RESISTENCIA A LA INSULINA

La respuesta biológica alterada a la estimulación con insulina de los tejidos diana.

Tejidos diana: hígado, músculos y tejido adiposo.

Afecta la eliminación de la glucosa // aumento compensatorio en la producción de insulina en las células B e

hiperinsulinemia.

Muhammad Abdul – Ghani y Ralph Defronzo

Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia están estrechamente asociados. La hiperglucemia se desarrolla solo cuando
las células B no aumentan la secreción de insulina y se compensa la resistencia de insulina. La resistencia a la insulina
severa precede a la DM2 y puede detectarse antes (es reversible y modificable) del desarrollo.

Insulina: Secretada por las células B de islotes de Langerhans, controla el metabolismo de CHO’s, proteínas y grasas.
Las consecuencias de la resistencia a la insulina pueden resultar en:

 Hiperglucemia  Marcadores inflamatorios elevados

 Hipertensión  Disfunción endotelial
 Dislipidemia  Estado pro – trombótico
 Grasa visceral

Progresión de resistencia a la insulina:

 Síndrome metabólico (= hipertensión, dislipidemias y diabetes mellitus)

 Hígado graso no alcohólico (NAFLD)
 Diabetes tipo 2

Etiología de resistencia a la insulina:

Adquirida (+ común) Hereditario o genético Mixta

 Exceso de tejido adiposo  Distrofia miotónica
 Edad  Ataxia – telangiectasia
 Sedentarismo  síndrome de Alstom
 Fármacos: glucocorticoides,  síndrome de ovario
inhibidores de proteasa, anti poliquístico
– adrenérgicos, antipsicóticos  Lipodistrofia
atípicos (olanzapina),
 Insulina exógena (causa
aumento de peso por que es
anabólico),
 Desequilibrio nutricional,
aumento de consumo de
sodio en dieta
 Toxicidad de glucosa
 Lipotoxicidad.
GENÉTICO

TIPO A: (antes de la mediana edad)

Resistencia severa (homeostasis anormal de glucosa, virilización, acantosis nigricans, ausencia de anticuerpos anti –
insulina.

TIPO B: (mediana edad)

Desarrollo de anticuerpos anti – insulina, hiperglucemia, hiperandrogenismo ovárico, acantosis nigricans.

EPIDEMIOLOGIA

 Tipo A: adultos jóvenes

 Tipo B: mediana edad

FISIOLOPATOLOGIA

Comienza en tej. muscular con un cambio inflamatorio por exceso de Ác. grasos libres  deposito ectópico de lípidos.

Tejido Se ha determinado que la lipolisis es más sensible a la insulina. El fracaso de la insulina para suprimir la
adiposo lipolisis en el tejido resistente a la insulina, especialmente el tejido adiposo visceral, aumenta los ácidos
grasos libres circulantes.
Musculo Después de la ingesta de una carga calórica y la conversión a la glucosa. Ya no entra glucosa al musculo.
El musculo representa hasta el 70% de la eliminación de glucosa. Hay absorción muscular alterado, el
exceso de glucosa regresa al hígado aumentando la lipogénesis de los ácidos grasos libres circulantes.
Deposición de grasa ectópica y resistencia a la insulina.
Hígado La resistencia a la insulina en el musculo da como resultado una mayor entrega de sustrato de glucosa al
hígado, lo que desencadena ácidos grasos libres. La inflamación + deposito ectópico de lípidos exacerba
más la esteatosis y la resistencia a la insulina en el musculo.
La ingesta calórica  insulina reduce la producción de glucosa hepatica  inhibición de la glucogenólisis
 aumento posprandial de glucosa Feedback se altera  producción de glucosa hepatica sigue
aumentando incluso cuando aumenta la glucosa posprandial (la persona come + aparte la glucosa se
sigue produciendo en el hígado)
¿Por qué no hacemos hipoglucemia durante el sueño? Hígado hace glucogenólisis, convierte glucógeno a
glucosa (cuando comemos es al revés)

PRESENTACION CLINICA

Varía mucho dependiendo de la enfermedad de base, pero:

Definición de sindrome metabólico:

 Cintura: mujer > 35 (>88) pulgadas, hombres > 40 pulgadas (>108)

 Presión arterial: >130/90 mmHg
 Glucosa en ayuno > 100 mg/dL
 Dislipidemia (triglicéridos > 150) HDL (< 40 en H y < 50 en M)
 Acantosis nigricans // hirsutismo // infertilidad

EVALUACION

1. Glucosa en ayuno: 100 – 125 mg/dL  PRIMER ESTUDIO

2. HbA1C: 5.6 – 6.4%  SEGUNDO ESTUDIO
3. Prueba de tolerancia oral con 75 gr de glucosa  SEGUNDO ESTUDIO
a. Insulina > 100 y 80 UI/ml a la hora y a las 2 horas
b. Glucosa 140 – 199 mg/dL
 4. HOMA > 2.5 (homeostasis Model Assessment)
a. Insulina en ayuno UI/ml x glucosa en ayudo mg/dL / 405
5. QUICKI (Quantitative Insuline Sensitivity Check Index)  casi no se usa
6. GOLD: clamp hiperinsulinémico – euglucémico  GOLD ESTANDAR

TRATAMIENTO

Primera línea: metformina

Dieta: Ejercicio: Farmacológico

1. Restricción calórica 150 – 200 minutos por semana  Primera línea: metformina
2. Reducción de consumo de sodio  ejercicio aeróbico +  Agonistas GLP – 1 (reducen de peso):
3. Reducción de consumo de grasas anaeróbico ayuda a px DB + obeso.
4. Tomar en cuenta el índice glucémico  Inhibidores del cotransportador de Na* -
de los alimentos glucosa 2 (SGLT2)
5. Dieta DASH  Evitar tiazolidinedionas (aumentan de
6. Perdida de 7% de peso reduce el peso)
riesgo de desarrollar DM2 hasta un  Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4
31% (iDPP4)

DIABETES MELLITUS

Consecuencia final de la combinación de distintos defectos metabólicos (interacción de factores determinantes

genéticos y ambientales). Grupo de alteraciones metabólicas crónicas caracterizadas por hiperglucemia. // Defectos en
la secreción y/o acción de la insulina.

Páncreas

Exocrino: (principal glándula digestiva)

Endocrino: (insulina, glucagón,

somatostatina, polipéptido pancreático,
grelina)

Unidad endocrina del páncreas:

Estructura química, síntesis, secreción,
inactivación y acciones metabólicas de la
insulina, glucagón, somatostatina e
incretinas.

INSULINA: CELULA B

 Condiciones basales 0 – 20 mU/ml, postprandial hasta 100 mU/ml

 Respuesta bifásica: inmediata o tardía
SECRECIÓN DE INSULINA

 Insulina endógena con vida media circulatoria de 3-5 minutos

 La degradan las insulinasas del hígado, riñones y placenta
 Un solo paso por el hígado eliminada alrededor del 50% de la insulina plasmática. El páncreas humano secreta
alrededor de 30 UI al día a la circulación portal. Pulsos de 5 minutos aproximadamente.
Regulación de la liberación de e insulina:

 Agonista GLP – 1 (liraglutina): ayuda a tener euglucemia y que tengan insulina normal, bajo peso.
 Exenatida (fue el primero, descubierto por un lagarto)
 Diazóxido: tumores secretores tipo insulinomas (para evitar que hagan hipoglucemia.

Transportadores de glucosa (GLUTS)

 GLUT 1: cerebro, interviene en la captación basal de glucosa.

 GLUT 2: principal transportador
 GLUT 3: en todos los tejidos, transfiere glucosa al LCR y las neuronas
 GLUT 4: en musculo y tejido adiposo, facilita la entrada de glucosa en el estado postprandial
 GLUT 5: en intestino delgado, transporta glucosa o fructosa

Glucosa < 40: cerebro es el que más utiliza la glucosa

GLUCAGON

 Concentración plasmática basal de glucagón inmunorreactivo es de 75 pg/m

 Vida media de 3-6 minutos a causa de su eliminación por el hígado y los riñones
 La glucosa inhibe la secreción de glucagón

ES HORMONA CONTRAREGULADORA
Prohibido que un diabético haga dieta KETO y ayuno intermitente.

Agonista GLP – 1 es muy bueno: aumenta insulina, inhibe glucagón y aumenta masa de células, ayuda a bajar de peso
por que inhibe vaciamiento gástrico.

SOMATOSTATINA

 Secreción: glucosa, AA, cuerpos cetónicos y entero hormonas

 Inhibe insulina y glucagón en páncreas
 Regula la velocidad de digestión y resorción
 Reduce el vaciamiento gástrico y la circulación esplácnica.

ANTAGONISTAS DE LA INSULINA

Todas estas pueden hacer hiperglucemia

 Catecolaminas: secreción, liberan glucagón

 GH: bloquea acción periférica (por eso la persona con acromegalia puede hacer DM o hiperglucemia)
 Cortisol: el glucógeno hepático y la gluconeogénesis
 Progesterona: bloquea su acción periférica (DM gestacional)
 T3 y T4: aumenta absorción intestinal de glucosa, gluconeogénesis y glucogénico

FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS

Herencia Estrés hipertensión

Raza Infecciones virales Dislipidemia
Edad Sistema HLA Endocrinopatías
Obesidad Sedentarismo drogas
Embarazo Alimentación
CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS

1. DB 1: insuficiencia completa de insulina

2. DB 2: insuficiencia relativa
3. DM gestacional
4. Otros tipos específicos

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Destrucción de células B que conduce a una deficiencia absoluta de insulina

ETIOLOGIA:

1. Inmune tipo 1A: 95% (+ común)

2. Idiopática tipo 1B: 13.5%

En estos pacientes el TX es insulina, no metformina

En ausencia de insulina, los tres tejidos blancos principales dejan de captar los nutrientes absorbidos de manera
adecuada + siguen suministrando glucosa, AA y ác. grados al torrente sanguíneo a partir de sus depósitos.

ANTICUERPOS ENCONTRADOS:

1. Anti – islotes
2. Anti – insulina
3. GAD65
4. Anti – tirosina fosfatasa de membrana IA – 2
5. Anti – insulina IAA

Falta absoluta de insulina // tendencia a la cetosis

EPIDEMIOLOGIA

 Frecuente en niños

DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTO (LADA)

 Paciente no reconocidos al inicio

 Insuficiente función de células B como para evitar la cetosis, presentan una creciente dependencia de la terapia
con insulina
 Anticuerpos contra células insulares
 Difícil DX  muchos px infra – diagnosticados TX: insulina

ETIOPATOGENIA DE DB TIPO 1

 Diabetes mellitus tipo 1B

 Haplotipos de alto riesgo: HLA DR3 y HLA DR4
 Destrucción de células B por medición de linfocitos T en ausencia de niveles mensurables de anticuerpos conocidos.

FACTORES AMBIENTALES

 Virus: paperas, rubeola congénita, virus de Coxsackie B4

 Sustancias químicas toxicas como el vacor (un raticida de nitrofenilurea)
 Citotoxinas destructivas como el cianuro de hidrogeno proveniente de la tapioca o mandioca en estado de
descomposición.
MARCADORES AUTOINMUNES EN DM 1

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Descarboxilasa del ácido glutámico 70 – 90 % 99 %
Insulina (IAA) 40 – 70 % 99 %
Tirosinasa fosfatasa IA2 50 – 70 % 99 %
Transportador de zinc 8 50 – 70 % 99 %

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Antes llamada diabetes no insulinodependiente o diabetes mellitus de la edad madura

 Frecuente en adultos
 80 % obesos
 Resistencia a la insulina
 Hiperinsulinemia
PATOGENESIS

Predisposición genética + factores ambientales (obesidad)

1. Reserva de célula B  descompensación  insulina, intolerancia a glucosa disminuida = DM

2. Resistencia a la insulina  compensación  normoglicemia

DIFERENCIAS DE DM – 1 Y DM – 2

Características TIPO 1 TIPO 2

Edad Jóvenes Adultos
Frecuencia 1–2% 98 – 99%
Inicio Brusco Lento
Insulina Ausente Normal, elevado
Cetosis Propensos Menos propensos
Pesos corporal Delgados Obesos
Control Inestable Estable
Anticuerpos Presentes Ausentes
Respuesta a hipoglucemiantes No Si

ETIOLOGÍA

Base genética

1. Resistencia a la insulina tipo A

2. Leprechaunismo (cara de duende)
3. Síndrome de Rabson – Mendenhall
4. Diabetes lipodistrofica

En esos defectos de la insulina poco a poco hacen resistencia a la insulina y al final hacen diabetes tipo 2
NO GENETICAS

Enfermedades del páncreas exocrino Pancreatitis Pancreatectomía

Neoplasias Fibrosis quística
Trauma Pancreatopatía fibrocalculosa
Endocrinopatías Acromegalia Hipertiroidismo
síndrome de Cushing Somatostatinoma
Glucagonoma Hiperaldosteronismo
Feocromocitoma
Inducida por fármacos Pentamidina Hormonas
Tiazidas Diazóxido
Agonista beta – adrenérgicos Interferón alfa
Acido nicotínico Glucocorticoides
DFH
Infecciones Rubeola Coxsackie 4 y 5
CMV Parotiditis
Otros SX de hombre rígido (anti – GAD) síndrome de Lawrence Moon Biedl
LES, acantosis negricans (anticuerpos síndrome de Prader Willi
antirreceptores de insulina) Ataxia de Friedrich
Síndrome de Down Corea de Huntington
síndrome de Klinefelter Porfiria
síndrome de Wólfram

DIAGNOSTICO // MISMOS PARA DM 1 Y DM 2

SCREENING

 Pruebas para individuos con alto riesgo

 Después de los 45 años, en particular con IMC > 25
 Se solicita glucosa en ayuno
 Repetir cada 3 años si sus valores son normales (mejor cada año)
 Familiares de primer grado portadores de diabetes
 Miembros de poblaciones con alto riesgo
 Vida sedentaria
 Jóvenes IMC > 25
 Hipertensos
 Colesterol HDL < 40 mg/dL // Triglicéridos > 250 mg/dL
 Intolerancia a la glucosa // Resistencia a la insulina // SOP
 Acantosis nigricans
 Cardiopatías

DIABETES GESTACIONAL

Screening 24 – 28 SDG // antes de esta fecha si sale alterada la glucosa, es diabetes 1 o 2

Alteración del metabolismo de glucosa + resistencia a la insulina // severidad variable // aumento de estrógenos y
progesterona, lactógeno placentario, cortisol, insulinas.

DIAGNOSTICO

GLUCEMIA CTOG (75 gr)

Basal >92 mg/dL
1h >180 mg/dL
2h >153 mg/dL

Se hacen las tres mediciones, y con una que salga elevada ya tiene diabetes gestacional.

PASO 1 Carga con 50 gr de glucosa No requiere ayuno

1 hr >140 mg/dL

Paso 2, se realiza CTOG 100 mg, requiere ayuno

Carperter/Coustan NOOG
Ayuno 95 105
1 hr 180 190
2 hr 155 165
3 hr 140 145

Primero se inicia con  glucosa en ayuno

 Se recomienda realizar detección en diabetes desde la primera consulta prenatal

 Antes de las 24 SDG utilizar criterios estándar de DM: si cumple con ellos  diabetes no gestacional
 Screening 24 – 28 SDG: ya si aquí se hace  diabetes gestacional
 Complicaciones NO DM DM
Toxemia 4.5 % 18 – 31 %
Polihidramnios 5% 13 – 40 %
Malformaciones congénitas 2.5 % 6.4 %
Malformaciones congénitas 0.5 % 2.9 %
mortales
Mortalidad materna 0.3 % 0.7 %
Mortalidad perinatal 1.4 % 1.4 % 13 – 40 %

Primer trimestre Tercer trimestre

Anencefalia Transposición de grandes vasos Macrosomía
Espina bífida (signo de 8 en RX) Organomegalia
Hidrocefalia Atresia ano – rectal Trombosis venas renales
Defectos ventrículos – septales Agenesia femoral izquierda Hiperinsulinemia
Hipoglucemia

TRATAMIENTO

 Plan de alimentación
 Calcular el PI con el índice de broca: talla (cm) – 100 x 0.9 = PI (kg)
 Insulinoterapia en diabéticas embarazadas
 Iniciar a 0.2 UI/kg/día: regular: es rápida.

Peso real (kg) Calorías kg/PI/día

< 80 35 – 40
80 – 120 30
120 – 150 24
>150 12 - 15

Metas: control metabólico

 Ayuno 70 – 95 mg/dL
 1 hr postprandial <140 mg/dL
 2 hr postprandial < 120 mg/dL
 Hb glicosilada (normal 5 – 6.5)

Control metabólico

 Hemoglobina glicosilada se solicita cada 4 semanas

 Hba1C < 9% reversible, > 9% DM permanente > 12 % macrosomías

Control fetal: USG, cardiotocografía, amniocentesis

TRATAMIENTO DE DIABETES

Base del éxito para el control metabólico: plan nutricional y ejercicio

LECCIONES DEL UKPDS (1999)

El control intensivo de la glucemia disminuyo 35 % las complicaciones microvasculares para cada reducción del 1% en la
Hba1C. el control más rígido de la presión arterial fue eficaz en reducir la incidencia de accidentes CV
CONTROL GLICEMICO

Pacientes en control: HbA1c mínimo 2 veces al año

 Se debe pedir cada 3 meses

 En embarazadas cada mes

Pacientes que no están en metas: 4 veces al año

Metas de HbA1c:

 < 7 % en adultos para disminuir complicaciones (retinopatía, nefropatía, neuropatía)

 < 6.5 % cuidar hipoglucemias
 < 8 % historial de hipoglucemia, vida limitada, complicaciones micro y macrovasculares, adulto mayor.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

 DM2 + sobrepeso u obesidad: perdida ponderal de > 5% (ideal 7 %) // si no se reduce de peso en 3 meses añadir
tratamiento farmacológico.
 Déficit de 500 – 700 kcal/día
 Actividad física 200 – 300 minutos a la semana
 Cirugías metabólicas: IMC > 40 kg7m2 o >35 kg/m2 con comorbilidades (DM, HTA, dislipidemia)

MEDICAMENTOS PARA BAJAR DE PESO APROVADOS POR FDA

1. Fentermina + topiramato: 8 – 37 mg
a. < o igual a 12 semanas  boca seca, insomnio, mareo, irritabilidad, aumentan TA
b. Bajan hasta 6.1 %
c. Contraindicado darlo con IMAO
 d. Inhibe el apetito
2. Orlistad: 60 hasta 120 mg
a. Se pueden usar > 12 semanas
b. Bajan hasta 9.6 % (bajan más de peso)
c. Inhibidor de lipasa  diarrea, esteatorrea, urgencia fecal, flatulencia, dolor abdominal, cefalea, dolor de
espalda
d. Pueden hacer malabsorción de vitaminas liposolubles, ciclosporina, hormonas tiroides, anticonvulsivantes
e. Raros casos de falla hepatica, colelitiasis, nefrolitiasis.

FARMACOS EUGLICEMIANTES

BIGUANIDAS: METFORMINA
Mecanismo de acción Disminuye:
 Gluconeogénesis hepatica y renal
 Glucosa en ayuno 30 – 40 %
 Absorción intestinal de glucosa  EA: gastrointestinales
 Glucosa postprandial
Aumenta sensibilidad periférica a la insulina
 Beneficios protección cardiovascular
 Titular dosis por efectos GI
 Descontinuar en TFG < 30 ml/min/1.7
 Asociado con deficiencia B12 y empeoramiento de neuropatía
 HbA1c > 1.5% de la meta  terapia dual con insulina (glucosa > 300 mg/dL, HbA1c > 10 % + síntomas de
hiperglucemia) = metformina + insulina basal (terapia dual)
 Si tiene IC: recomienda inhibidor SGLT2 (es para falla cardiaca)
 Para bajar de peso se recomienda SGLP – 1
Terapia combinada:  iDDP4
metformina +  Inhibidor SGLT – 2  para falla cardiaca, hacen que tenga glucosuria  disminuye
precarga  menos hospitalizaciones por recaída
 GLP – 1  recomienda para bajar de peso, para reducir riesgo CV, IAM
 Insulina basal
 Sulfonilureas
 Tiazolinedionas

Inhibidores del cotransportador sodio – glucosa tipo 2: SGLT – 2

Falla monoterapia + enfermedad CV = agregar SGLT – 2 (Falla cardiaca)
Si tiene albuminuria > 300 mg/g y TFG < 90 ml/min: canagliflozina
Inhibe la reabsorción de glucosa  glucosuria  aumenta volumen urinario
Contraindicaciones y DM1  causa cetoacidosis diabética
precauciones  TFG < 60 ml/min: ertuglifozina
 TFG < 45 ml/min: cuidado dapaglifozina y empaglofozina
 TFG < 30: canagliflozina (cuidado hasta suspenderlo)
Infecciones genitourinarias bacterianas y fúngicas recurrentes.
 Densidad mineral ósea disminuida  osteopenia u osteoporosis NO DAR
 Riesgo de fracturas y caídas
 Ulceras en pies
 Como tienen aumento de diuresis y volumen urinario  predispone a CAD (es
euglucemia)

Canagliflozina Se decide escalar la dosis después de 4 – 12 semanas

 Iniciar desde 100 y luego se aumenta hasta 300 mg (es la mejor dosis) diarios.
Se toma con el primer alimento del día
TFG < 60 ml/min, disminuir dosis hasta 100 mg diarios
No recomendado en insuficiencia hepatica severa
Dapaglifozina Inicio 5 mg (insuficiencia hepatica)
Titular a 10 mg diarios
NO recomendado en pacientes con CA de vejiga o AHF
Empaglofozina 10 – 25 mg diarios
Descontinuar TFG 45 ml/min
Estudio EMPA - REG
Ertuglifozina 5 – 15 mg diarios
Descontinuar TFG < 60 ml/min
Efectos cardiovasculares Empaglofozina y canagliflozina disminuyen morbimortalidad en pacientes con DM2 +
enfermedad CV
Reduce hospitalización por IC
Pronostico microvascular Reduce progresión de nefropatía, retinopatía diabética y hemorragia vítrea. Existen
algunos reportes de LRA, algunos requiriendo TSR con cana y dapa.

Canagliflozina y dapaglifozina  bajan primero de manera abrupta la TFG y luego se

mantiene.
Perdida ponderal: se ha demostrado que se pierde peso y se mantiene 2 años
aproximadamente.

Agonistas de GLP – 1
 Se utiliza en pacientes con falla al TX de primera línea (metformina, se agrega este)
 Con antecedentes de hipoglucemia: casi no da hipoglucemia, beneficia.
 Disminuye la velocidad del vaciamiento gástrico  aumenta saciedad
 Regular el glucagón postprandial  no hacen picos
 Reduce el consumo de alimentos
Precauciones Exenatida y lixisenatida: no usar TFG < 30 ml/min ni en gastroparesia
Liraglutina, dulaglutida, exenatida (semanal) y semaglutida no usar con antecedentes de CA
tiroideo o MEN 2 A o 2B
Efectos adversos Pancreatitis
Nauseas #1, vómitos y diarrea 11%  bajar dosis
Reacciones en sitios de inyección 17 %; abscesos, celulitis, necrosis o nódulos subcutáneos
11 %
No usar exenatida en TFG < 30 (31 – 50 vigilancia y disminuir dosis 5 – 10 mcg)
Trombocitopenia (exenatida)

Inhibidores de dipeptidil peptidasa

Efectos adversos Cefalea #1 Elevación de enzimas hepáticas (alogliptina,
Nasofaringitis vildagliptina)
Infeccion de vías respiratorias altas Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis Angioedema
Mialgias

Sulfunilureas
 Reducen la gluconeogénesis hepatica
 Facilitan la unión de somatostatina e insulina con las células blanco
 Reducen la HbA1c (1 – 2 %)
 Cuidado con clorpropamida (causa hipoglucemia y SIADH)
Mucha hipoglucemia  no en quienes hacen hipoglucemia
Suben de peso  no se recomienda en sobrepeso, obesidad o que deseen bajar de peso
No dar en ERC
Glibenclamida Mayor incidencia de hipoglucemia, similar a la clorpropamida (UKPDS)
Dosis máxima 20 mg/día
Precaución en insuficiencia renal  pueden hacer neuroglupenia hasta coma
Efectos adversos Hipoglucemia, aumento de peso 0.2 – 3 kg

Metiglinidas
Actúan en forma similar a las sulfonilureas
Sitio de unión a receptor SUR es distinto a las sulfonilureas
No liberan insulina sin el estímulo de la glucosa
Dosis Se lo tienen que tomar cuando comen porque si no hay estímulo de glucosa no va a funcionar
y pueden hacer hasta hipoglucemia
Efectos adversos Hipoglucemia
Ganancia ponderal
Prurito
Eritema
Rash

Tiazolidinedionas
Aumentan la sensibilidad a la insulina actuando en el tejido muscular y adiposo
Disminuye la HbA1C 0.5-1.4%
Aumenta el GLUT-1 y GLUT-4
Mejora la sensibilidad periférica a la insulina
Se metaboliza en hígado
Efectos adversos Aumento de peso (grasa subcutánea)
Reducción de la grasa (visceral, hepatica y muscular)
Retención de líquidos (edema y hemodilución)
Hepatotoxicidad
Rosiglitazona Efectos adversos
 > 10% HDL elevado, LDL colesterol, CT elevado
 Ganancia ponderal
 Edema 5%
 Hipertensión 4%
 Falla cardiaca 3%
Contraindicación No se recomienda en HTA y falla cardiaca

Falla cardiaca
Sobrecarga hídrica
Alto riesgo de fracturas
Transaminasas > 2.5 veces el límite superior
Historia de CA vesical o activo
DM 1: como no tienen insulina, hará que aumenten la glucosa y no mejores
Embarazo

Efectos adversos Ganancia ponderal

 Retención hídrica 4 – 6 %
Falla cardiaca
Fracturas
Cáncer cervical (pioglitazona)

Inhibidores de alfa – glucosidasa: ACARBOSA

Bloquean la digestión de los CHO y de los azucares complejos en el intestino
Controlar el pico hiperglucémico postprandial
Actúan locamente (no hipoglucemia)
Mejoran HbA1C (1 – 2 %)
Efectos adversos Gastrointestinales

Meteorismo
Flatulencia
Diarrea (iniciar con 25 mg/día
Pérdida de peso
No es monoterapia, se acompaña de metformina o insulina

INSULINAS

Indicaciones de inicio

1. Hiperglucemia severa inicial

2. Pacientes sintomáticos + severa hiperglucemia y cetonuria
3. Glucosa aleatoria > 300 mg/dL o HbA1c > 10 %
4. Dificultad para distinguir DM1 y DM2 (paciente que llega con hiperglucemia que no funciona con
hipoglucemiantes orales, dar insulina)
5. Insuficiencia cardiaca

TIPO INICIO HORA PICO DURACIONES (hora)

De acción ultrarrápida
Aspart * mas rápida 0.1 hasta 0.2 1a3 3a5
De acción rápida
Lispro / aspart / glutisina 0.15 hasta 0.35 1a3 3a5
De acción corta
Regular 0.5 a 1 2 hasta 4 5a8
De acción intermedia
Protamina hagedon neutra 2 hasta 4 4 a 12 12 hasta 24
(NPH)
Protamina neutra lispro Aprox. 2 6 15
(NPL)
Basal de acción prolongada
Glargine 2 hasta 4 2 a 12 (no pronunciado) 22 hasta 24
Detemir 1a2 4 a 7 (no pronunciado) 20 hasta 24
Glargine U300 2 hasta 6 Ninguna 30 hasta 36
Degludec 0.5 hasta 1.5 Ninguna Mayor a 42
MODY: DM2 en jóvenes

MODY 1 HNF4A Insulina

MODY 2 Gen GCK Dieta
MODY 3 HNF1A Sulfonilureas
MODY 4 Factor promotor de insulina 1 (IPF1) DM2 tardía (dieta)
MODY 5 Factor nuclear de hepatocitos – 1 B (HNF1B) Poliquistosis renal
MODY 6 Factor de diferenciación neurogénico – 1 (NEUROD1 Interruptor regulador del desarrollo pancreático
o BETA 2) endocrino

COMPLICACIONES AGUDAS: CAD Y EHH

CETOACIDOSIS DIABETICA ESTADO HIPEROSMOLAR

Epidemiologi Mortalidad general entre 1 – 5% Mortalidad entre 10 – 20 %
a Principal causa: poco autocuidado (no se toman Presentación más insidiosa
medicamentos)
 Jóvenes
 Mala red de apoyo familiar
Mortalidad 1–5% 10 – 20 %
Alteraciones Hiperglucemia (no tanto como EHH) Hiperglucemia
Déficit absoluto (DM1) o relativo de insulina Hiperosmolaridad
Cetonemia Pobre control glicémico
Anión GAB aumentado Inadecuada hidratación
Fisiopatología Déficit relativo o absoluto de insulina  hiperglucemia  CAD y EHH
Aumento de hormonas contrarreguladoras (aumentan en el déficit de insulina)
1. Glucagón
2. Hormona del crecimiento
3. Cortisol
4. Epinefrina
Insulina normalmente inhibe la gluconeogénesis hepatica
Pero cuando hay déficit de insulina  aumenta gluconeogénesis hepatica  hiperglucemia 
hiperosmolaridad  deshidratación (por glucosuria, con aumento del volumen urinario)
1. Déficit de insulina  lipolisis + oxidación de ácidos No aumenta tanto la lipasa sensitiva
grasos libres en cuerpos cetónicos. Causa más anormalidades
a. B – hidrotibutirato (+ abundante en sangre) hidroelectrolíticas
b. Acetoacetato (+ abundante en orina)
c. Acetona
2. Cambio de metabolismo de CHO por grasas
Acidosis metabólica Mas hidratación
Anión GAP elevado Déficit de líquidos calculado 20 – 25 %
Nauseas, vomito, deshidratación de peso
Déficit de líquidos Estados mixtos (CAD + EHH = coma
10 – 15 % peso corporal hiperglucémica
Cetonemia Menos acidosis
Respiración de Kussmaul Existe producción de insulina que evita
lipolisis
Factores  Mal apego al TX #1
precipitantes  Infecciones #2: IVU, neumonía, absceso dental, infecciones de la piel, shock séptico
 ECV, IAM, EVC
 Inflamación abdominal, apendicitis, pancreatitis
 Trauma
 Embarazo
 Ingestión
 Cocaína, abuso de alcohol, medicamentos, simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos, CS,
diuréticos tiazídicos
Diagnósticos  Cetoacidosis alcohólica  Isoniazida
diferenciales  Encefalopatía de Wernicke  Acidosis láctica
 Estado postictal  Apendicitis
 Sobredosis de opioides  Pancreatitis
 Toxicidad de salicilatos  Neumonía
 Metanol  IAM, EVC
 Ingestión toxica de alcohol  Falla renal
Causas Mas comunes  Hipertiroidismo
 Infecciones: neumonía, IVU, sepsis  Pancreatitis
 Uso inadecuado  Embarazo
 Mal apego  Trastornos alimentarios
 presentación inicial
 IAM Fármacos asociados

Otras causas:  antipsicóticos atípicos

 Acromegalia  Corticosteroides
 Trombosis arterial  Glucagón
 ACV  Interferón
 Hemocromatosis  Diuréticos
 Simpaticomiméticos (salbutamol)
Cuadro Evolución corta  24 hrs Hiperosmolaridad
clínico Dolor abdominal 50 – 75 % Deshidratación profunda
Disminución estado de alerta 10 $ Trastorno de conciencia frecuente
Taquicardia, piel y mucosas secas, hipotensión
Taquipnea con aliento cetónico
Respiración de Kussmaul
Alteración del estado de alerta  coma

Cetoacidosis diabética euglucemica

Paciente diabético con glucosa controlada, pero tiene
acidosis metabólica  grave
 Inhibidores SGLT – 2 por ser glucosúricos
 Cirugías
 Bajo consumo de carbohidratos
 Reducción o desapego de insulina
 Alcohol
 Embarazo
Diagnostico Acidosis + hiperglucemia + cetosis pH > 7.3
1. pH < 7.3 Osmolaridad > 320
2. Acidosis metabólica Glucemia > 600 mg/dL
3. Glucemia > 250 mg/dL Cetonuria moderada o negativa
4. Cetonuria moderada HCO3 > 18 mmol/L
5. HCO2 < 15 mmol/L Estupor o coma
En pacientes con ETC estadio 4 y 5, DX es difícil Lo que + se mide en orina: acetoacetato.
porque muchos ya tienen acidosis metabólica, se Lo que + se mide en sangre: B – hidrotibutirato
apoya el diagnostico con anión GAP > 20 Estado mixto: glucosa muy alta, con
osmolaridad muy alta pero acidosis
 BH, QS, ES, cetonas en sagnre y orina, EGO, gasometria, amilasa y lipasa, RX torax, troponinas, ECG,
transaminasas, cultivos.

Hallazgos Cetosis, B – hidroxibutirato

Valor aceptado: 3 mmol/L y para resolucion 0.3 – 0.6 mmol/L
Acidosis metabolica con anion GAP amplio
Leucocitosis
Hiperglucemia > 250 mg/dL
Hiponatremia o hipernatremia: perdidas H2O
Hiperkalemia o hipokalemia

Manejo  Manejo con insulina

 Correcion de trastornos hidroelectroliticos
 Rehidratacion
 Tratar la causa desencadenante
 Soporte ventilatorio y hemodinamico
 Vigilancia: ES cada 2 – 4 horas

REANIMACION CON LIQUIDOS IV

Objetivos en EHH: rehidratación + disminución de la osmolaridad

Rehidratación sola → corrige cetoacidosis y EHH
Produce disminución de la concentración de glucosa (leve porque igual se necesita INSULINA)
25-70 mg%/hora
Una vez que se inició la insulina IV, no se suspende la infusión de insulina hasta obtener:
1. Anión gap < 16 por lo menos 4 hrs
2. Glucosa plasmática < 200 mg/dl al menos 4 hrs
3. Tolerar vía oral o tener sonda NG
4. Debió recibir una apropiada dosis SC de insulina de acción larga al menos 2 hrs de la
descontinuación
Administrar 1000-2000 m de NaCl en 1-2 hrs
Continuar 0.9% NaCl o cambiar 0.45% NaCl a 250-500 ml/hr dependiendo del Na sérico
Cuando los niveles de glucosa sean < 200-250 mg/dl cambiar a 5% dextrosa en 0.45 de NaCl
Después de iniciar tratamiento con 0.9% de solución salina

REPOSICION DE POTASIO

Administacion de KCL no debe exceder 10 mEq/hr via perierica o 20 mEq/hr vía central
Según concentracion:
 Si el K < 3.3 mmol/L, reponer potasio antes de comenzar insulina
 Si > 5 mEq/l → no se requiere suplemento, monitorizar cada 2 hrs
 Si 3.3-5 → agregar 20-40 mEq a la solución base
 Si < 3.3 → no aplicar insulina, dar 20-30 mEq/h hasta > 3.3
Metas de potasio: 4 – 5 mEq/l
 INSULINA

Iniciar infusión de insulina IV a 0.1 UI/kg/hr

Si glucosa > 300 mg/dl, administrar 0.1 UI/kg IV en bolo antes de iniciar
Aumentar infusión de insulina cada hrs → disminuir 50-75 ml/gl/hra de GLUCOSA hasta obtener < 250
Posteriormente añadir dextrosa a las soluciones
Cuando la glucosa disminuya < 250 mg/dl → reducir insulina a 0.05 U/kg/h, ajustar que se mantenga
glicemia
Insulina rápida SC puede ser una medida alternativa en pacientes con leve-moderada CAD

Transición a insulina SC
Continuar infusión de insulina hasta resolución de CAD
Para prevenir recurrencia o rebote, continuar con insulina IV 2-4 hrs después de que se da insulina SC
Para pacientes tratados con insulina antes de su ingreso, se puede reiniciar régimen de insulina y
ajustar dosis según se requiera
Para pacientes de diagnóstico reciente, utilizar dosis de 0.6 U/kg/día
 En las primeras 2-4 hrs, dar SC MÁS IV (las dos al mismo tiempo y luego se retira IV)
 Si antes usaba insulina, se deja esa dosis o ajusta
 De diagnóstico reciente, nuevos/naive → 0.6 UI/kg/día

Seguimiento DXTX cada hora de manera inicial, luego cada 2 horas

Gasometría
QS cada 2 – 4 hrs hasta que el paciente se encuentre estable.
Resolución CRITERIOS DE RESOLUCION
Glucemia < 200 mg/dL + 2 de los siguientes:
pH venoso > 7.4
HCO3 > o igual a 15 mEq/l
Anion GAP < o igual a 12
Cetonemia < 0.3 mmol/L
MANEJO CAD Y EHH

Si bicarbonato < 7  cuidado.

ALGORITMO CAD

Potasio < 3.3  primero se repone potasio – se empieza insulina

 Calcular 0.1 UI/kg en bolo IV

  Si es SC 0.4 UI/kg
 Metas: 50 – 70 mg/dL reducir por hora
 Metas de potasio: 4 – 5

Bicarbonato igual puede hacer hipocalemia0

Solución en Y: se le agrega solución glucosada 5% para evitar que siga haciendo cetoacidosis, para mantener glucosa
150 – 200 mg/dL (con eso retirar insulina)

Cuando la glucosa ya se redujo, la insulina se va disminuyendo la infusión

ALGORITMO EHH

Solución en Y cuando glucosa sea 250 para mantener glucosa en 250 – 300 (+ alto que CAD)

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

 Crisis convulsivas  reponen NA mucho o muy rápido

 Cuidado con ES  monitorización

EDEMA CEREBRAL
 (mielinolisis pontina central = síndrome de desmielinización osmótica)
 Por poner el sodio muy rápido, cuando en < 24 h sube 10
 Principalmente en niños
 1% de los niños en TX
 4 – 12 h desde inicio de tratamiento

Epidemiologia

 Mortalidad 20 – 40 %
 95 % en < 20 años
 33 % en < 5 años

Clínica

1. Deterioro del estado de alerta

2. Cuadriplejia flácida
3. Disartria
4. Disfagia
Triada de Cushing: HTA, bradicardia, alteración del patrón respiratorio

Factores de riesgo

1. Insulina previa hidratación

2. Hiponatremia (y que se repone muy rápido)
3. pCO2 < 20 mmHg
4. pH < 7.1
5. Uso de 50 ml/kg de líquidos en las primeras 4 h

Tratamiento

 Cabecera a 30°
 Manitol 5 cc kg bolo se puede repetir en 30-120 min
 Solución salina 3% 5-10 ml/kg
 Trastorno de conciencia
Checklist de manejo

FASE 1 Historia clínica y EF

Implementar plan para monitorizar
Administrar soluciones isotónicas
Iniciar terapia con insulina (K > 3.3 mmol/L)
FASE 2 Continuar monitorizando
Cambios fluidos dependiendo de Na
Ajustar infusion de insulin según se requiera
Mantener K 3.3 – 5.4 mmol/L
FASE 3 Continuar monitorización
Ajustar terapia y evitar complicaciones
Ubicar factores precipitantes
Si se resolvió CAD, detener insulina IV e iniciar SC (primero se mantienen ambas y ya luego se quita)
COMPLICACIONES CRONICAS

Clasificación

Complicaciones vasculares es la causa #1 de muerte

MICROVASCULARES MACROVASCULARES
Retinopatía, glaucoma o cataratas Enfermedad cerebrovascular
 Nefropatía Enfermedad coronaria
Neuropatía Enfermedad vascular periférica
Cuando tiene retinopatía, casi no siempre tiene ya nefropatía y neuropatía

ENFERMEDAD MACROVASCULAR

 Causa el 80% de las muertes

 Factores que la determinan: daño del endotelio capilar, lípidos, eritrocitos y sistema de coagulación.
 Predispone al AVC e IM

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA

1. Enfermedad coronaria
2. Enfermedad cerebrovascular
3. Enfermedad arterial periférica

Causa #1 de morbi-mortalidad en pacientes con DM

1er lugar: falla cardiaca
Alto riesgo de hospitalizaciones por descompensación de clase funcional

Factores de riesgo: obesidad, HTA, dislipidemia, tabaquismo, AHD de enfermedad coronaria, ERC, albuminuria

Manejo: control glicémico, control hipertensivo y manejo de dislipidemia

Individualizar tratamiento

Recomendaciones (DX de HTA)

 TA tomada en visitas médicas: > 140/90 mmHg en 2 visitas diferentes para diagnosticar HTA
 Enfermedad cardiovascular y TA > 180/110 mmHg
 Se debe tomar la TA diaria en casa
 Metas < 140/90 mmHg (bajo riesgo)
 < 130/80 mmHg
 Embarazadas con HAS ya diagnosticada: metas 110-135/80
 Evitar retraso del crecimiento fetal
 MANEJO DE DISLIPIDEMIA

 Modificar estilo de vida + pérdida de peso

 Dieta DASH
 Triglicéridos > 150 mg/dl
 Colesterol HDL < 40 hombres y < 50 mujeres
 Realizar perfil de lípidos al momento del diagnóstico de DM2
 Al iniciar terapia solicitar controles a las 4-12 semanas y mínimo 1 vez al año
 Pacientes 40-75 años sin enfermedad coronaria → estatinas moderada intensidad
 20-39 años + alto riesgo de enfermedad → estatinas + modificaciones de estilo de vida
 DM + alto riesgo cardiovascular → estatinas de alta intensidad
 Alto riesgo: se agrega ezetimibe si no cumple metas y se reduce LDL 50% o más 
 Metas LDL < 70 (alto riesgo)
 Estatinas: CONTRAINDICADAS en embarazo

ALTA (DISMINUYE LDL > = 50%) MODERADA (30 – 49%)

Atorvastatina 40 – 80 mg Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 20 – 40 mg Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40-80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 3-4 mg
ENFERMEDAD MICROVASCULAR

NEFROPATIA DIABETICA

Epidemiología
 Incidencia en DM1: 30
 DM2: 4-20%
 ERC se presenta en el 50% de los DM1 con 10 años de evolución y en el 90% con 20 años
 DM 20-30% de los afectados
Características
1. Síndrome nefrótico
2. Albuminuria: microalbuminuria 30-300 mg/24 h, macro albuminuria > 300 24 hrs
HIPERGLUCEMIA HIPERTENSION
Es un factor independiente de progresión de proteinuria Cada aumento de 10 mmHg de la PAS se asocia a un 15%
Memoria metabólica de riesgo de micro y macro albuminuria
Sugiere que el control glicémico intensivo puede prevenir PAS > 140 mmHg + DM2 = alto riesgo de ERC y muerte
daño irreversible
DM1 HbA1C < 7% reduce 9 años de riesgos (34%
microalbuminuria y 56% macro)

Historia natural de la enfermedad

1. Hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal (aumenta TFG)

2. Engrosamiento de la membrana basal y ampliación del volumen mesangial = TGF normal (primeros 5 años)
3. 10 años: microalbuminuria 30-300 mg/día o 30-300 picogramos/mg en una muestra al azar
4. 15 años: macro albuminuria → disminuye TFG (daño irreversible, TA elevada)
Primero aumenta TFG → normaliza → disminuye
Nefropatía incipiente si puede revertir
Hiperglucemia y ERC

1. Factores de crecimiento y citocinas: TFG-B, PDGF, CTGF, GH, IFGs

2. Factores hemodinámicos: angiotensina II, endotelina
3. Factores metabólicos: AGEs, aldosa reductasa
4. Factores intracelulares: diacilglicerol, ruta protein kinasa C

Fisiopatología

El mesangio que rodea a los vasos glomerulares aumenta como consecuencia del depósito de material similar al de la
membrana basal.
La glomeruloesclerosis resulta difusa, pero en el 50% de los casos se acompaña de esclerosis nodular. 
Este componente nodular es patognomónico: NÓDULOS DE KEMMELSTIEL-WILSO

SCREENING
DM1 5 años después del diagnóstico
DM2 anual después FALTA
Albuminuria + retinopatía = nefropatía diabética
Radio albúmina/creatinina por las mañanas
Características atípicas en nefropatía diabética  descartar otra enfermedad renal sobre todo si:
 Disminución rápida de la TFG
 Aumento abrupto de albuminuria
 Síndrome nefrótico/nefrítico
 Caída de TFG en 2-3 meses después de iniciar IECAs

Es recomendado el tamizaje anual en pacientes diabéticos para detectar anormalidades o cambios en la función renal y
en albuminuria
2-3 EGO con albuminuria con un espacio de 3-6 meses se confirma el diagnóstico
GOLD: albúmina en recolección de orina de 24 hrs (acompañada de proteínas y sodio)

La excreción urinaria de albúmina se puede ver elevada por (por eso se repite el estudio):
 Menstruación
 Infección del tracto urinario
 IC
 Hiperglucemia importante

TFG con CKD-EPI

Progresión normal (paciente con diabetes sin TX ni control) → 2-20 ml/min/1.73 m2
Control de DM, HAS, IECAS, colesterol: 2-5 ml/min/1.73 m2

Tratamiento
1. Disminución de riesgo cardiovascular
2. Control glicémico
3. Tratamiento de nefropatía diabética
4. Control de la TA

Manejo de hiperglucemia
 El tratamiento intensivo de hiperglucemia tiene un efecto de pérdida de TFG y riesgo de hipoglucemias
 HbA1c de 7% para prevenir complicaciones microvasculares de diabetes, incluyendo nefropatía diabética
 Estadios 4 y 5: disminución de depuración de insulina en tratamientos orales
 Reducción del tamaño de los riñones y gluconeogénesis renal
Recomendaciones ADA

HbA1c < 6.5 % HbA1C < 8%

En pacientes con menor tiempo con diabetes, jóvenes, DM de larga evolución, viejos, complicaciones micro y
ausencia de complicaciones macrovasculares

KDIGO: HbA1c: 7 % previene complicaciones microvasculares (alto riesgo de hipoglucemia)

RETINOPATIA DIABETICA

Causa más frecuente de nuevos casos de ceguera en pacientes de 20-74 años en países de desarrollo
Glaucoma, cataratas y otras patologías oculares ocurren de forma más temprana y frecuente.

Factores de riesgo
 Hiperglucemia crónica
 Nefropatía
 Hipertensión
 Dislipidemia
Se recomienda optimizar el control glucémico para disminuir la progresión de esta entidad.

Patogenia
1. Glucosa elevada lesiona la pared vascular de los pericitos, en la membrana basal capilar y en las células
endoteliales de la vasculatura retiniana
2. Sobresaturación del metabolismo de la glucosa
3. Se activa la vía del sorbitol = alteración de la permeabilidad = edema (MACULAR)
Aumento de la viscosidad
Cambios en la forma y elasticidad
Aumentando entonces factores vasoactivos como el factor de crecimiento vascular endotelial VEGF, implicado en la
neovascularización retiniana
Screening
 DM1: examen por oftalmología 5 años después del diagnóstico
 DM2: al momento del diagnóstico
 Revisión cada 1-2 años
 Si la retinopatía progresa y tiene compromiso visual, se requieren revisiones frecuentemente
 Pacientes embarazadas con DM: retinopatía PROGRESA EN EMBARAZO
 Revisión oftalmológica cada trimestre y 1 años después
Referir pacientes a oftalmología cuando:
1. Edema macular
2. Retinopatía no proliferativa moderada a severa
3. Retinopatía proliferativa
Tratamiento
1. Láser argón: indicado en edema macular y neovascularización
2. Panfotocoagulación retiniana: ablación fotoquímica de la retina ecuatorial y periférica para disminuir los
requerimientos de O2 y evitar la formación de neovasos
3. Inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF como Ranibizumab y Aflibercept
4. Cirugía: vitrectomía cuando existe hemovítreo o desprendimiento traccional de la retina
NEUROPATIA DIABETICA

Es un grupo heterogéneo de trastornos con diversas manifestaciones clínicas

Es un DX de exclusión, > 50% pueden ser asintomáticos
Alto riesgo de lesiones en pacientes con alteración sensitiva

Clasificación
1. Neuropatía diabética periférica
2. Neuropatía cardíaca autonómica

NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA

SCREENING
 DM1: 5 años después del diagnóstico
 DM2: al momento del diagnóstico
 Síntomas: dolor, disestesia (ardor en plantas de pies y manos, en guante y calcetín) → pequeñas fibras
 Fibras grandes: pérdida de la sensibilidad (alto riesgo de úlceras)

Se utilizan fundamentalmente 3 instrumentos

1. Monofilamento de 10g o de Semmes-Weinstein

2. Diapasón de 128 Hz
3. Martillo de reflejos

Sensibilidad algésica
Sensibilidad táctil
Sensibilidad vibratoria
Sensibilidad térmica
Sensibilidad a la presión
Reflejos osteotendinosos

Diagnóstico diferencial
 N. tóxica y/o fármacos (isoniazida, hidralazina, vincristina)
 N. metabólica, alcohólica
 Déficit de vitamina B12 → metformina por mucho tiempo
 N. vasculítica
 N. asociada al VIH
 Hipotiroidismo
 N. hereditarias
 Enfermedad de Fabry
 Paraneoplásica

Tratamiento de ND periférica
1. Control glucémico
2. Duloxetina 60-120 mg → PRIMERA ELECCIÓN
3. Pregabalina (cuidado en adultos mayores): dosis es 75 mg, en mayores la mitad
4. Gabapentina (no aprobado por la FDA)

Cuidado de los pies

 Evaluación al menos 1 vez al año
 Identificar factores de riesgo para úlceras y amputaciones
 Cada visita médica debe revisarse los pies en caso de neuropatía diabética
Factores de riesgo
1. Historial de amputación
2. Úlceras
3. Angioplastia o cirugía vascular
4. Tabaquismo
5. Retinopatía diabética
6. Nefropatía diabética
7. Síntoma de neuropatía (dolor, sensación urente, disminución de sensibilidad)
8. Enfermedad vascular: fatiga, claudicación

Examinación
1. Inspección de piel
2. Deformidades en pies
3. Examen con monofilamento
4. Pulsos en piernas y pies
5. Alteración de pulsos/claudicación: índice tobillo/brazo

ARTROPATÍA DE CHARCOT
Tratamiento
1. Calzado cómodo
2. Personalizado
3. Vigilancia
4. Complicación pie diabético (etiología polimicrobiana)
5. Úlceras: enviar con angiólogo
6. Cámara hiperbárica

Neuropatía diabética autonómica

Manifestaciones clínicas
 Desconocimiento de hipoglucemia
 Taquicardia en reposo
 Hipotensión ortostática
 Gastroparesia → no se puede dar agonistas SLGP1 porque disminuyen motilidad
 Constipación
 Diarrea
 Disfunción eréctil → muy propensos a tener enfermedad CV con desenlace en IAM
 Vejiga neurogénica
 Disfunción en la sudoración

Neuropatía cardíaca autonómica

Asociado con mortalidad independiente de los riesgos CV

Estadios tempranos: asintomático, a veces aumento de la respiración
Avanzado: taquicardia en reposo + hipotensión ortostática