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    Informe ....

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    Nayely Mamani
    Este informe médico resume los datos y el tratamiento de un paciente de 59 años que ingresó al hospital con neumonía asociada a COVID-19. El paciente presentó síntomas de COVID-19 hace 2 meses y fue internado en la UCI por 45 días con ventilación mecánica prolongada. Actualmente se encuentra en tratamiento por neumonía asociada a ventilación mecánica e infección por Candida cruzai. El informe incluye los exámenes médicos, resultados de laboratorio y tratamiento recetado al paciente.

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    Este informe médico resume los datos y el tratamiento de un paciente de 59 años que ingresó al hospital con neumonía asociada a COVID-19. El paciente presentó síntomas de COVID-19 hace 2 meses y fue internado en la UCI por 45 días con ventilación mecánica prolongada. Actualmente se encuentra en tratamiento por neumonía asociada a ventilación mecánica e infección por Candida cruzai. El informe incluye los exámenes médicos, resultados de laboratorio y tratamiento recetado al paciente.

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    Este informe médico resume los datos y el tratamiento de un paciente de 59 años que ingresó al hospital con neumonía asociada a COVID-19. El paciente presentó síntomas de COVID-19 hace 2 meses y fue internado en la UCI por 45 días con ventilación mecánica prolongada. Actualmente se encuentra en tratamiento por neumonía asociada a ventilación mecánica e infección por Candida cruzai. El informe incluye los exámenes médicos, resultados de laboratorio y tratamiento recetado al paciente.

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    Este informe médico resume los datos y el tratamiento de un paciente de 59 años que ingresó al hospital con neumonía asociada a COVID-19. El paciente presentó síntomas de COVID-19 hace 2 meses y fue internado en la UCI por 45 días con ventilación mecánica prolongada. Actualmente se encuentra en tratamiento por neumonía asociada a ventilación mecánica e infección por Candida cruzai. El informe incluye los exámenes médicos, resultados de laboratorio y tratamiento recetado al paciente.

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    INFORME MÉDICO

    1. DATOS DE AFILIACIÓN:

    NOMBRE : Alejandro Arcos García


    EDAD : 59 años
    DNI : 43540912
    FECHA DE NACIMIENTO : 22 / 12 /1961
    LUGAR DE NACIMIENTO : Tacna
    LUGAR DE PROCEDENCIA : Tacna
    DOMICILIO : urbanización monte verde Mz B Lt 8
    HISTORIA CLÍNICA : 0437619
    SEXO : Masculino
    FECHA DE INGRESO : 05/O1/21 al Servicio de Emergencia-COVID 19
    FECHA DE INGRESO : 18/O3/21 al Servicio de medicina HHUT
    FECHA DE INFORME : 19/03/21

    2. ENFERMEDAD ACTUAL:

    Tiempo de enfermedad : 2 meses con 14 días


    Inicio: Insidioso
    Curso: Progresivo

    RELATO CRONOLÓGICO
    Paciente que ingresa al servicio de medicina traslado de UCI COVID luego de haber
    permanecido en ventilación mecánica prolongada, Además 45 días con traqueostomía ,
    refiere que 5 días previo a su ingreso comenzó a presentar malestar general , disnea,
    sensación de alza termina no cuantificada, dolor de garganta, escalofríos, tuvo contacto de
    familiar positivo al COVID -19 por lo que decide realizarse una prueba rápida que resulta
    positiva Ig G, recibiendo tratamiento ambulatorio por unos días, cuadro clínico se exacerba
    con dificultad respiratoria, disnea a pequeños esfuerzos y fiebre por lo que es traslado a
    emergencia del HHUT área COVID.

    3. ANTECEDENTES
     Arritmia cardiaca tratamiento con bisoprolol 2,5 mg cada 24 h desde hace 5 años
     Covid-19 IgG 05 de marzo 2021

    4. EXAMEN FÍSICO:
    Funciones Vitales:
    PA: 121/75 mmHg FC: 80 latidos por minuto FR: 24 respiraciones por minuto
    T°: 36.8°C Saturación de oxígeno: 92% FiO2: 0.21

    Paciente en regular estado general, mal estado de nutrición y regular estado de hidratación,
    con piel tibia al tacto, mucosas orales poco húmedas, llenado capilar mayor de 2 segundos,

    Calle Blondell S/N – Central telefónica: 052 583730


    www.hospitaltacna.gob.pe
    Tacna - Perú
    conjuntivas palpebrales pálidas, escleras no ictéricas. Cuello con traqueostomía permeable
    con estridor laríngeo con secreción mucosa verdosa.
    Tórax y pulmones: Tórax simétrico, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
    pulmonares con presencia de roncantes y sibilantes. Amplexación conservada. Cardiovascular:
    ruidos cardíacos rítmicos regulares normofonéticos, no soplos. Abdomen: blando y depresible,
    no doloroso a la palpación superficial y profunda, con ruidos hidroaéreos presentes.
    Neurológico: despierto orientado en tiempo, espacio y persona, no presenta signos
    meníngeos ni de focalización sensitiva y motora. Con fuerza muscular disminuido en 4
    extremidades 4/5. Glasgow 15/15

    5. EXÁMENES AUXILIARES
    Hisopado nasal y faríngeo del 18 de febrero negativo

    Hemograma completo 05/01/21 11/02/21 08/03/21 17/03/21


    Leucocitos 4.8 x 103 10.9 x 103 8.9 x 103 9.62x103
    Abastonados % 00 00 00 00
    Segmentados % 78 77 58 53
    Eosinófilos % 02 0.2 0.6 03
    Basófilos % 00 00 00 01
    Monocitos % 04 05 04 03
    Linfocitos % 18 16 32 40
    Hemoglobina (g/dL) 14.8 10.5 9.6 12.4
    Hematocrito 41.6 31 29 36
    Plaquetas (mil) 190 x 103 504 x 103 355 x 103 389x 103
    Glucosa (mg/dL) 140.6 94.4 88 73.4
    Creatinina 1.41 0.60 0.7 0.74

    Bioquímica 07/01/20
    Urea 13.8
    creatinina 1.18
    TGO 49
    TGP 30
    Bioquímica
    FAL 11/01/20
    79
    Urea
    BIL T 22.4
    7.33
    creatinina
    PT 0.75
    13
    TGO
    ALB 106
    4.1
    TGP
    GLOB 114
    3.23
    FAL
    DHL 281
    346
    BIL T 0.33
    PT 7.24
    ALB 3.47
    GLOB 3.77
    DHL 389

    Bioquímica 04/03/20
    Urea 13.8
    creatinina 1.18
    TGO 44
    TGP 40
    FAL 121
    BIL T 0.41
    PT 13
    ALB 4.04
    GLOB 4.36
    Calle Blondell S/N – Central telefónica: 052 583730
    DHL 279 www.hospitaltacna.gob.pe
    Tacna - Perú
    25/01/2021

     Cultivo de secreciones de aspirado bronquial pseudomona aeruginosa bacilos gran


    negativos +
     Hemocultivo cultivo
     urocultivo de 48h negativo

    11/02/2021

     Urocultivo negativo
     Cultivo de secreciones gran – en 24h

    12/02/2021

     Negativo 3 días CBC


     5 días periférico

    15/03/2021

     Aspirado de secreción bronquial positivo para cándida cruzai


     Leucocitos de 10 a 14 por campo

    AGA y electrolitos 10/01/21 18/03/21


    Ph corregido 7.48 7.37
    PCO2 corregido 31 53
    PO2 corregido 53 71
    Na 132 132
    K 4.1 4
    Cl 100 99
    Ca 1.09 1.09
    Glucosa 131 125
    Lactato 1.8 0.8
    HCO3 23.1 31.8
    T° 36.6 36.5
    PaFIO2 96

    6. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
     NEUMONIA ASOCIA A VENTILACION MECANICA EN TRATAMIENTO
     PORTADOR DE TRAQUEOSTOMIA
     POLINEURAPATIA DE PACIENTE CRITICO
     COVID IG G REACTIVO

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    7. TRATAMIENTO
     Dieta Blanda mitigada VT 1500 cc + LOV
     Pulmocare 130 cc c/6h
     Enssure 4 medidas cada 12 horas
     Cloruro de sodio 0.9 % 1000cc
     KCL 20% 20 gotas por min
     Fluoxetina 20mg cada 24 horas
     Orfenadrina 100 mg 1 tab cada 24 h
     Clonazepam 1mg VO cada 24h
     Betametasona topica cada 12h
     Salbutamol 3 puff por aeorocamara cada 8h
     Bromuro de ipratropio 20microgramos 3 puff por aerocamara cada 6h

    Tacna, 19 de marzo del 2021

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