Fisiopatología

Enfermedades Pericárdicas
DRA. JACQUELINE DE GARCÍA
MEDICINA INTERNA
2022
  Recordar la anatomía y fisiología pericardio.
 Describir las 4 entidades patológicas que más frecuentemente
afectan al pericardio.
 Definir pericarditis aguda y su etiología.
 Describir el cuadro clínico de un paciente con pericarditis aguda y
las pruebas complementarias para un adecuado diagnóstico.
 Definir derrame pericárdico y su Etiología.
 Explicar las manifestaciones clínicas de un paciente con derrame
pericárdico y las pruebas de diagnóstico utilizadas.

Objetivos
 Definir las repercusiones hemodinámicas del taponamiento
cardiaco y los hallazgos característicos en la exploración física de
un paciente con esta patología.
 Describir los mecanismos por los cuales se desencadena un
taponamiento cardiaco y los métodos complementarios utilizados
para su adecuado diagnóstico.
 Definir pericarditis constrictiva y el mecanismo patogénico y sus
similitudes y diferencias con la miocardiopatía restrictiva.
 Describir la sintomatología y los hallazgos en la exploración física de
un paciente con pericarditis constrictiva y los métodos de
diagnósticos complementarios más utilizados.
 Realizar un listado de patologías que pueden cursar con signos y
síntomas similares a los de las enfermedades pericárdicas
(diagnóstico diferencial
 Pericardio
 El pericardio es un saco fibroso relativamente
avascular que rodea al corazón
 Consta de una capa fibrosa externa (pericardio
parietal) de 1-2 mm de grosor y una serosa interna
(pericardio visceral), esta última en contacto con la
superficie cardíaca.
 El pericardio está bien inervado, por lo que su
inflamación es muy dolorosa y activa reflejos de tipo
vagal
 Contiene hasta 50 ml de líquido pericárdico.
 El espacio pericárdico tiene normalmente una presión
negativa; durante la inspiración disminuyen las
presiones pleurales y pericárdicas y aumentan las
presiones transmurales («de expansión») de las
cavidades, favoreciendo el retorno venoso.
A consecuencia de sus
propiedades físicas,
relativamente inelásticas, el
pericardio
limita la dilatación cardíaca
y potencia las interacciones
mecánicas de las cámaras
del corazón
  Puede verse afectado por patologías cardíacas,
enfermedades de órganos vecinos y enfermedades
sistémicas
 Pericarditis Aguda:
 Inflamación de las membranas pericárdicas
 Derramen Pericárdico:

Alteraciones  Exudación de líquido, que se acumula entre las dos

hojas del pericardio en cantidad superior a la
fisiológica
Pericardio  Taponamiento Pericárdico:
 Cuando el derrame pericárdico ejerce presión
sobre las cavidades, impidiendo su correcto
llenado.
 Pericarditis Constrictiva:
 Engrosamiento, fusión y disminución la elasticidad
del pericardio
Pericarditis Aguda
 Es una enfermedad inflamatoria aguda
del pericardio que puede manifestarse
acompañada o no de derrame
pericárdico, puede aparecer como un
problema clínico aislado o como una
manifestación de una enfermedad
sistémica.

 Etiología
 El espectro de etiologías causantes de
pericarditis aguda es muy amplio
incluyendo gran número de agentes
infecciosos y enfermedades sistémicas.

Medicina Interna Farreras Edición XIX

  Los pacientes con fiebre de más de 38 °C, con
evolución subaguda o que no respondan
enseguida al tratamiento son los que más
probabilidades tienen de presentar pericarditis
causada por una enfermedad inmunitaria sistémica,
un trastorno maligno.

Etiología  Puede producirse una pericarditis después de un

infarto de miocardio (IM) agudo. Aparece 1-3 días
después de un IM transmural, debido
probablemente a la interacción entre el epicardio
necrótico en fase de curación y el pericardio que lo
recubre
 El síndrome de Dressler, que es otra forma de
pericarditis que se asocia al IM, se produce
habitualmente de semanas a meses después de
un IM.
  Pericarditis Neoplásica
 Asociada con derrame hemático y tendencia al
taponamiento cardiaco
 Cáncer de mama, pulmón y hematológicas
Tx AINES y colchicina
Etiología


 Pericarditis Urémica
 ERC avanzada
 A menudo acompañada de derrame pericárdico
 Tratamiento: optimizar diálisis y AINES
Manifestaciones
Clínicas
Pericarditis: Cuadro Clínico

 La tríada clínica característica

de la pericarditis aguda está
constituida por
 Dolor torácico
 Fiebre o febrícula
 La presencia en la
auscultación cardíaca de un
sonido típico llamado roce
pericárdico (frote pericárdico)
Dolor Torácico

 Dolor Torácico
 Retroesternal, agudo (en puñalada), fuerte
intensidad y debilitante
 Suele empeorar con la inspiración (PLEURITICO) y
en decúbito supino, y suele aliviarse al sentarse y
al inclinarse hacia delante
 Habitualmente, el dolor pericárdico se irradia a la
cintura escapular (trapecio), debido
probablemente a la irritación de los nervios
frénicos, que pasan al lado del pericardio.
 Dx diferenciales
 Isquemia o Infarto miocárdio y
Tromboembolia Pulmonar
Diagnostico Diferencial

Medicina Interna Goldman Cecil 25°

Frote Pericárdico
Un sonido superficial chirriante o se escucha
mejor con el diafragma del estetoscopio sobre el
borde esternal izquierdo y es más audible con el
paciente inclinado hacia delante.
Suele ser cambiante en intensidad, presencia o
localización, por lo que en su ausencia es
aconsejable auscultar repetidamente al
paciente.
 Exploraciones
Complementarias
 Pericarditis Aguda: EKG

 Electrocardiograma
 Es la prueba complementaria más útil en el diagnóstico de pericarditis
aguda, aunque en ocasiones puede ser normal o inespecífico
 El dato más característico es la elevación del segmento ST, que suele ser
difusa (generalizada), de concavidad superior, y afectar a la mayoría de
las derivaciones, excepto aVR y V1.
PERICARDITIS
AGUDA
Concavo

INFARTO
MIOCARDIO
Convexo
 Estudios Complementarios
 Radiografía de tórax
 Ecocardiograma Doppler  La presencia de cardiomegalia
debe hacer sospechar una
 Presencia de Derrame confirma pericarditis complicada con
diagnostico derrame, pero en ausencia de
derrame pericárdico puede ser
 Su ausencia no la descarta completamente normal
 Puede existir derrame pleural,
habitualmente izquierdo, que
 Datos de laboratorio forma parte del proceso
inflamatorio pleuropericárdico.
 Es frecuente la presencia de leucocitosis
moderada y de incremento de  Ciertas alteraciones en el
marcadores inflamatorios (proteína C parénquima pulmonar (neumonía,
reactiva, VSG) lesiones tuberculosas, masas)
 Se detectan discretas elevaciones de los pueden orientar hacia el
marcadores de daño miocárdico diagnóstico etiológico de la
(troponina o CKMB), esta entidad se pericarditis
conoce como MIOPERICARDITIS
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico de pericarditis aguda requiere la
presencia de al menos dos de los siguientes
datos:
 Dolor torácico típico
 Roce pericárdico,
 Alteraciones electrocardiográficas típicas o
derrame pericárdico
 Con frecuencia, la causa puede establecerse
de inmediato cuando la pericarditis se
manifiesta en el seno de alguna enfermedad o
proceso evidente, por ejemplo, tras un infarto
de miocardio, una intervención quirúrgica
cardíaca o en un paciente con insuficiencia
renal grave
  Amplio por incluir todas las causas de dolor
torácico
 Pulmonares
 Neumonía
 Pleuritis
Diagnóstico  Neumotórax

Diferencial
 Embolia pulmonar
 Cardiacas
 Infarto de miocardio
 Angina
 Miocarditis
 Disección aórtica
Tratamiento

 En los pacientes con una causa específica de pericarditis, el tratamiento

debe ir dirigido a esta
 En la mayoría de los casos el tratamiento se basa en reposo y
administración de AINE
 AAS (500-1.000 mg/6-8 h)
 Ibuprofeno (600-800 mg/8 h)
 Indometacina(25 a 50mg c/8h)
 El tratamiento debe mantenerse durante 1-2 semanas, según evolución, y
retirarlo gradualmente a lo largo de otras 2-4 semanas.
Derrame Pericárdico y
Taponamiento
Cardíaco
  Se entiende por derrame pericárdico aquella
situación en la que el volumen de líquido en el
espacio pericárdico supera al que se
considera fisiológico; es decir, por encima de
unos 50 mL.

Definiciones  El taponamiento cardíaco es un síndrome en el

que un derrame pericárdico a tensión
comprime el corazón e interfiere en su normal
funcionamiento, al dificultar el llenado
diastólico de las cavidades y se caracteriza
por disnea, elevación de la presión yugular,
hipotensión y alteraciones de la perfusión)
  La etiología del derrame pericárdico y
taponamiento es muy variada
 La pericarditis aguda
 Cualquier forma de pericarditis puede cursar
con derrame pericárdico

Etiología 


Pericarditis Tuberculosa
Pericarditis Purulenta
 Pericarditis Neoplásica

 La presencia de un derrame pericárdico ligero

es un hallazgo relativamente frecuente en
personas sanas, y su detección casual no
requiere estudio ni tratamiento
Medicina Interna Farreras Edición XIX
  La inflamación es el mecanismo más frecuente
por el que se acumula derrame pericárdico,
porque la exudación de líquido es un
componente del proceso inflamatorio
 En patologías no inflamatorias, otros
mecanismos son la erosión vascular, la
comunicación del pericardio con las
cavidades cardíacas o la aorta y la
Fisiopatología obstrucción en el drenaje linfático del
pericardio.
 Las consecuencias del derrame sobre la
función cardiaca dependen de la cantidad
de líquido acumulado y de la rapidez de su
acumulación
 Derrames pericárdicos pequeños pero bruscos
pueden ocasionar colapso circulatorio (rotura
cardiaca en IAM)
  En condiciones normales, la presión intrapericárdica
oscila entre 0 y –3 mm Hg.
 Cuando la presión intrapericárdica aumenta, llega
a igualarse con la presión de las cavidades
cardíacas, comprimiéndolas; en este punto se habla
Fisiopatología de taponamiento cardíaco
 Inicialmente se compromete el llenado de las
cámaras cardiacas derechas por tener mas
bajas presiones y al progresar termina
comprometiendo el llenado de las cámaras
izquierdas
 En este punto, pequeños aumentos en la
cantidad de derrame ocasionan grandes
incrementos en la presión intrapericárdica.
  La compresión de las cavidades cardíacas
dificulta su llenado, con la consiguiente
reducción del gasto cardíaco, activando 2
mecanismos compensatorios
 Activación adrenérgica: taquicardia,
vasoconstricción y aumento de la contractilidad
miocárdica
 Estimulación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, para intentar incrementar el
volumen de llenado y las presiones de las
Fisiopatología cavidades cardíacas.

 Cuando la presión intrapericárdica aumenta

mucho y se superan los mecanismos de
compensación, el gasto cardíaco se reduce
drásticamente y el paciente entra en una
situación de taponamiento cardíaco grave y
shock
La curva A (en rojo) traza los datos de un paciente con
taponamiento hiperagudo que siguió a la laceración de una
arteria coronaria durante un procedimiento de angioplastia
con stent. Nótese la elevación extrema de la presión
pericárdica y que la extracción de solo 100 ml, la mitad del
volumen que podríamos aspirar, redujo la presión a 10 mmHg.

La curva B (en azul) traza los datos de un paciente que tenía
antecedentes de pericarditis previa, que se supone que es de
etiología viral. Posteriormente, desarrolló un derrame
pericárdico crónico que alcanzó al menos 1500 ml de
volumen. En el momento de la presentación a nuestro servicio,
la presión venosa yugular era de 22 mmHg. La aspiración de
300 ml de líquido pericárdico redujo la presión pericárdica a 10
mmHg y la extracción de otros 600 ml logró una presión
pericárdica casi normal.
Cuadro Clínico
 El derrame pericárdico sin taponamiento no suele ocasionar ninguna
sintomatología, y el examen físico del paciente puede ser completamente
normal.
 Si el derrame es abundante, puede ocasionar síntomas por compresión de
estructuras vecinas, como disfagia o disfonía

 Debe sospecharse el taponamiento cardíaco ante todo paciente con signos de

insuficiencia cardíaca derecha, hipotensión arterial, shock cardiogénico o
disociación electromecánica
 La clásica tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y corazón pequeño
y quieto) es típica de taponamientos agudos por hemopericardio.
 Los pacientes con taponamiento suelen referir disnea, aunque dada la tardía
afectación de las cavidades izquierdas raramente hay signos clínicos o
radiológicos de congestión pulmonar

 Los hallazgos del examen físico guardarán relación con la gravedad del
taponamiento. Los pacientes se muestran inquietos, disneicos, taquicárdicos y
con ingurgitación yugular en mayor o menor grado, excepto en aquellos con
taponamiento de bajas presiones, en quienes la ingurgitación es menos
evidente
Pulso Paradójico

 Aunque Kussmaul denominó a este

fenómeno pulsus paradoxus, la paradoja
 El pulso arterial paradójico es otro a la que se refirió no fue el cambio en la
signo clave en el diagnóstico. presión arterial, sino que el pulso palpado
en la exploración es de fuerza variable,
 Es una exageración de un
mientras que la actividad precordial es
fenómeno fisiológico y se define regular .
como un descenso de la presión
arterial sistólica superior a 10 mm Hg  El nombre es algo engañoso, ya que la
dirección del cambio de la presión
en la inspiración.
arterial sistólica es la misma que en
 No es exclusivo del taponamiento sujetos normales (aunque más
exagerada en casos patológicos) y por lo
tanto no es paradójica.
 Pulso Paradójico
 Se debe a una dependencia interventricular
exagerada; durante la inspiración,
 Aumenta el llenado y el tamaño de las cavidades
derechas, lo que ocasiona un desplazamiento del
septo interventricular hacia la izquierda;
 Dado que el volumen cardíaco total está limitado
por la existencia de derrame pericárdico a tensión,
se produce un incremento adicional de la presión
intrapericárdica y una reducción del llenado del
ventrículo izquierdo.
 Esto ocasiona una disminución del volumen de
eyección del ventrículo izquierdo y el consiguiente
descenso de la presión arterial sistólica.
 Normalmente, la presión arterial sistólica disminuye menos de 10 mmHg
durante la inspiración, pero una disminución de esta magnitud no es
detectable en el examen del pulso periférico.
 Como se explora?
 Para medir el pulso paradójico, se emplea un esfigmomanómetro manual para
medir la presión arterial de la forma estándar, excepto que el manguito se desinfla
más lentamente de lo habitual.
 Durante el desinflado, los primeros sonidos de Korotkoff son audibles y los latidos
cardíacos ocurren solo durante la espiración.
 Con un mayor desinflado del manguito, los sonidos de Korotkoff se vuelven
audibles en todos los latidos del corazón durante el ciclo respiratorio.
 La diferencia entre la presión sistólica a la que se escuchan los primeros sonidos de
Korotkoff durante la espiración y la presión a la que se escuchan a lo largo del ciclo
respiratorio cuantifica el pulso paradójico.
 El pulso paradójico severo, definido de forma
variable como > 10 a 20 mmHg, puede
palparse en los pulsos radial, braquial o
femoral como un debilitamiento o
desaparición del pulso durante la inspiración
(que se observa mejor al observar o palpar el
ascenso y descenso del pulso)

 Puede ser necesario que el paciente respire

lenta y profundamente durante todo el
examen para dilucidar este hallazgo cuando
https://youtu.be/H-tOmtj9HYU
el pulso paradójico no es severo.
Exploraciones
Complementarias
Electrocardiograma
 Además de los cambios característicos de
pericarditis aguda, si es el caso, la aparición de
derrame pericárdico abundante puede dar lugar a
una reducción generalizada de la magnitud de los
voltajes eléctricos (suma de la amplitud de los
complejos QRS en DI, DII y DIII < 15 mm).
 En algunos casos se observa alternancia eléctrica del
complejo QRS, consistente en cambios de la
magnitud del QRS en cada latido y que se debe al
balanceo cíclico del corazón en el interior de
abundante derrame
Rx de Tórax

 La cardiomegalia puede ser muy

llamativa en pacientes con derrame
pericárdico abundante, y el hallazgo de
una silueta cardíaca muy aumentada en
ausencia de signos de congestión
pulmonar debe hacer sospechar el
diagnóstico

 La radiografía de tórax no es útil en el

diagnóstico de taponamiento, ya que, si
la instauración es brusca, la silueta
cardíaca puede ser normal
Medicina Interna Farreras Edición XIX
 Ecocardiograma Doppler

 Es la técnica fundamental en el  La ecocardiografía es también insustituible

diagnóstico y valoración de la en la valoración del taponamiento
repercusión del derrame pericárdico. cardíaco.
 Se muestra como un espacio libre de ecos  Permite descartarlo con rapidez, ya que
alrededor del corazón en las imágenes en ausencia de derrame pericárdico no
bidimensionales . es posible la existencia de taponamiento.
 La cuantificación del derrame se expresa  El signo más característico es el colapso
como la suma de espacios libres de ecos de las cavidades cardíacas,
en sacos anterior y posterior en diástole. habitualmente las derechas.
 Se considera ligero si la suma es inferior a  El colapso de aurícula derecha es un
10 mm, moderado entre 10 y 20 mm y signo muy sensible, pero poco específico
grave si la suma supera los 20 mm. (está presente en muchos pacientes sin
repercusión clínica evidente) y el de
 No obstante, en algunos derrames de ventrículo derecho es muy específico,
distribución asimétrica, este modo de aunque de aparición más tardía en el
cuantificación puede resultar engañoso. curso del taponamiento.
Diagnostico Diferencial

 El diagnóstico diferencial suele plantearse con

 Insuficiencia cardíaca,
 Pericarditis constrictiva
 Cor pulmonale agudo
 Infarto de ventrículo derecho

 La realización de un ecocardiograma permite, en pocos minutos, confirmar

o descartar la presencia de derrame pericárdico y evaluar su repercusión
  El tratamiento inicial del derrame pericárdico viene
determinado por la presencia o la ausencia de
taponamiento
 En ausencia de taponamiento, no está indicada
la evacuación sistemática del líquido, salvo
cuando la sospecha de pericarditis tuberculosa,
purulenta o neoplásica es elevada.

Tratamiento
 El tratamiento debe dirigirse a la causa del derrame
 En el paciente con taponamiento cardíaco grave,
debe evacuarse el derrame pericárdico mediante
una pericardiocentesis percutánea, realizada
frecuentemente por vía subxifoidea y tras la que es
habitual dejar durante unos días un catéter
intrapericárdico
 Debe realizarse guiada por eco que permite en
determinados casos el drenaje por vías
alternativas, como el acceso apical y la punción
de derrames no accesibles por vía subxifoidea
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
  Se trata de una forma poco frecuente de
insuficiencia cardíaca diastólica en la que el
engrosamiento, la fusión y a veces la
calcificación del pericardio hacen que el
corazón quede oprimido, imponiendo una
limitación al llenado ventricular.
Definición
 La forma más habitual es la pericarditis
constrictiva crónica, un proceso lento que se
desarrolla a lo largo de años. También se
observan formas de instauración más rápida,
subaguda o aguda
Etiología

 La causa más frecuente de pericarditis constrictiva crónica en los países desarrollados

es la idiopática, y en la mayoría de los casos no existen antecedentes conocidos de
patología pericárdica
 Estudio histológico
 Causas
 Idiopática
 Pericarditis tuberculosa
 Pericarditis neoplásica
 Cirugía
 Uremia
 Radioterapia
  El pericardio cicatrizado, engrosado y rígido pierde su
elasticidad y comprime el corazón, dificultando el llenado
diastólico de los ventrículos.
 En el taponamiento la compresión cardíaca se
produce durante toda la diástole por el líquido a
tensión, en la pericarditis constrictiva la parte inicial de
la diástole está respetada, produciéndose un llenado
ventricular muy rápido en esta fase.

Fisiopatología  Una vez que se alcanza el límite impuesto por el pericardio

no distensible, la presión se incrementa rápidamente y el
llenado ventricular se detiene.
 Esta limitación al llenado da lugar a que las presiones
diastólicas de todas las cavidades cardíacas y venas
pulmonares y sistémicas estén elevadas e igualadas.
 La congestión venosa sistémica ocasiona las
manifestaciones principales de la pericarditis
constrictiva en forma de edema periférico y
congestión hepática
Fisiopatología

 Aunque la contractilidad
miocárdica no suele estar
afectada, la reducción del
llenado ventricular se acompaña
de una reducción del gasto
cardíaco, que también puede
contribuir a la sintomatología del
paciente.
  La pericarditis constrictiva debe sospecharse ante todo
paciente con signos y síntomas prominentes de
insuficiencia cardíaca derecha
 Edema, aumento de peso y la hinchazón
abdominal son frecuentes
 Exploración física
 Edema

Cuadro 


Ingurgitación yugular acentuada
Hepatomegalia / Cirrosis (ascitis, anasarca e
clínico 
ictericia)
Derrame pleural
 Los síntomas y los signos de insuficiencia cardíaca
izquierda grave suelen ser menos evidentes y de
aparición más tardía. La disnea, habitualmente de
esfuerzo, y la ortopnea son frecuentes
Signo de Kussmaul

 El signo de Kussmaul es característico,

aunque no exclusivo, de la pericarditis
constrictiva; consiste en la ausencia de
descenso, e incluso incremento, de la
ingurgitación yugular durante la
inspiración profunda
Chasquido pericárdico

 Ruido o chasquido pericárdico, un

fenómeno acústico protodiastólico, de
bajas frecuencias, que se ausculta en el
borde esternal izquierdo o el ápex y se
corresponde con el final de la fase de
llenado ventricular rápido. Puede
confundirse con un tercer ruido
 Exploraciones
Complementarias
Electrocardiograma
 Las ondas T negativas y los bajos voltajes son frecuentes.
 Aproximadamente, el 25% de los pacientes presentan fibrilación auricular.
  Puede ser clave para establecer el
diagnóstico. La calcificación pericárdica está
presente en el 25%-30% de las formas crónicas.
Radiografía  La presencia de calcificaciones pericárdicas

de tórax no permite por sí sola diagnosticar pericarditis

constrictiva, aunque en el contexto de un
cuadro clínico compatible apoya fuertemente
el diagnóstico.
 El grado de cardiomegalia es variable, y el
derrame pleural, frecuente.
Ecocardiograma Doppler

 La anormal movilidad del septo interventricular es el signo más destacado en los

pacientes con constricción; se aprecia un movimiento brusco del septo (como un
rebote) en el inicio de la diástole; además, debido a la interdependencia
ventricular exagerada, el septo se desplaza llamativamente hacia la izquierda en
cada inspiración, al favorecerse el llenado del ventrículo derecho sobre el
izquierdo en este momento del ciclo respiratorio.

 Son también patentes los signos de hipertensión venosa, como la dilatación de la

vena cava inferior y las venas hepáticas, con reducción de las oscilaciones en su
diámetro a lo largo del ciclo respiratorio
TAC
Permiten medir con precisión el grosor del pericardio, que en condiciones normales
no supera los 2 mm. También, permite determinar la existencia de calcificación
pericárdica. Ante una sospecha clínica fundada de pericarditis constrictiva, la
presencia de un pericardio engrosado o calcificado permite establecer el
diagnóstico.
 Diagnóstico diferencial

 Se plantea con aquellas enfermedades cardíacas o extracardíacas que

cursan con un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca derecha
predominante o anasarca
 Cirrosis hepática
 Estenosis mitral
 Tumores cardíacos
 Miocardiopatía dilatada
 Cor pulmonale crónico
 Miocardiopatía restrictiva: difícil (ausencia de engrosamiento pericárdico)
Tratamiento
 El tratamiento de elección es quirúrgico y consiste en la práctica de
una pericardiectomía o extirpación lo más amplia posible del
pericardio

 La mortalidad quirúrgica es aproximadamente del 10%

 El tratamiento farmacológico con diuréticos es útil para aliviar los

síntomas congestivos en pacientes que no pueden intervenirse o que
presentan constricción ligera
MUCHAS
GRACIAS!!