REVISIÓN

RECIBIDO:
29 marzo 2020 Patrones radiológicos en la enfermedad
pulmonar asociada a vapeo (EPAV):
APROBADO:
16 noviembre 2020

¿qué podemos encontrar?

Radiologic patterns in vaping-associated lung disease:
what could we find?

Felipe Aluja-Jaramillo, M.D.1, Michael Beal, M.D.2, Fernando R. Gutiérrez, M.D.3,

Sanjeev Bhalla, M.D.4

1. Departamento de Radiología. Hospital Universitario San Ignacio – Pontificia Universidad Javeriana.

Colombia
2. Cardiothoracic Imaging Section, Radiology Department. Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington
University in St. Louis. USA
3. Cardiothoracic Imaging Section, Radiology Department. Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington
University in St. Louis. USA
4. Cardiothoracic Imaging Section, Radiology Department. Mallinckrodt Institute of Radiology, Washington
University in St. Louis. USA

AUTOR RESPONSABLE:

Felipe Aluja-Jaramillo, M.D. falujaj@husi.org.co

Resumen

Múltiples sustancias y agentes encontrados en el ambiente son conocidos por su relación

con el desarrollo de enfermedad pulmonar aguda o subaguda y recientemente los cigarri-
llos electrónicos han demostrado ser causantes de enfermedad pulmonar conocida como
enfermedad pulmonar asociada a vapeo (EPAV). La sintomatología es variable y las imáge-
nes diagnósticas, especialmente la tomografía computada multidetector de tórax, juega un
papel clave para el abordaje diagnóstico. Hasta el momento se han encontrado cuatro posi-
bles patrones radiológicos asociados a EPAV: 1. daño alveolar difuso, 2. neumonía de organi-
zación, 3. neumonía eosinofílica aguda y 4. hemorragia alveolar. Otros patrones han sido re-
feridos en la literatura, sin embargo, su relación con la EPAV no ha sido del todo establecida

Palabras clave (DeCs): vapeo; tomografía computarizada multidetector; lesión pulmonar aguda, macrófagos alveolares

Abstract

Multiple substances and agents found in the environment are known for their relationship
with the development of acute or subacute lung disease and recently electronic cigarettes
have been shown to cause lung disease known as vaping product use–associated lung in-
jury (EVALI). The symptomatology is variable, so imaging, specially multidetector computed
tomography, plays a role in the diagnostic approach. So far, four possible radiological pat-
terns associated with EVALI have been found: 1. diffuse alveolar damage, 2. organizational
pneumonia, 3. acute eosinophilic pneumonia and 4. alveolar hemorrhage. Other patterns

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Patrones radiológicos en la enfermedad pulmonar asociada a vapeo (EPAV)

los cigarrillos electrónicos a corto plazo son similares

have been referred in the litera- a los efectos del tabaco.(9) Desde 2012 se han descri-
ture, however, their relationship to casos asociando el uso de cigarrillos electrónicos
with the EVALI has not been fully con enfermedad pulmonar(10), sin embargo un pico
established. de casos de enfermedad pulmonar asociada a vapeo
(EPAV) ha incrementado desde agosto de 2019 según
Key Words (MESH): vaping; multidetector computed tomogra- el Center for Disease Control and Prevention (CDC).(11) El
phy; acute lung injury, macrophages, alveolar componente encontrado en 48 de 51 lavados bron-
coalveolares fue el acetato de vitamina E(11) contenido
en productos con THC, sin embargo, estos pacientes
tienen en común el uso de múltiples tipos de tabaco
Objetivos y puntos clave y canabinoides(12), lo que explica por qué hay un pe-
• El uso de cigarrillos electrónicos como alternati- queño grupo de pacientes con EPAV que no reporta-
va al uso convencional del tabaco ha condiciona- ron su uso.(8)
do la aparición de una nueva entidad conocida co- La sintomatología referida por los pacientes con
mo EPAV, con sintomatología clínica inespecífica y EPAV simula una entidad viral característicamente de
hallazgos radiológicos controversiales. inicio gradual y progresivo. Disnea, dolor torácico, fie-
• Debemos estar familiarizados con las característi- bre, náuseas, diarrea y vómito son los síntomas más
cas clínicas y radiológicas de la EPAV para hacer un frecuentes.(2,8) El sistema más afectado es el respira-
diagnóstico acertado en los episodios agudos. torio (95%) seguido del sistema gastrointestinal (77%)
• Es relevante recalcar que un seguimiento a largo y sintomatología constitucional referida por un alto
plazo de estos pacientes permitirá definir la aso- porcentaje de pacientes (85%).(11) Aproximadamente
ciación entre este factor de riesgo con el desarro- un 78% de casos ocurren en pacientes jóvenes (me-
llo de enfermedades pulmonares crónicas. nores de 35 años) con una media de 24 años.(8,11,13,14)
Hasta el momento el diagnóstico de EPAV es por ex-
clusión, debiendo excluir de manera inicial etiología
Introducción infecciosa.(15) El antecedente de vapeo en los 90 días
Múltiples sustancias y agentes encontrados en el am- previos al inicio de la sintomatología es clave para es-
biente son conocidos por su relación con el desarro- tablecer la sospecha diagnóstica.(14)
llo de enfermedad pulmonar aguda o subaguda por Layden et al.(16) propusieron cuatro criterios que
inhalación.(1) Los cigarrillos electrónicos aparecieron se deben cumplir para el diagnóstico de EPAV:
en China en 2003(2) y desde su introducción a Esta- 1. Antecedente de vapeo en los últimos 90 días.
dos Unidos en el año 2006(3) los fumadores han mi- 2. Anormalidades en la radiografía de tórax o tomo-
grado del tabaco convencional a estos dispositivos grafía de tórax.
en gran parte porque son usados como métodos pa- 3. Ausencia de infección pulmonar.
ra cesar de fumar(4,5), lo que demostró un incremento 4. Sin evidencia de otras posibles causas.
en la prevalencia de consumo entre adolescentes de Kalininskiy et al. propusieron un algoritmo diag-
Estados Unidos pasando de 1,5% en 2011 a 20,8% en nóstico para esta entidad.(17)
2018.(6,7) Los fabricantes de estos dispositivos los ofre- Los hallazgos radiológicos son claves para esta-
cen como alternativas más seguras al uso de tabaco blecer el diagnóstico en conjunto con la sospecha clí-
y aunque los hacen parecer similares su mecanismo nica y los antecedentes del paciente. Si la radiografía
de acción es diferente.(5) Los cigarrillos electrónicos de tórax solicitada inicialmente no es clara, se requie-
basan su funcionamiento en calentar sustancias que re completar el estudio mediante tomografía compu-
se inhalan como vapores y no en quemar productos tarizada multidetector (TCMD).(14) Nuestro objetivo es
como se hace en el consumo de tabaco. El uso de ci- revisar las características radiológicas descritas en
garrillos electrónicos permite la administración de pacientes con EPAV, los patrones asociados y contro-
sustancias como tabaco, marihuana o tetrahidroca- versiales que se han descrito en la actualidad, y plan-
nabinol (THC), glicerina, propilenglicol, formaldehi- tear los interrogantes a futuro desde el punto de vis-
do, acetaldehído y saborizantes.(1,5,8) Los efectos de ta clínico y radiológico de la EPAV.

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Fisiopatología de la EPAV: ¿qué se sabe con las bronquiectasias y cambios de reticulación se

hasta el momento? acentúan.(14)
La concentración de partículas aspiradas mediante
los cigarrillos electrónicos es similar o incluso más al- Neumonía de organización
ta que la concentración de partículas aspiradas me- Como se mencionó, la neumonía de organización
diante los cigarrillos convencionales.(14,18) Los pacien- (NO) en conjunto con el daño alveolar difuso son dos
tes que inhalan los compuestos de los cigarrillos patrones encontrados en el daño pulmonar agudo.(14)
electrónicos presentan alteraciones transitorias en En general, los hallazgos descritos de NO son varia-
el endotelio similares a las encontradas en pacientes bles, desde nódulos hasta opacidades difusas en vi-
fumadores.(14,19) Así mismo, factores adicionales co- drio esmerilado.(14,22)
mo la biodisponibilidad del óxido nítrico y los marca- En la radiografía de tórax se aprecian opacidades
dores séricos de inflamación se encuentran elevados difusas de predominio central respetando la silue-
en estos pacientes.(14) ta cardíaca y el espacio subpleural así como líneas B
Butt y colaboradores(20) describieron los hallazgos de Kerley por engrosamiento de septos interlobulilla-
en biopsias pulmonares en once pacientes con diag- res.(14) En TCMD, se identifican áreas de “vidrio esme-
nóstico “confirmado” y siete pacientes con diagnós- rilado” distribuidas de manera difusa y simétrica en
tico “probable” de EPAV. Los autores describen que ambos parénquimas pulmonares, con incipientes
en las muestras estudiadas encontraron daño agu- áreas de consolidación del parénquima pulmonar.(14)
do pulmonar con neumonitis fibrinosa aguda, da- Una de las principales características en TCMD son
ño alveolar difuso o neumonía de organización que las áreas de respeto subpleural (subpleural sparing)
usualmente tenía una disposición broncocéntrica y tanto en población adulta como pediátrica.(10,14) (Figu-
acompañada de bronquiolitis.(20) La presencia de ma- ra 2). Así mismo, las áreas de respeto del intersticio
crófagos espumosos y neumocitos vacuolizados en peribroncovascular y lobular han sido descritas(14) (Fi-
el contexto clínico apropiado son el hallazgo más su- gura 3). El signo del halo reverso, signo del atol y pa-
gestivo de EPAV.(20) En esta serie de casos no hubo ha- trón en “empedrado” han sido hallazgos descritos en
llazgos histopatológicos de neumonía lipoidea exóge- estos pacientes.(10,14)
na.(20)
Neumonía eosinofílica aguda
La neumonía eosinofílica aguda es una combinación
Patrones radiológicos asociados a EPAV de DAD con presencia de eosinófilos en los alveolos
El daño alveolar difuso, la neumonía de organiza- y en el intersticio.(23) La desgranulación de los eosi-
ción, la neumonía eosinofílica aguda y la hemorragia nófilos en estas localizaciones condiciona un aumen-
pulmonar difusa son los patrones encontrados en to de la permeabilidad vascular con edema alveolar
EPAV.(14) Los dos patrones definidos como confirma- e intersticial.(24) En general los pacientes con neumo-
dos son: daño alveolar difuso y neumonía de organi- nía eosinofílica aguda no presentan aumento de los
zación, teniendo en cuenta que ambos patrones pue- eosinófilos en sangre periférica.(23) Para confirmar el
den sobreagregarse y por ende encontrar hallazgos diagnóstico de neumonía eosinofílica aguda se de-
de ambos en un solo paciente.(14) Una rápida mejoría ben cumplir los siguientes criterios:
se ha reportado en los patrones mencionados pos- 1. picos febriles menores de 5 días de evolución,
teriores a la administración de corticoesteroides.(21) 2. progresión de la enfermedad a falla respiratoria
hipoxémica,
Patrones asociados 3. lavado broncoalveolar con eosinofilia mayor al
Daño alveolar difuso (DAD) 25%,
Los pacientes con daño alveolar difuso suelen reque- 4. anormalidades en los estudios imagenológicos.
rir soporte ventilatorio e incluso el uso de membra- 5. respuesta a la terapia con corticoesteroides, y,
nas extracorpóreas. Los hallazgos de DAD reflejan la 6. ausencia de enfermedades infecciosas subyacen-
severidad del compromiso pulmonar. En la fase ini- tes.(25)
cial, exudativa, hay pérdida de volumen, áreas de vi- La neumonía eosinofílica aguda se manifiesta en
drio esmerilado y consolidación de predominio ba- TCMD como parches de “vidrio esmerilado” bilatera-
sal bilateral(14) (Figura 1). Posteriormente, en la fase les y simétricos, ocasionalmente consolidación o am-
de organización, la pérdida de volumen en conjunto bas, hallazgos que igualmente pueden simular DAD y

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Figura 1.
Enfermedad pulmonar asociada a vapeo. (A) Radiografía de tórax obtenida al ingreso, proyección posteroanterior, demuestra
algunas opacidades intersticiales bilaterales de predominio parahiliar. (B) Radiografía de tórax obtenida en la unidad de cuidado
intensivo. Hay incremento de las opacidades intersticiales bilaterales con áreas de consolidación del parénquima pulmonar de
predominio en el pulmón derecho. (C) Tomografía computarizada multidetector en ventana para pulmón en lóbulos inferiores y
(D) reconstrucción coronal. Engrosamiento liso de septos interlobulillares (flechas), opacidades en "vidrio esmerilado" en los dife-
rentes segmentos pulmonares.

NO.(14,23,26) Hallazgos asociados como derrame pleu- es diagnóstico. En radiografía de tórax el hallazgo
ral y engrosamiento liso de septos interlobulillares, descrito es de opacidades unilaterales o bilaterales,
correspondientes a sobrecarga de líquidos, hacen usualmente más asimétrico en relación con los patro-
más probable el diagnóstico de neumonía eosinofí- nes de DAD y NO.(14,26)
lica aguda.(14,23,26) Nódulos centrilobulillares, áreas de “vidrio esme-
rilado”, consolidación o combinación de estos con zo-
Hemorragia pulmonar difusa nas de respeto subpleural son los hallazgos encon-
La hemorragia pulmonar difusa ha sido descrita en trados en TCMD(14,26) (Figura 4). El engrosamiento de
pacientes con EPAV.(26,27) Disnea, fiebre, tos y ocasio- septos interlobulillares se hace notorio de manera
nalmente hemoptisis son los síntomas clásicos de la progresiva a medida que hay degradación de los pro-
presentación de la hemorragia pulmonar difusa.(14,26) ductos hemáticos.(14)
La presencia de sangre en el lavado broncoalveolar

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Figura 2.
Enfermedad pulmonar asociada a vapeo. Tomografía computarizada multidetector en ventana para pulmón (A) a nivel de la ca-
rina y (B) en lóbulos inferiores. Áreas de "vidrio esmerilado" de distribución peribroncovascular en "parches" configurando pa-
trón de neumonía de organización.

Figura 3.
Enfermedad pulmonar asociada a vapeo. Tomografía computarizada multidetector en ventana para pulmón (A) a nivel de la ca-
rina y (B) en lóbulos inferiores. Áreas de "vidrio esmerilado" de distribución peribroncovascular en "parches" configurando pa-
trón de neumonía de organización. Hay área de respeto del intersticio peribroncovascular (flechas).

Patrones controversiales diagnóstico puede ser confirmado mediante la iden-

Neumonía lipoidea tificación de macrófagos espumosos en el lavado
La neumonía lipoidea es una reacción inflamatoria a broncoalveolar.(26,29)
sustancias lipídicas aspiradas o inhaladas.(28) En tres
de los casos reportados de neumonía lipoidea rela- Neumonitis por hipersensibilidad
cionados con EPAV se encontró material lipídico en La neumonitis por hipersensibilidad es una enferme-
los componentes saborizantes del material inhalado. dad pulmonar que se desarrolla por la inhalación de
(26,28-31)
Se reportaron casos de vitamina E, un compo- sustancias orgánicas que se depositan en los alveo-
nente lipídico, en los lavados broncoalveolares de pa- los y generan una respuesta de hipersensibilidad tipo
cientes con EPAV.(11,14) III.(32) Se clasifica en: agudo, subagudo y crónico(32), sin
EN TCMD se observan áreas de “vidrio esmeri- embargo, hay autores que sugieren simplificar la cla-
lado”, consolidación, patrón en “empedrado” o una sificación en agudo y crónico.(33) Suspender la exposi-
combinación de cualquiera de ellos con presencia de ción al antígeno desencadenante puede generar me-
áreas con atenuación similar a la grasa (< –30 UH). joría de la enfermedad.
(26)
Se debe tener en cuenta que los casos agudos de Muy pocos casos de neumonitis por hipersen-
neumonía lipoidea pueden no presentar estas áreas sibilidad han sido descritos en casos de EPAV(34,35) y
de menor atenuación del parénquima pulmonar. El ninguno de ellos fue confirmado mediante histopa-

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Figura 4.
Enfermedad pulmonar asociada a vapeo. Tomografía computarizada multidetector, corte axial, en ventana para pulmón (A) y
reconstrucción coronal (B). Áreas de consolidación distribuidas en ambos parénquimas pulmonares con zonas de respeto sub-
pleural (subpleural sparing) (flechas). Hay derrame pleural bilateral (asteriscos). El resultado del lavado broncoalveolar demostró
hemorragia alveolar.

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tología.(26) Los pacientes mejoraron posterior a la sus- han encontrado una relación similar o incluso mayor
pensión de la inhalación del antígeno.(34,35) El no con- entre el consumo de cigarrillo convencional y cigarri-
tar con confirmación histopatológica en estos casos llo electrónico con el desarrollo de infarto agudo de
no permite tener certeza en la relación entre EPAV y miocardio.(14,40) Aún queda mucho por describir, espe-
neumonítis por hipersensibilidad, por lo que no po- cialmente los cambios en la morfología y función pul-
demos considerarlo como un patrón asociado.(14) monar con el uso crónico de cigarrillos electrónicos y
En casos de EPAV podemos encontrar patrones de su posible efecto deletéreo sobre el pulmón. Un se-
neumonitis por hipersensibilidad en fase aguda iden- guimiento a largo plazo de estos pacientes permitirá
tificando áreas de “vidrio esmerilado” de predominio definir la asociación entre este factor de riesgo con el
en lóbulos superiores y medios, con algunos nódu- desarrollo de enfermedades pulmonares.
los centrilobulillares mal definidos y áreas de atrapa-
miento de aire.(14,26)
Conclusiones
Neumonía intersticial de células gigantes La masificación del uso de cigarrillos electrónicos
La neumonía intersticial de células gigantes es una como alternativa al uso convencional del tabaco ha
enfermedad considerada exposicional, rara, secun- condicionado la aparición de una nueva entidad. El
daria a la exposición a metales pesados(36,37) especial- antecedente de vapeo junto con los hallazgos image-
mente tungsteno y cobalto.(38) nológicos son clave para hacer el diagnóstico. Se de-
Aunque hasta el momento no se ha encontrado ben reconocer los patrones radiológicos asociados y
una asociación directa entre EPAV, sin embargo, se aquellos patrones reportados como controversiales
asume, por el contenido de trazas de cobalto en los en esta entidad. Sin embargo, los datos que tenemos
cigarrillos electrónicos, que existe un riesgo de desa- hasta el momento son limitados y no permiten de-
rrollar esta condición.(26) terminar el compromiso pulmonar de estos pacien-
tes a largo plazo.
Otros
La variedad de compuestos utilizados en los cigarri- Conflictos de interés

llos electrónicos podría condicionar una amplia gama Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

de posibles manifestaciones radiológicas de la EPAV

que irán apareciendo con el paso del tiempo. Algu-
nas posibles manifestaciones descritas en la litera- Referencias
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Respirar | 2020 | Volumen 12: número 1 | Página 19