor es
(véase recuadro Nutrición y enfermedad: Dieta mediterránea y enfer- describirlos como un debilitamiento de la pared del vaso. La mayoría
medad cardiovascular [ECV] y hallazgos recientes sobre el azúcar). son fusiformes y circunferenciales (fig. 33-10). El falso aneurisma es
un hematoma extravascular que se comunica con el espacio intravascu-
lar. Una causa frecuente de este tipo de lesión es una filtración entre un
Hipotensión ortostática (postural) injerto vascular y una arteria natural.
El término hipertensión ortostática (HO) (postural) hace referencia a La localización más frecuente de los aneurismas es la aorta torácica
un descenso de la tensión arterial sistólica de, por lo menos, 20 mm Hg o abdominal. La aorta es particularmente susceptible a la formación de
o un descenso de la tensión arterial diastólica de, por lo menos, 10 mm aneurismas, debido a la tensión constante sobre la pared del vaso y la au-
Hg dentro de los 3 minutos de adoptar la posición de pie.55 La HO pri- sencia de vasa vasorum penetrantes en la capa media (fig. 33-11 A). La
maria, a menudo, se denomina neurogénica y, en general, es el resultado inflamación crónica de la pared de la aorta causa el debilitamiento de las
de trastornos neurológicos que afectan la función autónoma. Normal- capas íntima y media.58 Más de la mitad de los individuos con aneuris-
mente, los cambios compensadores durante la bipedestación aumentan mas presentan arteriosclerosis e hipertensión. La hipertensión crónica
la actividad simpática mediada a través de receptores de estiramiento causa fuerzas mecánicas y de cizallamiento que contribuyen al remode-
(barorreceptores) del seno carotídeo y el cayado aórtico (véase capítulo lado y debilitamiento de la pared vascular. La aterosclerosis es una causa
32). Esta respuesta refleja a las modificaciones del volumen causadas frecuente de aneurismas, porque la formación de placa erosiona la pared
por los cambios posturales induce un rápido aumento de la frecuencia del vaso. A partir de estudios de aneurismas de aorta abdominal (AAA),
cardíaca y la constricción de las arteriolas sistémicas, lo que mantiene las principales características anatomopatológicas son remodelado de la
una tensión arterial estable. En individuos con hipertensión ortostática, matriz extracelular, pérdida de células de músculo liso vascular y acu-
estos mecanismos compensadores no son eficaces para mantener una mulación de células inflamatorias. El proceso inflamatorio desempeña
tensión arterial estable. La HO primaria suele ser crónica. Los adultos un papel crucial en el AAA, al influir en el remodelado de la pared aór-
mayores son susceptibles a este tipo de hipertensión ortostática debi- tica, posiblemente como resultado de distintos subgrupos de monocitos
do al enlentecimiento de los reflejos posturales como parte del proceso y macrófagos.59 Infecciones, como la sífilis, los trastornos del colágeno
de envejecimiento. También se observa en enfermedades neurológicas, (p. ej., síndrome de Marfan) y la lesión traumática de tórax o abdomen,
como enfermedad de Parkinson, atrofia sistémica múltiple y trastornos también pueden causar aneurismas de aorta. Se han identificado sus-
neurológicos hereditarios. La atrofia sistémica múltiple es una forma ceptibilidades genéticas, incluidos polimorfismos génicos para la pro-
grave de insuficiencia neurovegetativa crónica, en la que existen múlti- ducción de factores de crecimiento, miosina y proteasas. La inflamación
ples cambios degenerativos en el sistema nervioso central, y la enferme- (con la producción de radicales de oxígeno tóxicos) y los cambios de
dad de Parkinson. Los individuos con este trastorno también pueden citocinas, como TGF-β, activan proteínas que degradan la matriz y la
presentar hipertensión supina, alteración de la sensibilidad a fármacos, apoptosis de células de músculo liso, lo que da como resultado la pérdida
hiperreactividad de la tensión arterial a hipo/hiperventilación, apnea de las láminas elásticas internas y el adelgazamiento de la túnica media.60
del sueño y otras alteraciones neurológicas.56 La HO primaria es un La mayoría de las veces, la formación de un aneurisma de la pared
factor de riesgo significativo de caídas y lesión asociada. Asimismo, se ventricular se produce cuando la tensión intraventricular estira múscu-
asocia con un mayor riesgo de muerte, enfermedad coronaria, insufi- lo infartado no contráctil (véase fig. 33-11 B). El estiramiento provoca
ciencia cardíaca y accidente cerebrovascular.57 la expansión del infarto, una capa débil y delgada de músculo necrótico
La HO secundaria, a menudo, es aguda y se asocia con: 1) altera- y tejido fibroso que protruye con cada sístole. Con el tiempo, el aneuris-
ción de la química corporal, 2) acción de los fármacos (p. ej., antihi- ma se torna más fibrótico, pero continúa protruyendo con cada sístole y
pertensivos o antidepresivos), 3) inmovilidad prolongada causada por actúa, así, como un “reservorio” que reduce el volumen sistólico.
enfermedad, 4) inanición, 5) agotamiento físico, 6) cualquier cuadro Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del aneurisma.
que provoque depleción del volumen (p. ej., diuresis masiva, depleción Los cardíacos se manifiestan con arritmias, insuficiencia cardíaca y embo-
de potasio o de sodio) y 7) cualquier condición que cause acumulación lia de coágulos al encéfalo u otros órganos vitales. A menudo, los aneuris-
de sangre venosa (p. ej., embarazo, várices extensas de los miembros mas de aorta son asintomáticos hasta que se rompen, momento en el que
inferiores). Se observan otras formas más crónicas de HO secundaria se tornan dolorosos. Los síntomas de disfagia (dificultad para deglutir)
en la insuficiencia suprarrenal, la diabetes mellitus, las enfermedades y disnea (falta de aliento) son causados por la presión de un aneurisma
cardiovasculares y los síndromes paraneoplásicos.57 torácico sobre los órganos circundantes. Un aneurisma abdominal puede
A menudo, la hipotensión ortostática está acompañada de mareos, alterar el flujo a un miembro y provocar síntomas de isquemia. Los aneu-
visión borrosa o pérdida de la visión y síncope o desvanecimiento. Para rismas en otras localizaciones del cuerpo causan síntomas y signos varia-
valorar la frecuencia, gravedad y correlación con los síntomas de los bles relacionados con su tamaño y la posibilidad de rotura y hemorragia.
episodios hipotensivos, se recomienda monitorización de la tensión Por lo general, el diagnóstico se confirma mediante ecografía, TC,
arterial de 24 horas. Los estudios diagnósticos básicos son ECG y me- RM o angiografía.61 Los objetivos del tratamiento médico de los aneu-
diciones de electrolitos en sangre. En determinados individuos, otras rismas son mantener una baja volemia y baja tensión arterial para re-
pruebas pueden consistir en estudios neurovegetativos, mediciones sé- ducir las fuerzas mecánicas que se considera que contribuyen a dilatar
ricas de las catecolaminas y estudio de la variabilidad de la frecuencia la pared del vaso. El tratamiento médico está indicado en aneurismas
cardíaca. de aorta de crecimiento lento, en particular en los primeros estadios, y
El tratamiento de la HO secundaria está dirigido a corregir el trastorno consiste en dejar de fumar, reducir la tensión arterial y la volemia, y ad-
de base. No se dispone de ningún tratamiento curativo de la hipertensión ministrar bloqueantes β-adrenérgicos. Los aneurismas de aorta pueden
ortostática primaria. El manejo consiste en la ingesta liberal de sal; ele- complicarse con síndromes aórticos agudos que comprenden rotura del
var la cabecera de la cama; utilizar medias hasta el muslo; y administrar vaso y disección aórtica.62 Los aneurismas que se expanden con rapidez
Vaso sanguíneo normal Aneurismas
Pe = Presión externa
Presión
interna
Tensión
Radio
Pe Ro
Radio a la
Pe altura del
Espesor parietal aneurisma
(μm) Ra
Ley de Laplace
T
Pt = Pi – Pe
Radio Tensión
PtR
Tensión = Pt
Presión T
transmural
FIGURA 33-9 Relaciones de presión-tensión y espesor parietal en vasos sanguíneos o cavidades cardíacas (ley de Laplace).
Fusiforme, circunferencial Fusiforme, sacular
Túnica
Túnica
media
íntima
Adventicia
Luz
Falso Disecante, sacular
Coágulo
B
A
FIGURA 33-10 Secciones longitudinales que muestran tipos de aneurismas. A, Los aneurismas fusiformes circunferenciales y
saculares fusiformes son aneurismas verdaderos, causados por el debilitamiento de la pared vascular. Los aneurismas falsos y saculares
implican una rotura de la pared del vaso, causada en general por un traumatismo. B, Aneurisma disecante de aorta torácica (flecha).
(B Reproducida de Damjanov I, Linder J, editors: Anderson’s pathology, 10.a ed., St Louis, 1996, Mosby).
son proclives a la rotura y, a menudo, está indicado tratamiento qui- las ramas arteriales, lo que genera una urgencia quirúrgica. El riesgo
rúrgico de urgencia. Nuevas técnicas quirúrgicas endovasculares con es mayor en individuos con hipertensión, cardiopatías congénitas, ate-
colocación de una prótesis endovascular (stent) permiten la reparación rosclerosis y síndrome de Marfan. La disección de las capas de la pared
de los aneurismas, aun en aquellos individuos con síntomas o complica- arterial se produce cuando hay inflamación y liberación de enzimas que
ciones agudos.63 La disección aórtica es una complicación devastadora lesionan la pared del vaso, lo que es seguido de un desgarro de la íntima
que puede afectar cualquier parte de la aorta. La disección de la aorta e ingreso de sangre en la pared de la arteria (véase fig. 33-10). Los indi-
ascendente se denomina de tipo A y la de cualquier otra parte de la aorta viduos con disección aórtica aguda refieren dolor intenso en el cuello, la
se denomina de tipo B. La disección puede alterar el flujo a través de mandíbula, el tórax, la espalda o el abdomen, y el diagnóstico se realiza
Vi
A B D
FIGURA 33-11 Aneurismas. A, Aneurisma aterosclerótico de aorta abdominal. B, Aneurisma de aorta torácica.
TC tridimensional que muestra el aneurisma. A, aorta ascendente; D, aorta descendente; VI, ventrículo izquierdo.
(A Reproducida de Damjanov I, Linder J, editors: Anderson’s pathology, 10.a ed., St Louis, 1996, Mosby).
de urgencia con TC, ecocardiografía o RM. Si bien puede estar indicado ción pulmonar o sistémica. La embolia causa isquemia o infarto en los
el tratamiento médico en la disección de tipo B, la de tipo A se considera tejidos distales a la obstrucción. Un miembro isquémico debido a una
una urgencia que requiere una intervención quirúrgica inmediata.64 oclusión arterial se caracteriza por una blancura casi cérea de la piel,
porque la vasculatura carece de glóbulos rojos, y por entumecimiento y
Formación de trombos arteriales dolor secundarios a la isquemia neural. La embolia de un órgano cen-
tral causa disfunción y dolor del órgano, y puede ser potencialmente le-
Como en la trombosis venosa, los trombos arteriales tienden a aparecer tal. Por ejemplo, la embolia de la arteria pulmonar causa dolor torácico
donde las condiciones intravasculares promueven la activación de la cas- y disnea; la embolia de la arteria renal causa dolor abdominal y oliguria,
cada de coagulación. En las arterias, esta activación es causada, la mayoría y la embolia de la arteria mesentérica causa dolor abdominal e isque-
de las veces, por el despulimiento de la túnica íntima secundario a ateros- mia y parálisis intestinal. La embolia de una arteria coronaria o cerebral
clerosis. Otra causa importante son los cambios anatómicos de una arteria puede provocar un IM o un accidente cerebrovascular.
(p. ej., un aneurisma) que pueden estimular la formación de un trombo, en
particular si el cambio provoca acumulación de sangre arterial. Asimismo, Tromboembolia
se forman trombos en las válvulas cardíacas alteradas por calcificación La tromboembolia es una obstrucción vascular causada por un trombo
o vegetación bacteriana. Es muy frecuente que los trombos vasculares desalojado. Los émbolos pulmonares se originan en la circulación ve-
se asocien con inflamación del endocardio (endocarditis) y cardiopatía nosa (en su mayor parte, en las venas profundas de las piernas) o en el
reumática. La formación generalizada de trombos arteriales puede obser- corazón derecho (véase también capítulo 36). La mayoría de las veces,
varse en el shock, en particular el shock debido a septicemia. En el shock los émbolos arteriales se originan en trombos del corazón izquierdo, que
séptico, la inflamación sistémica activa las vías intrínseca y extrínseca de se forman como resultado de un IM, valvulopatía, insuficiencia cardíaca
la coagulación, lo que da como resultado una trombosis microvascular en izquierda, endocarditis y arritmias. Más de la mitad de estos tromboém-
toda la circulación arterial sistémica (véanse capítulos 29 y 49). bolos se alojan en los miembros inferiores (en las arterias femoral y po-
Los trombos arteriales plantean dos posibles amenazas a la circula- plítea). Otros se alojan en las arterias coronarias y la vasculatura cerebral.
ción. En primer lugar, este puede alcanzar el tamaño suficiente como
para ocluir la arteria, con la consiguiente isquemia del tejido irrigado Embolia gaseosa
por la arteria. En segundo lugar, puede ser desalojado y convertirse en El aire ambiente que ingresa en la circulación a través de las vías intra-
un tromboémbolo que circula por el sistema vascular hasta que obstru- venosas es una causa frecuente de embolia gaseosa. También puede in-
ye el flujo en un lecho vascular sistémico distal. troducirse en el torrente sanguíneo si un traumatismo de tórax causa el
El diagnóstico de trombos arteriales se suele realizar mediante eco- ingreso de aire pulmonar en el espacio vascular. Por ejemplo, las heridas
grafía Doppler y angiografía. El tratamiento farmacológico consiste en de armas de fuego y las heridas punzantes de tórax a veces introducen
la administración de heparina, derivados de la warfarina, inhibidores émbolos gaseosos. El aire ambiente contiene alrededor de 70% de nitró-
de la trombina o trombolíticos. También se ha utilizado un catéter con geno. Si bien este se disuelve rápidamente en la sangre, las cantidades
punta balón para eliminar o comprimir un trombo arterial. En ocasio- más grandes de aire no pueden disolverse con la rapidez suficiente como
nes se aplican en forma concurrente diversas combinaciones de fárma- para prevenir el desplazamiento de sangre en las arteriolas y los lechos
cos y tratamientos con catéter. capilares. Cuando el aire obstruye por completo un vaso, sobrevienen
isquemia y necrosis. El tratamiento de la embolia gaseosa es sintomático
Embolia y consiste en reposo en cama y suplementos de oxígeno, una vez que se
La embolia es la obstrucción de un vaso por un émbolo: un bolo de elimina la conexión entre la fuente de aire y el sistema vascular.
materia que circula por el torrente sanguíneo. El émbolo puede con-
sistir en un trombo desalojado; una burbuja de aire; un agregado de Embolia de líquido amniótico
líquido amniótico; un agregado de grasa, bacterias o células cancerosas; Las altas presiones intraabdominales generadas durante el trabajo de
o una sustancia extraña. Un émbolo circula por el torrente sanguíneo parto y el parto pueden forzar líquido amniótico hacia el torrente san-
hasta que encuentra un vaso que no puede atravesar. No importa cuán guíneo de la madre a través de la pared uterina sumamente vascular.
pequeño sea, finalmente se alojará en un vaso sistémico o pulmonar. La El líquido amniótico no solo desplaza la sangre, lo que reduce el inter-
fuente del émbolo determina si este se alojará en un vaso de la circula- cambio de oxígeno, nutrientes y desechos, sino también introduce an-
tígenos, células y agregados proteicos que desencadenan inflamación, de la piel causado por capilares dilatados) y cianosis (coloración azul de
coagulación y respuesta inmunitaria dentro del torrente sanguíneo. Por la piel causada por sangre que permanece en los capilares después de
lo general, los émbolos de líquido amniótico afectan los lechos capila- la difusión al intersticio de su oxígeno). La isquemia crónica hace que
res, en especial los pulmonares y renales. El tratamiento es sintomático la piel se vuelva delgada y brillante, y que las uñas presenten engrosa-
y puede incluir diálisis, en particular, tras una cesárea o histerectomía. miento y malformación. En la enfermedad avanzada, la isquemia puede
provocar gangrena y puede exigir amputación.
Embolia bacteriana El diagnóstico de tromboangeítis obliterante se realiza mediante
Las bacterias aisladas en el torrente sanguíneo no causan embolia, pero los la identificación de características comunes, como edad inferior a 45
agregados de bacterias pueden ser lo bastante grandes como para hacerlo. años, antecedentes de tabaquismo y evidencia de isquemia periférica,
La causa más frecuente de embolia bacteriana es la endocarditis infeccio- y por exclusión de otras causas de insuficiencia arterial. La parte más
sa, durante la cual grupos de vegetaciones bacterianas son desalojados de importante del tratamiento es dejar de fumar. Se prescriben vasodi-
las válvulas cardíacas infectadas y eyectados hacia la circulación pulmo- latadores para aliviar el vasoespasmo y se instruye al individuo sobre
nar o sistémica. Una causa menos frecuente es la erosión de una arteria ejercicios que aprovechan la gravedad para mejorar el flujo sanguíneo.
o vena por bacterias de una fuente de infección, por ejemplo, un absceso. Si el vasoespasmo persiste, se puede practicar una simpatectomía. Los
El tratamiento de la embolia bacteriana consiste en reposo en cama, su- tratamientos más modernos comprenden inmunomodulación, estimu-
plemento de oxígeno y antibióticos para erradicar la fuente de infección. lación medular y trasplante de médula ósea.66
Embolia grasa Fenómeno y enfermedad de Raynaud

El traumatismo de los huesos largos se asocia con embolia grasa, en par- El fenómeno de Raynaud y la enfermedad de Raynaud se caracterizan
ticular, a los pulmones. Se han postulado dos mecanismos para explicar por crisis de vasoespasmo de las pequeñas arterias y arteriolas de los
la generación de émbolos grasos después del traumatismo esquelético. dedos de las manos y, con menor frecuencia, de los dedos de los pies. Si
El primero es que el traumatismo óseo inicia un metabolismo defectuo- bien las manifestaciones clínicas del fenómeno y de la enfermedad son
so de las grasas que causa la formación de glóbulos de grasa en la sangre. las mismas, sus causas son diferentes.
Las plaquetas se adhieren a estos glóbulos hasta que el conglomerado La enfermedad de Raynaud (o Raynaud primario) es un trastorno
es suficientemente grande para alojarse en un lecho capilar. La segunda vasoespástico primario de origen desconocido. Se estima que afecta a
explicación posible es que la médula ósea, expuesta por la fractura, li- prácticamente el 5% de la población general y se asocia con sexo feme-
bera glóbulos de grasa. También en este caso, las plaquetas se adhieren nino, antecedentes familiares, tabaquismo, ocupación manual, migraña
a los glóbulos de grasa y se produce una embolia. El tratamiento de la y enfermedad cardiovascular.67 Los vasos sanguíneos de los individuos
embolia grasa consiste en la inmovilización rápida de las fracturas y las afectados presentan disfunción endotelial, con un desequilibrio entre
medidas sintomáticas comprenden la administración de suplementos vasodilatadores (p. ej., óxido nítrico) y vasoconstrictores (p. ej., endo-
de oxígeno y esteroides. La administración de esteroides puede reducir telina-1) derivados del endotelio. La activación plaquetaria puede des-
la inflamación que sobreviene con la oclusión vascular. La inflamación empeñar un papel, mientras que la exposición breve al frío o el estrés
del lecho pulmonar es particularmente peligrosa porque puede causar emocional desencadenan crisis vasoespásticas.
síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (véase capítulo 36). El fenómeno de Raynaud (Raynaud secundario) es secundario a en-
fermedades sistémicas, como enfermedades del colágeno vascular (p. ej.,
Partículas extrañas esclerodermia), quimioterapia, uso de cocaína, hipotiroidismo, hiper-
Las partículas extrañas pueden ingresar en el torrente sanguíneo durante tensión pulmonar, síndrome del estrecho torácico superior, enfermedad
un traumatismo o a través de una vía intravenosa o intraarterial. En oca- del suero, vasculitis o patología maligna. La inflamación vascular y el
siones se introducen en forma no deliberada pequeñas partículas, como vasoespasmo pueden reflejar la progresión de la enfermedad de base.
precipitados de fármacos, pequeños fragmentos de vidrio o fibras de la Las manifestaciones clínicas de las crisis vasoespásticas en ambos
ropa de cama, durante las inyecciones intravenosas o la manipulación de trastornos son palidez, entumecimiento y sensación de frío en los de-
las vías de monitorización. Una vez en la sangre, estas pequeñas partícu- dos. Estas tienden a ser bilaterales y las manifestaciones suelen comen-
las inician la cascada de coagulación. Los tromboémbolos que se forman zar en las puntas de los dedos y progresar hacia las falanges proximales.
alrededor de las partículas son suficientemente grandes para ocluir un El flujo sanguíneo lento, que da por resultado isquemia, puede hacer
vaso, con la consiguiente isquemia. El tratamiento apunta a la prevención que la piel parezca cianótica. Sobreviene rubor cuando finaliza el va-
de la formación de trombo alrededor de la partícula, disolución de la par- soespasmo y los capilares se congestionan con sangre oxigenada. A
tícula y medidas sintomáticas para aliviar la isquemia. Si el bolo de mate- menudo, el rubor está acompañado por latidos y parestesias. El color
ria extraña es relativamente grande, se lo suele resecar mediante cirugía. se normaliza después de la crisis, pero si estas son frecuentes y prolon-
gadas pueden causar engrosamiento de la piel de la punta de los dedos
Enfermedades vasculares periféricas y fragilidad de las uñas. En la enfermedad o el fenómeno de Raynaud
grave, crónico, la isquemia finalmente causa ulceración y gangrena.
Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) Una vez que son evidentes, las manifestaciones clínicas confirman el
La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) es una en- diagnóstico de fenómeno de Raynaud; sin embargo, la capilaroscopia
fermedad autoinmunitaria idiopática firmemente asociada con el ta- del pliegue ungueal es un método de diagnóstico más sensible y puede
baquismo, que se caracteriza por la formación de trombos llenos de mejorar el manejo y el seguimiento de los individuos con trastornos
células inflamatorias e inmunitarias que alteran el flujo en las arterias asociados del colágeno vascular. Los criterios diagnósticos de la enfer-
periféricas.65 Las citocinas inflamatorias y los radicales de oxígeno tóxi- medad de Raynaud comprenden no solo las manifestaciones clínicas
cos contribuyen al vasoespasmo asociado. Con el tiempo, estos trombos típicas descritas antes, sino también la ausencia de necrosis, ninguna
se organizan y se tornan fibróticos, y causan la oclusión y obliteración causa de base detectable, fotopletismografía y análisis del contorno de
permanente de segmentos de arterias de pequeño y mediano calibre de pulso normales, pruebas de laboratorio normales para inflamación y
los pies y, en ocasiones, de las manos. Por lo general, afecta a las arterias pruebas negativas de factores antinucleares.68
digitales, tibiales y plantares de los pies, y a las arterias digitales, palma- El tratamiento de la enfermedad de Raynaud consiste en evitar los
res y cubitales de las manos. estímulos que desencadenan crisis (p. ej., estrés emocional, frío) y ejer-
Los principales síntomas de la tromboangeítis obliterante son dolor cicios de los miembros superiores, vasodilatadores y biorretroalimen-
y dolor a la palpación de la parte afectada. Las manifestaciones clínicas tación. El tratamiento del fenómeno de Raynaud consiste en eliminar el
se deben al flujo sanguíneo lento y consisten en rubor (enrojecimiento estímulo o tratar el proceso patológico primario. Cuando este se asocia
con una patología maligna, la resección quirúrgica del tumor puede re- plaquetaria, iniciación de la cascada de coagulación y rápida formación
solver la isquemia. En el fenómeno de Raynaud no asociado con una de trombo que puede ocluir súbitamente el vaso afectado, con la isquemia
patología maligna, el tratamiento comprende ejercicios de miembros e infarto consiguientes. Se indica aspirina u otros agentes antitrombó-
superiores, vasodilatadores, simpatectomía o toxina botulínica.69 ticos para prevenir esta complicación de la enfermedad aterosclerótica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La aterosclerosis se manifiesta
Aterosclerosis con síntomas y signos que se deben a la perfusión inadecuada de teji-
La aterosclerosis es una forma de arterioesclerosis en la que el engrosa- dos, debido a la obstrucción de los vasos que los irrigan. La obstrucción
miento y endurecimiento del vaso son causados por la acumulación de parcial del vaso puede causar episodios isquémicos transitorios, a me-
macrófagos cargados de lípidos dentro de la pared arterial, que conduce nudo, asociados con el ejercicio o estrés. Una vez que la lesión se tor-
a la formación de una lesión denominada placa. No es una enferme- na complicada, la obstrucción creciente con trombosis sobreagregada
dad individual, sino más bien un proceso patológico que puede afectar puede causar un infarto tisular. La obstrucción de arterias periféricas
sistemas vasculares de todo el cuerpo; esto causa síndromes isquémi- puede provocar dolor y discapacidad considerables. La EC causada por
cos que pueden variar mucho en cuanto a gravedad y manifestaciones aterosclerosis es la principal causa de isquemia miocárdica y es uno de
clínicas. Es la principal causa de enfermedad coronaria y enfermedad los problemas sanitarios más importantes en los Estados Unidos. La
cerebrovascular. (La aterosclerosis de las arterias coronarias se describe obstrucción aterosclerótica de los vasos que irrigan el encéfalo es la
en la sección Cardiopatía isquémica [enfermedad coronaria], isque- principal causa de accidente cerebrovascular. A menudo, este proceso
mia miocárdica y síndromes coronarios agudos; la aterosclerosis de patológico afecta más de un vaso; en consecuencia, un individuo puede
las arterias cerebrales se estudia en el capítulo 18). presentar síntomas simultáneos de varios tejidos isquémicos, y la en-
FISIOPATOLOGÍA. La aterosclerosis es una enfermedad infla- fermedad de una zona puede indicar que el individuo está expuesto a
matoria crónica que se debe a la interacción de numerosos procesos riesgo de complicaciones isquémicas en otra localización.
fisiopatológicos que culminan con la lesión de las paredes arteriales.70 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO. Al evaluar a individuos a fin de
Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones progresan de detectar aterosclerosis, es esencial una anamnesis completa de ante-
lesión y disfunción endotelial a estría grasa, placa fibrótica y lesiones cedentes personales (incluidos los factores de riesgo y los síntomas de
complicadas (fig. 33-12). isquemia). La exploración física puede revelar soplos arteriales y evi-
La aterosclerosis se inicia con la lesión de las células endoteliales que dencia de una disminución del flujo sanguíneo tisular. Los estudios de
revisten las paredes arteriales.71 Existen muchas causas posibles de lesión laboratorio comprenden mediciones de lípidos, glucemia y CRP de alta
endotelial, como envejecimiento, tabaquismo, hipertensión y diabetes. sensibilidad (hs-CRP). Puede ser necesario el uso juicioso de radiogra-
Los factores de riesgo de la aterosclerosis se analizan con más detalle en fías, electrocardiografía, ecografía, gammagrafía, TC, RM y angiografía
la siguiente sección sobre enfermedad coronaria. Las células endoteliales para identificar los vasos afectados, en particular vasos coronarios.
lesionadas se inflaman y no pueden sintetizar cantidades normales de ci- La prevención de la aterosclerosis abarca un amplio espectro de abor-
tocinas antitrombóticas y vasodilatadoras. La adventicia también desem- dajes no farmacológicos y farmacológicos para reducir los factores de
peña un papel importante mediante la producción de especies reactivas riesgo, como dislipidemia, hipertensión, diabetes, tabaquismo y obesi-
de oxígeno y activación de la inflamación endotelial.72 La lipoproteína de dad. (El manejo de los factores de riesgo aterosclerótico para enferme-
baja densidad (LDL) penetra en la subíntima de las paredes arteriales, dad coronaria se analiza mejor en la sección Cardiopatía isquémica
donde queda atrapada por proteoglucanos (fig. 33-13). La inflamación, [enfermedad coronaria], isquemia miocárdica y síndromes corona-
el estrés oxidativo y la activación de macrófagos causan la oxidación de rios agudos). El tratamiento actual de la aterosclerosis se centra en la
las LDL agregadas. La hipertensión, las concentraciones aumentadas de detección y el tratamiento de lesiones preclínicas con fármacos destina-
LDL, el estrés oxidativo y la activación del sistema renina-angiotensi- dos a estabilizar y revertir placas antes de su rotura. Una vez que una
na-aldosterona contribuyen a la aceleración de este paso de la aterogé- lesión obstruye el flujo sanguíneo, el objetivo primario del tratamiento
nesis.73 La inflamación y las LDL oxidadas determinan que las células de la aterosclerosis es restablecer la irrigación adecuada de los tejidos
endoteliales expresen moléculas de adhesión que se unen a monocitos afectados. Si un individuo ha presentado una isquemia aguda (p. ej.,
y a otras células inflamatorias e inmunitarias. Los monocitos penetran IM, accidente cerebrovascular), las intervenciones son específicas para
en la pared vascular y se transforman en macrófagos. Varios tipos de la zona patológica y se consideran mejor al tratar estos temas. En situa-
receptores de estos macrófagos (receptores de tipo Toll [TLR] y proteí- ciones en las que el proceso patológico no requiere una intervención
na relacionada con el receptor de LDL [LRP]) permiten la detección y inmediata, el tratamiento se centra en reducir los factores de riesgo, eli-
el englobamiento de las LDL oxidadas.74 Estos macrófagos cargados de minar las causas iniciales de la lesión vascular y prevenir la progresión
lípidos se denominan, ahora, células espumosas y cuando se acumulan de las lesiones. Esto comprende ejercicio, dejar de fumar y controlar la
en cantidades significativas forman una lesión denominada estría grasa, hipertensión y la diabetes cuando es apropiado y, a la vez, reducir el co-
y se liberan numerosas citocinas inflamatorias (p. ej., factor de necrosis lesterol LDL mediante dieta o medicaciones, o ambas. (El manejo de los
tumoral alfa [TNF-α], interferones, interleucinas y proteína C reactiva), factores de riesgo aterosclerótico para enfermedad coronaria se analiza
así como enzimas que lesionan aún más la pared vascular.75 También se mejor en la sección Cardiopatía isquémica [enfermedad coronaria],
liberan factores de crecimiento, incluidos Ang II, factor de crecimiento isquemia miocárdica y síndromes coronarios agudos).
de fibroblastos, TGF-β y factor de crecimiento derivado de plaquetas,
que estimulan la proliferación de células de músculo liso y migran sobre Enfermedad arterial periférica
la estría grasa para formar una placa fibrosa (véase fig. 33-12).71 La placa
fibrosa puede calcificarse, protruir hacia la luz vascular y obstruir el flujo La enfermedad arterial periférica (EAP) hace referencia a la enferme-
sanguíneo a los tejidos distales, en especial durante el ejercicio, lo que dad aterosclerótica de las arterias que irrigan los miembros, en especial
puede causar síntomas (p. ej., angina o claudicación intermitente). los inferiores. Afecta al 10-15% de aquellos individuos de 60 años o
Sin embargo, muchas placas son “inestables”, esto significa que son pro- mayores, y se asocia con una morbimortalidad significativa.5 La preva-
clives a la rotura aun antes de que afecten el flujo sanguíneo y son clínica- lencia aumenta con la edad y afecta de manera desproporcionada a los
mente silenciosas hasta que se rompen. La rotura de la placa se produce individuos de raza negra. Los factores de riesgo de EAP son los mismos
debido a la activación inflamatoria de las proteinasas (metaloproteinasas que los de la enfermedad aterosclerótica, y el cuadro es especialmente
de la matriz y catepsinas), apoptosis de células dentro de la placa y san- prevalente en sujetos que fuman y en los diabéticos. La EAP es un factor
grado dentro de la lesión (hemorragia de la placa).76,77 Las placas que se predictivo significativo de enfermedad aterosclerótica sistémica, de ma-
han roto se denominan placas complicadas (véase fig. 33-12). Una vez nera que el riesgo de enfermedad coronaria es prácticamente el doble en
producida la rotura, la exposición del tejido subyacente causa adhesión individuos con EAP demostrada que en aquellos que no la presentan.
Endotelio lesionado Endotelio

Túnica íntima
Túnica media Monocito
Adventicia
Endotelio
lesionado
Plaquetas
Macrófagos
A
Respuesta a la lesión
Lípidos
Se adhieren plaquetas
al endotelio
Macrófago espumoso
que ingiere lípidos
Migración de músculo
liso a la íntima
Estría grasa Acumulación

de lípidos
B Fibroblasto
Cubierta
de colágeno
(tejido fibroso)
Fibroblasto
Placa fibrosa Fisura de la

placa
Reserva
de lípidos
Trombo
Adelgazamiento de la
cubierta de colágeno
Lesión
complicada Reserva de lípidos
FIGURA 33-12 Progresión de la aterosclerosis. A, Endotelio dañado. B, Estría grasa y formación del núcleo lipídico.
C, Placa fibrosa (las placas sobreelevadas son visibles: algunas son amarillas, otras son blancas). D, Lesión complicada (el
trombo es rojo; el colágeno es azul).
Monocito Luz de la arteria

1 LDL Reserva
de lípidos
Endotelio
Célula espumosa
LDL oxidada
4
2
Citocinas
Músculo liso
FIGURA 33-13 Oxidación de las lipoproteínas de baja densidad. 1) La LDL ingresa en la íntima arterial a través
de un endotelio intacto. 2) y 3) La inflamación y la LDL oxidada causan que las células endoteliales expresen moléculas
de adhesión que se unen a monocitos y otras células inflamatorias e inmunitarias. Los monocitos penetran en la pared del
vaso y se convierten en macrófagos. 4) Los macrófagos cargados de lípidos se denominan “células espumosas”. 5) Las
células espumosas se acumulan y forman la estría grasa, y se liberan numerosas citocinas inflamatorias y enzimas que le-
sionan la pared del vaso. (Modificada de Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ: Cardiology, 3.a ed., London, 2010, Mosby).
La isquemia de miembros inferiores, secundaria a la obstrucción ar- dromes coronarios agudos. El infarto (lesión miocárdica irreversible)
terial en la EAP, puede ser gradual o aguda. En muchos individuos, el representa el evento, a menudo letal, conocido como ataque cardíaco.
aumento gradual de la obstrucción del flujo sanguíneo arterial de los
miembros inferiores causado por aterosclerosis de los vasos iliofemorales Desarrollo de la cardiopatía isquémica (enfermedad
causa dolor con la deambulación, que se denomina claudicación inter- coronaria)
mitente; sin embargo, la isquemia puede no ser dolorosa y pasar inadver- La American Heart Association estima que el porcentaje de población
tida durante años. Si se forma un trombo sobre la lesión aterosclerótica, estadounidense mayor de 20 años con EC varía del 3,3 al 6,9%, cuya
la perfusión puede interrumpirse en forma aguda con dolor intenso, au- prevalencia es más baja en americanos asiáticos y más alta entre nativos
sencia de pulsos y cambios de color de la piel del miembro afectado. de Hawái u otras islas del Pacífico. Los blancos no hispanos y los de raza
La evaluación de la EAP requiere una anamnesis detallada y explo- negra tienen aproximadamente las mismas tasas de prevalencia, de 5,5
ración física centrada en la evidencia de enfermedades ateroscleróticas a 5,6%.5 La EC y el infarto de miocardio asociado es la causa número
(p. ej., soplos), índice tobillo-braquial y medición Doppler no invasiva uno de muerte, tanto en hombres como en mujeres; esto provoca una
del flujo sanguíneo. El tratamiento comprende la reducción de los facto- muerte cada 1 minuto 20 segundos en los Estados Unidos.
res de riesgo (dejar de fumar y tratamiento de la diabetes, la hipertensión Los factores de riesgo para la EC son los mismos que los de la ate-
y la dislipidemia) y tratamiento antiplaquetario. La EAP sintomática rosclerosis y pueden clasificarse en convencionales (mayores) y no tra-
debe tratarse con vasodilatadores, en combinación con medicaciones dicionales (nuevos), y en modificables o inmodificables. Se estima que
antiplaquetarias o antitrombóticas (aspirina, cilostazol, ticlopidina o clo- el 65% de los sujetos de raza blanca y el 90% de los de raza negra con
pidogrel), medicaciones hipocolesterolémicas y rehabilitación mediante episodios de EC tienen uno o más de estos factores de riesgo, y las tasas
ejercicio. Si sobrevienen síntomas agudos o resistentes al tratamiento, de muerte evitable son prácticamente el doble entre los individuos de
puede estar indicada la revascularización percutánea o quirúrgica de raza negra que entre los de raza blanca.5
urgencia.78,79 Se están explorando modalidades terapéuticas más moder- Los factores de riesgo convencionales o mayores de EC que son in-
nas, como terapia con células madre autólogas y terapia génica.80,81 modificables comprenden: 1) edad avanzada, 2) sexo masculino o mu-
jeres posmenopáusicas y 3) antecedentes familiares. El envejecimiento
Cardiopatía isquémica (enfermedad coronaria), y la menopausia se asocian con una mayor exposición a factores de
riesgo y mala curación endotelial. Los antecedentes familiares pueden
isquemia miocárdica y síndromes coronarios agudos contribuir a la EC a través de la genética y la exposición ambiental com-
La EC, la isquemia miocárdica y el IM forman un conjunto de entidades partida.82 Muchos polimorfismos génicos se han asociado con esta car-
fisiopatológicas que alteran la capacidad de bombeo del corazón, al pri- diopatía y sus factores de riesgo.83
var al músculo cardíaco del oxígeno y los nutrientes transportados por Los principales riesgos convencionales modificables son: 1) disli-
la sangre. Las lesiones iniciales de este grupo son la cardiopatía isqué- pidemia, 2) hipertensión, 3) tabaquismo, 4) diabetes y resistencia a la
mica (enfermedad coronaria, EC), en la que la aterosclerosis ocluye insulina, 5) obesidad y sedentarismo y 6) dieta aterogénica. Si los indi-
las arterias coronarias (fig. 33-14). La EC puede disminuir la irrigación viduos reciben una atención preventiva adecuada, la modificación de
miocárdica hasta que la privación altera lo suficiente el metabolismo estos factores puede reducir de manera significativa el riesgo de EC.
miocárdico para causar isquemia, un estado local en el que las células Dislipidemia. La relación entre la EC y las concentraciones plasmá-
presentan una privación transitoria del aporte de sangre. Estas perma- ticas anormales de lipoproteínas está bien documentada.5 El término
necen vivas, pero no pueden funcionar con normalidad. La isquemia lipoproteína hace referencia a lípidos, fosfolípidos, colesterol y trigli-
persistente o la oclusión completa de una arteria coronaria causa sín- céridos unidos a proteínas transportadoras. La mayoría de las células
A B C
FIGURA 33-14 Características histopatológicas de la placa ateromatosa de la arteria coronaria. A, Arquitectura global que
muestra la cubierta fibrosa (F ) y un núcleo necrótico central (en gran medida, lipídico) (C ). La luz (L) se encuentra moderadamente este-
nosada. Obsérvese que un segmento de la pared es placa libre (flecha), de manera que esta es una lesión excéntrica. En esta sección, el
colágeno se ha teñido de azul (tinción tricrómica de Masson). B, Fotografía de resolución más alta de una sección de la placa mostrada en
A teñida para elastina (negro), que demuestra que las membranas elásticas interna y externa están destruidas y que la media de la arteria
está adelgazada bajo la placa más avanzada (flecha). C, Microfotografía con mayor magnificación en la unión de la cubierta fibrosa y el
núcleo, que muestra células inflamatorias dispersas, calcificación (punta de flecha) y neovascularización (flechas pequeñas). (Reproducida
de Kumar V, et al: Robbins basic pathology, 9.a ed., St Louis, 2007, Saunders).
CUADRO 33-3 CRITERIOS PARA LA DISLIPIDEMIA

ÓPTIMO CASI ÓPTIMO DESEABLE BAJO LÍMITE ALTO MUY ALTO
Colesterol total < 200 200-239 ≥ 240
LDL < 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190
Triglicéridos < 150 150-199 200-499 ≥ 500
HDL < 40 ≥ 60
HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad.

Datos del Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: J Am Med Assoc 285:2486-2497, 2001.
necesitan lípidos (en particular, colesterol) para la síntesis y reparación proteinemias primarias o familiares son consecuencia de defectos gené-
de membranas plasmáticas. El colesterol también es un componente ticos que causan alteraciones en las enzimas metabolizadoras de lípidos
necesario para la síntesis de sustancias tan esenciales, como los ácidos y receptores celulares de lípidos anormales (cuadro 33-4). Las causas
biliares y las hormonas esteroideas. Si bien el colesterol puede obtenerse secundarias de dislipidemia comprenden varios trastornos sistémicos
con facilidad de la ingesta de grasa en la dieta, la mayoría de las células frecuentes, como diabetes, hipotiroidismo, pancreatitis y nefrosis renal,
corporales también pueden sintetizar colesterol. así como el uso de algunas medicaciones: por ejemplo, diuréticos, beta-
El ciclo del metabolismo lipídico es complejo. En el intestino delgado, bloqueantes, glucocorticoides, interferones y antirretrovirales.
la grasa de la dieta es empaquetada en partículas conocidas como quilo- Un aumento de la concentración sérica de LDL es un indicador de
micrones, que transportan lípidos exógenos del intestino al hígado y las riesgo coronario; sin embargo, el riesgo relativo de las LDL elevadas de-
células periféricas. Los quilomicrones son las lipoproteínas de menor pende de otros factores de riesgo, como edad, diabetes y enfermedad
densidad y contienen, principalmente, triglicéridos. Parte del triglicéri- renal crónica. Por consiguiente, las nuevas directrices de la American
do puede ser extraído y almacenado por el tejido adiposo o usado por Heart Association y el American College of Cardiology se centran en tratar
el músculo como fuente de energía. Los remanentes de quilomicrones, la dislipidemia en el contexto de otros factores de riesgo.85 La LDL es
compuestos principalmente por colesterol, son captados por el hígado. responsable del transporte de colesterol a los tejidos. Normalmente, las
Allí, una serie de reacciones químicas dan por resultado la producción concentraciones séricas de LDL son controladas por receptores hepáticos
de varias lipoproteínas que varían en cuanto a densidad y función. Es- que se unen a la LDL y limitan su síntesis hepática. La alta ingesta dieté-
tas comprenden lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), funda- tica de colesterol y grasas, a menudo combinada con una predisposición
mentalmente triglicérido y proteína, lipoproteínas de baja densidad genética a las acumulaciones de LDL en el suero (p. ej., disfunción del
(LDL), en su mayor parte colesterol y proteína; y lipoproteínas de alta receptor hepático de LDL), induce altas concentraciones de estas lipo-
densidad (HDL), principalmente fosfolípidos y proteína. proteínas en el torrente sanguíneo. La oxidación, la migración al interior
La dislipidemia (o dislipoproteinemia) hace referencia a las con- de la pared del vaso y la fagocitosis de LDL por macrófagos son pasos
centraciones anormales de lipoproteínas séricas, según la definición clave en la patogenia de la aterosclerosis (véase fig. 33-13). En realidad, el
del Third Report of the National Cholesterol Education Program (Tercer término LDL describe varios tipos de moléculas de esta lipoproteína. La
Informe del Programa Nacional de Educación sobre Colesterol) (cua- medición de las subfracciones de LDL permite una mejor predicción del
dro 33-3).84 Se estima que prácticamente la mitad de la población es- riesgo coronario. Por ejemplo, las mediciones de colesterol-lipoproteína
tadounidense tiene alguna forma de dislipidemia.5 Estas alteraciones se de baja densidad (C-LDL) permiten la detección de pequeñas partículas
deben a una combinación de factores genéticos y dietéticos. Las dislipo- densas de LDL, que son las más aterogénicas, mientras que las concen-
CUADRO 33-4 DISLIPOPROTEINEMIAS FAMILIARES

RESULTADOS DE
NOMBRE LABORATORIO MANIFESTACIONES CLÍNICAS TRATAMIENTO
Tipo I: hiperlipidemia exógena; hipertri- Colesterol normal Dolor abdominal Dieta hipograsa
gliceridemia inducida por grasas Triglicéridos aumentados al triple Hepatoesplenomegalia
Quilomicrones aumentados Depósitos de lípidos en la piel y retina
Inicio habitual: infancia
Tipo IIa: hipercolesterolemia Triglicéridos normales Enfermedad vascular prematura Dieta con bajo contenido de grasas
LDL aumentados Xantomas de tendones y prominencias saturadas y colesterol
Colesterol aumentado óseas Colestiraminaa
Frecuente Colestipolb
Inicio: todas las edades Lovastatinac
Ácido nicotínicod
Neomicinae
Derivación intestinal
Tipo IIb: hiperlipidemia combinada; LDL, VLDL aumentadas Igual que IIa Igual que IIa; más restricción de hidratos
hipertrigliceridemia inducida por Colesterol aumentado de carbono
hidratos de carbono Triglicéridos aumentados Clofibratof
Gemfibrozilg
Lovastatina
Tipo III: disbetalipoproteinemia IDL o remanente de quilomicro- Enfermedad vascular prematura Control del peso
nes aumentados Xantomas de tendones y prominencias Dieta con bajo contenido de hidratos de
Colesterol aumentado óseas carbono, grasas saturadas y colesterol
Triglicéridos aumentados Infrecuente Restricción de alcohol
Inicio: adultez Clofibrato
Gemfibrozil
Lovastatina
Ácido nicotínico
Estrógenosh
Tipo IV: hiperlipidemia endógena; hiper- Intolerancia a la glucosa Enfermedad vascular prematura Control del peso
trigliceridemia inducida por hidratos Hiperuricemia Depósitos cutáneos de lípidos Dieta con bajo contenido de hidratos de
de carbono Colesterol normal o aumentado Obesidad carbono
VLDL aumentadas Hepatomegalia Restricción de alcohol
Triglicéridos aumentados Inicio habitual: adultez Clofibrato
Ácido nicotínico
Tipo V: hiperlipidemia mixta; hipertri- Intolerancia a la glucosa Dolor abdominal Control del peso
gliceridemia inducida por grasas e Hiperuricemia Hepatoesplenomegalia Dieta con bajo contenido de hidratos de
hidratos de carbono Quilomicrones aumentados Depósitos cutáneos de lípidos carbono y grasas
VLDL aumentadas Depósitos retinianos de lípidos Clofibrato
LDL aumentadas Inicio: infancia Lovastatina
Colesterol aumentado Ácido nicotínico
Triglicéridos aumentados al triple Progesteronai
IDL, lipoproteína de densidad intermedia; LDL, lipoproteína de baja densidad; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad.
a
Colestiramina (Questran), resina de intercambio iónico; se une a ácidos biliares; aumenta la excreción de colesterol.
b
Colestipol (Colestid), igual que la colestiramina.
c
Lovastatina, inhibidor de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa; reduce la síntesis hepática de colesterol.
d
Ácido nicotínico (niacina), reduce la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo; aumenta la lipogénesis hepática; reduce la liberación de glucagón; muy
eficaz en el trastorno de tipo V.
e
Neomicina, medicación experimental; modo de acción cuestionable; reduce las LDL.
f
Clofibrato (Atromid-S), reduce la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo; disminuye la secreción hepática de VLDL y aumenta el catabolismo de las VLDL.
g
Gemfibrozil (Lopid), similar al clofibrato, pero aumenta más las HDL.
h
Estrógenos, reducen las concentraciones de IDL en los trastornos de tipo III; experimental.
i
Progesterona, reduce los triglicéridos plasmáticos en los trastornos de tipo V; experimental.
traciones de apolipoproteína B (proteína estructural hallada tanto en que por cada reducción del 1% del C-LDL, hay una reducción del 1% del
LDL como en VLDL) son un firme factor predictivo de futuros eventos riesgo coronario tanto en hombres como en mujeres.87,88 Si bien se siguen
coronarios.86 El descenso de las concentraciones séricas de LDL puede utilizando medicaciones que inhiben la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA
reducir el riesgo de EC. Por ejemplo, varios estudios recientes observaron reductasa (estatinas) en muchas personas con concentraciones elevadas
tes como superpuestas, que pueden estar comprometidas en caso de

NOVEDADES cuadros inflamatorios, obesidad y diabetes, que causan disfunción de
Fármacos nuevos y futuros para el tratamiento de HDL.91,92 Hasta la fecha, los fármacos dirigidos a aumentar las HDL no
la dislipidemia han sido exitosos, pero se están explorando nuevos tratamientos que
encaran esta disfunción (véase recuadro Novedades: Fármacos nuevos
En 2014, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association y futuros para el tratamiento de la dislipidemia).
(AHA) publicaron nuevas directrices para el tratamiento del colesterol sanguíneo. Otras lipoproteínas asociadas con un mayor riesgo cardiovascular
Estas directrices vinculaban las decisiones sobre el tratamiento de la dislipidemia son las VLDL séricas en concentraciones elevadas (triglicéridos) y la
con la presencia de otros riesgos cardiovasculares, como, por ejemplo, la diabe- lipoproteína(a) aumentada. Los triglicéridos se asocian con un mayor
tes. Las estatinas han mostrado ser eficaces para reducir las lipoproteínas de baja riesgo de EC, especialmente en combinación con otros factores de ries-
densidad (LDL) y el riesgo cardiovascular global, pero sigue habiendo preocupa- go, como la diabetes. En consecuencia, se suele recurrir a la medición
ciones considerables acerca de los posibles efectos colaterales de su uso y la del “colesterol no HDL” (LDL más VLDL) para valorar el riesgo cardio-
falta de efecto sobre las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los inhibidores de vascular, en lugar de medir solo las concentraciones de HDL y LDL.
PCSK9 son una nueva clase de fármacos que, en la actualidad, se están indicando La lipoproteína(a) (Lp[a]) es un complejo molecular determinado
para tratar el aumento de las LDL. Estos fármacos impiden la degradación del re- genéticamente entre la LDL y una glucoproteína sérica denominada
ceptor de LDL, lo que reduce la síntesis hepática de las LDL. Los primeros estudios apoproteína(a) que ha mostrado ser un importante factor de riesgo de
sugieren que estos fármacos son seguros y eficaces para reducir las concentra- la aterosclerosis coronaria, sobre todo en mujeres.93
ciones séricas de LDL en determinados individuos. Actualmente, la FDA aprueba Hipertensión. La hipertensión es la responsable de una duplicación
el uso de dos inhibidores de PCSK9 (alirocumab y evolocumab) en individuos que o triplicación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
reciben tratamiento con estatinas máximamente tolerado, que presentan hiper- incluido el IM.5 Contribuye a la lesión endotelial, un paso clave de la
colesterolemia familiar o que tienen una enfermedad coronaria clínica y requieren aterogénesis, y causa hipertrofia miocárdica, que aumenta la demanda
un descenso adicional de estas. Las bajas concentraciones de HDL también son miocárdica de flujo coronario. La hiperactividad del SNS y el SRAA
un factor de riesgo significativo de enfermedad cardiovascular. Lamentablemen- observada con frecuencia en la hipertensión también contribuye a la
te, la mayoría de los nuevos fármacos destinados a aumentar las concentraciones génesis de la enfermedad coronaria. Los fármacos que bloquean los
de HDL (p. ej., inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol efectos del SNS y el SRAA para tratar la hipertensión ejercen numero-
[CETP]) han resultado ineficaces para reducir el riesgo cardiovascular. Algunos sos efectos positivos sobre la vasculatura.94
estudios recientes hacen pensar que el colesterol-lipoproteína de alta densidad Tabaquismo. En los Estados Unidos, alrededor del 17% de los adul-
(C-HDL) es la partícula HDL más importante y que esta molécula se torna dis- tos son fumadores activos de cigarrillos, y el tabaquismo directo y pa-
funcional, independientemente de las concentraciones séricas en enfermedades sivo (ambiental) es el causante de alrededor de un tercio de las muertes
inflamatorias, como la aterosclerosis. La dieta y el ejercicio parecen mejorar la relacionadas con EC.5 El tabaquismo tiene un efecto directo sobre las
funcionalidad de las HDL. Se están desarrollando nuevos análisis para evaluar la células endoteliales y la generación de radicales oxígeno que contribu-
HDL disfuncional y nuevos fármacos para mejorar la función de las HDL. yen a la aterogénesis.95 La nicotina estimula la liberación de catecolami-
nas (adrenalina y noradrenalina), lo que aumenta la frecuencia cardíaca
Datos de Gadi R, Figueredo VM: J Cardiovasc Med 16(1):1-10, 2015; Leander K, et al.: Circula-
y causa vasoconstricción periférica. Como resultado, aumenta la ten-
tion 133:1230-1239, 2016; McKenney JM: J Clin Lipidol 9(2):170-186, 2015; Nofer JR: Handb
Exp Pharmacol 224:229-256, 2015; Rosenson RS, et al.: Nat Rev Cardiol 13(1):48-60, 2016; sión arterial, así como la carga de trabajo cardíaco y la demanda de oxí-
Sattar N, et al.: Lancet Diabetes Endocrinol 4:403-410, 2016; Shapiro MD, Fazio S, Tavori H: geno. El tabaquismo se asocia con un aumento de las concentraciones
Curr Atheroscler Rep 17(4):499, 2015; Siddiqi HK, Kiss D, Rader R: Curr Opin Cardiol 30(5):536- de LDL y una disminución de las de HDL, y contribuye a la inflamación
542, 2015; Waters DD, Hsue PY, Bangalore S: J Am Med Assoc 2315:1571-1572, 2016. y la trombosis vascular. El riesgo de EC aumenta en grandes fumadores
y disminuye al dejar el hábito.
Diabetes mellitus. La diabetes mellitus y la resistencia a la insulina
de LDL y otros factores de riesgo de EC,85 se están desarrollando nuevas son factores de riesgo sumamente importantes de la EC.5 La resistencia a
y futuras medicaciones destinadas a disminuir las concentraciones de la insulina, la hiperinsulinemia y la hiperglucemia tienen múltiples efec-
LDL, como los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexi- tos sobre el aparato cardiovascular. Estos efectos pueden comprender
na 9 (PCSK9)89 (véase recuadro Novedades Fármacos nuevos y futuros daño endotelial, engrosamiento de la pared vascular, mayor inflamación
para el tratamiento de la dislipidemia). y adhesión de glóbulos blancos, mayor trombosis, glucosilación de pro-
Las bajas concentraciones de colesterol HDL también son un indica- teínas vasculares y menor producción de vasodilatadores derivados del
dor importante de riesgo coronario. La HDL es responsable del “trans- endotelio, como óxido nítrico96 (la diabetes se estudia en el capítulo 22).
porte inverso de colesterol”, que regresa el exceso de colesterol de los Asimismo, la diabetes se asocia con dislipidemia y el tratamiento inten-
tejidos al hígado, donde este se une a los receptores hepáticos (incluido sivo de este factor de riesgo adicional puede mejorar de manera signifi-
el receptor de LDL) y es procesado y eliminado como bilis o converti- cativa el riesgo de EC en individuos con esta enfermedad.85
do en esteroides que contienen colesterol. La HDL puede eliminar el Obesidad y sedentarismo. Se estima que alrededor de un tercio
exceso de colesterol de la pared arterial mediante varias vías, incluida de los niños y dos tercios de los adultos estadounidenses presentan so-
la mediación de la salida de colesterol de los macrófagos cargados de brepeso u obesidad, lo que determina un riesgo mucho mayor de EC
lípidos (células espumosas) por activación de las proteínas transpor- y accidente cerebrovascular. Se calcula que 47 millones de residentes
tadoras de la cassette de unión a adenosintrifosfato (ATP) (proteínas de los EE.UU. tienen una combinación de obesidad, dislipidemia e hi-
ABC). Otras acciones del HDL consisten en proteger a las LDL de la pertensión (denominada síndrome metabólico) (véase capítulo 22),
oxidación, preservar la función endotelial y, también, promover los que se asocia con un riesgo aún más alto de eventos asociados con la
efectos antiinflamatorios y antitrombóticos.90 A medida que se trans- EC.5 La obesidad es causada por la genética, la dieta y el ejercicio físico
porta colesterol-HDL, este progresa a través de tres subtipos de HDL: inadecuado. La obesidad abdominal (conocida también como obesi-
pre-β HDL, HDL3 y HDL2. La apolipoproteína (ApoA-1) de la pre-β dad androide) tiene un vínculo más firme con mayor riesgo de EC y
HDL se une al colesterol donde este es convertido en éster de coleste- se relaciona con resistencia a la insulina, concentraciones más bajas de
rilo, esto crea HDL3. Luego, la HDL3 aumenta de tamaño para formar HDL, aumento de la tensión arterial e inflamación. La obesidad se aso-
HDL2, que está totalmente cargada de colesterol. La molécula de HDL3 cia con cambios en las adipocinas (véase más adelante) y con depósito
más pequeña es la más protectora para prevenir la aterosclerosis, y se de tejido adiposo perivascular que contribuye a la aterogénesis.97 Un
sigue investigando el mejor abordaje para aumentar este tipo de HDL. estilo de vida sedentario no solo aumenta el riesgo de obesidad, sino
Estos diversos tipos de HDL ejercen actividades, tanto independien- que ejerce un efecto independiente sobre el riesgo creciente de EC. Se
crónica, 4) contaminación del aire y radiación ionizante, 5) medicacio-

NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD nes, 6) calcificación de las arterias coronarias y espesor parietal carotídeo
Dieta mediterránea y enfermedad cardiovascular y 7) microbioma. Aún se está explorando el grado de riesgo conferido
(ECV); hallazgos recientes sobre el azúcar por estos factores identificados en forma relativamente reciente.
Marcadores de inflamación, isquemia y trombosis. De los
La dieta mediterránea consiste en una alta ingesta de frutas, verduras, legum- numerosos marcadores de inflamación que se han vinculado con un
bres, productos integrales, pescado y ácidos grasos insaturados (en especial, aumento del riesgo de CAD, la proteína C reactiva altamente sensi-
aceite de oliva), con bajo consumo de carne roja, productos lácteos y ácidos ble (hs-PCR) ha sido la más investigada. La hs-PCR es un reactante
grasos saturados. Este patrón dietético incluye el consumo moderado de alco- o proteína de fase aguda sintetizada, en su mayor parte, en el hígado
hol (en su mayor parte vino, consumido con las comidas). Sin embargo, los in- y es una medida indirecta de inflamación relacionada con placas ate-
vestigadores de un estudio reciente de aleatorización mendeliana, incluidos 59 roscleróticas y de progresión de la placa.101 Las altas concentraciones
estudios epidemiológicos, comunicaron que los riesgos más bajos de episodios de hs-PCR se asocian con otros numerosos factores de riesgo de EC,
CV correspondieron a abstemios y que cualquier cantidad de alcohol se asocia como tabaquismo, obesidad y diabetes y, si bien se ha observado que
con tensión arterial e índice de masa corporal (IMC) elevados. son un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria, este
En estudios observacionales y ensayos clínicos, la proporción de calorías de- es máximo cuando existe una elevación asociada de C-LDL.102 Las re-
rivadas de los hidratos de carbono se ha asociado con riesgo de diabetes y en- comendaciones actuales sugieren que la hs-PCR debe formar parte de
fermedad cardiovascular. Algunos estudios han mostrado que una dieta con un la evaluación del riesgo cardiovascular global en determinados indivi-
alto índice glucémico (IG) se asocia con concentraciones más altas de proteína duos.103 La troponina I (TnI) es una proteína sérica, cuya medición se
C reactiva, un marcador de inflamación asociado con riesgo de diabetes o en- utiliza como una prueba diagnóstica sensible y específica para ayudar
fermedad cardiovascular. Esta observación ha conducido a la hipótesis de que la a detectar isquemia miocárdica durante los síndromes coronarios agu-
inflamación puede mediar la asociación del IG con enfermedad cardiovascular. dos. Los análisis altamente sensibles de TnI están indicados en indivi-
Varios estudios en curso están identificando estas interacciones. Los investiga- duos sin antecedentes de EC para evaluar el riesgo de futuros eventos de
dores informan que la prueba de tolerancia a la glucosa oral no representa los enfermedad coronaria, mortalidad e insuficiencia cardíaca.104 Los mar-
efectos glucémicos globales de los patrones dietéticos, que varían tanto en la cadores de trombosis asociados con EC son fibrinógeno y proteína C.
cantidad como en el tipo de hidratos de carbono. La albúmina glucosilada y la Adipocinas. Las adipocinas son un grupo de hormonas liberadas de
fructosamina, marcadores de la exposición acumulada de 2-3 semanas a gluco- células adiposas. Las dos más estudiadas son la adiponectina y la leptina.
sa en sangre, pueden ser particularmente adecuadas para evaluar los efectos de Se implica sobre todo el aumento de leptina sérica, debido a sus contri-
los hidratos de carbono dietéticos sobre la glucemia. Tanto la albúmina glucosi- buciones a las complicaciones de obesidad, hipertensión y diabetes, pero
lada como la fructosamina se forman por reacciones de glucosilación, en las que también se lo está implicando en autoinmunidad y menor angiogénesis
la glucosa se une a proteínas intravasculares, incluida la albúmina, y se asocian endotelial.105 En individuos obesos, la disminución de adiponectina (hi-
con riesgo de diabetes y eventos de enfermedad cardiovascular. Utilizando un poadiponectinemia) se ha vinculado con un aumento significativo del
estudio de alimentación isocalórica (ensayo OmniCarb) en adultos sin diabetes, riesgo cardiovascular. Los efectos antiaterogénicos de la adiponectina
los investigadores hallaron que la reducción de los hidratos de carbono de la incluyen antiinflamatorios, sensibilización a la insulina, aumento de la
dieta disminuyó los marcadores de glucemia de 2-3 semanas (es decir, albúmina generación de óxido nítrico, atenuación de la producción de especies
glucosilada y fructosamina). Además, los cambios del IG no ejercieron ningún reactivas de oxígeno en células endoteliales y reducción de la prolifera-
efecto sobre la albúmina glucosilada ni la fructosamina, y ni la reducción de los ción de células de músculo liso vascular.106 Una adipocina descrita en
hidratos de carbono de la dieta ni la modificación del índice glucémico afectaron forma más reciente es la resistina, que se ha vinculado con inflamación,
a la proteína C reactiva. Globalmente, este estudio sugiere que la reducción del disfunción endotelial, trombosis y disfunción de las células de músculo
contenido de hidratos de carbono, más que del IG, es una mejor estrategia para liso. La evidencia emergente sugiere que los cambios en las adipocinas
disminuir la glucemia en adultos en riesgo de diabetes y, por consiguiente, de que tienen lugar en las células adiposas perivasculares pueden desempe-
enfermedad cardiovascular. La fuente alimentaria individual más grande de ca-
ñar un papel significativo en los trastornos metabólicos y vasculares.107
lorías en los Estados Unidos y Europa son las gaseosas endulzadas con azúcar.
La pérdida de peso y el ejercicio mejoran las concentraciones de adipo-
Datos de Holmes MV, et al.: BMJ 349:g4164, 2014; Juraschek SP, et al.: BMJ Open cinas y se correlacionan con un mejor riesgo cardiovascular, y se están
Diabetes Res Care 4(1):e000276, 2016. explorando nuevos tratamientos, como agonistas del receptor activado
por proliferador de peroxisomas (PPAR) gamma, regulación positiva de
los receptores de adipocinas e infusiones directas de adiponectina.106
estima que el sedentarismo es causante de alrededor del 12% de los in- Enfermedad renal crónica. Las personas con enfermedad renal
fartos de miocardio.5 La actividad física y la pérdida de peso reducen de crónica (ERC) tienen mayor riesgo de presentar eventos de EC, el cual
manera sustancial el riesgo de EC.98 Está surgiendo evidencia de que los aumenta a medida que declina el índice de filtración glomerular. En la
procedimientos de cirugía bariátrica pueden determinar una mejoría ERC, la dislipidemia, la disfunción endotelial, la calcificación vascular,
sostenida de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, como las concentraciones elevadas de factores de crecimiento y los radicales
hipertensión, dislipidemia y diabetes.5 de oxígeno tóxicos contribuyen a la aterogénesis y la EC.108,109
Dieta aterogénica. La dieta desempeña un papel complejo en el Contaminación del aire y radiación ionizante. La exposición
riesgo aterogénico. Se ha implicado a dietas ricas en sal, grasas, grasas a la contaminación del aire muestra una firme correlación con el riesgo
trans e hidratos de carbono. Existen muchas recomendaciones respecto coronario. Se postula que los tóxicos de la contaminación contribuyen
de la modificación de la dieta para reducir el riesgo coronario; uno de a la activación de macrófagos, oxidación de LDL, desequilibrio autóno-
los patrones dietéticos más estudiados es la dieta mediterránea.99 Un mo, trombosis e inflamación de las paredes vasculares.110 La radiación
ensayo reciente controlado, aleatorizado, en individuos de alto riesgo ionizante se vincula, la mayoría de las veces, con riesgo de cáncer, pero
sugirió que cumplir una dieta mediterránea durante un período de 5 está surgiendo evidencia de que incluso las bajas dosis de radiación
años, en comparación con una dieta control, se relacionó con un riesgo pueden contribuir a la EC.111 Una hipótesis reciente sostiene que las
de ECV 29% más bajo (véase recuadro Nutrición y enfermedad: Dieta mutaciones somáticas de células hematopoyéticas contribuyen en la
mediterránea y enfermedad cardiovascular [ECV]; hallazgos recien- aparición de aterosclerosis humana.112
tes sobre el azúcar). Medicaciones. En el término de semanas del inicio del uso de
Factores de riesgo no tradicionales. Los factores de riesgo no tra- AINE, puede haber un aumento de eventos isquémicos relacionados
dicionales, o nuevos, de EC son: 1) aumento de marcadores séricos de con EC.113 La probabilidad de IM o accidente cerebrovascular es mayor
inflamación, isquemia y trombosis, 2) adipocinas, 3) enfermedad renal en aquellos individuos con enfermedad preexistente, y el riesgo aumenta
consiguiente isquemia miocárdica aguda y, si no es posible revertir con

NOVEDADES rapidez la obstrucción del vaso, la isquemia progresará a infarto.
Antiinflamatorios no esteroides y enfermedad
coronaria Isquemia miocárdica transitoria
Como se mencionó, la EC puede disminuir la irrigación miocárdica y
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son algunas de las medicaciones más causar isquemia. El proceso de progresión de la placa aterosclerótica pue-
usadas en el mundo, y alrededor del 13% de los estadounidenses los toman con de ser gradual, lo que suele causar síndromes isquémicos miocárdicos
regularidad. Los primeros AINE vinculados con enfermedad cardiovascular fueron transitorios cuando la demanda de irrigación supera a la oferta, pero la
los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), que estaban destinados a proteger perfusión se restablece antes de que el músculo cardíaco sufra un daño
el tubo digestivo de la ulceración, pero se observó que aumentaban el riesgo de permanente. Asimismo, en caso de vasoespasmo coronario puede sobre-
síndromes coronarios agudos. Desde entonces, se ha observado que todos los venir isquemia, aun en ausencia de aterosclerosis. La isquemia miocár-
AINE se relacionan con riesgo coronario, y ninguno de ellos se considera “segu- dica transitoria puede provocar angina inestable, angina de Prinzmetal
ro”, especialmente en aquellos individuos con aterosclerosis coronaria de base. o isquemia silente.
Desde el punto de vista fisiopatológico, todos los AINE tienen efectos sobre las
FISIOPATOLOGÍA. Normalmente, las arterias coronarias aportan
mitocondrias de los miocitos, incluida la generación de especies reactivas de oxí-
el flujo sanguíneo suficiente para satisfacer las demandas del miocardio,
geno tóxicas a través de vías, como las de nicotinamida adenina dinucleótido
porque este funciona bajo cargas de trabajo variables. La extracción de
fosfato (NADPH), citocromo 450 y lipooxigenasa. Más aún, los AINE alteran el
oxígeno de estos vasos tiene una máxima eficacia. Si el intercambio eficaz
equilibrio tromboxano/prostaciclina, lo que contribuye a la agregación plaqueta-
no satisface las necesidades miocárdicas de oxígeno, las arterias corona-
ria. Más recientemente, han mostrado bloquear los efectos antiplaquetarios de la
rias sanas pueden dilatarse para aumentar el flujo de sangre oxigenada al
aspirina. Por último, los AINE pueden contribuir a la hipertensión, la insuficiencia
miocardio. La estenosis de una arteria coronaria importante de más del
cardíaca y la enfermedad renal crónica, que tienen complicaciones cardiovascula-
50% altera el flujo sanguíneo lo suficiente como para dificultar el me-
res asociadas significativas. La FDA ha agregado advertencias en las etiquetas, y
tabolismo celular en condiciones de mayor demanda miocárdica (véase
se recomienda que los individuos de alto riesgo eviten su uso cuando sea posible.
fig. 33-14).
Datos de Campbell CL, Moliterno DJ: J Am Med Assoc 313(8):801-802, 2015; Danelich Si el aporte de sangre coronaria no puede satisfacer la demanda de
IM, et al.: Pharmacotherapy 35(5):520-535, 2015; Ghosh R, Alajbegovic A, Gomes AV: oxígeno y nutrientes del miocardio sobreviene una isquemia miocár-
Oxid Med Cell Longev 2015:536962, 2015; Schjerning Olsen AM, et al.: J Am Med Assoc dica. Los desequilibrios entre demanda miocárdica y flujo sanguíneo
313(8):805-814, 2015; Yoemans ND: BMC Med 13:56-59, 2015. coronario pueden deberse a una serie de condiciones. Las causas fre-
cuentes de una mayor demanda miocárdica de sangre son taquicardia,
ejercicio, hipertensión (hipertrofia) y valvulopatía. Asimismo, la isque-
con dosis más altas y con una duración más prolongada del tratamiento. mia miocárdica puede ser el resultado de otras causas de menor aporte
Asimismo, existe evidencia de que los AINE reducen la eficacia de la de sangre y oxígeno al miocardio, como espasmo coronario, hipoten-
aspirina en cuanto a la prevención de la formación de coágulo sobre sión, arritmias, menor capacidad de transporte de oxígeno de la sangre
placas ateroscleróticas (véase recuadro Novedades: Antiinflamatorios (anemia, hipoxemia) y valvulopatía aórtica.
no esteroides y enfermedad coronaria). Los fármacos contra el rechazo Las células miocárdicas se tornan isquémicas en el término de 10 se-
y los inhibidores de la proteasa también aumentan el riesgo de EC. gundos de oclusión coronaria. Después de varios minutos, las células
Calcificación de las arterias coronarias y espesor parietal cardíacas pierden la capacidad de contraerse y disminuye el gasto car-
de la arteria carótida. El riesgo coronario relacionado con cambios díaco. La isquemia también provoca alteraciones en la conducción que
en las paredes vasculares se puede evaluar mediante diversos tipos de inducen cambios en el electrocardiograma y pueden iniciar arritmias.
estudios por imagen vasculares. La calcificación de las arterias corona- Los procesos anaerobios toman el control y se acumula ácido láctico.
rias (CAC), detectadas por TC, prueba de espesor de la íntima-media En condiciones isquémicas, las células cardíacas permanecen viables
carotídeo (CIMT, carotid intima-media thickness test) y ecografía son durante alrededor de 20 minutos. Si se restablece el flujo sanguíneo, se
dos modalidades importantes de estudio por imagen para determinar reanuda el metabolismo aerobio, reaparece la contractilidad y comienza
el riesgo de enfermedad coronaria. Es probable que la CAC sea el más la reparación tisular. Si la oclusión de la arteria coronaria persiste más
útil de los abordajes actuales para mejorar la evaluación del riesgo en de 20 minutos, se produce un IM (fig. 33-15).
individuos con riesgo intermedio tras una evaluación formal de este.103 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. En los individuos con isquemia
Microbioma. Cada vez existe mayor investigación acerca de los efec- miocárdica reversible, se observan varias formas de presentación clí-
tos de la dieta y otras medidas del estilo de vida sobre el microbioma y el nica. Por lo general, la obstrucción coronaria aterosclerótica crónica
riesgo de ECV. Estos efectos pueden ser mediados por su impacto sobre causa un dolor torácico recurrente predecible, denominado angina
otros factores de riesgo, como la diabetes y la autoinmunidad, o por efec- estable. El vasoespasmo anormal de los vasos coronarios provoca un
tos más directos sobre la función de la microbiota. Por ejemplo, la hi- dolor torácico imprevisible, denominado angina de Prinzmetal. La
perhomocisteinemia se ha vinculado con el riesgo cardiovascular, pero la isquemia miocárdica que no causa síntomas detectables se denomina
adición de folato (que aumenta la degradación de la homocisteína) no ha isquemia silente.
mejorado ese riesgo. En la actualidad se postula que el microbioma puede
ser un modulador importante del metabolismo de los lípidos y la homo- Angina estable
cisteína, así como de muchos otros factores de riesgo aterosclerótico.114,115 La causa de la angina de pecho es la isquemia miocárdica. La angina
En la enfermedad coronaria, las placas ateroscleróticas que se for- estable se debe a la estenosis luminal gradual y el endurecimiento de las
man en la circulación coronaria pueden evolucionar de dos maneras paredes arteriales, de manera que los vasos afectados no pueden dilatar-
principales. Las placas estables aumentan de tamaño en forma gradual se en respuesta a la mayor demanda miocárdica asociada con esfuerzo
y pueden ocluir de manera parcial la luz de los vasos, lo que limita el físico o estrés emocional. Con el reposo se restablece el flujo sanguíneo
flujo coronario y causa isquemia, en especial durante el ejercicio. Las y no se produce necrosis de las células miocárdicas. En general, la angi-
placas inestables son proclives a la ulceración o rotura, aunque no na de pecho se experimenta como una molestia torácica retroesternal
haya ninguna alteración significativa del flujo sanguíneo coronario an- transitoria, que varía de una sensación de pesadez o presión a un dolor
tes del evento (véase fig. 33-19). Cuando sobreviene esta ulceración o moderadamente intenso. A menudo, los individuos describen la sensa-
rotura, quedan expuestos los tejidos subyacentes de la pared vascular, ción apoyando el puño sobre el borde esternal izquierdo. La molestia
lo que causa adhesión plaquetaria y formación de trombo. Esto pue- puede confundirse con indigestión. El dolor se debe a la acumulación
de interrumpir súbitamente la irrigación del músculo cardíaco, con la de ácido láctico o al estiramiento anormal del miocardio isquémico que
Desequilibrio entre irrigación

coronaria y demanda miocárdica
Déficit miocárdico de O2
Muerte súbita
Deterioro del Menos de 20 min: Más de 20 min:

bombeo cardíaco ataque isquémico infarto de miocardio
Insuficiencia
Respuesta anormal
cardíaca Arritmias
a impulsos eléctricos
Ausencia Falta de respuesta

de contracción a impulsos eléctricos
FIGURA 33-15 Ciclo de eventos isquémicos.
NOVEDADES
Mujeres y angina microvascular
Las mujeres con isquemia miocárdica a menudo son asintomáticas o tienen sínto- emisión de positrones (PET), la resonancia magnética (RM) cardíaca y la ecocar-
mas atípicos, como palpitaciones, ansiedad, debilidad y fatiga. Además, muchas diografía Doppler transtorácica son nuevas técnicas. El tratamiento de la AMV
mujeres con angina tienen isquemia cardíaca, pero no presentan evidencia de en- puede ser difícil; por ejemplo, la dilatación microvascular coronaria en respuesta
fermedad coronaria obstructiva en el cateterismo cardíaco. Se está acumulando a los nitratos es menor en las mujeres con esta afección que en aquellas sin
evidencia de que prácticamente la mitad de las mujeres con isquemia miocárdica AMV. A menudo, las mujeres con AMV tienen factores de riesgo tradicionales de
presentan enfermedad coronaria microvascular, un cuadro denominado, con fre- CAD, como obesidad, dislipidemia, diabetes e hipertensión. Las intervenciones
cuencia, angina microvascular (AMV). En la AMV se produce la constricción de intensivas para reducir los factores de riesgo modificables son un componente
pequeñas arteriolas intramiocárdicas, lo que causa un dolor isquémico que es importante del tratamiento, en especial dejar de fumar, ejercicio y tratamiento
menos predecible que el de la enfermedad coronaria (CAD) epicárdica típica. La de la diabetes. La combinación de vasodilatadores distintos de los nitratos, como
fisiopatología es compleja y todavía se está dilucidando, pero existe una firme antagonistas del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
evidencia de que la disfunción endotelial, la disminución de los vasodilatadores (ECA), junto con los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-
endógenos, la inflamación, los cambios de adipocinas y la activación plaquetaria CoA) reductasa (estatinas), también ha mostrado ser eficaz en muchas mujeres, y
son factores contribuyentes. El diagnóstico de AMV puede requerir cateterismo, nuevos fármacos, como ranolazina e ivabradina, han resultado ser promisorios en
durante el cual se valora la respuesta microcirculatoria a la adenosina o la ace- el tratamiento de esta afección. Otros abordajes consisten en estimuladores de la
tilcolina y se mide la reserva de flujo coronario y fraccional. La tomografía por médula, bloqueo del receptor de adenosina e intervención psiquiátrica.
Datos de Cattaneo M, et al.: Int J Cardiol 181:376-381, 2015; Celik T, et al.: Int J Cardiol 218:233-234, 2016; Lanza GA, et al.: Circ J 2016 May 27 [Publicación electrónica previa a
impresión]; Marinescu, et al.: JACC Cardiovasc Imaging 8(2):210-220, 2015; Selthofer-Relatic K, Boxnjak I, Kibel A: Cardiol Res Pract 2016:8173816, 2016; Titterington JS, Hung OY,
Wenger NK: Future Cardiol 11(2):229-242, 2015.
irrita fibras nerviosas miocárdicas. Estas fibras simpáticas aferentes in- reposo. Esta forma de angina suele producirse de noche, durante el
gresan en la médula espinal entre los niveles C3 y T4, lo que explica la sueño de movimientos oculares rápidos, y puede tener un patrón cí-
variedad de localizaciones y patrones de irradiación del dolor anginoso. clico de aparición. El dolor es causado por vasoespasmo de una o más
El dolor puede irradiarse al cuello, la mandíbula, el brazo izquierdo y el arterias coronarias importantes, con aterosclerosis asociada o sin ella.
hombro izquierdo o, en ocasiones, a la espalda o el brazo derecho. Pue- La angina puede deberse a una menor actividad vagal, hiperactividad
de haber palidez, diaforesis y disnea asociadas con el dolor. El reposo y del sistema nervioso simpático y una menor actividad de óxido nítrico.
los nitratos suelen aliviarlo. Otras causas son la alteración de la función de los canales de calcio
En las mujeres, la isquemia miocárdica puede no manifestarse me- en el músculo liso arterial y la disfunción endotelial con liberación de
diante angina típica. Los síntomas frecuentes son: dolor torácico atípico, mediadores inflamatorios, como serotonina, histamina, endotelina o
palpitaciones, sensación de malestar y fatiga intensa. Además, se estima tromboxano.117 La concentración de hs-PCR puede estar elevada en in-
que la mitad de las mujeres con angina estable no tienen enfermedad dividuos con esta forma de angina. La angina de Prinzmetal suele ser
coronaria obstructiva, sino más bien angina microvascular que se debe una afección benigna, pero a veces causa arritmias graves, en especial si
a la vasoconstricción de pequeñas arteriolas coronarias localizadas en se suspende el tratamiento; por lo tanto, se debe continuar con los an-
la profundidad del miocardio116 (véase recuadro Novedades: Mujeres y tagonistas del calcio o nitratos de acción prolongada, o ambos, aunque
angina microvascular). De modo similar, en individuos con disfunción se logre remisión clínica. Si el espasmo persiste un tiempo suficiente,
del sistema nervioso autónomo, como los adultos mayores o diabéticos, puede provocar infarto o arritmias graves.118
la angina puede ser leve, atípica o, incluso, silente (véase más adelante).
Isquemia silente y estrés mental (isquemia inducida)
Angina de Prinzmetal La isquemia miocárdica no siempre causa angina y puede asociarse
La angina de Prinzmetal (denominada también angina variante) con- solo con síntomas inespecíficos, como fatiga, disnea o sensación de ma-
siste en un dolor torácico atribuible a isquemia transitoria del mio- lestar. Algunos individuos solo tienen isquemia silente, mientras que
cardio que aparece de manera impredecible y casi exclusivamente en esta, además, puede presentarse en individuos que también experimen-
Respuestas Efectos Resultado Evento

fisiológicas cardíacos patológico cardíaco
Catecolaminas Inestabilidad Muerte
• FV/TV
Frecuencia cardíaca eléctrica
súbita
Tensión arterial cardíaca
Actividad del Demanda • Isquemia
Estrés Volumen
sistema nervioso
mental central y
plasmático Aporte
agudo Constricción Infarto
autónomo • Rotura
coronaria de
de la placa
Actividad miocardio
plaquetaria • Trombosis
coronaria
Factores basales
• Aterosclerosis
• IM previo
• Función deficiente VI
FIGURA 33-16 Modelo fisiopatológico de los efectos del estrés agudo que desencadena eventos clínicos cardíacos. El estrés,
que actúa a través de los sistemas nerviosos central y autónomo, puede provocar una cascada de respuestas fisiológicas capaces de inducir
isquemia miocárdica, arritmia potencialmente fatal, rotura de placas o trombosis coronaria. VI, ventrículo izquierdo; IM, infarto de miocardio;
FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular: (Reproducida de Kranz DS, et al: Mental stress as a trigger of myocardial ischemia and
infarction. En Deedwania PC, Tofler GH, editors: Triggers and timing of cardiac events, 2.a ed., London, 1996, Saunders).
Deflexiones normales del ECG Alteraciones del ECG asociados con isquemia
Depresión del Inversión de la onda T Elevación del
R
segmento ST segmento ST
R R R
P T
QS P T P T P
Despola- Repolari-
rización zación Q Q S Q
auricular ventricular
S
A Despolarización ventricular B
FIGURA 33-17 Electrocardiograma (ECG) e isquemia. A, ECG normal. B, Alteraciones electrocardiográficas asociadas con isquemia.
tan angina. Se han postulado alteraciones globales o regionales de la hacen pensar en una probable enfermedad aterosclerótica y aumenta la
inervación simpática aferente del ventrículo izquierdo en la diabetes posibilidad de EC.
mellitus, después de la desnervación quirúrgica durante la cirugía de La electrocardiografía es una herramienta crucial para diagnosticar
revascularización miocárdica (CABG, coronary artery bypass grafting) la isquemia miocárdica. Como muchos individuos tienen ECG nor-
o el trasplante cardíaco, o después de lesión isquémica de nervios lo- males en ausencia de dolor, el diagnóstico puede exigir que la electro-
cales por un IM. Asimismo, existe evidencia de que los individuos con cardiografía se practique durante un episodio de angina. La depresión
isquemia silente producen menos lactato que aquellos con angina.119 La transitoria del segmento ST y la inversión de la onda T son signos carac-
isquemia silente también puede sobrevenir en algunos individuos du- terísticos de la isquemia subendocárdica, que se observan con frecuen-
rante el estrés mental y la ira.120 El estrés provoca la liberación de cate- cia en la angina. La elevación del ST, indicativa de isquemia transmural,
colaminas y un aumento de la frecuencia cardíaca, de la tensión arterial se puede observar en la angina de Prinzmetal, pero es más frecuente
y de la resistencia vascular, así como inestabilidad eléctrica (véase fig. en el infarto (fig. 33-17). Asimismo, el ECG puede aportar alguna in-
33-16). Además, se ha vinculado con mayor concentración de hs-CRP, dicación sobre qué arteria coronaria está afectada. Alrededor del 30%
menor actividad de vasodilatadores, como el óxido nítrico y un estado de los individuos con angina tienen trazados de ECG no diagnósticos y
hipercoagulable que puede contribuir a eventos isquémicos agudos. requieren otros estudios diagnósticos.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO. En muchos individuos con is- La gammagrafía con prueba de esfuerzo está indicada para detectar
quemia miocárdica reversible, la exploración física entre los episodios cambios isquémicos en pacientes asintomáticos con múltiples factores
es normal. La exploración física de un individuo que presenta isquemia de riesgo de enfermedad coronaria, como diabetes y dislipidemia, y en
miocárdica puede revelar taquicardia, ruidos cardíacos extra (galopes individuos mayores que planean iniciar ejercicio enérgico. La prueba
o soplos) y congestión pulmonar que indica la alteración de la función de esfuerzo se torna más sensible cuando se agrega un estudio con
del ventrículo izquierdo. La presencia de xantelasmas (pequeños de- radioisótopos al ECG como indicador de isquemia miocárdica. En la
pósitos de grasa) alrededor de los párpados o el arco senil de los ojos actualidad, la modalidad de elección para el diagnóstico de isquemia
(un anillo lipídico amarillo alrededor de la córnea) sugiere dislipidemia miocárdica es la tomografía computarizada por emisión de fotón único
y posible aterosclerosis. Los soplos arteriales periféricos o carotídeos (SPECT), que es eficaz para detectar isquemia y estimar el riesgo de
eventos coronarios.121 Asimismo, se utilizan estudios por la imagen con La placa aterosclerótica obstruye parcial-
radioisótopos con talio-201 y ecocardiografía de esfuerzo. Lamenta- mente el flujo sanguíneo coronario
blemente, aunque todos estos estudios son útiles para documentar una
obstrucción coronaria, no pueden detectar la presencia de placas inesta-
bles, que son la causa de la mayoría de los síndromes coronarios agudos.
Placa estable Placa inestable con ulceración
Los estudios por imagen de las arterias coronarias para la evalua-
o rotura y trombosis
ción de placas ateroscleróticas implican el uso de TC con angiografía
o sin ella, RM o ecografía intravascular.122 La angiografía coronaria es
útil para determinar la extensión anatómica de la EC. El procedimiento Angina estable Síndromes coronarios agudos
es costoso y conlleva cierto riesgo; por consiguiente, se lo usa princi-
palmente para evaluar una posible intervención coronaria percutánea
(ICP) o una cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en indivi- Isquemia Isquemia
duos cuyos estudios no invasivos sugieren una enfermedad grave. transitoria sostenida
Los objetivos primarios del tratamiento de la isquemia miocárdica
y la angina son aumentar el aporte de oxígeno, mejorando el flujo san-
guíneo coronario, y reducir el consumo miocárdico de oxígeno. Se han Angina inestable Infarto de
distribuido ampliamente recomendaciones para una dieta apropiada, miocardio
ejercicio y estrategias de reducción del riesgo. El flujo sanguíneo coro-
nario mejora al revertir la vasoconstricción, prevenir la coagulación y Miocitos aturdidos
reducir el crecimiento y la rotura de las placas. El consumo miocárdico Inflamación y
de oxígeno se reduce por manipulación de la tensión arterial, la fre- Hibernación de miocitos necrosis
cuencia cardíaca, la contractilidad y el volumen ventricular izquierdo. miocárdica
Existen muchas clases diferentes de fármacos para tratar la angina esta- Remodelado miocárdico
ble, como nitratos, bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos y an-
tagonistas del calcio.123 Las estatinas están indicadas para la prevención FIGURA 33-18 Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. El proce-
primaria en individuos de alto riesgo y en todos aquellos con diagnós- so aterosclerótico puede llevar a la formación de placas estables y a angina estable
tico de EC.85 Los antitrombóticos, como aspirina y clopidogrel, reducen o puede dar como resultado placas inestables que son proclives a la rotura y la trom-
el riesgo de formación de coágulo. Se prescriben inhibidores de la en- bosis. La formación de trombo sobre una placa rota, que se dispersa en menos de
zima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueantes del receptor 20 minutos, causa isquemia transitoria y angina inestable. Si la obstrucción del vaso
de Ang II a todas las personas con enfermedad coronaria que también es sostenida, sobreviene un infarto de miocardio, con inflamación y necrosis miocárdi-
tienen diabetes, hipertensión o disfunción sistólica ventricular izquier- cas. Además, el infarto de miocardio se asocia con otros cambios estructurales y fun-
da. La ranolazina representa una clase relativamente nueva de fármacos cionales, incluidos aturdimiento e hibernación de miocitos, y remodelado miocárdico.
antianginosos conocida como inhibidores de los canales iónicos de sodio,
y se ha observado que mejora la tolerancia al ejercicio, reduce los sín-
tomas anginosos y la necesidad de nitratos en muchos individuos con Placa aterosclerótica con un
angina estable crónica.124 núcleo rico en lípidos y una
La revascularización miocárdica está indicada en aquellos individuos cubierta fibrosa delgada
que no responden en forma adecuada a los fármacos antianginosos o
que presentan un alto riesgo de lesiones ateroscleróticas.123,125 La inter- Fuerzas de cizallamiento, inflamación,
vención coronaria percutánea (ICP) es un procedimiento en el que apoptosis, enzimas de degradación
se dilatan los vasos coronarios estenóticos (estrechados) con un caté- derivadas de macrófagos
ter. Se pueden emplear diferentes tipos de catéteres para abrir el vaso
Rotura de la placa
obstruido. La mayoría de las veces, la ICP se utiliza para tratar la en- Mayor inflamación con liberación
fermedad de un solo vaso, pero puede ser eficaz en la enfermedad de de múltiples citocinas, activación
múltiples vasos o la reestenosis de una derivación de arteria coronaria y adherencia de plaquetas,
en determinados individuos. La reestenosis de la arteria es la princi- producción de trombina
y vasoconstrictores
pal complicación del procedimiento; sin embargo, la colocación de una Formación de trombo
prótesis endovascular (stent) coronaria puede reducir este riesgo y el sobre la lesión más
tratamiento antitrombótico, como aspirina, clopidogrel o antagonistas vasoconstricción del vaso
del receptor de glucoproteína IIb/IIIa, después del implante de la pró- Disminución aguda del flujo
tesis endovascular puede mejorar los resultados. La EC grave puede ser sanguíneo coronario
tratada quirúrgicamente mediante CRM, que en general utiliza la vena
safena de la pierna. En determinados individuos se puede practicar un Angina inestable o
procedimiento modificado de CRM denominado revascularización co- infarto de miocardio
ronaria directa mínimamente invasiva, con mucha menor morbilidad
quirúrgica y recuperación más rápida. El tratamiento experimental de FIGURA 33-19 Patogenia de las placas inestables y la formación de trombo.
la angina resistente al tratamiento comprende terapia génica y de célu-
las madre para angiogénesis miocárdica, y estimulación medular.126,127
isquemia prolongada causa un daño irreversible del músculo cardíaco.
Síndromes coronarios agudos El IM puede subdividirse, además, en IM sin elevación del ST e IM con
Cuando se produce una obstrucción coronaria súbita causada por la elevación del ST (véase sección de Fisiopatología). Puede sobrevenir la
formación de un trombo sobre una placa aterosclerótica rota o ulcera- muerte súbita cardíaca como resultado de cualquiera de los síndromes
da, sobrevienen los síndromes coronarios agudos (SCA) (fig. 33-18). coronarios agudos.
Estos son: angina inestable e infarto de miocardio. La angina inestable Una placa aterosclerótica inestable es proclive a la rotura. Tiene un
es la consecuencia de la isquemia miocárdica reversible y presagia un núcleo que es especialmente rico en LDL oxidadas depositadas y una
infarto inminente. El infarto de miocardio (IM) se produce cuando la cubierta fibrosa delgada (fig. 33-19). Estas placas inestables pueden no
A B
FIGURA 33-20 Disrupción de la placa e infarto de miocardio. A, Disrupción de la placa. La cubierta de la placa
rica en lípidos se ha desgarrado con la formación de un trombo, en su mayor parte, en el interior de la placa. B, Infarto de
miocardio. Este infarto tiene 6 días de evolución. El centro es amarillo y necrótico, con un borde rojo hemorrágico. La oclu-
sión de la arteria coronaria responsable probablemente corresponde a la arteria coronaria derecha. El infarto se localiza
en la pared posterior. (Reproducida de Damjanov I, Linder J, editors: Anderson’s pathology, 10.a ed., St Louis, 1996, Mosby).
extenderse a la luz del vaso y pueden ser silentes desde el punto de vista
clínico hasta que se rompen. La disrupción de la placa (ulceración o RECUADRO 33-1 TRES PRESENTACIONES
rotura) se produce debido a fuerzas de cizallamiento, inflamación con PRINCIPALES DE LA
liberación de múltiples mediadores inflamatorios, secreción de enzimas ANGINA INESTABLE
de degradación derivadas de macrófagos y apoptosis de células en los Angina de reposo*: angina que aparece en reposo y prolongada, en general
bordes de las lesiones. La exposición del sustrato de la placa activa la
> 20 minutos
cascada de coagulación. Además, la activación de las plaquetas causa la
Angina de comienzo reciente: angina de comienzo reciente de gravedad, por lo
liberación de coagulantes y la exposición de receptores de glucoproteí-
menos, clase III de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) (clase III de la
na IIb/IIIa de la superficie plaquetaria, que inducen mayor agregación y
adherencia de plaquetas. El trombo resultante puede formarse con mu- CCS indica “marcadas limitaciones de la actividad física habitual”)
cha rapidez (fig. 33-20 A). Además, la obstrucción vascular está exa- Angina creciente: angina ya diagnosticada que se ha tornado definidamente
cerbada por la liberación de vasoconstrictores, como tromboxano A2 y más frecuente, de duración más prolongada o de umbral más bajo (p. ej., au-
endotelina. El trombo puede romperse antes de que haya ocurrido una mento de ≥ 1 clase de la CCS a, por lo menos, gravedad clase III de la CCS)
lesión permanente de los miocitos (angina inestable) o puede causar *Los individuos con infarto de miocardio sin elevación del ST suelen presentar angina
una isquemia prolongada con el consiguiente IM (véase fig. 33-20 B). en reposo.
Los estudios diagnósticos dirigidos a identificar placas inestables antes Reproducido de Anderson J, et al.: J Am Coll Cardiol 50:e1-e157, 2007.
de su rotura son la ecografía o la resonancia magnética intravascular, la Adaptado originalmente de Braunwald E: Circulation 80:410-414, 1989.
angioscopia y la espectroscopia. Las medicaciones, como las estatinas,
los inhibidores de la ECA y los beta-bloqueantes, pueden ayudar a esta-
bilizar las placas y prevenir la rotura.
Angina inestable. La angina inestable es una forma de síndrome manecen normales. El tratamiento de la angina inestable es el mismo
coronario agudo que causa isquemia miocárdica reversible. Es impor- que el del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y requiere
tante reconocer este síndrome porque señala que la placa ateroscleróti- hospitalización inmediata. Se recomienda la administración de nitra-
ca se ha roto y puede producirse un infarto en breve. tos, antitrombóticos (aspirina, ticagrelor o antagonistas del receptor
FISIOPATOLOGÍA. La angina inestable aparece cuando la fisura o plaquetario de GP IIb/IIIa) y anticoagulantes (heparina, heparina de
erosión superficial de la placa induce episodios transitorios de oclusión bajo peso molecular o inhibidores directos de la trombina, como fonda-
trombótica del vaso y vasoconstricción en el sitio del daño de la placa. parinux). Si el individuo se estabiliza, se indica anticoagulación conti-
Este trombo es lábil y ocluye el vaso durante no más de 10 a 20 minutos, nuada más beta-bloqueantes e inhibidores de la ECA. Si el paciente es
con restablecimiento de la perfusión antes de que se produzca una ne- resistente al tratamiento médico, se indica una ICP de urgencia.128
crosis miocárdica significativa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La angina inestable se presen- Infarto de miocardio
ta como angina de aparición reciente, angina en reposo o angina que Cuando se interrumpe el flujo sanguíneo coronario durante un período
aumenta de intensidad o frecuencia (recuadro 33-1). Los individuos prolongado, sobreviene una necrosis de miocitos. Esto causa un IM.
pueden presentar mayor disnea, diaforesis y ansiedad a medida que esta Desde el punto de vista anatomopatológico, existen dos tipos princi-
se agrava. pales de IM: infarto subendocárdico e infarto transmural. En cambio,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO. La exploración física puede re- desde el punto de vista clínico, el IM se clasifica en IMEST o IMSEST.
velar evidencia de disfunción miocárdica isquémica, como taquicardia FISIOPATOLOGÍA. La progresión y la disrupción de la placa, y la
o congestión pulmonar. La mayoría de las veces, el ECG revela depre- formación ulterior de coágulo son iguales en el infarto de miocardio que
sión del segmento ST e inversión de la onda T durante el dolor, que se en la angina inestable (véanse figs. 33-18, 33-19 y 33-20). Sin embargo,
resuelven a medida que este cede. Los biomarcadores cardíacos séricos en este caso, el trombo es menos lábil y ocluye el vaso por un período
(troponinas, creatina fosfocinasa ligada al miocardio [CPK-MB]) per- prolongado, de manera que la isquemia miocárdica progresa a necrosis
Arteria
Lesión celular
coronaria Las células cardíacas toleran condiciones isquémicas durante aproxima-
damente 20 minutos antes de que sobrevenga la muerte celular. Después
Trombo de tan solo 30 a 60 segundos de hipoxia, se observan cambios en el ECG.
Las células pueden permanecer viables si se restablece el flujo sanguíneo
Endocardio Zona de miocardio dentro de los 20 minutos, aun si estas presentan alteración metabólica y
isquémico (angina inestable) no son funcionales. Los informes sugieren que los episodios recurren-
tes previos de isquemia miocárdica pueden inducir adaptación de los
miocitos a la privación de oxígeno y preservación del miocardio. Este
Pericardio proceso, denominado precondicionamiento isquémico, da como resul-
tado cambios en las especies reactivas de oxígeno, iones calcio, adenosi-
A na, bradicinina, catecolaminas y opioides que ejercen efectos protectores
sobre el miocardio.129 Se ha recurrido al precondicionamiento isquémico
terapéutico en los individuos sometidos a CRM o reemplazo valvular
Arteria
coronaria
programado y en individuos con infarto de miocardio con elevación del
segmento ST antes de la ICP de urgencia; sin embargo, se requieren más
Trombo estudios para determinar el uso óptimo de esta modalidad.130
Después de 8 a 10 segundos de disminución del flujo sanguíneo, el
miocardio afectado se torna cianótico y más frío. Las reservas miocárdi-
Endocardio cas de oxígeno se utilizan muy rápido (en el término de alrededor de 8 se-
IMSEST gundos) tras la interrupción completa del flujo coronario. Los depósitos
de glucógeno disminuyen cuando comienza el metabolismo anaerobio.
Pericardio Lamentablemente, la glucólisis puede aportar solo el 65-70% del requeri-
miento energético total del miocardio y produce mucho menos ATP que
la glucólisis aerobia. Se acumulan iones hidrógeno y ácido láctico. Como
B los tejidos miocárdicos tienen una escasa capacidad de amortiguación y
las células miocárdicas son muy sensibles al bajo pH celular, la acumula-
Arteria ción de estos productos compromete aún más al miocardio. La acidosis
coronaria puede aumentar la vulnerabilidad del miocardio a los efectos lesivos de
las enzimas lisosómicas y puede suprimir la conducción del impulso y la
Trombo
función contráctil, lo que conduce a la insuficiencia cardíaca.
Asimismo, la privación de oxígeno está acompañada por alteraciones
Endocardio electrolíticas, específicamente pérdida de potasio, calcio y magnesio de
IMEST las células. Las células miocárdicas privadas de oxígeno y de nutrien-
tes necesarios pierden contractilidad, lo que disminuye la capacidad
de bombeo del corazón. Las células miocárdicas isquémicas liberan
Pericardio catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), lo que predispone al indi-
viduo a importantes desequilibrios de la función simpática y parasim-
C pática, latidos cardíacos irregulares (arritmias) e insuficiencia cardíaca.
Las catecolaminas median la liberación de glucógeno, glucosa y grasa
FIGURA 33-21 Angina inestable, IMSEST e IMEST. A, Angina inestable. almacenada de las células corporales. Por consiguiente, aumentan las
Trombosis coronaria que induce isquemia miocárdica. B, Infarto de miocardio sin concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres y glicerol dentro
elevación del segmento ST (IMSEST). Oclusión coronaria persistente que provoca de 1 hora del inicio de un IM agudo. Las concentraciones excesivas de
infarto del miocardio más cercano al endocardio. C, Infarto de miocardio con eleva- ácidos grasos pueden tener un efecto detergente nocivo sobre las mem-
ción del segmento ST (IMEST). Oclusión coronaria persistente que causa un infarto branas celulares. La noradrenalina eleva la glucemia por estimulación
transmural, que se extiende del endocardio al pericardio. de las células hepáticas y de músculo esquelético. También suprime la
actividad de las células B del páncreas, lo que reduce la secreción de
insulina y eleva todavía más la glucemia.
y muerte de miocitos (fig. 33-21). La duración de la isquemia determina Durante la isquemia miocárdica se libera Ang II, que contribuye de
el tamaño y el carácter del infarto. Si el trombo se rompe antes de que varias maneras a la patogenia del IM. En primer lugar, causa efectos
se haya producido una necrosis distal completa, el infarto solo afectará sistémicos de vasoconstricción periférica y retención de líquidos. Es-
al miocardio directamente por debajo del endocardio (IM subendocár- tas respuestas homeostáticas son contraproducentes porque aumentan
dico). Por lo general, este infarto se presenta con depresión del ST e in- el trabajo miocárdico y, en consecuencia, exacerban los efectos de la
versión de la onda T y se denomina infarto de miocardio sin elevación pérdida de contractilidad de los miocitos. También hay liberación lo-
(supradesnivel) del segmento ST. Es de especial importancia reconocer cal de Ang II, donde actúa como factor de crecimiento para células de
esta forma de síndrome coronario agudo porque es probable que exista músculo liso vascular, miocitos y fibroblastos cardíacos, y promueve
una formación recurrente de coágulo sobre la placa aterosclerótica rota, a la liberación de catecolaminas y el espasmo de las arterias coronarias.
menos que se inicie alguna intervención lo antes posible. Si el trombo se Una vez restablecido el flujo sanguíneo, la lesión isquémica puede exa-
aloja de manera permanente en el vaso, el infarto se extenderá a través del cerbarse debido a la denominada lesión por reperfusión. Este proceso
miocardio abarcando todo el recorrido de endocardio a epicardio (IM implica la liberación de radicales tóxicos de oxígeno, flujo de calcio y
transmural), con la consiguiente disfunción cardíaca grave. Por lo gene- cambios de pH, que causan una apertura sostenida de poros de transición
ral, el infarto transmural causa marcadas elevaciones del segmento ST en de permeabilidad miocárdica (mPTP) y contribuyen a la muerte celu-
el ECG, lo que se denomina infarto de miocardio con elevación (supra- lar.131 La infiltración de células inflamatorias contribuye a la lesión tisu-
desnivel) del segmento ST. Desde el punto de vista clínico, es importan- lar. Se están investigando tratamientos orientados a reducir la lesión por
te identificar a aquellos individuos con IMEST porque tienen el máximo reperfusión, incluidos el manejo de la temperatura, el uso de adenosina o
riesgo de complicaciones graves y requieren intervención inmediata. péptido natriurético auricular y el poscondicionamiento isquémico.132,133
Muerte celular Reparación

Después de alrededor de 20 minutos de isquemia miocárdica, la lesión El IM causa una respuesta inflamatoria grave que finaliza con la re-
hipóxica irreversible causa necrosis tisular y muerte celular. (El capítu- paración de la herida (véase capítulo 7). La reparación consiste en la
lo 2 describe los tipos de necrosis). La necrosis del tejido miocárdico degradación de las células dañadas, la proliferación de fibroblastos y la
determina la liberación de enzimas intracelulares, como troponina, a síntesis de tejido cicatricial. Para que tenga lugar una curación óptima, se
través de las membranas celulares dañadas hacia los espacios intersti- debe disponer de muchos tipos celulares, hormonas y sustratos nutrien-
ciales. Los linfáticos recogen las enzimas y las transportan al torrente tes. Dentro de las 24 horas, el infiltrado de glóbulos blancos y enzimas
sanguíneo, donde pueden ser detectadas por pruebas serológicas. Evi- proteolíticas de neutrófilos recolectores degradan el tejido necrótico. Se
dencia reciente ha descubierto que, junto con la necrosis, el tejido mio- deposita una matriz de colágeno que, al principio, es débil, pulposa y vul-
cárdico también es destruido mediante apoptosis y autofagia. Un mayor nerable a una nueva lesión. Lamentablemente, durante este período de
conocimiento de estos procesos en el IM puede llevar a nuevas terapias recuperación (10-14 días después del infarto) es cuando los individuos se
destinadas a limitar el tamaño del infarto.134 sienten más capaces de aumentar las actividades y, así, pueden imponer
estrés al tejido cicatricial recién formado. Después de 6 semanas, la zona
Cambios estructurales y funcionales necrótica es totalmente reemplazada por tejido cicatricial que es resisten-
Como consecuencia del IM, sobrevienen cambios estructurales y fun- te, pero incapaz de contraerse y relajarse como el tejido miocárdico sano.
cionales dentro del tejido cardíaco (fig. 33-22). Los cambios tisulares La gravedad del deterioro funcional depende del tamaño de la le-
macroscópicos en la zona del infarto pueden no tornarse evidentes du- sión y el sitio del infarto. Los cambios funcionales pueden consistir
rante varias horas, pese al inicio prácticamente inmediato (dentro de en: 1) disminución de la contractilidad cardíaca con movimiento pa-
los 30-60 segundos) de los cambios ECG. El miocardio infartado es ro- rietal anormal, 2) alteración de la distensibilidad ventricular izquierda,
deado por una zona de lesión hipóxica, que puede progresar a necrosis, 3) disminución del volumen sistólico, 4) disminución de la fracción de
presentar remodelado (cicatrización) o normalizarse. eyección, 5) aumento de la presión y el volumen telediastólicos del ven-
El “aturdimiento” miocárdico es una pérdida transitoria de la fun- trículo izquierdo y 6) disfunción del nódulo sinoauricular. A menudo,
ción contráctil que persiste durante horas a días una vez restablecida después de un infarto de miocardio sobrevienen arritmias potencial-
la perfusión. Este estado fisiopatológico puede aparecer tanto en el IM mente letales e insuficiencia cardíaca.
como en individuos que presentan isquemia durante procedimientos Con el infarto, la función ventricular es anormal y desciende la frac-
cardiovasculares, como cirugía cardíaca. El aturdimiento es causado ción de eyección, lo que aumenta el volumen telediastólico ventricular
por alteraciones de las bombas electrolíticas, la homeostasis del cal- (VTDV). Si la obstrucción coronaria afecta la perfusión del ventrículo
cio y la liberación de radicales de oxígeno tóxicos. Se caracteriza por izquierdo, sobreviene congestión pulmonar; si el ventrículo derecho es
disminución de la contracción y la conducción, y puede contribuir a isquémico, se produce un aumento de las presiones venosas sistémicas.
insuficiencia cardíaca, shock y arritmias. Hibernación miocárdica MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El primer síntoma de un IM agu-
hace referencia al tejido que presenta isquemia persistente y adaptado suele ser dolor torácico intenso, súbito. No es posible distinguir una
ción metabólica para prolongar la supervivencia de los miocitos hasta angina de un IM solo por los síntomas, aunque el dolor asociado con
que puede restablecerse la perfusión. La recuperación de la perfusión el IM tiende a ser más intenso y prolongado. Puede ser descrito como
adecuada del miocardio mediante revascularización puede mejorar la fuerte y aplastante, como un “elefante sentado en el tórax”. Es frecuente
función miocárdica; sin embargo, se necesitan tratamientos futuros di- la irradiación al cuello, la mandíbula, la espalda, el hombro o el bra-
rigidos específicamente a mantener la viabilidad miocárdica.135 El re- zo izquierdo. Algunos individuos (en particular, los adultos mayores o
modelado miocárdico es un proceso mediado por Ang II, aldosterona, aquellos con diabetes) no presentan dolor, por lo que tienen un infarto
catecolaminas, adenosinas, estrés oxidativo y citocinas inflamatorias, “silente”. A menudo, el infarto simula una sensación de indigestión gra-
que causa hipertrofia, cicatrización y pérdida de función contráctil de ve. Puede haber náuseas y vómitos debido a la estimulación refleja de
los miocitos en las zonas del corazón alejadas del sitio del infarto. Estos los centros del vómito por fibras dolorosas. Los reflejos vasovagales de la
cambios pueden ser limitados e, incluso, revertidos (remodelado inver- zona de miocardio infartado también pueden afectar al tubo digestivo.
so) mediante el rápido restablecimiento del flujo coronario y la utiliza- En la exploración física se observan diversos cambios cardiovasculares:
ción de inhibidores de la ECA, beta-bloqueantes, estatinas, marcapasos 1. El sistema nervioso simpático (SNS) se activa por vía refleja para
secuenciales y dispositivos de asistencia ventricular después del IM. compensar, lo que da como resultado un aumento transitorio de la
A B
FIGURA 33-22 Infarto de miocardio. A, Infarto local limitado a una región. B, Infarto masivo de gran tama-
ño causado por oclusión de tres arterias coronarias. (Reproducida de Damjanov I, Linder J, editors: Anderson’s
pathology, 10.a ed., St Louis, 1996, Mosby).
frecuencia cardíaca y la tensión arterial, aunque el daño miocárdico La elevación de cTn1 es detectable de 2 a 4 horas después del inicio de
grave puede provocar hipotensión, pese a la elevada actividad de las los síntomas. Se recomiendan otras mediciones dentro de las 6-9 horas y
catecolaminas. nuevamente a las 12-24 horas si la presunción clínica es firme y las mues-
2. Los ruidos cardíacos extra anormales reflejan la disfunción ventricu- tras previas fueron negativas. Las concentraciones de troponina también
lar izquierda. pueden utilizarse para estimar el tamaño del infarto y, en consecuencia,
3. Los soplos cardíacos pueden indicar insuficiencia valvular aguda. la probabilidad de complicaciones. Otros biomarcadores liberados por
4. Puede haber hallazgos pulmonares de congestión, incluidos matidez las células miocárdicas son CPK-MB y LDH. Otros datos de laboratorio
a la percusión y estertores inspiratorios en las bases pulmonares, si el pueden revelar leucocitosis y aumento de la CRP; ambos indican infla-
individuo presenta insuficiencia cardíaca. mación. La glucemia del individuo suele estar elevada y el nivel de tole-
5. La vasoconstricción periférica puede ocasionar que la piel se torne rancia a la glucosa puede permanecer anormal durante varias semanas.
fría y pegajosa. Los individuos con síndromes coronarios agudos requieren hospitaliza-
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO. El diagnóstico de un IM agudo ción. El paciente debe recibir suplemento de oxígeno y aspirina de inme-
se realiza sobre la base de la anamnesis, la exploración física, el ECG y diato (clopidogrel o prasugrel, si es intolerante a la aspirina). El dolor se
las alteraciones de biomarcadores cardíacos seriados (recuadro 33-2). trata con sulfato de morfina, que también ejerce efectos vasodilatadores
Es importante destacar que prácticamente la mitad de los IM no son sobre las coronarias. La monitorización continua del ritmo cardíaco y los
precedidos por ningún síntoma de angina y que hasta un tercio debuta cambios en los biomarcadores es esencial porque las primeras 24 horas
con IMEST como primera manifestación sintomática de una enferme- que siguen al comienzo de los síntomas es el período de máximo riesgo
dad coronaria. El IM puede localizarse en diversas regiones de la pared de muerte súbita. El IMSEST se trata de la misma manera que la angina
cardíaca y puede describirse como anterior, inferior, posterior, lateral, inestable, incluidos antitrombóticos, anticoagulación o ICP, o ambas.128
subendocárdico o transmural según el lugar y la extensión del daño La mejor manera de manejar el IMEST es mediante una ICP de urgencia
tisular por infarto. Los ECG de 12 derivaciones ayudan a localizar la y antitrombóticos.136,137 Es esencial la monitorización cuidadosa para de-
zona afectada mediante la detección de cambios de los segmentos ST y tectar arritmias, insuficiencia cardíaca y shock. La hiperglucemia se trata
las ondas T (fig. 33-23). En el IMEST suele aparecer una onda Q carac- con insulina. Una vez estabilizada la persona, el tratamiento adicional
terística en el ECG algunas horas más tarde. comprende inhibidores de la ECA, beta-bloqueantes y estatinas.
La troponina cardíaca 1 (cTn1) es el indicador más específico de IM y El reposo en cama, seguido de la reanudación gradual de las activida-
debe obtenerse en el momento del ingreso al departamento de urgencias. des de la vida cotidiana, reducen las demandas miocárdicas de oxígeno
RECUADRO 33-2 DEFINICIÓN UNIVERSAL DE INFARTO DE MIOCARDIO

El término infarto de miocardio debe emplearse cuando existe evidencia de ne- de los valores superiores normales) en pacientes con valores basales normales
crosis miocárdica en un contexto clínico con isquemia miocárdica. En estas condi- (≤ percentil 99) o un aumento de los valores de cTn > 20% de los valores
ciones, cualquiera de los siguientes criterios cumple con el diagnóstico de infarto basales cuando estos son elevados y son estables o descendientes. Además,
de miocardio (IM): se requieren: i) síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, ii) nuevas alte-
• Detección de elevación o descenso de los biomarcadores cardíacos (preferible- raciones isquémicas del ECG, iii) hallazgos angiográficos compatibles con una
mente, troponina cardíaca [cTn]) con, por lo menos, un valor por encima del percen- complicación del procedimiento o iv) demostración, mediante estudios por
til 99 del límite superior de referencia (URL, upper reference limit), junto con evi- imagen, de nueva pérdida de miocardio viable o nueva alteración del movi-
dencia de isquemia miocárdica con, por lo menos, uno de los siguientes hallazgos: miento parietal regional
Síntomas de isquemia • IM asociado con trombosis de la prótesis endovascular (stent ) cuando se de-
Cambios significativos nuevos o presuntamente nuevos en el segmento ST- tecta por angiografía coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocár-
onda T o bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo dica y con un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardíacos
Aparición de ondas Q patológicas en el electrocardiograma (ECG) con por lo menos un valor superior al percentil 99 URL
Evidencia, a través de estudios por imagen, de nueva pérdida de miocardio • El IM relacionado con cirugía de revascularización miocárdica (CRM) se define
viable o nueva alteración del movimiento parietal regional arbitrariamente por una elevación de los valores de los biomarcadores car-
Identificación de un trombo intracoronario por angiografía o autopsia díacos (> 10 veces el valor del percentil 99 para el límite superior normal) en
• Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presuntos pacientes con valores basales normales de cTn (≤ percentil 99). Además, ya
cambios isquémicos nuevos en el ECG o nuevo BRI, pero la muerte sobrevino sea: i) ondas Q patológicas nuevas o bloqueo de rama izquierda de aparición
antes de obtener los biomarcadores cardíacos o antes de que aumentaran los reciente, ii) oclusión del injerto o de una nueva arteria coronaria nativa do-
valores de los biomarcadores cardíacos cumentada angiográficamente hace poco tiempo, o iii) evidencia de estudios
• El IM relacionado con la intervención coronaria percutánea (ICP) se define ar- por imagen de una nueva pérdida de miocardio viables o nueva alteración del
bitrariamente por la elevación de los valores de cTn (> 5 veces el percentil 99 movimiento parietal regional
Datos de Thygesen K, Alpert J, Jaffe AS, et al.: Circulation 126:2020-2035, 2012.
Zona de isquemia Normal Isquemia Lesión Infarto/necrosis
Zona de infarto
y necrosis
Zona de lesión
hipóxica
FIGURA 33-23 Alteraciones electrocardiográficas asociadas con las tres zonas de infarto de miocardio.
del corazón comprometido. Los individuos que no reciben infusión de El infarto anterior se asocia con una insuficiencia cardíaca izquierda
trombolíticos ni heparina, deben ser sometidos a profilaxis de trombo- más grave que el infarto inferior. Si el gasto cardíaco es insuficiente
sis venosa profunda (TVP) en tanto exista una limitación significativa para mantener la tensión arterial normal y perfundir los riñones y otros
de su actividad. Se administran emolientes fecales para eliminar el es- órganos de manera adecuada, sobreviene el shock cardiogénico. (El
fuerzo defecatorio. La educación sobre la dieta, cafeína, abandono del capítulo 49 analiza el shock cardiogénico).
hábito de fumar, ejercicio y otros aspectos de la reducción de factores La inflamación del pericardio (pericarditis) es una complicación
de riesgo es crucial para la prevención secundaria de la isquemia mio- frecuente del IM agudo. A menudo, de 2 a 3 días después de un IM
cárdica recurrente. aparecen roces pericárdicos asociados con un dolor torácico anterior
Alrededor del 1-2% de las personas con diagnóstico inicial de IMEST que se agrava con el esfuerzo respiratorio. No es necesario un trata-
no presentan infarto de miocardio, sino más bien un síndrome induci- miento específico; sin embargo, los corticosteroides alivian de manera
do por estrés conocido como síndrome del corazón roto o miocardio- sustancial los síntomas.
patía de Takotsubo.138 Estos individuos debutan con dolor torácico de Las complicaciones cardíacas del IM pueden consistir en la rotura de
comienzo agudo, elevación del ST y troponinas elevadas después de un las estructuras cardíacas y la formación de aneurismas. La necrosis tisu-
estrés emocional, pero en general no tienen una enfermedad coronaria lar en los músculos papilares o a su alrededor puede causar la rotura de
y deben ser tratados de manera diferente (véase recuadro Novedades: estos músculos o de las cuerdas tendinosas. El debilitamiento de la pa-
Síndrome del corazón roto). red del ventrículo infartado puede causar la formación de aneurismas
COMPLICACIONES. El número y la gravedad de las complica- ventriculares. El aneurisma ventricular izquierdo es una complicación
ciones posinfarto dependen de la localización y el grado de necrosis, el tardía del IM, que aparece de meses a años después del episodio agudo.
estado fisiológico del individuo antes del infarto y la disponibilidad de La pared ventricular protruye con la sístole, lo que altera la función de
intervención terapéutica rápida. bomba y causa un riesgo significativo de arritmias. Cuando la tensión
Las arritmias, que son las alteraciones del ritmo cardíaco, son la se vuelve demasiado grande puede haber rotura, aunque es raro.
complicación más frecuente del IM agudo. Pueden ser causadas por is- Durante los exámenes post mortem de numerosos individuos que
quemia, hipoxia, desequilibrios del sistema nervioso autónomo (SNA), han muerto por un IM se observa tromboembolia. Los tromboémbo-
acidosis láctica, alteraciones electrolíticas, alteraciones de las vías de los pueden diseminarse a partir de restos y coágulos que se juntan en
conducción de los impulsos o defectos de conducción, toxicidad de fár- el interior de sacos aneurismáticos dilatados o a partir del endocardio
macos o alteraciones hemodinámicas. Las arritmias pueden originarse infartado y circulan hasta los sistemas vasculares pulmonar o sistémico.
en las aurículas, los ventrículos, las regiones nodales o los tejidos de con- Asimismo, los émbolos pulmonares pueden deberse a la liberación de
ducción. La gravedad de las arritmias depende de las consecuencias he- trombos venosos profundos de las piernas en individuos confinados
modinámicas. (Las arritmias se describen en los cuadros 33-9 y 33-10). a la cama (véase sección Tromboembolia y capítulo 36). La movili-
El uso profiláctico de antiarrítmicos, como lidocaína y amiodarona, no zación temprana y la anticoagulación profiláctica son esenciales para
mejora la mortalidad; sin embargo, corresponde considerar a los car- reducir la incidencia de estas complicaciones.
diodesfibriladores implantables (CDI) en individuos de alto riesgo. Varios factores contribuyen al riesgo de muerte durante el infarto
El IM agudo está acompañado por un deterioro funcional del mio- agudo o reducen las probabilidades de supervivencia a largo plazo, pese
cardio. Muchos infartos provocan algún grado de insuficiencia car- al mejor tratamiento posible. Estos son: 1) el grado de disfunción ven-
díaca, que se caracteriza por congestión pulmonar, disminución de la tricular izquierda, 2) el grado de isquemia ventricular izquierda, 3) la
contractilidad miocárdica y movimiento anormal de la pared cardíaca. posibilidad de arritmias ventriculares y 4) la edad del individuo.
NOVEDADES
Síndrome del corazón roto
Los episodios de estrés mental extremo, como la pérdida de un ser querido, se miocárdica, la mayoría de las personas tienen inflamación sin necrosis. Desde el
han vinculado con la aparición súbita de isquemia miocárdica, arritmias, insu- punto de vista clínico, los individuos con miocardiopatía de takotsubo presentan
ficiencia cardíaca, shock e, incluso, muerte. Esto se ha denominado síndrome los mismos síntomas del infarto de miocardio agudo con elevación del ST, inclui-
del corazón roto. Este fenómeno, conocido ahora como cardiomiopatía de tako- dos dolor torácico, disnea, elevación del segmento ST y elevación moderada de
tsubo, fue descrito por primera vez en Japón en 1990, donde se observó que los biomarcadores cardíacos, como las troponinas y el péptido natriurético cere-
la mayoría de las veces afectaba a mujeres posmenopáusicas en períodos de bral. A menudo, se recurre a la ecocardiografía y RM para arribar al diagnóstico,
estrés agudo. Desde entonces, se ha observado en hombres y mujeres de todas junto con el cateterismo cardíaco en determinados individuos. Los criterios de la
las edades, y se han identificado muchos otros desencadenantes estresantes, American Heart Association para el diagnóstico describen discinesia transitoria
como terremotos, descargas de rayos, cirugía no cardíaca, convulsiones, trau- del ventrículo izquierdo en ausencia de enfermedad coronaria aguda, traumatis-
matismo, anestesia y abstinencia de alcohol, para nombrar solo algunos. Si bien mo craneoencefálico agudo, miocarditis u otras formas de miocardiopatía. Por lo
las manifestaciones son variables, muchos individuos presentan debilitamiento y general, el tratamiento consiste en la administración de aspirina, beta-bloquean-
deformación en globo del vértice del ventrículo izquierdo durante la sístole, que tes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas, aunque el
comienza en el término de minutos u horas después del episodio estresante. Si apoyo emocional dirigido y el asesoramiento psicológico convencional tienen un
bien aún se está estudiando la fisiopatología, las catecolaminas desempeñan un efecto mayor sobre la recuperación y la reducción del riesgo de recurrencia. Se
papel importante en la patogenia, al causar espasmo de las arterias coronarias, ha observado que un equipo interprofesional integrado por un asistente social,
alteraciones microvasculares coronarias, daño miocárdico directo y aturdimien- un consejero religioso y profesionales de salud mental es beneficioso para quie-
to miocárdico neurogénico. Asimismo, están implicados la sobrecarga de calcio nes presentan esta miocardiopatía. Si bien muchos individuos se recuperan sin
intracelular, el estrés oxidativo y la deficiencia de estrógenos. Las mujeres pos- complicaciones, varios estudios poblacionales recientes indican que existe una
menopáusicas pueden ser especialmente vulnerables, debido a los efectos me- mortalidad significativa, con tasas a 30 días y 1 año de 2,5 y 6,9%, respectiva-
diados por la deficiencia de estrógenos sobre la microvasculatura. En la biopsia mente, en los Estados Unidos.
Datos de Akashi YJ, Nef HM, Lyon AR: Nat Rev Cardiol 12(7):387-397, 2015; Dastidar AG, et al.: Heart Fail Rev 20(4):415-421, 2015; Madias JE: Int J Cardiol 188:19-21, 2015; Peters S:
Int J Cardiol 218:284, 2016; Stiermaier T, Thiele H, Eitel I: JACC Heart Fail 4(6):519-520, 2016; Yoshikawa T: Int J Cardiol 182:297-303, 2015.
ENFERMEDADES DE LAS PAREDES DEL CORAZÓN pericárdico, 3) cambios electrocardiográficos (ECG) característicos y
4) derrame pericárdico nuevo o que se agrava.
Enfermedades pericárdicas El tratamiento de la pericarditis aguda no complicada se basa en la
administración de medicaciones antiinflamatorias. Los antiinflamato-
La enfermedad pericárdica suele ser una manifestación de otra enfer- rios no esteroides y la colquicina (previene la fibrosis) combinados son
medad, como infección (bacteriana, viral, micótica, por rickettsias, pa- un régimen altamente eficaz.139 Se debe controlar la concentración de
rasitaria); traumatismo o cirugía; neoplasia; o un trastorno metabólico, hs-CRP en sangre para determinar la resolución antes de suspender el
inmunológico o vascular (uremia, artritis reumatoide, lupus eritemato- tratamiento. Se pueden indicar analgésicos adicionales para aliviar el
so sistémico, periarteritis nudosa). La respuesta pericárdica a la lesión dolor. Es importante investigar la causa de base. Si se produce un derra-
de estas diversas causas puede consistir en pericarditis aguda, derrame me pericárdico, puede ser necesario aspirar el líquido excesivo.
pericárdico o pericarditis constrictiva.
Derrame pericárdico
Pericarditis aguda
El derrame pericárdico, la acumulación de líquido en la cavidad pericár-
La pericarditis aguda es la inflamación aguda del pericardio. La ma- dica, puede producirse en todas las formas de pericarditis. La mayoría son
yoría de las veces, la pericarditis aguda es idiopática (autoinmunitaria) idiopáticos (20%), pero deben considerarse otras causas, como neoplasia
o es causada por una infección viral. Otras etiologías son: IM, trau- e infección. El líquido puede ser un trasudado, como el derrame seroso
matismo, neoplasia, cirugía, uremia, infección bacteriana (en especial,
que aparece en el caso de insuficiencia cardíaca izquierda, sobrehidrata-
tuberculosis), enfermedad del tejido conectivo (en especial, lupus erite-
ción o hipoproteinemia. Sin embargo, es más frecuente que el líquido sea
matoso sistémico y artritis reumatoide) o radioterapia. Las membranas
un exudado, lo que indica una inflamación pericárdica, como el obser-
pericárdicas se tornan inflamadas y ásperas, y puede aparecer un derra-
vado en la pericarditis aguda, la cirugía cardíaca, los agentes antineoplá-
me pericárdico que puede ser seroso, purulento o fibrinoso (fig. 33-24).
sicos, las infecciones y las enfermedades autoinmunitarias, por ejemplo,
Las posibles secuelas de la pericarditis son: pericarditis recurrente,
el lupus eritematoso sistémico. (Los tipos de exudados se describen en el
constricción pericárdica y taponamiento cardíaco.
capítulo 7). Si el líquido es serosanguinolento, es probable que la causa
Los síntomas pueden aparecer tras varios días de fiebre y suelen co-
de base sea tuberculosis, neoplasia, uremia o radiación. En general, los
menzar con dolor torácico retroesteronal intenso de inicio súbito, que
derrames de sangre franca se relacionan con aneurismas, traumatismos
se agrava con los movimientos respiratorios y el decúbito. El dolor
o defectos de la coagulación. Si se extravasa quilo del conducto torácico,
puede irradiarse a la espalda como resultado de la irritación del nervio
puede ingresar en el pericardio y causar pericarditis por colesterol.
frénico (que inerva los músculos trapecios) cuando este cruza el peri-
El derrame pericárdico puede crear suficiente presión para causar
cardio. Asimismo, los individuos con pericarditis aguda refieren disfa-
una compresión cardíaca, que es un cuadro grave conocido como tapo-
gia, desasosiego, irritabilidad, ansiedad, debilidad y malestar general.
namiento. Si un derrame se desarrolla en forma gradual, el pericardio
A menudo, la exploración física revela fiebre de bajo grado (< 38 °C)
puede estirarse para alojar grandes cantidades de líquido sin comprimir
y taquicardia sinusal. Puede auscultarse un roce –un sonido de arañazo,
el corazón. En cambio, si el líquido se acumula con rapidez, incluso un
áspero– en el vértice cardíaco y el borde esternal izquierdo, que es cau-
sado por las membranas pericárdicas ásperas que se rozan entre sí. Los volumen pequeño (50-100 mL) puede causar un taponamiento grave.
roces no siempre están presentes y pueden ser transitorios y auscultarse El peligro reside en que la presión ejercida por el líquido pericárdico
en forma intermitente. Los parámetros séricos de inflamación, como igualará finalmente a la presión diastólica dentro de las cavidades car-
hs-CRP, están elevados. Los cambios electrocardiográficos pueden re- díacas, lo que interferirá en el llenado ventricular derecho durante la
flejar procesos inflamatorios mediante depresión del segmento PE y diástole. Esto provoca un aumento de la presión venosa, congestión
elevación difusa del segmento ST sin ondas Q, y pueden permanecer venosa sistémica, y signos y síntomas de insuficiencia cardíaca dere-
alterados durante días o, incluso, semanas. Se puede solicitar ecogra- cha (ingurgitación de las venas yugulares, edema, hepatomegalia). La
fía, RC y RM como modalidades diagnósticas. La pericarditis aguda disminución del llenado auricular causa disminución del llenado ven-
requiere, por lo menos, dos de los siguientes cuatro criterios para el tricular, reducción del volumen sistólico y del gasto cardíaco.
diagnóstico: 1) dolor torácico característico de pericarditis, 2) roce La mayoría de las veces, los individuos con taponamiento cardíaco
presentan disnea, taquicardia, ingurgitación venosa yugular, cardiome-
galia y pulso paradójico; esto último significa que la tensión arterial du-
rante la espiración supera a la tensión arterial durante la inspiración en
más de 10 mm Hg. Este hallazgo clínico refleja una alteración del llena-
do diastólico del ventrículo izquierdo más una reducción del volumen
sanguíneo en las cuatro cavidades cardíacas. Otras manifestaciones clí-
nicas de derrame pericárdico son: ruidos cardíacos alejados o apagados,
pulso apical escasamente palpable, disnea de esfuerzo y dolor torácico
sordo. La radiografía de tórax puede revelar una configuración en “bo-
tella de agua” (cantimplora) de la silueta cardíaca. Un ecocardiograma
puede detectar un derrame de tan solo 20 mL y se considera el método
diagnóstico más exacto y fiable, aunque también se utilizan TC y RM.140
En general, el tratamiento del derrame o taponamiento pericárdico
consiste en pericardiocentesis (aspiración del líquido pericárdico ex-
cesivo). La pericardiocentesis es diagnóstica y terapéutica: se analiza el
líquido para identificar la causa del derrame y su extracción sola pue-
de aliviar de manera sustancial los síntomas. La extracción de grandes
volúmenes de líquido pericárdico puede asociarse con el síndrome de
descompresión pericárdica, un cuadro potencialmente letal complica-
do por edema pulmonar y shock cardiovascular.141 El dolor persistente
se puede tratar con analgésicos, medicaciones antiinflamatorias o este-
FIGURA 33-24 Pericarditis aguda. Obsérvese la cubierta lanuda de fibras que roides. A veces se necesita cirugía si la causa de base del taponamiento
reviste la superficie del corazón. (Reproducida de Damjanov I, Linder J: Pathology: es un traumatismo o aneurisma. Si un derrame es inducido por una
a color atlas, St Louis, 2000, Mosby). neoplasia, se pueden inyectar agentes esclerosantes en el espacio peri-
cárdico. Los derrames pericárdicos recurrentes pueden exigir la crea- la hipertensión sobre el músculo cardíaco. También pueden ser secun-
ción quirúrgica de una “ventana” pericárdica que permita el drenaje darias a enfermedades hereditarias, enfermedades infecciosas, exposi-
continuo y prevenga el taponamiento. ción a tóxicos, enfermedad sistémica del tejido conectivo, trastornos
infiltrativos y proliferativos o deficiencias nutricionales. Muchos casos
Pericarditis constrictiva de miocardiopatías son idiopáticos. Las miocardiopatías se clasifican
La pericarditis constrictiva o pericarditis restrictiva (pericarditis cró- en dilatadas, hipertróficas o restrictivas según sus características tisu-
nica) fue, alguna vez, sinónimo de tuberculosis. En los Estados Unidos, lares, genómicas y efectos hemodinámicos (fig. 33-26 y cuadro 33-5).
es más frecuente que esta forma de enfermedad pericárdica sea idiopá- Un individuo puede presentar características de más de un tipo.
tica o se asocie con exposición a radiación, cirugía cardíaca (incluido
trasplante), pericarditis aguda, enfermedad reumatológica, traumatismo Miocardiopatía dilatada
o patología maligna.142 En la pericarditis constrictiva, la cicatrización fi- Por lo general, la miocardiopatía dilatada es el resultado de cardiopa-
brosa con calcificación ocasional del pericardio causa adherencia de las tía isquémica, valvulopatía, diabetes, insuficiencia renal, toxicidad de
capas parietal y visceral del pericardio, lo que oblitera la cavidad pericár- alcohol o drogas, hipertiroidismo, deficiencias nutricionales (niacina,
dica. Las lesiones fibróticas encierran al corazón en una cubierta rígida vitamina D y selenio) o infección. La miocardiopatía periparto afecta
(fig. 33-25). Al igual que el taponamiento, la pericarditis constrictiva a mujeres previamente sanas en el último mes de embarazo y hasta 5
comprime el corazón, lo que altera la relajación durante la diástole, redu- meses después del parto y puede provocar shock.143 La miocardiopatía
ce el llenado ventricular y, finalmente, reduce el gasto cardíaco. dilatada también puede asociarse con enfermedades hereditarias.144,145
Como el comienzo de la pericarditis constrictiva es gradual, las ma- Esta forma se caracteriza por un deterioro de la función sistólica que in-
nifestaciones clínicas se desarrollan con lentitud. Los síntomas com- duce aumentos del volumen intracardíaco, dilatación ventricular e insu-
prenden intolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo, fatiga y anorexia. ficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección (fig. 33-27).
Alrededor de dos tercios de los individuos presentan insuficiencia Asimismo, son frecuentes las arritmias. (El cuadro 33-5 resume los
cardíaca.142 La evaluación clínica muestra edema, ingurgitación de las efectos fisiopatológicos de las miocardiopatías).
venas yugulares y congestión hepática. El llenado ventricular limitado Los individuos refieren disnea, fatiga y edema pedio. En la explora-
puede causar un golpe pericárdico (sonido protodiastólico). Los hallaz- ción, los hallazgos comprenden: desplazamiento del pulso apical, galo-
gos del ECG son inversiones de la onda T y fibrilación auricular. La pe por R3, edema periférico, ingurgitación venosa yugular y congestión
radiografía de tórax, a menudo, revela vasos pulmonares prominentes y pulmonar. El diagnóstico se confirma por radiografía de tórax y ecocar-
calcificación pericárdica. Se recurre a TC, RM y ecocardiografía transe-
sofágica (ETE) para detectar engrosamiento y constricción pericárdica.
A veces se necesita una biopsia pericárdica para determinar la etiología. Normal Miocardiopatía dilatada
El tratamiento inicial de la pericarditis constrictiva crónica consiste
en la restricción de sodio dietético y diuréticos. El manejo también pue-
de incluir uso de antiinflamatorios y tratamiento de cualquier trastorno AO
de base. Si estas modalidades no son exitosas, está indicada la escisión Aorta (AO)
quirúrgica del pericardio restrictivo (pericardiectomía).142 AI
Aurícula
izquierda
Enfermedades miocárdicas: miocardiopatías (AI)
Las miocardiopatías son un grupo diverso de enfermedades que afectan Ventrículo VI
el miocardio. La mayoría son el resultado del remodelado causado por izquierdo (VI)
el efecto de las respuestas neurohumorales a la cardiopatía isquémica o
A B
AO AO AI
AI
VI
C Miocardiopatía D Miocardiopatía
hipertrófica restrictiva
(amiloide)
FIGURA 33-26 Diagrama que muestra las principales características fisio-
patológicas distintivas de los tipos de miocardiopatías. A, Corazón normal.
B, En la miocardiopatía de tipo dilatado, el corazón tiene forma globular y la circunfe-
rencia más grande del ventrículo izquierdo no se encuentra en la base, sino en la zona
intermedia entre el vértice y la base. C, En la miocardiopatía de tipo hipertrófico, la
pared del ventrículo izquierdo está muy engrosada; la cavidad ventricular izquierda es
pequeña, pero la aurícula izquierda puede estar dilatada debido a la escasa relajación
diastólica del ventrículo. D, En el tipo restrictivo, la cavidad ventricular izquierda es
FIGURA 33-25 Pericarditis constrictiva. El pericardio fibrótico encierra al co- de tamaño normal, pero también en este caso, la aurícula izquierda está dilatada
razón en una cubierta rígida. (Reproducida de Damjanov I, Linder J: Pathology: a debido a la reducción de la distensibilidad diastólica del ventrículo. (Reproducida de
color atlas, St Louis, 2000, Mosby). Kissane JM, editor: Anderson’s pathology, 9.a ed., St Louis, 1990, Mosby).
CUADRO 33-5 EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS MIOCARDIOPATÍAS

TIPO DE MIOCARDIOPATÍA
FISIOPATOLOGÍA DILATADA HIPERTRÓFICA RESTRICTIVA
Enfermedades asociadas Cardiopatía isquémica, alcoholismo, Hipertensión no tratada y defecto Enfermedad infiltrativa
embarazo, infección, deficiencia hereditario del crecimiento y desarrollo
nutricional, exposición a tóxicos muscular
Alteraciones del volumen de las cavidades Volumen aumentado Volumen disminuido, en particular del Volumen de normal a disminuido
ventrículo izquierdo
Alteraciones de la distensibilidad de las Distensibilidad aumentada Menor distensibilidad, en particular del Menor distensibilidad, en parti-
cavidades ventrículo izquierdo cular del ventrículo izquierdo
Alteraciones de la contractilidad miocárdica Disminución de la contractilidad del Contractilidad normal Ninguna
ventrículo izquierdo
Arritmias Taquicardia sinoauricular; arritmias Arritmias auriculares y ventriculares Taquiarritmias
auriculares y ventriculares
Evento cardiovascular eventual Insuficiencia cardíaca izquierda Insuficiencia cardíaca izquierda Insuficiencia cardíaca derecha
FIGURA 33-28 Miocardiopatía hipertrófica. Se observa una marcada hiper-

trofia ventricular. A menudo, esto afecta el tabique (S ). (Reproducida de Stevens A,
Lowe JS, Scott I: Core pathology, 3.a ed, London, 2009, Mosby).
FIGURA 33-27 Miocardiopatía dilatada. El ventrículo izquierdo dilatado tiene

una pared delgada (V ). (Reproducida de Stevens A, Lowe JS, Scott I: Core patholo-
námico, en especial durante el ejercicio. Puede haber obstrucción del
gy, 3.a ed., London, 2009, Mosby).
tracto de salida del ventrículo izquierdo cuando aumenta la frecuencia
cardíaca y disminuye el volumen intravascular. Los individuos refieren
angina, síncope, palpitaciones y síntomas de IM e insuficiencia cardíaca
diograma, y el tratamiento se centra en reducir la volemia, aumentar la izquierda. Puede sobrevenir muerte súbita. La exploración puede reve-
contractilidad y revertir la enfermedad de base, si es posible.146 En casos lar ruidos cardíacos extras y soplos. Se practica RM y ecocardiografía
graves, se requiere trasplante cardíaco. para confirmar el diagnóstico y determinar el mejor abordaje terapéu-
tico.149 El tratamiento comprende beta-bloqueantes para enlentecer la
Miocardiopatía hipertrófica frecuencia cardíaca, inhibidores de la ECA para revertir los cambios
La miocardiopatía hipertrófica hace referencia a dos categorías prin- hipertróficos y resección o ablación quirúrgica del miocardio hiper-
cipales de engrosamiento del miocardio: 1) miocardiopatía hipertrófica trofiado.148 La colocación de un cardiodesfibrilador implantable redu-
obstructiva (miocardiopatía hipertrófica septal asimétrica o estenosis ce de manera considerable el riesgo de muerte súbita relacionada con
subaórtica hipertrófica idiopática y 2) miocardiopatía hipertrófica hi- arritmia.150
pertensiva o valvular. Estas dos categorías son muy diferentes en cuanto La miocardiopatía hipertrófica hipertensiva o valvular se debe a la
a etiología, fisiopatología y presentación clínica. mayor resistencia a la eyección ventricular; se suele observar en la hi-
La miocardiopatía hipertrófica obstructiva es la malformación pertensión o en la estenosis valvular (en general, aórtica). En este caso,
cardíaca hereditaria más frecuentemente asociada con hipertrofia ven- la hipertrofia de los miocitos es un intento de compensar la mayor carga
tricular izquierda, que afecta a 1 cada 500 individuos por herencia au- de trabajo del miocardio. Con el tiempo, se produce disfunción a largo
tosómica dominante.147,148 Se caracteriza por un engrosamiento de la plazo de los miocitos, primero con disfunción diastólica que induce,
pared septal (fig. 33-28), lo que puede causar la obstrucción del tracto finalmente, disfunción sistólica del ventrículo (véase Insuficiencia
de salida del ventrículo izquierdo. Otros cambios son las alteraciones cardíaca). Los individuos con miocardiopatía hipertrófica pueden ser
del depósito de colágeno y la alteración de las proteínas contráctiles de asintomáticos o pueden referir angina, síncope, disnea de esfuerzo y
los miocitos. El engrosamiento del tabique provoca un estado hiperdi- palpitaciones. La exploración puede revelar ruidos cardíacos extras y
soplos. La ecocardiografía y el cateterismo cardíaco permiten confir- Cúspide Cúspides fusionadas Cúspide
mar el diagnóstico.
Miocardiopatías restrictivas
La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por el llenado restrictivo Orificio Orificio
y la reducción del volumen diastólico de uno o ambos ventrículos, con Válvula Válvula Válvula Válvula
función sistólica y espesor parietal normales o prácticamente norma- normal normal estenosada regurgitante
les. Puede ser idiopática o una manifestación cardíaca de enfermedades (abierta) (cerrada) (abierta) (cerrada)
sistémicas, como esclerodermia, amiloidosis, sarcoidosis, linfoma y he- A B
mocromatosis o una serie de tesaurismosis hereditarias. El miocardio
se torna rígido y no distensible, lo que obstaculiza el llenado ventricular
y eleva las presiones de llenado durante la diástole. El cuadro clínico y Válvula
hemodinámico global simula una pericarditis constrictiva, con la que mitral
puede confundirse. estenosada
La manifestación clínica más frecuente de la miocardiopatía restric-
La válvula
tiva es la insuficiencia cardíaca derecha con congestión venosa sistémi-
mitral no se
ca. La cardiomegalia y las arritmias son frecuentes. Se debe iniciar una cierra por
evaluación completa de la causa de base (que puede incluir una biopsia completo
miocárdica). El tratamiento está dirigido a la causa de base; sin embar-
go, muchos individuos necesitan la colocación de dispositivos de asis- C D
tencia ventricular izquierda (DAVI), seguido de trasplante cardíaco.151
FIGURA 33-29 Estenosis y regurgitación valvular. A, Posición normal de
Enfermedades endocárdicas las valvas, o cúspides, de la válvula cuando esta se encuentra abierta y cerrada.
B, Posición abierta de una válvula estenosada (izquierda) y posición abierta de una
Disfunción valvular válvula regurgitante cerrada (derecha). C, Efecto hemodinámico de la estenosis mi-
Las enfermedades del endocardio (el revestimiento más interno de la tral. La válvula estenosada no puede abrirse lo suficiente durante la sístole auricu-
pared del corazón) lesionan las válvulas cardíacas, que están compues- lar izquierda, lo que inhibe el llenado ventricular izquierdo. D, Efecto hemodinámico
tas por tejido endocárdico. La lesión endocárdica puede ser congénita o de la regurgitación mitral. La válvula mitral no se cierra por completo durante la
adquirida. En el capítulo 34 se considera la valvulopatía congénita. Las sístole ventricular izquierda, lo que permite que la sangre reingrese en la aurícula
formas adquiridas se deben a alteraciones inflamatorias, isquémicas, izquierda.
traumáticas, degenerativas o infecciosas de la estructura y la función
valvular. Las alteraciones estructurales de las válvulas cardíacas son el
resultado del remodelado de la matriz extracelular valvular e inducen cuales determinan el manejo adecuado. El manejo casi siempre com-
estenosis, regurgitación o ambas. Si bien las cuatro válvulas cardíacas prende el tratamiento médico meticuloso, la reparación valvular o el
pueden estar afectadas, las del corazón izquierdo (válvulas mitral y reemplazo valvular seguido de tratamiento anticoagulante a largo plazo
aórtica) suelen estarlo con más frecuencia que las del corazón derecho y profilaxis de la endocarditis según sea necesario.152 El propósito de
(válvulas tricúspide y pulmonar). la intervención valvular es mejorar los síntomas y prolongar la super-
En la estenosis valvular, el orificio valvular está reducido y estrecha- vivencia, así como minimizar las complicaciones, como la disfunción
do, lo que impide el flujo anterógrado de sangre y aumenta la carga de tra- ventricular irreversible asintomática, la hipertensión pulmonar, el acci-
bajo de la cavidad cardíaca proximal a la válvula patológica (fig. 33-29). dente cerebrovascular y la fibrilación auricular (FA).152
La presión intraventricular o auricular aumenta en la cavidad para su- Estenosis
perar la resistencia al flujo a través de la válvula. La mayor presión hace Estenosis aórtica. La estenosis aórtica (EA) es la anomalía valvu-
que el miocardio trabaje más, con la consiguiente hipertrofia miocár- lar más frecuente, que afecta a alrededor del 5% de los adultos mayores
dica. En la insuficiencia valvular (denominada también regurgitación de 75 años.153 Las tres causas habituales son: 1) degeneración calcifi-
o incompetencia), las valvas de la válvula, o cúspides, no se cierran to- cante relacionada con el envejecimiento (esclerosis aórtica), 2) válvula
talmente y esto permite que continúe el flujo de sangre aun cuando se aórtica bicúspide congénita y 3) lesión inflamatoria causada por car-
supone que la válvula está cerrada (véase fig. 33-29). Durante la sístole diopatía reumática (CR). La esclerosis aórtica afecta hasta el 40% de
o la diástole, algo de sangre retrocede hacia la cavidad proximal a la vál- aquellos individuos mayores de 75 años y, por año, alrededor del 2%
vula incompetente, lo que genera un soplo audible en la auscultación. progresa a EA hemodinámicamente significativa, mientras que la vál-
La regurgitación valvular aumenta el volumen de sangre que debe bom- vula aórtica bicúspide congénita se observa en el 0,5 a 0,8% de la pobla-
bear el corazón y la carga de trabajo de la cavidad cardíaca afectada. El ción.153 La CR es una causa menos frecuente de EA.
aumento del volumen causa la dilatación de la cavidad, mientras que la La fisiopatología de la EA es compleja y se han implicado numerosas
mayor carga de trabajo conduce a la hipertrofia. anomalías génicas, incluidos los polimorfismos de genes que codifican
La disfunción valvular estimula la dilatación de la cavidad o la hiper- LDL.5 La EA se debe al depósito de lipoproteínas en el tejido valvular,
trofia miocárdica, ambas de las cuales son mecanismos compensadores con inflamación crónica y calcificación de las valvas. Se han implica-
que buscan aumentar la capacidad de bombeo del corazón. Finalmente, do trastornos autoinmunitarios del transporte de calcio, apoptosis de
disminuye la contractilidad miocárdica, se reduce la fracción de eyec- células endocárdicas y menor síntesis de óxido nítrico.154,155 En la EA
ción, aumenta la presión diastólica y la cavidad cardíaca afectada falla de cualquier causa, el orificio de la válvula semilunar aórtica se estre-
por sobrecarga. Según la gravedad de la disfunción valvular y la capa- cha, lo que reduce el flujo sanguíneo del ventrículo izquierdo a la aorta
cidad de compensación del corazón, las alteraciones valvulares causan (fig. 33-30). La obstrucción del flujo de salida aumenta la presión den-
un espectro de síntomas y cierto grado de incapacidad (cuadro 33-6). tro del ventrículo izquierdo cuando este intenta eyectar sangre a tra-
En general, la valvulopatía se diagnostica a través de una ecocardiogra- vés de la abertura estrechada. Se produce una hipertrofia ventricular
fía transtorácica (ETT), que puede utilizarse para valorar la gravedad izquierda para compensar la mayor carga de trabajo.156 Finalmente, la
de la obstrucción o la regurgitación valvular antes del comienzo de los hipertrofia aumenta la demanda miocárdica de oxígeno que las arterias
síntomas. En ciertos contextos, puede estar indicada una TC o RM. Las coronarias pueden no ser capaces de satisfacer. Si esto sucede, la isque-
lesiones valvulares se estadifican en cuatro categorías generales: 1) en mia puede causar episodios de angina. La estenosis aórtica no tratada
riesgo, 2) progresiva, 3) grave asintomática y 4) grave sintomática, las puede provocar arritmias, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca.
CUADRO 33-6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ESTENOSIS Y LA INSUFICIENCIA VALVULAR

ESTENOSIS ESTENOSIS INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA
MANIFESTACIÓN AÓRTICA MITRAL INSUFICIENCIA MITRAL TRICUSPÍDEA
Causa más frecuente Válvula bicúspide congé- Cardiopatía reumática Endocarditis infecciosa; Degeneración mixo- Congénita
nita, cambios degene- enfermedad de la raíz matosa (prolapso
rativos (calcificación) aórtica (enfermedades del de la válvula mitral)
por envejecimiento, tejido conectivo, síndrome
fiebre reumática de Marfan); dilatación de la
raíz aórtica debido a hiper-
tensión y envejecimiento
Resultado cardiovascular Hipertrofia ventricular Hipertrofia y dilatación Hipertrofia y dilatación Hipertrofia y dilata- Insuficiencia cardíaca
(sin tratamiento) izquierda seguida de auricular izquierdas con ventricular izquierdas, ción auricular iz- derecha
insuficiencia cardíaca fibrilación, seguidas de seguidas de insuficiencia quierdas, seguidas
izquierda; disminución insuficiencia ventricular cardíaca de insuficiencia
del flujo sanguíneo co- derecha cardíaca izquierda
ronario con isquemia
miocárdica
Efectos pulmonares Edema pulmonar: disnea Edema pulmonar: disnea Edema pulmonar con disnea Edema pulmonar con Disnea
de esfuerzo de esfuerzo, ortopnea, de esfuerzo disnea de esfuerzo
disnea paroxística
nocturna, predisposición a
infecciones respiratorias,
hemoptisis, hipertensión
pulmonar y edema
Efectos en el sistema Síncope, en especial Déficits neurológicos solo Síncope Ninguno Ninguno
nervioso central ante esfuerzos asociados con émbolos
(p. ej., hemiparesia)
Dolor Angina de pecho Dolor torácico atípico Angina de pecho Dolor torácico atípico Palpitaciones
Ruidos cardíacos Soplo sistólico ausculta- Soplo diastólico retum- Soplo diastólico auscultado Soplo holosistólico Soplo holosistólico
do mejor en el segun- bante bajo auscultado mejor en el segundo auscultado mejor auscultado mejor
do espacio intercostal mejor en el vértice y con espacio intercostal pa- en el vértice y con en la parte inferior
paraesternal derecho irradiación a la axila, raesternal derecho y con irradiación a la del borde esternal
y con irradiación al primer ruido cardíaco irradiación al cuello axila izquierdo
cuello acentuado, chasquido de
apertura
Datos de Braunwald E, editor: Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 7.a ed., Philadelphia, 2005, Saunders; Carabello BA, Paulus WJ: Valvular
heart disease. En: Crawford MH, DiMarco JP, editors: Cardiology, London, 2001, Mosby-Wolfe.
co, reducción de la tensión arterial sistólica y menor presión del pulso

(diferencia entre tensión sistólica y diastólica). A menudo, la frecuencia
cardíaca es lenta y los pulsos son débiles. La resistencia al flujo a tra-
vés de la válvula estenótica da origen a un soplo sistólico crescendo-
decrescendo que se ausculta mejor en el segundo espacio intercostal y
puede irradiarse al cuello. Se utiliza la ecocardiografía para controlar
el orificio valvular y el funcionamiento cardíaco. En casos selecciona-
dos, puede estar indicado el tratamiento médico con control meticuloso
para detectar complicaciones, como la insuficiencia cardíaca y la isque-
mia miocárdica. En individuos con estenosis grave, tanto sintomáticos
como asintomáticos, está indicado el reemplazo quirúrgico de la válvu-
la, con una válvula mecánica o bioprotésica.152,154 En casos seleccionados
se recurre cada vez más al reemplazo de la válvula aórtica transcatéter
(RVAT) para evitar una cardiocirugía mayor.157 Una vez que un indivi-
duo se torna sintomático por estenosis aórtica, el pronóstico es malo.154
Estenosis mitral. La estenosis mitral altera el flujo de sangre de la
aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. Es la forma más frecuente de
FIGURA 33-30 Estenosis aórtica. Estenosis leve en las valvas de la válvula
cardiopatía reumática (véase la sección Fiebre reumática aguda y car-
de un adulto joven. (Reproducida de Damjanov I, Linder J: Pathology: a color atlas,
diopatía reumática). La activación autoinmunitaria de linfocitos y ma-
St Louis, 2000, Mosby).
crófagos induce lesión inflamatoria y cicatrización ulterior de las valvas
de la válvula.158 La cicatrización hace que las valvas se fibrosen y se fu-
La estenosis aórtica tiende a mostrar un desarrollo gradual. Las ma- sionen y las cuerdas tendinosas se acorten (fig. 33-31). La impedancia
nifestaciones clásicas son angina, síncope e insuficiencia cardíaca. Las al flujo sanguíneo da como resultado el vaciamiento incompleto de la
manifestaciones clínicas comprenden disminución del volumen sistóli- aurícula izquierda y una elevada presión auricular cuando la cavidad
al mayor volumen y la mayor poscarga creadas por el alto volumen sis-

tólico y la hipertensión sistólica resultante. Finalmente, la dilatación e
hipertrofia ventricular dejan de compensar la incompetencia aórtica y
sobreviene la insuficiencia cardíaca.
Las manifestaciones clínicas incluyen la ampliación de la presión del
pulso resultante del mayor volumen sistólico y el flujo retrógrado diastó-
lico. La turbulencia a través de la válvula aórtica genera un soplo diastóli-
co en decrescendo, que se ausculta mejor en el segundo, tercero o cuarto
espacio intercostal en el borde paraesternal y que puede irradiarse al
cuello. El gran volumen sistólico y la rápida fuga de sangre de la aorta
causan pulsaciones carotídeas prominentes y pulsos periféricos saltones
(pulso de Corrigan). Otros síntomas suelen asociarse con insuficiencia
cardíaca, que sobreviene cuando el ventrículo ya no puede bombear en
forma adecuada. Las arritmias y la endocarditis son complicaciones fre-
cuentes de la regurgitación aórtica. Su gravedad puede estimarse por
ecocardiografía, y el reemplazo valvular quirúrgico o transcatéter puede
FIGURA 33-31 Estenosis mitral con orificio clásico en “boca de pez” diferirse durante muchos años mediante el uso cuidadoso de vasodilata-
(flechas). (Reproducida de Kumar V, et al: Robbins & Cotran pathologic basis of dores e inotrópicos.152,160
disease, 9.a ed., St Louis, 2015, Elsevier). Insuficiencia mitral. La insuficiencia mitral afecta a alrededor
del 1,7% de la población estadounidense.5 Puede ser primaria, debido al
prolapso de la válvula mitral, cardiopatía reumática, endocarditis infec-
intenta forzar el pasaje de sangre a través de la válvula estenótica. Los ciosa, IM, enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Marfan) y
aumentos persistentes del volumen y la presión de la aurícula izquierda miocardiopatía dilatada. Asimismo, puede ser secundaria debido a en-
causan dilatación e hipertrofia de la cavidad y, finalmente, provocan fermedad miocárdica isquémica o no isquémica que lesiona las cuerdas
hipertensión pulmonar. Los resultados de la estenosis mitral crónica no tendinosas o el anillo mitral.152 La insuficiencia mitral permite el flujo
tratada son hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha. retrógrado de sangre del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda
Existe un alto riesgo de presentar arritmias auriculares (en especial, fi- durante la sístole ventricular, lo que da origen a un intenso soplo car-
brilación) y trombos inducidos por arritmia. díaco pansistólico (durante toda la sístole) que se ausculta mejor en el
Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño del orificio val- vértice y se irradia a la espalda y la axila. El volumen del flujo retrógra-
vular. A medida que progresa la estenosis mitral, aparecen síntomas de do que reingresa en la aurícula izquierda aumenta en forma gradual y
disminución del gasto cardíaco, en especial durante el esfuerzo. El flujo causa dilatación auricular y fibrilación auricular asociada. A medida
sanguíneo a través de la válvula estenótica da origen a un soplo diastó- que la aurícula izquierda aumenta de tamaño, las estructuras valvula-
lico retumbante en decrescendo que se ausculta mejor sobre el vértice res se estiran y se deforman, lo que incrementa el flujo retrógrado. El
cardíaco y se irradia a la axila izquierda. Si durante la diástole se fuerza mayor volumen de la aurícula izquierda aumenta el volumen que ingre-
la abertura de la válvula mitral, esta puede hacer un ruido seco denomi- sa en el ventrículo; el ventrículo izquierdo se dilata e hipertrofia para
nado chasquido de apertura. A menudo, el primer ruido cardíaco (R1) mantener un gasto cardíaco adecuado. Con el progreso de la insuficien-
está reforzado y algo retrasado debido al aumento de la presión auricu- cia mitral, puede haber deterioro de la función ventricular izquierda
lar izquierda. Otros signos y síntomas, como la ingurgitación venosa hasta el punto de provocar un fallo ventricular. Finalmente, la mayor
yugular y el edema periférico, se deben a la congestión pulmonar y a la presión auricular también causa hipertensión pulmonar e insuficiencia
insuficiencia cardíaca derecha. El aumento del tamaño auricular se de- del ventrículo derecho. La incompetencia mitral suele ser bien tolerada
muestra por radiografías de tórax y ecocardiografía. A menudo, es po- –a menudo, durante años– hasta que sobreviene la insuficiencia ven-
sible reparar la estenosis mitral mediante una comisurotomía con balón tricular. La mayoría de las manifestaciones clínicas son causadas por la
percutánea, pero, en casos avanzados, puede ser necesario el reemplazo insuficiencia cardíaca. Es posible estimar la gravedad de la insuficiencia
valvular.152 Se están explorando nuevos procedimientos mínimamente mediante ecocardiografía y, a veces, puede ser necesaria la reparación
invasivos para el reemplazo de la válvula mitral, incluidas las técnicas o el remplazo quirúrgico de la válvula.152,161 En la insuficiencia mitral
percutáneas transcatéter.159 aguda causada por un IM, la reparación o el reemplazo quirúrgico se
Insuficiencia debe practicar en forma urgente.162
Insuficiencia aórtica. La insuficiencia aórtica se debe a la inca- Insuficiencia tricuspídea. La insuficiencia tricuspídea es más
pacidad de las valvas de la válvula aórtica de cerrarse de forma adecua- frecuente que la estenosis tricuspídea y suele asociarse con dilatación
da durante la diástole ventricular, como resultado de alteraciones de las e insuficiencia del ventrículo derecho secundarias a hipertensión pul-
valvas o de la raíz aórtica, o ambas. Puede ser primaria, causada por monar. La cardiopatía reumática y la endocarditis infecciosa son causas
enfermedad o degeneración de la válvula aórtica bicúspide congénita, menos frecuentes. La incompetencia de la válvula tricúspide induce
o secundaria, causada por hipertensión crónica, cardiopatía reumática, una sobrecarga de volumen de la aurícula derecha y el ventrículo dere-
endocarditis bacteriana, sífilis, trastornos del tejido conectivo (p. ej., cho, un aumento de la presión venosa sistémica e insuficiencia cardíaca
síndrome de Marfan y espondilitis anquilosante), medicaciones ano- derecha. La disfunción de la válvula pulmonar puede tener las mismas
rexígenas, traumatismo o aterosclerosis. Más de un tercio de los casos consecuencias que la disfunción de la válvula tricúspide.
de regurgitación aórtica son idiopáticos. Las repercusiones hemodiná- Síndrome de prolapso de la válvula mitral. El síndrome de pro-
micas dependen de la magnitud de la “fuga”. Durante la sístole, la sangre lapso de la válvula mitral es una afección en la que las cúspides ante-
es eyectada del ventrículo izquierdo a la aorta. Durante la diástole, parte rior y posterior de la válvula mitral protruyen (se prolapsan) hacia la
de la sangre eyectada regresa al ventrículo izquierdo a través de la vál- aurícula durante la sístole (fig. 33-32). Para mantener la competencia,
vula incompetente. Se produce una sobrecarga de volumen en el ven- la válvula mitral debe ser sostenida por el denominado complejo valvu-
trículo, porque este recibe sangre de la aurícula izquierda y de la aorta lar mitral, que comprende el anillo, las valvas, las cuerdas tendinosas,
durante la diástole. A medida que aumenta el volumen telediastólico los músculos papilares y la pared ventricular izquierda; la disfunción de
del ventrículo izquierdo, las fibras miocárdicas se estiran para alojar cualquiera de estos elementos puede inducir un prolapso de la válvula
el líquido extra. La dilatación compensadora permite que el ventrículo mitral.163 La causa más frecuente es la degeneración mixomatosa de las
izquierdo aumente su volumen sistólico y mantenga el gasto cardíaco. valvas, en la cual las cúspides presentan redundancia, engrosamiento y
Asimismo, se produce una hipertrofia ventricular como una adaptación ondulación debido a cambios en los proteoglucanos tisulares, aumento
A B
FIGURA 33-32 Prolapso de la válvula mitral. A, Válvula mitral prolapsada. El prolapso permite que las valvas de la válvula protru-
yan (flecha) hacia la aurícula durante la sístole ventricular izquierda. La protrusión hace que las valvas se separen ligeramente, lo que
permite regurgitación hacia la aurícula. B, Mirando hacia abajo en la válvula mitral, se observa la formación de globo (flechas) de las
valvas. (Reproducida de Kumar V, et al: Robbins & Cotran pathologic basis of disease, 9.a ed., St Louis, 2015, Mosby).
de las proteinasas e infiltración por miofibroblastos. Las cuerdas tendi- febril que aparece alrededor de 2 a 3 semanas después de la infección y
nosas pueden estar elongadas, lo que permite que las cúspides de la vál- se caracteriza por la inflamación de las articulaciones, la piel, el sistema
vula se estiren hacia arriba. Se produce regurgitación mitral si la válvula nervioso y el corazón. De no mediar tratamiento, esta enfermedad pue-
que adopta forma de globo permite que la sangre refluya a la aurícula. de causar cicatrización y deformidad de las estructuras cardíacas con la
El prolapso de la válvula mitral (PVM) es la enfermedad valvular más consiguiente cardiopatía reumática (CR).
frecuente en los Estados Unidos, cuya prevalencia estimada es del 3%. En los Estados Unidos, la incidencia de fiebre reumática aguda de-
Tiende a ser más prevalente en mujeres jóvenes. Los estudios genéticos clinó durante las décadas de 1960, 1970 y principios de 1980 debido a
sugieren varios genes candidatos que influyen en la función de las cé- los avances médicos y socioeconómicos, así como a los cambios en la
lulas endoteliales y los fibroblastos cardíacos.164 Como el prolapso de la virulencia de los estreptococos grupo A.153 La mayor parte de las veces
válvula mitral suele asociarse con otros trastornos hereditarios del teji- afecta a niños de 5 a 15 años. El tratamiento antibiótico adecuado ad-
do conectivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, osteo- ministrado dentro de los primeros 9 días de la infección suele prevenir
génesis imperfecta), se considera que se debe a una alteración genética la fiebre reumática. Los individuos que han presentado un episodio de
o ambiental del desarrollo valvular durante la quinta a sexta semana fiebre reumática aguda son más susceptibles a episodios recurrentes.
de gestación. Puede haber una relación entre el prolapso de la válvula FISIOPATOLOGÍA. La fiebre reumática aguda puede aparecer solo
mitral sintomático y el hipertiroidismo. como secuela de una infección faríngea por estreptococos beta-hemolí-
Muchos casos de prolapso de la válvula mitral son totalmente asin- ticos grupo A. La infección estreptocócica de la piel no progresa a fiebre
tomáticos. En la exploración física de rutina, la auscultación cardíaca reumática aguda porque las cepas del microorganismo que infecta la
puede revelar un soplo de insuficiencia o un clic mesosistólico en un piel no tienen las mismas moléculas antigénicas en su membrana ce-
individuo por lo demás sano. La ecocardiografía puede demostrar el lular que las que causan faringitis y, en consecuencia, no provocan la
trastorno en ausencia de hallazgos auscultatorios. El prolapso de la vál- misma clase de respuesta inmunitaria. La fiebre reumática aguda es el
vula mitral sintomático puede causar palpitaciones relacionadas con resultado de una respuesta inmunitaria humoral y celular anormal a
arritmias, taquicardia, aturdimiento, síncope, fatiga (en especial, por las proteínas M de los microorganismos que presentan reacción cruza-
la mañana), letargo, debilidad, disnea, opresión torácica, hiperventila- da con tejidos normales (fig. 33-33). Los anticuerpos contra antígenos
ción, ansiedad, depresión, ataques de pánico y dolor torácico atípico. bacterianos estreptocócicos tienen reactividad cruzada contra la lami-
Muchos síntomas son vagos y desconcertantes, y no están relacionados nina, una proteína presente en los tejidos extracelulares que rodean las
con el grado del prolapso. La mayoría de los individuos con este trastor- células cardíacas y en las válvulas. La miosina y vimentina cardíacas son
no tiene un pronóstico excelente, son asintomáticos y no requieren nin- otros antígenos diana.153
guna restricción de la actividad ni tratamiento médico. En ocasiones, La autoinmunidad y la intensa inflamación asociada causan lesiones
se necesitan beta-bloqueantes para aliviar el síncope, el dolor torácico difusas, proliferativas y exudativas en los tejidos conectivos, en espe-
intenso o las palpitaciones. Solo se requiere reparación quirúrgica en cial en el corazón, las articulaciones y la piel.165 Los episodios repetidos
caso de insuficiencia mitral significativa. de fiebre reumática aguda causan cambios proliferativos crónicos, con
cicatrización, granulomas y trombosis resultantes. Alrededor del 10%
Fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática de los casos de fiebre reumática presentan CR.153 Esta comienza como
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria sistémica causada carditis o inflamación del corazón. Si bien la fiebre reumática puede
por una respuesta inmunitaria e inflamatoria a la infección por estrep- causar carditis en las tres capas de la pared cardíaca (endocardio, mio-
tococos beta-hemolíticos grupo A en individuos genéticamente predis- cardio, pericardio) (véase capítulo 32, fig. 32-2), la lesión primaria sue-
puestos.165 En su forma aguda, la fiebre reumática es una enfermedad le afectar el endocardio, incluidas las válvulas cardíacas. La inflamación
Faringitis
Estreptococo estreptocócica
grupo A
Activación
de las células
T por antígeno
estreptocócico
Síntesis de
anticuerpos
antiestreptocócicos
por las células B FIGURA 33-34 Vegetaciones valvulares en la estenosis mitral. Estenosis
mitral y grupos de vegetaciones (V ) que contienen plaquetas y fibrina. Las val-
vas mitrales están engrosadas y fusionadas, y tienen grupos de vegetaciones que
contienen plaquetas y fibrina. (Reproducida de Stevens A, Lowe JS, Scott I: Core
Vegetación Inflamación pathology, 3.a ed., London, 2009, Mosby).
Valva mitral
Cuerdas plaquetas y fibrina (fig. 33-34). Las válvulas pierden su elasticidad y las
tendinosas
valvas pueden adherirse entre sí. Con el tiempo se observa cicatrización
engrosadas,
cortas
y acortamiento de las estructuras involucradas.
Si la inflamación compromete al miocardio, aparecen depósitos
de fibrina localizados que son rodeados por zonas de necrosis. Estos
depósitos necróticos fibrinoides se denominan cuerpos de Aschoff. La
1 ENDOCARDITIS inflamación pericárdica suele caracterizarse por un derrame serofibri-
Material noso dentro de la cavidad pericárdica. Durante los episodios agudos
Fibrosis fibrinoide Célula o recurrentes de fiebre reumática no tratados, puede observarse car-
gigante diomegalia e insuficiencia ventricular izquierda. A menudo, la cardio-
patía reumática se asocia con defectos de la conducción y fibrilación
Cuerpos
auricular.
de
Aschoff MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Los síntomas frecuentes de fie-
bre reumática aguda son fiebre, linfadenopatías, artralgias, náuseas,
Linfocito vómitos, epistaxis (sangrado nasal), dolor abdominal y taquicardia.
3 PERICARDITIS En general, las principales manifestaciones clínicas de fiebre reumática
Macrófago aguda (carditis, poliartritis migratoria, nódulos subcutáneos, corea y
FIBRINOSA
2 MIOCARDITIS eritema marginado) aparecen, en forma individual o combinada, de 1 a
5 semanas después de la infección estreptocócica de la faringe.
FIGURA 33-33 Patogenia y alteraciones estructurales de la cardiopatía
reumática aguda. La fiebre reumática, que suele comenzar con un dolor de gar- Carditis
ganta, puede aparecer solo como secuela de una infección faríngea por estreptoco- La carditis aparece unas pocas semanas después de la infección inicial
co beta-hemolítico grupo A. Se considera una reacción de hipersensibilidad, en la en alrededor del 50% de los pacientes con fiebre reumática aguda, y
que se postula que los anticuerpos dirigidos contra las proteínas M de ciertas cepas la válvula mitral es la estructura más afectada.165 Las manifestaciones
de estreptococos presentan una reacción cruzada con las glucoproteínas tisulares cardíacas de fiebre reumática aguda pueden ser un soplo no detectado
del corazón, las articulaciones y otros tejidos. Ha resultado difícil definir el carácter con anterioridad causado por disfunción de la válvula mitral o aórtica,
exacto de los antígenos de reacción cruzada, pero parece que la infección estrep- dolor torácico y roce pericárdico secundario a inflamación pericárdica
tocócica causa una respuesta autoinmunitaria contra autoantígenos. Se observa o cardiomegalia con insuficiencia cardíaca sin causa reconocida.166
inflamación en varios sitios, incluidos: 1) endocardio, 2) miocardio y 3) pericardio.
Las lesiones inflamatorias más características dentro del corazón se denominan
Poliartritis
cuerpos de Aschoff. Las secuelas crónicas se deben a fibrosis progresiva, debida a La poliartritis (inflamación de más de una articulación) migratoria
la curación de las lesiones inflamatorias y a los cambios inducidos por deformida- aguda, asimétrica, afecta a la mayoría de los individuos con esta enfer-
des valvulares. (Reproducida de Damjanov I: Pathology for the health professions, medad, aunque una monoartritis grave también es una característica
4.a ed., Philadelphia, 2012, Saunders). de presentación en poblaciones de alto riesgo.165 Si bien puede com-
prometer a todas las articulaciones sinoviales, las afectadas con mayor
frecuencia son las grandes articulaciones de los miembros. Por lo ge-
neral, compromete a dos o más articulaciones en forma simultánea o
endocárdica provoca la tumefacción de las valvas de las válvulas, con consecutiva y cada articulación es sintomática durante alrededor de
erosión secundaria a lo largo de las líneas de contacto de las valvas. So- 2-3 días, mientras que la poliartritis global persiste hasta por 3 sema-
bre el tejido valvular erosionado y las cuerdas tendinosas se depositan nas. La sinovitis exudativa provoca calor, enrojecimiento, tumefacción,
pequeños grupos de vegetaciones semejantes a cuentas que contienen dolor intenso y dolor a la palpación, pero no discapacidad permanente.
Nódulos subcutáneos pruebas de anticuerpos son pronosticadores sensibles de la infección

estreptocócica, incluidas la antidesoxirribonucleasa B (anti-DNasa B),
Se observan nódulos subcutáneos palpables en menos del 5% de los
la antihialuronidasa y la antiestreptozima (ASZT). La elevación del
casos de fiebre reumática aguda.165 Estos se localizan sobre prominen-
recuento de glóbulos blancos, la eritrosedimentación y la proteína C
cias óseas y a lo largo de los tendones extensores de codos, muñecas,
reactiva indican inflamación. Por lo general, los tres parámetros están
rodillas y tobillos. No interfieren en la función articular y, a menudo,
aumentados en el momento en el que comienzan a aparecer los sínto-
pasan inadvertidos.
mas cardíacos o articulares.
El tratamiento de la fiebre reumática aguda está dirigido a erradicar
Corea
la infección estreptocócica con un esquema de 10 días de antibióticos.
La corea de Sydenham, o mal de San Vito, es un trastorno del SNC En la carditis y la artritis reumática se indican AINE como agentes
caracterizado por movimientos involuntarios súbitos, sin un objetivo antiinflamatorios, que ayudan a aliviar los síntomas, pero no previe-
e irregulares. (La corea se describe en el capítulo 17). Afecta hasta el nen las complicaciones. La carditis grave puede requerir diuréticos y
15% de las personas con fiebre reumática y es la corea adquirida más vasodilatadores, mientras que la recuperación puede demandar hasta
frecuente en niños.165 Es autolimitada, aunque los casos graves pueden 12 meses. En casos de fiebre reumática o carditis crónica recurrente,
requerir el uso de bloqueantes de los receptores de dopamina y medi- puede ser necesaria la reparación quirúrgica de las válvulas dañadas.
cación antiepiléptica. Se resuelve en el término de 1 a 6 meses y no deja La corea persistente exige apoyo psicosocial, protección contra caídas y
secuelas neurológicas permanentes. lesiones, y el tratamiento con medicaciones antiepilépticas o neurolép-
ticas. Los AINE o el paracetamol pueden aportar alivio sintomático de
Eritema marginado las artralgias.165 Como más de la mitad de los niños afectados presentan
El eritema marginado es una manifestación infrecuente y se presenta fiebre reumática recurrente, se puede necesitar tratamiento antibiótico
como un exantema troncal característico que, a menudo, acompaña a la profiláctico continuo hasta por 5 años.
fiebre reumática. Consiste en un eritema anular con aparición de mácu-
las eritematosas rosadas, no pruriginosas, que se extienden de manera Endocarditis infecciosa
centrífuga. El exantema es transitorio y puede cambiar de aspecto en el Endocarditis infecciosa (EI) es un término general empleado para des-
término de minutos a horas. cribir la infección e inflamación del endocardio, en especial de las vál-
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO. La American Heart Association vulas cardíacas. En los Estados Unidos está aumentando la incidencia
ha actualizado los Criterios de Jones originales para el diagnóstico de de esta enfermedad, en gran medida, debido al aumento de los implan-
la fiebre reumática167 (cuadro 33-7). La evidencia que respalda la partes de válvulas protésicas168 (recuadro 33-3). Las bacterias son la causa
ticipación de los estreptococos beta-hemolíticos grupo A consiste en más frecuente de EI y Staphylococcus aureus es el agente etiológico más
cultivos de fauces positivos y la medición de anticuerpos séricos con- frecuente en todo el mundo.169 Otras causas son estreptococos, entero-
tra el factor hemolítico estreptolisina O. Sin embargo, los cultivos pue- cocos, virus, hongos, rickettsias y parásitos.168
den ser negativos cuando se inicia el episodio reumático. Varias otras FISIOPATOLOGÍA. La patogenia de la EI requiere, por lo menos,
tres elementos cruciales (fig. 33-35):
1. Los factores de riesgo más frecuentes de la lesión endocárdica que
CUADRO 33-7 CRITERIOS induce EI son: traumatismo, cardiopatía congénita, valvulopatía y
DIAGNÓSTICOS presencia de válvulas protésicas. El flujo sanguíneo turbulento cau-
MAYORES Y MENORES sado por estas alteraciones suele afectar la superficie auricular de las
PARA EL DIAGNÓSTICO válvulas auriculoventriculares o la superficie ventricular de las vál-
vulas semilunares. La lesión endocárdica expone la membrana basal
DE LA FIEBRE
endotelial, que contiene un tipo de colágeno que atrae a las plaquetas
REUMÁTICA AGUDA y, en consecuencia, estimula la formación de un trombo estéril sobre
SEGÚN LOS CRITERIOS la membrana. Esto provoca una reacción inflamatoria (endocarditis
DE JONES trombótica no bacteriana).
En todas las poblaciones de pacientes con evidencia de infección por estrepto- 2. Adherencia de los microorganismos transportados por la sangre a
coco grupo A precedente: una manifestación mayor más dos menores la superficie endotelial dañada. Las bacterias pueden ingresar en el
torrente sanguíneo durante el uso de drogas inyectables, traumatis-
CRITERIOS MAYORES EN CRITERIOS MAYORES EN mos, procedimiento odontológicos que implican manipulación de
POBLACIONES DE BAJO POBLACIONES DE RIESGO las encías, cirugía cardíaca, procedimientos genitourinarios y sondas
RIESGO MODERADO Y ALTO permanentes en presencia de infección o instrumentación gastroin-
Carditis (clínica o subclínica) Carditis (clínica o subclínica)
Artritis (solo poliartritis) Artritis (monoartritis o poliartritis;
Corea poliartralgias) RECUADRO 33-3 FACTORES DE RIESGO
Eritema marginado Corea DE ENDOCARDITIS
Nódulos subcutáneos Eritema marginado INFECCIOSA
Nódulos subcutáneos
• Implante de prótesis valvulares cardíacas
CRITERIOS MAYORES EN CRITERIOS MENORES EN • Lesiones congénitas asociadas con flujo altamente turbulento (p. ej., comu-
POBLACIONES DE BAJO POBLACIONES DE RIESGO nicación interventricular)
RIESGO MODERADO Y ALTO • Valvulopatía cardíaca adquirida (en especial, prolapso de la válvula mitral)
Poliartralgia Monoartralgia • Episodio previo de endocarditis infecciosa
Fiebre (≥ 38 °C; 100,4 °F) Fiebre (≥ 38 °C; 100,4 °F) • Uso de drogas por vía intravenosa
ESD ≥ 60 mm/h o PCR > 3 mg/dL ERS ≥ 30 mm/h o CRP > 3 mg/dL • Cateterismo intravenoso permanente prolongado (p. ej., para monitorización
Intervalo PR prolongado Intervalo PR prolongado de presión, alimentación, hemodiálisis)
• Marcapasos cardíacos implantables
PCR, proteína C reactiva; ERS, eritrosedimentación.
• Trasplante de corazón con válvula defectuosa
Reproducido de Gewitz MH, et al.: Circulation 131:1806-1818, 2015.
Cardiopatía Traumatismo Válvula

Valvulopatía (procedimiento)
congénita protésica
Lesión endocárdica
Procedimientos
odontológicos,
Inflamación y formación de trombo
genitourinarios
(GU) o cardíacos
Endocarditis trombótica estéril

Infección de la
piel, heridas,
pulmón o GU
Bacteriemia
Catéteres
permanentes Adherencia bacteriana
Uso de
fármacos Formación de trombo y fibrina
inyectables
Formación de vegetaciones
Fiebre, Soplos,
Embolización
sudoración regurgitación
nocturna, valvular,
malestar general, insuficiencia
pérdida de peso cardíaca
Abscesos, petequias, hemorragias en astilla,

nódulos de Osler, lesiones de Janeway
FIGURA 33-35 Patogenia de la endocarditis infecciosa.
testinal; o pueden propagarse a partir de infecciones no complicadas

de las vías aéreas superiores o la piel. Las bacterias se adhieren al
endocardio dañado mediante adhesinas.
3. Formación de vegetaciones endocárdicas infecciosas (fig. 33-36).
Las bacterias infiltran los trombos estériles y aceleran la formación
de fibrina al activar la cascada de coagulación. Estas lesiones ve-
getativas pueden formarse en cualquier lugar del endocardio, pero
suelen localizarse en las válvulas cardíacas y las estructuras circun-
dantes. Si bien el tejido endocárdico está bañado constantemente
por sangre que contiene anticuerpos y está rodeado de monocitos
y glóbulos blancos polimorfonucleares recolectores, las colonias
bacterianas son inaccesibles para las defensas del huésped porque
están incluidos en los coágulos de fibrina protectores. La emboliza-
ción a partir de estas vegetaciones puede causar abscesos y cambios
cutáneos característicos, como petequias, hemorragias en astilla y
lesiones de Janeway (lesiones hemorrágicas no dolorosas en palmas
y plantas).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La EI puede ser aguda, subaguda
o crónica. Causa diversos grados de disfunción valvular y puede aso-
ciarse con manifestaciones que comprometen varios sistemas de órga- FIGURA 33-36 Endocarditis bacteriana de la válvula mitral. Lesión (flecha)
nos (pulmones, ojos, riñones, huesos, articulaciones, SNC). Los signos en combinación con antigua valvulitis reumática. (Reproducida de Damjanov I, Lin-
y síntomas de son causados por infección e inflamación, diseminación der J: Pathology: a color atlas, St Louis, 2000, Mosby).
sistémica de microémbolos y depósito de inmunocomplejos. Los ha- Tipos

llazgos “clásicos” son: fiebre, soplo cardíaco nuevo o modificado y le-
Insuficiencia cardíaca izquierda. La insuficiencia cardíaca iz-
siones petequiales en la piel, conjuntivas y mucosa oral. Los hallazgos
quierda (insuficiencia cardíaca congestiva) se clasifica en insuficien-
físicos característicos son los nódulos de Osler (nódulos eritematosos
cia cardíaca con fracción de eyección reducida, o ICrFE (insuficiencia
dolorosos en los pulpejos de los dedos de las manos y de los pies) y las
cardíaca sistólica), o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
lesiones de Janeway. Otras manifestaciones son: pérdida de peso, dolor
preservada (ICrFE) (insuficiencia cardíaca diastólica). Ambos tipos
de espalda, sudoración nocturna e insuficiencia cardíaca. Los émbo-
pueden aparecer juntos en un individuo o por separado.
los en el SNC, esplénicos, renales, pulmonares, arteriales periféricos,
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reduci-
coronarios y oculares pueden causar una amplia variedad de signos y
da (ICrFE) (insuficiencia cardíaca sistólica). La insuficiencia
síntomas.
cardíaca con fracción de eyección reducida o ICrFE (insuficiencia
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO. Los criterios de Duke amplia- cardíaca sistólica) se define como una fracción de eyección < 40% e
mente aceptados para el diagnóstico de la EI comprenden los dos cri- incapacidad del corazón para generar un gasto cardíaco adecuado para
terios mayores de hemocultivos positivos (por lo menos dos cultivos perfundir tejidos vitales. El gasto cardíaco depende de la frecuencia car-
positivos obtenidos con un intervalo > 12 horas) y evidencia de com- díaca y del volumen sistólico. Tres factores importantes influyen en el vo-
promiso endocárdico (hallazgos ecocardiográficos de vegetaciones y lumen sistólico: contractilidad, precarga y poscarga (véase capítulo 32).
disfunción o daño valvular), más criterios menores, incluidos enfer- La contractilidad disminuye en las enfermedades que alteran la activi-
medades predisponentes, fiebre, evidencia de émbolos (lesiones de dad de los miocitos. El infarto de miocardio es la causa más frecuente
Janeway) y fenómenos inmunológicos (p. ej., nódulos de Osler).169 El de disminución de la contractilidad; otras causas son la miocarditis y
diagnóstico de la EI debe realizarse lo antes posible para iniciar el trata- las miocardiopatías. Estas enfermedades contribuyen a los cambios in-
miento antibiótico empírico adecuado y para identificar a los pacientes flamatorios, inmunitarios y neurohumorales (activación del SNS y el
con alto riesgo de complicaciones. Corresponde iniciar el tratamiento SRAA) que median un proceso denominado remodelado ventricular. El
antibiótico lo antes posible que, en general, prosigue durante varias se- remodelado ventricular causa la disrupción de la estructura extrace-
manas. A veces, se requiere una intervención quirúrgica para reparar o lular miocárdica normal, con la consiguiente dilatación del miocardio,
reemplazar la válvula, sobre todo en individuos con insuficiencia car- que con el tiempo causa disfunción contráctil progresiva de los miocitos
díaca, absceso, infección por microorganismos muy resistentes y vege- (fig. 33-37). Cuando disminuye la contractilidad, declina el volumen
taciones de gran tamaño.169 Se indica profilaxis antibiótica para prevenir sistólico y aumenta el volumen telediastólico ventricular izquierdo
la enfermedad en los siguientes casos: válvulas protésicas, antecedentes (VTDVI). Esto causa la dilatación del corazón y el aumento de la precarga.
de EI, cardiopatía congénita cianótica no reparada y trasplante cardíaco La precarga, o VTDVI, aumenta con la menor contractilidad o cuan-
con defecto valvular en el contexto de procedimientos gingivales o en do hay un exceso de volumen plasmático (administración intravenosa
presencia de infección gastrointestinal o genitourinaria documentada.152 de líquidos, insuficiencia renal, valvulopatía mitral). En realidad, los
aumentos del VTDVI pueden mejorar el gasto cardíaco hasta un cierto
MANIFESTACIONES DE LAS CARDIOPATÍAS punto, pero a medida que la precarga continúa aumentando, se produce
un estiramiento del miocardio que, finalmente, puede inducir disfun-
ción de los sarcómeros y menor contractilidad. La ley de Frank-Starling
Insuficiencia cardíaca del corazón describe esta relación (véase fig. 32-18).
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como la condición fisiopa- La mayoría de las veces, el aumento de la poscarga se debe al aumento
tológica en la que el corazón es incapaz de generar un gasto cardíaco de la resistencia vascular periférica (RVP), como la que se observa en la
adecuado, de manera que se observa una perfusión tisular inadecua- hipertensión (fig. 33-38). Si bien es mucho menos frecuente, también
da o mayor presión de llenado diastólico del ventrículo izquierdo, o puede ser el resultado de una valvulopatía aórtica. Al aumentar la RVP,
ambas; en consecuencia, aumentan las presiones capilares pulmonares. hay resistencia al vaciamiento ventricular y mayor carga de trabajo para
Se estima que 5,7 millones de estadounidenses ≥ 20 años tienen IC, y el ventrículo izquierdo, que responde con hipertrofia del miocardio. Este
que este trastorno causa 1 de cada 9 muertes en ese país.5 La IC es un proceso difiere de la respuesta fisiológica de los miocitos a la mayor carga
problema mundial apremiante, con millones de personas que presentan de trabajo (ejercicio) en la que esta es intermitente en lugar de sostenida,
agravamiento del trastorno.170 La cardiopatía isquémica y la hiperten- lo que causa un aumento de masa muscular, pero sin distorsión de la ar-
sión son los factores de riesgo predisponentes más importantes, y el quitectura cardíaca. La poscarga sostenida induce hipertrofia patológica,
75% de los casos de IC afectan a individuos hipertensos. Otros factores que se caracteriza por muerte, fibrosis e inflamación de miocitos y alte-
de riesgo son: edad, tabaquismo, obesidad, diabetes, insuficiencia re- raciones de la energía cardíaca, y es mediada por Ang II, catecolaminas
nal, valvulopatía, miocardiopatías, miocarditis, cardiopatía congénita y y cambios de la señalización intracelular de los miocitos171 (fig. 33-37).
consumo excesivo de alcohol. Numerosos polimorfismos genéticos se Este aumento patológico de la masa muscular determina un aumento
han vinculado con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, incluidos de la demanda de oxígeno y energía. Cuando la demanda de energía es
los genes para miocardiopatías, proteínas del sarcómero y receptores mayor que la capacidad de estos sistemas para aportar el ATP necesario,
neurohumorales.144 La mayoría de las causas de insuficiencia cardíaca la contractilidad del miocardio resulta afectada. Sobreviene un estado
provocan la disfunción del ventrículo izquierdo (insuficiencia cardíaca de inanición energética que contribuye todavía más a los cambios en los
sistólica y diastólica). El ventrículo derecho también puede ser disfun- propios miocitos y al remodelado ventricular que altera de manera signi-
cional, especialmente en la enfermedad pulmonar (insuficiencia ventri- ficativa la contractilidad y, en consecuencia, la función ventricular. Asi-
cular derecha). Por último, algunas enfermedades causan una perfusión mismo, el remodelado se debe al depósito de colágeno entre los miocitos,
inadecuada pese a un gasto cardíaco normal o elevado (insuficiencia que puede alterar la integridad del músculo, reducir la contractilidad y
con alto gasto cardíaco). Un área de investigación actual es la disfun- aumentar la probabilidad de dilatación e insuficiencia del ventrículo.172
ción mitocondrial.170 Las anormalidades mitocondriales comprenden La debilidad del músculo cardíaco debida a la hipertrofia inducida por
la alteración de la actividad de la cadena de transporte de electrones hipertensión se denomina miocardiopatía hipertrófica hipertensiva.173,174
mitocondrial, mayor formación de especies reactivas de oxígeno, alte- A medida que declina el gasto cardíaco, disminuye la perfusión renal
ración del uso de sustratos metabólicos, dinámica mitocondrial anor- con activación del SRAA, que actúa para aumentar la RVP y el volu-
mal y alteración de la homeostasis iónica.170 La producción anormal de men plasmático, lo que incrementa aún más la precarga y la poscarga.
energía mitocondrial está involucrada en muchos síntomas hallados en Además, los barorreceptores de la circulación central detectan la dismi-
individuos con insuficiencia y comprenden la disfunción del músculo nución de la perfusión y estimulan al SNS para que cause una vasocons-
esquelético y patologías renales.170 tricción todavía mayor y para que el hipotálamo produzca la hormona
Disfunción miocárdica
• Infarto de miocardio
• Cardiopatía isquémica
• Hipertensión
• Otra
Gasto cardíaco
Perfusión renal
Tensión arterial sistémica
Barorreceptores activados Sistema renina-angiotensina-aldosterona activado

• Ventrículo izquierdo
• Cayado aórtico
• Seno carotídeo Ang II
Centros vasomotores Aldosterona

reguladores del bulbo
Pulmones
raquídeo estimulados
Renina Ang I
Sistema nervioso
simpático
activado Ang II Angiotensinógeno
Aldosterona
Catecolaminas • Retención de sodio y agua

(adrenalina y Vasoconstricción • Arginina vasopresina
noradrenalina) • Endotelina
Poscarga • Citocinas (factor de
Tensión arterial necrosis tumoral α)
Frecuencia
cardíaca
Remodelado ventricular
• Hipertrofia y dilatación
del ventrículo
Remodelado • Células genéticamente grandes
• Alteración de la contractilidad
Normal
FIGURA 33-37 Fisiopatología del remodelado ventricular. La disfunción miocárdica activa los sistemas renina-angiotensi-
na-aldosterona y nervioso simpático, lo que libera neurohormonas (angiotensina [Ang] II, aldosterona, catecolaminas y citocinas).
Estas neurohormonas contribuyen al remodelado ventricular. (Reproducida de Carelock J, Clark AP: Am J Nurs 101[12]:27, 2001).
antidiurética. Este ciclo vicioso de contractilidad decreciente, precarga b. Aldosterona. La aldosterona no solo causa retención renal de sodio
creciente y poscarga creciente causa un agravamiento progresivo de la y agua, sino que también contribuye a la fibrosis miocárdica, la
insuficiencia ventricular izquierda (fig. 33-39). disfunción autónoma y las arritmias. Asimismo, ha sido implicada
Además de estas interacciones hemodinámicas, la insuficiencia car- en la disfunción endotelial y en los efectos protrombóticos.
díaca congestiva sistólica se caracteriza por una compleja constelación 3. Arginina vasopresina. La arginina vasopresina también se conoce
de procesos neurohumorales, inflamatorios y metabólicos: como hormona antidiurética y causa tanto vasoconstricción periféri-
1. Catecolaminas. Al principio, la activación del sistema nervioso sim- ca como retención renal de líquido. Estas acciones exacerban la hipo-
pático compensa la disminución del gasto cardíaco al aumentar la natremia y el edema en la insuficiencia cardíaca. Para el tratamiento
frecuencia cardíaca y la resistencia periférica. Sin embargo, las ca- de la insuficiencia cardíaca resistente a diuréticos convencionales se
tecolaminas causan numerosos efectos deletéreos sobre el miocar- indica el antagonista de la arginina vasopresina de tipo 2 tolvaptán.176
dio, que incluyen: toxicidad directa para los miocitos, inducción de 4. Péptidos natriuréticos. Los péptidos natriuréticos auriculares (ANP)
apoptosis de miocitos, remodelado cardíaco, regulación negativa de y los péptidos natriuréticos de tipo B (BNP) están aumentados y pue-
receptores adrenérgicos, facilitación de arritmias y potenciación de den ejercer cierto efecto protector al reducir la precarga; sin embargo,
efectos autoinmunitarios sobre el músculo cardíaco. sus mecanismos compensadores son inadecuados en la insuficiencia
2. SRAA. cardíaca.177
a. Angiotensina II (Ang II). La activación del SRAA no solo causa 5. Citocinas inflamatorias.
aumentos de la precarga y la poscarga, sino que también provoca a. Hormonas endoteliales. La endotelina es un potente vasoconstric-
toxicidad directa para el miocardio (véase fig. 33-37). La Ang II tor y se asocia con un mal pronóstico en individuos con insuficien-
media el remodelado de la pared ventricular, lo que contribuye a la cia cardíaca.
muerte de sarcómeros, pérdida de la matriz de colágeno normal y b. TNF-α e IL-6. El TNF-α está elevado en la insuficiencia cardíaca y
fibrosis intersticial. Esto induce menor contractilidad, cambios en contribuye a la hipertrofia y el remodelado miocárdicos. Regula de
la distensibilidad miocárdica y la dilatación ventricular.175 manera negativa la síntesis del vasodilatador óxido nítrico (NO),
Aumento de la resistencia
vascular periférica
NOVEDADES
Cambios metabólicos en la insuficiencia cardíaca
Aumento de la resistencia a la eyección
Si bien el uso de medicamentos que bloquean los sistemas renina-angiotensi-
ventricular (poscarga)
na-aldosterona y nervioso simpático reducen el remodelado y mejoran la evolu-
ción de la insuficiencia cardíaca, la morbimortalidad de esta enfermedad aún es
Aumento de la carga de trabajo alta. El corazón es el mayor consumidor de energía del cuerpo y depende de la
para el ventrículo izquierdo producción eficiente de adenosintrifosfato (ATP), pero su capacidad de almace-
namiento de energía es muy escasa. Normalmente, los ácidos grasos aportan
alrededor del 80% de la energía para el miocardio. En el corazón insuficiente, la
Cambios neurohumorales
( RAA y SNS) mayor demanda de oxígeno y energía se acopla con la menor capacidad de utili-
zación de los ácidos grasos como fuente de energía. Esto hace que los miocitos
favorezcan el metabolismo de la glucosa. Aumenta la glucólisis y hay reducción
del metabolismo oxidativo mitocondrial. La inanición energética y las altas con-
Hipertrofia centraciones de catecolaminas asociadas con la insuficiencia cardíaca inducen
alteración de la oxidación de ácidos grasos y menor generación y uso eficaces
de ATP. Esto da como resultado una menor contractilidad cardíaca y cambios
Aumento de la demanda de oxígeno estructurales en el miocardio (remodelado). La familia de los genes de los recep-
de los miocitos (isquemia relativa) tores activados por proliferador de peroxisomas (PPAR) controla la oxidación de
los ácidos grasos y tiene una particular importancia en la insuficiencia cardíaca
asociada con resistencia a la insulina y diabetes. El conocimiento cada vez mayor
Remodelado ventricular de estos mecanismos ha llevado a explorar posibles tratamientos nuevos de esta
enfermedad. Aunque los agonistas de PPAR-γ existentes en la actualidad (tia-
zolidinedionas) están contraindicados en la insuficiencia cardíaca que empeora
debido a la mayor retención de líquido en el túbulo renal, se están investigando
Menor contractilidad ( del gasto cardíaco
e hipoperfusión de tejidos vitales)
nuevos sensibilizadores a la insulina que pueden mejorar la función metabólica
miocárdica. Además, se han probado inhibidores de la oxidación de ácidos grasos
FIGURA 33-38 Papel del aumento de la poscarga en la patogenia de la in- (p. ej., trimetazidina y perhexilina) en varios estudios pequeños, con cierta mejo-
suficiencia cardíaca. RAA, renina-angiotensina-aldosterona; SNS, sistema nervio- ría de la función cardíaca. Se están descubriendo otras alteraciones metabólicas
so simpático. del corazón insuficiente, incluidos cambios en la vía de proteína cinasa acti-
vada por AMP (adenosinmonofosfato) (AMPK), la vía de las pentosas fosfato,
los cuerpos cetónicos, las acilcarnitinas, desacoplamiento de la transferencia de
Infarto de miocardio electrones y las lipotoxinas. Se está llevando a cabo la investigación de fárma-
cos que activan la miosina cardíaca, inhiben la fosfodiesterasa y alteran la vía
nitrato/nitrito/NO. Los soportes mecánicos, como los dispositivos de asistencia
Contractilidad
ventricular izquierda, son promisorios para revertir estos cambios metabólicos.
Datos de Ahmad T, et al.: J Am Coll Cardiol 67:291-299, 2016; Czarnowska E, et al.: PPAR
Perfusión renal
Fracción de eyección Res 2016:7508026, 2016; Horton JL, et al.: JCI Insight 1(2), 2016; Kim TT, Dyck JR: Trends
VTDVI Renina y
Endocrinol Metab 26(1):40-48, 2015; Loudon BL, et al.: Br J Pharmacol 173(12):1911-
angiotensina
1924, 2016; Rame JE: J Am Coll Cardiol 67:300-302, 2016.
Precarga Poscarga 7. Resistencia a la insulina y diabetes. Este es un probable contribuyente a la

insuficiencia cardíaca, además de una complicación de esta.180 La resis-
tencia a la insulina altera el metabolismo de los ácidos grasos y la gene-
Insuficiencia renal Hipertensión
ración de ATP de los miocitos, lo que contribuye a la disminución de la
FIGURA 33-39 Ciclo vicioso de la insuficiencia cardíaca sistólica. Si bien el contractilidad miocárdica y al remodelado (véase recuadro Novedades:
problema inicial primario puede ser disminución de la contractilidad (p. ej., infarto de Cambios metabólicos en la insuficiencia cardíaca). La insuficiencia
miocardio), aumento de la precarga (p. ej., insuficiencia renal) o aumento de la poscar- cardíaca activa el SNS y el SRAA, que también contribuyen a la resis-
ga (p. ej., hipertensión), los tres factores desempeñan un papel en la progresión de la tencia a la insulina. La diabetes contribuye por alteración del metabo-
insuficiencia cardíaca izquierda. VTDVI, volumen telediastólico ventricular izquierdo. lismo del calcio, estrés oxidativo, cambios en el metabolismo de ácidos
grasos y glucosa, y disfunción mitocondrial.181 Además, en las lesiones
cardíacas, incluidas la isquemia y la lesión por reperfusión, se observa
regulación positiva de los receptores de miocitos para productos ter-
induce la apoptosis de miocitos y puede contribuir a la pérdida minales de glucosilación avanzada (RAGE) lesivos (véase capítulo 22).
de peso y la debilidad de los individuos con insuficiencia cardíaca La medición de las concentraciones de RAGE en plasma o suero puede
(caquexia cardíaca). La IL-6 también está elevada en los individuos correlacionarse con el grado de insuficiencia cardíaca. Lamentablemen-
con insuficiencia cardíaca grave y shock cardiogénico, y puede te, muchas de las nuevas medicaciones usadas para tratar la diabetes y
contribuir a una mayor activación inmunitaria, deletérea.178 la resistencia a la insulina tienen efectos deletéreos sobre el funciona-
6. Transporte de calcio en los miocitos. El transporte de calcio hacia el miento cardíaco. Los agentes más modernos, como los inhibidores del
interior y exterior de los miocitos, y dentro de estos, es crucial para cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2) y los fármacos basados en
la función contráctil normal. Los cambios en los canales iónicos de incretinas (véase capítulo 22) son más seguros e, incluso, pueden redu-
calcio, los mecanismos de transporte intracelular del retículo sarco- cir la hospitalización y la mortalidad por insuficiencia cardíaca.182,183
plasmático y el ciclo del calcio han sido implicados en la disminución La interacción de estos procesos metabólicos, neurohumorales e infla-
de la contractilidad miocárdica y la insuficiencia cardíaca.179 matorios determina una declinación gradual de la función miocárdica.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el músculo cardíaco mues- de la ECA reducen la precarga y la poscarga, y han mostrado disminuir
tra cambios progresivos en los miofilamentos de los miocitos, menor de manera significativa la mortalidad en la insuficiencia cardíaca iz-
contractilidad, apoptosis y necrosis de miocitos, depósitos anormales de quierda crónica. Los BRA no mejoran la morbimortalidad en los indivi-
fibrina en la pared ventricular, hipertrofia miocárdica y cambios en la duos con insuficiencia cardíaca y solo deben indicarse en aquellos que
geometría de las cavidades ventriculares. El remodelado, la disfunción no toleran los inhibidores de la ECA. Los inhibidores de renina, como
endotelial, la congestión venosa y el empeoramiento de la función renal el aliskirén, a veces no son eficaces en determinados individuos.186 Los
contribuyen a la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda.175 Es- beta-bloqueantes mejoran los síntomas y aumentan la supervivencia. Se
tos cambios reducen la función miocárdica y el gasto cardíaco, e indu- ha desarrollado una nueva clase de fármacos, denominados inhibidores
cen una mayor morbimortalidad. Estos descubrimientos han llevado al de neprilisina (NEP), que, cuando se combinan con los BRA, pueden
uso sistemático de inhibidores de la ECA, antagonistas de la aldosterona mejorar la evolución de la IC.177 La farmacogenética puede mejorar la
y beta-bloqueantes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, lo que individualización de los tratamientos.187 En individuos seleccionados,
ha determinado descensos significativos de la morbimortalidad.184 en particular aquellos con trombos intracardíacos o fibrilación auri-
EVALUACIÓN. Las manifestaciones clínicas de la ICrFE son el cular, pueden estar indicados los anticoagulantes y antitrombóticos. Si
resultado de la congestión vascular pulmonar y la perfusión inadecuada bien muchos individuos con insuficiencia cardíaca izquierda presentan
de la circulación sistémica. Los individuos presentan disnea, ortopnea, muerte súbita por arritmias, la administración profiláctica de antiarrít-
tos con esputo espumoso, fatiga, disminución de la diuresis y edema. micos no ha mostrado mejorar la supervivencia. En pacientes con ta-
A menudo, la exploración física revela edema pulmonar (cianosis, es- quicardia ventricular sostenida, se indica amiodarona o CDI. La terapia
tertores inspiratorios, derrames pleurales), hipotensión o hipertensión, de resincronización cardíaca está resultando una modalidad importan-
galope por R3 y evidencia de EC o hipertensión de base. Se deben prac- te en determinados casos. La cirugía de revascularización coronaria o la
ticar un ECG y una determinación de troponina sérica para evaluar ICP pueden mejorar la perfusión del miocardio isquémico (miocardio
la isquemia aguda. Corresponde obtener una radiografía de tórax para hibernado) y el gasto cardíaco. Cabe considerar otros tipos de inter-
valorar el tamaño cardíaco y la evidencia de congestión pulmonar, y venciones quirúrgicas que mejoran la geometría ventricular. Los dis-
una ecocardiografía para confirmar la disminución del gasto cardía- positivos de asistencia ventricular izquierda han prolongado de manera
co y cardiomegalia.184 El cateterismo invasivo puede ser necesario para significativa la supervivencia de aquellos con insuficiencia cardíaca ter-
monitorizar la hemodinámica o documentar la enfermedad coronaria minal.188 El trasplante cardíaco puede ser la única opción restante. Se
están investigando tratamientos experimentales, como la terapia génica
de base. Se deben medir las concentraciones séricas de BNP para ayu-
y de células madre189,190 (véase Novedades Terapia génica en la insufi-
dar a diagnosticar la insuficiencia cardíaca y controlar su gravedad y
ciencia cardíaca).
respuesta al tratamiento.184 Otros biomarcadores que pueden ser útiles
para el diagnóstico y el tratamiento de esta insuficiencia son las tropo-
ninas cardíacas y la supresión de la tumorigenicidad soluble 2 (ST2).185 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
El tratamiento de la ICrFE está orientado a la interrupción del ciclo preservada (insuficiencia cardíaca diastólica)
de agravamiento de la contractilidad decreciente, y precarga y poscar- La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o
ga crecientes, así como a bloquear los mediadores neurohumorales de ICpFE (insuficiencia cardíaca diastólica) puede aparecer en forma
toxicidad miocárdica. La insuficiencia cardíaca izquierda de comien- aislada o junto con una insuficiencia cardíaca sistólica. La insuficien-
zo agudo suele ser el resultado de una isquemia miocárdica aguda y cia cardíaca diastólica aislada se define como una congestión pulmonar
debe ser tratada en conjunto con la enfermedad coronaria de base. La pese a un volumen sistólico y gasto cardíaco normales. Es la causa de
administración de oxígeno, nitratos y morfina mejora la oxigenación alrededor del 50% de los casos de insuficiencia cardíaca izquierda y es
miocárdica y ayuda a aliviar el espasmo coronario, a la vez que redu- más frecuente en las mujeres.191 Las principales causas de ICpFE son la
ce la precarga por venodilatación sistémica. Los diuréticos reducen la hipertrofia miocárdica inducida por hipertensión y la isquemia miocár-
precarga y son el pilar del tratamiento. Los fármacos inotrópicos intra- dica con remodelado ventricular resultante. La hipertrofia y la isquemia
venosos, como dobutamina y milrinona, aumentan la contractilidad y disminuyen la capacidad de los miocitos para bombear activamente cal-
pueden ayudar a elevar la tensión arterial en individuos hipotensos. En cio del citosol, lo que altera la relajación. Otras causas son: valvulopatía
casos seleccionados, los fármacos inotrópicos sensibilizadores al calcio aórtica, valvulopatía mitral, enfermedades pericárdicas y miocardiopa-
(p. ej., levosimendán) han mostrado ser promisorios en la insuficiencia tías.192 La diabetes también aumenta el riesgo de disfunción diastólica.191
cardíaca aguda. Los inhibidores de la ECA (que reducen la precarga y En la disfunción diastólica se han identificado dos áreas de cambios
la poscarga) y los beta-bloqueantes intravenosos (que reducen la de- fisiopatológicos importantes del ventrículo: menor distensibilidad del
manda miocárdica) han mostrado reducir la mortalidad, pero deben ventrículo izquierdo y relajación diastólica anormal (lusitropía). La
utilizarse con prudencia en individuos hipotensos. La administración menor distensibilidad ventricular ha sido vinculada con cambios en
intravenosa de nesiritida (BNP recombinante) también mejora la pre- la estructura miocárdica, como los que se observan en el caso de las
carga y la contractilidad; sin embargo, los resultados de este tratamien- alteraciones moleculares del colágeno que forma la matriz extracelu-
to han sido variados. Los individuos con insuficiencia sistólica grave lar de los miocitos. Otro cambio estructural identificado hace poco se
por isquemia miocárdica pueden beneficiarse con la revascularización debe a las anormalidades de un componente proteico intracelular del
miocárdica o la ICP aguda. Aquellos con hipotensión resistente al trata- citoesqueleto de los miocitos denominado titina. La lusitropía anormal
miento pueden ser asistidos con balón de contrapulsación intraaórtico es causada por cambios en el transporte de calcio de los miocitos y pue-
(IABP) hasta que puedan ser trasladados sin riesgos al quirófano; el de estar relacionada con la actividad de la calcio-adenosintrifosfatasa
IABP se coloca en la aorta, inmediatamente distal a la válvula aórtica, y (ATPasa) del retículo sarcoplasmático. Otros procesos fisiopatológicos
es inflado durante la diástole para mejorar la perfusión coronaria y des- implicados son la disfunción autónoma y endotelial.193 El ventrículo no
inflado durante la sístole para reducir la poscarga. Los dispositivos de distensible y escasamente lusitrópico resultante no puede aceptar el lle-
asistencia ventricular izquierda (LVAD) también pueden salvar vidas. nado de sangre sin resistencia significativa y un aumento de la tensión
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca izquierda crónica tam- parietal. Por consiguiente, la ICrFE sobreviene porque un VTDVI nor-
bién se basa en aumentar la contractilidad y reducir la precarga y la mal se asocia con una PTDVI aumentada. Después, el aumento consi-
poscarga. En todos los pacientes con reducción de la fracción de eyec- guiente de la presión auricular izquierda se refleja en sentido proximal
ción, se indican inhibidores de la ECA y beta-bloqueantes para reducir hacia la circulación pulmonar y causa un edema pulmonar. El aumento
la mortalidad.184 La restricción de sal, los diuréticos de asa y los antago- de la presión empeora cuando el llenado ventricular es rápido, de ma-
nistas de la aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona, son nera que los síntomas se agravan con la taquicardia (p. ej., durante el
eficaces para reducir la precarga y mejorar la evolución. Los inhibidores ejercicio).
NOVEDADES CUADRO 33-8 COMPARACIÓN

ENTRE INSUFICIENCIA
Terapia génica en la insuficiencia cardíaca
CARDÍACA SISTÓLICA Y
La eficacia y la seguridad de los ensayos recientes de terapia génica en la in- DIASTÓLICA
suficiencia cardíaca han generado una explosión del interés en los métodos
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA
innovadores para restablecer la función cardíaca. Se han identificado múltiples
CARDÍACA CARDÍACA
componentes de la contractilidad cardíaca como dianas de la terapia génica, in-
CARACTERÍSTICA SISTÓLICA DIASTÓLICA
cluidos el ciclo de los canales de calcio, el funcionamiento beta-adrenérgico y la
proliferación celular. Entre las posibles dianas génicas, las más estudiadas son Sexo Hombre > mujer Mujer > hombre
la calcio ATPasa (SERCA2a) y S100A1 del retículo sarcoplasmático, que afectan Fracción de eyección Disminuida Normal
el manejo intracelular del calcio de los miocitos. Otra diana interesante es la ventricular izquierda
adenilciclasa 6 (AC6), la enzima que cataliza la formación de adenosinmono-
Tamaño de la cavidad Aumentado Disminuido
fosfato cíclico (cAMP) y la función de los receptores beta-adrenérgicos. Otras
ventricular izquierda
dianas son el complejo SDF1/CXCR4, que promueve el alojamiento (homing) de
células madre en el miocardio infartado; micro-RNA; y genes que codifican fac- Hipertrofia ventricular Posible Probable
tores neurohumorales críticos, incluidos el factor de crecimiento semejante a la izquierda en el elec-
insulina 1 (IGF-1), la hormona de crecimiento y el péptido natriurético de tipo B. trocardiograma
Los virus son los vectores más ampliamente utilizados para la transferencia gé- Radiografía de tórax Congestión pulmonar Congestión pulmonar
nica cardiovascular, en especial los adenoasociados (AAV). Estos virus muestran con cardiomegalia sin cardiomegalia
cardiotropismo bastante bueno, y se están explorando diversos métodos para
Galope R3 R4
administrar con suma eficiencia estos vectores génicos al miocardio, incluidas
la infusión coronaria anterógrada o retrógrada, la infusión intravenosa, la in- Adaptado de Jessup M, Brosena S: N Engl J Med 348(20):2007-2018, 2003.
yección miocárdica directa y la infusión pericárdica. La infusión intracoronaria
de AAV con SERCA2 en individuos con insuficiencia cardíaca grave mejoró de
manera significativa la mortalidad y las variables de la enfermedad, con efectos aquellos con insuficiencia cardíaca sistólica, y ha habido poca mejoría
positivos y sin problemas de seguridad comunicados a los 3 años. Lamenta- del pronóstico pese a numerosos ensayos terapéuticos nuevos.
blemente, un estudio de seguimiento del mismo autor dio resultados menos
positivos. Hace muy poco, un estudio comunicó que la transferencia génica de Insuficiencia cardíaca derecha
AC6 mejoraba la función VI y reducía las hospitalizaciones de individuos con
La insuficiencia cardíaca derecha se define como la incapacidad del
insuficiencia cardíaca de moderada a grave, con fracción de eyección preser-
ventrículo derecho para proveer un flujo sanguíneo adecuado a la circu-
vada (HFrEF). Otra vía para la terapia génica utiliza fármacos que inhiben los
lación pulmonar a una presión venosa central normal. La mayoría de las
micro-RNA que bloquean la expresión génica y la traducción de proteínas esen-
veces, esto se debe a una insuficiencia cardíaca izquierda grave, cuando
ciales. Es evidente que el futuro revelará numerosas terapias génicas nuevas y
el aumento de presión de llenado ventricular izquierdo se transmite en
potencialmente salvadoras de vidas para aquellas personas con insuficiencia
forma retrógrada a la circulación pulmonar. A medida que se eleva la
cardíaca intratable.
presión en la circulación pulmonar, aumenta la resistencia al vaciamiento
Datos de Braunwald E: Lancet 385(9970):812-824, 2015; Donahue JK: Lancet del ventrículo derecho. Este se hipertrofia en respuesta a esta mayor carga
387(10024):1137-1139, 2016; Fish KM, Ishikawa K: Dis Med 19(105):285-291, 2015; de trabajo, pero sufre un deterioro diastólico y sistólico progresivo, hasta
Greenberg B: J Cardiol 66(3):195-200, 2015; Greenberg B: Lancet 387(10024):1178-1186, presentar dilatación e insuficiencia. Cuando esto sucede, aumentará la
2016; Hammond HK, et al.: J Am Med Assoc Cardiol 1(2):163-171, 2016. presión en la circulación venosa sistémica, lo que causará ingurgitación
venosa yugular, edema periférico y hepatoesplenomegalia. El tratamien-
to se basa en el manejo de la disfunción ventricular izquierda según se
La mayoría de las veces, los individuos con ICpFE debutan con disnea comentó antes. Cuando sobreviene la insuficiencia cardíaca derecha en
de esfuerzo y fatiga. Si la disfunción diastólica es grave, puede haber ausencia de insuficiencia cardíaca izquierda, la causa más frecuente es
evidencia de edema pulmonar (estertores inspiratorios en la ausculta- la hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar hipóxica
ción, derrames pleurales). Puede sobrevenir hipertensión pulmonar e difusa, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fi-
insuficiencia ventricular derechas. En la telediástole, la contracción au- brosis quística o la hipertensión arterial pulmonar primaria (fig. 33-40).
ricular con eyección rápida de sangre hacia el ventrículo no distensible Los mecanismos de este tipo de disfunción ventricular derecha (corazón
puede dar origen a un galope por R4. A menudo, la electrocardiografía pulmonar) se analizan en el capítulo 36. Por último, la insuficiencia car-
revela evidencia de hipertrofia ventricular izquierda, mientras que la ra- díaca derecha puede deberse a IM ventricular derecho, miocardiopatías
diografía de tórax muestra una congestión pulmonar sin cardiomegalia y valvulopatía pulmonar. El manejo se basa en el tratamiento de la enfer-
(cuadro 33-8). Asimismo, puede haber evidencia de enfermedad coro- medad de base, el manejo de la volemia y la asistencia de la contractilidad
naria, hipertensión o valvulopatía de base. El diagnóstico se basa en tres ventricular derecha.194 Los vasodilatadores pueden mejorar la evolución
factores: signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, fracción de eyec- de la hipertensión arterial pulmonar primaria (véase capítulo 36).
ción ventricular izquierda normal y evidencia de disfunción diastólica.
Inicialmente, se arriba al diagnóstico a través de una ecocardiografía, Insuficiencia cardíaca de alto gasto
que demuestra llenado ventricular deficiente, relajación anormal, hiper- La insuficiencia cardíaca de alto gasto es la incapacidad del corazón
trofia o agrandamiento auricular izquierdo, con fracciones de eyección de irrigar el cuerpo, de manera adecuada, con nutrientes transporta-
normales.191 El tratamiento está dirigido a mejorar la relajación ventricu- dos por la sangre, pese a la volemia adecuada y contractilidad cardíaca
lar y prolongar los tiempos de llenado diastólico para reducir la presión normal o elevada. En la insuficiencia con alto gasto cardíaco, el corazón
diastólica. El entrenamiento físico (entrenamiento aeróbico y con pesas) aumenta el gasto, pero aun así no se satisfacen las necesidades metabó-
mejora la resistencia y la calidad de vida. Se han utilizado nitratos, beta- licas del cuerpo. Las causas frecuentes de esta insuficiencia son: anemia,
bloqueantes, inhibidores de la ECA, BRA y antagonistas de la aldostero- septicemia, hipertiroidismo y beriberi (fig. 33-41).
na con diverso éxito; sin embargo, las directrices actuales se centran en La anemia disminuye la capacidad de transporte de oxígeno de la
el tratamiento de la hipertensión, la isquemia o la valvulopatía.184,193 La sangre (véase capítulo 29). Se produce acidosis metabólica a medida
evolución de los individuos con ICpFE puede ser tan mala como la de que las células del cuerpo recurren al metabolismo anaerobio (véase ca-
pítulo 3). En respuesta a esta acidosis, aumentan la frecuencia cardíaca lico elevado, el gasto cardíaco aumenta para mantener la tensión arterial y
y el volumen sistólico en un intento de acelerar la circulación sanguí- prevenir la acidosis metabólica. Sin embargo, en la septicemia fulminan-
nea. Sin embargo, si la anemia es grave, aun el gasto cardíaco máximo te, el corazón puede no ser capaz de aumentarlo lo suficiente para com-
no aporta a las células el oxígeno suficiente para el metabolismo. pensar la vasodilatación (shock séptico). Los tejidos corporales muestran
En la septicemia, la alteración metabólica, las toxinas bacterianas y el signos de irrigación inadecuada pese al gasto cardíaco muy alto.
proceso inflamatorio causan vasodilatación sistémica y fiebre. Frente a El hipertiroidismo acelera el metabolismo celular por las acciones de
una resistencia vascular sistémica (RVS) disminuida y un índice metabó- las altas concentraciones de tiroxina de la glándula tiroides. Esto puede
ser crónico (tirotoxicosis) o agudo (tormenta tiroidea). Como la mayor
Enfermedad pulmonar demanda de oxígeno del cuerpo amenaza con causar acidosis metabó-
lica, aumenta el gasto cardíaco. Si las concentraciones sanguíneas de
tiroxina son altas y la respuesta a esta es enérgica, aun un gasto cardíaco
anormalmente elevado puede resultar inadecuado.195
Resistencia vascular Suministro de oxígeno En los Estados Unidos, el beriberi (deficiencia de tiamina) suele ser
pulmonar causado por desnutrición secundaria a alcoholismo crónico. En realidad,
provoca una insuficiencia cardíaca de tipo mixto. La deficiencia de tiami-
na altera el metabolismo celular en todos los tejidos, incluido el miocar-
Fuerza de contracción del VD dio. En el corazón, la alteración del metabolismo cardíaco determina una
fuerza de contracción insuficiente. En los vasos sanguíneos, la deficiencia
de tiamina provoca principalmente vasodilatación periférica, que reduce
Demanda de oxígeno del VD Hipoxia del VD la RVS. La insuficiencia cardíaca sobreviene cuando la RVS disminuida
desencadena un aumento del gasto cardíaco que el miocardio deteriora-
do no puede proporcionar. La tensión de las demandas de mayor gasto
cardíaco frente al metabolismo alterado puede agotar las reservas cardía-
Fuerza de contracción del VD
cas hasta que comienza la insuficiencia con bajo gasto cardíaco.
Arritmias
Presión telediastólica
del VD
Una arritmia es una alteración del ritmo cardíaco. Los ritmos cardíacos
normales son generados por el nódulo SA y se transmiten por el siste-
ma de conducción del corazón, lo que causa contracción y relajación del
miocardio auricular y ventricular a una frecuencia regular, que es la ade-
Precarga del VD
cuada para mantener la circulación con diversos niveles de actividad fí-
sica (véase capítulo 32). Las arritmias varían en cuanto a gravedad desde
latidos ocasionales “perdidos” o rápidos hasta alteraciones importantes
Precarga del AD que deterioran la capacidad de bombeo del corazón, lo que contribuye a la
insuficiencia cardíaca y la muerte. Las arritmias pueden deberse a una fre-
cuencia anormal de generación de impulsos (cuadro 33-9) por el nódulo
Edema periférico SA u otro marcapasos o a la conducción anormal de los impulsos (cuadro
33-10) a través del sistema de conducción del corazón, incluidas las pro-
FIGURA 33-40 Insuficiencia cardíaca derecha (corazón pulmonar) causada pias células miocárdicas. La fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento
por enfermedad pulmonar. La presencia de edema periférico en el corazón pulmo- son muy complicados. La fibrilación auricular representa un ejemplo de
nar se debe a enfermedad pulmonar. AD, aurícula derecha; VD, ventrículo derecho. los numerosos factores que deben ser considerados (recuadro 33-4).
Continúa en p. 1108
Anemia
Alteración del
metabolismo cardíaco Gasto cardíaco
Beriberi RVS Alteración del

suministro de
oxígeno
Sepsis (septicemia)
Fiebre Hipoxia tisular

Catecolaminas
Demandas tisulares
Hipertiroidismo Índice metabólico basal Frecuencia
de oxígeno excesivas
cardíaca y volumen
sistólico
Gasto cardíaco
FIGURA 33-41 Insuficiencia con alto gasto cardíaco. RVS, resistencia vascular sistémica.
CUADRO 33-9 TRASTORNOS DE LA FORMACIÓN DEL IMPULSO

TIPO ELECTROCARDIOGRAMA EFECTO FISIOPATOLOGÍA TRATAMIENTO
Bradicardia sinusal Frecuencia de P 60 o menos Aumento de la precarga Hiperpotasemia: enlentece la Si hay hipotensión, tratamiento
Intervalo PR normal Disminución de la tensión despolarización de la causa y soporte
QRS para cada P arterial media Hiperactividad vagal: desco- Seguir con simpaticomi-
nocida méticos, cardiotónicos y
Toxicidad por digoxina frecuente marcapasos
Hipoxia tardía: falta de adeno- Vagolíticos
sintrifosfato (ATP)
Taquicardia sinusal Frecuencia de P 100-150 Menores tiempos de llenado Catecolaminas; aumento del Oxígeno, reposo en cama
simple Intervalo PR normal Menor tensión arterial media potencial de reposo, ingreso Antagonistas del calcio
QRS para cada P Mayor demanda miocárdica de calcio
Fiebre: desconocida
Insuficiencia y enfermedad
pulmonar tempranas: metabo-
lismo celular hipóxico
Hipercalcemia
Extrasístoles o latidos Ondas P prematuras que pueden Disminución ocasional del tiem- Alteraciones electrolíticas: dis- Tratamiento de la causa de
prematuros * tener morfología modificada po de llenado y de la tensión minución en todas las fases base
Intervalo PR normal arterial media Hipoxia y precarga elevada: Digoxina
QRS para cada P alteraciones de la membrana
celular
Hipercalcemia
Arritmias sinusales Variación de la frecuencia Tiempos de llenado variables Desconocida Ninguno

P-P regularmente irregular, breve Presiones arteriales medias Frecuente en niños pequeños y
en la inspiración, largo en la variables adultos jóvenes
espiración Demanda de oxígeno variable
Intervalo PR normal
QRS para cada P
Taquicardia auricular Frecuencia de P 151-250; la mor- Menor tiempo de llenado Igual que en las extrasístoles: Control de la frecuencia
(incluye taquicardia fología puede diferir respecto Menor tensión arterial media induce aumento del auto- ventricular
auricular prematura si del intervalo PR sinusal normal Mayor demanda miocárdica matismo auricular, reingreso Digoxina, antagonistas del
el inicio es brusco) Cociente P:QRS variable auricular calcio, estimulación vagal
Toxicidad por digoxina: frecuente Marcapaseo para anularla
Aleteo auricular* Frecuencia de P 251-300; la mor- Menor tiempo de llenado Igual que en la taquicardia Igual que en la taquicardia
fología puede variar respecto Menor tensión arterial media auricular auricular
de la P sinusal Envejecimiento Cardioversión sincrónica
En general, intervalo PR no
observable
Cociente P:QRS variable
Fibrilación auricular* Frecuencia de P > 300 y, en gene- Igual que en el aleteo auricular Igual que en la taquicardia Igual que en la taquicardia
ral, no es observable auricular auricular
Sin intervalo PR Envejecimiento
Frecuencia de QRS variable y
ritmo irregular
Ritmo idioventricular de P ausente o independiente Menor gasto cardíaco por pérdi- Bradicardia, paro o bloqueo Igual que en bradicardia
la unión QRS normal, frecuencia 41-59, da de la contribución auricular auricular y sinusal sinusal
regular a la precarga ventricular
Menor presión auricular media
como resultado de bradicardia
Bradicardia de la unión P ausente o independiente Igual que en el ritmo idioventri- Igual que en el ritmo idioventri- Igual que en la bradicardia
QRS normal, frecuencia 40 o cular de la unión cular de la unión sinusal
menos Hiperactividad vagal
CUADRO 33-9 TRASTORNOS DE LA FORMACIÓN DEL IMPULSO - cont.

Extrasístoles o latidos Latidos prematuros sin ondas P Menor gasto cardíaco por Hiperpotasemia (6-5,4 mEq/L) Igual que en las extrasístoles
de la unión (EU) QRS de morfología normal pérdida de la contribución Hipercalcemia, hipoxia y
auricular a la precarga ven- precarga elevada (véase
tricular para ese latido extrasístoles)
Ritmo de la unión P ausente o independiente Menor gasto cardíaco por Igual que en la EU Igual que en las extrasístoles
acelerado QRS de morfología normal, pérdida de la contribución
frecuencia 60-99 auricular a la precarga
ventricular
Taquicardia de la unión P ausente o independiente Menor gasto cardíaco por Igual que en la EU Igual que en las extrasístoles
QRS de morfología normal, pérdida de la contribución
frecuencia 100 o más auricular a la precarga
ventricular
Aumento de la demanda mio-
cárdica por taquicardia
Ritmo idioventricular† P ausente o independiente Igual que en el ritmo idioven- Bradicardia, paro o bloqueo Igual que en la bradicardia
QRS > 0,11 y frecuencia 20-39 tricular de la unión sinusal, auricular y de la unión sinusal
Bradicardia ventricular† P ausente o independiente Igual que en el ritmo idioven- Igual que en ritmo idioventricu- Igual que en la bradicardia
QRS > 0,11 y frecuencia 60-21 tricular de la unión lar de la unión sinusal
Ritmo agónico/diso- P ausente o independiente Gasto cardíaco y pulso ausen- Despolarización y contracción Farmacoterapia enérgica
ciación electrome- QRS > 0,11 y frecuencia 20 o tes o apenas presentes no acopladas: actividad eléc- dirigida a restablecer la
cánica† menos Incompatible con la vida trica presente con escasa o frecuencia y la fuerza
nula actividad mecánica En general, ineficaz
En general, causado por hipoxia Se puede intentar marcapaseo
profunda
Paro ventricular o P ausente o independiente Ausencia de gasto cardíaco Isquemia, hiperpotasemia, Igual que en el ritmo agónico,
asistolia† QRS ausente Incompatible con la vida acidosis graves incluida la desfibrilación
eléctrica
Extrasístoles o Latidos prematuros con ondas P Igual que en la EU Igual que en la EU, incluidos Farmacología para modifi-
despolarizaciones En ocasiones, deflexión del QRS envejecimiento e inducción car umbrales, períodos
ventriculares (EV)* opuesta a la del QRS habitual de la anestesia refractarios; reducción de
El impulso se origina en la la demanda miocárdica,
célula fuera del sistema de aumento del aporte
conducción normal y se pro- Eliminación de la causa
paga a través de los discos
intercalares
Ritmo ventricular P ausente o independiente Igual que en el ritmo de la Igual que en la EV Igual que en la EV
acelerado QRS > 0,11 y frecuencia 41-99 unión acelerado
Taquicardia ventricular† P ausente o independiente Igual que en la taquicardia de Igual que en la EV Igual que en la EV, incluida
QRS > 0,11 y frecuencia 100 o la unión cardioversión eléctrica
más
Fibrilación ventricular† P ausente Igual que en el paro ventricular Igual que en la EV Igual que en la EV, incluida
QRS > 300 y, en general, no Infusión rápida de potasio desfibrilación eléctrica
observable
*Muy frecuente en adultos.

†
Potencialmente letal en adultos.
CUADRO 33-10 TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO

Bloqueo sinusal Ocasionalmente, P ausente, con Disminución ocasional del Hipoxia local, cicatrización de las vías de Conservador
pérdida del QRS para ese latido gasto cardíaco conducción intraauriculares, desequili- En general, no se agrava
Aumento de la precarga brios electrolíticos El tratamiento farmacológico
para el latido siguiente Precarga auricular aumentada comprende vagolíticos, simpa-
ticomiméticos, marcapaseo
Bloqueo de primer Intervalo PR > 0,2 Ninguno Igual que en el bloqueo sinusal Conservador
grado* Hiperpotasemia (> 7 mEq/L) Detección y corrección de la
Hipopotasemia (< 3,5 mEq/L) causa
Formación de abscesos miocárdicos en
caso de endocarditis
Bloqueo de segundo Prolongación progresiva del in- Igual que en el bloqueo Hipopotasemia (< 3,5 mEq/L) Igual que en el bloqueo sinusal
grado, Mobitz I, o tervalo PR hasta que se pierde sinusal Metabolismo celular defectuoso en el
Wenckebach* un QRS nódulo auriculoventricular (AV)
Se reanuda el patrón de prolon- Aumenta la gravedad a medida que
gación aumenta la frecuencia cardíaca
Respalda la teoría de que el nódulo AV se
está fatigando
Toxicidad de digoxina, beta-bloqueo
Enfermedad coronaria (CAD), infarto de mio-
cardio (IM), hipoxia, precarga aumentada,
cirugía y enfermedad valvular, diabetes
Bloqueo de segundo Igual que en el bloqueo sinusal Igual que en el bloqueo Hipopotasemia (< 3,5 mEq/L) Más intensivo que en Mobitz I
grado o Mobitz II sinusal Metabolismo celular defectuoso por porque el bloqueo puede
debajo del nódulo AV progresar a tipo III
Antiarrítmicos, antidepresivos cíclicos, Marcapasos después del trata-
CAD, IM, hipoxia, precarga aumentada, miento farmacológico
cirugía y enfermedad valvular, diabetes
Bloqueo de tercer Ondas P presentes e independien- Igual que en el ritmo idio- Hipopotasemia (< 3,5 mEq/L) Farmacológico hasta la coloca-
grado† tes del QRS ventricular de la unión Metabolismo celular defectuoso en el haz ción del marcapasos
Ninguna relación observada entre de His Marcapaseo transitorio si es
P y QRS IM, en especial en la pared inferior debido causado por IM inferior porque
Siempre disociación AV a la interrupción de la arteria nodal; la isquemia suele resolverse
provoca isquemia del nódulo AV
Disociación auriculo- Ondas P presentes e independien- Disminución del gasto Puede deberse al bloqueo de tercer grado Tratamiento según la causa
ventricular tes del QRS, pero no siempre cardíaco por pérdida de la o ritmo de la unión o ventricular ace- Marcapasos o reducción de la
debido a bloqueo (p. ej., contribución auricular a la lerado, o ser causado por bradicardias frecuencia de descarga AV o
taquicardia ventricular) precarga ventricular sinusal, auricular y de la unión ventricular, o aumento de la
La disociación AV no siempre es Efectos variables sobre la frecuencia de descarga del
bloqueo de tercer grado demanda miocárdica, nódulo sinusal o AV
lo que depende de la
frecuencia ventricular
Bloqueo ventricular QRS > 0,11 Ninguno Metabolismo celular defectuoso en las El bloqueo de rama derecha
R-S-R’ en V1, V2, V5, V6 ramas derecha e izquierda del haz (BRD) o bloqueo o hemiblo-
BRD más frecuente que el BRI, debido a la queo de rama izquierda (BRI)
doble irrigación de la rama izquierda aislados no se tratan
Insuficiencia cardíaca congestiva, regur- Si son agudos o asociados con
gitación mitral, IM en especial anterior, IM agudo anterior, tratamiento
debido al infarto de fascículos con marcapasos permanente y
Hemibloqueo anterior izquierdo más farmacoterapia enérgica
frecuente que hemibloqueo posterior
izquierdo, porque los fascículos poste-
riores tienen doble irrigación
Conducción abe- QRS > 0,11 Ninguno, a menos que Conducción del impulso a través de los Corregir la causa de base
rrante existan alteraciones de la discos intercalares debido al bloqueo
frecuencia ventricular transitorio del sistema de conducción
por hipoxia, desequilibrios electrolíticos,
toxicidad de la digoxina, frecuencias de
descarga excesivamente rápidas
CUADRO 33-10 TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN DEL IMPULSO - cont.

Síndromes de pre- P presente con QRS para cada P Ninguno Presencia congénita de vías accesorias Orientado a alinear los períodos
excitación (Wolff- Intervalo PR > 0,12 y QRS > 0,11 (haz de Kent y fibra de Mahaim) que refractarios de las vías
Parkinson-White debido a la presencia de onda conducen con mucha rapidez y sortean accesorias y el nódulo AV para
y Lown-Ganong- delta en el intervalo PR en nódulo AV, lo que causa despolari- prevenir la reentrada
Levine) zación ventricular temprana en relación Se puede enlentecer la frecuen-
con la despolarización auricular cia con fármacos
Proclive (razón desconocida) a taquicar- Se pueden seccionar quirúrgica-
dias y fibrilación auricular que pueden mente las vías
causar frecuencias ventriculares muy
rápidas
*Muy frecuente en adultos.
†
Potencialmente mortal en adultos.
RECUADRO 33-4 FIBRILACIÓN AURICULAR

La fibrilación auricular (FA) es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco. Aparece sinoauricular (SA) y se propagan, primero, a través de las aurículas, luego pasan al nódulo
cuando los impulsos eléctricos del corazón se desorganizan y causan un ritmo cardía- auriculoventricular (AV) (que retrasa su tránsito) e ingresan en los ventrículos, lo que cau-
co rápido e irregular. Las personas con FA tienen un riesgo de cuatro a cinco veces sa la contracción secuencial de los cardiomiocitos. En la FA, la actividad eléctrica en las
mayor de accidente cerebrovascular y del doble al triple de riesgo de insuficiencia aurículas es rápida e irregular. En consecuencia, no se produce una contracción auricular
cardíaca coordinada y, según el efecto de filtro del nódulo SA, la respuesta de los ventrículos
también puede ser rápida e irregular. Si bien se han propuesto varias explicaciones para
Mecanismos esta actividad auricular desordenada, la FA implica, fundamentalmente, remodelado au-
El bombeo eficaz de sangre por el corazón depende de la actividad coordinada de las ricular que genera focos ectópicos o “disparadores” –fuentes adicionales de impulsos
aurículas y los ventrículos, que implica la contracción de cardiomiocitos en respuesta eléctricos– y mecanismos que actúan para mantener la conducción inadecuada dentro
a la despolarización de la membrana. Los impulsos eléctricos se inician en el nódulo de “sustratos” vulnerables
Normal
Aurícula
Aurícula
izquierda
derecha
Nódulo SA
Ventrículo
izquierdo
Nódulo AV
Ventrículo
drerecho
Fibrilación auricular
Continúa
RECUADRO 33-4 FIBRILACIÓN AURICULAR - cont.

Diagnóstico Epidemiología
Los síntomas de FA consisten en palpitaciones, fatiga, mareos, aturdimiento y disnea. Globalmente, se estimó que, en 2010, 20,9 millones de hombres y 12,6 millones de
Son inespecíficos y, a menudo, no están presentes. El diagnóstico se realiza mediante el mujeres tuvieron FA y en los países desarrollados se considera que está presente en
control, en primer lugar, del pulso del paciente y, luego, confirmándolo con un electrocar- el 3-6% de aquellos que ingresan al hospital con cuadros agudos. Los factores de
diograma (ECG) de 12 derivaciones, que detecta la actividad eléctrica del corazón a través riesgo de FA comprenden enfermedades que han mostrado promover remodelado
de electrodos colocados sobre la piel. En la FA, el espacio entre la activación de los ven- auricular, como la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica, la hipertensión,
trículos (complejos QRS) es “irregularmente irregular” y, a menudo, se observa la ausen- la obesidad y la apnea del sueño obstructiva. Además, la FA se asocia con otros
cia de contracciones auriculares coordinadas (ondas P) antes de la contracción ventricular factores de riesgo cardiovascular clásicos, como la diabetes, la edad avanzada, el
sexo masculino, el consumo de alcohol y el tabaquismo. En países en desarrollo, la
Tratamiento cardiopatía reumática a menudo contribuye a la FA.
El tratamiento de la FA implica estrategias para lograr una frecuencia cardíaca normal,
restablecer el ritmo normal y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, que es Perspectiva
la prioridad más importante de este. Los fármacos que controlan la frecuencia, como El mejor conocimiento de los mecanismos que desencadenan y mantienen la FA –como
los β-bloqueantes, suelen actuar para modular la actividad de los nódulos SA y AV. El los cambios en el manejo intracelular del ion calcio, las alteraciones sutiles de la es-
control del ritmo puede lograrse con fármacos antiarrítmicos o la creación de lesiones tructura auricular y los factores genéticos– podrían conducir a mejores estrategias
basadas en catéter para la ablación de los disparadores de FA y la modificación de los para prevenir o tratar el trastorno, mientras que es probable que los avances en la
sustratos de FA. Por último, los pacientes con FA suelen tener enfermedades concomi- ablación con catéter amplíen el subgrupo de pacientes que son elegibles para some-
tantes, cuyos factores de riesgo también deben ser considerados de manera adecuada. terse a este procedimiento. Además, aunque las tasas de accidente cerebrovascular
NOTA: El bombeo ineficaz de sangre plantea la probabilidad de coagulación y trom- en pacientes con FA están declinando debido al mejor tratamiento, la identificación de
bosis. En consecuencia, estos pacientes tienen mayor riesgo de accidente cerebrovas- pacientes asintomáticos continúa siendo un desafío que podría ser encarado mediante
cular y, a menudo, requieren tratamiento anticoagulante. nuevos abordajes de detección sistemática en la comunidad.
ECG
Onda P
Activación y QRS
contracción de Activación de los
las aurículas ventrículos
PR
Nódulo SA
P T
QRS
Se inicia la fibrilación Respuesta
La actividad eléctrica ventricular rápida
Último auricular es irregular y irregular y
latido la contracción auricular alteración de la
normal es ineficaz función de bomba
FIGURA Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Como el ECG de 12 derivaciones no es rentable en gran escala, la futura
detección sistemática poblacional de FA podría implicar oscilometría, cámaras de teléfonos inteligentes o tiras de ritmo de ECG portátil.
Nat Rev Dis Primers 2:16017, 2016. Disponible en http://www.nature.com/articles/nrdp201617.
RESUMEN DEL CAPÍTULO

Enfermedades venosas de la pared de la vena (traumatismo, medicaciones intravenosas) o
1. Las várices son zonas de las venas en las que se ha acumulado san- estados hipercoagulables (embarazo, anticonceptivos orales, pato-
gre, en general en las venas safenas. Pueden ser causadas por vál- logía maligna, coagulopatías genéticas).
vulas lesionadas por traumatismo valvular o por congestión venosa 5. La TVP suele ser asintomática, pero puede causar émbolos pulmo-
crónica que involucra la gravedad y constricción venosa. nares mortales; la prevención y la evaluación meticulosa son cru-
2. La insuficiencia venosa crónica es el retorno venoso inadecuado ciales en los individuos de alto riesgo.
durante un período prolongado que causa cambios isquémicos pa-
tológicos en la vasculatura, la piel y los tejidos de sostén. Enfermedades arteriales
3. El síndrome de la vena cava superior se debe, la mayoría de las ve- 1. La hipertensión es una elevación sostenida de la tensión arterial
ces, a la compresión de la VCS por tumores. sistólica debida a aumentos del gasto cardíaco o de la resistencia
4. La TVP afecta a individuos que presentan estasis venosa (inmovi- periférica total, o ambos. Puede ser primaria (sin causa conocida) o
lidad, edad, insuficiencia cardíaca izquierda), lesión medular, daño secundaria (causada por enfermedad o fármacos). La hipertensión
RESUMEN DEL CAPÍTULO - cont.

sistólica es el factor de riesgo más significativo de lesión de órganos 21. La aterosclerosis es una forma de arterioesclerosis y es la principal
diana. causa de enfermedad coronaria y cerebrovascular.
2. Los factores de riesgo de la hipertensión son: antecedentes familia- 22. La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria que se inicia con
res positivos; sexo masculino; edad avanzada; raza negra; obesidad; la lesión endotelial y progresa por varios estadios hasta convertirse
alta ingesta de sodio; baja ingesta de potasio, calcio y magnesio; dia- en una placa fibrótica.
betes mellitus; tensión arterial lábil; tabaquismo y alto consumo de 23. Una vez formada la placa, esta puede romperse, lo que causa trom-
alcohol. bosis y vasoconstricción que lleva a la obstrucción de la luz y perfu-
3. La hipertensión primaria es el resultado de interacciones extrema- sión inadecuada de los tejidos distales.
damente complicadas entre la genética y el ambiente, mediadas por 24. La EAP consiste en arterioesclerosis de las arterias que irrigan los
innumerables efectos neurohumorales. Estos genes interactúan con miembros, en especial los inferiores.
la dieta, el tabaquismo, la edad y otros factores de riesgo para causar 25. La EAP suele ser asintomática, pero puede manifestarse por claudi-
cambios crónicos en el tono vasomotor y la volemia. cación intermitente (dolor en las piernas al caminar). El tratamien-
4. Las teorías citadas, con mayor frecuencia, sobre la patogenia de la to comprende la reducción de los factores de riesgo y el tratamiento
hipertensión primaria son: hiperactividad del SNS; hiperactividad antiplaquetario.
del SRAA; alteraciones de otros mediadores neurohumorales de la 26. La EC es la oclusión de las arterias coronarias y se debe, la mayoría
volemia y el tono vasomotor, como ANP, BNP y adrenomedulina; de las veces, a lesiones ateroscleróticas que limitan el flujo sanguí-
inflamación; una interacción compleja que involucra resistencia a neo al corazón.
la insulina y función endotelial, y cambios hormonales relaciona- 27. Numerosos factores de riesgo contribuyen al inicio y la escalada
dos con obesidad. de la EC, como edad avanzada, sexo, hipertensión, dislipidemia,
5. Las manifestaciones clínicas de la hipertensión se deben al daño diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, aumento
de órganos y tejidos fuera del sistema vascular. Estos comprenden: de hs-PCR, enfermedad renal crónica y exposiciones ambientales,
cardiopatía, enfermedad renal, problemas del SNC y alteraciones como la contaminación del aire y la radiación ionizante.
retinianas. 28. La EC es el resultado de un desequilibrio entre la irrigación corona-
6. La hipertensión se trata farmacológicamente con diuréticos, blo- ria y la demanda miocárdica de oxígeno y nutrientes, de manera que
queantes adrenérgicos, antagonistas del calcio, inhibidores de la puede causar isquemia miocárdica reversible o infarto irreversible.
ECA y bloqueantes del receptor de Ang II. Los métodos no farma- 29. La isquemia miocárdica reversible tiene varias presentaciones clí-
cológicos comprenden el abandono del hábito de fumar, las modi- nicas. La obstrucción coronaria crónica causa un dolor torácico
ficaciones dietéticas y el ejercicio. recurrente, previsible, denominado angina estable. El vasoespasmo
7. La hipotensión ortostática es un descenso de la tensión arterial que anormal de los vasos coronarios provoca un dolor torácico impre-
se produce al adoptar la bipedestación. La respuesta de vasocons- visible denominado angina de Prinzmetal. La isquemia miocárdica
tricción compensadora a la bipedestación está alterada por una que no causa síntomas detectables se denomina isquemia silente.
marcada vasodilatación y acumulación de sangre en la vasculatura 30. La angina estable es evaluada mediante técnicas no invasivas de va-
muscular. loración del flujo coronario con ejercicio o sin él (ECG de esfuerzo,
8. La hipotensión ortostática puede ser primaria o secundaria. La for- talio o SPECT). El tratamiento puede consistir en cambios en el
ma primaria se debe a cambios neurológicos que afectan los reflejos estilo de vida, vasodilatadores, antitrombóticos, ICP o cirugía de
autónomos que controlan la tensión arterial al ponerse de pie. CRM.
9. Las manifestaciones clínicas de hipotensión ortostática consisten en 31. Cuando existe una obstrucción coronaria súbita debido a trombo-
desvanecimiento y pueden provocar caídas y lesiones significativas. sis sobre una placa aterosclerótica rota, sobrevienen los síndromes
10. Un aneurisma es una dilatación localizada de una pared vascular a coronarios agudos. La angina inestable causa isquemia miocárdica
la que la aorta muestra una particular susceptibilidad. reversible y presagia un infarto inminente. Un IM se produce cuan-
11. Un trombo es un coágulo que permanece unido a una pared vas- do la isquemia prolongada causa un daño irreversible del músculo
cular. cardíaco. Puede haber muerte súbita cardíaca en cualquiera de los
12. Un émbolo es un agregado móvil de diversas sustancias que ocluye síndromes coronarios agudos.
la vasculatura. Las fuentes de émbolos son trombos, aire, líquido 32. La angina inestable aparece como consecuencia de episodios transi-
amniótico, bacterias, grasa y materia extraña. torios de oclusión vascular trombótica y vasoconstricción en el sitio
13. Las fuentes más frecuentes de émbolos trombóticos arteriales del de lesión de la placa, con restablecimiento de la perfusión antes de
corazón son la valvulopatía mitral y aórtica, y la fibrilación auricu- que ocurra necrosis miocárdica significativa. Esto debe tratarse en
lar. Los tejidos afectados son los miembros inferiores, el encéfalo y forma intensiva con agentes antitrombóticos para prevenir el IM.
el corazón. 33. Cuando el flujo coronario se interrumpe por un período prolonga-
14. Los émbolos hacia los órganos centrales causan muerte tisular en do, se produce necrosis de miocitos; esto se denomina IM. Desde
los pulmones, los riñones y el mesenterio. el punto de vista anatomopatológico, hay dos tipos principales de
15. La generación de émbolos gaseosos requiere una conexión entre el infartos de miocardio: infarto subendocárdico e infarto transmural.
compartimento vascular y una fuente de aire. Estos émbolos causan Además de la necrosis de miocitos, otros cambios en el corazón en
isquemia y necrosis cuando obstruyen por completo un vaso. caso de un IM son: hibernación, aturdimiento y remodelado del
16. Durante el trabajo de parto y el parto, el líquido amniótico puede miocardio.
ser forzado hacia el torrente sanguíneo y generar un émbolo. 34. Los síndromes coronarios agudos se evalúan por medición de las
17. Los agregados de bacterias de la vasculatura pueden ser suficiente- enzimas séricas, como las troponinas, y por los cambios característi-
mente grandes para formar un émbolo. cos en el ECG. Los individuos con riesgo más alto de complicaciones
18. Los émbolos grasos son causados, principalmente, por traumatis- presentan elevaciones del segmento ST en el ECG y requieren inter-
mo de huesos largos, ya sea por metabolismo deficiente de las gra- vención inmediata. Los infartos subendocárdicos más pequeños no
sas posterior a este o por la liberación de glóbulos de grasa de la se asocian con elevaciones del segmento ST, pero sugieren que hay
médula ósea expuesta por la fractura. miocardio adicional aún en riesgo de isquemia recurrente e infarto.
19. La introducción de material extraño en la vasculatura puede tener El tratamiento puede consistir en fármacos trombolíticos, fármacos
lugar en caso de traumatismo y también en un contexto hospitala- antitrombóticos, vasodilatadores, ICP o cirugía inmediata.
rio en el que se utilizan vías intravenosas e intraarteriales. 35. Las arritmias, la insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte súbita
20. Los trastornos vasoespásticos son tromboangitis obliterante y en- son las complicaciones más frecuentes de los síndromes coronarios
fermedad de Raynaud, que afectan las arteriolas de los miembros. agudos.
RESUMEN DEL CAPÍTULO - cont.

Enfermedades de las paredes del corazón insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (dias-
1. La inflamación del pericardio (pericarditis) puede deberse a innu- tólica).
merables causas (infección, farmacoterapia, tumores). La pericardi- 3. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se defi-
tis se manifiesta por síntomas que son molestos desde el punto de ne como la incapacidad del corazón para generar un gasto cardíaco
vista físico, pero que no son potencialmente letales. adecuado para perfundir tejidos vitales.
2. Se puede acumular líquido dentro del saco pericárdico (derrame 4. El gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca y del volumen
pericárdico). Puede haber un deterioro grave de la función cardíaca sistólico. La contractilidad, la precarga y la poscarga influyen en el
si se acumula con rapidez un gran volumen de líquido. volumen sistólico. El IM es la causa más frecuente de disminución de
3. Las miocardiopatías son un grupo diverso de enfermedades mio- la contractilidad. La isquemia miocárdica provoca remodelado ven-
cárdicas primarias poco conocidas. Se clasifican en dilatadas (con- tricular que causa disfunción contráctil progresiva de los miocitos
gestivas), restrictivas (rígidas y no distensibles) e hipertróficas (asi- con el tiempo.
métricas). 5. La precarga, VTDVI, aumenta en caso de menor contractilidad o
4. La integridad hemodinámica del aparato cardiovascular depende, volumen plasmático excesivo.
en gran medida, del funcionamiento correcto de las válvulas car- 6. La mayoría de las veces, el aumento de la poscarga es el resultado del
díacas. Las enfermedades congénitas o adquiridas que alteran la aumento de resistencia vascular periférica. Este aumento de la resis-
estructura valvular causan estenosis o regurgitación, o ambas. tencia disminuye el vaciamiento ventricular y aumenta la carga de
5. Los ruidos cardíacos, los soplos cardíacos y los síntomas sistémicos trabajo del ventrículo izquierdo, con la consiguiente hipertrofia y re-
característicos ayudan a determinar cuál de las válvulas es anormal. modelado ventricular. El ciclo vicioso de contractilidad decreciente,
Si existe un compromiso funcional grave, se puede implantar qui- y precarga y poscarga crecientes causa un agravamiento progresivo.
rúrgicamente una válvula protésica para reemplazar la defectuosa. 7. Los mecanismos neurohumorales de insuficiencia cardíaca con-
6. El prolapso de la válvula mitral es un hallazgo frecuente, sobre todo en gestiva (ICC) comprenden alteraciones del SNS, del SRAA, de la
mujeres jóvenes. Aunque desde el punto de vista macroscópico no es vasopresina arginina, los péptidos natriuréticos, las citocinas infla-
anormal, las valvas de la válvula mitral no adoptan la posición correcta matorias y el metabolismo de los miocitos.
durante la sístole. El prolapso de la válvula mitral puede ser un cuadro 8. Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca izquierda
totalmente asintomático o puede progresar a insuficiencia mitral. son el resultado de congestión vascular pulmonar y perfusión sisté-
7. La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria que se debe a mica inadecuada.
una respuesta autoinmunitaria diferida a una infección estreptocó- 9. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca izquierda se basa en au-
cica. Por lo general, se resuelve sin secuelas si el tratamiento es tem- mentar la contractilidad y reducir la precarga y la poscarga.
prano. 10. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada puede
8. Los casos no tratados de fiebre reumática pueden progresar a car- producirse en forma aislada o con insuficiencia cardíaca sistólica.
diopatía reumática, una enfermedad cardiovascular potencialmen- Las principales causas de la disfunción diastólica son la hipertrofia y
te incapacitante que afecta, sobre todo, las válvulas cardíacas. la isquemia miocárdica inducidas por hipertensión con remodelado
9. Endocarditis infecciosa es un término general que designa la infec- ventricular resultante.
ción e inflamación del endocardio, en especial las válvulas cardía- 11. La insuficiencia cardíaca derecha puede deberse a una insuficiencia
cas. Un amplio espectro de condiciones predispone a la aparición cardíaca izquierda o a una enfermedad pulmonar hipóxica difusa,
de este trastorno. Si no se la controla, puede provocar alteraciones como EPOC, fibrosis quística y SDRA.
valvulares graves, bacteriemia crónica y émbolos sistémicos cuando 12. La insuficiencia con alto gasto cardíaco es la incapacidad del corazón
las vegetaciones se desprenden de la superficie valvular y circulan de irrigar de manera adecuada el cuerpo con nutrientes transpor-
por el torrente sanguíneo. El tratamiento antibiótico es esencial tados por la sangre, pese a la volemia adecuada y la contractilidad
para prevenir las complicaciones graves. cardíaca normal o elevada. Las causas frecuentes son: anemia, septi-
cemia, hipertiroidismo y beriberi.
13. Una arritmia es una alteración del ritmo. Las arritmias varían en
Manifestaciones de las cardiopatías cuanto a gravedad desde latidos ocasionales “perdidos” o rápidos
1. La insuficiencia cardíaca es la incapacidad del corazón para satisfa- hasta alteraciones que alteran la contractilidad miocárdica y son po-
cer el metabolismo con presión y volumen circulatorios adecuados. tencialmente letales.
2. La insuficiencia cardíaca izquierda puede clasificarse en insufi- 14. Las arritmias pueden aparecer por frecuencia anormal de genera-
ciencia cardíaca con fracción de eyección reducida (sistólica) o ción de impulsos o por conducción anormal de los impulsos.
T É R M I N O S C L AV E
Aneurisma ventricular, 1087 Derrame pericárdico, 1088 Hibernación miocárdica, 1085
Aneurisma verdadero, 1068 Disección aórtica, 1069 Hipertensión arterial (HTA), 1061
Aneurisma, 1068 Dislipidemia (dislipoproteinemia), 1075 Hipertensión complicada, 1065
Angina de pecho, 1079 Embolia, 1070 Hipertensión primaria, 1062
Angina de Prinzmetal, 1079 Émbolo, 1070 Hipertensión secundaria, 1065
Angina estable, 1079 Endocarditis infecciosa (EI), 1096 Hipertensión sistólica aislada (HSA), 1061
Angina inestable, 1082 Enfermedad arterial periférica (EAP), 1072 Hipotensión ortostática (HO) (postural), 1068
Arco senil, 1081 Enfermedad coronaria (EC), 1074 Infarto, 1074
Arritmia, 1087 Enfermedad de Raynaud, 1071 Infarto de miocardio con elevación (supradesnivel)
Aterosclerosis, 1072 Eritema marginado, 1096 del segmento ST, 1084
“Aturdimiento” miocárdico, 1085 Estado hipercoagulable, 1060 Infarto de miocardio sin elevación (supradesnivel)
Cardiopatía isquémica (enfermedad coronaria, Estasis venosa, 1060 del segmento ST, 1084
EC), 1074 Estenosis aórtica (EA), 1091 Infarto de miocardio (IM), 1082
Cardiopatía reumática (CR), 1094 Estenosis mitral, 1092 Insuficiencia aórtica, 1093
Carditis, 1094 Estenosis valvular, 1091 Insuficiencia cardíaca (IC), 1098
Claudicación intermitente, 1074 Falso aneurisma, 1068 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
Corea de Sydenham (mal de San Vito), 1096 Fenómeno de Raynaud, 1071 preservada o ICpFE (insuficiencia cardíaca
Crisis hipertensiva (hipertensión maligna), 1065 Fiebre reumática, 1094 diastólica), 1101
T É R M I N O S C L AV E - c o n t .
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección Lipoproteína de baja densidad (LDL), 1075 Remodelado miocárdico, 1085
reducida o ICrFE (insuficiencia cardíaca sistó- Lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), 1075 Remodelado ventricular, 1098
lica), 1098 Miocardiopatía, 1089 Shock cardiogénico, 1087
Insuficiencia cardíaca derecha, 1102 Miocardiopatía dilatada, 1089 Síndrome coronario agudo, 1074
Insuficiencia cardíaca izquierda (insuficiencia Miocardiopatía hipertrófica, 1090 Síndrome de la vena cava superior (SVCS), 1061
cardíaca congestiva), 1098 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, 1090 Síndrome de prolapso de la válvula mitral, 1093
Insuficiencia cardíaca izquierda crónica, 1101 Miocardiopatía restrictiva, 1091 Síndrome metabólico, 1077
Insuficiencia cardíaca de alto grasto, 1102 Obesidad androide, 1077 Síndrome postrombótico (SPT), 1060
Insuficiencia mitral, 1093 Pericarditis, 1087 Taponamiento, 1088
Insuficiencia tricuspídea 1093 Pericarditis aguda, 1088 Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buer-
Insuficiencia valvular, 1091 Pericarditis constrictiva (pericarditis restrictiva, ger), 1071
Insuficiencia venosa crónica (IVC), 1059 pericarditis crónica), 1089 Tromboembolia, 1070
Intervención coronaria percutánea (ICP), 1082 Placa, 1072 Tromboembolización, 1060
Isquemia, 1074 Placa complicada, 1072 Tromboémbolo, 1060
Isquemia silente, 1079 Placa estable, 1079 Trombosis venosa profunda (TVP), 1059
Lesión de la íntima venosa, 1060 Placa inestable, 1079 Úlcera por estasis venosa, 1059
Lesión por reperfusión, 1084 Precondicionamiento isquémico, 1084 Várice venosa, 1059
Lipoproteína, 1074 Proteína C reactiva altamente sensible (hs-CRP), 1078 Xantelasma, 1081
Lipoproteína (a) (Lp[a]), 1077 Quilomicrón, 1075
Lipoproteína de alta densidad (HDL), 1075 Relación presión-natriuresis, 1062
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CAPÍTULO

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO

Síndrome de la vena cava superior CUADRO 33-1 CLASIFICACIÓN DE LA

Hipertensión primaria modelado vascular), la resistencia a la insulina, el aumento de las con-

Vasoconstricción Retención renal de sal y agua

Aumento de la resistencia periférica Aumento de la volemia

Enfermedad cardíaca Enfermedad neurológica

↑ Actividad del sistema nervioso simpático

↑ Frecuencia ↑ Resistencia a la insulina Remodelado Efectos

Angiotensinógeno Ang I Ang II Arteriola

La inflamación también desempeña un papel en la disfunción vascular

CUADRO 33-2 EFECTOS PATOLÓGICOS DE LA HIPERTENSIÓN PRIMARIA SOSTENIDA,

Umbrales de TA y recomendaciones de tratamiento y seguimiento

TA normal TA elevada Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2

Vaso sanguíneo normal Aneurismas

Fusiforme, circunferencial Fusiforme, sacular

Falso Disecante, sacular

Embolia grasa Fenómeno y enfermedad de Raynaud

Endotelio lesionado Endotelio

Estría grasa Acumulación

Placa fibrosa Fisura de la

Monocito Luz de la arteria

CUADRO 33-3 CRITERIOS PARA LA DISLIPIDEMIA

HDL, lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad.

CUADRO 33-4 DISLIPOPROTEINEMIAS FAMILIARES

tes como superpuestas, que pueden estar comprometidas en caso de

crónica, 4) contaminación del aire y radiación ionizante, 5) medicacio-

consiguiente isquemia miocárdica aguda y, si no es posible revertir con

Desequilibrio entre irrigación

Deterioro del Menos de 20 min: Más de 20 min:

Ausencia Falta de respuesta

FIGURA 33-15 Ciclo de eventos isquémicos.

Respuestas Efectos Resultado Evento

Muerte celular Reparación

RECUADRO 33-2 DEFINICIÓN UNIVERSAL DE INFARTO DE MIOCARDIO

Datos de Thygesen K, Alpert J, Jaffe AS, et al.: Circulation 126:2020-2035, 2012.

Zona de isquemia Normal Isquemia Lesión Infarto/necrosis

CUADRO 33-5 EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS MIOCARDIOPATÍAS

FIGURA 33-28 Miocardiopatía hipertrófica. Se observa una marcada hiper-

FIGURA 33-27 Miocardiopatía dilatada. El ventrículo izquierdo dilatado tiene

CUADRO 33-6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ESTENOSIS Y LA INSUFICIENCIA VALVULAR

co, reducción de la tensión arterial sistólica y menor presión del pulso

al mayor volumen y la mayor poscarga creadas por el alto volumen sis-

Nódulos subcutáneos pruebas de anticuerpos son pronosticadores sensibles de la infección

Cardiopatía Traumatismo Válvula

Endocarditis trombótica estéril

Abscesos, petequias, hemorragias en astilla,

FIGURA 33-35 Patogenia de la endocarditis infecciosa.

testinal; o pueden propagarse a partir de infecciones no complicadas

sistémica de microémbolos y depósito de inmunocomplejos. Los ha- Tipos

Barorreceptores activados Sistema renina-angiotensina-aldosterona activado

Centros vasomotores Aldosterona

Catecolaminas • Retención de sodio y agua

Precarga Poscarga 7. Resistencia a la insulina y diabetes. Este es un probable contribuyente a la

NOVEDADES CUADRO 33-8 COMPARACIÓN

Beriberi RVS Alteración del

Fiebre Hipoxia tisular

CUADRO 33-9 TRASTORNOS DE LA FORMACIÓN DEL IMPULSO

Arritmias sinusales Variación de la frecuencia Tiempos de llenado variables Desconocida Ninguno