2.2.

4 Tratamiento de la Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)

a) Enfoque Multidisciplinario

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es la insuficiente expresión del

potencial genético de crecimiento fetal. La evolución del peso fetal durante el embarazo sigue la

distribución normal, considerándose anormal cuando se encuentra por debajo del percentil 10 o

por encima del percentil 90 para una determinada edad gestacional. Aquellos fetos que muestran

un crecimiento por debajo del percentil 10 se denominan como fetos pequeños para su edad

gestacional (PEG). Los PEG tienen tres tipos de patrones que responden a diferentes etiologías:

○ Fetos constitucionalmente pequeños: son el 60 % de los PEG. No tienen ninguna

patología.

○ Fetos pequeños por insuficiencia placentaria: son el 25 % de los PEG. Son los

verdaderos fetos con RCIU.

○ Fetos pequeños por una condición extrínseca a la placenta: son el 15 % de los

PEG. Este grupo incluye las infecciones fetales, síndromes genéticos, cromosomopatías,

malformaciones congénitas y secuelas de exposiciones tóxicas.

Esta diferenciación es muy importante porque en casos de RCIU el resultado perinatal es

pobre, evidencian cambios de adaptación a nivel circulatorio, que siguen una secuencia en la

medida en que la insuficiencia placentaria condiciona hipoxia y acidosis, a diferencia de lo

observado en los pequeños para edad gestacional donde el resultado perinatal es normal, no hay

signos de adaptación y son de tipo constitucional. Por esta razón los manejos son diferentes.

b) Monitorización y seguimiento del feto

Los cambios circulatorios que se observan en la RCIU de etiología placentaria se originan

en el crecimiento y desarrollo inadecuado de la misma. En estos casos, la primera alteración que

situación permanece, el feto se adapta con una modesta disminución en la tasa de crecimiento y

gastará más energía en la circulación placentaria, sin compromiso a largo plazo (32,33). A

medida que se hace crónica la injuria, los mecanismos de adaptación fetal incluyen disminución

del crecimiento somático, del tamaño del hígado y de los depósitos de grasa. Cuando estos

cambios adaptativos son suficientes no hay cambios hemodinámicos sistémicos y pueden

observarse solamente aumento en la resistencia placentaria (32,33).

En los casos de RCIU, la fase inicial es de compensación, en la que ocurren cambios

cardiovasculares no detectables en el Doppler; a medida que empeora el proceso, ocurre una

cascada de cambios que pueden ser detectados clínicamente (32) y que discutiremos a

continuación.

Arterias uterinas: A medida que la placenta invade la decidua del miometrio, las arterias

sufren grandes modificaciones haciéndolas semejantes a vasos venosos. Estos cambios se

encuentran bien establecidos al finalizar el primer trimestre, momento en el cual puede iniciar el

seguimiento con Doppler de este vaso que en un embarazo normal muestran una onda con flujo

alto durante la diástole. A medida que avanza el embarazo la disminución de la resistencia

vascular se refleja en el incremento del flujo en diástole .Una onda anormal se caracteriza por

altos índices de pulsatilidad y puede encontrarse alterada en presencia de una arteria umbilical

normal La alteración en la perfusión de la placenta en RCIU de inicio temprano comparado con

fetos que tienen peso adecuado, es más pronunciada en el tercer trimestre de la gestación, por lo

que la persistencia de alteraciones en las arterias uterinas en el final del embarazo tiene un

impacto negativo en el desenlace del mismo (36,37). Cuando es evaluada en fetos que crecen por

debajo del percentil 10 y que se encuentran a término, puede ser de utilidad como predictor de
resultados adversos durante el trabajo de parto (estado fetal no satisfactorio, acidosis neonatal)

(38).

La sensibilidad de la evaluación de las arterias uterinas para la identificación de resultados

adversos es de 37,7% con especificidad de 70%, valor predictivo positivo de 91,8 y valor

predictivo negativo de 11,1% (39).

Arteria umbilical: Ha sido uno de los primeros vasos arteriales en ser estudiados en los

casos de RCIU y es la única medida que proporciona información diagnóstica y pronóstico. La

evidencia indica que su evaluación y seguimiento mejora los resultados perinatales con una

reducción de 29% de las muertes perinatales (38).

En un embarazo normal se observa baja resistencia en el flujo feto-placentario y en

gestaciones complicadas con RCIU se evidencian velocidades anormales en el flujo diastólico

que se encuentran en relación con pobres pronósticos perinatales, principalmente el flujo reverso

que puede presentarse cuando el lecho capilar placentario se encuentra reducido en más del 50%

(13). La sensibilidad de la medición de los índices de arteria umbilical para identificación de

resultados fetales adversos es de 64,4% con una especificidad de 80%, valor predictivo positivo

de 96,6% y valor predictivo negativo de 20% (39).

Los cambios en el tiempo se caracterizan por aumento de la pulsatilidad, ausencia del

flujo de fin de diástole y finalmente en casos más severos flujo inverso en el final de diástole,

estos dos últimos se presentan aproximadamente 1 semana antes de un deterioro agudo(31,34,38).

Arteria cerebral media: Bajo condiciones normales la circulación cerebral es de alta

impedancia La respuesta a la hipoxia es la redistribución de flujo a órganos que tengan más

demanda de oxígeno como el cerebro, miocardio y glándulas suprarrenales (40), esto resulta en
oligoamnios por disminución del flujo sanguíneo renal y cambios a nivel de la circulación

cerebral que se caracterizan por el aumento de la velocidad de fin de diástole. Esto se cuantifica

en el Doppler como disminución en el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media al mismo

tiempo que ocurren los cambios descritos previamente en la arteria umbilical, lo que se conoce

como el fenómeno de redistribución de flujo La medición del flujo de la arteria cerebral media es

valiosa para la identificación y la predicción de resultados perinatales adversos en los casos de

RCIU de inicio tardío; los casos en los que se encuentra un IP alterado tienen 6 veces más riesgo

de cesárea de emergencia comparado con aquellos con IP normal (38). La sensibilidad de la

medición de este vaso es de 7,7% con especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 87,5% y

valor predictivo negativo de 9,78% (39).

Relación cerebro-placenta: Esta medida se ha tomado como predictor de estancia en UCI

neonatal, bajos puntajes de APGAR, valores de pH de sangre del cordón, cesáreas por

sufrimiento fetal y otras complicaciones, es calculada por una división entre los índices de

pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical. La relación cerebro/placenta

representa la interacción de las alteraciones del flujo sanguíneo cerebral que se manifiestan como

un aumento en el flujo diastólico como resultado de la vasodilatación de la arteria cerebral media

secundario a la hipoxia y el aumento de la resistencia placentaria que se manifiesta como una

disminución del flujo sanguíneo en diàstole en la arteria umbilical (38,39). Recientemente se ha

reconocido esta relación como el indicador más sensible y específico para la detección de

resultados adversos perinatales en embarazos de alto riesgo y es mejor predictor que el IP de la

arteria cerebral media o el IP de la arteria umbilical cuando se usan por separado (39,41,42).

Cuando se encuentra alteración en la relación cerebro/placenta en fetos a término, hay un

aumento significativo en el porcentaje de estado fetal no satisfactorio durante el trabajo de parto

fetos tienen un menor pH en sangre de cordón (7.17 vs 7.25 p<0,001), mayores admisiones a UCI

neonatal (11,25% vs 5,6% p<0,03) (43,44). La sensibilidad de esta medida para la detección de

resultados adversos es de 68,8%, especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100% y

valor predictivo negativo de 26,3% (39).

Ductus venoso: La evaluación del ductus venoso refleja el estado fisiológico del

ventrículo derecho e incluye dos picos de onda: el primero de ellos refleja la sístole ventricular, el

segundo pico refleja el llenado pasivo en la diástole ventricular (34,41). La onda a corresponde a

la contracción auricular en la diástole y ante el compromiso hemodinámico del feto, esta onda

presenta cambios como flujo ausente o reverso (45,46). Estos cambios se encuentran relacionados

con el aumento de la poscarga del ventrículo derecho y falla cardiaca derecha ocasionada por

hipoxia del miocardio, y se ha documentado en fetos con RCIU asociándose a tasas de mortalidad

aumentadas (45,46). Se ha demostrado que los flujos en el ductus venoso se vuelven anormales

solo en estados avanzados de compromiso fetal (38). Flujos ausentes o reversos en la onda a se

asocian con mortalidad perinatal independientemente de la edad gestacional al momento del parto

con un riesgo del 40-100% en RCIU temprano; en el 50% de los casos estos cambios preceden la

pérdida de variabilidad a corto plazo en el registro cardiotocográfico y en el 90% de los casos es

anormal 48 a 72 horas antes que el perfil biofísico(38,47).

Istmo aórtico: Este vaso refleja el balance entre la impedancia del cerebro y el sistema

vascular. El aumento en la resistencia placentaria puede llevar a la disminución del flujo

diastólico, y en casos más severos flujo reverso en diástole siendo un signo de deterioro avanzado

(38,48). Es por esto que la monitorización del patrón de flujo a este nivel puede jugar un papel

importante en la prevención de secuelas neurológicas posnatales ocasionadas por la lesión

como el ductus venoso (cuando hay alteraciones a este nivel, ya hay acidemia y necrosis

miocárdica) (49-52).

Evaluación de la función cardiaca fetal: La evaluación de la función cardiaca fetal provee

información importante del estado hemodinámico. La evaluación de los tractos de salida permite

obtener información que permite el cálculo del gasto cardiaco. En fetos normales, el ventrículo

derecho contribuye con aproximadamente el 60% del gasto cardiaco, pero en fetos con RCIU, se

invierte esta proporción, siendo mayor el aporte del ventrículo izquierdo ya que se debe aumentar

el flujo sanguíneo a la parte superior del cuerpo y cerebro (47,48).

c) Opciones de manejo según la gravedad de la RCIU

Se pueden encontrar tres escenarios en estos fetos: A. Con menos de 26 semanas de

gestación con una mortalidad mayor del 90%. B. Entre 26 y 28 semanas con tasas de mortalidad

entre 30-40%. C. Mayor de 28 semanas, que en estos casos la mortalidad disminuye a menos del

10% (51,53). La clasificación del Doppler en estadíos de acuerdo a la historia natural de los

cambios en la circulación fetal ayuda al seguimiento y a la toma de decisiones En la RCIU de

aparición tardía la principal característica es la no alteración del flujo en la arteria umbilical, en

estos casos la fisiopatología es diferente ya que el porcentaje de lesión placentaria es menor, la

hipoxia es mínima, no hay adaptación cardiovascular sistémica y la tolerancia a la hipoxia es

menor por lo que la fase de descompensación se da con cambios mínimos (54). Estos fetos tienen
peores resultados perinatales por lo tanto deben diagnosticarse y tratarse a tiempo (54). Los

principales marcadores que indican pobre pronóstico perinatal son alteraciones en el Doppler de

arterias uterinas, relación cerebro/placenta y percentil de crecimiento <3 (38,55-57).

El seguimiento debe incluir la arteria cerebral media y arteria umbilical con el fin de

construir la relación cerebro/placenta. Cuando hay signos de insuficiencia placentaria (relación

cerebro placenta alterada o Doppler de arterias uterinas patológico) el control es cada semana.

Ante la evidencia de vasodilatación cerebral se hace el control 2 veces por semana y además se

debe añadir un marcador agudo (ductus venoso, registro cardiotocográfico) (38).

En estos fetos es razonable la finalización de la gestación entre 37 y 38 semanas y no se

contraindica el parto vaginal (38,55). Aproximadamente en el 20% hay alteración de la relación

cerebro/placenta (percentil <5), en otro 20% se puede encontrar alteración de la arteria cerebral

media (percentil <5) y en 20% se pueden encontrar signos de insuficiencia placentaria que se

manifiestan en la cara materna (Doppler de arteria umbilical percentil >95), cada uno de estos

signos se encuentra asociado a pobres resultados perinatales (49,59).

La evaluación en los RCIU tempranos se puede realizar con pruebas que marcan

alteraciones crónicas como son el Doppler de arterias uterinas, de arteria umbilical y cerebral

media, que se alteran de forma progresiva (38,58).

El control de los fetos que presentan signos de insuficiencia placentaria, debe ser

realizado semanalmente, evaluándose arteria umbilical y cerebral media como marcadores

crónicos (38).

Si se encuentran signos de insuficiencia placentaria severa o signos de hipoxia

(vasodilatación cerebral) el control debe realizarse 2 veces por semana, evaluando marcadores
agudos (ductus venoso, registro cardiotocográfico computarizado) además de función cardiaca

(38,59,60,61).

Ante signos de acidosis como patrón de flujo reverso en arteria umbilical, alteración en

los flujos venosos o alteraciones en el registro cardiotocográfico, el control debe ser más

frecuente, realizándose cada 12-24 horas e incluyendo por lo menos dos pruebas agudas

(38,60,61).

En cuanto al momento del parto en fetos con restricción del crecimiento precoz, la

decisión se debe tomar con base a los diferentes escenarios clínicos: A. Cuando hay insuficiencia

placentaria severa (flujo diastólico ausente de arteria umbilical o flujo reverso en el istmo

aórtico): finalizar la gestación en semana 34, la vía del parto en estos casos es la cesárea electiva,

estos fetos tienen reserva placentaria limitada y no toleran el estrés que produce el parto, lo que

resulta en mayores tasas de cesáreas de urgencias (38,59,61). B. En los casos en lo que se

encuentren signos de acidosis (flujo diastólico reverso en la arteria umbilical, IP del ductus

venoso percentil>95) el riesgo de muerte a las 30 semanas es mayor que los riesgos que trae

consigo la prematuridad, por lo tanto estas gestaciones se terminan en esta semana (38). C. En los

fetos en los que se encuentra alteración en los flujos venosos antes de las 30 semanas o con alta

sospecha de acidosis fetal (flujo reverso en ductus venoso o alteraciones en registro

cardiotocográfico), se recomienda finalizar gestación en semana 28 (38,59,61). D. Por debajo de

las 28 semanas, la tasa de supervivencia es muy baja (menos del 50%), por lo tanto, la decisión

de finalizar la gestación se justifica ante la presencia de flujo reverso en ductus venoso o de un

patrón de desaceleración en el monitoreo. La vía del parto en estos casos es la cesárea ya que

estos fetos toleran mal el parto vaginal (38).

morbimortalidad perinatal y secuelas a corto y largo plazo; por lo tanto es importante la

realización de un diagnóstico adecuado y a tiempo, además de un seguimiento estricto con el fin

de prevenir complicaciones. La ecografía Doppler es una herramienta de vital importancia

utilizada en el diagnóstico y seguimiento de los fetos con RCIU, identificándose cada vez más

marcadores tempranos que brindan información pronóstica que debe ser utilizada para disminuir

los resultados adversos a corto y largo plazo, siendo la relación cerebro/placenta el marcador que

actualmente mejor se correlaciona con este tipo de resultados. La propuesta actual de realizar un

protocolo de seguimiento y manejo basados en la clasificación del RCIU por estadios brinda

facilidad en cuanto a la toma de decisiones, principalmente a la hora de finalizar la gestación y

disminuye a la vez la variabilidad del manejo que se observa en la práctica clínica.

Cuando se diagnostica una restricción del crecimiento intrauterino, se decidirá su

tratamiento teniendo en cuenta el estado de salud del bebé y el mes de embarazo de la futura

madre. Se controlará atentamente al bebé (a través de visitas prenatales frecuentes y ecografías)

para hacer un seguimiento de su crecimiento y detectar posibles problemas.

El tratamiento de una restricción del crecimiento intrauterino incluye controlar cualquier

enfermedad que padezca la madre y asegurarse de que lleva una dieta saludable y nutritiva, con

una ganancia adecuada de peso. A algunas mujeres les indican que guarden cama para descansar

y mejorar la irrigación sanguínea del bebé.

La meta siempre consistirá en mantener al bebé seguro dentro del vientre materno durante

el máximo tiempo posible. De todos modos, los profesionales de la salud suelen recomendar

provocar el parto si el bebé ha dejado de crecer o presenta otros problemas. Cuando el estrés
asociado al parto vaginal se considere demasiado arriesgado para el bebé, se deberá acudir al

parto por cesárea.

BIBLIOGRAFÍA:

-Pimiento Infante, L. M., & Beltrán Avendaño, M. A. (2015). Restricción del crecimiento

intrauterino: una aproximación al diagnóstico, seguimiento y manejo. Revista chilena de

obstetricia y ginecología, 80(6), 493-502.

-Sepúlveda, S. E., Crispi, B. F., Pons, G. A., & Gratacos, S. E. (2014). Restricción de

crecimiento intrauterino. Revista Médica Clínica Las Condes, 25(6), 958-963.

-Scacchi, M. S., Van der Velde, J., Vergara, R., Rivas, M. E., Analis, S., & Mautino, P. L.

(2020). Restricción de crecimiento intrauterino. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá, 1(5).

-Valenti, E. A., Avila, N., Amenabar, S., Zanuttini, E., & Crespo, H. (2017). RCIU

(Restricción del Crecimiento intrauterino). Actualización de Consenso de Obstetricia FASGO.

[Internet].

-Espinola-Sánchez, M., Sanca-Valeriano, S., Limay-Ríos, A., & Caballero-Alvarado, J.

(2020). Modelo predictivo de restricción del crecimiento intrauterino usando Doppler de arterias

uterinas y edad materna. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 85(5), 526-536.

-López Hernández, A. E. (2020). Seguimiento y resultados perinatales en fetos con

restricción de crecimiento intrauterino (RCIU).