GASTROSQUISIS(GQ):

DEFINICIÓN:
Deriva del prefijo griego gaster = estómago y schisis = fisura.
Malformación de la pared abdominal, menor de 4 cm de diámetro localizada con
mayor frecuencia a la derecha. Caracterizada por herniación visceral con presencia
de cordón umbilical intacto y ausencia de membrana.
CLASIFICACIÓN:
● Gastrosquisis simple: solo el intestino sale por la abertura abdominal.
● Gastrosquisis compleja: ocurre en 3 casos; cuando el intestino del bebé está
muy lesionado o necrosado, atresia intestinal(parte del intestino del bebé no
se forma completamente o hay obstrucción intestinal), sobresalen otros
órganos como estómago e hígado.

ETIOLOGÍA:
Es aún desconocida; sin embargo, se reconoce que presenta un patrón de herencia
multifactorial.
Se trataría de una hernia fisiológica rota, cuyas posibles causas serían por un
desprendimiento del cordón del anillo umbilical, una discapacidad vascular o un
amnios debilitado.
HISTORIA:
Desde 1056 existen registros babilónicos de esta malformación, aunque fue
Lycosthenes, en 1557, quien la describió por primera vez en la literatura médica y
Moore y Stokes, en 1953, quienes la clasificaron basándose en su apariencia.
ANTECEDENTES:
Desde 1980 se ha observado un aumento de 10 a 20 veces en la frecuencia a
escala mundial, aunque se desconoce la causa específica de dicho incremento.
Esta malformación se presenta principalmente en hijos de madres jóvenes menores
de 20 años.
En la actualidad representa la cuarta causa de mortalidad en menores de 5 años,
sólo después de las malformaciones congénitas del corazón, de los defectos de
cierre del tubo neural (DCTN) y del síndrome de Down.

ALGUNAS TEORÍAS DE DESARROLLO DE GQ:

1. Duhamel propuso en 1963 que la falla en la diferenciación mesenquimatosa
embrionaria causa defectos de crecimiento en la pared ventral lateral y
enterocele debido a la exposición teratogénica durante la cuarta semana de
desarrollo.
2. Shaw sugirió en 1975 que la GQ es causada por la ruptura de la membrana
amniótica en la base del cordón umbilical o el retraso en el cierre del cordón
umbilical durante una hernia fisiológica.
3. De Vries propuso en 1980 que la involución patológica de la vena umbilical
derecha afecta negativamente al mesodermo adyacente con la ruptura
subsiguiente de la pared del cuerpo.
4. Hoyme y Cols sugirieron en 1981 que la ruptura de la arteria vitelina derecha
en la región umbilical ocaaciona infarto y necrosis en la base del cordón
umbilical, ruptura de la pared del cuerpo y prolapso del intestino a través del
defecto.
5. En 2007, Feldkamp y Cols sugirieron que las anormalidades en el
plegamiento corporal son la causa del defecto de la pared.
6. Todas las teorías anteriores han sido desacreditadas. Más recientemente,
Stevenson y Cols, 2009, propusieron que la GQ es causada por la
incapacidad del saco vitelino, el ovocito y el conducto vitelino para encajar en
el alantoides y luego en el tallo del cuerpo. Se estableció que además del
cordón umbilical existe otra perforación en la pared abdominal a través de la
cual se conecta el punto medio del intestino (punto de Meckel) con la
estructura vitelina externa. Su unión inusual al intestino lo separa del tallo del
cuerpo, lo que resulta en una incapacidad para integrarse en el cordón
umbilical. Como resultado, el intestino se presiona dentro de la cavidad fetal,
sin restos del saco vitelino ni del amnios, de modo que el centro del intestino
siempre queda expuesto y no queda ningún resto de yema en el cordón
umbilical. La correcta localización del defecto puede explicarse por la
tendencia del tallo vitelino a moverse hacia este lado por la presencia del
corazón y el crecimiento más rápido de la pared izquierda.

EMBRIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL:

A los 21 días de gestación aproximadamente el embrión es un disco trilaminar; al
formarse el tubo neural los bordes del disco se pliegan ventralmente para formar los
pliegues laterales que se extienden hacia abajo. A los 24 días, se forman los
pliegues cefálico y caudal e inicia el plegamiento del embrión para dar origen al tallo
de Yolk y al corporal. A los 28 días la apertura alrededor de estos tallos forma el
anillo umbilical, que contiene el conducto y las arterias vitelinas (tallo de Yolk), el
alantoides, el tallo conector y un canal comunicante entre las cavidades intra y
extraembrionaria. A los 29 días el tubo intestinal forma un asa sobre la cual se forma
la arteria mesentérica superior por la coalescencia de las arterias vitelinas; a los 37
días, el conducto vitelino y el tallo conector se aproximan hasta emerger para formar
el cordón umbilical. Las fuerzas responsables de esta unión involucran el
movimiento y la fusión de los pliegues laterales hacia la línea media. En este
proceso se involucran diferentes mecanismos como la apoptosis, la interacción
entre células y la migración celular

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
GQ es un defecto paramedial, generalmente en el lado derecho (con menos
frecuencia en el izquierdo) del cordón umbilical, con protrusiones viscerales que
pueden surgir del íleon distal del estómago (48 %), el hígado (23 %) o en otro
órganos (31%). El cordón umbilical está intacto, lateral al defecto, con un puente de
piel normal. Por lo general, de 2 a 8 cm de tamaño (rara vez defectos pequeños de
menos de 2 cm), que involucran todas las capas de la pared abdominal en la parte
superior, media o inferior del abdomen. Las asas intestinales casi siempre están
edematosas y cubiertas con una matriz gelatinosa densa como resultado de la
peritonitis química causada por la exposición intestinal a la orina fetal después de
las 30 semanas de gestación (SDG). El peso promedio al nacer fue de 2400 a 2500
g y la edad gestacional de 36 a 37 SDG. La restricción del crecimiento intrauterino
(RCIU) y el aumento de la morbilidad y mortalidad fetal pueden estar asociados con
malabsorción o pérdida de aminoácidos fetales en el líquido amniótico.
Ocasionalmente, GQ se asocia con complicaciones intestinales.
FACTORES DE RIESGO:

A) Factores genéticos
Se desconoce el papel específico del componente genético en la etiología de la GQ.
GQ es principalmente una ocurrencia aleatoria, aunque se han informado casos
familiares. Se observó que el 4,7% de los pacientes tenían al menos un familiar
afectado y el riesgo de recurrencia entre hermanos era del 3,5%. Torfs et al 2006
analizaron 32 polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en genes de riesgo para el
desarrollo de GQ. Este estudio identificó asociaciones positivas para los genes
NOS3 (óxido nítrico sintasa 3), NPPA (péptido natriurético auricular), ADD1 (alfa-
aducina 1) e ICAM1 (molécula de adhesión celular 1). Estos genes están asociados
a mecanismos angiogénicos, resistencia cutánea y epidérmica e integridad vascular,
lo que apoyaría la hipótesis de que los vasos sanguíneos están implicados en la
etiología de la GQ. También observaron una fuerte interacción entre las variantes
alélicas en estos genes y el tabaquismo materno, ya que aquellos con una variante
genética (heterocigota) o dos (homocigota) tenían un riesgo 5 veces mayor: NOS3,
NPPA, ADD1 e ICAM1. El OR (odds ratio) para cada gen en madres heterocigotas,
homocigotas y fumadoras se muestra en la Tabla I. Se ha propuesto que el cadmio
y el CO2 del tabaco inducen la expresión de factores inflamatorios como TNF y NFκ-
β, activan NOS3 e ICAM1, que estarían implicados en la fisiopatología de GQ. El
gen NOS3 codifica la óxido nítrico sintasa 3, una proteína de membrana involucrada
en las vías de señalización y transducción de señales. Al activarse, esta proteína es
translocada al citoplasma, donde puede convertir la arginina en óxido nítrico (NO) y
participa como mediador del tono vascular, como regulador de la migración de
células endoteliales, además del mantenimiento de integrina. Además, también
participa en la remodelación vascular y la angiogénesis. , que es importante en la
regulación de la migración celular. El tabaco reduce la producción de NO (inhibe la
migración de células endoteliales y la formación de capilares en las células
endoteliales de la vena umbilical, lo que conduce a un control deficiente de la
angiogénesis y la remodelación vascular), lo que aumenta el riesgo de GQ. Por otro
lado, el gen ICAM-1 codifica la molécula de adhesión intercelular 1, que regula la
migración endotelial al activar NOS3 y organizar la actina en el citoesqueleto. Se
han utilizado varios modelos animales para estudiar GQ. Esta patología se ha
reproducido en ratones al exponerlos a diversos agentes externos como radiación,
monóxido de carbono, etanol, ocratoxina A, aflatoxina B, benzopireno y fármacos
como ibuprofeno y aspirina. También existen ratones knockout (nulos) para los
genes pitx2, ap-2α, aebp1, aclp, alx-4, bmp-1 y mab21-l2, aunque se han observado
mutaciones en estos genes que no reflejan adecuadamente lo que ocurre en
humanos .
La GQ se presenta en la mayoría de los casos (83,3-93%) como un defecto aislado,
pero con menos frecuencia (12,2-35%) también puede formar parte de otros
síndromes o anomalías cromosómicas. En este último caso se incluyen síndromes
como la trisomía 13, 18, 21 y las anomalías de los cromosomas sexuales (1,2-
3,7%); y en otros casos: displasia esquelética, secuencia disruptiva, displasia
congénita, malformación de Polonia, síndrome de Hanch, ganglionopatía colónica
parcial o completa del intestino delgado, atresia biliar, enfermedad de Hirschsprung,
esquizencefalia (0,7%) y anomalías congénitas múltiples no sindrómicas (12,2 %). .
A diferencia de los casos individuales asociados con la edad materna joven, los
casos de anomalías cromosómicas y anomalías congénitas múltiples se asocian con
la edad materna avanzada.
b) Factores ambientales
Los resultados de gemelos idénticos y fraternos emparejados con GQ
sugieren que los factores ambientales juegan un papel importante como
factores de riesgo. Los siguientes factores no genéticos están
estrechamente relacionados con esta deformidad:
1. edad de la madre La edad promedio de las madres con hijos enfermos
fue de 21,1 años. Las mujeres de 14 a 19 años tenían 7,2 veces más
probabilidades de tener un hijo GQ que las mujeres de 25 a 29 años.
Menos del 7 por ciento de los casos ocurrieron en madres mayores de
29 años. Este fue el factor de riesgo más consistente; se desconoce la
causa, pero se cree que está relacionada con exposiciones ambientales
en este grupo de edad.
2. Los padres de 20 a 24 años tenían 1,5 veces más probabilidades de
tener un hijo GQ que los padres de 25 a 29 años (OR 1,5, IC del 95%:
1,1 a 1,9).
3. Etnia. Las mujeres blancas e hispanas de 20 a 24 años tenían un
mayor riesgo de tener un hijo GQ, OR 2,5 (IC del 95 %: 1,4 a 4,5) y 1,5
(IC del 95 %: 1,1 a 2,0) .
4. Economía social o bajo estrato económico. Entre estos factores, la
ausencia del padre (OR 4,0, IC 95 % 1,4–11,5) y los bajos ingresos (OR
4,5, IC 95 % 1,4–14,4) fueron los más destacados.
5. Paridad. Al contrario de lo que se informó inicialmente, en estudios
posteriores no se informó ningún efecto estadístico sobre la paridad o el
embarazo.
6. Exposición a drogas durante el embarazo. Los medicamentos que
aumentaron significativamente el riesgo fueron principalmente
analgésicos y antigripales, como aspirina (OR 4,7, IC 95 % 1,2–18,1),
ibuprofeno (OR 4,0, IC 95 % 1,0–16, 0), pseudoefedrina (OR 2,1, 95 ). %
IC) 0,8-5,5), fenilpropanolamina (OR 10, 95% IC 1,2-85,6),
pseudoefedrina y paracetamol (OR 4,2) y descongestionantes nasales
como oximetazolina y epinefrina (OR 2,4, 2,4% IC).
7. La madre fuma. Alrededor del 42 por ciento de los niños con madres
GQ fumaron durante el embarazo. Las madres desnutridas que fumaban
(>1 paquete por día) en el primer o primer trimestre tenían un riesgo muy
alto (OR 26,5, IC 95% 7,9-89,4).
8. Alcohol. El consumo en el primer trimestre se asoció con un mayor
riesgo (OR 2,4, IC 95% 1,4-3,7).
9. Drogas ilegales. El consumo al principio del embarazo se asoció con
un mayor riesgo (OR 2,2, IC 95 % 1,2–4,3); para vasoconstrictores como
la cocaína sola, el OR fue más alto (OR 3,3, IC del 95 % 1,0–10,5); en
combinación con tabaco, el riesgo aumenta (OR 2,1, IC 95% 1,0-4,4) y
es mayor cuando el consumo de tabaco es alto (OR 3,6, IC 95% 1,3-
10,3).
10. Factores nutricionales. Hubo una asociación entre el índice de masa
corporal bajo (IMC < 18,1 kg/m2) y GQ (OR 3,2, IC 95% 1,4-7,4). El
sobrepeso pareció ser protector (OR 0,2, IC 95 % 0,04–0,8), ya que cada
aumento en el IMC se asoció con un riesgo 11 % menor. La mayor
prevalencia en las nuevas madres puede deberse a la competencia por
los nutrientes esenciales entre la madre en crecimiento y el feto. once.
11. Infección materna. No hubo asociación entre la frecuencia de
infecciones del tracto respiratorio superior, fiebre y alergias, pero sí entre
infecciones de transmisión sexual y del tracto urinario en el primer
trimestre (OR 4,0, IC 95% 1,4-11,6).
12. Exposición médica. El OR para la exposición a rayos X antes de la
concepción o durante el primer trimestre fue de 2,5 (IC del 95 %: 1,2–
5,5).
13 Exposición ocupacional a químicos. El riesgo fue mayor para la
exposición a solventes (OR 6.3, 95% IC 2.2–18.3).
 14. Otros factores. Se observó un mayor riesgo en las madres que
cambiaron de pareja (cambio de paternidad) en el caso índice (OR 13,6,
IC 95% 4,0-46,7). Esto puede deberse a un mecanismo autoinmune,
similar a lo que ocurre en algunos casos de preeclampsia. La corta
duración de la cohabitación (tiempo con la pareja actual antes del último
período menstrual del embarazo índice) también se consideró un riesgo;
para menos de un año mostró un OR de 2,4 (IC 95% 1,5-3,7) y mayor
para embarazos múltiples (OR 8,7, IC 95% 2,9-21,2). Esto puede
deberse a cambios en el estilo de vida o falta de tiempo para desarrollar
tolerancia materna a los antígenos paternos.
DIAGNÓSTICO:
La GQ generalmente se determina por ultrasonido/ecografía después de las 18
semanas de gestación, ya que el proceso fisiológico del prolapso del intestino medio
no se completa hasta las 14 semanas. La medición de la AFP (alfafetoproteína)
sérica materna entre 16 y 18 SDG se puede utilizar para detectar defectos de la
pared abdominal, y el índice de acetilcolinesterasa/pseudocolinesterasa puede
distinguir entre defectos de la pared como GQ y DCTN. Cuando el feto muere, es
importante realizar una autopsia para evaluar el tamaño , la ubicación del defecto y
el cordón umbilical, la presencia de anomalías primarias o secundarias asociadas y
evaluar la estructura e integridad del cordón umbilical. pared abdominal y evaluar las
vacuolas lipídicas en el epitelio amniótico. Estos últimos se caracterizan por estar
constituidos por triglicéridos y ésteres de colesterol con un patrón de ácidos grasos
"atípico", ya que son ricos en ácidos palmítico y palmitoleico, pero carecen de
ácidos grasos esenciales. Se ha sugerido que estas vacuolas pueden ser el
resultado de varios factores nutricionales involucrados en la patogenia de GQ;
además, pueden distinguir GQ de otros defectos de cierre de la pared abdominal,
como los onfaloceles. El análisis citogenético o molecular no está indicado para
casos individuales de GQ.
TRATAMIENTO:
Es necesario un manejo multidisciplinario durante y después del parto. Aunque el momento y
la vía del parto todavía se debaten hoy en día, es bien sabido que la interrupción electiva del
embarazo por cesárea después de 36-37 SDG y antes del inicio del trabajo de parto evita la
entrada en la vagina y reduce el riesgo de contaminación por flora bacteriana y mecánica
dañando a los órganos internos; Sin embargo, no se han demostrado diferencias significativas
en las complicaciones o la supervivencia. El tratamiento definitivo es la cirugía. El tiempo y
la técnica del cierre quirúrgico dependen del grado de inflamación intestinal, el tamaño del
defecto y el estado general del recién nacido. Se prefiere el cierre quirúrgico antes de las 24
horas de vida extrauterina (VUE), pero si existe desproporción visceral-abdominal (ocurre en
el 20-49% de los casos), es necesaria la reducción escalonada a través de la cisterna para
evitar complicaciones y se debe realizar una cirugía de revisión. realizado 6-10 días VEU. El
intercambio de líquido amniótico para reducir los mediadores inflamatorios no ha mostrado
beneficio. El pronóstico general es bueno, con una tasa de supervivencia de ≥90 %, pero en
los países en desarrollo el riesgo de muerte puede llegar al 50-60 %. Las principales causas
de muerte estuvieron relacionadas con prematuridad, sepsis neonatal, complicaciones
intestinales relacionadas con isquemia intestinal, insuficiencia renal aguda o falla
multiorgánica.
REFERENCIAS:
1. Gastrosquisis [Internet]. Cincinnatichildrens.org. [citado el 20 de mayo de
2023]. Disponible en: https://www.cincinnatichildrens.org/espanol/temas-de-
salud/alpha/g/gastroschisis
2. López Valdéz JA, Castro Cóyotl DM, Venegas Vega CA. Nuevas hipótesis
embriológicas, genética y epidemiología de la gastrosquisis. Bol Med Hosp
Infant Mex [Internet]. 2011 [citado el 20 de mayo de 2023];68(3):245–52.
Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=s1665-11462011000300010
3. CDC. Información sobre la gastrosquisis [Internet]. Centers for Disease
Control and Prevention. 2023 [citado el 20 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/birthdefects/gastroschisis.html