ANEXO UIF

PERSONAS FISICAS

DECLARACION JURADA LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS y SOBRE LA CONDICION DE PERSONA

POLITICAMENTE EXPUESTA

Lugar y fecha: ............................................................., ............. de ......................................... de .................

Referencia: Solicitud de Suscripción N° : …………………… Contrato N°: ………………… - ……….

Señores
Plan Rombo S.A. De Ahorro Para Fines Determinados
Presente

De mi consideración:

En cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de Información Financiera (U.I.F.), DECLARO BAJO

JURAMENTO que los fondos y valores que se utilizarán para realizar las operaciones y dar cumplimiento a
todos los trámites y pagos inherentes al plan de ahorro de referencia, provienen de ACTIVIDADES LICITAS
y se originan en:
Trabajo bajo relación de dependencia Ahorros del grupo familiar

Actividad Independiente Actividad propia de la Sociedad (para Personas Jurídicas)

Ahorros propios Herencia

Ingresos del grupo familiar

Otros (detallar): ________________________________________________________________________

También en carácter de DECLARACION JURADA manifiesto que las informaciones consignadas en la
presente son exactas y verdaderas y que tengo conocimiento y declaro aceptar el contenido de la Ley N°
25.246 y sus modificatorias.

Estado Civil:

Si el estado civil es Casado ó Unión Civil, es obligatorio completar los siguientes datos:
Datos Cónyuge
Apellido: Nombre:
DNI/ LE /LC Nro: CUIT/CUIL/CDI Nro:
Fecha de Nacimiento: / / País de Nacimiento: Sexo: M / F

DECLARACIÓN JURADA SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA POLITICAMENTE EXPUESTA

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión
de la verdad y que SI NO me encuentro incluido y/o alcanzado dentro de la “Nómina de Funciones
de Personas Expuestas Políticamente” aprobada por la Unidad de Información Financiera, que he leído y
suscripto.
En caso afirmativo indicar: Cargo: ………..…………… Está en Actividad: SI / NO (tachar lo que no corresponda)
Dependencia:………………………………………………. País: …………………………………………………...
Relación con la Persona Expuesta Políticamente: ..………………………………………………………………..
Además, asumo el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto,
dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.

Documento: Tipo: DNI LE LC N°: ……………………………………………………………….

País y Autoridad de Emisión: …………………………………………….…………………………………………..
CUIT CUIL CDI N° ..........................................................................................................
Apellido y Nombre del Firmante: ……...............................................................................................................

Firma: .....................................................
Certificamos que la firma de la presente declaración ha sido puesta en nuestra presencia.

...........................................................................
Firma y sello del Concesionario interviniente

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Form. 05/2019
 ANEXO UIF
PERSONAS FISICAS

DECLARACION JURADA LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS y SOBRE LA CONDICION DE PERSONA

POLITICAMENTE EXPUESTA

UNIDAD DE INFORMACION FINANCIERA - Resolución 134/2018

Nómina de Personas Expuestas Políticamente

ARTÍCULO 1º.- PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE EXTRANJERAS.

Son consideradas Personas Expuestas Políticamente Extranjeras, los funcionarios públicos pertenecientes
a países extranjeros, que se desempeñen o se hayan desempeñado, en alguno de los cargos que se
detallan a continuación:

a. Jefe de Estado, jefe de Gobierno, Gobernador, Intendente, Ministro, Secretario, Subsecretario de Estado
u otro cargo gubernamental equivalente.
b. Miembro del Parlamento, Poder Legislativo, o de otro órgano de naturaleza equivalente.
c. Juez, Magistrado de Tribunales Superiores u otra alta instancia judicial, o administrativa, en el ámbito del
Poder Judicial.
d. Embajador o cónsul, de un país u organismo internacional.
e. Autoridad, apoderado, integrantes del órgano de administración o control y miembros relevantes de
partidos políticos extranjeros.
f. Oficial de alto rango de las fuerzas armadas (a partir de coronel o grado equivalente en la fuerza y/o país
de que se trate) o de las fuerzas de seguridad pública (a partir de comisario o rango equivalente según la
fuerza y/o país de que se trate).
g. Miembro de los órganos de dirección y control de empresas de propiedad estatal.
h. Miembro de los órganos de dirección o control de empresas de propiedad privada o mixta; cuando el
Estado posea una participación igual o superior al VEINTE POR CIENTO (20%) del capital o del derecho a
voto, o ejerza de forma directa o indirecta el control de la compañía.
i. Director, gobernador, consejero, síndico o autoridad equivalente de bancos centrales y otros organismos
de regulación y/o supervisión.
j. Director, subdirector; miembro de la junta, directorio, alta gerencia, o cargos equivalentes, apoderados,
representantes legales o autorizados, de una organización internacional, con facultades de decisión,
administración o disposición.

ARTÍCULO 2º.- PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE NACIONALES.

Son consideradas Personas Expuestas Políticamente Nacionales, los funcionarios públicos del país que se
desempeñen o se hayan desempeñado en alguno de los siguientes cargos:

a. Presidente o Vicepresidente de la Nación.

b. Senador o Diputado de la Nación.
c. Magistrado del Poder Judicial de la Nación.
d. Magistrado del Ministerio Público de la Nación.
e. Defensor del Pueblo de la Nación o Defensor del Pueblo Adjunto.
f. Jefe de Gabinete de Ministros, Ministro, Secretario o Subsecretario del Poder Ejecutivo Nacional.
g. Interventor federal, o colaboradores del interventor federal con categoría no inferior a Director o su
equivalente.
h. Síndico General de la Nación o Síndico General Adjunto de la Sindicatura General de la Nación;
Presidente o Auditor General de la Auditoría General de la Nación; autoridad superior de un ente regulador
o de los demás órganos que integran los sistemas de control del sector público nacional; miembros de
organismos jurisdiccionales administrativos, o personal de dicho organismo, con categoría no inferior a la de
director o su equivalente.
i. Miembro del Consejo de la Magistratura de la Nación o del Jurado de Enjuiciamiento.
j. Embajador o Cónsul.
k. Personal de las Fuerzas Armadas, de la Policía Federal Argentina, de Gendarmería Nacional, de la
Prefectura Naval Argentina, del Servicio Penitenciario Federal o de la Policía de Seguridad Aeroportuaria
con jerarquía no menor de coronel o grado equivalente según la fuerza.
l. Rector, Decano o Secretario de las Universidades Nacionales.
m. Funcionario o empleado con categoría o función no inferior a la de Director General o Nacional, de la
Administración Pública Nacional, centralizada o descentralizada, de entidades autárquicas, bancos y
entidades financieras del sistema oficial, de las obras sociales administradas por el Estado, de empresas del
Estado, las sociedades del Estado y el personal con similar categoría o función, designado a propuesta del

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PERSONAS FISICAS

DECLARACION JURADA LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS y SOBRE LA CONDICION DE PERSONA

POLITICAMENTE EXPUESTA

Estado en sociedades de economía mixta, sociedades anónimas con participación estatal o en otros entes
del sector público.
n. Funcionario o empleado público nacional encargado de otorgar habilitaciones administrativas, permisos o
concesiones, para el ejercicio de cualquier actividad; como así también todo funcionario o empleado público
encargado de controlar el funcionamiento de dichas actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud
de un poder de policía.
o. Funcionario público de algún organismo de control de servicios públicos, con categoría no inferior a la de
Director General o Nacional.

p. Personal del Poder Legislativo de la Nación, con categoría no inferior a la de Director.

q. Personal del Poder Judicial de la Nación o del Ministerio Público de la Nación, con categoría no inferior a
Secretario.
r. Funcionario o empleado público que integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de compra o de
recepción de bienes, o participe en la toma de decisiones de licitaciones o compras.
s. Funcionario público responsable de administrar un patrimonio público o privado, o controlar o fiscalizar
los ingresos públicos cualquiera fuera su naturaleza.
t. Director o Administrador de alguna entidad sometida al control externo del Honorable Congreso de la
Nación, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 120 de la Ley Nº 24.156.

ARTÍCULO 3º.- PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE PROVINCIALES, MUNICIPALES Y DE LA

CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES.

Son consideradas Personas Expuestas Políticamente, los funcionarios públicos que se desempeñen o se
hayan desempeñado en alguno de los siguientes cargos, a nivel Provincial, Municipal o de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires:

a. Gobernador o Vicegobernador, Intendente o Vice-intendente, Jefe de Gobierno o Vicejefe de Gobierno.

b. Ministro de Gobierno, Secretario, Subsecretario, Ministro de los Tribunales Superiores de Justicia de las
provincias o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
c. Juez o Secretario de los Poderes Judiciales Provinciales o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
d. Magistrado perteneciente al Ministerio Público, o su equivalente, en las provincias o en la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
e. Miembro del Consejo de la Magistratura o del Jurado de Enjuiciamiento, o su equivalente, de las
Provincias o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
f. Defensor del Pueblo o Defensor del Pueblo Adjunto, en las Provincias o en la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
g. Jefe de Gabinete de Ministros, Ministro, Secretario o Subsecretario del Poder Ejecutivo de las Provincias
o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
h. Legislador provincial, municipal o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
i. Máxima autoridad de los organismos de control o de los entes autárquicos provinciales, municipales o de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
j. Máxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados provinciales, municipales o de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
k. Rector, Decano o Secretario de universidades provinciales.
l. Funcionario o empleado público encargado de otorgar habilitaciones administrativas, permisos o
concesiones, para el ejercicio de cualquier actividad; como así también todo funcionario o empleado público
encargado de controlar el funcionamiento de dichas actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud
de un poder de policía.
m. Funcionario de organismos de control de los servicios públicos provinciales o de la Ciudad de Buenos
Aires, con categoría no inferior a la de Director General o Provincial.
n. Funcionario o empleado público que integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de compra o de
recepción de bienes, o participe en la toma de decisiones de licitaciones o compras.
o. Funcionario público que tenga por función administrar un patrimonio público o privado, o controlar o
fiscalizar los ingresos públicos cualquiera fuera su naturaleza.

ARTÍCULO 4º.- OTRAS PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE.

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PERSONAS FISICAS

DECLARACION JURADA LICITUD Y ORIGEN DE FONDOS y SOBRE LA CONDICION DE PERSONA

POLITICAMENTE EXPUESTA

Sin perjuicio de lo expuesto en los artículos precedentes, son consideradas Personas Expuestas
Políticamente aquellas personas que se desempeñen o se hayan desempeñado en alguno de los siguientes
cargos:

a. Autoridad, apoderado, candidato o miembro relevante de partidos políticos o alianzas electorales, ya sea
a nivel nacional o distrital, de conformidad con lo establecido en las Leyes N° 23.298 y N° 26.215.
b. Autoridad de los órganos de conducción de organizaciones sindicales y empresariales (cámaras,
asociaciones y otras formas de agrupación corporativa). El alcance comprende a las personas humanas de
las mencionadas organizaciones con capacidad de decisión, administración, control o disposición del
patrimonio sindical.
c. Autoridad, representante legal o integrante de la Comisión Directiva de las obras sociales contempladas
en la Ley Nº 23.660. El alcance comprende a las personas humanas de las mencionadas organizaciones
con capacidad de decisión, administración, control o disposición del patrimonio de las obras sociales.
d. Las personas humanas con capacidad de decisión, administración, control o disposición del patrimonio
de personas jurídicas privadas en los términos del 148 del Código Civil y Comercial de la Nación, que
reciban fondos públicos destinados a terceros.

ARTÍCULO 5º.- PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE POR CERCANÍA O AFINIDAD.

Son consideradas Personas Expuestas Políticamente por cercanía o afinidad, todos aquellos sujetos que
posean vínculos personales o jurídicos con quienes cumplan, o hayan cumplido, las funciones establecidas
en los artículos 1° a 4° de la presente.

A los fines indicados se consideran los siguientes vínculos:

a. Cónyuge o conviviente reconocido legalmente.

b. Familiares en línea ascendente, descendente, y colateral hasta el tercer grado de consanguinidad o
afinidad.
c. Personas allegadas o cercanas: debe entenderse como tales a aquellas personas públicas y
comúnmente conocidas por su íntima asociación a la persona definida como Persona Expuesta
Políticamente.
d. Personas con las cuales se hayan establecido relaciones jurídicas de negocios del tipo asociativa, aún
de carácter informal, cualquiera fuese su naturaleza.
e. Toda otra relación o vínculo que por sus características y en función de un análisis basado en riesgo, a
criterio del sujeto obligado, pueda resultar relevante.

Firma: .....................................................

Certificamos que la firma de la presente declaración ha sido puesta en nuestra presencia.

...........................................................................
Firma y sello del Concesionario interviniente

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