1 s2.0 S0212656721002584 Main

Atencion Primaria 53 (2021) 102224
Atención Primaria
www.elsevier.es/ap
ARTÍCULO ESPECIAL
El Plan de acción mundial para la seguridad del

paciente 2021-2030: identificando acciones para una
atención primaria más segura
María Pilar Astier-Peña a,b,c,∗ , Viviana Martínez-Bianchi d,e ,
María Luisa Torijano-Casalengua f , Sara Ares-Blanco g,h , José-Miguel Bueno-Ortiz e,i,j y
María Férnandez-García h,k
a
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitas, Servicio Aragonés de Salud, Aragon, España
b
Universidad de Zaragoza. GIBA-IIS Aragón, Aragón, España
c
Grupo de Seguridad del Paciente de Semfyc (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) y de Calidad y Seguridad de
Wonca World (Global Family Doctors)
d
Equidad en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad de Duke, Duke, EE. UU.
e
WONCA-World Health Organization Liason. WONCA (World Organization of Family Doctors), Bruselas, Bélgica
f
Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva y Salud Pública, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM),
Castilla-La Mancha, España
g
Centro de Salud Federica Montseny, Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), Madrid, España
h
Representante de semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) en EGPRN (European General Practitioner
Research Network), Maastricht, Netherlands
i
Centro de Salud Fuente Álamo, Servicio Murciano de Salud (SMS), Murcia, España
j
Representante de la Sección Internacional de semFYC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), Barcelona,
España
k
C.S. Las Cortes, Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), Madrid, España
Recibido el 1 de octubre de 2021; aceptado el 4 de octubre de 2021
PALABRAS CLAVE Resumen La 74a Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo del 2021 el «Plan de acción
Seguridad del mundial para la seguridad del paciente 2021-2030» con el fin de potenciar la seguridad de este
paciente; como un componente esencial en el diseño, los procedimientos y la evaluación del desempeño
Atención Primaria; de los sistemas de salud de todo el mundo.
Política sanitaria; Se trata de un plan estratégico que orienta a los gobiernos de los países, a las entidades del
Cobertura sanitaria sector salud, a las organizaciones sanitarias y a la secretaría de la Organización Mundial de la
universal; Salud, sobre cómo aplicar la resolución concerniente a la seguridad del paciente de la Asamblea.
El despliegue del plan reforzará la calidad y la seguridad de los sistemas de salud en todo el
mundo, abarcando todo el proceso de atención a la salud de las personas, desde el diagnóstico
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: mpastier@gmail.com (M.P. Astier-Peña).
https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.102224
0212-6567/© 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
M.P. Astier-Peña, V. Martínez-Bianchi, M.L. Torijano-Casalengua et al.
hasta el tratamiento y los cuidados sanitarios, reduciendo la probabilidad de causar daño en el

Objetivos de curso de la atención recibida. La Declaración de la Conferencia mundial sobre atención primaria
Desarrollo Sostenible; de salud en Astaná en 2018, instó a los países a fortalecer sus sistemas de atención primaria
Medicina de familia como paso esencial para lograr la cobertura sanitaria universal y dar acceso a una atención
segura y de calidad sin menoscabo económico. Por ello, el despliegue del plan estrategico de
seguridad del paciente en atención primaria constituye una acción de política sanitaria de alta
prioridad.
El plan de acción está estructurado en siete objetivos estratégicos con 35 acciones. En
este documento, presentamos un análisis de las acciones estratégicas para las organizacio-
nes sanitarias y los retos futuros para su implementación específica en los centros de atención
primaria.
© 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS The Global Patient Safety Action Plan 2021---2030: Identifying actions for safer
Patient safety; primary health care
Primary care;
Abstract The 74th World Health Assembly adopted in May 2021 the ‘‘Global Patient Safety
Health policy;
Action Plan: 2021---2030’’ to enhance patient safety as an essential component in the design,
Universal health
procedures and performance evaluation of health systems worldwide.
coverage;
It is a strategic plan that guides country governments, health sector entities, health organisa-
Sustainable
tions and the World Health Organisation secretariat on how to implement the assembly’s patient
developments goals;
safety resolution. Deployment of the plan will strengthen the quality and safety of health sys-
Family medicine
tems worldwide by spanning the entire continuum of people’s health care from diagnosis to
treatment and care, reducing the likelihood of harm in the course of care. The Declaration
on Primary Health Care during the Global Conference on Primary Health Care in Astana, 2018,
urged countries to strengthen their primary health care systems as an essential step towards
achieving universal health coverage and providing access to safe, quality care without financial
loss. The deployment of the Global Patient Safety Action Plan in primary care is therefore a
high-priority health policy action.
The Action Plan is structured into 6 strategic objectives with 35 strategic actions. We present
an analysis of the strategic actions regarding healthcare organizations and the challenges ahead
for their particular deployment in primary health care settings.
© 2021 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La Asamblea Mundial de la Salud, la cobertura coordinadas que facilitan una cultura y unos comportamien-
sanitaria universal y la atención primaria tos seguros entre los profesionales y que se apoya en unas
tecnologías y entornos en los que se aplican procedimientos
La 74a Asamblea Mundial de la Salud (AMS74) puso en marcha que disminuyen los riesgos de forma constante y sostenible,
en mayo del 2021 la «Acción mundial sobre la seguridad del reduciendo daños evitables y haciendo menos probable el
paciente: 2021-2030» para dar prioridad a la seguridad del error. Y en caso de que este se produzca, los sistemas estén
paciente como paso fundamental en la construcción, diseño, preparados para poder disminuir también el impacto del
funcionamiento y evaluación del rendimiento de los sistemas daño.
sanitarios a nivel mundial1 . La Declaración de Astaná (Alma-Ata 2·0)3 de 2018
El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente restituyó los principios de la atención primaria (AP), vin-
2021-2030 (PAMSP)2 proporciona la orientación necesaria culándolos con los objetivos para el desarrollo sostenible
para que los gobiernos de los países, las organizaciones y (ODS) de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), en
asociaciones, los centros sanitarios y la secretaría de la concreto, con el desafío de alcanzar una cobertura sanita-
Organización Mundial de la Salud (OMS) puedan poner en ria universal (CSU)3 . Este objetivo permitirá que muchos
marcha la resolución de la AMS74 sobre la seguridad del ciudadanos se beneficien con el acceso a una AP segura
paciente en el marco temporal 2021-2030. El despliegue de y de calidad sin que suponga un menoscabo económico
las acciones de este plan reforzará los sistemas de salud a para ellos. Existe evidencia científica que demuestra que
nivel mundial hacia la meta de que estos no generen daño los países que reorientan sus servicios de salud hacia
en la atención que prestan a los pacientes. la AP, están mejor situados para conseguir el objetivo
La seguridad del paciente (SP) en las organizaciones de la CSU que los que están enfocados en la atención
sanitarias se entiende como un conjunto de actividades hospitalaria4,5 . La promoción de una AP segura se convierte
2
así en un objetivo político de salud prioritario a nivel dañar a los pacientes, familias y cuidadores (primeras víc-
mundial6 . timas), así como a los profesionales sanitarios involucrados
La pandemia por COVID-19 ha generado una enorme pre- en los incidentes de seguridad (segundas víctimas). Este plan
sión sobre los servicios sanitarios, la sociedad civil y la conlleva el reto político de construir unos sistemas sanita-
economía global. Esta situación ha hecho aflorar las grandes rios basados en una AP fuerte que garantice una cobertura
diferencias en cuanto a equidad y a compromiso político en universal segura y de calidad para todas las personas.
relación con la cobertura de la atención a la salud de las Los principios guía del PAMSP conforman un marco de
poblaciones a nivel mundial, poniendo en peligro el obje- acción que incluye todos los niveles de la atención sani-
tivo de la CSU7 . Para poder alcanzar este fin, es necesario taria y marcan los valores que orientan el desarrollo y la
fomentar una unión clara entre la garantía de una CSU y la AP aplicación del plan de acción. Estos principios son: 1) invo-
en los países. Esto requiere un liderazgo que involucre a las lucrar a los pacientes y a las familias como parte de una
comunidades locales y, sobre todo, una dotación de recur- atención segura, 2) lograr resultados seguros a través del
sos económicos, estructurales y humanos por parte de los trabajo colaborativo, 3) analizar los datos del desempeño
gobiernos nacionales para garantizar una atención segura y para generar aprendizaje, 4) traducir la evidencia científica
de calidad8,9 . Es importante aprovechar el alto nivel de com- en propuestas de mejora medibles, 5) orientar las políticas y
promiso político actual por conseguir una atención primaria las acciones al entorno asistencial, 6) utilizar tanto los cono-
universal y segura10 . cimientos científicos como la experiencia del paciente para
Por ello, el despliegue del PAMSP en el nivel de AP es mejorar la seguridad, 7) inculcar la cultura de la seguridad
crucial, ya que contribuye a lograr el objetivo de la CSU a en el diseño y la prestación de la atención sanitaria.
través de la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. El PAMSP incluye siete objetivos estratégicos (OE). Cada
uno de ellos cuenta con cinco estrategias concretas de
actuación (EC) para su despliegue. Los siete OE junto con las
El Plan de Acción Mundial para la Seguridad
cinco EC conforman una matriz de siete por cinco (7x5) que
del Paciente: 2021-2030 genera un total de 35 EC de actuación (fig. 1). Estas últimas
ayudarán a los gobiernos, a las entidades del sector salud, a
La visión del PAMSP es la de promover sistemas de salud en el
los sistemas de salud y a la secretaría de la OMS a reorien-
mundo en los que la probabilidad de que una persona pueda
tar las políticas de salud y las inversiones hacia la mejora
sufrir un daño como consecuencia de la atención sanitaria
de la seguridad del paciente, generando entornos seguros
que recibe sea muy baja. Todos los pacientes deben obte-
de atención a la salud para los pacientes y sus familias en
ner una atención segura y respetuosa, en todo momento y
cualquier punto del planeta.
en todos los niveles. Para lograrlo, el plan tiene por obje-
Este plan estratégico abarca la mayoría de las tareas
tivo impulsar políticas y acciones concretas basadas en la
necesarias para reducir los riesgos y mejorar la seguridad
mejor evidencia científica disponible en cada momento, en
de la atención al paciente en los diferentes entornos asis-
las experiencias de los pacientes y el rediseño de los sis-
tenciales. A continuación, analizamos las EC cuyo despliegue
temas para disminuir todas las fuentes de riesgo y evitar
7 Objetivos Estratégicos- 5 Estrategias Concretas(EC) Para CadaObjetivo Estratégico

(OE)
OE 1: Políticas para EC 1.1. Desarrollo de una EC 1.2. Movilización de EC 1.3. Medidas legislativas EC 1.4. Estándares de seguridad, EC 1.5. Día Mundial de
eliminar el daño evitable política de seguridad del recursos y asignación de protección normas y sistemas de acreditación Seguridad del Paciente y
en la atenciónsanitaria paciente, con un marco Retos Globales de Seguridad
estratégico de implementación del Paciente
OE 2: Sistemas de alta EC 2.1. Transparencia, EC 2.2. Buena gobernanza EC 2.3. Capacidad de EC 2.4. Factores humanos/ EC 2.5. Seguridad del
fiabilidad sinceridad y cultura de no para el sistema sanitario liderazgo clínico y gestor ergonomía para la resiliencia de paciente
culpabilización los sistemas sanitarios en emergencias y entornos
en condiciones muy adversas
OE 3: Seguridad de los EC 3.1. Seguridad en los EC 3.2. Reto Global de EC 3.3. Prevención y control EC 3.4. Seguridad de los EC 3.5. La seguridad del
procesosclínicos procedimientos clínicos de Seguridad del paciente: de las infecciones y productos sanitarios, paciente en atención
riesgo “Medicación sin daño” resistencias medicamentos, sangre y derivados primaria
antimicrobianas y vacunas y en las transiciones de
asistenciales
OE 4: Implicar a pacientes EC 4.1. Desarrollo conjunto de EC 4.2. Aprender de EC 4.3. Defensores del EC 4.4. Comunicar los incidentes EC 4.5. Información y
y familias políticas y programas con los experiencia de los paciente y campeones de la de seguridad del paciente a las educación a los pacientes y
pacientes pacientes para la mejora seguridad del paciente. víctimas. familias
de la seguridad
OE 5: Educación, EC 5.1. La seguridad del EC 5.2. Centros de EC 5.3. Las competencias de EC 5.4. Vinculación de la seguridad EC 5.5. Entornos de trabajo
capacitación y protección paciente en la educación y excelencia para la seguridad del paciente del paciente con los seguros para los trabajadores
de los profesionales formación profesional educación y capacitación como requisitos sistemas de evaluación del sanitarios
sanitarios
en seguridad del paciente reglamentarios. personal sanitario
OE 6: Información, investigaciónEC 6.1. Sistemas de notificación EC 6.2. Sistemas de EC 6.3. Sistemas de EC 6.4. Programas de investigación EC 6.5. Tecnología digital
y gestión de riesgos y aprendizaje para la seguridad información para la vigilancia de la seguridad en seguridad del paciente. para la seguridad del
de paciente. seguridad del paciente. del paciente. paciente.
OE 7: Sinergias, alianzas y EC 7.1. Compromiso de los EC 7.2. Idea o visión EC 7.3. Redes de seguridad EC 7.4. Iniciativas multisectoriales EC 7.5. Alineación con
solidaridad grupos de interés del sector compartida y compromiso del paciente y colaboración. y trans-geográficas para la programas técnicos e
salud. compartido. seguridad del paciente iniciativas.
Fuente: Adaptado de Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponible en:
https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1360307/retrieve
Figura 1 Matriz 7 por 5 de los objetivos estratégicos (OE) y estrategias concretas (EC) que conforman el Plan de acción mundial
para la seguridad del paciente 2021-2030
Fuente: Adaptado de Global patient safety action plan 2021---2030: towards eliminating avoidable harm in health care2 .
3
implica la participación activa de la AP en cada uno de los se define como la capacidad de una organización para man-
OE. Realizamos propuestas concretas con el fin de sensibili- tener constantemente un estado de funcionamiento seguro y
zar y orientar a los profesionales de AP en el reto de mejorar para recuperarse rápidamente y restablecer este estado de
la seguridad del paciente en el día a día de sus centros de seguridad cuando algo va mal. Estas organizaciones de alta
salud (CS) por medio del PAMSP. fiabilidad tienen la capacidad de anticiparse a los proble-
mas, utilizar los datos acumulados de la monitorizacion de
Objetivo estratégico 1 (OE 1): conseguir que sus actividades para supervisar los procesos y las condiciones
de trabajo, responder a las señales de riesgo rápidamente
los daños evitables a los pacientes sean el en previsión de los desafios que vayan a suponer y alimentar
estado mental y el compromiso en la de forma competente el sistema con base en el aprendizaje
planificación y prestación de la asistencia de los éxitos y los fracasos.
sanitaria en cualquier lugar De ahí que en las organizaciones sanitarias, y en concreto
en los CS, se deba promover la resiliencia en nuestros equi-
La reducción de los actuales niveles inaceptables de daños pos profesionales. Al mismo tiempo, es fundamental generar
evitables es posible. Ciertamente, es poco probable lograr un liderazgo transformador para la seguridad del paciente
el daño cero pero la tarea de los profesionales sanitarios es que considere los recursos y factores humanos como la clave
tratar de minimizar su ocurrencia. Los incidentes de segu- para crear centros de alta fiabilidad y resiliencia.
ridad del paciente (ISP) en AP son habituales y hasta el Las principales EC que propone el PAMSP en su OE 2 para
80% de ellos pueden evitarse. Se calcula que entre el 20 las organizaciones sanitarias se describen en la tabla 2. En la
y el 25% de la población general sufre daños en este nivel última columna se realizan propuestas concretas de acciones
asistencial en los países desarrollados y en aquellos en des- para desplegar en AP para mejorar la SP.
arrollo, respectivamente. Algunas estimaciones dicen que
hasta cuatro de cada 10 pacientes sufren daños en aten- Objetivo estratégico 3 (OE 3): garantizar la
ción primaria/ambulatoria11 . Los errores más graves en este seguridad de todos los procesos clínicos que se
nivel asistencial son los relacionados con el diagnóstico, la prestan
prescripción y el uso de medicamentos12 . Aunque los pro-
blemas acontecidos en este entorno son menos visibles que Los CS de AP son el primer contacto para los pacientes que
los ocurridos en el hospital, no se debe ignorar su impacto buscan asesoramiento, diagnóstico, tratamiento y rehabili-
ante el gran volumen de pacientes atendidos en el primer tación. Las personas entran a través de los profesionales de
nivel asistencial13 . Dado que las necesidades sanitarias de AP en una serie de procesos asistenciales que, a menudo,
los pacientes son cada vez más complejas, cabe esperar están ampliamente interconectados. La variedad de proce-
que la aparición y las consecuencias de los daños aumen- sos y procedimientos clínicos son innumerables, desde los
ten si no se adoptan medidas concretas. De ahí que se deba relativamente sencillos, como la prescripción de un medi-
realizar una adecuada gestión de riesgos que promueva la camento, hasta aquellos mucho más complejos, como la
seguridad del paciente en cada encuentro clínico y fomen- derivación para atención urgente en un hospital o para la
tar prácticas seguras en AP. Y además, cuando algo no ha valoración de una intervención quirúrgica.
salido como se tenía planificado, estar preparados para dar Una gran proporción de los incidentes relacionados con
una respuesta adecuada al paciente y a su familia (pri- la seguridad del paciente que se producen en la AP en todo
mera víctima), apoyo emocional al equipo de profesionales el mundo se debe a fallos en el diseño o el funcionamiento
involucrado (segunda víctima) y reforzar la confianza de de estos procesos clínicos. Los informes técnicos sobre la
la población en la organización sanitaria (tercera víctima), seguridad del paciente en AP de la OMS analizan los prin-
demostrando una actitud de aprendizaje y mejora continua cipales problemas como los errores de medicación, errores
en cada oportunidad. Esto último es fundamental cada vez administrativos, de diagnóstico y las infecciones asociadas
que algo va mal. a la atención sanitaria17,18 .
Las principales EC que propone el PAMSP en su OE 1 para Hay determinados grupos de población que son más vul-
las organizaciones sanitarias se describen en la tabla 1. En la nerables y propensos a sufrir un ISP, como las personas que
última columna se realizan propuestas concretas de acciones padecen varias patologías crónicas simultáneas o aquellas
para desplegar en AP para mejorar la SP. que no se pueden valer por sí mismas y requieren de cuida-
dores en residencias socio-sanitarias19 , como ha destacado
Objetivo estratégico 2 (OE 2): construir sistemas la pandemia por COVID-19.
de salud y organizaciones sanitarias de alta Las principales EC que propone el PAMSP en su OE 3 para
fiabilidad que protejan a los pacientes diariamente las organizaciones sanitarias se describen en la tabla 3. En la
frente los daños última columna se realizan propuestas concretas de acciones
para desplegar en AP para mejorar la SP.
Un factor clave de éxito en otros sectores sociales con un
alto riesgo de ocurrencia de incidentes graves de seguridad Objetivo estratégico 4 (OE4): compromiso del
distintos del sanitario como la aviación, las instalaciones paciente y la familia
nucleares, etc., es el énfasis puesto en el análisis proactivo y
en la mejora continua de las instalaciones y procedimientos El compromiso y la capacitación de los pacientes es un ele-
para la prevención de accidentes de graves consecuencias. mento crucial para mejorar la seguridad de estos últimos.
El concepto que surge de este enfoque es la resiliencia, que Los pacientes, las familias y otros cuidadores informales
4
Tabla 1 Objetivo estratégico 1 (OE 1): conseguir que los daños evitables a los pacientes sean el estado mental y el compromiso en la planificación y prestación de la asistencia
sanitaria en cualquier lugar
Estrategias concretas (EC) del OE 1 Acciones del PAMSP para las organizaciones sanitarias Propuesta de acciones para desplegar en atención
primaria (AP)
EC 1.1: • Expresar un compromiso público y claro de la • Expresar un compromiso de la AP para evitar el
Desarrollar una estrategia integral de políticas organización para fomentar una cultura y una daño en centros de salud (CS) y comunidad.
de seguridad del paciente e implementar un práctica orientada hacia un daño evitable cero. • Plasmar la necesidad de médicos de familia con
plan nacional para el sistema sanitario que • Alinear e implementar procesos y prácticas a nivel experiencia en gestión en los organismos nacionales
incluya todos los componentes, en especial la de los centros sanitarios con pautas de seguridad del que tomen decisiones sanitarias con una perspectiva
priorización de la cobertura universal paciente, protocolos y estandarización de los que incluya a la AP y la seguridad del paciente14 .
procedimientos. • Posicionar, desde la macro gestión, a la AP como un
• Revisar el progreso en el desempeño de la punto clave para lograr la cobertura sanitaria
seguridad del paciente en las reuniones directivas de universal y la coordinación de la gestión de riesgos
la organización. en la continuidad asistencial para los pacientes.
• Incorporar actividades para la implementación de • Invertir de forma urgente para mejorar la calidad

EC 1.2:
Movilizar y asignar los recursos adecuados para la seguridad del paciente en la planificación de la de los servicios en AP en:
implementar la seguridad del paciente. organización, incluido el presupuesto anual y la - Edificios seguros: espacio y ventilación
Implementación en todos los niveles de la gestión de recursos humanos. - Personal formado en seguridad del paciente
asistencia sanitaria • Asignar recursos económicos adecuados para - Disponibilidad de equipamientos y pruebas
implementar políticas de seguridad del paciente en complementarias para realizar un diagnóstico y
la organización. seguimiento adecuado15 (test rápidos de diagnóstico,
5
• Proporcionar suficiente personal y con las ecografía, espirometría, electrocardiografía digital

habilidades adecuadas para garantizar la seguridad en el centro de salud y en domicilios etc.)
del paciente en todas las áreas de atención. - Apoyo tecnológico para un uso seguro de la
medicación.
- Tecnología de la comunicación con los pacientes
(video-consulta, tele-monitorización de pacientes en
domicilio etc.).
- Integración de los sistemas de información de salud
con los hospitales y con salud pública.
- Formar a los equipos multiprofesionales de AP en
seguridad del paciente16 .
EC 1.3: • Aprovechar las oportunidades de la legislación • Proporcionar el acceso de la AP a un sistema de
Utilizar la legislación de forma selectiva para nacional existente para fortalecer las medidas que notificación que implique análisis, aprendizaje y
facilitar una atención segura al paciente y la protegen a los pacientes y al personal sanitario de mejoras en los procedimientos asistenciales.
protección de los pacientes y los trabajadores posibles daños evitables y para mejorar de forma • Desarrollar un entorno jurídico para los
sanitarios de daños evitables sistemática la seguridad del paciente. profesionales de la salud que facilite la notificación
• Mapear los requisitos legales aplicables a las sin culpa y la restitución del daño al paciente; y que
instalaciones médicas y garantizar el pleno permita realizar un análisis a profundidad de los
cumplimiento de la ley, incluidas la obtención y incidentes sin que esa documentación ni sus
renovación de todas las licencias. responsables puedan verse involucrados en un juicio
por ello.
Tabla 1 (continuación)
primaria (AP)

EC.1.4: • Implementar los requisitos legales para que la • Definir y solicitar unos requisitos mínimos de
Orientar la legislación sanitaria, la supervisión autorización de apertura y la acreditación de centros calidad y seguridad para la autorización de la
y la acreditación de actividades con el objetivo sanitarios incluya la seguridad del paciente en todas apertura de CS en AP.
de mejorar las áreas de atención. • Definir programas comunes de acreditación de
los resultados en • Comunicarse frecuentemente con el personal sobre centros de AP que contribuyan a garantizar una
seguridad del paciente la legislación de seguridad del paciente y la estructura y un proceso de atención con calidad y
acreditación de la organización en seguridad. seguridad.
• Incorporar una cultura de mejora continua de la • Poner en marcha sistemas de notificación de
seguridad del paciente. incidentes de calidad y seguridad en relación con la
• Enviar información al Ministerio de Sanidad nacional atención prestada en los CS de tal forma que se
sobre la autorización, reglamentación y acreditación puedan elaborar objetivos de mejora temporales y
de organizaciones sanitarias para mejorar y alcanzar evaluables.
los máximos estándares de seguridad del paciente.
6
EC 1.5: • Celebrar el 17 de septiembre de cada año el Día Incluir la perspectiva de AP y de la participación de

Concienciación sobre el Mundial de la Seguridad del Paciente. los equipos multiprofesionales de los CS en cada reto
Día Mundial de la Seguridad del Paciente y • Adaptar y desarrollar campañas locales anuales y actividad de la seguridad del paciente,
sobre los desafíos globales para la mejora de alineadas con la política nacional y el lema anual del particularmente en la celebración del Día Mundial de
este aspecto, con el fin de mantener un perfil Día mundial de la Seguridad del Paciente. la Seguridad del Paciente.
público y político conocido de apoyo a la • Compartir el trabajo y los logros alcanzados en la
seguridad del paciente seguridad del paciente, en los diferentes puntos de
atención sanitaria, durante el año anterior como
parte del Día Mundial de la Seguridad del Paciente.
• Implementar los objetivos anuales para el Día
Mundial de Seguridad del Paciente.
• Implementar las acciones necesarias para los
desafíos globales de seguridad del paciente a nivel
de la atención sanitaria.
PAMSP: Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030; AP: Atención Primaria; CS: Centro de Salud.
Fuente: Elaboración propia a partir del documento: Global Patient Safety Action Plan 2021---2030: towards eliminating avoidable harm in health care2 .
Tabla 2 Objetivo estratégico 2 (OE 2): construir sistemas de salud y organizaciones sanitarias de alta fiabilidad que protejan a los pacientes diariamente de los daños
primaria (AP)
EC 2.1: • Establecer y promover una política no punitiva para • Acceder de forma sencilla, y segura, con apoyo
Desarrollar y sostener una cultura abierta y responder y aprender de los eventos adversos y errores, legal para los profesionales de AP, a la notificación y
transparente que promueva el aprendizaje sin mientras se investigan las circunstancias en las que se a los sistemas de aprendizaje.
culpa ni penalización, dentro de cada valorará la responsabilidad individual en relación con el • Participar en la realización de la investigación,
organización que proporciona atención al evento. análisis y elaboración de los informes de análisis
paciente • Desarrollar un sistema rápido para implementar las incidentes de seguridad graves.
recomendaciones tras el análisis de los eventos adversos y • Promover la comunicación de incidentes de
un manejo proactivo de los riesgos. seguridad del paciente como parte de la formación
• Realizar encuestas frecuentes sobre la cultura de continuada del personal sanitario.

seguridad del paciente de la organización, identificar • Realizar encuestas sobre cultura de seguridad del
brechas e introducir respuestas innovadoras para construir paciente entre los profesionales de AP con
una cultura de seguridad del paciente y buenas prácticas. instrumentos validados que permitan la comparación
• Reducir las estructuras jerárquicas y promover una cultura entre regiones/naciones para promover mejoras en
de transparencia en las actitudes y comportamientos de la organización de los cuidados.
todos los profesionales de la organización. • Formar y facilitar una comunicación abierta («open
• Promover la transparencia con los pacientes, asegurar
7
disclosure») tras un incidente de seguridad del

que estos tienen acceso a su historia clínica y que el paciente (ISP) por parte de los profesionales de AP.
consentimiento informado pleno se realiza habitualmente.
EC 2.2: • Designar un funcionario o un responsable de equipo en la • Identificar a un responsable de seguridad del
Desarrollar y poner en marcha un buen seguridad del paciente y en la gestión de riesgos clínicos en paciente y del manejo de riesgos en cada equipo de
gobierno efectivo dentro del marco de cada cada centro sanitario para minimizar el daño al paciente, AP.
componente de atención sanitaria gestionar los riesgos y mejorar la seguridad. • Facilitar la participación de los profesionales de AP
• Establecer una comisión de seguridad del paciente en la en las comisiones/comités de análisis de ISP en todos
organización que incluya tanto la seguridad del paciente los niveles de gestión para trasladar la visión y las
como el liderazgo clínico para adaptar e implementar mejoras derivadas en todo el sistema de salud.
prioridades nacionales en este aspecto alineadas con las • Apoyar en la gestión de los centros de salud (CS)
prioridades locales. por parte de las autoridades sanitarias para facilitar
• Establecer roles y responsabilidades claras para la designación de coordinadores responsables de dar
identificar, mitigar y, cuando sea posible, eliminar los una respuesta adecuada ente la ocurrencia de un
riesgos para los pacientes y el personal. evento adversos grave.
• Diseñar y desplegar una estructura directiva clínica eficaz • Diseñar y poner en marcha una estructura de
para involucrar a los proveedores de atención sanitaria en dirección clínica en AP implicada en el despliegue de
las políticas y programas de seguridad del paciente de la las políticas y programas de seguridad del paciente
organización. específicamente.
primaria (AP)
EC 2.3: • Designar o nombrar a un funcionario senior de la • Identificar a un responsable de seguridad del

Desarrollar un liderazgo fuerte y visible clínico organización para liderar la seguridad del paciente. paciente y de la gestión de riesgos en cada CS.
e institucional a todos los niveles para • Designar puestos de liderazgo en seguridad del paciente • Apoyar la gestión de los riesgos clínicos de los CS
garantizar que se elimine, en lo posible, todo en cada servicio clínico y capacitar, desarrollar y apoyar al por parte de la gerencia o de los servicios regionales
daño evitable en la atención sanitaria personal existente para cubrirlos. de forma que tenga que existir una continuidad en su
• Elaborar un plan de sucesión de líderes para asegurar la tratamiento y gestión.
continuidad, la sostenibilidad y la coherencia en la cultura
de los programas de seguridad del paciente en cada
servicio clínico.
EC 2.4: • Evaluar las deficiencias en relación con los factores • Dar soporte y recomendaciones sobre las
Aportar una perspectiva humana y, a la vez humanos en los procesos de atención sanitaria, los diseños instalaciones de los CS considerando los factores
ergonómica, para fortalecer la resiliencia de los lugares de trabajo y los entornos asistenciales. humanos y la seguridad física por parte de las
tanto en la práctica clínica diaria como en las • Desarrollar la capacidad de los líderes en seguridad del autoridades sanitarias en AP.
• Cuidar a los profesionales que cuidan, son el
8
organizaciones sanitarias paciente en cuanto a factores humanos.

• Formar a todo el personal sanitario en factores humanos. principal activo de AP, y atender a las segundas
• Garantizar el cumplimiento de las normas de seguridad en víctimas de los eventos adversos.
las instalaciones como medidas anti-incendios, seguridad
eléctrica y estructural.
E.C 2.5: • Identificar los riesgos asociados en el contexto de • Elaborar un plan de mitigación de riesgos acorde
Incorporar elementos de seguridad del emergencias, brotes de enfermedades y situaciones con la dirección del sistema de salud con mención
paciente en el contexto de emergencias, adversas graves que tienen el potencial de causar daño al particular a las características de la red de AP.
brotes de enfermedad y sucesos adversos paciente y al personal sanitario.
graves • Preparar un plan de mitigación de riesgo de acuerdo con
las guías del gobierno.
• Probar la resiliencia del plan mediante ejercicios de

simulación frecuentes y fortalecerlo con base en los
simulacros
PAMSP: Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030; AP: atención primaria; CS: centro de salud.
Tabla 3 Objetivo estratégico 3 (OE 3): garantizar la seguridad de todos los procesos clínicos
primaria (AP)
EC 3.1: • Designar o nombrar administradores de riesgos clínicos o funcionarios de seguridad • Designar responsables de calidad y seguridad del
del paciente en grandes centros sanitarios. paciente en los centros de salud (CS).
Identificar todos los riesgos posibles • Establecer un grupo clínico de liderazgo dentro de la organización para adaptar e • Contar con profesionales de AP en el grupo clínico
durante los procedimientos clínicos y impulsar anualmente las prioridades nacionales de mejora de la seguridad del de liderazgo de las organizaciones sanitarias y en la
mitigarlos teniendo en cuenta las paciente junto con las prioridades locales en los servicios clínicos. definición de las prioridades nacionales para la
prioridades nacionales y locales • Identificar las áreas clave de los servicios clínicos enfocados en la mejora de la mejora de la seguridad del paciente.
seguridad del paciente basadas en las prioridades de salud nacionales y locales, la • Elaborar un mapa de gestión de riesgos en cada CS
importancia de los servicios críticos y los incidentes de seguridad notificados. con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente
• Identificar todos los procedimientos clínicos con mayores riesgos dentro del espectro en los principales procesos asistenciales,
de la atención a pacientes por parte de la organización y desarrollar un conjunto de particularmente los de mayor riesgo como la atención

acciones para la mitigación de los riesgos detectados. a pacientes urgentes, las urgencias en domicilio o la
• Implementar una evaluación clínica de los riesgos en el manejo del vía pública o en zonas rurales más alejadas.
tromboembolismo venoso (TEV), caídas, úlceras por presión, identificación de • Recibir apoyo de la organización para implementar
pacientes y comunicación en la continuidad asistencial. actividades en gestión de riesgos clínicos para
• Promover un amplio uso de procedimientos estandarizados y validados en todas las mejorar la seguridad del paciente a través de la
áreas de clínicas de consulta con los profesionales sanitarios. estandarización de procedimientos de atención para
el equipo multiprofesional de AP.
9
• Fomentar las buenas prácticas en los

procedimientos de AP.
EC 3.2: • Establecer un grupo de liderazgo dentro de la organización para implementar el • Mejorar el uso seguro de medicamentos en AP
Implementar un programa para mejorar tercer desafío mundial de seguridad del paciente de la OMS: medicación sin daño, mediante:
la seguridad del uso de medicamentos evaluación y toma de decisiones precoces basadas en las guías y prioridades - Formación en seguridad de la medicación y
basado en el tercer desafío de la OMS nacionales20 . polifarmacia21 .
sobre la seguridad del paciente: • Designar un funcionario o un equipo responsable de la seguridad de los medicamentos - Estrategias para mejorar la conciliación de la
medicación sin daño en cada centro de sanitario; sensibilizar sobre los riesgos de la medicación e medicación en la transición de cuidados entre niveles
implementar prácticas de seguridad en todos los servicios clínicos de la organización. asistenciales22 .
• Identificar errores de medicación y daños a través de la notificación de incidentes de - Control de las medicaciones de alto riesgo23 .
seguridad del paciente y sistemas de aprendizaje para investigar la raíz de las causas, - Sensibilizar a profesionales de AP y pacientes.
y tomar acciones que garanticen que el aprendizaje sea una prioridad. - Poner a disposición herramientas que mejoren el
• Monitorizar los avances en la reducción de daño asociado a la medicación dentro de conocimiento que tienen los pacientes sobre la
los servicios de la organización, usar los sistemas de farmacovigilancia existentes si medicación.
procede. Informar a las autoridades nacionales de cualquier fuente de daño aparente
en relación con el uso de medicación.
• Diseñar e implementar medidas para mejorar el conocimiento que tiene el paciente
sobre medicación. Garantizar que los pacientes tienen acceso a las herramientas de
seguridad de medicación que le permiten concentrarse en los puntos clave del proceso
para disminuir los riesgos («5 momentos para la seguridad de la medicación»).
primaria (AP)
EC 3.3: • Implementar un mínimo de requisitos de MPYCI en centros sanitarios (consultar los • Desarrollar un rol que potencie las MPYCI en
Poner en marcha un sistema riguroso requisitos mínimos sobre programas de prevención y control de enfermedades de la coordinación con las autoridades de Salud Púbica
y basado en la evidencia con medidas OMS, 2019). nacional14 .
de prevención y control de la infección • Designar a un funcionario responsable para MPYCI en cada centro sanitario para • Formar en programas de optimización de
(MPYCI) para minimizar las infecciones prevenir la infección nosocomial y luchar frente a las resistencias bacterianas. antibióticos (PROAS) a los profesionales de AP para
asociadas a la atención sanitaria y la • Implementar la formación en MPYCI para todo el personal sanitario usando su implementación posterior en los CS.
resistencia a los antimicrobianos estrategias de equipo orientadas a tareas concretas en las que se incluyan • Conformar equipos multidisciplinares entre AP y
entrenamiento en el puesto de trabajo y simulaciones con pacientes. hospitalaria que analicen y aborden MPYCI en el

• Realizar vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención médica ámbito local.
(incluidas las resistencias antibióticas) para orientar las intervenciones y detectar
brotes de infecciones con una rápida respuesta y comunicación de resultados (incluida
la presentación de informes a las redes) a los trabajadores sanitarios, a las entidades
del sector de la salud y las autoridades en salud pública.
• Implementar estrategias multimodales para MPYCI; auditar el seguimiento de los
estándares de la MPYCI y transmitir los resultados a los responsables de la organización
y a los profesionales.
• Garantizar ambientes limpios e higienizados que incorporen acceso a agua potable y
gestión de residuos, con disponibilidad de materiales para la puesta en marcha de
MPYCI.
• Implementar procedimientos basados en la evidencia sobre la separación, el
transporte y desecho de residuos potencialmente infecciosos.
EC 3.4: • Usar solo dispositivos médicos autorizados dentro de los estándares de seguridad • Garantizar el mantenimiento y funcionamiento
10
Garantizar la seguridad de los recomendados. idóneo de todos los dispositivos autorizados y

dispositivos médicos, fármacos, sangre • Introducir mecanismos de mantenimiento y calibrado del material crítico. disponibles en los CS.
y hemoderivados, vacunas y otros • Garantizar que el manual de funcionamiento e instrucciones de seguridad del • Designar un responsable específicamente formado
productos sanitarios material estén siempre disponibles en un punto accesible y que el personal nuevo en seguridad de los medicamentos en cada CS.
reciba formación inicial sobre su uso adecuado. • Garantizar la correcta recepción de vacunas,
• Adoptar procedimientos estandarizados en los servicios de transfusión, participar en mantenimiento de la cadena de frío, administración
programas externos de evaluación de calidad y en los programas de hemo-vigilancia. segura y registro correcto en la historia clínica
• Adoptar procedimientos estandarizados y protocolos de seguridad para servicios de electrónica (HCE).
vacunación.
EC 3.5: • Estandarizar el formato de HCE (Historia Clínica Electrónica) en AP y en atención • Invertir en sistemas de información para garantizar:
Garantizar la seguridad de los pacientes especializada ambulatoria - La comunicación, el flujo de información clínica en
en todos los centros sanitarios • Implementar procedimientos operativos y establecer canales de comunicación entre interconsultas y la continuidad entre los distintos
incluyendo los centros de salud mental, diferentes proveedores de atención sanitaria a través de la continuidad asistencial, niveles asistenciales.
CS, residencias y centros de media por ejemplo, la derivación de pacientes desde AP a servicios del hospital. - La inclusión del acceso al SNASP en las HCE de AP
estancia • Incluir la AP y la atención especializada ambulatoria en la seguridad del paciente. - Disponer de herramientas ágiles de ayuda al
Crear sistemas de notificación de incidentes y sistemas de aprendizaje (SNASP) diagnóstico y tratamiento incluidas en la HCE de AP.
• Implementar guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en AP y en servicios
hospitalarias.
• Implementar procedimientos uniformes en el traspaso de responsabilidades en
relación con la atención a los pacientes dentro de las organizaciones sanitarias.
OMS: Organización Mundial de la Salud; PAMSP: Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030; AP: Atención Primaria; CS: Centro de Salud; HCE: Historia Clínica
Electrónica.
Fuente: elaboración propia a partir del documento: Global Patient Safety Action Plan 2021---2030: towards eliminating avoidable harm in health care2 .
aportan sus experiencias de la atención sanitaria recibida, directamente en la de los pacientes. Los centros sanitarios
que no pueden ser sustituidas o reproducidas por los profe- son lugares que conllevan riesgos, con entornos de trabajo
sionales, gestores o investigadores, porque son únicas, sobre muy imprevisibles y complejos. Estos riesgos no solo ponen
todo en el caso de aquellos individuos que han sufrido daños en peligro a los pacientes sino que también provocan lesio-
a consecuencia de la atención recibida. Los pacientes y las nes y problemas de salud entre los trabajadores. Y estos
personas de su entorno son atentos observadores del proceso pueden conducir, a su vez, a resultados adversos para los
asistencial y pueden alertar a los profesionales sanitarios de pacientes27 . La crisis originada por la pandemia por COVID-
determinados riesgos. Con la información y formación ade- 19 ha obligado a tomar una mayor conciencia de la impor-
cuada, el paciente y la familia pueden ser los ojos y los oídos tancia de garantizar que la asistencia sanitaria que se presta
de los profesionales sanitarios. Por ello, es esencial capaci- sea segura, tanto para los pacientes como para el personal
tarlos para que puedan gestionar sus propios autocuidados sanitario. Una plantilla suficiente y competente es la base
y participar en su seguridad en la medida de lo posible. de organizaciones sanitarias resistentes. La seguridad tanto
Las instituciones sanitarias, con el apoyo de entidades de los pacientes como de los trabajadores debe protegerse
nacionales e internacionales, deben desplegar políticas con- mediante estrategias y decisiones de gestión que garanticen
cretas para promover la transparencia en la información los recursos materiales y humanos necesarios (la seguridad
sobre la atención sanitaria prestada. Esto incluye incorpo- de los equipos de protección, los suministros suficientes y la
rar el consentimiento informado en las intervenciones, el dotación de personal adecuada), así como unas condiciones
acceso de los pacientes a sus historias clínicas y la comunica- de trabajo aptas (la formación adaptada al contexto y apoyo
ción franca e inmediata en caso de que estos hayan resultado para una atención segura, las infraestructuras, los espacios
perjudicados durante la asistencia. y los mantenimientos preventivos y correctivos adecuados).
Por otro lado, los pacientes deben tener la posibilidad de Estas estrategias de buena gestión clínica son aún más
plantear sus propuestas de mejora y reclamaciones en los relevantes cuando los gobiernos nacionales se enfrentan a
centros de AP y poder comunicar incidentes de seguridad en decisiones que afectan directamente a la salud y a la segu-
los sistemas de notificación y aprendizaje de la seguridad de ridad laboral y requieren de una financiación adecuada.
los pacientes (SNASP). Estas notificaciones deben ser consi- Las EC que propone el PAMSP en su OE 5 para las organi-
deradas como informes de incidentes y no como «quejas» en zaciones sanitarias se describen en la tabla 5. En la última
los servicios de atención al paciente. columna se realizan propuestas concretas de acciones para
Las EC que propone el PAMSP en su OE 4 para las organi- desplegar en AP para mejorar la SP.
zaciones sanitarias se describen en la tabla 4. En la columna
de la derecha se realizan propuestas concretas de acciones
Objetivo estratégico 6 (OE6): garantizar un flujo
para desplegar en AP para mejorar la SP.
constante de información y conocimientos para
impulsar la reducción del riesgo y la ocurrencia de
Objetivo estratégico 5 (OE 5): inspirar, educar, daños evitables y así mejorar la seguridad de la
capacitar y proteger a los trabajadores sanitarios atención sanitaria
para que contribuyan al diseño y la prestación de
sistemas de atención seguros A pesar de llevar más de una década de trabajo en materia
de seguridad del paciente, la capacidad de los programas
Capacitar a los profesionales sanitarios en habilidades técni- mundiales, nacionales y locales para reducir los riesgos,
cas orientadas a mejorar la comunicación con el paciente y evitar los daños y mejorar la seguridad de la atención sanita-
la familia es crucial para lograr una atención más segura en ria sigue estando muy limitada por la ausencia de sistemas
AP, ya que se consiguen mejores resultados en los procesos de información de alta calidad, especialmente en AP. Hay
clínicos de la atención24 . muchas fuentes de datos que pueden integrarse para dis-
Al mismo tiempo, es necesario que los profesionales sean poner de una visión global sobre la seguridad del paciente.
conscientes de que cada encuentro clínico individual forma Entre ellas se encuentran: 1) los sistemas de notificación
parte de un proceso más amplio de atención que puede afec- de incidentes, 2) las quejas, 3) las reclamaciones por mala
tar a la seguridad del paciente25 en su viaje por el sistema praxis, 4) los resultados notificados por los pacientes, 5) las
sanitario. muertes evitables, 6) las herramientas de activación de la
Por tanto, ambas competencias de capacitación en habi- gestión de casos, 7) las auditorías de la práctica clínica, 8)
lidades comunicativas y en la visión sistémica de la práctica los estudios sobre el impacto de los daños sufridos, 9) las
clínica son claves en el diseño curricular y deben reforzarse encuestas sobre cultura de seguridad de las organizaciones
periódicamente en la formación continuada y ser recogi- sanitarias y 10) las auditorías de eventos centinela. A excep-
das en los sistemas de acreditación y reacreditación de los ción de las fuentes relacionadas con los sistemas de notifica-
profesionales de la salud. ción de incidentes vinculados con la seguridad del paciente,
La seguridad de los trabajadores sanitarios y la de los la mayoría de las demás se elaboraron para otros fines.
pacientes son ámbitos inevitablemente interconectados, tal En cuanto a los centros de AP, sigue siendo necesario
y como se afirma en el lema del Día Mundial de la Seguridad desarrollar un sistema de información común para la AP
del Paciente 2020: «La seguridad del personal sanitario: una a nivel nacional e internacional. La pandemia por COVID-
prioridad para la seguridad del paciente»26 . Los trabajadores 19 ha constatado que los países pueden proporcionar datos
sanitarios física y psicológicamente sanos son menos pro- sobre la actividad hospitalaria y la de las UCI. Sin embargo,
pensos a cometer errores, lo que contribuye a una atención no existe ninguna recopilación de datos a nivel internacio-
más segura. Por tanto, la seguridad del personal repercute nal que informe sobre la actividad de los centros de AP, a
11
Tabla 4 Objetivo estratégico 4 (OE 4): implicar y capacitar a los pacientes y sus familias para ayudar y apoyar en el camino hacia una atención sanitaria más segura
Estrategias concretas (EC) del OE 4 Acciones del PAMSP para las organizaciones sanitarias Propuesta de acciones para desplegar
en atención primaria (AP)
EC 4.1: • Involucrar a pacientes o representantes de la familia con experiencia en casos • Establecer canales de comunicación
Comprometer a pacientes, familias y de daño evitable durante la atención sanitaria en el diseño de estrategias para fluida entre los centros de salud (CS)
organizaciones de la sociedad civil en definir acciones y reducir la probabilidad de recurrencias. y la comunidad: 1) para recibir
el desarrollo conjunto de políticas, • Designar representantes de pacientes y familiares para que formen parte de propuestas de mejora y

planes, estrategias, programas y juntas y comisiones de la organización. notificaciones de incidentes de
guías para hacer que la atención • Crear consejos asesores de pacientes y familiares centrados en la seguridad del seguridad del paciente a lo largo de
médica sea más segura paciente. su atención sanitaria y 2) para
• Desarrollar procedimientos en torno a las disposiciones legales o proyectos de informar a la ciudadanía de los
ley nacional, que incluyan la no discriminación, la autonomía del paciente, el aspectos más relevantes, mensajes
consentimiento informado y la toma de decisiones compartida, la respuesta de clave y consejos para que pacientes y
emergencia, el acceso a la historia clínica y la divulgación completa de los familiares participen en su seguridad.
eventos adversos. • Establecer reuniones, grupos de
• Desarrollar estándares institucionales para la participación del paciente y la trabajo, lugares de encuentro en los
familia; y desarrollar una mejora de la práctica médica basada en la experiencia que pacientes, representantes de
del paciente. asociaciones de pacientes y
familiares puedan aportar su
12
conocimiento experiencial.
EC 4.2: • Crear una cultura y un marco organizativo para que los encuentros • Promover los mecanismos de
Aprender de las experiencias y experiencias de pacientes y familias con experiencias de daño evitable, formen comunicación de incidentes de
negativas de cuidados poco seguros parte integral del trabajo de seguridad del paciente dentro de la organización. seguridad de los pacientes en los CS,
de pacientes y familias para mejorar • Incluir las experiencias del paciente y sus familias contadas por ellos mismos, analizarlos, aprender y mejorar con
la compresión del daño y fomentar el como parte normal de la agenda de la junta directiva de la organización para que ellos.
desarrollo de soluciones más eficaces los líderes sanitarios tengan una perspectiva profunda del impacto de las • Habilitar el acceso de pacientes al
prácticas poco seguras. SNASP.
• Crear un mecanismo de notificación de seguridad del paciente que anime a los
pacientes y a las familias a notificar, recogiendo, cotejando y analizando los
informes y experiencias de las prácticas poco seguras y demostrando acciones de
aprendizaje y mejora.
EC 4.3: • Revisar la situación de partida para evaluar las posibilidades de participación de • Promover la participación del
Capacitar a los pacientes como los pacientes en la mejora de la seguridad de la atención sanitaria dentro de la paciente en las actividades
defensores y campeones de la organización. comunitarias organizadas desde el CS
seguridad del paciente • Crear oportunidades para que pacientes y familiares puedan contribuir a los para compartir experiencias de
procesos de mejora de la seguridad del paciente. seguridad del paciente.
• Desarrollar una estrategia para involucrar a los defensores y líderes de la
seguridad del paciente como educadores.
EC 4.4: • Desarrollar políticas institucionales para potenciar el consentimiento • Promover la elaboración en los CS
Establecer la transparencia y la informado, el acceso a la historia clínica electrónica y a sistemas de escalado de de planes de respuesta a la primera
honestidad como principios prácticos emergencias que pueden ser activados por los pacientes y las familias. víctima (paciente y familia), a la
en la atención sanitaria, incluyendo y • Desarrollar y poner en marcha políticas transparentes para informar a los segunda víctima (equipo de
divulgando los incidentes de pacientes y sus familias sobre incidentes de seguridad que causaron o podrían profesionales involucrados) y tercera
seguridad a los pacientes y familias causar un daño no intencionado. víctima (CS) ante la ocurrencia de un
• Garantizar que los pacientes, las familias y los trabajadores sanitarios reciben evento adverso grave.
la ayuda psicológica necesaria tras la ocurrencia de un incidente grave de • Formar a los profesionales del CS en

seguridad del paciente. cómo comunicar a los pacientes los
incidentes y en habilidades para
garantizar el apoyo a las primeras,
segundas y terceras víctimas tras un
incidente de seguridad grave.
EC 4.5: • Integrar la participación del paciente y la familia en el contenido curricular de • Formar a los profesionales para
Facilitar información y educación a los profesionales sanitarios y estandarizar competencias de compromiso con entender la perspectiva del paciente
13
los pacientes y a sus familias para entre ellos. y las familias en el proceso de
que se involucren en el autocuidado y • Educar al paciente y a sus familias sobre su salud y la atención médica que atención en los CS.
empoderarlos para la toma de necesita; apoyar al paciente en el automanejo de sus problemas de salud; formar • Formar a los pacientes y a sus
decisiones compartida a la familia para realizar los cuidados necesarios en su hogar. familias para conocer y atender sus
• Desarrollar materiales informativos sobre procedimientos, incluyendo riesgos de problemas de salud con autocuidados
seguridad y empoderar a los pacientes para hacer preguntas al personal sanitario. en domicilio.
• Implementar vías de comunicación que ayuden a los clínicos a entender la • Elaborar materiales informativos
perspectiva y preocupaciones de los pacientes. explicando al paciente y familia el
• Estructurar los procesos de atención para respaldar el intercambio de tipo de atención que va a recibir en
información, el automanejo, la autogestión y la toma de decisiones compartidas; su viaje por el sistema sanitario y
e implementar herramientas centradas en el paciente para ayudar en la toma de formarles en cómo, cuándo y dónde
decisiones compartidas de los clínicos y pacientes. deben solicitarla.
• Formar a profesionales, pacientes y
familias en el proceso de toma de
decisiones compartidas en relación
con los cuidados sanitarios.
PAMSP: Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030; SNASP: sistemas de notificación y aprendizaje de la seguridad de los pacientes.
Fuente: Elaboración propia a partir del documento: Global Patient Safety Action plan 2021---2030: towards eliminating avoidable harm in health care2 .
Tabla 5 Objetivo estratégico (OE 5): inspirar, educar, capacitar y proteger a los trabajadores sanitarios para que contribuyan al diseño y la prestación de sistemas de atención
seguros
EC 5.1: Introducir e implementar formación especializada en seguridad del paciente para • Incluir y mantener contenidos de

todos los profesionales, con énfasis en el trabajo en equipo y estrategias que seguridad del paciente en los planes
Incorporar la seguridad del paciente incluyan simulaciones reales junto al paciente en las que el profesional debe ser formativos de estudiantes de
en el contenido curricular de los evaluado de forma satisfactoria. profesiones sanitarias en pre y
grados universitarios y en el posgrado • Proveer formación avanzada en competencias sobre la seguridad del paciente posgrado, de residentes y en la
de las profesiones sanitarias. Al en perfiles de liderazgo o de dirección. formación continuada de los centros
mismo tiempo, incluirlo en la • Promover la realización de cursos presenciales u online sobre seguridad del de salud (CS).
formación continuada posterior con paciente como parte de la formación continuada. • Fomentar la cultura de seguridad
un especial énfasis en el aprendizaje • Diseñar programas de formación especializados para trabajadores en áreas de de los profesionales rotantes en los
multidisciplinar alto riesgo como servicios de urgencias o unidades de cuidados intensivos. CS haciéndolos partícipes en las
sesiones de análisis y aprendizaje de
incidentes de seguridad.
EC 5.2: • Trabajar estrechamente con los centros nacionales de referencia de seguridad • Organizar eventos para compartir
14
del paciente y sus redes, si existen, para proveer formación en este aspecto prácticas seguras específicas de AP
Identificar y establecer dentro de la organización. entre CS.
colaboraciones con centros de • Compartir experiencias sobre buenas prácticas e innovaciones dentro de la • Establecer una Red de Formador de
excelencia en la formación y organización y de la red nacional de centros de referencia sobre seguridad del Formadores en Seguridad del
entrenamiento de seguridad del paciente, si existen, para garantizar que la información se comparta y se ponga Paciente para AP.
paciente en práctica en más centros.
• Identificar a trabajadores para que participen en programas de «formación de
formadores» para la seguridad del paciente que faciliten la formación y el
desarrollo de competencias tanto para profesionales como para pacientes,
familiares y personas cuidadoras.
EC 5.3: • Realizar evaluaciones periódicas a los trabajadores sanitarios sobre • Incluir contenidos sobre seguridad
competencias en seguridad del paciente. del paciente entre las materias
Garantizar que la seguridad del • Incorporar las competencias de seguridad del paciente en la práctica y las exigibles para ingresar y comenzar a
paciente sea una competencia descripciones de los puestos de trabajo de los profesionales sanitarios. trabajar en puestos de trabajo
central de los profesionales sanitarios vinculados a AP, tanto públicos como
en los requisitos reglamentarios • Incluir las competencias en la seguridad del paciente dentro de las pautas de privados.
las prestaciones habituales.
EC 5.4: • Establecer un sistema de evaluación interna para monitorizar las competencias • Incluir indicadores de seguridad del
en la comprensión de las fuentes de daño, la participación en el desarrollo de paciente en los sistemas de gestión
Incluir el compromiso con la soluciones y en alcanzar objetivos en la seguridad del paciente en los servicios de los CS.
• Reconocer especialmente la labor

seguridad del paciente en los clínicos.
sistemas de evaluación de los • Incorporar aspectos de seguridad del paciente en la evaluación del desempeño de los profesionales que trabajan
profesionales sanitarios y de la de los equipos. para mejorar la seguridad de los
dirección de los centros. • Reconocer en especial a aquellos que han identificado fuentes de riesgo y han pacientes.
implementado medidas exitosas para combatirlas.
EC 5.5: • Garantizar una duración adecuada y justa de los turnos, las horas de trabajo y • Garantizar turnos de trabajo y
los descansos, así como minimizar la carga administrativa en los trabajadores descansos adecuados tras la atención
15
Diseñar CS y entornos que provean sanitarios. continuada en los CS.

prácticas de trabajo seguras para • Asegurar la vacunación de todo el personal en riesgo frente a infecciones que se • Desburocratizar la AP.
todo el personal pueden prevenir mediante la vacunación. • Facilitar una adecuada atención por
• Proporcionar equipos y puestos de trabajo funcionales, diseñados parte de los servicios de prevención
ergonómicamente para minimizar las lesiones musculoesqueléticas y las caídas. de riesgos laborales a los
• Mantener equipos de protección personal suficientes para los trabajadores profesionales de AP incluyendo
sanitarios frente a las cargas de trabajo esperadas, pero almacenar suministros medidas de protección de la salud y
suficientes para responder a las emergencias. prevención de enfermedades,
• Evaluar proactivamente todos los lugares de atención para identificar y mitigar adecuación de las cargas de trabajo y
los peligros y riesgos para la seguridad de los pacientes y los trabajadores garantías en la ergonomía de los CS.
sanitarios usando el marco nacional como guía.
Fuente: elaboración propia a partir del documento: Global Patient Safety Action Plan 2021---2030: towards eliminating avoidable harm in health care2 .
pesar de que gran parte de los pacientes de la pandemia por Objetivo estratégico 7 (OE 7): desarrollar y
COVID-19 han sido monitoreados en este nivel en la mayoría mantener la sinergia, la solidaridad y las alianzas
de los países. multisectoriales y multinacionales para mejorar la
Actualmente, las fuentes de datos que aportan informa- seguridad de los pacientes y la calidad de la
ción para medir la seguridad del paciente están fragmenta-
atención
das y tienen procedencia muy variada. Es necesario invertir
en vincular estos sistemas para generar un sistema de Es fundamental desarrollar mecanismos para poner en mar-
información global e integrado que permita evaluar los pro- cha estrategias de seguridad del paciente en todos los
gramas de seguridad del paciente, particularmente en AP. programas y planes de salud, y en las entidades relacio-
De cualquier forma, si la medición no tiene un retorno nadas con el sector salud en cada país, particularmente
en el aprendizaje de los profesionales y las organizacio- en las áreas con mayor riesgo en cada nivel de atención.
nes, su valor será muy limitado. La mayor parte del debate Esto tendrá un impacto potencial en la disminución de los
sobre los datos relativos a la seguridad de los pacientes se daños evitables y en la reducción del riesgo relacionado con
orienta a su uso reactivo. Se presta mucha menos atención los procedimientos y/o el uso de productos y dispositivos
a las iniciativas que utilizan esos datos para un aprendizaje sanitarios.
anticipado y proactivo, en el que la AP tiene que trabajar, Las áreas de actuación más importantes incluyen, entre
aunque han surgido estudios incipientes en relación con la otras, la seguridad de la medicación, de los procedimien-
notificación de «near-miss» (casi-incidentes) procedentes de tos quirúrgicos, la prevención y control de las infecciones,
listas de verificación de procedimientos estandarizados en la gestión de las sepsis, la seguridad en el procedimiento
las que se detecta algún fallo y se subsana antes de que diagnóstico, la higiene del entorno de trabajo y las infraes-
ocurra28 . tructuras, la seguridad de las inyecciones, la de la sangre
En cuanto a la investigación sobre la seguridad del y hemoderivados, así como la seguridad radiológica. Todas
paciente, hay una gran escasez de trabajos sobre la dimen- estas áreas afectan de alguna manera a la atención que se
sión y la naturaleza de los daños en la AP y, particularmente, presta en la AP.
entre los grupos de pacientes más vulnerables. Por ello, Las EC que propone el PAMSP en su OE 7 para las organi-
el objetivo principal es generar nuevos conocimientos que zaciones sanitarias se describen en la tabla 7. En la última
mejoren la capacidad de la AP para reducir los daños aso- columna se realizan propuestas concretas de acciones para
ciados a la atención sanitaria. Es necesario un nuevo trabajo desplegar en AP para mejorar la SP.
metodológico, que se ajuste cuidadosamente a la Clasifica-
ción Internacional para la Seguridad del Paciente de la OMS,
Alineación de la seguridad del paciente con los ODS
en algunas áreas clave, como: a) un mayor uso de la teoría y
los modelos lógicos; b) una comprensión más clara de la rela-
ción entre los criterios de valoración empleados en muchos La seguridad del paciente nos compete a todos. Por lo tanto,
estudios y el daño real; c) una mejor descripción de las inter- la aplicación del PAMSP en el ámbito de la AP va más allá
venciones, sus mecanismos de acción y las vías de aplicación; del alcance de una sola organización y requerirá distintas
d) una mejor explicación de los resultados deseados y no alianzas. Todos los actores que participan en el despliegue
deseados; y e) una descripción y medición más detalladas del PAMSP deben considerar ciertos momentos clave a la
del contexto y de cómo este influye en la efectividad de la hora de su puesta en marcha.
intervención. En primer lugar, realizar una evaluación de la situación
La traducción de la investigación en mejoras de la actual en relación con la seguridad de los pacientes en AP.
seguridad de los pacientes no empieza ni termina con la pre- En segundo lugar, conseguir un fuerte compromiso de los
sentación de los resultados a los responsables políticos y a los dirigentes políticos y de las organizaciones. En tercer lugar,
profesionales. La aplicación de nuevas prácticas casi siem- establecer un mecanismo sostenible a largo plazo para la
pre implica un proceso de desarrollo organizativo, incluidos puesta en marcha de las intervenciones para mejorar la
los aspectos de las actitudes y la cultura de los profesionales. seguridad del paciente surgidas de las EC aplicadas en AP.
Debe ser prioritario centrar los programas de investigación En cuarto lugar, este plan proporciona un marco de acción
en los problemas y aplicar soluciones definitivas si se quiere que debe ser coordinado desde el nivel nacional para la AP
que la asistencia sanitaria sea más segura. de los países y, en concreto, para los centros de salud y
Las EC que propone el PAMSP en su OE 6 para las organi- los equipos multiprofesionales que allí trabajan. Este marco
zaciones sanitarias se describen en la tabla 6. En la última de acción permitirá alinear las EC en el nivel de AP con
columna se realizan propuestas concretas de acciones para las prioridades nacionales. En quinto lugar, diseñar y con-
desplegar en AP para mejorar la SP. cretar el modelo para facilitar el cambio que lleve a una
implementación efectiva de las EC en AP.
16
Tabla 6 Objetivo estratégico 6 (OE 6): garantizar un flujo constante de información y conocimientos para impulsar la mitigación del riesgo, la reducción de los niveles de
daños evitables y la mejora de la seguridad de la asistencia
Estrategias xoncretas (EC) del OE 6 Acciones del PAMSP para las organizaciones sanitarias Propuesta de acciones para desplegar en
atención primaria (AP)
EC 6.1: • Evaluar la funcionalidad del sistema actual de notificación de incidentes de • Facilitar la notificación de los incidentes de
seguridad del paciente de tal forma que esté alineado con los sistemas de seguridad del paciente en los centros de salud
Establecer o fortalecer el sistema de aprendizaje y notificación de incidentes de seguridad del paciente de la OMS. (CS) tanto para profesionales como para
notificación de los incidentes de seguridad y • Usar la notificación y el sistema de aprendizaje para identificar las prioridades de pacientes.
sistemas de aprendizaje seguridad del paciente mediante acciones de mejora. • Difundir los análisis específicos de AP y
• Establecer (si no hay ninguno) o ajustar el sistema de notificación y aprendizaje al compartir las áreas de mejora detectadas entre
nivel de capacidad de la organización para capturar, analizar e investigar incidentes; los CS.
reforzando el aumento de la capacidad en las áreas donde existan claros beneficios
en la reducción de daños graves y muertes.
• Involucrar y entusiasmar a todo el personal de la organización en la tarea de
notificar y aprender y en identificar qué acciones se han tomado para mejorar la
seguridad tras las notificaciones.

EC 6.2: Identificar y rastrear las fuentes de daño evitable dentro de las organizaciones y en • Construir un cuadro de mando de seguridad
cada servicio clínico. del paciente que pueda ser utilizado en los CS
Crear un sistema de seguridad del paciente • Implementar los indicadores de seguridad del paciente para rastrear y monitorizar para monitorizar los indicadores de seguridad y
basado en todas las fuentes de datos las tendencias. así identificar áreas de mejora.
relacionadas con los riesgos y daños inherentes • Evaluar el impacto de los programas de mejoras con un énfasis en mantener los
a la atención sanitaria e integrarlos con los beneficios a lo largo del tiempo.
sistemas de información existentes
EC 6.3: Participar en los sistemas de vigilancia de seguridad del paciente tanto a nivel • Compartir experiencias de aprendizaje entre
17
nacional como local. los distintos CS.

Establecer y potenciar sistemas de vigilancia de • Realizar un análisis comparativo de referencia de los resultados del desempeño de • Compartir buenas prácticas para la mejora de
seguridad del paciente para las organizaciones en la gestión de los daños evitables con respecto a las mejores la seguridad del paciente en AP.
determinar la magnitud prácticas de cada país y del mundo. • Generar un repositorio de buenas prácticas
y causas del daño en el curso de la atención disponible para AP.
sanitaria
EC 6.4: • Proveer de un entorno propicio para investigar las causas de los daños evitables y el Facilitar un tiempo en las agendas semanales
Desarrollar programas de investigación desarrollo de intervenciones eficaces para mejorar la seguridad del paciente. de los profesionales para la investigación en
financiados sobre la seguridad del paciente, • Basar el diseño de los programas de mejora de la seguridad del paciente en cada seguridad del paciente.
especialmente investigación traslacional servicio clínico sobre las prioridades evidentes de los datos locales y utilizar la • Vincular los CS con departamentos de ciencias
evidencia disponible sobre las soluciones efectivas y prácticas más seguras para de la salud de las universidades para promover
mejorar el sistema. la investigación a nivel de AP.
• Colaborar con investigadores en el tipo de mediciones y en investigación de
mejoras de la seguridad.
EC 6.5: • Implementar nuevas tecnologías que hayan demostrado evidencia en mejorar la • Invertir en soluciones digitales que mejoren la
Desarrollar y poner en marcha soluciones seguridad de los cuidados para el paciente. calidad de la atención y la seguridad del
digitales para mejorar la seguridad en la • Compartir con los responsables de la estrategia nacional la información y paciente y su familia en su hogar y en el CS.
atención sanitaria experiencia en el uso de tecnología digital en los programas de seguridad del • Promover soluciones que mejoren la
paciente. comunicación entre paciente y profesional y
entre profesionales de distintos niveles
asistenciales.
OMS: Organización Mundial de la Salud; PAMSP: Plan de acción mundial para la seguridad del paciente 2021-2030; AP: Atención Primaria; CS: Centro de Salud.
Tabla 7 Objetivo estratégico 7 (OE 7): desarrollar y mantener la sinergia, la solidaridad y las alianzas multisectoriales y multinacionales para mejorar la seguridad de los
pacientes y la calidad de la atención
EC 7.1: • Mapear los grupos de interés que trabajan con la población incluyendo • Los profesionales de AP están
pacientes, familias, líderes locales, delegaciones de asociaciones profesionales, conectados a la comunidad donde
Compromiso pleno de todos los grupos de proveedores de capacitación para que se comprometan con los programas e trabajan, por tanto, pueden defender
interés para tener un impacto positivo en la iniciativas de seguridad del paciente. su seguridad. Ellos pueden realizar
seguridad del paciente una labor de coordinación entre los

distintos actores implicados (líderes
locales, asociaciones de pacientes,
agentes clave, entornos
socio-sanitarios etc.).
EC 7.2: • Hacer coincidir las metas y los objetivos del plan de acción global con los • Coordinar por parte de los
respectivos planes institucionales, dentro del contexto local, e involucrar a todo profesionales de AP un plan local
Promover un entendimiento común y un el personal, pacientes y familias en la implementación. para mejorar la seguridad del
compromiso entre los grupos de interés paciente considerando, no solo la
para proveer acciones globales del plan de gestión de riesgos en el CS, sino el
seguridad del paciente empoderamiento de los pacientes y
sus familias.
EC 7.3: • Establecer una escuela interna propia para formar a las personas dentro de la • Organizar jornadas de intercambio
18
organización en desplegar una participación proactiva en la promoción y de experiencias y buenas prácticas

Establecer redes y convocar reuniones de prestación de una atención segura. sobre seguridad del paciente entre
consulta para fomentar la colaboración y • Participar en redes de seguridad del paciente para intercambiar experiencias, CS.
alianzas a favor de la seguridad del recursos y mejorar las prácticas de seguridad del paciente en la atención clínica • Realizar rondas de seguridad por la
paciente diaria. dirección para reforzar las buenas
prácticas en seguridad del paciente
en los equipos de AP29 .
EC 7.4: Participar en acciones colaborativas nacionales y regionales para buscar los • Celebrar reuniones, jornadas y
mejores ejemplos de seguridad del paciente, ponerlos en práctica e incorporarlos congresos sobre seguridad del
Promover iniciativas multidisciplinares e en el diseño de los servicios y programas dentro de la organización. paciente específicamente dedicados
interregionales para avanzar en acciones • Identificar oportunidades para iniciativas colaborativas entre organizaciones y a la AP.
sobre la seguridad del paciente establecer esquemas que permitan rotaciones externas del personal en diferentes • Facilitar la movilidad de
sistemas y entornos. profesionales de AP para poder
aprender de los mejores, también en
seguridad del paciente.
EC 7.5: • Asegurarse de que la seguridad del paciente se incorpore en todos los • Incorporar explícitamente el punto
Trabajar en estrecha colaboración con los programas de salud de la organización, especialmente en aquellos que no han de vista de la seguridad de los
programas para asegurar que se alinean con reconocido previa y explícitamente los daños evitables como un problema. pacientes y la gestión de riesgos en
las acciones de seguridad del paciente los procedimientos y programas de
AP.
El PAMSP 2021-2030 proporciona una dirección estraté- 11. Auraaen A, Slawomirski L, Klazinga N. The economics
gica a todos los actores y partes interesadas para trabajar of patient safety in primary and ambulatory care:
en la mejora de la seguridad del paciente en todos los nive- Flying blind. OECD Health Working Papers. 2018;106,
les de la atención sanitaria. Contiene un conjunto mínimo https://doi.org/10.1787/baf425ad-en.
12. Hernan AL, Giles SJ, Carson-Stevens A, Morgan M, Lewis P,
de indicadores que pueden utilizarse para seguir los pro-
Hind J, et al. Nature and type of patient-reported safety
gresos y las tendencias, e incluye el papel central de la
incidents in primary care: cross-sectional survey of patients
seguridad del paciente en la consecución de las metas del from Australia and England. BMJ Open. 2021;11:e042551,
ODS3 sobre CSU. Estas metas no se pueden alcanzar si no http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2020-042551.
se involucra plenamente a la AP en todos los sistemas sani- 13. Michel P, Brami J, Chanelière M, Kret M, Mosnier A,
tarios del mundo. Una AP más segura garantizará también Dupie I, et al. Patient safety incidents are common
sistemas sanitarios más seguros y la consecución de la CSU y in primary care: A national prospective active inci-
el ODS3. dent reporting survey. PLoS One. 2017;12:e0165455,
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0165455.
14. Desborough J, Dykgraaf SH, Phillips C, Wright M, Maddox R, Davis
Financiación S, et al. Lessons for the global primary care response to COVID-
19: a rapid review of evidence from past epidemics. Fam Pract.
El artículo no tiene financiación alguna para su realización. 2021, http://dx.doi.org/10.1093/fampra/cmaa142.
El trabajo presentado es el realizado personalmente por 15. Singh H, Schiff GD, Graber ML, Onakpoya I, Thompson MJ. The
cada autor. global burden of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual
Saf. 2017;26:484---94.
16. WHO patient safety curriculum guide: multi-
Conflicto de intereses professional. Geneva: World Health Organization;
2011 [Consultado 27 septiembre 2021]. Disponible en:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1235792/retrieve.
17. Technical Series on Safer Primary Care. Geneva, Switzerland:
World Health Organization; 2016 [Consultado 21 septiembre
Bibliografía 2021]. Disponible en: https://www.who.int/teams/integrated-
health-services/patient-safety/research/safer-primary-care.
1. Organización Mundial de la Salud. Documentos técnicos de la 18. Strengthening infection prevention and control in primary
74 Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra. Organización Mun- care: a collection of existing standards measurement and
dial de la Salud [Consultado 11 septiembre 2021] Disponible en: implementation resources. Geneva: World Health Organiza-
https://apps.who.int/gb/s/s wha74.html. tion; 2021 [citado 21 de septiembre 2021]. Disponible en:
2. Global Patient Safety Action Plan 2021-2030: towards elimina- https://apps.who.int/iris/handle/10665/345276.
ting avoidable harm in health care. Geneva: World Health Orga- 19. Panagioti M, Stokes J, Esmail A, Coventry P, Cheraghi-
nization; 2021 [citado el 13 de agosto de 2021]. Disponible en: Sohi S, Alam R, et al. Multimorbidity and Patient
https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1360307/retrieve. Safety Incidents in Primary Care: A Systematic Review
3. World Health Organization. Declaration of Alma Ata. Geneva: and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10:e0135947,
World Health Organization; 1978 [citado 15 septiembre http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0135947.
2021]. Disponible en: https://www.who.int/publications/ 20. Medication Without Harm - Global Patient Safety Challenge
almaata declaration en.pdf. on Medication Safety. Geneva: World Health Organization;
4. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care 2017 [citado el 27 de junio de 2021]. Disponible en:
to health systems and health. Milbank Q. 2005;83:457---502, https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1083775/retrieve.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x. 21. Medication Safety in Polypharmacy. Geneva: World Health Orga-
5. OECD. Realising the Potential of Primary Health Care, OECD nization; 2019 [Consultado 27 junio 2021). Disponible en:
Health Policy Studies. Paris: OECD; 2020 [consultado 27 Jun 21]. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1235792/retrieve.
Disponible en: https://doi.org/10.1787/a92adee4-en. 22. Medication Safety in Transition of care. Geneva: World Health
6. Rao M, Pilot E. The missing link --- the role of primary Organization; 2019 [Consultado 27 junio 2021). Disponible en:
care in global health. Glob Health Action. 2014;7:23693, https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1235792/retrieve.
http://dx.doi.org/10.3402/gha.v7.23693. 23. Medication Safety in High-risk Situations. Geneva: World Health
7. Rawaf S, Allen LN, Stigler FL, Kringos D, Quezada Yama- Organization; 2019 [Consultado 27 junio 2021). Disponible en:
moto H, Van Weel C. Global Forum on Universal Health https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1235792/retrieve.
Coverage and Primary Health Care. Lessons on the 24. Prineas S, Mosier K, Mirko C, Guicciardi S. Non-technical skills
COVID-19 pandemic, for and by primary care profes- in healthcare. En: Liam Donaldson, Walter Ricciardi, Susan
sionals worldwide. Eur J Gen Pract. 2020;26:129---33, Sheridan, Riccardo Tartaglia, editores. Textbook of Patient
http://dx.doi.org/10.1080/13814788.2020.1820479. Safety and Clinical Risk Management. 1a ed Springer; 2021.
8. Walker C, Peterson CL. Universal health coverage and primary p. 413---34, http://dx.doi.org/10.1007/978-3-030-59403-9
health care: Their place in people’s health. J Eval Clin Pract. [citado el 21 de septiembre de 2021]. Disponible en:
2020;27:1027---32, http://dx.doi.org/10.1111/jep.13445. https://www.springer.com/gp/book/9783030594022.
9. Sacks E, Schleiff M, Were M, Crowdhury AM, Perry HB. 25. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Institute of Medi-
Communities, universal health coverage and primary cine (US) Committee on Quality of Health Care in Ame-
health care. Bull World Health Organ. 2020;98:773---80, rica. To Err is Human: Building a Safer Health System.
http://dx.doi.org/10.2471/BLT.20.252445. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000
10. De Maeseneer J, Li D, Palsdottir B, Mash B, Aarendonk D, Stavdal [citado el 21 de septiembre de 2021]. Disponible en
A, et al. Universal health coverage and primary health care: the https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/n/nap9728/pdf/.
30 by 2030 campaign. Bull World Health Organ. 2020;98:812---4, 26. Charter: Health worker safety: a priority for patient
http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.245670. safety. Geneva: World Health Organization; 2020 [Consultado
19
23 septiembre 2021]. Disponible en: https://www.who.int/ la seguretat del pacient: aplicació proactiva en seguretat dels
publications/i/item/9789240011595. pacients proSP. Annals de Medicina. 2021;104:6---10 [citado
27. De Bienassis K, Slawomirski L, Klazinga N. The economics of 16 de septiembre de 2021]. Disponible en: http://annals.
patient safety Part IV: Safety in the workplace: Occupational academia.cat/view document.php?tpd=2&i=17097.
safety as the bedrock of resilient health systems. OECD Health 29. Savely SM, Muraca PW, Eller MF, Aljehani N, Kat-
Working Papers. 2021;130 [consultado 27 Jun 21]. Disponible huria N. A Patient Safety Rounds Pilot Program at
en: https://doi.org/10.1787/b25b8c39-en. Clinics Affiliated With a Large Research and Edu-
28. Gens Barberà M, Hernández Vidal N, Ayala Villuendas D, Mengí- cation Institution. J Patient Saf. 2019;15:90---6,
bar García Y, Hernández Villén O, Martín Luján F, et al. Conei- http://dx.doi.org/10.1097/PTS 0000000000000216.
xement, innovació i tecnologia’, treballem junts per millorar
20

1 s2.0 S0212656721002584 Main

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

1 s2.0 S0212656721002584 Main

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

1 s2.0 S0212656721002584 Main

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Atencion Primaria 53 (2021) 102224

El Plan de acción mundial para la seguridad del

Recibido el 1 de octubre de 2021; aceptado el 4 de octubre de 2021

∗ Autor para correspondencia.

hasta el tratamiento y los cuidados sanitarios, reduciendo la probabilidad de causar daño en el

7 Objetivos Estratégicos- 5 Estrategias Concretas(EC) Para CadaObjetivo Estratégico

Atencion Primaria 53 (2021) 102224

• Proporcionar suﬁciente personal y con las ecografía, espirometría, electrocardiografía digital

M.P. Astier-Peña, V. Martínez-Bianchi, M.L. Torijano-Casalengua et al.

EC 1.5: • Celebrar el 17 de septiembre de cada año el Día Incluir la perspectiva de AP y de la participación de

Atencion Primaria 53 (2021) 102224

disclosure») tras un incidente de seguridad del

M.P. Astier-Peña, V. Martínez-Bianchi, M.L. Torijano-Casalengua et al.

organizaciones sanitarias paciente en cuanto a factores humanos.

• Probar la resiliencia del plan mediante ejercicios de

Atencion Primaria 53 (2021) 102224

• Fomentar las buenas prácticas en los

M.P. Astier-Peña, V. Martínez-Bianchi, M.L. Torijano-Casalengua et al.

Garantizar la seguridad de los recomendados. idóneo de todos los dispositivos autorizados y

M.P. Astier-Peña, V. Martínez-Bianchi, M.L. Torijano-Casalengua et al.

Atencion Primaria 53 (2021) 102224

M.P. Astier-Peña, V. Martínez-Bianchi, M.L. Torijano-Casalengua et al.

Atencion Primaria 53 (2021) 102224

Diseñar CS y entornos que provean sanitarios. continuada en los CS.

Atencion Primaria 53 (2021) 102224

nacional como local. los distintos CS.

M.P. Astier-Peña, V. Martínez-Bianchi, M.L. Torijano-Casalengua et al.

organización en desplegar una participación proactiva en la promoción y de experiencias y buenas prácticas

También podría gustarte