sterio de S--.

que atendemos persa

Blgo. Rufino Cabrera Champe

Grupo temhtico de leishrnaniasisy Leishrnaniasis
enfermedad de Chagas
Oficina General de Epidemiologia
CIE - 10: B55.1; CIE - 10: B55.2

Oficina General de Epidemiologia,

Ministerio de Salud
Lima, Peru
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Características clínicas y
epidemiológicas
Descripción

La leishmaniasis es una enfermedad de

evolución crónica que se adquiere en zo-
nas rurales y es producida por parásitos
del género Leishmania.
El cuadro clínico varía de acuerdo al tipo
del parásito, al medio ambiente y a la res-
puesta inmune del huésped1. Se distinguen
cuatro formas clínicas:

Leishmaniasis cutánea (CIE 10: B55.1)

Se presenta con una lesión inicial única o
múltiple denominada "uta", la cual se ini-
cia como una pápula eritematosa de 3 mm Figura 2. Leishmaniasis mucocutánea. Cortesía del Dr.
en un área expuesta del cuerpo y evolu- Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de San
ciona a una lesión ulcerosa de bordes níti- Marcos, Lima, Perú.
dos y elevados, semejante a un cráter 1 (Fi-
gura 1). Algunas veces puede presentarse Leishmaniasis cutánea difusa
en forma costrosa o como grandes úlceras Se caracteriza por presentar nódulos cutá-
mutilantes 2. neos aislados o agrupados, así como pápulas,
placas infiltradas y lesiones verrucosas. Es-
tas últimas no curan espontáneamente y tien-
den a la recaída después del tratamiento. Se
ha sugerido que esta forma de leishmaniasis
se relaciona con un estado inmunológico
deprimido del paciente1.
La forma cutánea y mucocutánea se conoce
también como leishmaniasis tegumentaria.
Leishmaniasis visceral
Conocida como "Kala-azar", se caracteriza
por manifestaciones de hepatoespleno-
megalia, fiebre, debilidad y anorexia2. No se
han reportado casos de leishmaniasis visceral
en el Perú; sin embargo, existe el riesgo de su
ingreso al país por las zonas fronterizas con
Brasil y Bolivia.

Diagnóstico diferencial
Figura 1. Caso de Leishmaniasis cutánea Cortesía del
Dr. Abelardo Tejada. Universidad Nacional Mayor de La leishmaniasis cutánea debe diferenciarse
San Marcos. Lima, Perú. de las úlceras traumáticas, la hanseniasis, la
tuberculosis cutánea, la esporotricosis, el
paracoccidiomicosis, las neoplasias cutáneas
Leishmaniasis mucocutánea (CIE 10: B55.2) y la sífilis terciaria. La forma mucocutánea
Denominada "espundia", esta forma de debe diferenciarse del rinoescleroma, las
leishmaniasis se presenta después de haber- neoplasias, el paracoccidiomicosis, la tuber-
se manifestado la forma cutánea. Se localiza culosis nasal y el pián1.
principalmente en las vías aéreas superiores
en forma de lesiones úlcero-granulomatosas Agente etiológico
que destruyen al tabique nasal, incluso con
caída de la punta de la nariz ("nariz hua- Parásitos del género Leishmania. Las especies
nacoide", "nariz tapiroide"), o con compro- más importantes en el Perú son: Leishmania
miso de la úvula y el paladar1. (Figura 2) (Viannia) peruviana, agente de la "uta", y L.
(V.) brazileinsis, agente de la "espundia"3.

Leishmaniasis 3

Leishmaniasis
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Distribución Período de incubación

La leishmaniasis está distribuida en 88 paí- Es variado puede ser desde de 2 semanas has-
ses, con excepción de Chile y Uruguay, está ta varios meses1.
presente en América del Sur y América Cen-
tral. En el Perú, la mayoría de los casos de la Período de transmisibilidad
forma cutánea andina "uta" y de la forma
mucocutánea "espundia", se notifican en el Mientras las lesiones de una persona no cu-
Cusco, Madre de Dios, Loreto y Huánuco3-4. ren, existe el riesgo que los mosquitos flebo-
(Mapas 1 y 2). tómos se infecten y puedan seguir infectan-
do a otras personas sanas.
Reservorio
Susceptibilidad
Mamíferos silvestres y domésticos, y el hom-
bre. En el Perú, los reservorios de la L. Todos los seres humanos son susceptibles. En
peruviana (agente de la forma cutánea "uta") el Perú, la forma cutánea andina se presenta
son el perro5, zarigüeyas y roedores domés- generalmente en menores de 15 años1, 3, 7, lo
ticos1. cual estaría asociado con el tipo de vestido.
La forma mucocutánea afecta más a los adul-
Modo de transmisión tos jóvenes1,3 que viajan a zonas endémicas
para desarrollar actividades económicas.
No existe transmisión de persona a persona.
El parásito se transmite por la picadura de Inmunidad
un flebótomo (mosquito) hembra infectada
con Leishmania. En el Perú, los vectores tie- La infección por especies de Leishmania exis-
nen diferentes nombres, "titira" o "manta tentes en el país, al parecer no protege con-
blanca" en Huánuco; "angelillo" o "capa blan- tra otra exposición y se cree que la forma di-
ca" en Ayacucho; "pumamanchachi" o seminada está asociada a estados de inmuno-
"chuspi" en Ancash; "lalapo" en Cajamarca depresión.
y "quitis" en el Cusco6. Se sospecha que los
vectores principales de la leishmaniasis cu- Letalidad
tánea en los valles occidentales1 son los mos-
quitos Lutzomyia peruensis y Lutzomya La letalidad de la leishmaniasis cutánea y
verrucarum, ambos de hábitos antropofílicos mucocutánea es muy baja, pero es elevada
(pican al hombre) y endofílicos (pican den- en la forma diseminada.
tro de la casa); en cambio, los vectores de la
forma mucocutánea en la región oriental son
los mosquitos Lutzomya tejadai y Lutzomyia
maranonensis.

4 Leishmaniasis
Leishmanisis
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Situación epidemiológica y tendencias en el país

Mapa 1. Distribución de casos de leishmaniasis

cutánea
Perú 1999-2003

Código Departamento

1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
7 Callao
8 Cusco
9 Huancavelica
10 Huánuco
12 Junín
13 La Libertad
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda de leishmaniasis
cutánea (IA) En el mapa 1 se presenta la incidencia acumulada
de casos los notificados de leishmaniasis cutánea
283,46-7189,54 por OGE/RENACE en el año 2003. Los valles
89,43-283,46 interandinos accidentales y la selva amazónica son
áreas de mayor riesgo.
24,95-89,43
0,66-24,95 El gráfico 1 señala la tendencia anual de los casos
Sin casos de leishmaniasis cutánea en el país desde el año
1999 hasta el 2003. En los dos últimos años com-
parados con los anteriores se ha notificado un
mayor número de casos.

Gráfico 1. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis cutánea. Perú 1999-2003

Leishmaniasis 5

Leishmaniasis
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Mapa 2. Distribución de casos de

leishmaniasis mucocutánea
Perú 1999-2003

Código Departamento

1 Amazonas
2 Ancash
3 Apurímac
5 Ayacucho
6 Cajamarca
8 Cusco
10 Huánuco
12 Junín
14 Lambayeque
15 Lima
16 Loreto
17 Madre de Dios
19 Pasco
20 Piura
21 Puno
22 San Martín
25 Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.

Leyenda de leishmaniasis
mucocutánea (IA) En el mapa 2 se presenta la incidencia acumulada
de los casos notificados de leishmaniasis
33,78-257,33 mucocutánea por OGE/RENACE en el año 2003.
15,02-33,78 La mayoría de los casos provienen de la selva
amazónica.
7,17-15,02
0,62-7,17 En el gráfico 2 señala la distribución anual de los
Sin casos casos de leishmaniasis mucocutánea en el país.
El gráfico muestra una tendencia hacia una dis-
minución de los casos a partir del año 2001.

Gráfico 2. Distribución anual de casos notificados

de leishmaniasis mucocutánea. Perú 1999-2003

6 Leishmaniasis
Leishmanisis
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Vigilancia epidemiológica destructivas e incapacitantes y reduce el im-

pacto psicológico, social y económico en la
Antecedentes y justificación población afectada.

En 1999, la Oficina General de Epidemiología Objetivos

inició la vigilancia de la leishmaniasis como
una enfermedad de notificación regional. La 1. Identificar precozmente un caso de
vigilancia proporciona información sobre la leishmaniasis, para su tratamiento opor-
magnitud y distribución de la enfermedad, tuno y evitar la progresión de la lesión.
lo cual permite identificar a los grupos de 2. Monitorear los indicadores entomológicos,
riesgo, detectar oportunamente los brotes y para determinar la densidad vectorial y la
cambios en la tendencia, y orientar para las distribución de los vectores*.
medidas de prevención y control.
La detección temprana de los casos permite (*) Esta información generada por otras fuen-
el tratamiento adecuado, así disminuye el tes es útil para el análisis integral de los fac-
riesgo de evolución de las lesiones a formas tores de riesgo de la leishmaniasis en el país.

Definición de caso: leishmaniasis cutánea

Caso sospechoso inmunológico, histopatológico o cultivo) de-
Toda persona con una lesión de úlcera cutá- muestra la leishmania
nea única o múltiple, procedente -o residen-
te- en una zona endémica de leishmaniasis. Caso compatible
Toda persona notificada como caso proba-
Caso probable8-9 ble de leishmaniasis cutánea que se pierda al
Toda persona procedente -o residente- en seguimiento por cualquier causa y no se lo-
una zona endémica de leishmaniasis con gre obtener una muestra de frotis y/o biop-
cuadro clínico caracterizado por la presen- sia, para realizar los exámenes parasi-
cia de una o múltiples lesiones cutáneas que tológicos, o no se logre realizar las pruebas
se inician en forma de nódulos (pruriginosos serológicas.
o no) con progresión a lesiones ulcerativas o
ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto Caso descartado
redondeado, no dolorosas, de bordes bien Se define como caso descartado de
definidos y signos inflamatorios; con tiempo leishmaniasis cutánea a los siguientes:
de evolución no menor de 4 semanas y con a. Toda persona con resultado negativo a
falta de respuesta al tratamiento convencio- uno o más exámenes parasitológicos y/o
nal. a dos pruebas serológicas (IFI e intrader-
moreacción).
Caso confirmado b. Cuando las lesiones son producidas por
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- otras causas.
nea que a los exámenes (parasitológico, Leishmaniasis cutánea

Definición de caso: leishmaniasis mucocutánea

Caso sospechoso proceden -o residen- en zonas endémicas de
Toda persona con una o varias lesiones leishmaniasis espúndica de la Selva Alta o
mucosas en la nariz, boca, faringe, laringe o Baja.
tráquea, procedente -o residente- en zonas
endémicas de leishmaniasis. Caso compatible
Toda persona notificada como caso proba-
Caso probable ble de leishmaniasis mucocutánea que se
Toda persona con cuadro clínico caracteri- pierda a la investigación por cualquier cau-
zado por lesiones granulomatosas elevadas sa y de quien no se logre obtener una mues-
o ulcerosas de la mucosa nasal, boca, pala- tra de frotis y/o biopsia, para realizar los
dar blando, faringe, laringe o tráquea. Los exámenes parasitológicos o no se logre reali-
sujetos afectados manifiestan antecedentes zar las pruebas serológicas.
de lesiones cutáneas activas o cicatrices y
Leishmaniasis mucocutánea
Leishmaniasis 7
Leishmaniasis
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Caso confirmado Caso descartado

Todo caso probable de leishmaniasis Se define así a los siguientes:
mucocutánea, que sometido a un examen
parasitológico, inmunológico, his- a. Toda persona con resultado negativo a
topatológico o cultivo demuestre resultado uno o más exámenes parasitológicos y a
positivo para Leishmania. dos pruebas serológicas (IFI e intrader-
moreacción).
b. Cuando las lesiones son producidas por
otras causas, como: paracoccidiomicosis,
sífilis y neoplasias.
Leishmaniasis mucocutánea
Brote Evaluación de la vigilancia

En el Perú no se han comunicado brotes. Sólo La evaluación de la vigilancia epidemiológica

en algunas áreas endémicas de Brasil se han de la leishmaniasis cutánea y mucocutánea
producido brotes asociados a colonización se realiza a través de la tasa de incidencia
por inmigrantes10. acumulada y también a través de los siguien-
tes indicadores: proporción de los casos con-
Notificación firmados por mes de acuerdo a la clasifica-
ción y proporción de los casos compatibles,
Todo caso probable de leishmaniasis cutá- los cuales se expresan de la siguiente forma:
nea y mucocutánea debe notificarse men-
sualmente, en forma obligatoria, al nivel in- Proporción de casos compatibles :
mediato superior y a nivel nacional, a través
del formato de notificación individual Casos compatibles notificados x 100
(Anexo). La investigación debe reportarse en Total de casos probables notificados
la ficha clínico-epidemiológica (Anexo), la
misma que deberá enviarse con las muestras
al laboratorio regional o al Instituto Nacio- Proporción de casos confirmados:
nal de Salud y obligatoriamente a las DISAs
correspondientes.
Casos conformados notificados x 100
Total de casos probables notificados

Se notificará una misma persona como un

nuevo caso si la lesión está en un sitio dife- Tasa de incidencia acumulada de leish-
rente del anterior y si ésta apareció después maniasis cutánea:
de los 3 meses de la primera lesión.
Casos leishmaniasis cutánea notificados
en un período x 100 000 hab
Población total en este período
Flujo de información
El flujo de la notificación debe ser del puesto Tasa de incidencia acumulada de leish-
de salud al centro de salud, luego, a la maniasis mucocutánea:
microrred, a las cabeceras de red, de ahí a la
dirección de salud y en formato electrónico
a la Oficina General de Epidemiología. Casos leishmaniasis mucocutánea
notificados en un período x 100 000 hab
Es obligatorio que los casos detectados en Población total en este período
otras direcciones de salud se notifiquen a la
dirección de salud en cuya jurisdicción se ha
infectado la persona.

8 Leishmaniasis
Leishmanisis
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Diagnóstico de laboratorio Obtención, y fijación de muestras de bio-

psia para estudio histopalógico
Diagnóstico parasitológico11
1. Las muestras se toman de la lesión ulcerada
Obtención, conservación y procesamiento de piel o mucosas. Si es menor de 0,5 cm de
de muestra para frotis diámetro se retirará toda la lesión y si es más
grande se dividirá en cuatro cuadrantes para
1. Lavar la lesión con agua y jabón, desin- tomar una muestra de cada uno de ellos.
fectar los bordes con alcohol al 70%. 2. Las muestras deben ser fijadas en formol al
2. Presionar firmemente los bordes y hacer 10%; luego, rotular y enviar al laboratorio
una incisión con bisturí. de referencia.
3. Secar la sangre, raspar la piel y realizar
un frotis en una lámina procurando dejar La biopsia sólo se tomará en los establecimien-
una película delgada. tos que tengan material y personal entrena-
4. Fijar en alcohol metílico por 3 minutos y do.
colorear con Giemsa. El frotis también se
puede realizar con el líquido tisular, biop- Diagnóstico inmunológico11
sia o raspado de mucosas.
5. Cuando no se obtuviera los materiales Intradermorreacción de Montenegro
para colorear, debe enviarse las láminas
rotuladas y acompañadas de su ficha clí- 1. Desinfectar la superficie ventral del tercio
nico-epidemiológica al laboratorio de re- anterior del antebrazo izquierdo con alco-
ferencia. hol al 70%.
2. Inyectar 0,1 mL de leishmanina (antígeno
Obtención, conservación y envío de mues- preparado a base de promastigotes del pa-
tra para cultivo rásito), vía intradérmica.
3. Llenar la ficha clínico-epidemiológica del
1. Para obtener muestras de tejido, el proce- paciente.
dimiento de limpieza es igual que para el 4. Recomendar al paciente no ingerir bebidas
frotis, pero debe hacerse la desinfección alcohólicas, ni fumar, ni frotarse en la zona
con agua oxigenada. de aplicación hasta después de evaluar la
2. Administrar anestesia con 0,5 mL de reacción.
lidocaína, introducir el punch en el borde 5. La lectura debe realizarse a las 48 horas des-
y girar varias veces pués de la aplicación. Se considera la reac-
3. Extraer el punch y la hoja de bisturí, cor- ción como positiva cuando el diámetro de
tar la base del tejido, presionar la lesión la pápula es >5 mm en el lugar del inóculo12.
hasta que deje de sangrar, cubrir la heri-
da y secar la sangre. Obtención de suero para diagnóstico por
4. Colocar el material en un vial con inmunofluorescencia indirecta (IFI)11
antibióticos y enviar con hielo seco al la-
boratorio de referencia, para cultivo con Se recomienda sólo para los pacientes con
Agar sangre, NNN o Seneckjie, adjuntan- leishmaniasis mucocutánea y cuando los exá-
do su ficha clínico-epidemiológica. menes parasitológicos son negativos.
5. Para obtener muestra de linfa, el procedi- 1. Obtener entre 5 y 10 mL de sangre venosa
miento es similar, pero con la diferencia en un tubo al vacío.
que se requiere una jeringa de tuberculina, 2. Centrifugar, separar y conservar el suero
la cual se carga con 0,2 mL de SSF estéril en refrigeración a 4 ºC en dos alícuotas.
más antibióticos11. 3. Enviar la muestra en refrigeración al la-
boratorio de referencia, adjuntando la fi-
cha clínico-epidemiológica.

Leishmaniasis 9
Leishmaniasis
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

Medidas de prevención y 3. Control de los pacientes

control Es importante el diagnóstico oportuno y el
tratamiento adecuado de los casos de acuer-
Medidas personales y comunitarias1 do a la forma clínica8:

1. Educar sobre las medidas de prevención a a. Leishmaniasis cutánea o "uta". Admi-

la comunidad de las zonas endémicas; a nistrar antimoniales pentavalentes
madereros, extractores de oro, agricultores (Antimoniato de N-glucamina o esti-
y turistas que viajan a las áreas de riesgo. bogluconato de sodio) en dosis de 20
2. Las personas deben usar mosquiteros de mg de Sbv/kg/día, durante 20 días con-
malla fina impregnados con insecticidas, secutivos, por vía intramuscular (IM) o
vestir ropa delgada de manga larga y usar endovenosa (EV)13. La saturación intra-
repelentes, para protegerse de la picadura lesional puede utilizarse en lesiones úni-
de los zancudos o mosquitos cas no inflamadas (ausencia de celuli-
3. Las familias que habitan en las zonas endé- tis y linfadenitis) y cuando el tratamien-
micas deben colocar telas y mallas finas en to no requiera más de una ampolla dia-
las puertas y ventanas, para evitar el ingre- ria14. En caso de leishmaniasis cutánea
so de mosquitos a sus habitaciones. selvática se debe administrar 20 mg de
Sbv/kg/día, durante 20 días, por vía
Medidas de control1 IM o EV.
b. Leishmaniasis mucocutánea o "espun-
1. Control de los mosquitos dia". Administrar 20 mg de Sbv/kg/día,
a. Control físico. Deforestar hasta alrede- durante 30 días consecutivos por vía
dor de 300 m a la redonda de las casas, IM o EV.
para disminuir la densidad (población)
de los mosquitos transmisores, así como Para mayor información revisar la norma
limpiar las malezas, piedras y troncos nacional del MINSA sobre aplicación y uso
de las viviendas. del antimonial pentavalente estibogluconato
b. Control químico. En zonas de transmi- de sodio en el tratamiento de la leishma-
sión activa realizar el rociado intra do- niasis14.
miciliario y peridomiciliario de insecti-
cidas de acción residual hasta 300 m a
la redonda. La administración por vía intravenosa será
2. Control de los reservorios utilizada solamente bajo indicación médica
El control de los perros es importante, para y supervisión de una enfermera entrenada13
prevenir el riesgo de la transmisión al hombre.

10 Leishmaniasis
Leishmanisis
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Algoritmo para la vigilancia epidemiológica de la

leishmaniasis

CASO SOSPECHOSO

Evaluar si cumple o no con la

definición de caso probable

No
Cumple No se notifica

Si

CASO PROBABLE

- Notificar. Examen de Se pierde

- Llenar ficha laboratorio al seguimiento

CASO
COMPATIBLE
No CASO
Positivo DESCARTADO Actualizar la
base de datos

Actualizar la
base de datos
Si

CASO CONFIRMADO

Manejo clínico y Medidas de prevención

Actualizar base tratamiento (ver y control si es pertinen-
de datos protocolo) te (ver protocolo)

Leishmaniasis 11
Leishmaniasis
Protocolos de Vigilancia Epidemiológica - Parte I Oficina General de Epidemiología - Ministerio de Salud

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12 Leishmaniasis
Leishmanisis