Pedriatria
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Introducción
La diarrea aguda consiste en un aumento en el número de deposiciones y/o una
disminución en su consistencia, de instauración rápida. Se puede acompañar de
signos y síntomas como náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. La causa
más frecuente es la infección gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o
inflamación de la mucosa gástrica e intestinal.
Debido a ello el término diarrea aguda es prácticamente sinónimo de
gastroenteritis aguda de causa infecciosa.
Enfermedad diarreica es la segunda causa de mortalidad infantil; entre los niños
menores de cinco años, que causa 1,5 a 2 millones de muertes anualmente (1, 2).
En los países con recursos limitados, los bebés experimentan una media de seis
episodios al año, los niños experimentan una mediana de tres episodios al año.
Definición
Definimos a diarrea aguda como al aumento de la frecuencia, fluidez y/o
volumen de las deposiciones, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya
duración es menor de 14 días.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define enfermedad diarreica aguda
(EDA) como la presencia de tres o más deposiciones en 24 horas, con una
disminución de la consistencia habitual y una duración menor de 14 días. La
EDA puede ocurrir a cualquier edad de la vida, pero son los lactantes y niños
menores de cinco años los más predispuestos a desarrollar la enfermedad y a
presentar complicaciones como sepsis, deshidratación y muerte.
Enfermedad diarreica puede constar de diarrea acuosa aguda, diarrea invasiva
(con sangre), o diarrea crónica (persistente ≥ 14 días). Esta clasificación facilita
el enfoque de la gestión de la diarrea infantil.
Epidemiología
La diarrea aguda es una de las enfermedades más comunes en niños y la
segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial. La mortalidad es
casi totalmente a expensas de países en desarrollo. En los países
industrializados, a pesar de unas mejores condiciones sanitarias, la
gastroenteritis aguda sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad
infantil y de demanda de atención sanitaria. En Europa es la patología más
frecuente en el niño sano, estimándose una incidencia anual de entre 0,5 a 2
episodios en los niños menores de 3 años.
EDA es la siguiente causa de mortalidad en el mundo y a diferencia de las dos
primeras, su prevención y tratamiento son fáciles de implementar, y por tanto
ocupan un papel prioritario en el objetivo de reducir la mortalidad infantil.
Los rotavirus constituyen el principal agente etiológico productor de diarrea en la
infancia, se asocian a una forma de enfermedad más grave e infectan
Prácticamente a todos los niños en los 4 primeros años de vida, dándose la
enfermedad especialmente entre los 6 y 24 meses de edad. Son los más
frecuentemente detectados en los casos que precisan ingreso hospitalario y, en
países de clima templado, tienen un predominio claro en los meses fríos. Son,
además, el principal agente productor de diarrea nosocomial en las unidades de
ingreso infantiles. Los adenovirus entéricos, calicivirus y astrovirus producen un
cuadro clínico más leve. Respecto a la etiología bacteriana, los agentes
predominantes son Salmonella spp y Campylobacter.
Factores De Riesgo
Del huésped:
Edad: lactantes, y < 5 años.
Desnutrición.
Deficiencias inmunológicas.
Factores genéticos.
Del ambiente:
Ingesta de agua contaminada.
Problemas sanitarios.
Mala higiene personal y doméstica.
Ingesta de alimentos de riesgo: pescado, mariscos, pollo o carnes
rojas crudas o mal cocidas.
Ingesta de huevos mal cocidos, o potencialmente cualquier alimento
preparado por manipulador enfermo (brotes).
Lactancia materna previene las diarreas agudas bacterianas, y en menor
medida las virales (rotavirus).
Fisiopatología
En términos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y
electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción,
eliminándose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un
aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de
intestino delgado, o, más infrecuentemente, a una alteración similar a nivel de
colon. Estas alteraciones son secundarias a la afectación intestinal que resulta
de la interacción entre el agente infeccioso y la mucosa intestinal.
En determinados casos se da la penetración de la barrera mucosa por antígenos
extraños, tales como microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas
pueden ligarse a los receptores del enterocito y estimular la secreción epitelial
de agua e iones. Por otra parte, los microorganismos pueden dañar el enterocito
produciendo una disminución en la absorción de electrolitos, una pérdida de las
hidrolasas del borde en cepillo y un escape de fluido a través del epitelio.
La lesión por daño directo de la célula epitelial tiene lugar en las infecciones por
agentes virales como Rotavirus, aunque en este caso además una proteína viral
actuaría como enterotoxina. También se produce lesión vellositaria en
infecciones agudas por protozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium
parvum y Microsporidium. Todo ello conduce a una pérdida aumentada de agua
y electrolitos en heces.
La gran pérdida de líquidos y electrólitos puede derivar en un cuadro de
deshidratación. Esto es más frecuente en el niño pequeño, por tener una mayor
área de superficie corporal en relación con el peso que el adulto y, por lo tanto,
unas mayores pérdidas insensibles.
Además existe un flujo intestinal de agua y electrólitos más cuantioso.
En estas edades hay también un mayor riesgo nutricional, por una gran
respuesta catabólica frente a las infecciones y una depleción de las reservas
nutricionales más rápida que en el adulto. Otros factores que influyen en la
afectación nutricional son la disminución de la ingesta calórica, por la hiporexia
concomitante y la restricción alimentaria habitualmente indicada, y la posible
existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.
Aunque, en general, se trata de un proceso leve y autolimitado y la principal
complicación es la deshidratación, ocasionalmente se puede desarrollar una
diarrea prolongada como consecuencia de:
Intolerancia a la lactosa, en relación con un déficit transitorio de lactasa por
daño de las enzimas del borde en cepillo intestinal. Es relativamente
frecuente, sobre todo tras una gastroenteritis por rotavirus. En Europa este
hecho parece tener escasa relevancia clínica, aunque en países con un
elevado porcentaje de malnutrición sigue siendo un problema importante.
Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca, al existir en la
gastroenteritis un aumento en la absorción de antígenos de la leche de vaca
que puede desencadenar una respuesta inmune, local o sistémica.
Sobrecrecimiento bacteriano, por la contaminación bacteriana de los tramos
altos del intestino delgado. Puede contribuir al mantenimiento de la diarrea
por acción directa de las bacterias sobre la mucosa y/o por desconjugación
de las sales biliares.
Etiopatogenia
La mayoría de los casos de diarrea aguda en países con recursos limitados son
causados por la gastroenteritis infecciosa. Con menos frecuencia, la diarrea
aguda puede ser un síntoma de una infección sistémica o de una emergencia
quirúrgica intra abdominal.
Aunque en determinadas ocasiones hay que considerar otras causas (Tabla 1),
la principal causa de diarrea aguda son las infecciones entéricas (Tabla 2).
Clasificación
Según fisiopatología:
Fecal-Oral: ciclo ano-mano-boca, secundario a alimentos contaminados
durante manipulación.
Persona – Persona: Shigella, Giardia, Campylobacter y Cryptosporidium. Baja
dosis infectante.
Alimentos: Responsables de Brotes diarreicos.
Más frecuentes: pollo, huevos, carne de cerdo no cocida.
Menos frecuentes: leche no pasteurizada, mariscos.
Enfermedad transmitida por alimentos ( ETA): Enfermedad aguda
gastrointestinal que se presenta en dos o más personas que han
comido en una fuente común en las últimas 72 horas. Notificación
obligatoria en Chile. Etiología variable, principal ejemplo es Salmonella
enteritidis.
Según evolución:
Aguda: menos de 7 días.
Aguda de evolución tórpida o curso inhabitual:
Deposiciones líquidas al 4to día.
Fiebre persistente por >72 horas.
Deshidratación a las 48 horas.
Recaída posterior a mejoría transitoria.
En vías de prolongación: 7-14 días.
Prolongada: más de 14 días.
Crónica: más de 1 mes.
Según etiología:
Infecciosas:
Enterales: Virales, bacterianas o parasitarias.
Parenterales: ITU, OMA, IRA Baja (Neumonia). Infecciones no
gastrointestinales, que por inflamación generalizada desarrollan diarrea.
No infecciosas:
Intolerancias alimentarias/alergias: a proteína lecha de vaca, huevo,
soya o pescado. Intolerancia a lactosa.
Transgresión alimentaria.
Intoxicaciones.
Uso de antibióticos.
Causas quirúrgicas: Apendicitis aguda, invaginación intestinal,
enterocolitis necrotizante.
Según clínica
Clínicamente se distinguen dos tipos de diarrea aguda:
Diarrea simple sin sangre, de origen viral un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio choleare, Echerichia coli enterotoxica,
Salmonella no typhi, Yersenia enterocolítica) o parasitarias (giardiasis).
Otras patologías como el paludismo, la otitis media aguda, las infecciones
respiratorias agudas de las vías altas y bajas, etc. Pueden ir acompañadas
de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentería, de origen bacteriano (Shigella en el 50%
de los casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y
enterohemorragica, Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisión de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos
sucias) o indirecta (ingestión de agua o alimentos contaminados).
Clínica Y Diagnóstico
La evaluación del niño con diarrea se puede dividir en cuatro componentes para
guiar el manejo clínico:
● Clasificación del tipo de enfermedad diarreica.
Observe
Condición Bien, alerta Intranquilo, irritable
Ojos Normales Hundidos
Lágrimas Presentes Ausentes
Boca y lengua Húmedas Secas
Sed Bebe normal, sin sed Sediento, bebe
ávidamente
Explore
Signo del pliegue Desaparece rápidamente Desaparece lentamente
Decida
No tiene signos de deshidratación Si presenta dos signos, tiene Si p
deshidratación des
Laboratorio e imágenes.
La mayoría de los niños con diarrea aguda no requieren pruebas de laboratorio,
aunque en algunos casos complejos estudios de laboratorio pueden ser útiles.
Los pacientes con convulsiones o alteraciones de la conciencia deben tener
glicemia y evaluación de electrolitos. Los niños con sospecha de neumonía,
sepsis, meningitis, infección del tracto urinario o infección por VIH deben tener
las investigaciones pertinentes.
Estudios auxiliares que ayudan a distinguir entre las condiciones potencialmente
mortales en pacientes con diarrea incluyen:
Recuento sanguíneo completo con diferencial.
Frotis de sangre periférica.
Recuento de reticulocitos.
Glucosa en sangre rápido.
Electrolitos en suero, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina.
Cultivo de sangre.
Cultivo de heces.
PCR para Clostridium difficile.
Radiografías simples de abdomen en pacientes con signos de megacolon
tóxico, peritonitis, o perforación.
La ecografía abdominal en pacientes con hallazgos que sugieren la
invaginación intestinal o apendicitis.
Evaluación de laboratorio de microbiología, cuando esté disponible, se justifica
para los pacientes con diarrea invasiva que no responden a la terapia antibiótica
empírica. Otros usos juiciosos de datos de microbiología incluyen la vigilancia
para detectar epidemias y evaluación de los patrones de susceptibilidad
antimicrobiana de patógenos seleccionados.
En otros casos, la identificación microbiológica de patógenos específicos en el
entorno de la diarrea es de significado incierto, ya que varios patógenos a
menudo se pueden encontrar en las heces de los niños en entornos con
recursos limitados durante las dos enfermedades diarreicas y períodos
asintomáticos; parece estar asociada con un estado de la diarrea de exceso
general de patógenos.
Signos de alarma
Signos de shock.
Alteración del sensorio.
Estado tóxico-infeccioso.
Acidosis metabólica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpación.
Vómitos biliosos.
Signos que indican la presencia de shock son:
Tiempo de llenado capilar mayor de 5 segundos.
Pulso radial ausente o muy débil.
Presión sanguínea baja.
Hospitalización:
Diagnóstico de o fuerte sospecha clínica de una causa potencialmente
mortal de la diarrea, tales como síndrome hemolítico urémico.
Deshidratación grave o alteración significativa de electrolitos en evaluación
inicial.
Falta de respuesta a la rehidratación.
Diarrea copiosa continua que pueda conducir a deshidratación severa sin
terapia intravenosa.
Mala tolerancia oral.
Incapacidad del cuidador para manejar la condición del niño, causas
sociales.
Tratamiento
Prevenir deshidratación: Corregir deshidratación (VO o EV), mantener
alimentación según tolerancia, antibióticos (SDA que no responde a medidas
básicas, disentería, sospecha de cólera, RN e Inmunosuprimidos), probióticos,
educación y prevención.
Contraindicados: Antieméticos (salvo ondansetrón), antiespasmódicos,
antidiarreicos, adsorbentes.
Hospitalización: Deshidratación moderada a severa, padres incapaces de
manejar rehidratación, intolerancia vía oral, falla tratamiento.
Hidratación: Siempre preferir vía oral antes que endovenosa.
El esquema a seguir depende del grado de deshidratación del paciente:
1. Sin deshidratación: Manejo en domicilio,
10 ml/Kg por deposición líquida y
2 ml/kg por vómito de SRO (Sales de Rehidratación Oral). La forma de
administrar los líquidos es con jeringa o con cuchara de té y, si el niño
vomita esperar 10 min para reiniciar la administración. Preferir SRO heladas
(mejoran tolerancia y disminuyen peristaltismo), añadido a la dieta habitual
del paciente.
2. Deshidratación leve a moderada: Se realiza una fase de rehidratación bajo
supervisión. Se debe administrar 50‐100 ml/Kg en 4 horas + pérdidas
mantenidas (10 ml/kg por deposición líquida). Si toma pecho puede tomar
entre las administraciones, en caso de vómitos esperar 10 minutos, de no
tolerar vía oral se puede usar sonda nasogástrica. Se debe reevaluar a las 4
hrs, si presenta mejoría se puede realizar el manejo del punto 1, si presenta
deterioro o mala tolerancia oral y llega deshidratación grave, pasar a (3).
3. Deshidratación severa: se considera derivación para hospitalización, se
realiza hidratación endovenosa con S. Fisiológico o Ringer lactato
20ml/Kg/dosis a pasar en 20‐30 minutos, si no responde repetir; si las
condiciones del paciente permiten (conciencia, hemodinamia) se debe
iniciar aporte de SRO según pérdidas.
Alimentación: Realimentación precoz, no prolongar el ayuno (máx 6hrs),
mantener Lactancia materna, no cambiar fórmula, no beber líquidos altos en
azúcar ni bebidas isotónicas para deportistas, mantener régimen liviano bajo en
grasas con fibra cocida, favorecer ingesta de carbohidratos complejos (arroz,
fideos, pan).
Medicamentos:
Probióticos: Saccharomyces boulardi, Lactobacillus (Perenteryl) Su uso
precoz acorta la duración de la diarrea aguda especialmente por Rotavirus
en 1‐2 días.
Antisecretores: no se recomiendan, falta evidencia, en fase de estudio.
Racecadotrilo (Tiorfan) reduce la secreción de agua y electrolitos, reduce la
hipersecreción de agua y electrolitos al lumen intestinal, reduce el tiempo
de duración y el volumen de las deposiciones.
Antieméticos: no se recomiendan, habitualmente son innecesarios.
Ondasetron: en ocasiones podría utilizarse en pacientes des
hidratados en
riesgo de fracaso a tratamiento con SRO;
Micronutrientes: Zinc, se ha demostrado que la suplementación con zinc
redce significativamente la gravedad de la diarrea en países en desarrollo,
lo que ha llevado a la OMS recomendar su uso en países en desarrollo
como tratamiento SDA en dosis de 10 mg en niños menores de 6 meses y
de 20 mg.
Antibióticos: Se reserva para patógenos bacterianos que causen disentería
y/o fiebre o para patógenos parasitarios.
*Apuntes pediatría HSJD 2013,
SDA
Seguimiento
Signos de alarma: No mejora en 2 días, sangre en deposiciones, vómitos a
repetición, fiebre que no cede en 48 hrs con antipiréticos, sed intensa o
disminución de la diuresis.
Situaciones que contraindican rehidratación oral: Deshidratación grave, shock
hipovolémico, alteración en el nivel de conciencia, íleo paralítico, perdidas
fecales intensas mantenidas (<10 ml/kg/h), cuadro clínico potencialmente
quirúrgico.
Prevención: LME hasta 1 año, agua potable o hervida, evitar alimentos de riesgo
(huevo, pescados, mariscos, carnes mal cocidas), lavado de manos, vacunas.
Por lo general se debe a un cuadro autolimitado, por lo que el seguimiento no es
necesario. Se debe educar ante los síntomas de alarma y prevención.
Bibliografía:
- Diarrea Aguda, Enriqueta Román y cols, AEPED
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