Micaela Ibañez

Universidad Católica de La Plata

Facultad Ciencias de la Salud - Bahía Blanca

Lic. en Fonoaudiología

Patología del Lenguaje

Año Lectivo 2020

Trabajo Práctico 2

Entrevista Clínica

Docente titular: Cragno, Laura.

Ayudante de cátedra: Luque, Julieta.

Alumna: Ibañez, Micaela.

Fecha de entrega: martes, 28 de abril de 2020.

Modalidad: Virtual.

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Consignas:

1- Desarrollar conceptos teóricos acerca de Entrevista Clínica o Anamnesis

Fonoaudiológica.

a- Definición – Utilidad – Tipos de Anamnesis.

b- ¿Considera que la Entrevista Clínica es parte de una Evaluación del lenguaje?
Fundamente su respuesta.

2- Desarrollar un modelo de Entrevista Clínica.

a- Transcribir un modelo de Entrevista Clínica a los padres de un niño de 3 años de

edad cronológica cuyo motivo de consulta es “no habla”.

b- ¿Considera que si el motivo de consulta es otro, la entrevista clínica cambiaría?

Fundamente su respuesta.

c- De acuerdo al modelo de entrevista clínica que realizó en el inciso “a”, transcriba

las respuestas posibles.

3- Según las normas APA, anote la bibliografía al final del trabajo realizado.

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Desarrollo:

1- a-
Definición: La anamnesis es el proceso de comunicación que se produce entre médico
y paciente, dentro del desarrollo de su profesión. Es la conversación entre dos
personas con un fin específico y determinadas reglas. Es un juego dinámico de
personalidades que constantemente obran y reaccionan a recíprocas preguntas y
respuestas, gestos, etc.

Utilidad: Los datos obtenidos en la entrevista nos ayudarán a planificar el proceso de

diagnóstico. En este momento deben realizarse las hipótesis sobre las causas, los
aspectos afectados, etc. Se trata de una fuente muy importante de información a la
que debe dedicarse tiempo y además ser hábil en su realización:

 Recoger toda la información previa enviada por otros especialistas, datos

escolares, familiares y médicos.
 Ordenar toda la información destacando lo más relevante.
 Realizar una historia lo más completa posible para intentar deducir qué
aspectos han influido en el problema.
 Evaluar aspectos actuales que pueden ser la causa y detectar los que sean
susceptibles de modificación.
 Estudiar la interrelación de todos los datos obtenidos con vistas a la
intervención.

La entrevista es un buen momento para observar la conducta de los padres hacia el niño (si
está presente) o la dinámica que se establece entre las diferentes opiniones que puedan dar
los adultos. En ocasiones puede ser que los datos de una primera entrevista deban ser
aclarados en una posterior, con el objeto de ampliar o verificar algunas de las informaciones
dadas previamente.

Tipos de anamnesis o historia clínica:

c- Directa: la información se
obene a parr del

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paciente. Requiere que el

mismo se
d- encuentre lucido y
orientado en empo,
espacio y persona
e- Indirecta: los datos se


obenen de los familiares

o amigos del paciente, ya
que este se
f- encuentra desorientado,
confuso, en coma, etc.
Por lo que no es posible
obtener
g- información a parr de el
h- Mixta: combinación de


ambas
 Directa: la información se obtiene a partir del paciente. Requiere que el
mismo se encuentre lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.

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 Indirecta: los datos se obtienen de los familiares o amigos del paciente, ya

que éste es un bebé o niño muy pequeño, o se encuentra desorientado,
confuso, etc., por lo que no es posible obtener información de él.
 Mixta: es una combinación de ambas, donde tanto el paciente como la
persona que lo acompañan brindan los datos que el profesional les
solicita.

b- Sí, yo considero que la entrevista clínica es una parte fundamental de la evaluación del
lenguaje, ya que a partir de ella podemos obtener información muy relevante sobre el
paciente, información que nos va guiando a través de la historia del mismo, ayudándonos a
recopilar los datos más importantes. Es el punto de partida del profesional, puesto que es
imposible determinar cuál es la dificultad que el paciente posee sin tener aunque sea un
mínimo de información del mismo. Si bien luego de una primera entrevista o anamnesis no se
descarta ninguna posible patología, trastorno, retraso, etc., este primer encuentro con el
paciente nos brinda la posibilidad de saber en qué aspectos tenemos que enfocarnos y
profundizar más, a cuáles darles más importancia, lo que nos permite ir armando un “camino”
más detallado hacia un diagnóstico más adecuado. Considero también que es parte de la
evaluación del lenguaje porque nos permite, a la vez que obtenemos datos del paciente,
observar la conducta del mismo (especialmente en niños pequeños), y esto nos brinda un
“primer pantallazo” de dicho paciente. Por último, la anamnesis forma una parte esencial de la
evaluación del lenguaje porque al final de la misma, podemos establecer los objetivos de la
consulta y la manera de continuar el proceso diagnóstico, estableciendo desde un principio
horarios y números total de sesiones para ayudar a evitar malentendidos que perjudiquen la
relación terapéutica.

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a-Entrevista Clínica:

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b- Yo creo que, si bien la anamnesis abarca un conjunto de preguntas generales en un

principio, luego de que al profesional se le indica el motivo de consulta, el mismo puede ir
haciendo preguntas sobre la marcha, es decir, a partir del motivo de consulta el profesional va
a ir realizando preguntas que él crea adecuadas o que se relacionen con dicho motivo de
consulta. Quiero decir con esto, que puede haber modificaciones en las preguntas de la
anamnesis, pero dichas modificaciones se hacen en el momento de la entrevista con los padres
o el paciente, ya que sólo en ese momento el profesional sabe cuál es el motivo de consulta.
Sabemos que aunque haya diferentes tipos de anamnesis, la mayoría poseen una estructura
bastante similar, donde se intentan obtener los datos más relevantes del paciente (datos
personales, datos familiares, antecedentes suyos y familiares, etc.). Ahora, la entrevista clínica
sí puede cambiar luego de una entrevista inicial, es decir, luego de tener el primer encuentro
con el paciente y una vez que el profesional ya tiene una cierta cantidad de datos, una base de
donde partir, ahí si se podría realizar una segunda anamnesis o entrevista con preguntas

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mucho más relacionadas al motivo de consulta, más específicas, haciendo hincapié en lo que el
profesional crea más importante o relevante.

c- Caso clínico:

I.IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre (iniciales): U.S.I

Fecha de nacimiento: 19/05/16

Fecha de aplicación: lunes, 27 de abril de 2020.

Dirección: Brown 684.

Motivo de consulta: los padres manifiestan que el niño poseía lenguaje adecuado, y luego de
un accidente automovilístico reciente comenzó a tener dificultades para hablar, dificultad que
fue empeorando y ahora tiene un habla muy escasa o a veces nula. Luego del accidente, en el
hospital le dijeron que su golpe en la cabeza fue leve y que no había de qué preocuparse,
además el niño no manifestaba dolor, por lo cual no le realizaron estudios de imagen y lo
enviaron a su casa a hacer reposo.

Antecedentes amnésicos relevantes: tuvo un accidente automovilístico con sus padres hace 3
meses donde se golpeó la cabeza, pero no sufrió de heridas graves ni traumatismos severos.

II.ANTECEDENTES DE EMBARAZO

Complicaciones: la madre del niño tuvo hipertensión arterial inducida por el embarazo durante
los últimos dos meses de gestación, y también tuvo diabetes gestacional diagnosticada a los 3-
4 meses de embarazo, por lo cual la madre realizó una dieta especial para cuidar su salud y la
del bebé.

Cantidad de embarazos: 3 en total.

Consumo de medicamento: no, la madre no tomó ningún medicamento durante su embarazo.

III.ANTECEDENTESD DEL PARTO Y DEL RECIÉN NACIDO

Semanas de gestación: 40 semanas. Prematuro: no, el niño nació a término.

Tipo de parto: cesárea.

Complicaciones: no se presentaron complicaciones durante el parto.

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Peso: 4,350 g. Talla: 51, 5 cm.

Apgar: 10.

IV.ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades, operaciones u hospitalizaciones: no.

Tratamiento con especialistas: no.

Antecedentes de T.E.L, T.E.A, D.I O T.A en la familia: no, nadie de su familia tiene antecedentes
de este tipo.

Tratamiento fonoaudiológico previo: no, es la primera vez que el niño acude al fonoaudiólogo,
puesto que no había presentado dificultad en el habla antes del accidente.

V.DESARROLLO PSICOMOTOR Y DE LENGUAJE

Control cefálico: el niño logró sostener su cabeza y cuello correctamente a los 5 meses de
edad.

Sedestación: el niño logró la sedestación a los 7 meses y medio de edad.

Marcha: el niño logró la marcha independiente a los 13-14 meses de edad aproximadamente.

Balbuceo: el niño adquirió correcta y progresivamente todas las etapas del balbuceo (primero
vocalizaciones reflejas, luego sílabas arcaicas, después balbuceo rudimentario, luego balbuce
canónico, y balbuceo mixto).

Primera palabra: alrededor de los 11-12 meses, el niño ya decía palabras como “mamá”,
“papá”, “papa (comida)”, “meme”, “teta”.

Primeras frases: alrededor de los 16-18 meses, el niño dijo sus primeras frases como “dame
papa (dame comida)”, “dame teta”, “aba mamá (agua mamá)”.

¿Quiénes le entienden?: al niño le entienden sus padres y su niñera, la cual lo cuidó desde sus
primeros meses de vida.

Malos hábitos orales: el niño no posee ningún mal hábito oral.

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VI.DESARROLLO SOCIAL

Relación con otros niños: el niño solía tener una muy buena relación con sus pares, siendo un
niño amigable y sociable, pero sus padres comunican que luego del accidente su conducta fue
cambiando. Antes solía jugar con sus primitos y ahora se muestra retraído, llora por cualquier
motivo y tiende a aislarse.

Relación con la madre: los padres manifiestan que desde el accidente, el niño volvió a dormir
en la cama con ellos, cuando ya había logrado dormir solo en su habitación. Es un niño muy
apegado a su mamá. Últimamente, el niño se angustia mucho ante la ausencia de su mamá,
negándose a quedarse con su padre o niñera, manifestando su enojo mediante berrinches o
rabietas. Los padres comunican que esto les preocupa, ya que antes el niño no presentaba
estas actitudes y no tenía problema en quedarse con su padre o niñera.

Relación con el padre: su relación con el padre es similar a su relación con la madre. Antes el
niño jugaba y pasaba mucho tiempo con su papá, pero últimamente tiende a rechazar las
invitaciones de juego por parte del adulto, o si juega con el adulto es durante un período muy
corto de tiempo, ya que se frustra con facilidad, pierde el interés o no logra mantener su
atención en una determinada actividad por mucho tiempo.

Tipo y uso de juguetes: el niño utiliza autitos, animales (de granja, dinosaurios, etc.) ,ladrillos,
bloques, legos, juegos de encastre, cuentos, muñecos, masas, peluches. Sus padres comunican
que si bien el niño sigue jugando de manera habitual, en ocasiones olvida dónde dejó sus
juguetes u olvida a qué estaba jugando cuando alguien le pregunta.

Actividades de interés: sus padres manifiestan que al niño siempre le gustó mucho jugar con
sus dinosaurios de juguete, llegando incluso a memorizar los nombres de muchos de ellos.
Últimamente, ha mostrado un desinterés notorio por estos juguetes que tanto le gustaban, y
cuando se le pregunta el nombre de alguno de ellos no responde, o no puede decirlos
correctamente.

VII. GRUPO FAMILIAR

Pers. Que viven con el niño: madre, padre y hermana mayor. Hermanos: dos, ambos
mayores que él.

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Nombre Parentesco Edad Escolaridad Actividad

Nerina Madre 44 Terciario Docente
completo
Carlos Padre 44 Secundario Empleado en
incompleto galpón de
empaque
Mauricio Hermano mayor 24 Secundario Empleado
completo. administrativo
en matadero
Micaela Hermana mayor 20 Universidad Estudiante
incompleta
(cursando
actualmente)

Aclaración: Para completar la anamnesis, imaginé que el niño tenía una afasia de Broca tipo 2
(global) causada por un traumatismo craneoencefálico de tipo cerrado, es decir, un
traumatismo que después del trauma el cráneo permanece intacto o con fracturas menores.
Una causa común de este tipo de TCE son los accidentes automovilísticos (por esa razón puse
que el niño había sufrido un accidente automovilístico recientemente con sus padres). Los
casos de afasia secundarios a TCE, en especial los traumas cerrados, suelen ir acompañados de
una serie de trastornos que en un primer momento pueden complicar la identificación y la
clasificación del síndrome afásico. Entre los trastornos asociados más comunes se encuentran
la amnesia, las alteraciones en áreas cognoscitivas (atención, percepción, razonamiento) y los
trastornos en el comportamiento (desinhibición, agresividad, apatía, depresión e irritabilidad).

Para ello, utilicé el libro “Afasia: de la teoría a la práctica” de González y González, material que
utilizamos en la cátedra de Neurolingüística y que se encuentra citado al final del trabajo.

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Bibliografía
EcuRed. (2020). Entrevista Clínica. Obtenido de EcuRed: https://www.ecured.cu/Entrevista_Cl
%C3%ADnica

González Lázaro, P., & González Ortuño, B. (2011). Afasia, de la teoría a la práctica. En G. L. P.,
& G. O. B, Afasia, de la teoría a la práctica (págs. 3-4; 25-29). Editorial Médica
Panamericana.

González, E. (22 de diciembre de 2014). Anamnesis fonoaudiológica. Obtenido de Slide Share:

https://es.slideshare.net/engelkgonzalez/anamnesis-fonoaudiolgica

Puyuelo Sanclemente, M., Gotzens Busquets, A., Rondal, J. A., Wiig, E. H., & Giné i Giné, C.
(2002). Evaluación del Lenguaje. En M. Puyuelo Sanclemente, Evaluación del Lenguaje
(pág. 83). Barcelona: Masson.

StuDocu. (2019). Historia clínica - Tipos, estructura, anamnesis, examen fisico. Obtenido de
StuDocu: https://www.studocu.com/es-ar/document/universidad-nacional-del-
comahue/medicina-i/resumenes/historia-clinica-tipos-estructura-anamnesis-examen-
fisico/3284844/view

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