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Enfermería comunitaria

LA FAMILIA COMO UNIDAD DE ATENCIÓN - Resumen

LA ATENCIÓN FAMILIAR
● La familia puede ser considerada como la célula nuclear de la sociedad.
● La familia como contexto social primario en el que ocurre y se resuelve el proceso
salud enfermedad, ha sido y es motivo de preocupación desde las más diversas
disciplinas.
● La persona ha dejado de ser vista como un ser meramente biológico y han cobrado
interés factores psicológicos y sociales, mucho de los cuales se generan en el seno
familiar y afectan de alguna forma la salud de sus integrantes.

Familia como unidad de cuidado.

● Los patrones de conducta familiares, sociales y ambientales son contribuyentes
importantes que aumentarán o disminuirán la vulnerabilidad del individuo a
padecerlas.
● La medicina familiar, toma como unidad de atención y de estudio a la familia; para
ello integra en sus prácticas y a su cuerpo de conceptual, contenidos de otras
disciplinas como la antropología, la sociología y psicología, a fin de brindar una
atención integral y continua a la familia en todas sus etapas, valiéndose de los
recursos comunitarios y los de la propia familia.
● Susan Mc Daniel señala en su libro:
1- “La familia en la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento
relacionadas con la salud”: En seno de la familia se transmiten pautas, costumbres y
hábitos de vida que determinan la concepción de salud y enfermedad en sus
integrantes.
2- “La tensión que sufre la familia en las etapas de transición del ciclo vital puede
manifestarse a través de síntomas de sus miembros”
3- “Los síntomas somáticos pueden cumplir una función de adaptación en el interior
de la familia y ser mantenidos por los patrones de conducta familiar”
4- La familia es un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado
tratamiento de la enfermedad.

¿Cómo podemos definir la familia?

● Minuchin define la familia como ”el grupo en el cual el individuo desarrolla sus
sentimientos de identidad e independencia, el primero de ellos fundamentalmente
influido por el hecho de sentirse miembro de una familia el segundo por el hecho de
pertenecer a diferentes subsistemas intra familiares y por su participación con
grupos extrafamiliares”
● Desde la medicina familiar la podemos definir como: “un grupo social primario,
formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, o de afinidad o de matrimonio,
que interactúan y conviven en forma más o menos permanente y que en general
comparten factores biológicos, sicológicos y sociales que pueden afectar la salud de
sus integrantes y la familia”.
Cambios de la familia en el siglo XX
● La concepción de familia es un fenómeno dinámico y ha evolucionado
históricamente conforme a los cambios sociales y culturales de los distintos
momentos y épocas.
● La construcción social de la familia en occidente concibe la idea de familia nuclear
como “la estructura natural o normal”, siendo la estructura que continúa
predominando en la sociedad actual. Este modelo también trae implícito, una
organización patriarcal con el hombre como jefe de hogar, autoridad máxima y con el
poder.
● En los últimos años tanto el modelo de familia nuclear como las condiciones básicas
de procreación, sexualidad y convivencia han sufrido algunas transformaciones.
● En Argentina:
- Aumento de los hogares unipersonales.
- Aumento de las uniones consensuales.
- Descenso de la fecundidad.
- Proceso de autonomización y declinación de la familia patriarcal.

¿Qué debemos conocer para realizar un abordaje familiar?

● El enfoque familiar de la atención primaria ofrece al equipo de salud una perspectiva
práctica para a dar respuesta desde una visión integral a las necesidades de las
personas.
Por lo que es necesario conocer diferentes aspectos de la familia como:
1. Composición de la familia: estructura o tipos de familia, roles, límites
2. Etapa del desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar).
3. Adaptación a los cambios vitales (crisis familiares normativas)
4. Acontecimientos estresantes: repercusión y mecanismos de adaptación de la
familia
5. Apoyo familiar

Instrumentos para el abordaje familiar: el genograma

“Es una representación gráfica que por medio de símbolos permite recoger, registrar,
relacionar, y exponer categorías de información del sistema familiar en un momento dado de
su evolución y utilizarlas para la resolución de problemas clínicos” (L. De la Revilla).
● Ofrece una valiosa oportunidad para obtener y sistematizar información necesaria
para el abordaje familiar: la estructura familiar, etapa del desarrollo evolutivo, crisis
familiares normativas, acontecimientos estresantes y apoyo familiar, problemas de
salud crónicos, repetición de patrones familiares, aspectos laborales y relaciones
entre sus miembros. Además nos permite conocer otros miembros de la familia en
condiciones de vulnerabilidad, que no acceden al sistema de salud.
● Un obstáculo potencial para su uso en atención primaria, es el tiempo que requiere
su elaboración (se necesita no menos de 30 minutos).
● La información que recogemos se pueden dividir en dos categorías diferentes:
1) Genograma estructural: donde se registra la “anatomía “ familiar
2) Genograma funcional: donde se registra el mapa relacional.

Genograma estructural: componente objetivo del genograma, los datos

son constatables y reproducibles.
1. Composición de la familia (estructura)
 2. Trabajo y educación
3. Problemas de salud
4. Acontecimientos vitales estresantes
5. Red social

Genograma funcional: mapa relacional

● Constituye el componente subjetivo en el familigrama, por lo que puede ser diferente
según se lo realicen a distintos miembros de la misma familia.
● Su análisis puede explicar aspectos de la dinámica familiar que puedan estar
generando o agravando los problemas del paciente.

Composición de la familia: Tipos o estructura

El primer paso para iniciar el abordaje es identificar quienes integran la familia, tipo de
parentesco que los une y las relaciones entre ellos.
● Familia Extensa: en ella conviven tres generaciones de la familia de origen.
● Familia Nuclear: donde conviven la pareja con o sin hijos.
● Familia Unipersonal: personas que viven solas en el hogar.
● Familia Monoparentales: constituido por madre o padre e hijo /s, generalmente como
consecuencia de una crisis, ya sea viudez, abandono o divorcio.
● Hogares no conyugales: grupo de personas sin lazos de consanguinidad que
conviven en un hogar.
¿Cuando debemos investigar la estructura familiar?
La estructura familiar la podemos conocer a través de la construcción del genograma
estructural.
Primordial en las siguientes situaciones:
● Controles de salud, principalmente en niños, embarazadas y ancianos
● Problemas crónicos degenerativos y / o invalidantes
● Problemas psicosociales (violencia, adicciones)

CICLO VITAL FAMILIAR (CFV)

● Uno de los principios de la medicina familiar es la atención continuada, integral y
longitudinal. Esta afirmación supone un cuidado responsable del individuo y la
familia durante distintas etapas de su vida, contribuyendo a resolver los problemas
de salud y proporcionando acciones de promoción y prevención anticipada.
● El paso de una a otra etapa supone un cambio, llamado crisis normativa, en donde
los integrantes y la familia deberán afrontar nuevas “tareas” adaptándose a fin de
mantener el equilibrio.
● La construcción del genograma nos permite identificar las etapas del ciclo vital por la
que transcurre la familia.

Clasificación El Cvf:
Si bien son numerosas las clasificaciones que se utilizan describiremos el modelo de la
OMS que divide en seis etapas evolutivas:
ETAPA DESDE HASTA

I. Formación Matrimonio El nacimiento del primer hijo

ll. Extensión Nacimiento del primer hijo Nacimiento del último hijo

III. Extensión completa Nacimiento del último hijo Primer hijo abandona el hogar

IV. Contracción Primer hijo abandona el hogar Último hijo abandona el hogar

V. Contracción completa Último hijo abandona el hogar Muerte del primer cónyuge

VI. Disolución Muerte del primer cónyuge Muerte del cónyuge sobreviviente

Problemas en las diferentes etapas del CFV:

ETAPA DE FORMACIÓN: referidos fundamentalmente a la adaptación de la pareja a la
nueva convivencia.
Se pueden distinguir dos momentos: nido sin usar, con la adaptación de los nuevos
cónyuges al matrimonio, y la familia que espera su primer hijo: con los problema propios
del embarazo y la transición hacia la segunda etapa.
ETAPA DE EXTENSIÓN: El pasaje a esta etapa requiere que los padres se corran a una
generación hacia arriba y se transformen en cuidadores de sus hijos.
La adaptación y la adquisición de nuevos roles, puede verse dificultada por distintas
situaciones como:
● Corta duración de la etapa formación, ocurriendo el nacimiento antes o dentro del
primer año de convivencia.
● Ausencia o mala relaciones con las familias de origen ya que éstas constituyen una
fuente de apoyo social importante.
En la adolescencia acontecen numerosos cambios, que según Duvall forman parte del
desarrollo que los jóvenes deben sobrellevar. Entre ellos encontramos:
a) Adaptación a los cambios del cuerpo, advertidos por los adolescentes pero no
siempre por los padres ya que se presentan en forma gradual
b) Establecer relaciones sociales con nuevos grupos
c) Independizarse de sus padres
d) Alcanzar cierto nivel económico y social
e) Desarrollar un sentido de identidad satisfactorio pasando por diferentes etapas.
ETAPA DE CONTRACCIÓN: Estas últimas etapas tienen como denominador común la
producción de pérdidas, tanto por la salida de los hijos del hogar, como de funciones
(jubilación).
● Abarca la partida de los hijos del hogar paterno y su duración aprox. de 20 a 30
años.
● Esto requiere cambios de roles y funciones lo que suele producir en muchas
oportunidades una situación de crisis, principalmente en las mujeres que han
centrado toda su energía en el crecimiento de sus hijos.
ETAPA DE NIDO VACÍO (Contracción completa y disolución):
En esta etapa observamos, el contraste entre el entusiasmo e ilusión que
caracterizaban la fase del matrimonio con la incertidumbre y la nostalgia que con gran
frecuencia se ve marcada en esta fase del desarrollo familiar.
 ● La jubilación, no sólo crea una situación difícil para el marido, sino también al
matrimonio, que hasta entonces estaba balanceado en esferas diferentes.
● La incertidumbre económica, aporta seria dificultades a esta etapa.
● la llegada de los nietos ofrece nuevas posibilidades en la vida sin las
responsabilidades de ser padres
● Los problemas de salud en esta etapa son numerosos, aunque muchas dolencias
son producto del proceso de envejecimiento normal.

ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES (AVE)

Al hablar de AVE nos referirnos a toda situación de crisis (entendiéndose la crisis una
situación de cambio) percibida como negativa y acompañada en general de un cambio vital.
A nivel familiar pueden desestabilizar la homeostasis del grupo familiar y en caso de no
contar con estrategias y recursos adecuados para su adaptación, pueden desencadenar
crisis y disfunción familiar.
El impacto de los AVE puede depender de:
a) El tipo, la intensidad y las características del agente estresante
b) La calidad y la cantidad de los recursos familiares
c) El equilibrio u homeostasis de la familia, las creencias y la percepción frente al estresor.

Clasificación de los acontecimientos vitales estresantes

Heller distingue tres grupos de estresores:
a) Ambiente físico que incluyen, el hacinamiento, ruidos, cambios extremos de temperatura
b) Estructura social: relacionados a las condiciones económicas, laborales y sociales.
c) Situaciones conflictivas: eventos estresantes que tienen origen interpersonal o en la
familia, como presencia de enfermedad grave, discapacidad, fallecimiento, etc.

Consecuencias de los AVES sobre el individuo y la familia

Numerosos estudios han demostrado la influencia de los AVE en la salud del individuo y la
familia, ya sea facilitando la aparición de nuevos eventos o complicando los preexistentes.

Cuando investigar los AVEs

Se debe investigar principalmente en los siguientes casos:
- Enfermedades crónicas con o sin adherencia al tratamiento
- Hiperconsultadores de los sistemas de salud
- Problemas psicosociales (violencia, adicciones)
- Controles de embarazo, de niño sano, del adulto mayor
- Transiciones en las etapas del CVF
- Síntomas o indicadores de disfunción familiar

Instrumentos para evaluar los AVEs.

Un método rápido es la sistematización en el interrogatorio de preguntas como:
- ¿Recuerda si en los últimos meses le ha ocurrido algún evento que pudo afectarle a usted
o a su familia? ¿Qué tipo de acontecimiento?
Existen algunos instrumentos dirigidos a evaluar los AVE y su impacto en las personas y en
la familia. Entre ellos:
 a) Escala de reajuste social (ERS), cuestionario autoadministrado, que nos informa las
situaciones estresantes vividas durante el último año, medidas por unidades de
cambio vital. (UCV)
b) Entrevista semiestructurada para la Escala de reajuste social: para evaluar el
impacto de los eventos detectados en la ERS sobre la familia y el individuo.
c) Genograma: nos aporta información sobre los AVE.

● Escala de reajuste social: instrumento utilizado para investigar el estrés social.

● La entrevista semiestructurada para la Escala de Reajuste Social permite identificar
la calidad y el impacto de los eventos en las personas.

APOYO SOCIAL Y RECURSOS FAMILIARES.

● El funcionamiento de la familia, puede seguir dos caminos diferentes: o poner en
marcha mecanismos de adaptación para lograr nuevamente el equilibrio o la crisis
familiar.
● Estos mecanismos de adaptación y de apoyo se denominan recursos, y de la
cantidad y calidad de ellos dependerá el funcionamiento familiar.

Red social, apoyo social y recursos familiares.

La red social es el conjunto de personas, familiares, amigos, vecinos, compañeros, que se
relacionan naturalmente con la familia y el individuo, aportándole ayuda y apoyo real y
duradero. De acuerdo a la relación de la red con el individuo podemos distinguir:
● La red de primer orden, donde encontramos las personas que se relacionan
directamente con el individuo (familiares, amigos, compañeros etc.)
● La red de segundo orden , donde se encuentran las personas que no se conocen
pero llegan a través de la red primaria
● La red extensa las relaciones que unen la red secundaria con la población general.
Apoyo social:
● Thoits, lo define como “el grado en que las necesidades sociales básicas, son
satisfechas a través de la interacción con otros”.
● Para Bowling es “un proceso interactivo merced a la cual el individuo obtiene ayuda
emocional, instrumental o económica de la red social en la que está inmerso”.
Recursos familiares:
● Es la ayuda o apoyo que ofrece la familia a cualquiera de sus miembros en las
situaciones de necesidad.
● Los recursos familiares están incluidos dentro del apoyo social. La familia es un
componente más de la red social.

Influencia del apoyo social en la salud de las personas y sus familias

● Paykel demostró que las recidivas en la depresión tenían más relación con un bajo
apoyo social que con los acontecimientos estresantes
● Griffith apreció que existía evidente relación entre estrés vital, el apoyo social y la
regulación de la glucemia, encontrando buena adhesión al tratamiento en pacientes
con apoyo social suficiente.
● Todas las personas viven acontecimientos estresantes, pero no todas se ven
afectadas de la misma forma, Ganster y Víctor constataron que la vulnerabilidad es
variable y que el apoyo social reduce este efecto.
 ● Hoffman y Hatch comprobaron que el apoyo social era uno de los factores más
importantes para amortiguar el riesgo de los eventos estresantes en las
embarazadas|, así la disminución del apoyo social facilitaba la aparición de
problemas en el parto y en el niño. Brezinka
● Estudios realizados en un grupo de ancianos viudos y recluidos en instituciones,
demostraron que el apoyo social se relaciona con la mortalidad, encontrando mayor
riesgo de muerte en los pacientes con bajo apoyo social.

Instrumentos para conocer el Apoyo Social

● Uno de los cuestionarios utilizados para investigar el apoyo social es la escala de
apoyo social funcional de Duke. Consta de 11 ítems, que recogen valores referidos
al apoyo confidencial y al afectivo.
● La escala nos da tres valores: el apoyo total percibido por el encuestado, el afectivo
y el confidencial.