Fundamentos de Farmacia Clinica

Fundamentos
de farmacia clínica
615 , 4
F9 ~."b
1993
c.2
Fundamentos
de farmacia
clínica :. .1
AQUILES ARANCIBIA ORREGO

EDISON CID CÁRCAMO
CATALINA DOMECQ JELDRES
ClAUDIO PAULOS ARENAS
-MARCElA PEZZANI VALENZUElA
ELIZABETH PINILLA ROA
MYRNA ROJAS GARCÍA
._ . . .. • •. . ..., ~ . . INéS RUIZ ALVAREZ
U 1 •111 ,. : • ' 1 ; :' : ! · •. · ; ' L MÓNICA VARGAS CVITANlé
P'ACi.!. · : ': · : ·:: . ·.· , ·. ,. ,,. Ae
,. •. ,..r:,1• .·, .. .... , , t ·"'""i Facultad de Ciencias
81 BLI Uf tC'4 Químicas y Farmacéuticas
Universidad de Chile
1993
R. -14571
Editor ·cte1 texto:
Rolando Gondlcz Zanzani
Supervisión de composición:
Georgina Neriz Jara
Composición:
Marlene Flores Faúndcz
Rcali7.nción de lapa:
Publicitaria OPUS
Inscripción No. 87.on

~ Facultad de Ciencias
Químicas y Farmacéuticas
de la Universidad de Chile
Junio 1993
ISBN 9S6-19.0184-6
Editado por PIADE,

Faalltad de Ciencias
Económicas y Administrativas
de la Universidad de Chile
Santiago de Chile
Prohibida la re producción total o parcial

de esto obra por cualquier medio
sin la autorización escrita
del_ titular de la inscripción legal
INDICE
Farmacia clinia,, sus objeti,os 3

y perspecti,as de desarrollo
JNés RUIZ Al.VAREZ
lntroducci6n 3
Areas de aplicación de la farmacia clínica 5
Perspectivas de desarrollo 8
Bibliograíla recomendada 11
Melodologia de seguimiento 13
de pacientes
MóNICA VARGAS CVITANlt
Introducción 13
Seguimiemo retrospecti,o 13
Seguimiento prospecti110 14
Criterios de selccci6n de pacientes 14
Bibliograrra recomendada 18
Entre•ista de pacientes 19
INés Ru1z ALVARF.Z
Introducción 19
Desarrollo de la ent.rcvista 19
Tipos de preguntas 20
Pregu11tas cerradas 20
Pregwrtas abiertas 21
Pregwrta.f que .,;ugiere11 .,u respuesta 21
Comunicación no verbal 22
Comunicación verbal 23
vu
VIII
Dónde y cuándo entrevistar 23

Bibliograría recomendada 24
Educaeión sanitaria del paciente

CATAUNA l>oMF.oo Jl!WIU!S
Introducción n
Conocimiento del tratamiento n
Organización de una sesión educativa 28
Material educativo 30
Contenido de la sesión educativa 31
Desarrollo de la sesión educativa 32
Selección de pacientes, grupos o comunidad 33
Evaluación de los programas de educación
e instrucciones al paciente 33
Bibliografía recomendada 35
Centros de información de medicanumtos 37

MI\RC mA PE7.7ANI Vl\l.llNZIJEIA
Introducción 37
Fuentes de información 38
Centros de información
de medicamentos 41
Comité de farmacia y terapéutica: 45

selección de medicamentos
ELIZI\RF.111 PINII.IA ROA
Funciones del comité 46

Selección de medicamentos 47
~ibliografía recomendada 49
Descripción del sistema de dispensación 51

de medicamentos médianle dosis unitarias
CI\TI\U NI\ OOMllCO J[:1.DRF.S
1ntroducci6n 51
Descripci(m y cvaluaciún del sistema tradicional 51
IX
Descripción y evaluación del sistema

por dosis unitaria S3
Funciones de los profesionales incorporados
en el sistema por dosis unitaria S4
Ventajas del *tema por dosis unitaria SS
Bibliografía refomendada S6
Servicios f armacéulicos en atención S1

primaria de salud
CATALINA DoMOCO JCLORl!S
Introducción · S1
Atención primaria completa S1
Atención primaria selectiva 58
Elementos conceptuales relativos
a la atención primaria 58
Sistemas locales de salud (s11.os) S9
Servicios farmacéuticos S9
Objetivos específicos de los servicios
farmacéuticos 60
Estrategias para controlar la problemática
del medicamento 61
Filosofía de la farmacia
en atención primaria 61
Etapas para establecer un programa 62
Principios de f armacocinética 65
Aoun.r:s AIIANCIDIA ORREOO
Introducción 6S
Modelos compartimentales 66
Cinética de primer orden 66
Modelo farmacocinético
de un compartimento 67
Modelo de dos compartimentos 71
Cleara11ce total del organismo 72
Infusión intravenosa continua 73
BibJiograffa recomendada 15
X
Priacipios de biodispo,tibilidod 71
EolSON Qo c.41\CAMO
Introducción 71
Criterios para eflablec:er lo& requerimientos
de bioequivalcnm- 79
M~odos para evaluar la biodispooibilidad 81
Datos sangul11eos 81
Datos urinarios 82
Bibliografla recomendada 82
MOllitorizoci61t de las cancenlraeiones 83

plasmáliau de medicamentos
~x~·: r~~r~~NM.
Introducción
0
83
Características de los medicamentos
que se monitori.7.an
Características de los pacientes a los cuales
se les debe hacer medición de concentraciones
plasmáticas de medicamentos 90
Ecuaciones farmacocinéticas útiles
para la monitori7.ación 96
Interpretación clinica de las prvebas 103

de /unción hepática
CLAUDIO PAUWS ARENAS
Introducción 103
Bilirrubi11a 104
Tra11sami11asas 106
Fos/aiasas alcali11as 107
Gama glutamil ua11spep1ida.fa 108
Lactato deshidroge11asa (1,011) 109
Pro1ei11as plasnrática.s. eleclro/oresis
de proleí11as 109
De1ermi11ació11 del Jiempo
de protromhi11a 111
í>etermi11ació11 de amo11io 111
Patologías hepáticas más frecuentes 112
XI
Hepatitis 112
Cirrosis hepática ( cirrosis
11utricio-alcohólica) 112
Obstrucció1t biliar ( imrahepática o exlrahepática)
icteritia o/lstructiva 113
Bibliografia reéomcndada 113
Pruebas de /unci6n renal 115

INfl.S Rrnz ALVAllEZ
Introducción 115
Exploración de las características
anatómicas 116
Pruebas funcionales directas 116
Flujo plasmático re11al electivo 116
Velocidad de /iltració11 glonrerular (v110) 117
Pruebas f u11cio11ales tubulares 118
Medición de concentraciones plasmáticas 119
Eumcn de orina 121
Bihliografia recomendada 121
Interpretación del hemograma: serie roja 123

Et.t7Am, m P1N11.1A ROA
Introducción 123
Glóbulos rojos: función, producci(m 123
Gé11esis de los glóbulos rojos 124
Hemograma 126
Recuelllo de glóbulos rojos 126
Henwglobi11a 126
Henratocrito 127
l11dices de glóbulos rojos 127
Interpretación del hemograma: serie bllllfca 131

MAllCF.lA PEZ.ZANI VALF.NZUELA
Introducción 131
Serie btanca 132
Análisis de la serie blanca 133
Factores que alteran el cuadro leucocitario normal 134
XII
Altci-aciones de la serie blanca 135

Leucocilosis 135
Leucopenias 137
Bibliograffa recomendada 138
•'
Mlllll!jo de muicamados 139
en el pacit!lllt! Olilmico
EUZABETH PINIUA ROA
Introducción 139
Etiología 140
Anemia por deficiencia de hierro 141
Metabolismo del hierro 141
Etiología de la a11emia por deficie11cia de hierro 142
Ma11ifestacio11es clí11icas y tratamiento 143
Anemia megalobláslica 144
De/kiencia de 11itami11a Bn 144
A11emia pemiciosa 145
Deficiencia de /olatos 146
Anemia hemolítica 147
Anemia hemolíiica f)QI' deficie11cia e11zímálica 148
A11emia hemolilica autoi11mu11e 149
Bibliograífa recomendada 149
Manejo de medicamenlos 151

en el paciente diabético
MÓNICA VARGAS CVrl'ANlé
Diabetes mellitus 151

Diabetes mellitus 151
Dismi11ució11 de la tolerancia a la glucosa 152
Diabetes mellitus gestacional 153
Diagnóstico 153
Exámenes de laboratorio 153
Educación 157
Ejercicio 157
Régimen 157
Medicamentos 157
Sul/011ilui:eas 157
Biguanidas 158
Fracaso de la terapia 160
XID
Selección de los medicamentos y dosis l(i()

Insulina UiO
Complicacio,res de la ilrsulinoterapia 161
Manejo de ¡,,/erinl!datles earditnaSClllara 163

CATALINA Do,.F..cQ JEl.DRF.S
L Hlperteasl6D arterial 163

Introducción 163
Etiología 163
Incidencia y factores coadyuvantes 164
F'isiopatologfa 164
Síntomas y complicaciones 165
Tratamiento 166
Tratamiento no farmarológico 166
Tratamiento farmacológico 167
Diuréticos 167
Betabloqueadores adre11érgicos 168
Simpatico/ílicos 169
JIasodilaJadores 170
11. Angina pédoris 172

Introducción 172
Tipos de angina 172
Antecedentes y factores de riesgo 173
Antecedentes y diagnóstico 173
Tratamiento de la angina péctoris 174
Nitratos 175
Nilrogliceri11a 175
Nitratos orgá11icos 176
Nitratos de lal'ga dul'ació11 176
Tolera11cia a los nitratos 177
Age11tes bloqueadol'es betaadre11érgicos 177
A11tagonistas de calcio 178
Eníoques terapéuticos 17'}
Interacciones medicamentosas 17'}
Bibliograíía recomendada 180
111. lnsunc:lenda cardiaca con1,oesUva 180

Introducción 180
Etiología 181
XIV
F'isiopatologfa 182
Cuadro dfnico 183
T.-atamicnto 183
Reposo o acti•idad física restringida 184
Dieta 184
Diuréticos 18S
Digitálicos 18S
lntoxic«i6n digitá/íca 187
JIasodilatadores 187
Otros agenles i11ólropos positi,os 189
Enfoque, seguimiento y evaluación del tratamiento 190
BibliografJa rec:omcod...-da 191
Manejo de medicamentos en el paciellle

con insu/iciencia renal crónica
INt!s RUIZ ALVAREZ
Introducción 193
Etiología 193
Características dfnicas 194
E.'(áme11es de laboratorio 194
Síntomas .v signos 194
Clasiílcación scgiin grado de función renal 195
Tratamiento 196
Uso de medicamentos en el insuficienle renal 200
Bibliograífa recomendada 1.02
Manejo de medicamentos en pacientes 203

con daño hep6Jico crónico
ClAUDIO PAlJLOS ARENAS
Introducción 203
Aspectos íarmacocinéticos 204
Farmacotcrapia de la cirrosis hepática
nulricio-alcohólica. (cirrosis de Lacnnec) 208
Tratamiento 209
Tratamiento de la ascitis ~
Tratamielllo de las várices eso/ágicas 212
Tratamielllo de la hipertensión portal 212
Tratamie1110 de la encefalopalía hepática 212
Síndrome hepatorrenal 214
XV
Manejo de medicamenlos en pacienles 217

con en/erme"ades respiratorias crónicas
MÓNICA VARGAS CVITANlé
Asma bronquial 217

Tratamiento 218
Medicamentos broncodilat adores 219
Medicamelllos a11tii11//amatorios co11
tratamiento pro/iláctico 221
Otros fármacos 222
Anafilaxis 224
Estrategia terapéutica en el asma 224
Principios generales de/ tratamiento 224
Objeti vos del tratamie11to del asma 224
Manejo de medicamentos 227

en en/ermedades in/ecciosas
MÓNICA VARGI\S CVITANlé
Introducción 227
Infecciones urinarias 227
Diag11óstico 228
Tratamiento 228
Tratamiento de i11/eccio11es urinarias bajas 228
Neumonía 228
Tratamiento 229
Sclccci(m de un agente quimioterápico 229
Diagnóstico 2.'31
Pruebas de sensibilidad 231
Titulaciá11 de la actMdad bactericida
e11 el suero 232
Combinaciones de agentes antimicrobianos 232
Usos inadecuados de la quimioterapia 233
Complicaciones de la quimioterapia 234
Pc11icili11as 234
Ce f alospori11as 235
Ami1111glucásidos 235
Macrólidos 236
XVI
Quino/onas 236
Tetracic/inas 236
Su/ameloxazo// trimeloprim ( cotrimoxazol) 737
Bibliograffa reoomeodada m
Uso de m«lit:ama1,s durQl/de el embarazo

INés Rurz ALVAREZ
lnlroduccióo
Necesidad de lratamiento medicamentoso
de la embarazada 739
Aspec:los farmac:ocintlicos 241
Absorció11 242
Dislribució11 243
Melabolismo 244
Excreció11 245
Susceptibilidad del embrión/feto
a los medicamentos 246
Paso de subs1a11cias a lravés de la placenta 247
Su.fceptibilidad del feto o embrión 248
Bibliograrra recomendada 251
Manejo de medicamentos en lactantes y niRos 253

MARC'El.A Pr:7ZANI VAUlNZUl!I.A
Introducción 253
Factores que alteran la disposición
de los medicamentos en niños 254
Absorció11 254
Distribució11 256
Metabolismo 257
Excreció11 259
Admi11istració11 de medicamemos
e1111illos 260
Otras acciones de la farmacia
clínica en pediatría 261
Bibliograíia recomendada 262
XYII
MONjO de IMtlit:lllllffdos e,, poeifflla 26S

de la terara edad: asp«:tos f a r ~
<"IAUDIO PAULOS AIUiNAS
Introducción 26S
Cambioi fisiológicos 266
Cambios fisiológicos
COII importancia clínica
Aspectos íarmacocinéticos por considerar
en los ancianos
LibertKi6n del pri11cipio acli,o
desde la forma f armacéUJica 270
Absorción 271
Distrihució11 271
Metabolismo 274
E:(creció11 re11al 215
Farmaoodinamia en el anciano m
Otros aspectos importantes de considerar
en los pacientes ancianos m
Principios de /arm11t:oepidemiologla 281

MóNIC'A VARGAS CvrrANI<'
Introducción 281
Metodología 281
Estudios experiniema/es 283
Estudios obser11acio11ales 283
Estudios rttrospeclivos 283
E.fludios prospecliv"·" 283
Estudios descriptivos 284
Estudios analíticos 285
E.,;tudios de cohorte o prospectivos 285
Es1udios prospeclivos hisltiricos 285
E.fludio de dos cohortes 286
Estudios de casos y controles. o relrO!ipectivos 286
Ve11tajas 286
Desve11tajas 287
Estudios experimentale.,; '1KI
XVIII
Caunplimiento de los traJDMientos pracrilOs

CATAUNA [)oMECQ JELORES
Introducción 289
Tipos de incumplimiento 289
Identificación de incu'mpliiniento de tratamiento 290
Métodos para cstabl~r incumplimiento
de tratamiento 291.
Métodos directos 291
Métodos i,1direc1os 292
Limitacio11es de los métodos i11directos 293
Factores asociados al incumplimiento
del tratamiento 294
Duració11 del tratamiento 29S
Aceptació11 .I' actitud /reme al tratamie11to 295
Régimen del fármaco 295
Naturale=a .v gra11edad de la e11/ermedad 296
Medidas para mejorar el cumplimiento de tratamiento 296
Estudios de uJilización de medicamenlos 299

INí:s Rrnz AI.VAIUlZ
Introducción 299
Tipos de estudios de utilización
de medicamentos 300
Método de las dosis diarias definidas 300
Revisión de la utilización 304
Fuentes de información sobre consumos
de medicamentos 305
Interpretación de los resultados '3(fJ
Farmaco,igi/ancia: objeli,os y métodos 309

EU7.ADE'lll PINIUA ROA
Introducción 309
Farmacovigilancia: definición y objetivos 309
RAM: definición, incidencia, mecanismos
y factores asociados 310
Metodologías utili7.adas en íarmacovigilancia 312
Comu11icació11 volulllaria o espo11tá11ea 312
XIX
Segu1m1et110 111te11s1vo 313

Evaluación de la causalidad de lai;
reacciones adversas 314
Interacciones de medicamentos 319

MARCELA PllZZANI VALENZUELA
Introducción 319
Clasificación de las interacciones 320
Interacciones farmacocinéticas 320
E11 11ive/ de la absorció11 320
/111eraccio11es e11 11ivel de la distribució,r 322
f111eraccio11es e,r 11ive/ del metabolismo 323
/11teraccim1es e11 11ive/ de la excreció,r 324
Interacciones farmacodinámicas 325
Interacciones entre medicamentos y alimentos 325
Interacciones entre los medicamentos
y el tabaco 326
Interacciones entre medicamentos y el alcohol 31:1
Incompatibilidades de preparadt1s paremerales 329

INt~c; RtJI¡, Al VAREZ
lntroducci(m 329
Tiempo de vida Íltil de un preparado parenteral 330
Factores que determinan la estabilidad
de preparados parenterales 330
Naturaleza y concentración del soluto
en la solución 331
Naturaleza y pH del vehículo 331
Naturaleza del envase y condiciones de envasado 332
lníluencia de la temperatura 333
Tipos de incompatibilidades 333
Central de elaboración de preparados
parenlcrales 334
XX
Prilleipios ú ,,.,,,id6n ptlrffdffal

MYRMA ROJAS GAacfA
lotrodDCCióa m
Asistencia autricioaal inlcnsiva m
DesnUlrici6'1 m
El incre~nlo de los requerimienlos
nutricionÍlles 338
Imposibilidad de recibir alimenlaci6n
por vía oral DIJ
Métodos nutricioaales 340
Mélodos enlerales 340
Mélodos porenlerales 341
Carholridrmos 341
Lipidos 343
Ami11oácidos 344
Minerales 346
Vitaminas 347
Elememos traza esenciales o E1E 348
J. Abreviaturas de uso frecuente en la

práctica clñúca 3Sl
·11. Té rminos biomédicos de uso corriente
en dínica 3S7
111. Valores de referencia para la monitoriDción
terapéutica de medicamentos 363
IV. Valores normales de exámenes de laboratorio 367
Prólogo
!.A f annacia c/fnica es una dirciplina de las ciencias farmacéuticas que

nació hace más de veinte años en los Estados Unidos. Desde 1972
constituye una asignatura de pregrado en el plan de estudios de la carrera
de Qulmica y Fannacia en la Universidad de Chile. Además, desde 1977,
y cada dos años, se dictan en la Facultad de Ciencias Quúnicas y
Fannacéuticas de esta casa de estudios los Cursos Latinoamericanos de
Famtacia CUnica, destinados a quúnico-fannacéuticos y farmacéuticos
latinoamericanos.
Debido a que la fannacia c/fnica nació en Norteamérica, casi la
totalidad de los textos referidos a esta dircipüna se encuentran escritos en
inglés. Sólo en años recientes se han hecho dirponibles textos editados en
España. El presente libro, que muestra la experiencia alcanzada al respecto
en la Universidad de Chile, probablemente sea el primero realizado y
editado én Latinoamérica acerca del tema.
La obra incluye, en fonna bastante resumida, todas las materias que
se dictan en la Facultad de Ciencias Qufmicas y Fannacéuticas de la
Universidad de Chile, en cursos tanto de pregrado como latinoamericanos.
Los contenidos · abarcan aspectos generales de la fannacia c/fnica, sus
propósitos y objetivos, sus acciones en los centros de infonnación de
medicamentos, la asistencia f annacéutica en atención primaria de salud,
la interpretación de concentraciones de medicamentos en fluidos biológicos,
los comités de farmacia y terapéutica, los sistemas de dirtribuci(m de
medicamentos, la asistencia nutricional y los estudios sobre utilización,
interacciones y reacciones adversas de medicamentos.
Se considera también la interpretación c/fnica de algunas pruebas de
laboratorio, como introducción al análisis de las terapias medicamentosas
en determinadas condiciones f,siológicas (embarazo, niñez, ancianidad) y
patológicas (enfennedades cardiovasculares, renales, hematológicas,
respiratorias, hepáticas). Además, se exponen principios de fannacocinética
y biodisponibilidad, conocimientos que son imprescindibles para analizar
la racionalidad de la terapia con medicamentos.
1
2
El libro 11!J)ITSfflla el tmbajo de todos lo.r dDcmta de fannada

clfnica pe,tenedentes al Dqxutamenlo de Cimda.r y T«nologla
Farmadulica de la Faadtmf de Cienda.r Qulmkal y Fanwc Meas de la
Universidad di! Chi#, como tambUn el tl/10* de otmr do«nla del mismo
Departamento -Aqtules Arancibia Omp y F.dison Cid Qúcanio- y del
Servicio de Farmacia del Hospilal Cllnico de la Utaivamad -Myma Rojas
Gan:fa-. Sin el triJbojo responsable de todos ellM lulbiml sido di/fdJ
concretar el an.riado anhelo de entregar un texto nadonal soln farmacia
cllnica a los estudiantes y profesionales far,nadulk:M del país y de
Latinoamhica.
La estnu:tutrJción del contenido de la obta y la eootdinaci6n con la
labor de edici6n ha sido realizmfn por la prr,faota lnb Rit, Alwuf!'Z.
Farmacia clínica, sus objetivos
y perspectivas de desarrollo
.'
INÚS R UIZ AI.VAREZ
Introducción
Hasta hace unos años el farmacéutico tenía cometidos bastante claros

y no se cuestionaba si su preparación universitaria era excesiva o
inadecunda para sus acciones profesionales. Sin embargo, en el presente
siglo los grandes avances científico-tecnológicos que permitie ron la
elaboración industrial de medicame ntos produjeron una disociación
entre la preparación unive rsitaria del farmacéutico y sus acciones,
especialmente e n las farmacias privadas y asistenciales. Los
farmacéuticos come nzaron a sentirse frustrados, porque gran parte de
los conocimientos cie ntíficos adquiridos durante su formación debían
relega rse y finalme nte perderse, pues ya no eran aplicados en forma
permanente. L, lite ratura norteamericana comenzó entonces a
me ncionar que gran parte de los farmacéuticos se habían convertido e n
simples dispensadores de productos elaborados por otros y que, además,
se habían alejado del equipo de salud y del paciente.
A partir de esas inquietudes nació un movimiento profesional que,
cuestionándose su formación y sus acciones, determinó cómo se podían
corregir los problemas que se estaban detectando. Así, a fines de la
década de 1960 comienza a hablarse de una nueva disciplina, la fannacia
clínica . Esta nueva disciplina, muy mal definida e n sus comienzos,
permi1iría a los farmacéuticos participar nuevame nte en el equipo de
sa lud, aportando sus conocimientos para mejorar el cuidado de los
pacientes. Esa participación se lograría en virtud de modificaciones
notables en la administración y acciones de los servicios de farmacia en
los hospitales, y mediante algunos cambios en la educación universitaria,
tendientes a dar mayor importancia a algunas mate rias e incluir otras
nuevas.
En su etapa inicial se dieron diferentes definiciones a la farmacia
clínica. Por ejemplo, se decía que era una farmacia orientada, e n forma
3
4 INÍ!S RUIZ ALVAREZ
equivalente. al medicamento y al individuo que lo rea"be. También se

decía que era una farmacia realizada al lado del paciente. En la
actualidad, el Committee on C1inical Phannacy, de la AJociación de
Farmacéuticos de . Hospital de los Estados Unidos, la define de la
siguiente manera: ~ ·
"La farmacia clínica es una cicocia de la &alud, aiya

responsabilidad es asegurar, mediante la aplicaa6n de
conocimientos y funciones relacionados con el cuidado
de los pacientes, que el uso de med.icameotos iea
seguro y apropiado, y que necesita de una edoc:aci6a
especiali7.ada y/o adiestramiento estructurado.
Requiere, además, que la recolec:ci6n e interpretaci6n
de datos sean juiciosas, que exista motivación por el
paciente y que existan interacciones
interprofesionales".
Esta definición contiene elementos que permiten clarificar cuáles

serían los farmacéuticos que podrían clasificarse como clínicos, qué
requisitos debería tener su formación, cuáles podrían ser los objetivos
de la farmacia clínica y cuáles serían las acciones que permitirían
alcanzarlos. Así, desde el momento en que la farmacia clínica se define
como ciencia de la salud, quienes la apliquen son profesionales de la
salud; es decir, compartirán con los otros profesionales de esa área la
responsabilidad del cuidado de la salud de la población. En este
contexto, la participación del farmacéutico tendrá como propósito
asegurar que los tratamientos con medicamentos sean lo más racionales
posibles, o sea, eficaces, seguros y de costos razonables. Sin embargo,
para cumplir ese propósito, el farmacéutico tendrá requerimiento de
conocimientos y/o adiestramiento específicos, para adquirir habilidades
que le permitan actuar como experto en medicamentos en el equipo de
salud, aconsejar y educar a la población e interactuar fluidamente con
los otros profesionales y con los pacientes. Además, el farmacéutico
clínico debe hacer suya la responsabilidad de velar por el completo
bienestar del paciente.
En lo que respecta a la interacción con los otros profesionales de
la salud, hay que tener presente que, para gran parte del trabajo
relacionado con la asesoría que puede prestar en la discusión de la
racionalidad de las terapias prescritas, el estudio de las reacciones
adversas e interacciones de los medicamentos, si labora en un hospital
moderno, es posible que tenga que realizar trabajos en colaboración con
FARMACIA ct.lNICA, SUS OBll!TlVOS Y PBRSPl!CllVAS DB Of!SARROLLO 5
los farmacólogos clínicos, que son los médicos que se han especializado
en esos aspectos de la farmacoterapia. La interacción del farmacéutico
también es particularmente beneficiosa cuando ocurre con los expertos
en nutrición parenteral, control de infecciones intrahospitalarias,
miembros d~I comité de farmacia y terapéutica, y los encargados de la
atención primaria de salud.
Areas de aplicación de la farmacia clínica
Aun cuando la farmacia clínica nació· como disciplina aplicable a las

acciones del farmacéutico en el área asistencial, hoy en día no se puede
desconocer que sus objetivos son válidos en prácticamente todos los
ámbitos de ejercicio profesional. Así, entonces, pueden existir acciones
que compartan el prop6sito del uso adecuado de los medicamentos en:
l. Farmacia asistencial, con inclusión tanto de la farmacia hospitalaria

como de aquélla en atención primaria.
2. La oficina de farmacia privada.
3. La industria farmacéutica.
4 . .Las agencias reguladoras de medicamentos.
5. La docencia y la investigación.
En el ámbito asistencial es donde el farmacéutico cHnico podrá cumplir

más fácilmente con la integración al equipo de salud, pues ah( es donde
el equipo está completo. También es ahí donde podrá participar
activamente en la racionalización del uso de los medicamentos dentro
de la institución y podrá establecer programas definidos de educación de
los pacientes. Asimismo, podrá participar en la formación de otros
farmacéuticos y profesionales de la salud, estudiar los problemas
asociados al uso de los medicamentos y entregar información
sobre ellos.
De este modo, algunas de las acciones clínicas emprendidas en el
ámbito asistencial son las que se exponen a continuación.
• Desarrollo de métodos de dispensación de medicamentos que, junto

con agilizar el proceso, permitan una disminución de los errores de
administración y aseguren un manejo eficiente de los recursos
humanos y económicos de la farmacia de la institución.
6 INÉS 1W1Z ALVARl!Z
• Establecimiento de farmacias satélites que acerquen al farmac:iéutico

al equipo de salud y agilicen la di.1pensación de medicamentos y la
entrega de asesoría sobre el buen empleo de ellos.
• Desarrollo y mantención de unidades de adic:i6n de solutos a
soluciones parea,terales de gran volumen. en especial de aquéllos
empleados en 'la nutrición parenteral y en los tratamientos
antineoplásicos. ,
• Participación directa, a través del comité de farmacia y terapéutica,
en la decisión del arsenal farmacológico del establecimiento, como
también en el estudio de su empleo, la oorreoción de éste
cuando sea inadecuado y la investipción de los problemas asociados
a la tecapia medicamentosa (reacciones adversas, interacciones.
incompatibilidades).
• Participación directa en otros comités técoicos destinados á permitir
mejores relaciones costo-eficacia y riesgo-beneficio de los
medicamentos, como son, por ejemplo. los comités de control de
infecciones intrahospitalarias.
• Desarrollo y mantención de centros de información de medicamentos
y/o tóxicos.
• Establecimiento de laboratorios de farmacocinética clínica, donde
además de medir las concentraciones de medicamentos en fluidos
bioMgicos se interpreten y se aconseje al equipo de salud sobre las
modificaciones posológicas que permiten alcanzar el efecto
farmacológico esperado.
• Desarrollo y participación en programas de educación de la población
atendida en el establecimiento que promuevan el cuidado de la salud,
mejoren el cumplimiento de los tratamientos prescritos, eviten el
desarrollo de problemas como las reacciones adversas y las
interacciones de medicamentos, y, en general, promuevan el uso
racional de los servicios de salud y los medicamentos.
• Realización de investigaciones tendientes a estudiar el costo/beneficio
de las acciones farmacéut~s, el riesgo/beneficio y costojbeneficio de
la utilización de medicamentos, de las reaa:iones adversas a
medicamentos, etcétera.
A partir de lo reseñado, es fácil darse cuenta de que las acciones de

farmacia clínica en el ámbito asistencial pracücameote no pueden
disociarse de las acciones que tradicionalmente ha realizado la farmacia
as~tencial. De hecho, para algunos, la farmacia dfnica, ims que una
FAIU,4ACIA ctJNICA, SUS 00.JlrrtVOS V PBRSPECllVAS DE DllSARROLLO 7
disciplina distinta, debe considerarse como un concepto ético-filosófico

que guía el actuar del profesional farmacéutico moderno.
El concepto anterior permite comprender por qué las acciones
clínicas pueden desarrollarse en otros ámbitos de ejercicio profesional
del farmacéutico, aun cuando no esté presente todo el equipo de salud,
o incluso si no están directamente presentes los pacientes. Asf, en la
oficina de ; farmacia privada las acciones clínicas van a estar
principalmente centradas en la educación del paciente sobre aspectos
generales de salud pública, la manera correcta de emplear los
medicamentos, evitando el uso excesivo o indebido, cómo almacenar los
medicame ntos en casa, los problemas potenciales asociados al empleo
de medicame ntos, la promoción del cumplimiento de los tratamientos
prescritos, etcétera. Esta educación debe realizarse en el momento de
la dlspensación, y de ahí que en algunos escritos se mencione que en Ja
oficina de farmacia el farmacéutico debe hacer una dispensación
informada de los medicnmentos, sean éstos solicitados por medio de una
prescripción médica o por iniciativa propia del individuo. Sin embargo,
la educaci6n también puede ser parte de planes establecidos por
agrupaciones de farmacéuticos u otrns, y que incluyan la elaboración de
folletos para distribuir gratuitamente ni público que acude a las
farmacias.
Sin embargo, las acciones clínicas e n la oficina de farmacia
también pueden ser de otro tipo. En fa literatura norteamericana se
citan ejemplos de farmacias que han establecido fichas para cada uno de
sus clientes habituales, en las cuales se registran todos los medicamentos
consumidos por ellos, y que el farmacéutico emplea para detectar
posibles interacciones de medicamentos y repeticiones de principios
activos que se encuentran en diferentes marcas registradas. Estas fichas
farmacoternpéuticas tie nen además otro fin, que es el de permitir,
cuando se detecta algún proble ma, contactar a los médicos tratantes,
para advertirlos del problema observado. Además, en Suecia, las
oficinas de farmacia son participántes activos en los estudios de
utilización de medicamentos, lo que se logra por la vía del análisis
computacional de parte de las prescripciones ahí . dispensadas. Aun
cuando en Latinoámérica, por ahora, carecemos de los recursos
económicos que perm itan realizar acciones como las mencionadas,
debemos tener presente que nuestro desarrollo en .esta área deberá
considerar 11cciones iguales o similares.
El farm acéutico que ha hecho suyo el principio de velar, en el
amplio sentido de la frase, por la salud de la población, también
1 Olés IWIZ ALVAlll!Z
intentará mejorar el empleo de los medicamentos cuando Jaboce eo una

industria farmacéutica. En ella, el farmacéutico con .inquietudes dfoicas
podrá preocuparse de que la propapnda sea mesurada y veraz,
sin ocultar los efectos adversos que pueden provocar los productos
ahí elaborados, ~ intentar, hacer seguimiento de esos efectos
(farmacovigilancia posmarketing). Además, tal vt2 intente participar en
campañas educativ~s destinadas a la población, mediante la colaboración
en la elaboración del material educat.ivo que se entregue en las oficinas
de farmacia.
Por su parte. el farmacéutico d.{nico que trabaje en una agencia
reguladora de medicamentos tendra particular preocupación por la
seguridad de los productos cuya elaboración y distn"bución sean
autorizadas en ef país. Asimismo, se preocupar, de desarrollar y
participar en programas nacionales de promoción de la salud, de estudio
de la utilización y de las reacciones adversas, y de establecer normas
claras y estrictas en relación con la promoción y venta de los
medicamentos.
En el ámbito de la docencia, la farmacia clínica tiene por objetivos
crear en los futuros profesionales habilidades para integrar
conocimientos. comprender cómo se origina y se hace seguimiento del
uso de medicamentos y cómo influyen algunos factores (cumplimiento,
efectos adversos. interacciones. costo, etcétera) e n el éxito de la terapia
medicamentosa. Asimismo, son objetivos de la docencia de la farmacia
clínica el enseñar a los futuros farmacéuticos cómo integrarse al e.quipo
de salud, aportando sólidos conocimientos sobre los medicamentos y
cómo obtener habilidades para entrevistar y educar pacientes.
En resume n, sin que importe dónde se desempeñe el farmacéutico
clínico, participará asesorando, aconsejando y educando sobre el buen
uso de los medicamentos, ayudando así a lograr que los pacientes
reciban los rpedicamentos más adecuados para sus problemas, eµ el
momento que los necesite, en las dosis, vía y frecuencía de
administración correctas, por . los períodos apropiados, a un costo
razonable y evitando el desarrollo de problemas asociados, tales como
reacciones adversas e interacciones.
Perspectivas de desarrollo
En muchos de los países latinoamericanos, la farmacia clútica ha tenido

un desarrollo muy limitado, y tal vt2 sea conve niente detenerse a
flARMACIA CLÍNICA, SIJS orue,wos v Pl!RSPl!C'IWAS oe DESARROU.O 9
analizar cuáles podrían ser las razones de esta situación. Es evidente

que los países en vías de desarrollo debieran ser los que más se
preocuparan por lograr el empleo racional de todos los recursos, entre
los cuales, en ~l sector salud, se encuentran los medicamentos. Es decir,
en estos país,s es donde con mayor razón los farmacéuticos deberían
realizar las acciones clínicas mencionadas en este texto. Sin embargo,
hay que tener presente que el desarrollo de la farmacia clínica queda
determinado por la participación conjunta de algunos factores, que
podríamos exponer como los señalados a continuación.
• Características de la educación farmacéutica, pues ella determinará

la calidad de los profesionales. Una educación que marca el acento
en la formación científica y descuida la profesional, en especial de las
materias necesarias para realizar actividades clínicas, puede aumentar
el sentimiento de desorientación de los profesionales y terminar por
frustrarlos.
• Motivación de los farmacéuticos ·en ejercicio para modificar sus
acciones tradicionales y luchar por conseguir desarrollar actividades
clínicas. Los farmacéuticos desmotivados pueden ser los peores
enemigos del desarrollo de la farmacia clínica.
• Comprensión por parte de los otros profesionales de la salud de la
importancia del trabajo en colaboración con los farmacéuticos. Una
vez que los otros profesionales comprenden cuánto pueden aportar
los farmacéuticos al cuidado de los pacientes y que este aporte no
significa competencia, ellos pueden convertirse en muy buenos
promotores de la farmacia clínica.
• Políticas de salud exi~tentes en el país. Si la política de salud está mal
definida en lo que se refiere a acciones farmacéuticas, el desarrollo
de la farmacia clínica será dificultoso. Estas políticas son
particularmente importantes cuando la mayor parte de-la atención de
salud depende del Estado.
• Respuesta del público a las acciones farmacéuticas. Un público
satisfecho con las acciones de los farmacéuticos clínicos esperará que
todos los farmacéuticos actúen de manera similar y facilitará así el
desarrollo de la farmacia clínica.
• Situación económica del país y, consecuentemente, de las instituciones
de salud, porque para desarrollar responsablemente la farmacia
clínica pueden necesitarse recursos humanos y materiales mayores
que los habituales.
JI M'!s RIR ALYAlll!Z
De todas estas variables, hay algunas que. por radicar en los

farmacéutioos. debieran ser f.iciles de modificar. Así, tenemos que es
facttble cambiar la educación de los farmacéuticos, para Jopar un
equilibrio entre la formación cientffJCa y la profesional. Bite equilamo
puede ser- difícil de~alcanzar, y en aJgu003 países sólo ha comenzado a
discutirse la modiftcacióo de planes de estudio partiendo de la
demostración, por parte de profesionales en ejercicio, de que la farmacia
clínica abre a los farmacéuticos amplias perspectivas de satisfacción de
los profesionales, aportando aciciones valiosas para el cuidado de salud
de la población. Esto ha llevado a que en algunos pafses, como &paña,
por ejemplo, la formación en farmacia clínica es mú acllmente
adquirida mediante residencias en las farmacias asistenciales. Por el
contrario, en otros países, entre los que se cuentan los Estados Unidos,
Canadá y Chile, se ha partido entregando formación en farmacia clfnica
en nivel del pregrado, esperando que los futuros profesionales
comiencen a desarrollarla en sus sitios de,trabajo.
También es responsabilidad de los farmacéuticos, y, en este caso,
de aquéllos clínicos, el lograr que toda la comunidad farmacéutica
comprenda cuáles serían los beneficios que aportarían al desarrollo
profesional y a la salud de la población las acciones orientadas a los
paciente.'I. L..os farmacéuticos que comienzan en un país con las acciones
clínicas, además de desarrollar esas acciones deberán estar muy
dispuestos a promoverlas entre sus colegas y no frustrarse si en un
comienzo son mirados como "farmacéuticos con complejo de médicos".
En los Estados Unidos. en los inicios de la farmacia clínica era frecuente
que en las revistas profesionales aparecieran duras críticas a los
farmacéuticos que estaban incursionando en el ámbito clínico. En la
actualidad ya no sólo no aparecen esas críticas, sino que esas revistas
dedican grandes espacios a la presentación de trabajos clínicos
realizados por los farmacéuticos.
Aun cuando estrictamente hablando es dificil que los
farmacéuticos participemos en la generación de las políticas de salud de
un país, las acciones que desarrolJemos en las instituciones de salud
pueden tener repercusiones claras en las concepciones de las autoridades
respecto a nue.'ltro trabajo. De este modo, cuando los farmacéuticos
asistenciale.'I se atreven a realizar acciones clínicas y demuestran a las
autoridades cómo mejoran los índices de costo/beneficio y
rie.c;go/beneficio de los medicamentos, eUas estarán más motivadas para
discutir las políticas farmacéuticas imperantes. Si los farmacéuticos
e.c;tadounidense.'I no se hubieran atrevido a modificar drásticamente su
FARMACIA CÚNICA, SUS OBIB'nVOS Y Pl!IISl'IICllVAS D8 DIISARROLI.Q 11
accionar, tal vez actualmente no estuviéramos hablando de farmacia

clínica.
A diferencia de los otros factores. desde luego, los farmacéuticos
no podemos hacer nada, al menos en nivel macro, por mejorar la
situación eco~ómica del país, y mientras en Latinoamérica mantengamos
una situación precaria, va a ser dificil que los recursos destinados a
salud aumenten de modo significativo. Esta situación, indudablemente,
entraba bastante el desarrollo de la farmacia clínica, pues si bien ella
ayuda a mejorar la relaciones costo/beneficio y costo/eficacia de los
medicamentos, y con ello puede llegar a hacer disminuir los costos y
duraciones de las hospitalizaciones, para realizarlo debe haber una
inversión importante destinada a aumentar los recursos farmacéuticos
en los hospitales, donde además debe asegurarse un abastecimiento
normal y un equipamiento adecuado. Sin embargo, las limitaciones
económicas no deberían anular completamente el desarrollo de la
farmacia clínica; sólo será necesario que los farmacéuticos intenten
hacer todo lo que les es posible, con verdadero convencimiento y
motivación.
Existen algunos trabajos que indican que antes de iniciar
actividades clínicas en un establecimiento asistencial es necesario
analizar las posibilidades de éxito que tendrán. En esos trabajos se
indica además que. en el ámbito asistencial, el éxito demanda la
existencia de un servicio de farmacia que, dirigido por un farmacéutico
comprometido con el desarrollo de la farmacia clínica, realice en forma
eficiente las acciones que le son tradicionales. También es
especialmente importante que el servicio de farmacia cuente con
farmacéuticos expertos en materias de gestión, los que permitirán aliviar
los procedimientos administrativos de los otros, dejándoles más tiempo
disponible para la realización de actividades clínicas.
Bibllograffa recomendada
"ASHP Guidelines on the Competencies Required in Jnstitutional Pharmacy

Practice" (1975). Am. J. Hosp. Pharm. 32, pp. 917-919.
"ASHP Guidelines: Mínimum Standards for Pharmacies in Institutions" (1977).
Am. J. Hosp. Pharm. 34, pp. 1.356-1.358.
•ASHP Statc:mClll oa Ctieica) lwmoas ia lllllilalioaal Pbanmcy Pndice• (1978).
Am. J. Hosp. Pluum. 3S. p. 813.
c.
FeirrMI, c. (lW). "Ward ad <linical Plaamasy Scrvitea'", ca M. All.WOOD
y J. T. FEU.. eda., TeXlbook of Hospital Pluumacy. Loadra: .BJachdl.
pp. 345-m. •
HFJ'l:Elt, C. D. (1981}. '"l'he Tlürd W.e in Pliarmaccalical Edac:alica· thc
crmical M~cnt•, Am. J. Pltamt. Educ. Sl, pp. ~384.
Md..eoo, D. C. (198i). 'ftibopllJ d ~ Pradice•, ca D. C. Mcl.eoD
y W. A. MnJ..mt, eda., Tite Proctia o/ Plulrmacy. Cwinnati, Oliio:
Haney Wllilncy Boob. pp. 1-10.
Metodología de seguimiento
de pacientes
Introducción
Una de las importantes funciones del farmacéutico, junto con el resto de

los profesionales del equipo de salud, es la evaluación de los esquemas
terapéuticos mediante parámetros clínicos, de laboratorio y
farmacocinéticos. Para llevar a cabo esta tarea el farmacéutico clínico
tiene que poseer conocimientos básicos de patología, interpretación de
exámenes de laboratorio y farmacológicos, interacciones y reacciones
adversas. Además, debe tener la destreza de extraer y entregar la
información al médico, la enfermera y el paciente.
El objetivo de la metodología de seguimiento de pacientes es
detectar los problemas relacionados con los medicamentos prescritos por
el médico que presenten los enfermos internados en un centro
asistencial y los que son atendidos en forma ambulatoria; establecer
prioridades para solucionar y encontrar parámetros para evaluar la
terapia desde el punto de vista de efectividad y reacciones adversas.
El seguimiento farmacológico del pacient~ puede hacerse
retrospectiva o prospectivamente.
Seguimiento retrospectivo
Se llama retrospectivo porque, si bien es un estudio que hacemos hoy, .

en el presente, él es el resultado de un proceso que se gestó en el
pasado. Generalmente este tipo de seguimiento se hace por medio de
la revisión de fichas clínicas de aquellos pacientes que han sido dados
de alta o han fallecido y también mediante análisis de las consultas
médicas pasadas de pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios.
13
14 MÓNICA VARGAS CYrrAl'IK'
Es aquél en que se sigue a un paciente en el tiempo. hacia el futuro.

Por ejemplo, ver la .evolución de un paciente bospitamado, o bien bacec
un seguimiento ~ aquellos pacientes que etdn en control de su
patología crónica en sus respectivos consultorios. nene la ventaja de
que podemos efectuar la entrevista al paciente, a la enfermera y al
médico tratante y podemos apreciar la evolución de la terapia en forma
diaria.
Criterios de selecd6n de pacientes
Debido a la necesidad de racionalizar el recurso farmacéutico clínico en

un centro asistencial, es necesario seleccionar los pacientes,
considerando las condiciones de ellos, el ambiente que los rodea, las
condiciones de atención y el tiempo disponible del fannacéutico clínico.
Aunque no existen criterios establecidos, uno puede sugerir
algunos criterios básioos de selección, los que se exponen a continuación.
l. Pacientes con dos o más diagnósticos.

2. Pacientes con cinco o más medicamentos prescritos en forma
conjunta.
3. Pacientes con tres o más pruebas .de laboratorio alteradas.
4. Pacientes portadores de alguna enfermedad inducida por fármacos.
S. Pacientes crónicos incumplidores de su tratamiento.
6. Pacientes expuestos a medicamentos de alto riesgo o de alto costo.
La metodología de seguimiento es un proceso sistemático que puede ser

aplicado por el farmacéutico clínico con el fin de racionalizar la terapia
farmacológica.
En la práctica clínica, el criterio b4sioo es la identificación del
paciente y sus problemas; luego de esto se fijan las metas u objetivos
que se desea alcanzar con la terapia farmacológica, para lo cual primero
es necesario barajar opciones de solución y seleccionar la más acertada.
Con el fin de evaluar la terapia elegida se deben buscar parámetros de
monitorización o de seguimiento, los que pueden ser objetivos o
subjetivos, que den luz sobre sus resultados.
En caso de que no existiera una evolución positiva del paciente,
es necesario hacer una reevaluación y reformular todos los pasos.
MIITQD()L()O(.,\ DB SIIOUIMIIINTO DB PAOlllffllll J$
La metodología de seguimiento consiste básicamente en seis pasos:
l. Datos básicos del paciente

2. Identificación de problemas
3. Meta(s) terapéutica(s)
4. Opciones rerapéuticas
5. Plan terapéutico
6. Evaluación de la terapia
DATOS BÁSICOS DE!L rAcmr-1m
La primera etapa en todo seguimiento es la recolección de los datos

básicos del paciente; a saber:
• Edad, sexo, peso y estatura

• Diagnósticos de ingreso
• Anamnesis remota
• Anamnesis farmacológica
• Exámenes de laboratorio
IDENI'fflCACIÓN DE PROOLEMAS
El problema o problemas se definen como:
• Un diagnóstico probado
• Un síndrome o un evento fisiológico
• Un síntoma
• Un valor de examen de laboratorio anormal
A continuaci6n se definirán algunos conceptos pertinentes al

seguimiento.
l>iugn{1stico: parte dé la medicina que tiene por objeto la

identificadón de una enfermedad, fundándose en los síntomas de ésta.
Los diagnósticos se pueden clasificar, por mencionar algunos, en
diagnóstico clínico y diagnóstico diferencial.
D1agn6stico clínico: diagnóstico fundado exclusivamente en los
síntomas manifestados por el paciente.
Diap6stleo ~ I : determinación de la enfermedad que sufre
un paciente, después del estudio comparativo de los síntomas y lesiones
de las diferentes dolencias que pueden afligirlo.
Sfatoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional
apreciable por el rQédico o por el enfermo.
Síndrome: cuádro o conjunto sintomático; serie de síntomas y
signos que existe') a un tiempo y definen clínicamente un estado
morboso determinado.
Signo: fenómeno, carácter, síntoma objetivo de una enfermedad o
estado que el médico reconoce o provoca.
Una vez que se ha identificado el problema o los problemas, el

farmacéutico debe analizar si éstos están relacionados o no con la
ingestión de medicamentos. Para el análisis, el farmacéuttco debe
basarse en sus conocimientos, antecedentes bibliográficos y los datos
aportados por el propio paciente acerca de su terapia, con el fin de
conocer la dosis, duración de tratamiento, mecanismos e incidencia del
problema . En caso de que se encontrara una relación positiva enlr_e el
problema tiue presenta el paciente y la ingestión de medicamentos, el
farmacéutico deber.í informar al médico, para que tome la decisión ya
sea de disminuir la dosis administrada del fármaco o bien suspender el
tratamiento.
Una vez identificados los problemas se pasa a la etapa siguiente,
que corresponde a Tas metas terapéuticas.
METAS TBRAPÉlJTICAS
Las metas terapéuticas se definen como los criterios o resultados que

nos proponemos alcanzar· con una terapia determinada.
Siempre que sea factible, las terapias deben dirigirse para lograr
las metas ternpéuticas, lograr solucionar el problema o bien corregir el
síntoma, signos o algún valor anormal de laboratorio. Las metas
dependen del grado de gravedad de la patología y de cómo el paciente
percibe su estado. Por ejemplo, la meta terapéutica de una anemia
ferropriv.i origin.ida por una inflación va a ser distinta de una anemia
ferropriva producto de un síndrome de mala absorción. Cuando la
terapia curativa no es viable, se debe optar por aquellas metas
terapéuticas sintomáticas, paliativas o simplemente de apoyo.
Ml!l'ODOLOOIA 06 S80UIMll!NTO DB PACll!lffl!S 17
Una vez que se tiene en claro cuáles metas alcanzar, se baraja una
serie de posibles opciones para lograrlas. Recién ahora estamos en
condiciones de seguir con el próximo paso, de opciones terapéuticas.
OrCJONl!S TERAPÉtmCAS
Se definen como todos aqueUos ceg(menes terapéuticos que.

corrientemente_se_ac_eptan para cumplir las metas. Hay dos_opciones
básicas; una es la de tratar al paciente, ya sea con medicamentos o sin
eUos, o bien no tratarlo. Es importante considerar entre las opciones
farmacológicas no sólo el efecto terapéutico que uno puede lograr, sino
también las dosis que se van a utilizar, las posibles reacciones adversas,
las interacciones, vías de administración y características idiosincráticas
del paciente.
Una vez que se tengan consideradas todas las opciones
terapéuticas, se procede a elaborar el plan terapéutico.
PI.AN TERAPÉUI1CO
El plan terapéutico se define como la opción terap.é.utica más apropiada

para lograr las metas propuestas. Para seleccionar un plan se deben
correlacionar los antecedentes de cada medicamento con los datos
aportados por el paciente; además, se debe tener en cuenta un'a serie de
consideraciones: posihle predisposición del paciente a la toxicidad del
fármaco, edad, función renal, sexo, patologías concomitantes,
antecedentes de reacciones adversas, función hepática, interacciones
fármaco-fármaco y fármaco-alimento. Todas estas consideraciones
tienen como fin ·ta modificación de las dosis del medicamento elegido,
de manera tal de ajustar al máximo posible el tratamiento al paciente,
para que sea efectivo.
Una vez aplicado el plan terapéutico, es necesario monitorizar y
evaluar resultados obtenidos; para eso es necesario recurrir a los
parámetros de seguimiento.
PARÁMETROS DE SEGUIMIENTO
Los parámetros de seguimiento se definen como aquellos criterios

objetivos y subjetivos que son útiles para @vahuu la r_espuesta del
paciente a la terapia administrada.
Los aiterios objetivo., son aquellos que se pueden cuantifacar; por
ejemplo, un signo vital. un valor de examen de laboratorio, y los aiterios
subjetivos son aquellos que no pueden sec medidos y por ·lo tanto
requieren un juicio de valor para evaluarlos.
La monitorización de una terapia debe tambiffl incluir la
evaluación ~ e parimetros de seguimiento de los efectos
secundarios de los medicamentos.
A veces ocurre que el plan terapáltioo DO da b resultados
esperados y esto puede deberse: a) a que los medicamentos escogidos
no fueron los mú apropiados; b) a Ja aparici6n de manifestaciones
tóxicas del fármaco, o bien e) a que el paciente altere o DO cumpla la
terapia.
Cuando esto sucede, el farmacéutico debe determinar la etiologfa
del fracaso del tratamiento, para lo cual debe hacer una reevaluación
de cada uno de los pasos anteriores y formular un nuevo plan
terapéutico.
Blbllograffa recamecdada
CARDENAL, L (1960). Diccionario termino/6gico de ciencias médicas, 1 ed.

Barcelona: Salvat.
KISHI, D. T. y A. S. WATANADB (1974). "A Systcmatic Approacb to Drug
Thcrapy for the Pharmacist", Am. J. Hosp. Pharm 31. pp. 494-497.
Entrevista de pacientes
INés RUIZ ALVARl!Z
Introducción
En la medida en que el farmacéutico emprende acciones clínicas, se ve

enfrentado a la necesidad de entrevistar pacientes con el fin de, por
ejemplo, ohtener historias de uso de medicamentos, investigar
cumplimiento de los tratamientos prescritos, precisar grado de
conocimiento sobre las terapias recibidas e investigar el desarrollo de
efectos adversos a medicamentos. En todas estas acciones el
farmacéutico deberá hacer una serie de preguntas que le permitan
obtener, de parte del paciente y en un lapso razonable de tiempo,
información útil para continuar su trabajo.
Como es posible que durante la formación universitaria el
farmacéutico no haya adquirido conocimientos para realizar entrevistas,
en este texto se hará mención de algunos conceptos básicos relacionados
con este tema. Sin embargo, es preciso tener presente que para realizar
entrevistas se necesita, además, poseer habilidades que sólo pueden
adquirirse mediante el trabajo directo con los pacientes.
Desarrollo de la entrevista
Toda entrevista puede considerarse constituida por algunas fases, que

son las de inicio, desarrollo y evaluación. Antes de iniciar una
entrevista, el farmacéutico debe haber identificado cuándo y dónde
hacerla, para no incomodar al pacjente y cespelai:-la-reserva. Además,
al comienzo hay que tener muy claro el objetivo de la entrevista y
comunicar al paciente quiénes somos, con qué fin lo abordamos y cuánto
tiempo emplearemos. Por ejemplo, un buen inicio podría ser: "Soy XX,
farmacéutico (presentación), y deseo ocupar algunos minutos (tiempo)
para hacerle algunas preguntas sobre los medicamentos que usted
19
JI INÍ!S IUn ALVARl!Z
emplea en su casa (tema de la entrevista), con d fin de establecer si

ellos le han causado algún efecto no deseado (objetivo)9.
Durante eJ desarroUo se harán las preguntas que permitan obtener
la información que se necesita. Es preciso recordar que la entrevista
representa un medio de comunicación y que, por consiguiente, debe
establecerse una interacción entre eJ farmacéutico y d paciente. Sin
embargo. esta interacción puede verse afectada por barreras. tales oomo
el uso de lenguaje poco comprensible para el paciente, actitudes poco
empáticas del farmacéutioo, no comprensión de mensajes no verbales del
paciente, etcétera, y es nuestra obligación identificar y evitar esas
barreras.
Al terminar, se debe agradecer al paciente su colaboración,
estimar si se ha logrado obtener la información que se buscaba y, en
algunos casos en particular, comunicar al paciente algunos co~ocimientos
de manera comprensible.
Durante todas sus etapas, la entrevista necesita dd respeto dd
farmacéutico por el paciente, al margen de su condición social, raza o
creencias.
1ipos de preguntas
Como se decía anteriormente. la entrevista de pacientes puede tener

diferentes objetivos; sin embargo, independientemente de ellos, para
realizarla será necesario hacer una serie de preguntas al paciente. En
relación a esto, es preciso tener presente que existen diferentes tipos de
preguntas, en cuanto al resultado que entregan y el tiempo que ocupan.
Los tipos de preguntas que más frecuentemente se emplean, son
las denominadas cerradas y abiertas. A éstas pueden agregarse las que
sugieren la respuesta y que generalmente se deben evitar.
Preguntas cerradas
Este tipo de preguntas recibe ese nombre porque su respuesta siempre

es breve (sí, no, no sé). Un ejemplo de pregunta cerrada sería: "lUsted
está tomando algún medicamento'!" Este tipo de preguntas presenta las
siguientes ventajas para el farmacéutico:
l. Permiten un mejor control de la entrevista.

2. Ayudan a ordenar los pensamientos del paciente.
EN'IRllVISTA DB rACIE1"11:S 21
3. Se pueden formular muchas preguntas en poco tiempo.

4. Si están bien formuladas, pueden entregar información útil.
Sin embargo, tienen algunas desventajas, tales como:
a. Pueden inhibir al paciente, pues a nadie le agrada ser sometido a un

bombardeo d~ preguntas.
h. Es posible que se respondan aun cuando no se sepa de qué se trata.
c. El entrevistador puede no estar seguro del significado de la
respuesta.
Pregu11tas abiertas
En este caso las respuestas pueden ser muy diversas, y de ahí que se
denominen preguntas abiertas. Por ejemplo, la siguiente ser(a una
pregunta de este tipo: "i.Cuáles medicamentos está tomando?" Para
estas preguntas las ventajas son:
1. Para el paciente es más fácil comenzar a conversar.

2. El farmacéutico, mientras espera la respuesta, puede observar más
detenidamente al paciente e interpretar mensajes no verbales de éste.
3. El paciente puede entregar más información que la inicialmente
buscada.
4. El paciente puede revelar verbalmente algunas preocupaciones o
hacer algunas preguntas.
Las desventajas ·de lc1s preguntas abiertas son:
a. Consumen bastante tiempo. pues el paciente tiene libertad para

responder en forma breve o larga.
b. El farmacéutico debe tener gran experiencia para evitar repeticiones
o respuestas confusas.
c. Pueden constituirse en un verdadero problema cuando el paciente es
muy conversc1clor.
Pregu11tas que sugieren su respuesta
Como se decfa previamente, este tipo de pregunta debe evitarse,

especialmente si se está investigando cumplimiento de tratamiento o
22 INÉS RUIZ ALYARBZ
desarroUo de una reacción adversa a medicamento, pues no sería posible

confiar en lo dicho por el paciente.
Una pregunta que sugiere respuesta puede ser: •cuando tomaba
es\e medicamento, lpresentaba dolor de cabeza?• Se ha comprobado
que muchos pacie~tes, al ser as{ encuestados, pueden asociar molestias
independientes del tratamiento con el medicamento que recibe, o bien
sentirse comprometidos a responder afirmativámente.
Comunicación no verbal
La comunicación no verbal está dada por una serie de actitudes del

· entrevistado y del entrevistador, y aunque muchas veces esto no se toma
en cuenta al programar la entrevista, está demostrado que puede ser de
gran importancia para alcanzar el objetivo propuesto. A través de la
comunicación no verbal se puede expresar incomodidad, desinterés,
agresividad, etcétera.
El farmacéutico debe tener presente que el interés por las
respuestas que entrega el paciente puede de·mostrarse muy bien si
mientras se realiza la entrevista mira al paciente y permanece en
silencio. Sin embargo; hay que evitar mirar fijamente, pues en ese caso,
el paciente puede in~modarse. ·
Por otra parte; también se demuestra interés manteniéndose
relajado y evitando leer las preguntas o consultar el reloj o hacer otra
manifestaciones de apuro por terminar. Nunca debe esperarse respuesta
manteniendo los brazos cruzados, pues aquí la interpretación normal es
de rechazo. Una manifestación clara de interés es el silencio mientras
se espera una respuesta.
Además, es importante el tono y la inflexión de la VOZ, ya que
dehe infundirse seguridad al pacien.t e Y. nunca emplearse un tono
acusativo. Cµando se está entrevist'ando a pacientes es particularmente
importante hacerlo a una distancia y altura adecuadas. As[, es necesario
que el entrevistador se encuentre a más o menos un metro del
entrevistado, de esa manera se mantiene la reserva. for otra parte, si
el entrevistador se encontrara a mayor altura que el entrevistado, este
último puede sentirse inhibido.
Hasta aquí hemos mencionado las habilidades de comunicación no
verbal que el farmacéutico debe tener, pero a éstas se deben adicionar
aquéllas de comprender el lenguaje no verbal del paciente. Estas
habilidades, indudablemente, se adquieren después de mucho trabajo
l!NIREYISTA D11 PACll!l'lll!S 23
con pacientes y permiten al farmacéutico establecer, por ejemplo, si el

paciente está colahorando, si está inquieto o presenta alguna molestia
que dificulta la entrevista. Tal como se dijo anteriormente, la
observación del lenguaje no verbal es más fácil cuando se formulan
preguntas abiertas.
La interpretación de la comunicación no verbal es particularmente
importante para el éxito de la entrevista y, como muchas otras
habilidades necesarias para una buena comunicación, se adquiere con la
práctica. Si se carece de esta habilidad, se crea una barrera entre el
entrevistado y el entrevistador.
Comunicación verbal
En el curso de la formación profesional, el farmacéutico tiene muchas

oportunidades para adquirir la capacidad de expresar sus conocimientos
de manera comprensible a otros profesionales. Sin embargo, tiene pocas
oportunidades de adquirir esa capacidad para comunicarse sin el empleo
de tér:minos científicos o técnicos, difíciles de comprender por la
mayoría de la poblaci6n.
Al entrevistar pacientes hay que emplear un lenguaje que, siendo
respetuoso, evite los términos técnicos. Así, por ejemplo, si se está
deseando saber si el paciente consume algún hipnótico, será necesario
comenzar preguntándole si duerme bien, y si el paciente responde
negativamente, habrá que preguntarle si toma algo para dormir. Por
otra pllrte, si al paciente se le dan instrucciones de uso de
medicamentos, es conveniente que después de entregarlas se le pida que
las repita; esto permite comprobar si el lenguaje empleado por el
profesional fue lo suficientemente claro para el paciente.
Dónde y cuándo entrevistar
La entrevista a pacientes debe realizarse en un lugar que asegure cierta

discreción y sea suficientemente tranquilo, de manera que no existan
distractores tales como música, circul.1ción de personas, etcétera.
Idealmente, el farmacéutico debiera contar con una oficina donde
realizar sus entrevistas, y en algunos textos se habla de la comulta
fan11acéutica. Sin embargo, si eso es imposible, será preciso buscar el
lugar que mejor cumpla con las condiciones necesarias.
24 INr,.<; RIJIZ ALVARB7.
La mayor'parte de las entrevistas que realiza el farmacéutico está

destinada a:
l. Ohténer historiás 'de medicamentos consumidos (anamnesis

fannacológica). ~ .
2. Evaluar grado de conocimiento sobre patologías y sus tratamientos.
3. Estimar grado de cumplimiento con los tratamientos prescritos.
4. lnves,igar interacciones y reacciones adversas a medicamentos.
Por consiguiente, el momento en que debe realizarse la entrevista está

determinado por su finalidad. Así, la anamnesis de medicamentos debe
obtenerse lo más próximamente posible a la consulta médica (a veces,
mientras se espera) o al momento de la hospitalización. Si la entrevista
está. destinada a evaluar el grado de conocimiento del paciente sobre su
patología y sus tratamientos, debe efectuarse antes de entregar
instrucciones de uso, para así saber cuáles entregar para permitir un
adecuado cumplimiento de un tratamiento prescrito.
Para investigar el grado de cumplimiento e investigar interacciones
y reacciones adversas a medicamentos, la entrevista debe realizarse una
vez que el paciente ya esté sometido al tratamiento. Sin embargo, al
realizar una anamnesis farmacológica también deben incluirse preguntas
que orienten al farmacéutico sohre cumplimiento, interacciones y
reacciones adversas.
Si bien en el presente texto se han entregado algunos conceptos
básicos relacionados con la entrevista de pacientes, es preciso hacer
notar que muchos de ellos también son aplicables a la entrevista con
otros profesionales de la salud.
Bibliografía recomendada
BE/\RDSLEY, R. S. (1986). "The Patienl lnlerview", en W. N. TINDALL, R. S.

BEARDSLEY y C. L. KIMBERJJN, eds., A Practica/ Guide /or Students
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Communication", en W.N. TINDAU., R.S. BBARPSLBY y CL KIMBERLIN,
eds., Jl Practica/ Guide••. , pp. 3-15.
&lucación sanitaria
del pacienJe
CATALINA OOMECQ JELDRES
Introducción
Hoy en día se dice y se cree que es un derecho del paciente el estar

informado de su enfermedad, su tratamiento, los beneficios y riesgos de
éste. El sistema de salud, en lo posible, debe proporcionar los medios
y recursos para que así sea.
Educar al paciente no significa leer las instrucciones por seguir o
entregarle una hoja de información acerca de las medicinas que recibe
en la farmacia. Educar significa, en este caso, establecer una relación
amplia de intercambio entre el farmacéutico y el paciente, brindando a
éste la oportunidad de formular preguntas acerca de lo que no entiende
y que le permitan aclarar sus dudas y usar sus medicinas
adecuadamente. Educar significa provocar un cambio de actitud del
paciente frente a su tratamiento, adecuándolo a su estilo de vida.
El farmacéutico tiene una función obligada e indiscutible en la
educación y con11ejo a los pacientes, ya sea desde la farmacia privada (a
la población que ·atiende) o como profesional integrante del equipo de
salud ( en hospitales y consultorios de atención primaria de salud). La
función educativa del farmacéutico nunca debe ser delegada a técnicos,
aprendices u otros empleados de la farmacia.
Conocimiento del tratamiento
Los pacientes que se encuentran en tratamiento, ya sea por alguna

patología crónica o aguda, en ocasiones no perciben o desconocen la
razón de indicación del medicamento o medicamentos que le han sido
prescritos por su médico. Existe poca información respecto a la
magnitud del desconocimiento de la razón de uso de los fármacos entre
los pacientes que los consumen y sus características biodemográficas, de
27
28 CATAltAA DOM8CO JIILDRBS
patología y de medicamentos asociadas a este uso. Sin embargo, algunos

datos encontrados en la literatura y en nuestros trabajos acusan que el
nivel de conocimiento de tratamiento es variable y Ouct6a e ntre casi
80% -y este porcentaje aun puede ser más alto entre los pacientes
cardiovasculares- y 25% en el nivel menor. No se ha observado una
tendencia clara de las variables biodemográficas, aunque en general
existe un desconocimiento mayor entre los pacientes adultos mayores,
los de menor nivel educacional, los afectados por patologías agudas y los
de sexo masculino.
Organización de una sesión educativa
Antes de hablar de la organización de una sesión educativa es necesario

tener en mente que la educación sanitaria puede brindarse ya sea a un
paciente o a un grupo de pacientes, o bien pueden elaborarse programas
educ-c1tivos para la comunidad, incluidos individuos sanos o enfermos, y
también para grupos de personas que sean poseedoras de alg6n hábito
que ellas o la comunidad perciban como problema, como es por ejemplo
el caso de la drogadicción o el alcoholismo. También dentro del aspecto
de educación sanitaria se debe incluir la educación brindada a los
diversos miembros del equipo de salud.
En este contexto más bien nos dedicaremos a la educación
brindada al .paciente individual o a grupos de pacientes que compartan
alguna patología, tal como hipertensión, diabetes, epilepsia, así como a
enfermos sometidos a tratamiento anticoagulante y otros. Sin embargo,
se debe tener en mente que los principios básicos para enfocar una
sesión educativa son prácticamente los mismos. También es preciso no
olvidar que los objetivos de la educación, en lo que a medicamentos se
refiere, son los de prevención y fomento de la salud, el diagnóstico
precoz, el tratamiento adecuado y la rehabilitación de los individuos
sanos y los pacientes.
Para enfrentar una sesión educativa es preciso, ante todo, efectuar
un trabajo de diagnóstico, con el fin de detectar cuáles son los temas o
aspectos a los que se debe dar mayor importancia. En el caso del
paciente individual, este trabajo se puede llevar a cabo mediante la
entrevista. Así, gracias a las respuestas a las preguntas formuladas en
la entrevista a un enfermo es posible identificar cuánto sabe de su
patología y tratamiento. En cua nto a su patología, si está infO:rmado de
su diagnóstico, si es capaz de nombrar alguna manifestación de ella, si
EDUCACIÓN SANITARIA DBf.. PACll!lm! 29
reconoce si es crónica o aguda. En relación con su tratamiento, en el

aspecto no farmacológico, si conoce los cuidados, dieta, grado de
actividad permitida, consumo de alcohol y tabaco, si sabe que debe
concurrir a control. En lo farmacológico, si está infonnado del
medicamentd(s) que recibe, su dosis 6nica, diaria, frecuencia de uso, vía
de administración, duración de la terapia, razón de indicación, posibles
riesgos de la terapia. De tratarse de un grupo de enfermos, se debe
precisar la patología de los pacientes, sus opciones terapéuticas más
frecuentes, la edad, su nivel de escolaridad, ocupación, entre otros
factores, de modo tal de orientar el contenido educativo lo más
fielmente a ese grupo de enfermos. Las actividades educativas
comunitarias involucran el mismo acercamiento que a los grupos de
pacientes y deben dirigirse a un nivel medio de la comunidad.
Además de los aspectos anteriores, en el caso de pacientes es
necesario precisar su calidad; esto es, si se trata de hospitalizados o
ambulatorios, ya que la diferencia entre unos y otros suele ser
apreciable. Los pacientes internados, que están en condiciones de
recibir información, generalmente están más predispuestos. Los
momentos más oportunos para brindar información a ellos suelen ser a
la mitad de su internación y al alta. Son pacientes comprometidos,
tienen mayor medicación y a menudo desconocen total o parcialmente
el tratamiento intrahospitalario. La condición de estos pacientes, como
probablemente volverán a control médico, los hace un grupo de fácil
control en cuanto a educación, y al momento del alta deben recibir todas
las instrucciones respecto a los cuidados de su patol~gía y tratamiento.
En cuanto al paciente ambulatorio, puede tratarse de un enfermo
atendido en los consultorios o centros de atención primaria, controlados
en los consultorios de especialidades de los hospitales, o ser pacientes
de consulta privada. Ellos pueden concurrir a obtener sus medicamentos
en las farmacias de los establecimientos en que los atendieron o bien en
una farmacia privada . Pueden recibir educación, en el caso de ser
pacientes atendidos en corisultorios u hospitales, al momento de esperar
ser atendidos por el médico o, al igual que en la farmacia privada, en el
momento de dispens.arles sus medicamentos. Los enfermos de
consultorio y hospitales frecuentemente reciben educación en forma
colectiva, más que individual, y al solicitar su medicación en la farmacia
más bien se les brindan sólo las instrucciones de uso de los fármacos,
principalmente por falta de tiempo y debido a la alta presión asistencial.
En la farmacia privada, en cambio, la educación debe ser de tipo
individual y personalizada.
JO CATALl~A DOMl!CO IIIU>lll!S
Material educativo
El contenido del material educativo debe estar enfocado a suplir las

n~idades de información y educación del paciente. Debe dar
satisfacción a las inquietudes de la gente y no sólo a los profesionales o
autoridades de salud.
En cuanto si la extensión, debe incluir todos los temas que sean
importantes para el paciente y para las personas, pero no debe
extenderse en demasía. Evitar la fatiga del paciente. Un material
extenso puede desanimar fácilmente.
La organización de los temas debe plantearse de tal modo que
facilite la resolución de los problemas y su uso día a dfa. Por ejemplo,
deberá tratarse la información de patología, de tratamiento y su
prevención en forma coherente y fluida.
Se ha de tratar en lo posible de usar los términos empleados por
el paciente y por la generalidad de la gente. Evítense las palabras largas
y complicadas.
En cuanto al estilo de la comunicación, es conveniente usar
párrafos y oraciones cortos.
En la sesión educativa se pueden usar diversos materiales de
apoyo educacional destinados, además, frecuentemente a reforzar los
mensajes verbales. Para ello se cuenta con material impreso, el cual,
como ya se mencionó, refuerza las instrucciones verbales, uniforma la
información, asegura la calidad del material, puede ser difundido entre
los pacientes y servir de apoyo a otros profesionales de la salud. Entre
el material audiovisual se puede recurrir a los videos, las diapositivas, los
módulos de aútoinstrucción, todo lo cual tiene la ventaja de su
reiterabilidad de uso y es ati:activo para el paciente. Entre sus
desventajas se mencionan su cesto y que requiere de instrumentos de
proyección adicionales. Existe otro tipo de material que se ha
denominado de apoyo al cumplimiento de tratamiento y que
básicamente está constituido por calendarios de fármacos en que se
especifica el tiempo de administración, acompañado de símbolos de fácil
comprensión.
Sin duda alguna que los instrumentos más utilizados en los
mensajes o programas educativos son los mensajes verbales apoyados
por material escrito. Este último dehe cumplir una serie de requisitos,
entre los que se mencionan los expuestos en los párrafos siguientes.
El texto del mensaje debe distinguirse bien, ser evidente y
manifiesto. Debe utilizar palabras cortas, de uso diario en la
EDUCACIÓN SANITARIA Dl!L PACll!m1! 31
conversación, con oraciones que tengan coherencia, permitan una fácil

lectura de lo escrito e incluyan ejemplos, ilustraciones o ayudas visuales
cuando sea necesario.
El mens-aje debe ser conciso; es decir, ha de tener brevedad de
expresión, ev,itar la repetición innecesaria y sólo incluir datos relevantes.
El contenido tiene que ser correcto, conforme a lo que exigen la
educación y ·et buen proceder, libre de errores o defectos. Habrá que
utilizar un estilo apropiado, de ideas y palabras concisas y encuadrado
en las reglas gramaticales.
El material debe ser preciso; debe contener lo necesario, lo
indispensable para un fin y ser puntual, fijo, exacto y determinado. Para
tal efecto, se ha de valer de ideas y vocablos correctos y específicos que
ayuden a visualizar claramente el contenido.
Por último, el mensaje debe abarcar todos los objetivos
propuestos.
Contenido de la sesión educativa
En la sesión educativa se deben tocar aspectos de la patología, sus

manifestaciones, si es aguda o crónica, y su prevención. En los aspectos
de tratamiento no farmacológico, desarrollar la importancia de la dieta,
el reposo y actividad controlada, los cuidados de hábitos como el
consumo de alcohol, tabaco, café, té y otros.
En lo farmacológico, señalar lo básico que es para lograr la
efectividad de la terapia el cumplir con las indicaciones del médico.
Consumir el medicamento prescrito, conocer la razón de su indicación,
esto es, si el propósito de él es tratar la enfermedad o los síntomas, y
por tanto la importa ncia de su administración. Cómo reconocer si está
produciendo los efectos esperados y cómo proceder si resulta ineficaz.
La dosis prescrita única y diaria, frecuencia, intervalos, vía y duración
de administración del (de los) medicamento(s). Cómo y cuándo tomarlo,
antes o después de las comidas, con agua, bebidas o leche. Dar las
instrucciones de qué hacer si se deja de tomar una dosis. Evitar la
automedicación, hacer notar los riesgos de la terapia, prescrita o no
prescrita por el médico, indicar que la adición de fármacos potencia el
riesgo de presencia de efectos adversos, interacciones medicamentosas
o con el cigarrillo, alcohol, té o café, que podrían incluso anular o
disminuir la efectividad de la terapia. Hacer una pauta al paciente y dar
la mejor forma de administración de los medicamentos, adecuándola al
32 CATALINA OOMl!CO JELDRES
l
esquema de rutina de vida del paciente. Recomendar que ante
cualquier duda sobre la administración de fármacos o molestias con el
tratamiento se debe acudir al médico o al farmacéutico. Por último, dar
consejo acerca de las mejores condiciones de almacenamiento y
conservación de los~edicamentos.
Desarrollo de la sesión educativa
Debido a nuestro bagaje actual de conocimiento sobre medicamentos y

algunas enfermedades, debería ser fácil identificar el contenido de la
educación y el consej.o. Sin embargo, además del contenido, en el éxito
de esas actividades influyen otros factores, tales como momento y lugar
donde se realizan, tiempo e instrumentos empleados.
No cabe duda de que la participación del farmacéutico en
programas comunitarios de educación para la salud es recomendable,
pero el farmacéutico es más eficiente, en este sentido, en el contacto
cotidiano con el paciente, con grupos de pacientes, de persona a
persona, con la gente.
El momento más adecuado para proceder a aconsejar es el de la
dispensación, cuando podemos ayudarnos mostrando cada uno de los
medicamentos e indicando las características visuales que permiten
identificarlos fácilmente. Esto sería un consejo personal; sin embargo,
también es posible educar a más de un individuo simultáneamente, por
ejemplo, mientras esperan ser atendidos en un centro de atención
primaria o consultorio de un hospital.
La educación individual, colectiva o de comunidad debe realizarse
en un lugar tranquilo, en lo posible silencioso, de tal manera que
permita al paciente expresar con confianza sus inquietudes. La
educación individual incentiva, sin embargo, las consultas de tipo
personal, que no gustaría fueran escuchadas por otras personas. Dicho
de otra manera, debería realizarse en la "consulta farmacéutica". Si eso
no fuera posible, habrá que identificar el lugar más adecuado dentro del
servicio o la oficina de· farmacia.
Se ha demostrado que la educación solamente oral es menos
efectiva que aquélla en la cual se entrega material escrito para que el
individuo consulte en su casa cuantas veces quiera. En algunos países
este material. en forma de folletos, es entregado sin costo para el
individuo y puede haber sido elaborado por agrupaciones de
profesioQales, el ministerio de salud respectivo o instituciones que
El)IJCACIÓN SANITARIA OOL rACIENT'I! 33
agrupan a enfermos o amigos de enfermos. Los folletos tienen en

común una presentación atractiva, ona escritura de fácil comprensión y
un contenido cuidadosamente estudiado. En Latinoamérica, a pesar de
que su población tal vez está más necesitada de educación y consejo
sobre la adrrfinistración de los ·medicamentos, sólo hay unos pocos
ejemplos de folletos, muchas veces elaborados gracias a la inquietud
personal de un farmacéutico.
Selección de pacientes, grupos

o comunidad
Hay que tener presente que tanto educación como consejo son acciones
consumidoras de tiempo, y es prácticamente imposible que se puedan
entregar a todos los pacientes. Por esta razón, debemos hacer una
selección de los pacientes. y para llevarla a cabo es necesario tomar en
cuenta los siguientes criterios: edad de los individuos (los ancianos
pueden estar más necesitados de consejo); tipo de enfermedad (por
ejemplo, escoger hipertensos en vez de personas con anemia);
complejidad de la terapia medicamentosa (a terapias más complejas,
más necesidad de educación); gravedad y frecuencia de aparición de los
efectos adversos de los medicamentos prescritos ( siempre hay que
aconsejar acerca de los fármacos de estrecho margen terapéutico o que
producen reacciones adversas graves). ·
En cuanto a programas comunitarios, se deben escoger aquellos
grupos de personas que portan algún problema que la misma comunidad
percibe como tal. El lugar más apropiado para esta acción son las
agrupaciones comunales, deportivas, docentes u otras de tipo
territorial.
Evaluación de los programas de educación

e instrucciones al paciente
Los programas de educación buscan, además de brind_a r información al

paciente, un cambio de conducta de parte de éste, basados en el lema
de que "aprender es cambiar". _Por tanto, la evaluación debe estar
dirigida fundamentalmente a medir estos aspectos, que en el caso del
paciente o grupos de pacientes se detecta en el grado de conocimiento
34 CATIIUl'IA DOMBCO JBLDRl'!S
alcanzado y en el efecto; vale decir, en los cambios alcanzados en el

cumplimiento, para luego finalmente evaluar la actividad en sf.
Para detectar el aumento del nivel de conocimiento del paciente
en cuanto a su patología y tratamiento, se puede recurrir a los pre y
postests. En nue$tros estudios hemos recurrido a la entrevista de los
pacientes, antes y después de entregar un mensaje oral y escrito (folleto
educativo), y para la evaluación del grado de conocimiento lo hemos
hecho considerando la siguiente pauta:
CONOCIMIENTO NO FARMACOLÓGICO CONOCIMIENTO FARMACOLÓGICO
PARÁMETROS PUNTAJE PARÁMETROS PUNTAJE
Patología 1,0 Medicamento 1,0

Cronicidad 1,0 Razón de indicación 0,5
Manifestaciones 1,0 Dosis unitaria 1,0
Control médico 0,5 Frecuencia 1,0
Grado de actividad 0,5 Vía de administración 0,5
Dieta 1,0 Forma de administración 0,5
Alcohol 0,5 Duración tratamiento 1,0
Tabaco 0,5 Riesgo de la terapia 0,5
Total 6,0 Total 6,0
De acuerdo con el puntaje, clasificamos el grado de conocimiento

del tratamiento del paciente en inaceptable, si obtuvo entre O y 3,5
puntos ( 0-1 malo y 2-3,5 deficiente), y aceptable entre 3,5 a 6,0 puntos
(3,5-5,0 regular y 5,5-6,0 bueno). Mediante esta evaluación también es
posible dar una nota a cada paciente o bien una nota promedio a un
grupo de ellos, de modo tal de comparar la nota obtenida antes y
después del mensaje o programa educativo.
El efecto de la actividad de mensaje o programa educativo
también se puede evaluar en el cambio del grado de cumplimiento de
tratamiento del paciente o grupos de enfermos. Par·a esto se puede
aplicar el mismo procedimiento de puntaje o una prueba antes o
después de la actividad educativa, dependiendo del método o
combinación de ellos utilizados para medir cumplimiento de tratamiento.
Para mayores detalles al respecto, referirse al capítulo de cumplimiento
de los tratamientos prescritos de este mismo libro.
BDUCACIÓN IAlffl'ARIA D8L PACll!HTII 35
Nuestros estudios cóinciden con lo publicado por otros autores,

donde se muestra ·el efecto o repercusión que tienen los programas o
intervenciones acerca de los medicamentos en el buen,cumplimiento de
los tratamientos, especialmente entre los pacientes crónicos.·
Se sabd-ade.más que existe una estrecha relación entre el nivel de
conocimiento ·y el cumplimiento de tratamiento. Esto es lo que se
observa en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos e.,;tudios
hemos encontrado excepciones a esta regla. Igualmente, nuestros
estudios muestran que esto es a~í. fundamentalmente, en lo que se
refiere a cumplimiento del tratamiento farmacológico, y en cuanto al no
farmacológico, a pesar de que los pacientes muestran un incremento del
nivel de conocimiento, frecuentemente éste no es acompafiado por un
aumento correlativo del grado de cumplimiento de tratamiento no
farmacológico. Se demuestra de esta manera que para el individuo es
más fácil adicionar hábitos que cambiar los que ya tiene en su estilo de
vida.
Por último, se debe evaluar la actividad de mensaje o programa
educativo. Los parámetros que evaluar son: percepción, comprensión
y evaluación por parte del paciente; lenguaje utilizado; claridad del
mismo, y contenido de los mensajes. Si se ha utilizado un folleto o
ilustraciones, habrá que considerar calidad de la letra impresa, del
mensaje, imágenes, densidad de lectura, extensión del mismo, entre
otros aspectos. El profesional farmacéutico debe evaluar si cumplió con
los objetivos formulado·s, la calidad de la actividad, su propia
satisfacción, el tiempo utilizado y la posibilidad de continuar
desarrollando esta función a cabalidad sin ·afec.t ar a sus otros
quehaceres. Debe introducir los cambios. necesarios para optimizar la
actividad.
DOMECQ, C. y J. MASCARÓ (1989). "Motivo de la indicación de medicamentos

prescritos por médicos en pacientes ingresados en un servicio de mcoicina
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cumplimiento y cc.oeimieato de tntaaieato entre lo& pacieatea ingresados
en un semcio 'de aiedicma interna•, Rt,. OPIL 1(1): 2-10.
Centros de informaci6n
de medicamentos
MARCELA PEZZANI VALENZUELA
Introducción
¿Dónde buscar la información que necesito? ¿cómo evaluar la calidad

de la información encontrada? i.Es esta información confiable? Estas
y muchas otras son interrogantes que día a día enfrenta el profesional
de la salud, especialmente en el campo de la farmacoterapéutica, donde
el ritmo acelerado de la investigación, el mercado farmacéutico
existente, la baja disponibilidad de fuentes de información confiables y
la gran avalancha de propaganda médica dificultan el acceso a una
información objetiva y actualizada.
El químico-farmacéutico no puede estar alejado de esta realidad,
y su posición de experto en fármacos lo transforma en el profesional
idóneo, capaz de entregar toda la información relacionada con su
herramienta de trabajo: el medicamento. Fueron estos profesionales
quienes, frente a la necesidad creciente de poder contar con información
sobre medicamentos seleccionada, evaluada, analizada y sintetizada, se
dieron a la tarea, en la década de 1960, de crear los primeros centros de
información de medicamentos (CIM).
Estos centros son "servicios y estructuras con dedicación específica
a la transmisión de la información evaluada y objetiva, dedicando
personal y medios al análisis de la demanda y a la labor de mantener
informados al equipo de salud y a los pacientes en general", con el
objetivo fundamental de in.centivar el uso racional de los medicamentos,
entregando al paciente la mejor atención en un tiempo mínimo, sin que
por ello deje de ser de excelente calidad.
En fa actualidad, la idea que nació en un centro médico de la
Universidad de Kentucky se ha expandido a la mayoría de los países
europeos y latinoamericanos, constituyendo una función claramente
establecida en distintos niveles asistenciales, existiendo no sólo centros
37
38 MARCEU PEZZANI VALl!NWl!IA
aislados, sino también redes coordinadas, como son los casos de

Inglaterra y España.
La información de medicamentos se defane como "un sistema de
conocimientos y técnicas que va a permitir la comunicación de datos y
experiencias sobre,nedicamentos para promover el uso racional de éstos
por la sociedad". Esta definición implica una gran responsabilidad por
parte del profesiohal que genera y entrega la información, ya que no
debemos olvidar que es el paciente, en último término, el protagonista
principal de nuestra labor y es en él en quien debemos pensar a la hora
de entregar la información.
La información que se entrega, sea ésta pasiva o activa, debe
cumplir con varias características fundamentales. Debe ser
desinteresada,. objetiva, precisa. evaluada y actualizada en el tiempo.
Para lograr estos objetivos, debemos contar con las fuentes de
información adecuadas, de acuerdo con nuestras necesidades y el
entorno que nos rodea.
Fuentes de información
Las fuentes de información se clasifican tradicionalmente en primarias,

secundarias y terciarias; sin embargo, hoy en día ya podemos hablar de
un cuarto tipo, las llamadas fuentes mixtas.
Las fuentes terciarias son los libros, donde se recopilan los datos
básicos o hechos publicados, suficientemente evaluados y contrastados,
en las fuentes primarias. En general, representan la herramienta básica
del especialista en información de medicamentos, y aunque muchas
veces son menos actualizadas que otras fuentes de información, su
contenido ya se encuentra evaluado. Las desventajas que presentan
estas fuentes apuntan al hecho de que contienen pocas referencias (las
más significativas). Además, transcurre un tiempo prolongado entre la
edición y la publicación, el que es aun mayor cuando necesitamos contar
con traducciones en español de libros europeos o norteamericanos.
Las fuentes primarias son aquellas que aportan la información más
actualizada sobre los distintos temas. El formato más común es la
revista, la que contiene artículos originales de estudios científicos. Su
principal desventaja es el alto costo. Además, no podemos olvidar que
los trabajos publicados no siempre son objetivos, y por este motivo es
que los profesionales de la salud deben poseer los conocimientos
necesarios que les permitan evaluar la calidad de la información de la
CBNTllOS DB INFORM.\CIÓN DI! MBDIC\MB>m:>S 39
que disponen, la calidad de la revista donde se ha publicado el artículo,

el número de referencias citadas, la trayectoria del autor y la
metodología empleada en el desarrollo del trabajo cient1fico.
Por esto, el químico-farmacéutico responsable de un CIM debe
poseer conocimientos amplios de farmacología y terapéutica, de
farmacoepidemiología y de bioestadfstica, además de comprender uno
o dos idiomas aparte del materno y estar en constante
perfeccionamiento.
Las fuentes secundarias son publicaciones que recogen la
información de las fuentes primarias, permitiendo un fácil y rápido
acceso a las mismas. Recopilan referenéias bibliográficas y resúmenes
de los artículos que se publican en la literatura científica. Pueden
presentarse en dos tipos de formatos: índices o abstracts.
Los sistemas de índices recopilan referencias bibliográficas y otros
datos, como el número de referencias citados en el artículo original, el
idioma de la publicación, etcétera. Aunque al parecer la información
que entregan es escasa, suelen indexar un gran número de referencias
y son de extremada utilidad a la hora de buscar información sobre un
tema en particular, más aun cuando se dispone de una biblioteca cercana
que disponga de las referencias encontradas.
Entre los sistemas de índices uno de los más conocidos es el lndex
Medícus, publicado por la National Library of Medicine (de los
EE.UU.). el cual recopila artículos empleando una clasificación de
términos jerarquizados. Este índice es un elemento de consulta obligado
en la preparación y elahoración de trabajos y revisiones bibliográficas.
Utiliza un sistema de abreviaturas de revistas universalmente aceptado,
pudiendo incluso ser utilizado para crear una base de datos.
Los sistemas de abstracts recogen, además de referencias
bibliográficas, un resumen de cada artículo. proporcionando una mayor
cantidad de información, aunque en general indexan un menor número
de referencias. Un ejemplo de este sistema es el lntematíonal
Phamwceutícol Abstracts (IPA), sistema publicado por la American
Society of Hospital Pharmacists, con una cobertura de 500 revistas,
fundamentalmente farmacéuticas y algunas médicas, indexando un
promedio de 6.000 artículos ·anuales.
También se pueden encontrar fuentes orientadas a temas
específicos. como es el caso de Reactions, revista publicada
quincenalmente por la ADDIS Press, con una cobertura de 1.700 revistas
farmacéuticas y médicas, que trata sólo temas relacionados con
reacciones adversas a medicamentos, interacciones y sobredosis. Este
40 MARct!IA PllZZANI VAt.eN7.Ul!IA
tipo de fuente secundaria es de gran utilidad cuando un CIM se

encuentra establecido en un centro hospitalario donde existan programas
de farmacovigilancia.
Las fuentes mixtas son aquellas que combinan dos o más tipos de
fuentes; por ejemplo, fuentes primarias (revistas) y fuentes secundarias
(fndices). Un ejemplo de este tipo de fuentes es el IDIS (lowa Drug
Information Servi~). que se presenta en dos formatos: microfichas y
CD-ROM. Este sistema, muy útil para los CJM hospitalarios, indexa
aproximadamente 200 revistas del área médica y farmacéutica. Cuenta
con un sistema de fndice por principios activos y por situaciones clfnicas,
que constituyen una auténtica fuente secundaria, y fichas de artículos
originales, por lo que a su vez es una fuente primaria.
La gran cantidad de información y de fuentes de información
disponibles actualmente, dificultan el acceso a ellas de manera rápida y
ordenada. Por este motivo, han surgido nuevas tecnologías aplicadas a
la informática como un instrumento para almacenar, ordenar y facilitar
el acceso a la mayor cantidad de información. Se han creado bases de
datos bibliográficas biomédicas que de modo computadorizado
proporcionan las referencias de artfculos publicados sobre temas
específicos. Estas bases de datos abarcan múltiples áreas: medicina,
farmacia, biología, toxicología e incluso permiten al profesional disponer
de información aún no publicada, ensayos clínicos y medicamentos en
investigación.
El acceso por computación a estas bases de datos se puede realizar
por dos vías diferentes: la teledocumentación (sistema ON-UNB) o por
medio del sistema CD-ROM (compact disc read only memo,y).
Por medio del sistema on-line se accede telefónicamente a distintas
bases de datos por medio de los llamados distribuidores. Esta vfa tiene
la ventaja de entregar información muy actualizada, pero presenta la
gran dificultad de su elevado costo y la necesidad de contar con
profesionales capacitados en desarrollar estrategias de búsqueda precisa,
lo que implica poseer un cabal conocimiento de todas las bases de datos
disponibles.
El sistema CD-ROM ha revolucionado el campo de la recuperación
de la información a un costo menor y con mayor facilidad de manejo.
Básicamente, este sistema consta de discos compactos de lectura de
información grabada en una sola cara. La información se almacena en
forma digital, que puede traducirse en textos, gráficos, dibujos o sonido.
Para acceder a esta informació!l es necesario disponer de un
computador tipo PC, una impresora y un lector de CD-ROM. Para este
Cl!lffllOS DE INFORMACIÓN DE MIIDIC4MENTOS 41
sistema se encuentran disponibles diferentes bases de datos que incluyen

sistemas de índices, de abstracts o de ambos. Además, como fuentes
terciarias de gran importancia para nuestra profesión, también están
disponibles en CD-ROM.
Entre tas bases de datos disponibles en CD-ROM, una de las más
importantes y también más empleada es la denominada Medline. Sin
embargo, día a día surgen nuevas bases de datos, muchas sobre áreas
específicas que tienen distintas coberturas de revistas, de manera que la
elección de una de ellas para nuestro centro de trabajo y la posibilidad
de ser un usuario potencial de este sistema se deben analizar y evaluar
de acuerdo con las necesidades reales y el área específica en que nos
encontremos insertos. Se recomienda que los usuarios de este sistema
sean aquellos centros donde es absolutamente necesaria una
actualización permanente de la información y que entregue servicios a
muchos usuarios, como son las bibliotecas universitarias, centros de
información de medicamentos generales y centros de investigación.
En la tabla 1 se encuentra una recopilación de las principales
fuentes de información que son de utilidad para un CIM.
Centros de información
de medicamentos
Como se mencionó anteriormente, estos centros se crearon frente a la

urgencia de contar con un elemento de apoyo a las necesidades de
información tanto de los profesionales de la salud como de los pacientes.
Cuando se habla de CIM, siempre se relaciona con un lugar físico
donde llegan diferentes consultas, las cuales se responden después de
revisar la literatura. Si bien es cierto que la información pasiva
(respuesta a las consultas) es la principal función de todo CIM, éstos
deben ser centros integrales donde se realicen diferentes actividades,
todas tendientes a racionalizar el uso de los medicamentos.
Según encuestas realizadas en centros europeos y norteamericanos,
éstos realizan además otras funciones: entregan información activa a
través de la emisión de boletines orientados a mantener al lector al día
con la literatura y con el uso de los medicamentos; implementan y llevan
a cabo estudios de utilización de medicamentos; promueven la
comunicación de reacciones adversas a medicamentos por medio de
programas de farmacovigilancia; participan en programas de educación
continuada para aconsejar y asesorar a los pacientes sobre el uso
42 MAIKlll.A PEZZANI VALEN:WEI.A
correcto de los medicamentos; apoyan a los comités de farmacia y

terapéutica en la evaluación de nuevos fármacos, y participan en la
docencia para la formación de profesionales en esta área.
Otra tarea importante de un CIM es mantener actualizados sus
registros bibliográficos (bases de datos), llevar un registro ordenado por
palabras claves de todas las consultas recibidas y evaluar periódicamente
la calidad del servicio que entrega cada centro.
En definitiva, los centros de información de medicamentos deben
colaborar, junto al resto del equipo de salud, en distintos niveles
asistenciales, proporcionando no sólo la información requerida, sino
también implementando programas tendientes a mejorar y racionalizar
el uso de los medicamentos en la sociedad.
Idealmente, y siguiendo el ejemplo de países europeos como Gran
Bretaña y España, debieran existir centros locales hospitalarios y
regionales que funcionasen coordinadamente entre sí y bajo la
supervisión de un centro nacional, que podría estar establecido en
centros universitarios o en nivel de ministerios.
Tabla 1
Fuentes de infon11ación de medicamentos
FUENTES PRIMARIAS
DICI',The A1111als o/ Pharmacoterapy (1),(2),(4)

Cli11ical Pharmac.v (1)
American Joul'llal o/ Hospital Pharmacy (1),(4)
Hospital Pharmac.v (1)
Journal o/ Pharmacy Practice (1)
Drugs (2)
Pharmacoterapy (2),(4)
Prescriber Joumal (2)
Jou/"llal o/ Clinicál Pharmacolog.v (2)
Clinical Pharmacolog.v a11d Therapeutics (2)
A1111als o/ l11temal Medicine (2),(3), •
The New E11gla11d Joumal o/ Medicine (2),(3), •
Pediatrics (2),(3), •
American Journal o/ Medicine (3)
The Lancee (2),(3),·
Cl!lffllOS DB INPORMACIÓH DB Ml!DICAMl!IITOS 43
Joumal o/ 1he America11 Medica/ Associatio11 (JAMA) (2),(3)

Drug Safe(v (4)
Clinical Pharmacokinelics (5)
FUBNTESSBOJNDARIAS
r
lndex Medic14s (2),(3)

Curre/11 Contellls (1),(2),(3),(4),(5),•
llllematio11a/ Pharmaceulical Abstracts (IPA) (1),(2),(4),(5) ..
lllpharma (1),(2)
Excerpta Medica (2),(3),·
Medli11e (2),(3),(4),•
Toxlin,• (4):
Pharmli11e (4)
Reactions (4),·
Cli11 Alert (4)
FUENTES TERCIARIAS
MARTINDALE, The Extra Pharmacopoeia (2),(4),(5), •

Ph.)'sicia11's Desk Re/erence (2),·
Diccionario Vida/ (2)
GooDMAN y GILMAN, Bases farmacológicas
di! la lerapéutica (2),(3),(4),(5)
Manual Merck (2),(3))
HANSTEN, Drug /11teractio11s (2)
AMA, Drug Evaluatio11s (2)
TRISSEt, Handbook o/ llljectable Drugs (2)
HARRISON, Principies o/ /11temal Medicine (2),(3)
USPDI (2)
Jndex Merck (2)
MEYLER, Side E/fects o/ Drugs (2),(4),•
Handbook 011 lnjectab/e Drugs (2),•
FUENTES MIXTAS
lowa Drug lnformation Service (IDIS) (1),(2),(3),(4),

(S),(6),(7):
FUENTES ESPECIALES
Drug /111eractio11, de Mcdi-Span (2),(4),•

44 MARClllA Pl!ZZANI VAU!NWl!v\
Poisindex (2),•
Videos USPDI (2):
Drugdex (2),•
•
(1) = Farmacia clfnica ·y hospitalaria
(2) ~ Farmacologfa' y terapéutica, medicamentoa
(3) = Medicina ·
(4) = Reacciones adversas a medicamentos
(5) = Farmacocinética
(6) = Disponible en microfichas
• = Disponible en CD-ROM
BibllogralTa recomendada
FERRÉ DE LA PEÑA, P., T. CUPSfA TERÁN, A. RODIÚOUEZ PASCUAL (1991).

"Fuentes de información disponibles en CD·ROM, In/. Ter. Seg. Soc.
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GARciA lrilESfA, A. (1985). "Boletines sobre medicamentos: una evaluación",
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GARCÍA MOLINA, G. y c. Al.llEROIA (1984). "Información sobre medicamentos",
A. E. F. H. (España) 8(1):340-344.
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MATAS Hoces, J. A. y A. ARIAS GON7.ÁLBZ (1988). "Fuentes secundarias de
información de medicamentos", Pharmakli11ic 2(6):319-327.
Comité de farmacia y terapéulica;
selección de medicamentos
EL12Al38TH PINIUÁ ROA
Una de las tareas profesionales del químico-farmacéutico es la de

promover el uso racional de los medicamentos. Esta tarea de vital
importancia es particularmente dificultosa de realizar en los países en
desarrollo, ya que existe una serie de factores que contribuyen en mayor
o menor grado a impedir que se lleve a cabo un uso adecuado de los
medicamentos. Entre estos factores se pueden citar los siguientes:
l. El explosivo aumento del número de fármacos disponibles durante los

últimos años.
2. El registro de productos farmacéuticos que generalmente no
constituyen innovaciones terapéuticas y, muy por el contrario, son
asociaciones medicamentosas que de alguna manera dificultan la
evaluación de su riesgo/beneficio.
3. La práctica, bastante extendida, del autodiagnóstico y
autoprescripción, en la que incurre un porcentaje elevado de la
población.
4. El hábito de buscar la prescripción de medicamentos, aun en
problemas que bien pudieran resolverse sin tratamiento
farmacológico.
5. El elevado costo de algunos medicamentos, lo que determina que la
elección de los fármacos más adecuados para utilizar se realice bajo
la influencia de criterios de tipo económico, más que de
• riesgo/beneficio o terapéuticos.
El uso radonal de los medicamentos implica obtener el mejor efecto,

con el menor número de fármacos, durante el período más corto posible
y con un costo razonable. En el medio hospitalario, una de las instancias
en las que se debe promover el uso racional de los medicamentos es el
comité de farmacia y terapéutica.
45
46 llLIV.81!'111 PINILLA ROA
El comité de farmacia y terapéutica tiene la responsabilidad de

desarrollar las políticas de farmacia y terapéutica y de asegurar un
proceso adecuado de utilización de los medicamentos, que garantice un
resultado clínico óptimo con un mínimo de riesgo para el paciente. Bl
comité sirve 001110 grupo asesor del cuerpo médico y de la
administración def hospital, en cuanto al uso terapéutico de los
medicamentos y materias relacionadas; además, es la línea de
comunicación entre éstos y el servicio de farmacia.
Respecto del tamafio y composición óptimos del comité existen
diversas opiniones. Uno de pocos miembros pudiera ser más ágil y
productivo en su quehacer, pero uno conformado con varios miembros
tiene una mayor representatividad. La composición ideal es aquella que
es pluridisciplinaria, con inclusión de médicos, farmacéuticos y otros
profesionales, siendo aconsejable que la elección de sus miembros no se
base en criterios jerárquicos, sino de motivación y conocimientos en el
campo de la terapéutica y de la utilización de medicamentos.
En Chile, la composición del comité incluye los siguientes
integrantes:
• El director o subdirector médico del hospital, que lo preside.

• El químico-farmacéutico jefe del servicio de farmacia, que es el
secretario del comité.
• Jefes de los servicios básicos del hospital: medicina, cirugía, pediatría,
obstetricia y gi~ecología.
• Otros miembros pueden ser los jefes de unidad de emergencia,
policlínico de especialidades, pabellón-recuperación, dependiendo de
la complejidad del hospital.
Los integrantes del comité se designan mediante resolución del director

del hospital, con copia al director del servicio de salud, permaneciendo
como integrantes siempre que el director del hospital lo estime
conveniente. Respecto de su funcionamiento, el comité debiera reunirse
a lo menos una vez al mes, o con una mayor frecuencia, cuando las
circunstancias así lo requieran.
Funciones del comité
Las funciones del comité pueden variar, dependiendo de las distintas

disposiciones acordadas en los organismos gubernamentales de salud de
COMm', l)(J FARMACIA V 11lRAPi!tmCA; SBU!CCIÓM DB MBDK'.AMl!NTOS 47
los diferentes países, pero todas ellas concuerdan en que las siguientes
debieran ser las funciones más relevantes que este comité debiera
realizar:
1. Asesorar JI personal médico y farmacéutico en la selección de los

medicamentos más efectivos según los estándares de calidad
terapéuticos.
2. Implementar una lista hásica de medicamentos o un sistema de
formulario para uso en el hospital y propiciar su constante revisión.
Esto permite evitar la duplicidad innecesaria del mismo medicamento
o sus combinaciones.
3. Recomendar las incorporaciones y retiros de medicamentos de la lista
básica o formulario aceptado para el uso en la institución, mediante
uria evaluación objetiva. ·
4. Analizar los problemas relacionados con la administración de los
medicamentos, evaluando terapias y pautas de uso.
5. Revisar los informes de reacciones adversas de los medicamentos en
uso.
6. Establecer comunicaciones mediante boletines y charlas para los
profesionales de la salud que laboran en la institución, en aquellas
materias relacionadas con los medicamentos y su uso.
7. Difundir los acuerdos establecidos en las sesiones del comité a los
profesionales de la salud que laboran en la institución.
Selección de medicamentos
Sin duda, la actividad fundamental del comité de farmacia y terapéutica

es la selección de medicamentos, la cual es un proceso dinámico que
debe realizarse teniendo presente la eficacia, seguridad, calidad y costo
de los medicamentos, cor:i el fin de establecer un uso adecuado y
racional de éstos. Una adecuada selección de medicamentos debe
mejorar los siguientes aspectos:
J. Racionalidad en el uso los medicamentos.

2. Disminución de los costos de los tratamientos utilizados.
3. Mayor control en el uso de los fármacos.
4. Aumento de la calidad terapéutica de los tratamientos.
48 lll.lZI\Ocm I PINII.LA ROA
La elaboración de un formulario o guía farmacoterapéutica es la

primera meta de una política de selección de medicamentos.
El formulario no constituye sólo una lista de medicamentos, sino
también permite evaluar y seleccionar de entre los medicamentos
disponibles aquell,s q_ue se consideran como los más útiles. Los
fármacos así seleccionados conforman el formulario o guía
farmacoterapéutica, la que debe mantenerse en constante revisión.
Los criterios requeridos para la elección de los fármacos que
conformen la guía farmacoterapéutica deben ser los siguientes:
l. Eficacia farmacológico-clínica y riesgo aceptable, demostrado por

medio de ensayos clínicos realizados según estándares científicos
adecuados.
2. Evitar la duplicidad innecesaria de medicamentos y de diferentes
formulaciones farmacéuticas.
3. Incluir productos nuevos sólo si éstos son más eficaces y existe
evidencia de una menor toxicidad.
4. Las asociaciones de medicamentos pueden formar parte del
formulario sólo si se ha demostrado que su eficacia es superior a la
de los medicamentos individuales.
5. Costo comparativo del medicamento frente a otros útiles para las
mismas indicaciones de uso.
En este formulario o guía farmacoterapéutica es apropiado que los

medicamentos se clasifiquen conforme al uso farmacológico-terapéutico
y que incluya información sobre las formas farmacéuticas disponibles y
las dosis usuales. Otra información que debiera contener es la siguiente:
1. Información sobre el uso del formulario.

2. Regulación de las prescripciones de medicamentos en la institución
de salud.
3. Procedi1nientos que controlen la distribución de medicamentos,
generados en el servicio de farmacia.
4. Lista de nombres genéricos y comerciales.
Ln inclusión de
productos nuevos debiera basarse en razones específicas
y los criterios de seleccicín ser rigurosos e ir.revocables. Para el caso de
los retiros de medicnmentos del formulario, esto debe realizarse siempre
que un medicamento ya no sea fabricado por los laboratorios de
producción, o bien cuando el fármaco no debiera continuar usándose;
COMnt DI! FARMACIA Y TIIRAPt\mCA; SIIUICC!Ótl DB Mm*:.'JMll)tl'()S 49
esto es importante de considerar, especialmente cuando se han

verificado ineficacias terapéuticas reiteradas con el medicamento o han
aumentado los eventos adversos o indeseables con su uso.
Es necesario efectuar revisiones (periódicas) que incluyan la
revisión y evaluación de los medicamentos incluidos en el formulario,
con el fin de 'mantenerlo útil y adecuado.
Otras acciones que apoyan la selección adecuada de medicamentos
son las siguientes:
• Realización de estudios de consumo y revisión de la utilización de

medicamentos.
• Establecimiento de medidas de control en el uso de los
medicamentos, como son las restricciones para prescribir
determinados medicamentos sobre la base de criterios previamente
establecidos; por ejemplo, limitación en la duración de algunos
tratamientos, apoyo bacteriológico obligatorio para la prescripción de
ciertos antibióticos y otras.
• Realización de actividades educativas de actualización para los
profesionales de salud que participan en la prescripción, dispensación
y administración de los medicamentos.
En resumen, se puede concluir que cualquier acción bien fundamentada

emprendida en pro del uso racional de los medicamentos por el
profesional químico-farmacéutico, en colaboración con todo el equipo
de salud a través del comité de farmacia y terapéutica, permitirá
finalmente mejorar la calidad de atención y cuidado del paciente.
Bibliograffa recomendada
Busro, U .. y C.A. NARANJO (1991). "Terapia racional y formularios de

medicamentos: factores que influencian el uso de fármacos·, en C. A.
NARANJO, P. ou S0u1c11 y U. Busro, eds., Métodos en f armacologia
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Editorial. M6dica Internacional, pp. 2.1-2.9.
Descripción del sistema de dispensación
de medica,r,enJos medianie dosis unilarias
CATALINA DOMBCQ JBLDRES
Introducción
Los requisitos que debe cumplir una dispensación correcta de

medicamentos se refieren a seguridad, eficacia, rapidez y control.
La seguridad y eficacia implican disminuir al máximo los posibles
errores de prescripción, dispensación y administración de medicamentos.
La rapidez dice relación con el cumplimiento de todas las etapas
que forman el sistema, en un mínimo de tiempo y con el máximo de
seguridad. También debe incluirse un sistema para los medicamentos de
uso urgente.
El control supone, previa delimitación de las áreas de acción de
cada uno de los profesionales, que el químico-farmacéutico debe estar
en conocimiento de, y debe realizar, todas las etapas del sistema.
Actualmente los sistemas de dispensación más ampliamente usados
son los que se denominan tradicional y de dosis unitarias.
En esta ocasión interesa discutir este último, pero, a modo de
información y como una forma de apreciar las diferencias entre ambos,
se hará mención a grandes rasgos del primero.
Descripción y evaluación
del sistema tradicional
El sistema tradicional es aquel en el cual el serv1c10 de farmacia

proporciona un envase con una cantidad determinada de medicamentos
que se entrega a enfermería, que a su vez lo condiciona al botiquín
existente en cada sector, clínica o servicio. De éste, la enfermera
prepara y administra las dosis correspondientes a cada paciente.
· El sistema tradicional comienza con la prescripción del
medicamento por el médico, en la receta individual. En aquellos
51
52 CATAI.INA DOMl!CQ Jl!LDRllS
establecimientos asistenciales en que se cuenta con arsenal

farmacológico y con un comité de farmacia y terap6utica, esta
prescripción debe ajustarse a los medicamentos de la lista del arsenal y
a las normas del comité. Enfermería recolecta las prescripciones para
enviarlas al servicio de farmacia. En este último las recetas de cada
sector, clínica o servicio se dispensan en forma de stock, identificando
e individualizando; al medicamento seg6n genérico y de forma
farmacéutica. Los medicamentos asf dispensados son retirados desde el
servicio d~ farmacia por personal de enfermería, el que los traslada a su
propio servicio. Allí son guardados en el frasco o envase
correspondiente. Para la administración del medicamento, la auxiliar de
enfermería prepara las bandejas de administración e identifica el
medicamento segt'Jn genérico, forma farmacéutica, vfa de administración
y horario, e individualiza al paciente segt'Jn su nombre y ubicación. Al
administrar el medicamento la enfermera anota en la ficha de
seguimiento del paciente el medicamento administrado, forma
farmacéutica, dosis única, vía de administración y horario.
Entre las desventajas del sistema se menciona que la enfermera y
su auxiliar dedican gran parte de su tiempo a tareas administrativas y de
manipulación de medicamentos que no les son propias, como son, por
ejemplo, guardar o almacenar medicamentos que les sobran a los
pacientes, produciéndose stocks no controlados en los servicios. Asf, al
almaéenar los medicamentos en las clínicas no hay control, por lo tanto,
éstos se pueden vencer, además de producirse automedicación y fuga de
ellos.
El sistema no le permite al químico-farmacéutico hacer
seguimiento del paciente, por lo cual su función se limita a la
distribución de los medicamentos solicitados. Por esta razón, no puede
detectar fácilmente duplicidad de recetas, dosificaciones incorrectas,
duración de los tratamientos, incompatibilidades terapéuticas y
necesidad de ayuda al médico o la enfermera.
Pueden producirse errores en la administración de los
medicamentos a los pacientes, ya que en razón del sistema de trabajo es
muy fácil que los comprimidos de un paciente se mezclen con los de
otro, produciéndose una terapia incorrecta, aumentando el número de
días-cama de los pacientes, retardando, por consiguiente, la recuperación
de ellos.
El tener stocks en los servicios aumenta el gasto de farmacia, ya
ciue éstos no se devuelven para emplearlos en otros pacientes, sino que
Dt=RIPC:IÓN DEL SISTEMA l)ll l>ISPBNSAOÓN DB MF.DICAMBNl'OS MEOIAKl'I! DOSIS UNITARIAS 53
pasan a formar parte del stock, y además muchos se vencen en los

servicios.
Descripción.y evaluación del sistema

por dosis unitaria
El sistema de dosis unitaria es aquel que asigna a un paciente un envase

que contiene una dosis única e individualizada de un medicamento, es
preparado por el servicio de farmacia y entregado a la enfermera, quien
lo administra directamente al paciente.
Los objetivos del sistema de dosis unitarias son los de
proporcionar la máxima seguridad y eficiencia en la dispensación de
medicamentos, reducir los errores de prescripción, dispensación y
administración de ellos; ahorrar tiempo de enfermería, de modo tal que
la profesional correspondiente se dedique a actividades que le son
propias; controlar la utilización de medicamentos; permitir que el
farmacéutico se relacione con otros profesionales del equipo de salud y
de atención profesional al paciente; dar seguimiento al medicamento
desde que es prescrito hasta el momento de ser entregado a la
enfermera para su administración.
El sistema de dispensación de medicamentos mediante dosis
unitarias comienza con la prescripción del médico, quien directamente
la anota en los formularios especialmente diseñados para tal propósito.
En lo posible, este formulario debe ser autocopiable, y una copia de él
se envía a farmacia. Personal de enfermería hace llegar las órdenes de
los pacientes al servicio de farmacia. La dispensación de las órdenes se
realiza en la farmacia. Para esto se dehe contar con las bandejas, carros
o contenedores especialmente orientados al sistema. Cada sector, clínica
o servicio cuenta con uno de ellos, y cada paciente con una subdivisión
del mismo perfectamente individualizada e independiente, donde se
depositan las dosis unitarias para cada uno de los enfermos. Las dosis ·
unitarias son preenvasadas en forma individual, identificando el
genérico, forma farmacéutica y dosis.
Para poder dispensar las dosis unitarias es· necesario realizar el
reenvasado de ellas. La operación de reenvasado se puede realizar en
máquina reenvasadoras o bien en forma manual. Para esto se cuenta
con material especial para este propósito o simplemente con bolsas de
polietileno.
54 CATALINA D0M6CO JEIDRES
En el servicio de farmacia, el farmacéutico debe llevar el peñd

farmacoterapéutico de cada uno de los pacientes. Este contiene cada
uno de los medicamentos prescritos y administrados al enfermo, con
especificación de genérico, forma farmacéutica, horario y vía de
administración. ,
Luego las dosis · únicas depositadas en las bandejas, carros o
contenedores se ,hacen llegar a la estación de enfermería y se
intercambian con las bandejas, carros o contenedores del turno anterior.
Estos últimos son revisados, anotándose las dosis no administradas y
medicamentos suspendidos. Las dosis íínicas se administran conforme
al horario establecido por enfermería, lo que es responsabilidad de esta
profesional. La enfermera anota en la guía de administración las dosis
administradas al paciente.
Funciones de los profesionales incorporados

en el sistema por dosis unitaria
La función del profesional farmacéutico en el sistema, en el área de

cuidado del paciente, es realizar el seguimiento farmacoterapéutico de
él y participar en el equipo de salud en el enfoque y tratamiento del
paciente. En el área de la farmacia el farmacéutico debe preocuparse de
la dispensación de las dosis únicas, instrucción y supervisión de las
auxiliares, realizar las estadísticas de dosis administradas y no
administradas y efectuar periódicamente la evaluación del sistema.
Las funciones de enfermería consisten en establecer los horarios
de administración de los medicamentos conforme a las guías del comité
de farmacia y terapéutica; efectuar las anotaciones en la ficha de
administración de los medicamentos dados al paciente; administración
de las dosis S.O.S.; efectuar el control y la administración de los
medicamentos de urgencia y participar en la evaluación del sistema.
Las funciones del médico son prescribir en forma racional, dar sus
instrucciones con claridad y participar en la evaluación del sistema.
DES('IUl'CIÓN DEL SIS11iMA l>E l)ISPl!NSACIÓN Dll MP.OICAMl!NTOS MEDIANTll OOS1S UNITARIAS SS
Ventajas del sistema por dosis unitaria
Entre las ventajas del sistema por dosis unitarias se mencionan las
relacionadas con el médico, el farmacéutico, la enfermera, el paciente
y también cop el hospital.
Para el médico se encuentra la de trabajar y contar con la ayuda
del farmacéutico y la de contar con más horas de enfermería, ya que las
e nfermeras pueden dedicar más tiempo al cuidado del paciente, en lugar
de dedicarlo a la manipulación del medicamento.
Al formacéutico le permite conocer las características del paciente,
pues al elaborar el perfil farmacoterapéutico registra los medicamentos
y dosis prescritos. los diagnósticos del paciente. los cambios de
indicación y la duracicín del tratamiento. Además, con este perfil se
puede n detectar las dosis incorrectas, interacciones de medicamentos,
duplicidad de medicamentos para una misma indicación y los
medic<1mentos que no están incluidos en el nrsenal farmacológico del
hospital y que e l equipo médico está prescribiendo.
El farmacéutico efectivamente aporta información sobre
medicamentos al equipo de atención del paciente. Para esto, se ve
obligado a actualizarse en farmacoterapéutica. Su responsabilidad y
dedicaci<Ín al cuidado del paciente es mayor. Por otra parte, el
farmacéutico puede así asesorar al médico o enfermera e n proble mas
que se detecten en la terapia de los pacientes.
El farmacéutico ejerce un mayor segu1m1ento de los
medicame ntos, centralizando la dispensación en el servicio de farmacia.
La enfermera no manipula medicamentos, no tiene que controlar
existencias ni alnrncenamiento en clínica, ya que con este sistema se
centra lizan los medicamentos en la farmacia y se asegura la devolución
cuando son administrados al paciente. Tiene un profesiona l con quien
consultar sus dudas farmacoterapéuticas. Aprovecha su tiempo para
dedicarlo a sus pacientes.
El paciente tiene la máxima seguridad en la calidad de la terapia
que estéí recibie ndo. El costo de la misma está considerablemente
disminuido, ya que los medicamentos no administrados vuelven a
farma cia y se pueden administrar a otros pacientes.
Para el hospital, disminuyen los costos de estada por p,1ciente;
disminuye la automedicaci6n por parte del personal del hospital,
disminuye la fuga y extravío de medicamentos, ya que no hay stock e n
los servicios, y se evita la repetici<in de recetas e indicaciunes.
56 CATALINA D0Ml!CO Jlll.ORES
El sistema requiere un alto costo inicial, ocupa más tiempo del

profesional farmacéutico y requiere personal con adiestramiento
especial.
Para su implementación se requieren recursos humanos, esto es,
un farmacéutico que se dedique al sistema de dosis unitarias, y
redistribuir las funciones del personal auxiliar. Recursos materiales,
como readecuación. de la planta física, carros y equipos de dispensación,
formularios (perfil farmacoterapéutico, recetas autocopiativas,
formularios de devolución de medicamentos y errores de
administración), material y sistema de reenvasado. Un sistema expedito
de comunicación hacia los servicios y, por 6ltimo, la farmacia, en lo
posible, debe atender las 24 horas del día.
BlbllogralTa recomendada
BARKER, K. y J .HARRIS (1984). "Consultant Evaluations of a Hospital Medication

System: Analysis of the Existing System·, Am. J. Hosp. Pharm. 45,
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TRIQUELL, L. (s.f.). Dis1ribució11 .I' co111rol de medicamentos en hospitales.
Asociación Espaiiola de Farmacéuticos de Hospitales.
Servicios farmacéuticos en atención
primaria de salud
CATAUNA DOMECQ JELDRF.S
Introducción
Se define la atención primaria de salud (APS) como la "asistencia

sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y cada uno de los países
puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con
un espíritu de au~orresponsabilidad y autodeterminación" (lnfomie de la
Conferencia /11temacio11al sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata,
Unión Soviética (serie de publicaciones Salud para Todos, No. 8,
pp. 6-12; 1978). Tal definición representa el nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud,
llevando, lo más cerca posible, la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria.
. Atención primaria completa
La atención primaria completa de salud incluye, a lo menos, las

siguientes funciones:
• La educación respecto a' los principales problemas de salud y acerca

de los métodos de prevención y de luchas correspondientes.
• La promoción del suministro de alimentos y de una nutrición
apropiada.
• Un ahastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico.
• La asistencia materno-infantil, con inclusión de la planificación de la
familia.
57
511 CIITIII .INII l>OMECO Jl!LOR~
• La inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.

• La prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales.
• El tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos
comunes.
• El suministro <te medicamentos esenciales.
r
.
Atención primaria selectiva
La atención primaria selectiva cubre las áreas de nutrición, programa

ampliado de inmunización, control de las enfermedades transmisibles y
educación para la salud.
Elementos conceptuales relativos

a la atención primaria
• lntegrnl: debe considerar al individuo en forma integral,

preocupiíndose de establecer una interrelación entre el usuario y el
sistema de salud.
• Integrada: debe interrelacionar los aspectos de promoción,
prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social de los
pacientes y la comunidad. Además debe, integrar otras estructuras
y niveles del sistema sanitario.
• Continuada y permanente: es decir, debe atender durante toda la vida
a los usuarios, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo,
etcétera) y en cualquier nivel de asistencia sanitaria (urgencias,
control médico ambulatorio o atención hospitalaria).
• Activa: los profesionales sanitarios deben trabajar activamente en la
promoción de la salud y en la prevención de las enfermedades,
haciendo hincapié en la educación sanitaria.
• Accesible: los individuos deben tener todas las facilidades para entrar
en contacto con, y utilizar, los centros asistenciales y solicitar atención
de salud.
• Basarse en campos interdisciplinarios, la estructura organizativa y
funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no
sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las
actividades de atención primaria de salud en el seno de una
comunidad determinada.
SllRVJCIOS FARMAcéuncoS l!N A11INCIÓN PRIMARIA D8 SALUD 59
• Comunitaria y participativa: debe dar atención no sólo a los

individuos, sino también a los problemas de salud comunitarios,
mediante la utilización de las normas propias de salud püblica y
medicina comunitaria. Además, la atención primaria de salud busca
la participación de la comunidad en el proceso de planificación,
programación y puesta en práctica de las actividades.
• Programada y evaluable: se basa en programas de salud con objetivos,
metas, actividades, recursos, mecanismos de control y evaluación
claramente establecidos.
• Docente e investigadora: debe participar en la docencia de pre y
posgrado; debe permitir la formación continua de los profesionales
del sistema, e incentivar la investigación básica y aplicada en las
materias propias de su ámbito.
Sistemas locales de salud (SILOS)
Proceso definido como "una táctica operacional adecuada para la

aplicación de los principios básicos de la estrategia de atención primaria
y de sus componentes esenciales"; está dirigido a "lograr mayor equidad,
eficacia y eficiencia en la gestión de los servicios de salud" (Resolución
XV de la XXXIII Reunión del Consejo Directivo O.P.S., 1988).
En los·s1L0S quedti definido que el hospital es parte integrante de
los sistemas locales y tiene responsabilidad de satisfacer la demanda de
la población complementada .con otros servicios de la red. Además, en
el contexto de los SILOS un factor importante es reconocer que una red
de servicios de salud no puede funcionar si se descuida cualquiera de sus
partes. Es decir, todos y cada uno de los servicios de atención
(dispensarios, clínicas rurales, centros ambulatorios y hospitalarios) que
conforman la red requieren equ idad y equilibrio en la asignación de los
recursos para su funcionamiento.
Servicios farmacéuticos
En los SILOS el servicio farmacéutico se inserta entre los servicios de

apoyo al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, tanto en los
hospitales como en los centros de atención ambulatoria. El servicio de
farmacia hospitalario no sólo debe satisfacer la demanda interna de los
pacientes internados, sino también la de los enfermos de consulta
60 CATALINA DOME.CQ JBLORllS
ambulatoria del hospital y los referidos por otros centros, integrándose

al proceso de referencia y contrarreferencia entre los hospitales y los
centros de menor complejidad. Por tanto, debe proyectarse hacia las
instituciones externas del hospital, principalmente las de atención
primaria, pues en ,eUas no se cuenta con servicios permanentes de
profesionales farmácéuticos, por lo que con más razón requieren la
coordinación y sup~rvisión por parte de este profesional.
Un grupo de expertos ha definido los servicios farmacéuticos como
"el grupo de prestaciones relacionadas con el medicamento destinadas
a apoyar las acciones de salud que demanda la comunidad, a través de
una atención farmacéutica que permita la entrega expedita y oportuna
de los medicamentos a pacientes hospitalizados y ambulatorios, con
criterios de calidad en la farmacoterapia". En esta definición se
reconoce que los servicios farmacéuticos son parte integrante de los
servicios y programas de salud, y representan un proceso que aharca el
suministro de medicamentos en control de la calidad, seguridad y
eficacia terapéutica de los medicamentos, el seguimiento y la evaluación
de la utilización, la obtención y difusión de información de
medicamentos y la educación permanente de los demás miembros del
grupo de salud, el paciente y la comunidad, para asegurar el uso racional
de los medicamentos (O. P.S./0.M.S., Taller Regional Los Medicamentos
en los Sistemas Locales de Salud, Quito, Ecuador, 1989, lnfonne final,
p. 31).
Objetivos específicos de los servicios

farmacéuticos
Están orientados a mejorar la calidad de los servicios de atención de

salud de los pacientes, promoviendo la racionalidad de la terapia
mediante 1) la difusión del conocimiento farmacoterapéutico, 2) el
seguimiento farmacoterapéutico del paciente, 3) la evaluación de la
terapia individual del p,1ciente hospitalizado o ambulatorio y 4) el
.asesoramiento en materia de medicamentos a los demás miembros del
equipo de salud.
SP.RVICIOS FARMAcámCOS l!N ATl!NCKltl PRIMARIA DI! SALUD 61
Estrategias para controlar la problemética

del medicamento
l. Creación del comité de farmacia y terapéutica, cuyas funciones se

orientan a asesorar sobre prácticas de prescripción, elaboración de un
formulario tannacoterapéutico y evaluar la utilización racional de los
medicamentos y los recursos invertidos en ellos.
2. Elaborar desde el hospital las preparaciones oficinales y magistrales.
3. Administrar en forma eficiente los recursos económicos destinados a
financia las necesidades de medicamentos de la institución;
preocuparse de los inventarios de medicamentos, el suministro de los
mismos, la distribución y dispensación de ellos.
4. Participar en la atención del' paciente mediante el seguimiento
farmacoterapéutico de él.
5. Crear, desarrollar e implementar" centros de información de
medicamentos destinados a la atención de los profesionales del
equipo sanitario y los pacientes.
Filosofía de la farmacia
en atención primaria
Los principios que a continuación se detallan son aplicables a la mayoría

de los servicios.
l. Ampliación de las funciones: los servicios de atención primaria

ofrecidos por el farmacéutico deben estar dirigidos a ampliar su
función y no a cambiarlas o substituirlas. El farmacéutico debe
mantener sus actividades básicas, tanto en lo tradicional como en lo
clínico, racionalizando el recurso de personal y procurar una mayor
automatización del servicio.
2. Dete rminar las necesidades existentes: antes de implementar un
programa de cuidados primarios se debe considerar que éste
corresponda a los objetivos y enfoques de la institución y esté dirigido ·
a la población ate ndida.
3. Mejorar la atención de salud: al momento de diseñar un programa se
debe investigar apropiadamente el nivel de atención brindado, de
modo que al momento de implementarlo mejore la atención. Se debe
62 CATAUNA D0MBC0 ll!U>lt8S
determinar una serie de parámetros que si.Mao de evaluación del

programa. En lo posible, realizar estudios de costo-efectividad.
4. Motivación de los farmacéuticos: es importante que los farmacéuticos
que participen e~ un programa de atención primaria comprendan el
programa y, adelJláS, estén Jo suficientemente motivados para formar
parte de él. El farmacéutico debe estar especialmente adiestrado, y
las deficiencias en su formación deben ser corregidas mediante un
perfeccionamiento adecuado.
Etapas para establecer un programa
Todo programa nuevo debe estructurarse en función de los usuarios. El

paso inicial es preguntarse si el programa propuesto corregirá las
deficiencias en la atención de salud en ese centro asistencial. Para esto,
es necesario investigar cuidadosamente las posibles deficiencias del
sistema y postular a continuación qué departamento o profesionales
pueden, en forma más efectiva y eficiente, corregir las deficiencias
encontradas.
Los eje mplos de criterios que deben usarse cuando se revisa esta
área son: disponibilidad de equipos, expectativas cualitativas y
cuantitativas de los servicios que proporcionará el programa, aceptación
del equipo y de los pacientes y estudios de costo-efectividad. Por
ejemplo, en un programa de anticoncepción oral, la enfermera clínica,
el médico de familia, la matrona, etcétera, deben ser evaluados
clínicamente junto al farmacéutico.
Otra etapa importante al establecer un programa es determinar si
cumple con las disposiciones vigentes de cada país.
Luego de estudiar las áreas de necesidad del programa, tipos de
profesionales involucrados y si concuerda con los programas de salud
vigentes e n el país, se deben establecer las metas del programa de
acuerdo con los datos iniciales recolectados. Por ejemplo, si estará
dedicado a dispensación del medicamento, educación del paciente,
detección de cumplimiento de tratamiento, vigilancia o detección de
reacciones adversas. Para esto es importante el número de
profesionales farmacéuticos del equipo, su distribución y experiencias.
Se debe tener e n mente el tiempo destinado al programa y el número
de actividades que cumplir, además de los correspondientes análisis de
costo y eficiencia.
Sl!RVICIOS FAJIMAcilunOOS BH A'IIINCtÓM PIUMAIUA DB SAWD 63
Una de las etapas más importantes al implementar un programa

es la de buscar antecedentes acerca de si un programa similar ha
existido en el centro asistencial. Es átil hacer una revisión de la
literatura u otras fuentes actualizadas, para determinar si los propósitos
del program14 son funcionales en otra institución.
Se deben diseñar los protocolos de seguimiento y las fechas
necesarias para la evaluación de los pacientes. Igualmente, se deben
formular los criterios de control de calidad para evaluar el programa
después de su implementación.
Finalmente, todos los departamentos que interact6an
profesionalmente con el programa propuesto deben ser consultados y
ellos deben dar su aprobación, asf como también los directivos del
centro asistencial.
BlbllogratTa recomendada
DoMECQ, C. (1985). "Participación farmacéutica en atención primaria de salud

en Chile", en Anais del Seminario Brasileiro sobre AssisUncia
Farmactutica nas Aten~oés Primárias de Saúde, Conselho Federal de
Farmácia y Organi;,.a~ao Farmaceutica lbero-L.atinoamcrica (Of'IL),
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ZURRO, A. M. y L. F. CANO P ÉRI.!Z (1986). Manual de atención primaria.
Madrid: Doyma.
Principios de farmacocinética
AOUILF~'> ARANtlBIA ORREGO
Introducción
La administración de un fármaco genera una compleja serie de procesos

en el organismo. Las investigaciones efectuadas en los 61timos años han
permitido incrementar considerablemente el conocimiento acerca del
destino de los medicamentos en los diferentes tejidos, órganos y fluidos
del cuerpo.
La intensidad de los efectos -terapéuticos o tóxicos- de la mayor
parte de los medicamentos depende de la concentración que éstos
alcancen en el sitio de acción. La variación en el tiempo está
determinada por el régimen de administración y el destino metabólico
del fármaco.
El control de las concentraciones plasmáticas constituye en la
actualidad una práctica habitual en la terapia con diversas categorías de
fármacos, para establecer los regímenes de dosificación apropiados para
determinados pacientes. Ello, porque las concentraciones en el plasma
de un fármaco se correlacionan mejor con la respuesta farmacológica
que la dosis en que se administra, ya que esta relación no es afectada
por las variaciones individuales en los procesos de absorción,
distribución y eliminación que influyen en la respuesta del paciente.
La aplicación generalizada de esta herramienta en la terapia
clínica ha sido posible gracias al desarrollo de métodos analíticos que
permiten medir con precisión los medicamentos en diferentes líquidos
biológicos, y a la posibilidad de expresar en términos cuantitativos los
principales procesos que experimentan los fármacos luego de su
administración al organismo, lo que permite diseñar regímenes de
dosificación que se ajustan a las necesidades de los pacientes. En estos
aspectos reside fundamentalmente la utilidad clínica de la
farmacocinética.
Farmacocinética. en su aspecto más simple, significa la aplicación
de la cinética al comportamiento de los fármacos en el organismo, y su
65
66 AOtnu;s ARANC1BIA OIUUl('.O
desarrollo puede oonsiderarse, tal vez, como uno de los aspectos más
relevantes del avance de las ciencias farmacéuticas y biomédicas de los
últimos años. .. .
La farmacocinética se ocupa del estudio, én ténninosruantitativos,
de los diferentes prpcesos que experimentan los medicamentos luego de
su administración y se define como la disciplina cientific::a que estudia la
cinética de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los
fármacos en los animales y el hombre. Puede incluir también el curso
en el tiempo de la respuesta farmacológica o terapéutica. El desarrollo
de modelos matemáticos que se conciben con el afán de interpretar los
fenómenos cinéticos es virtualmente esencial para los estudios
farmacocinéticos.
Considerando la notable contribución que la farmacociriética ha
aportado a la farmacoterapia al permitir tratamientos más efectivos y
seguros para los pacientes, parece oportuno presentar algunos conceptos
fundamentales de esta disciplina, especialmente aquellos que tienen
aplicación clínica.
Modelos compartimentales
El modelo compartimenta! es una de las formas más simples de modelo

matemático que se emplean en las ciencias biomédicas. En éste se
concibe eJ organismo corrio un conjunto de compartimentos
interconectados, los cuales se supone satisfacen determinadas
condiciones. Este tipo de análisis se ha empleado desde hace bastante
tiempo en estudios en los cuales se utilizan trazadores radioactivos para
seguir en el organismo la distribución y eliminación de algunas
substancias.
Cinética de primer orden
El empleo de modelos compartimentales en fannacocinética lleva,

generalmente, implícita la suposición de que los procesos que se
estudian, o los flujos de los fármacos desde o hacia un compartimento,
se desarrollan conforme a una cinética de primer orden.
Por ejemplo, la suma de los procesos que sacan medicamento del
organismo en forma irreversible puede caracterizarse por una constante
de velocidad de eliminación de primer orden cinético, que comprendería
PRINCIPIOS DI! FARMACOCINimCA 67
la excreción urinaria, la biotransformación y otros procesos que

contribuyen a retirar medicamento del cuerpo. La cinética de primer
orden implica que la velocidad a la cual se produce un proceso es
proporcional a la cantidad o concentración de medicamento existente en
el compartimento en el cual se desarrolla. De esta manera, si la
cantidad de tnedicamento en el organismo es alta, también lo será la
velocidad a la cual se elimina, y la eliminación disminuirá
proporcionalmente al reducirse la cantidad o concentración.
La transferencia de medicamento de un compartimento a otro
suele obedecer también a una cinética de primer orden. Lo mismo
ocurre con la mayor parte de los procesos que experimentan los
fármacos en el organismo. En rigor, algunos de ellos no son
estrictamente de primer orden, como por ejemplo la biotransformación,
la secrecicín tubular o la transferencia a través de una membrana cuando
están involucrados procesos activos. Estos suelen obedecer a una
cinética miís compleja, por ejemplo a procesos enzimáticos regidos por
la ecuación de Michaelis-Menten. Sin embargo, a las concentraciones
de fármaco con las cuales se trabaja en farmacocinética, aparecen
muchas veces como de primer orden.
Conforme a lo anterior, se puede decir que los procesos
farmacocinéticos corresponden a una cinética lineal. Una consecuencia
de esta linealidad es el hecho de que el área bajo la curva de
concentracicSn plasm:ítica de medicamento versus tiempo, luego de la
administraci<in de una inyecci<in intravenosa, es una función lineal de la
dosis administrada.
Modelo farmacocinético
de un compartimento
El curso en el tiempo de muchos medicamentos que se distribuyen en

el organismo en forma rápida puede describirse adecuadamente
mediante el empleo de un modelo de un compartimento. Para definir
el signific.1do de algunos términos empleados en farmacocinética resulta
útil considerar la administraci<in de una dosis de un fármaco por vía
intravenosa. En estas condiciones, al llevar a un gráfico el logaritmo de
la concentracicín plasmíitica en función del tiempo se observa una línea
recta, si la eliminaci<in del fármaco se produce conforme a una cinética
de primer orden. La variación de la concentración se expresa por la
ecuación diferencial
dC/dl • -KC, (1)
donde C es la concentración, tes el tiempo y K la constante de velocidad

de eliminación de primer orden. La concentración C de un fúmaoo a
un tiempo t cualquiera se obtiene integrando la ecuación (1):
(2)
Expresando en forma logarítmica:
In C = In C0 - KI, (3)
Kt (4)
log e = log CD - --·
2,303
C0 es la concentración del fármaco inmediatamente después de la

inyección, y puede obtenerse extrapolando la recta hasta t • O. Las
ecuaciones (3) y (4) corresponden a una recta, siendo el intercepto el
logaritmo de la concentración a tiempo cero y -K o -K/2)03 la
pendiente. De esta 6ltima puede obtenerse la constante de velocidad de
eliminación del fármaco (K).
Con mucha frecuencia se emplea la expresión vida media para
indicar la eliminación de un fármaco. Puede defanirse como el tiempo
necesario para que la cantidad de medicamento en el cuerpo o su
concentración en el plasma disminuya a la mitad. La vida media, tl/2'
puede obtenerse a partir de la ecuación (3):
PRl..ctPIOS DB FARMACOCINimCA 69
(5)
In 2 = K t 112, (6)
In 2 = 0,693
t 112 = T (7)
---¡r-·
Una manera práctica de obtener K consiste en determinar t 112 midiendo

en un gráfico semilogarftmico el tiempo necesario para que la
concentración plasmática descienda a la mitad y aplicando la ecuación
(8):
(8)
El hecho de considerar el organismo como Ún compartimento o unidad

homogénea no significa necesariamente que la concentración de fármaco
en los diferentes tejidos, órganos y fluidos sea uniforme. Si la unión
relativa del fármaco a componentes de estos fluidos y tejidos es
esencialmente independiel)te de la concentración en el plasma y de la
cantidad del fármaco en el cuerpo (X), se tendrá:
X= Vd C. (9)
Esta constante de proporcionalidad tiene dimensión de volumen y se

denomina volumen aparente de distribución, Vd. La utilidad clínica de
este parámetro reside en que relaciona la cantidad de medicamento en
el organismo y la concentración plasmática: el fármaco se prescribe y
70 I\OUlll::S I\RANC,811\ OflREGO
administra en términos de cantidad (dosis), y generalmente es posible

medir la concentración plasmática.
El volumen aparente de distribución de un fármaco en un sujeto
puede obtenerse aplicando la ecuación (10):
X (10)
Vd=-·
e
Inmediatamente después de una inyección intravenosa de fármaco, la

cantidad existente será la dosis administrada X0 y la concentración
plasmática C0 • El volumen de distribución será, por lo tanto, el
cuociente entre la dosis y C0 extrapolado.
Vd = dosis i.v. (11)

Co
El volumen aparente de distribución rara vez corresponde a espacios

étnatómicos del cuerpo, y muchas veces suele ser mayor que el
organismo considerado sobre la hase litro por kilógramo. Por ejemplo,
el Vd de haloperidol es de aproximadamente l.000 litros en sujetos
normales. Esto puede interpretarse como que el fármaco se distribuye
ampliamente en tejidos extravasculares y, por lo tanto, su concentración
plasméHica (denominador en la ecuación 11) es baja en relación con la
cantidad de fármaco que se encuentra fuera del plasma o en los
diferentes tejidos del organismo. Otra forma de expresar el volumen
aparente de distribución consiste en hacerlo mediante el denominado
Vdá...,,: º
dosis (12)
Vd~rea =
(ABC) K
ABC es el área total bajo la curva de concentración plasmática versus

tiempo.
PRINCIPIOS DB PAllMACOCINtmCA 71
El Vd,- es también aplicable a modelos farmacocinéticos de más

de un compartimento y, además, puede emplearse cuando el fármaco ha
sido administrado por una vía diferente de la i.v. En este 6ltimo caso,
en que se requiere una etapa de absorción, el numerador será FXo,
siendo F la &-acción de la dosis que se absorbe.
El área bajo la curva tiene la dimensión de unidades de
concentración por tiempo y, matemáticamente, corresponde a la integral
de la ecuación (2). En el caso de una inyección i.v., el área bajo la curva
corresponde a
Co (13)
(ABC)1.v. = /(°
El volumen aparente de distribución de un fármaco da una idea de la

distribución de éste en los fluidos del cuerpo y su unión a los tejidos.
Por ejemplo, un Vd alto puede significar que el medicamento se
distribuye ampliamente y/o se une extensamente a los tejidos.
En suma, el Vd corresponde a una constante de proporcionalidad
que permite relacionar la cantidad de medicamento existente en el
organismo con la concentración en la sangre después de la absorción y
distribución. Por ejemplo, se ha determinado en un grupo de sujetos
sanos que la amoxicilina tiene un Vdm• = 0,38 1/kg. Esto quiere decir
que cuando se encuentra una concentración en el plasma de 10 mcg/ml,
la cantidad total de antibiótico en el cuerpo será de 3,8 mg/kg, es decir,
de 266 mg si el sujeto pesa 70 kg.
Modelo de dos compartimentos
El comportamiento de muchos medicamentos puede describirse

satisfactoriamente conforme a un modelo de dos compartimentos. El
fármaco que ingresa al organismo se distribuye rápidamente en el
Uamado compartimento central y más lentamente en los tejidos que
conforman el compartimento periférico.
Aun cuando los compartimentos son espacios teóricos, carentes,
en general, de realidad anatómica o fisiológica, para muchos
medicamentos el compartimento central está formado por el plasma o
sangre y los tejidos y órganos altamente perfundidos (corazón, pulmones,
riñones, glándulas endocrinas). oon los cuales ae produce dpidamente
un intercambio. El compartimento periférico, pOI' 111 parte, esd
formado por el conjunto de tejidos y 6rpnos con lol cuales el plasma
se equilibra en forma más lenta.
En razón ~ espacio, no se analiza el proc:edimiento para
establecer las conslantes y vol6menes correspondientes a ate modelo.
recomendándose IC!r consulten las referencias mdicadu al final del texto.
Ckarrln« total del orgaaismo
El clearance total de un fármaco corresponde a la suma de todos los

clearances que contribuyen a su eliminación del organismo,
principalmente biotransformación h~tica, o por otros órganos.
excreción urinaria, exhalación por los pulmones, eliminación fecal,
etcétera. El clearance total, CI, se expresa de diferentes maneras; por
ejemplo, como el cuociente entre la dosis y el ,rea bajo la oorva de
concentración plasmática venus tiempo:
CI = dosis. (14)
ABC
La expresión de la ecuación (14) es independiente del modelo

farmacocinélico, y es válida, por lo tanto, para los modelos de uno y dos
compartimentos. En el caso específtco del modelo de un compartimento
se emplea también la ecuación ( i5):
CI = K Vd = 0,693 Vd. (IS)

'•12
Puede apreciarse que el clearance es inversamente proporcional a la
vida media y directamente proporcional al volumen de distribución.
En el análisis farmacocinético, en clínica, generalmente sólo
pueden determinarse los clearances total y renal La diferencia entre
estos dos se denomina clearance ex.tran"enal o no renal. En muchas
ocasiones el clearance extrarrenal corresponde, principalmente, a la
PRINCll'IOS oo FARMMX>CINfflCA 73
eliminactón por procesos de biotransformación en el hígado, por ello se

Je denomina también, en estos casos, clearance /updtico o clearance
metabólico.
Infusión intravenosa continua
En muchas ocasiones, algunos medicamentos se administran en forma

de una infusión i.v. constante. En estas circunstancias, la introducción
del fár.maco se produce de acuerdo con una cinética de orden cero y la
variación de la concentración plasmática puede describirse conforme al
del llamado principio plateau, que puede expresarse de la manera
siguiente: si un fármaco se administra a velocidad constante y se elimina
del organismo en forma exponencial, la cantidad de medicamento en el
cuerpo tenderá a acumularse hasta alcanzar un equilibrio. De la misma
manera, la concentración plasmática aumenta gradualmente hasta
alcanzar una concentración de equilibrio o concentración steady state, c..,
cuando ha transcurrido un tiempo suficiente.
La cinética de un fármaco en el organismo Juego de una infusión
constante puede e1cpresarse, cuando su comportamiento en el organismo
puede describirse conforme a un modelo de un compartimento,
mediante la siguiente ecuación diferencial:
dX/dt = k0 - K X, (16)
donde k 0 es la constante de velocidad de infusión de orden cero. Si se

expresa en términos de las concentraciones plasmáticas a cualquier
tiempo t, se tendrá
(17)
En la ecuación (17) el coeficiente k0 /K Vd tiene dimensión de

concentración y corresponde al cuociente entre la velocidad de iflfusión
y el clearance. A medida que la infusión transcurre, los valores del
término exponencial de la ecuación se hacen más pequeños y. cuando ha
pasado suíaclente tiempo. tienden • desaparecel', alcanzúdole una
concentración . . . dale.
Al tender a cero el término apoocncial, la concentraci6o de
c.
equilil>rio se bar' sensiblemente igual al codirimte de la ecuación;
por lo tanto
e = Velocidad de infusión (18)

• aearance
Como puede apreciarse, c. es directamente proporclooal a la velocidad

de infusión e inversamente proporcional al clearance. Es decir, c. será
pequeña cuando el volumen de distribución es alto y la vida media corta.
y, al revés, será alta para un fármaco con Vd pequeño y una vida media
larga. Por su parte, si se aumenta la velocidad de infusión, se
incrementa proporcionalmente la concentración steady state.
Por otra parte, es interesante hacer notar que la velocidad de
infusión no tiene influencia en el tiempo necesario para alcanzar la c•.
Efectivamente, éste depende sólo de la constante K para un modelo de
un compartimento.
Si el tiempo de infusión se expresa en número de vidas medias del
fármaco, se puede apreciar en la ecuación ( 17) que, transcurrida una
vida media, el término exponencial será igual a 0,5 y, por lo tanto, la
concentración plasmática será igual a 0,5 veces la concentración steady
state. Después de un tiempo de infusión igual a dos vidas medias, la
concentración plasmática será 0,75 c. ydespués de cuatro tl/2, será 0,94
c... Es decir, al administrar un fármaco en infusión a velocidad
constante, se alcanza una concentración que se aproxima a alrededor de
95% de la concentración steady state, cuando haya transcurrido un
tiempo de infusión equivalente a cuatro o cinco vidas medias del
fármaco. Si la velocidad de infusión se aumenta o disminuye, la
modificación de c .. seguirá el mismo tipo de cinética, tardándose un
tiempo similar en alcanzar la nueva concentración de equilibrio.
La investigación farmacocinética se ha intensificado
conside rablemente en los últimos años, y el conocimiento que se
adquiere está permitiendo explicar una gran cantidad de fenómenos, a
la vez que proporciona herramientas de gran util.idad en cllnica para el
empleo más apropiado de los medicamentos.
lliWl. .1111 . . . . , ......
GIBALOI, M. (1984). Biopharmticeut/C$ 111td C/111kal P/rarw,acoki,,etics.

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Principios de biodisponibilidad
EDISON CID (:ÁRCAMO
lntroducció'n
Generalmente, la actividad de un fármaco en el sitio de acción está

relacionada con su concentración en la sangre u otros fluidos de
distribución y con la velocidad a la cual el cuerpo excreta o
biotransforma el fármaco. Conforme a este concepto, la importancia de
la biodisponibilidad en la terapia recae en el hecho de que aquellas
formas farmacéuticas que muestran una baja tasa de absorción pueden,
en principio, afectar a la respuesta terapéutica de un paciente a un
determinado principio élctivo.
Biodisponibilidad es un término usado para indicar la medida de
la cantidad relativa de un fárm<1co que llega a la circulación general y la
velocidad a la cual este proceso ocurre.
La Food and Drug Administration (FDA) ha dado una serie de
definiciones tendientes a clarificar algunos conceptos.
a) Equivalentes farmacéuticos: productos que contienen

cantidades idénticas del mismo principio activo; por ejemplo, la misma
sal o éster de la especie terapéutica, en la misma forma farmacéutica,
pero que no necesariamente contiene los mismos ingredientes inactivos,
que reúne idénticos estándares de ide ntidad, potencia, calidad y pureza,
y, cuando es aplicable, uniformidad de contenido, tiempo de
desintegración y/o velocidad de disolución. Según esta definición,
comprimidos de ácido acetilsalicílico de 500 mg del Laboratorio A y del
Laboratorio B se consideran equivale ntes farmacéuticos, dado que
contienen la misma cantidad del principio activo, en la misma forma
fa rmacéutica.
b) Alternativas farmacéuticas: productos que contienen idéntica
especie terapéutica o su precursor, pero no necesariamente en la misma
cnntidad o forma farma céutica, o la misma sal o éster. Cada producto,
en forma individual, reúne los estándares de identidad, potencia, calidad
77
y pureza y. cuando es aplicable, uniformidad de contenido, tiempo de
desintegración y/o velocidad de disoluci6n.
De acuerdo con esta definición, suspensiones de palmitato o de
estearato de doramfenic:ol son consideradas alternativas íannacéuticaa,
asf como también lq son cápsulas de 250 mg de ampicilina coo ~
de 500 mg de este mismo antibiótico.
c) Producto.. ,bioequivalentes: son equivalentes farmacéuticos o
alternativas farmacéuticas cuya velocidad y magnitud de absorción no
muestran una diferencia significativa cuando se administtan en la misma
dosis molar de la porción terapéutica. en condiciones e:q,erimentales
similares. ya sea por una adminimacl6n simple o en dosis m61tiples.
Algunos equivalentes farmacéuticos o alternativas farmao6uticas pueden
ser equivalentes en cuanto a magnitud de la absorción. pero no en la
velocidad de este proceso. y pueden considerarse bioequivalentes
siempre que tales diferencias en la velocidad de absorción sean
intencionales y estén debidamente informadas, no sean esenciales en el
logro de una concentración efectiva del fármaco en el cuerpo durante su
uso crónico o sean consideradas médicamente insigniíJ.Cantes en la forma
farmacéutica particular en estudio.
También el término bioequivalencia. segón la definición dada por

la FDA, especifica que sólo pueden declararse bioequivalentes dos o más
productos, con el solo requisito de la cantidad absorbida,
independientemente de su velocidad de absorción. Esto ha incluido
aquellos productos de acción prolongada donde la velocidad de cesión
desde la forma farmacéutica ha sido intencionalmente modif1Cada.
Numerosos investigadores han demostrado que la
biodisponibilidad de los productos farmacéuticos puede ser muy variable.
El problema consiste en determinar si la variación de la absorción de los
productos puede tener una consecuencia terapéutica. debido a la
producción de síntomas tóxicos o a la reducción del efecto terapéutico.
En varias circunstancias es difícil visualaar una diferencia terapéutica
a simple vista. especialmente en el caso de fármacos en que la curva
dosis-respuesta está relativamente enmarcada en amplias gamas de
efectividad, en las cuales sólo muy pronunciadas variaciones de la
biodisponibilidad pueden traducirse en respuestas terapéuticas
inadecuadas, como se ha comprobado en el caso del cloramfenicol y en
la fenitoína. El uso de preparados de baja disponibilidad a una de
mejor biodisponibilidad, puede dar como resultado una respuesta tóxica,
como se ha comunicado para la fenitofna.
PRINCIPIOS DB BIOOISIONIBIUOAD 79
Luego, las propiedades de una forma farmacéutica a menudo

provocan una modificación en la actividad farmacológica de un fármaco.
Respecto a aquellos principios activos cuyo efecto es dependiente de la
velocidad de absorción, es necesario que sus formulaciones sean
hioequivalel\tes (en velocidad y magnitud), para asegurar su actividad
farmacológi61. Para la mayoría de los fármacos, especialmente aquéUos
de uso crónico, las diferencias en la velocidad de absorción no parecen
producir diferencias clínicamente significativas en el efecto
farmacológico. Para fármacos con bajos índices terapéuticos, o cuando
se requiere un rápido efecto clínico, la bioinequivalencia de las formas
medicamentosas puede ser importante.
Criterios para establecer los requerimientos

de bioequivalencia
De acuerdo con la FDA, deben considerarse los siguientes criterios para

establecer la bioequivalencia de equivalentes farmacéuticos y de
alternativas farmacéuticas:
• Evidencia de juicios clínicos u observaciones en pacientes en cuanto

a que estos productos no proporcionan efectos terapéuticos
comparables.
• Evidencia de estudios de bioequivalencia que indiquen que tales
productos n9 son bioequivalentes.
• Evidencia de que los fármacos presentan. un estrecho margen
ternpéutico; por ejemplo, de que existe una diferencia inferior a 2 en
la relaci1ín de conce ntración tóxica mínima y concentración efectiva
mínima en la sangre.
• Determinaci6n médica competente de que una falta de
bioequivalencia podría tener un efecto adv.e rso serio en el
tratamiento o prevencilÍn de una enfermedad.
• Evidencia físico-química de los hechos que siguen.
l. El fármaco tiene una baja solubilidad en agua; por ejemplo, menor

de 5 mg/ml, o la disolución en el estómago es crítica para la
absorción y el volumen del fluido gástrico requerido para disolver
la dosis recomendada excede largamente al volumen de fluido
presente en el estómago (estimado en 100 mi para una persona
adulta).
• BJIIIONCDCÚICAMO
2 La velocidad de disolución de b productos es baja; por ejemplo,

menor de S09f, en 30 minutos c:uando se determina por alguno de
los métodos de la USP. a 100 rpm en el mét()do del canastillo o so
rpm en el método de la paleta, en 900 mi de agua destilada
a 37° C.
*
3. El tamaik> partfculu o la superficie especffica del &nnaco soo
aiticos en la biodispom1>ilidad.
4. Presencia de polimorfos. solvatoa, complrp y aJalquiec
modifación cristalina de baja aolubilidad y la disolución puede
afectar a la absorción.
S. Existencia en las formas farmacéuticas de una alta re1acicSn
excipiente/fánnam, por ejemplo, mayor de S:l.
6. Posibilidad de que los agentes inaaivos (excipientes) interfieran
con la absorción.
• Evidencias farmacocinéticas de las circunstancias especificadas a

continuación.
l. El principio activo o su precursor es absorbido principalmente en

algún segmento particular del tracto gastrointestinal o en alg6n
sitio localizado.
2 El grado de absorción del principio act ivo o su precursor es bajo,
por ejemplo, inferior a SO%. comparado con una inyección i.v.
cuando se administra en forma pura en solución.
3. Existe un rápido metabolismo del fármaco en la pared intestinal
o en el hígado durante el proceso de absorción. de modo que el
efecto terapéutico y/o la toxicidad de tal. producto son
determinados tanto por la velocidad como por el grado de
absorción.
4. El producto es rápidamente metabolizado o eiraetado, de modo
que se requiere una rápida disolución y absorción para lograr su
efectividad.
S. El fármaco es inestable en porciones especfficas del tracto
gastrointestinal y requiere recubrimientos o formulaciones
especiales, por ejemplo, tampones, recubrimientos entáic::os o de
película, para asegurar una absorción adecuada.
6. Et principio activo esü sujeto a una cinética dosis-dependiente. en
o cecea del rango terapéutico, y la velocidad y magnitud de la
absorción son importantes en la bioequivalencia.
PRINCll'IOS DI! IIIODISPONIBIUDAD 11
Métodos para evaluar la biodisponibllldad
Hay varios métodos directos e indirectos para evaluar la

biodisponibilidad. La selección depende del propósito del estudio, el
método anallico .de cuantificación del fármaco y la naturaleza de éste.
Los parámetros que son de utilidad para determinar la biodisponibilidad
de un fármaco en una forma farmacéutica se exponen a continuación.
• Datos sanguíneos
l. Tiempo para alcanzar la concentración plasmática máxima (t-).

2. Concentración plasmática máxima (C. .).
3. Area bajo la curva de concentración plasmática en función del
tiempo (ABC).
• Datos urinarios
l. Cantidad acumulativa de fármaco excretado por la orina (E).

2. Velocidad de excreción urinaria (dE/dJ).
3. Tiempo para la excreción urinaria máxima.
• Efectos farmacológicos agudos.
• Observaciones clínicas.
Evidentemente, de los parámetros aquí ipdicados, aquéllos obtenidos a

partir de datos sanguíneos y urinarios son los que dan la información
más objetiva para evaluar la biodisponibilidad, y las observaciones
clínicas son raramente empleadas para lograr estáblecer la
hioequivalencia.
Datos sangufneos
Los tres principales parámetros que sirven para evaluar la

hiodisponibilidad a partir de datos sanguíneos son:
J) Tiempo máximo (tmh). Este parámetro representa el tiempo

requerido para alcanzar la concentración máxima del fármaco en la
sangre después de su administración por una vía extravascular.
2) Concentración máxima (C..). Representa la concentración
plasmática máxima alcanzada luego de la administración extravascular
de un fármaco y está relacionada con la cantidad de Unnaco absorbida.
3) Area bajo la curva (ABC). Este parámetro es el más importante
en la determinaci~il de la biodisponibilidad, ya que es directamente
proporcional a la fr'aoción de dosis absorbida y, por lo tanto, representa
la cantidad total ~I fármaco que llega a la circulación sist&n.ica. Para
la mayoría de los fármacos, el ABC es proporcional a la dosis, pero en
algunos casos se presentan desviaciones por saturación de los procesos
de eliminación y el ABC aumenta desproporcionadamente con los
aumentos de dosis. En estos casos, en que el ABC no es proporcional a
la dosis, la biodisponibilidad de un fármaco es dificil de evaluar.
Datos urinarios
La determinación de la biodisponibilidad a partir de datos de excreción

urinaria de fármacos es un método 6til en la determinación de la
biodisponihilidad, aunque hoy en día son cada vez menos utilizados,
prefiriéndose los datos de niveles sanguíneos o plasmáticos.
La cantidad acumulativa de fármaco excretado por la orina está
directamente relacionada con la cantidad total de fármaco absorbida,
por lo que la comparación de este parámetro entre diferentes formas
farmacéuticas nos proporciona un buen índice para evaluar la
biodisponibilidad de preparados farmacéuticos.
La velocidad de excreción urinaria es otro parámetro de utilidad,
ya que, como la mayoría de los fármacos se elimina por un proceso
cinético de primer orden, la velocidad de excreción es proporcional a la
constante de velocidad de eliminación (K) y de la concentración
plasmática.
Bibliografía m:omendada
Cm, E. (1982). l111roducció11 a la /armacocil1ética (monografla Nº 25, Serie

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WAGNER, J. G. (1983). Farmacoci11ética cli11ica. Barcelona: Rcverté.
Monitorización de las concenlrOCiones
plasmáticas de medicamentos
Cl.AUDIO PAULOS ARENAS
Introducción
Un principio fundamental en farmacología establee.e que la respuesta

clínica a un medicamento está determina.da en gran medida por la
cantidad del fármaco en el sitio de acción. A su vez, existe relación
entre una dosis administrada y las concentraciones plasmáticas
alcanzadas por el medicamento. Si las condiciones fisiológicas y
patológicas del individuo se mantienen, o si no se administra
conjuntamente ningún otro medicamento, debemos esperar
concentcacio.n.es plasmáticas más altas a medida que se aumenta la dosis.
· Habitualmente encontramos que existe una rel,1ctm'I directa y un
equilibrio entre las concentraciones plasmáticas en el sitio de acción; sin
embargo, estas últimas, en la mayoría de los casos, no pueden ser
determinadas, ya que para ello sería necesario tomar muestras de
órganos y tejidos, lo cual evidentemente no es posible de hacer. Por
este motivo, la medición de las concentraciones de medicamentos en
plasma, suero, orina y otros líquidos biológicos fáciles de obtener son de
gran uült4tcf. Así, permiten al clínico tomar importantes decisiones
terapéuticas cuando las concentraciones informadas no a.leen2:<1n et nivet
necesario para ejercer un adecuado efecl.o, o, por el contrario, cuando
fas concentraciones han llegado a niveles tóxicos, poniendo en peligro
muchas veces la vida del paciente.
Las dosis necesarias para que un medicamento ejerza un efecto
determ.inado pueden variar éonsiderablemente entre un paciente y otro.
Una dosis terapéuticamente útil para la mayoría de los pacientes puede
ser completamente ineficaz para algunos o incluso tóxica para otros.
Estas diferencias individuales no pueden sorprender si se consideran los
múltiples factores que c1fectan a las diferentes etapas desde que el
medicamento es administrado hasta que ejerce la acción. Las
concentraciones plasmáticas alcanzadas dependerán de diversos
83
84 et.AUDIO PAULOS AIU!NAS
parámetros farmacocinéticos, entre los que se pueden mencionar la

constante de absorción, el volumen aparente de distribución, la vida
media de eliminación, el cleatrlnce y la constante de eliminación. Para
que el medicamento realice adecuadamente su función. también es
importante consid~rar otros aspectos, tales como la presencia de otras
patologías, situaciónes fisiológicas diferentes (por ejemplo, embarazo,
ancianidad, niAez), desarrollo de tolerancia y la presencia de otros
fármacos. Todos estos 6ltimos aspectos se6alados aon de vital
importancia cuando se realiza la interpretación de un valor de
concentración entregado por el laboratorio y a partir del cual se tomará
una decisión con respecto al futuro de la terapia del paciente. La figura
1 muestra las diferentes etapas desde que el medicamento es
administrado hasta que ejerce el efecto.
Figura 1
Excreción
metabolismo
-.
(1)
Liberación
~
Absorción .- Conc. plum.
Fu..-FL
f--i efecto
Forma fannmutica ~
Dosis Distribución
Bioíarmacia Fannacocinttiai Famacodinarnia
fu = Fám1aco unido a protelnas

FL = Fármaco libre
MONOURl7A(1ÓN l>ll IAS ('ONC"F.tll'RACIONl'S PLASMÁTICAS DB Ml!l>ICAMl!NTOS 85
Probablemente, el factor cuantitativamente más importante en la

variación individual es la velocidad de eliminación de los medicamentos.
Existen considerables diferencias en la biotransformación, determinadas
por factores genéticos o por la inhibición o inducción de los sistemas
enzim,ít icos, ~uyo origen puede encontrarse en factores ambientales o
en la administración de otros fármacos. Junto a esto, las alteraciones
inducidas por factores patológicos que modifiquen la función cardíaca,
renal o hep,Hica son hechos de suma importancia, que pueden ser
responsables de alteraciones en la vida media de eliminación y en e l
clea rance total de un paciente a otro, o incluso en un mismo paciente en
diferentes momentos en el desarrollo se su enfermedad.
De todo lo anteriormente expuesto nace la necesidad de la
monitorización de las concentraciones plasmáticas de fármacos, para así
poder individualizar la terapia de los pacientes, consiguiendo de esta
forma 1111 uso más r.aci.nnal de ellos y alcanzar tratamientos más eficaces
y más seguros. Es impor1ante destacar que lo m~s importante en e l
tratamiento tle un paciente es su respuesta clínica. La medición de las
concentraciones plasmáticas será útil solamente cuando el tratamiento
es ineficaz o cuando el paciente manifiesta signos y síntomas de
intoxicación. En estos casos el valor de concentración podrá orientar al
clínico y será una herramienta sumamente útil para tomar una decisión.
Sin embargo, si la repuesta clínica es adecuada y no se manifiesta
toxicidad, los valores altos o bajos de las concentraciones plasmáticas
tendrán una utilidad limitada, ya que no será necesario realizar cambios
en el régimen posolúgico. Además, se realizará una monitorización de
las concentrnciones plasm;íticas solamente para aquellos medicamentos
en los que su efecto sea difícil de determinar y cuando se ha estahlecido
que existe una relacilÍn entre el efecto y la concentración plasmática.
Reconocer el valor clínico que tiene el conocimiento de las
concentraciones plasm,íticas de medicamentos no dehe inducir a su uso
indiscriminado. La determinación de la concentración no puede
substituir a la cuidadosa observación y el juicio del clínico, y siempre
deberán interpretarse dentro del contexto de los demás antecedentes del
paciente. En definitiva, las decisiones clínicas nunca deben basar~e
solamente en las concentraciones.
Durante los últimos veinte años, la literatura científica ha
mostrado impresionante.-; avances en el c;unpo de hl farmacocinética
clínica, lo cual, gradas a la disponibilidad de métodos analíticos
adecuados, ha permitido determinar las concentraciones plasm.ític<1s
terapi utic.11nt:nte útiles para una gran cantidad de fárma cos. Los
116 O.AUDIO PAUUJS AIIEJCAS
medicamentos habitualmente monitorizados son digoxina. teofilina. litio,

fenobarbital. fenitofna, y gentamicina. La tabla 1 muestra los rangos
terapéuticos y los parámetros farmaoocinétioos de estos medicamentos.
Tabla 1
Parámetros farmacocinéticos de medicamenJos

habitualmente monitorizados
MEl)ICJ\Mf!M"O 1,,1 v. p UP IIT F•

(hr) (L/kg) (%) (ug/ml)
Tcolilina 9 0,5 1 59 10-20 0,08

Digoxina 43 6,3 0,62 23 0,8-2 • 0,76
Fenitoína 22 0,65 0,9 89 10-20 0,05
Fenobarbital 90 0,7 0,9 51 10-50 0,35
Gentamicina 2 0,25 o ~ 0,5-10 0,90
Litio 19,2 0,8 1 o 0,6-1,4 •• 1
F BiodisponibiJidad
UP Porcentaje de unión a proteínas
RT = Rango terapéutico
F. = Fracción de medicamento eliminado sin cambios por la orina
• = ng/ml
•• mEq/1
La medición de las concentraciones plasmáticas se puede solicitar

por diferentes motivos. Uno puede ser la verificación de las
concentraciones plasmáticas de un medicamento, especiaJmente en
pacientes que reciben su terapia en forma cr6nica. Otro motivo es
verific.:.ar el cumplimiento del tratamiento como causa de una respu~
inadecuada y. finalmente. el mayor interés se concentra en la realización
de los ajustes para así optimizar la terapia.
MONrt'OIIIZAC'IÍ>N lll! l.AS C'ONCF.PITRACIONES PLASMÁTICAS DB MBDICAMr:N'l'OS 87
Características de los medicamentos

que se monitorizan
Por razones · de tiempo, dispol11bilidad de profesionales y personal

auxiliar y de:" costo de los servicios hospitalados, la medición de las
concentraciones plasmáticas no puede ni debe realizarse en todos los
pacientes, ni ;tampoco para todos los medicamentos. Por este motivo,
es necesario racionalizar el uso de la monitorización, y cada centro
hospit.tlario deberá decidir cuáles son los medicamentos a los que se les
medirán concentraciones plasmáticas. Al¡unas de las características que
deben cumplir los medicamentos se señalan a continuación.
J:>iFÍ cü...
l. Efecto farmacológico j.áeit de medir.
Ya se ha mencionado que es fundamental para la medición de las

concentrnciones plasm:íticas que el efecto dcl medicamento sea difícil
de medir. Este no es el caso de, por ejemplo, antihipertensivos e
hipog_licemi.anles orales. La presilSn es un parámetro fácil de medir,
de bajo coslo y que no produce molestias al paciente. Lo mismo se
da en el caso de hipoglicemíantes orales. ya que la glicemia es un
examen de rutina en cu.1lquier hospital, y además hoy en día se
cuenta con una serie de métodos que permiten al paciente hacer un
seguimiento exacto de su glicemia en forma ambulatoria. Por el
contrario, en el caso de medicamentos broncodilatadores (teofiJina),
anticonvulsivantes (fenitoín.t) y cardiotónicos (digoxina) es difícil
medir el efecto por medio de métodos rápidos, y, por lo tanto, la
medición de concentrnciones ser:, de gran utilidad terapéutica.
Tamhién se podrían incluir en este rubro aquellos medtc.-.,mentos
que se administran cqn fines profiliícticos. y por lo tanto no es posible
observar las manifestaciones clínicas. Es el caso de los
anticonvulsivantes, broncodilatadores y antiarrítmicos. Estos
medicamentos deben uti'lizarse p.or períodos prolongados sin que el
efecto farmacológico pueda emplearse como un criterio preciso para
reaíizar cambios en la dosis. La medición de las concentraciones
plasmáticas será de gran utilidad para mantener al paciente dentro
del margen terapéutico.
88 CIAUDK> PAULOS ARENAS
2. Debe ex..islir relación entre la concentración plasmática y el efecto.
Las concentraciones plasmáticas que se miden deben tener estrecha

relación con el efecto, de tal manera que. el clínico pueda tener una
idea respecto a qué cambios se producirán en la respuesta al hacer
mod ificaciones ·en la dosis. Es decir, las diferencias en las
conccnlrnciones plasmáticas deooll producir cambios rá pidos y
proporcionales e n e l e fecto terapéutico y en los efecto tóxicos. Esta
condición no se cumple exactamente en aquellos medicamentos en los
Aue el efecto está relacionado con la homeóstasis (por ejemplo,
antihipertensivos, hipoglicemiantes ).
Por otra parte, la presencia de metabolitos activos también hace
difícil una re lació n exacta entre concentración p lasmática y ef.ecto, ya
que las difere ncias farmacocinéticas de los metabolitos pued en causar
que la respuesta fa rmacológica se prolongue. Como ejemplos de esto
puede n mencionarse e l diazepam y la meperidina, cuyos metabolitos
activos son el desme tildiazepamoy la normeper idina, respectivamente.
3. Margen terapéutico estrecho.
E n los medicamentos que tienen un margen terapéutico estrecho, es

posible caer en concentraciones tóxicas con facilidad al hacer
modificaciones en la dosis. Es e l ca so de la teofilina, la d igoxina y la
fen ito ína, cuyos índices te ra péuticos (re lación entre la concentración
máxima ttSxica y la concentración mínima efectiva) es cercano a 2.
Otros medicamentos, tales como antibiót icos . (por ejemplo,
penicilina). be nzod iazepinas {por ejemplo, diazepam ), y d iuréticos
(por ejc mplo, hidrodorotiazid a) tienen índices terapéuticos mayores
que 2. lo que les da un margen de seguridad mayor.
4. Re...u:dones adversas a medicamentos similares a los síntomas de la

enfermed;id.
En algunas ocasiones, medicamentos como la digoxina y la teofilina

producen reacciones adversas similares a los signos de la enfermedad
para la cual se indicaron. L.a. teofil ina, utilizada en el asma, puede
producir taquicardia e irritabilidad en concentraciones superiores-a
20 ug/ mi ( incluso se puede observar en concentraciones menores), lo
cual podría hacer pensar que se trata de signos de intoxicación por el
medicamento. Sin embargo. la patología por sí misma puede
provocar que el paciente presente estos síntomas, por lo que la
medición de una teofilinemia s.ería de gran utilidad para tomar una
adecuada decisión. Una situación similar se observa en la digoxina.
Si bien es un medicamento que se utiliza hoy d{a con menor
frecuencia} en .el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, ya que
existen opciones más seguras, puede producir n;wseu y \(Ómi10¡
cuando sus concentraciones se elevan por sobre el margen
terapéutico. Estos mismos síntomas pueden presentarse en pacientes
con insuficiencia cardíaca, y por lo tanto es fácil entender la
importancia que tendría la medición de las concentraciones
plasmáticas.
5. Medicamentos con variabilidad farmacocinética o influidos por

factores genéticos.
Si un medicamento presenta variabilidad en su farmacocinética, la

respuesta farmacológica puede ser variable si no se hace un ajuste de
la dosis según criterios farmacocinéticos y haciendo una medición de
las concentraciones plasmáticas. La absorción gastrointestinal, el
efecto de primer paso y la unión a proteínas plasmáticas pueden
producir una gran variabilidad interindividual. La fenitoína y la
digoxina son ejemplos de este tipo de medicamentos.
También los factores genéticos pueden tener un papel importante,
especialmente en lo que se refiere a la metabolización de los
medicamentos. La dapsona (medicamentos utilizado en dermatitis
herpetiformes y otras patologías), la hidralazina (antihi~rtensivo) y
la isoniazida (antituberculoso) se eliminan por reacciones metabólicas
de acetilación; por lo tanto, la posible toxicidad de estos
medicamentos se relaciona en parte con el fenotipo acetilador del
paciente (lento o rápido). Una situación similar ocurrirá con aquellos
medicamentos que se metabolizan por reacciones de hidroxilación.
A pesar de lo señalado, los medicamentos mencionados
habitualmente no son monitorizados con la medición de sus
concentrncione.o; plasmátkas.
6. Medicamentos con cinética dependiente de la dosis.
Los medicamentos de este tipo pueden presentar una gran

v<iriahilidad ep las concentraciones plasmá1 i,·as al ~ pequeñas
modificaciones de la dosis. Un ejemplo característico es la fenitoína.
91 QAUDIO PAUl.05 ARl!MAS
En ellos, la eliminación depende de procesos activos. y la medición de

concentraciones plasmáticas permitirá realizar un ajuste más
adecuado de la dosis.
•
'
Caracterfsticas ~ los pacientes a los cuales
se les debe bacer 'medición de coacentracioaes
plasméticas de medicamentos
Por las mismas razones que no justifican medir concentraciones de todos

los medicamentos, tampoco se puede monitorizar a todos los pacientes.
Se recomienda monitorizar las concentraciones plasmáticas a todos
aquellos pacientes en los cuales sus condiciones fisiológicas y patológicas
producen cambios farmacocinéticos posibles de traducirse en
modificaciones importantes en tales concentraciones. En este grupo de
personas se incluyen los pacientes en edades extremas de la vida
(neonatos y ancianos), obesos, embarazadas, con patologías renales y
hepáticas, y los que reciben una polifarmacia. La tabla 2 muestra un
resumen de este tipo de pacientes y las principales alteraciones
farmacocinéticas que justifican realizar en ellos una monitorización de
las concentraciones plasmáticas.
Tabla 2
PACIENl'ES QUE DEBEN ALTERAOONES

MONITORIZARSE FARMAO>CINfmCAS
Neo11a1os En la distribución
En la eliminación
A11cia11os En la distribución (por ej. Vd disminuido
para digoxina, gentamicina; Vd
aumentado de lidocafna).•
En la eliminación (por ej. ClJcca1
disminuido de digoxina, teofilina,
gentamicina; C 1Ja1a1 áumentado de
fenitoína).
( continúa)
Obesos P.n la distribuáóa (pcw q. v. teofilina y
cfirD-9,... atar disminuidos).
P.a la biocramformaci6n (pcw ej.
tco6ha).
& 1a eJimioacióu (por ej. e~
clismiaaido de ....... tcofilina y
..-,,-ic:iM y nm:rt1> de la 1112 de cstois
medica........).
Embarazo P.n la abaora6D por diferencias en la
seaeci6a pmica J CD la motilidad.
Ea la clistribuci6a (aumcato en d
wmn,ca de fluidoa totales y formaci6a
de edemas, aameoto del volumen
plasmático y del tejido graso,
clismiouci6a de las cooceauacioaiea de
alb6miua).
Alteraciones CD la clim.inación (aumento
en el CL de medicamentos eliminados
por m renal. y por tanto disminución CD
la tvJ..
lnsuficiencia renal Alteraciones CD la efimiDación (por ej.
C1.aa1a1 disminuido de digoxioa y
gentamicina; t 112 aumentada de estos
fármacos).
En la distribuá6n ( diferencias en la
unión a proteínas plasmáticas).
lnsuficiencia hepática En el metabolismo.
En la distribución (difereocias en la
uni6n a alb6mina en pacientes con
cirrosis hepática).
Polifarmacia Posa1>1cs interacciones farmaeocintticas
(por ej. 1112 de teofilina aumentada en
pre&encia de cimetidina, ciproftoxaáno,
critromicina; t 112 de teofalina disminuida
en presenáa de fenitoína y
fenobarbital).
Jnterpretaci6n de los wüores

de concentraciones plasmáticas·
Una correcta interpretación de los valores de concentraciones

plasmáticas de medicamentos es fundamental para realizar adecuadas
92 C1.Al.-it0 PAI-.ClS Alll:NAS
decisiones en manto a la tenpia de los pacientes. Como principio

básico es necesac:io meocioní\r que nunca se debe tomar una decisión
terapéutica considerando exclusivamente el valor de las concentraciones
plasmAliCas. Olalquier toma de decisión debe incluir, ademú. todas las
demás variantes del pa~iente, siendo probablemente la m'5 importahte
la respuesta clínica' de éste al tntamiento. A continuación se analizado
brevemente alguftos de los factores que pueden alterar las
concentraciones plasmáticas de los medicamentos y que pueden
dificultar su interpcetación.
l. Estado del paciente; condiciones fasiolcSp:as y patoldgicas.
Como ya se ha mencionado. el efecto de la concentración de un

medicamento en el sitio de acción puede alterarse debido a diferentes
factores fisiológicos o patológicos. Por ejemplo, la medición de la
concentración plasmática de digoxina debe realizarse considerando
diversos aspectos. El rango terapéutico que habitualmente se
considera útil pard la mayoría de los pacientes (0.8 a 2 ng/ml) puede
resultar excesivo e n presencia de hipocalemi;t, hipocalcemia.
hipomagnesemia. a_lte raciones ácido-base. isquemia del miocardio.
Estos factores pueden explicar la existencia de arritmias provocadas
por digitálicos en pacientes cuyas concentraciones plasmáticas se
encuentran dentro de márgenes terapéuticos.
Otro ejemplo de interés puede ser la teofdina. Este medicamento
es un broncodilatador ampliamente utilizado en la práctica clínica.
Tr:adicionalmente se .ha considerado que su margen terapéutico
fluctOa entre 10 y 20 ug/~1; sin embargo, diversos investigadores
opinan que con 5 ug/ml se obtienen efectos terapéuticos adecuados
y que con 15 ug/ml pueden observarse efectos tóxicos. Su volumen
de distribución ( V4 ) es de 0,5 L/kg y prácticamente permanece
constante. Sin embargo otros parámetros farmacocinéticos de interés
clínico pueden verse modificados ante diversas situaciones
pa tológicas. Así, el clearance (Ci) puede disminuir en pacientes con
cirrosis hepática, cuc-pulmonal, edema pulmonar e imttficiencia
cardíaca congestiva. Ya que la vida media (t112) de los medicamentos
es un parámetro inve rsamente proporcional al clearance, es fácil
ente nder que la vida media de este medicamento podrá estar
aume ntada en las condiciones patológicas recién mencionadas.
MONITORIZACIÓN DI! U.S CONCENTRACIONl!S PL\SMÁ11C\S DI! MBDICAMl!NTOS 9J
2. Tolerancia.
Es importante considerar también que la utilización prolongada de un

medicamento puede provocar el desarrollo de tolerancia. En estos
t:asos se r.equerirán concentraciones más elevadas para producir
efectos tarito terapéuticos como tóxicos. Es importante considerar
que la tt,lerancia puede producirse para ciertos efectos del
medicamento y no para otros.
3. Administración conjunta de otros medicamentos.
Los efectos terapéuticos también pueden verse alterados cuando se

administran conjuntamente fármacos can acdén sméfgieft o
antagonista. La administración de cualquier medicamento que
produzca bloqueo de un receptor aumentará los requerimientos de
otros que actúen sobre el mismo sistema, siendo necesaria la
presencia de concentraciones más altas.
La administración conjunta de otros medicamentos puede además
producir interacciones farmacocinéticas. En el caso de la teofilina, su
uso conjunto con rifampiciria y fenitoína aumenta el clearance (por
lo tanto disminuye la vida media), mientras que la cimetidina, la
eritromicina y el ciprofloxacino lo disminuyen, produciendo entonces
un aumento en la vida media.
4. Uni<ín a proteínas plasmáticas.
Muchos medicamentos, como la digit_oxina (93% ). fenitofna (89% ),

quinidina (82%), clorodiazepóxido (94%), se unen ampliamente a las
proteínas plasmáticas. Recordemos que la fracción libre (no unida)
~s la farmacológicamente activa. Habitualmente los laboratorios de
medición de concentraciones plasmáticas entregan valores de fármaco
total en el plasma, siendo imposible para el clínico conocer
exactamente las fracción libre. En la mayoría de las situaciones, la
fracci6n libre es un porcentaje eon:tt-11nle del total de modo tal que
'tas mediciones i:eUejau las ('oncentraciones de fármaco activo. Sin
embargo, en presencia de hipoalbuminemia (valores inferiores a 3
g/ 100 mi), la capacidad de la albúmina sérica para unirse al
medicamento se encuentra disminuida, produciendo una elevación,
habitualmente no cuantificada, de la fracción libre. Una situación
similar se puede presentar en caso de usarse conjuntamente
94 CI.AUOIO PAULOIS ARENAS
medicamentos con altos porcentajes de unión a las proteínas

plasmáticas. Es posible observar desplazamientos desde los sitios de
unión, provocando elevaciones en las fracciones b"bres. Las
concentraciones ~otales terapéuticamente útiles para la mayoría de los
pacientes podría,i ser anormalmente altas en los casos mencionados.
Los pacientes desnutridos o con enfermedades hep'ticas crónicas,
como cirrosis ~tica, presentan con frecuencia una disminución en
las concentraciones de alb6mina séric:a.
5. Presencia de metabolitos activos.
Es importante considerar que la transformación metabólica no

siempre supone una total in~ctivación del efecto. Puede ocurrir que
existan metabolitos activos, e incluso, como en el caso de las
pro<lrogas, es posible que sean los metabolitos los agentes
terapéuticamente útiles.
Es importante este hecho, ya que los efectos terapéuticos de un
medicamento puede n no correlacionarse con las concentraciones
plasmáticas del mismo, debido a los efectos provocados pc,r los
metabolitos.
6. Hora de toma de la muestra.
Un aspecto fundamental para una correcta interpretación de los

resultados de las concentraciones plasmáticas informadas por el
laboratorio es conocer en forma exacta el tiempo que ha transcurrido
desde que se administró la última dosis hasta el momento en que se
realiz6 la toma de la muestra. Lamentablemente, esta situación, que
aparenteme nte es muy fácil de cumplir, no siempre queda
perfectamente registrada, haciendo imposible la interpretación de los
resultados en forma pr~ isa. Las concentraciones de medicamentos
con vida media corta o de aquellos que se administran con poca
frecuencia fluctúan considerablemente durante cada intervalo de
administración. Aquellos que se administran a intervalos iguales a su
vidt1 media pueden alcanzar concentraciones dos veces más altas en
el momento después de la absorción que en el momento de
administrar la dosis siguiente (Cmí11) . En forma general, se pueden
medir las concentraciones después de una o dos horas de
administrado un medicamento por vía oral, momento en el cual la
mayoría de los fármacos ha completado sus procesos de absorción y
MONITORl7.AC"IÓN DI! lAS CONCE>mlACIONES '1ASMÁTICAS 0B Ml!l>ICAMmm:>S 95
distribución y las concentraciones se aproximan a los valores máximos

(C""',). Habitualmente, cuando el clfnico sospecha de toxicidad al
medicamento es de utitidad medir la e_. Sin embargo, los
diferentes factores que afectan a los parámetros de absorción y
distribución hacen que el,_. tiempo requerido para alcanzar la C_.
pueda variar de un paciente a otro, y ya que habitualmente no se
dispone de' la información de la constante de absorción, se hace muy
difícil saber con exactitud si la concentración medida corresponde
realmente a la máxima. Por esto, cada servicio de farmacocinética
clfnica, en cada centro hospitalario, debería estandarizar el tiempo
requerido para alcanzar la Cmu con cada medicamento que se
monitoriza. Cuando se está en presencia de una respuesta
insatisfactoria a un medicamento o cuando se desea tener una
relacicín de la efectividad terapéutica, más que de los efectos tóxicos,
es recomendable medir la Cn,tn· Esta concentración es fácilmente
mensurable, ya que se obtiene inmediatamente antes de administrar
la dosis siguiente, es decir, justo al final del intervalo de
adoiinistración.
Otro aspecto importante que debe plantearse es saber si se ha
alcanzado el estado estacionario. Recordemos que esta situación se
alcanza después de seis a siete vidas medias, pero que desde el punto
de vista clínico cuatro vidas medias son suficientes para tomar una
decisión.
La frecuencia con que se miden las concentraciones plasmáticas
dependerá del medicamento y de los posibles cambios
farmacocinéticos provocados en el paciente como consecuencia de
alteraciones (isiológicas o patológicas del mismo. Por ejemplo, la
medición de concentraciones plasmáticas de fenobarbital en pacientes
epilépticos estables posiblemente deba realizarse una pocas veces al
año. Sin embargo. si el paciente se deteriora, la medición de las
concentraciones se deberá hacer frecuentemente. Los pacientes
tratados con teofilina podrán requerir de mediciones diarias, o más
frecuentes, en unidades de cuidado intensivo, especialmente en
presencia de enfermedades asociadas (cardiovasculares, neumonía,
cirrosis hepática) o si el paciente es fumador o está recibiendo otros
medicamentos, tales como cimetidina, eritromicina o fenoharbital, ya
que todas estas situaciones pueden alterar la farmacocinética de la
teofil ina.
96 a.AUDIO PAUI.OS AIU!MAS
Ecuaciones rannacocin*icas titiles

para la moaitorizaci611
Cálculo de la dosi.s·de carga

•
'
La dosis de carga corresponde a una. o una serie de, dosis administrada
al comienzo del ' tratamiento y que tiene por objetivo alcanzar
rápidamente determinadas concentraciones plasrMticas. Esta dosis se
calcula conociendo el Vd y la concentración deseada, utilizando la
siguiente relación:
Dosis carga (1)
donde
v... = Volumen de distribución del compartimento central

cp = Concentración plasmática que se desea alcanzar
F = Biodisponihilidad (F= l para teoftlina y fenobarbita], 0,75
para digoxina)
s = Factor de la sal (S=0,85 para la relación teofiJina-
aminofilina)
Esta es una ecuación general que puede ser utilizada para

diferentes vías de administración, aunque es un método que resulta más
exacto cuando el medicamento se administra por vía intravenosa. Es
oportuno señalar que en aquellos medicamentos que se distribuyen de
acuerdo con un modelo de dos compartimentos debe utilizarse el valor
de v... del compartimento central, y no el valor de V.._., ya que podría
redundar en una administración excesiva del medicamento.
V<llot.,I = Vclcnlln1 + Vdperifmcc) (2)
Otra forma de calcular la dosis de carga utiliza la siguiente

relación:
Dosis carga = DM (3)
1-e-• ,'
donde
DM = Dosis de mantención
ke = Constante de eliminación
-r = Intervalo de dosificación
Esta ecuación es útil cuando se desea calcular la dosis de carga y

no se conoce el valor de Vd. Debe conocerse la vida media (o la ke) y
además es necesario decidir cuál será la dosis de mantención y el
intervalo de administración.
Conce11traci6n plasmática promedio

en el estado estacionario
La concentración plasmática promedio en estado estacionario

(C•.promtdk>) corresponde a la relación entre la velocidad de introducción
del medicamento al organismo y el clearance total:
Velocidad de introdu~ión (4)

Cu.promedio = _ ___C
_l_e a_r_a_n_ce_ ___
Para aquellos medicamentos administrados porv{a intravenosa, la

c..p~es
Dosis X S
e111,pfOmedio = -=--- (5)
cL X 't
Si el medicamento es administrado por cualquier vía que requiera

absorción, la c...,,romc,Jio será
98 CIAODIO PAIJl.05 Alll!IIAS
e = DosisxFxS (6)
~
En aquellos.medicamentos que se administran por una infusión

intravenosa, ésta se puede considerar como una administración en dosis
múltiples con intervalos de ~ mfinitamente pequeñ.os; por lo tanto, la
fluctuación entre las concentraciones máximas y mínimas en estado
estacionario no existen. En esta situación la c...,,..,..... = C._. = C-.m1a·
La concentración promedio en estado estacionario será
(7)
donde
Ro = velocidad de infusión.
La concentración promedio en estado estacionario no corresponde
al promedio aritmético entre la concentración mínima en estado
estacionario C.....,.. y la concentración máxima en estado estacionario
c.....
Cálculo de la dosis de mantención
La dosis de mante nción corresponde a aquella cantidad de medicamento

que se administrará a ciertos intervalos de tiempo, con el objeto de
mantener una determinada concentración plasmática blanco. De esta
forma, la dosis de mantención (DM) puede calcularse a partir de la
ecuación 5:
DM = C~xCLx ~ (8)
FxS
MONnoRIZACIÓN oe LAS CONCl!lffllACIONBS PLASMl.nc.u 08 MIIDIC\M8NTOS 9'
Concentración máxima en estado estacionario (C.,..)
El cálculo de la c.,,,...
es importante, especialmente cuando se trata de
medicamentos con margen terapéutico estrecho en pacientes en los que
se sospecha ~oxicidad. Se calcula seg(an la siguiente ecuación:
C X e·•a ...
ca.mú. o • (9)
1- e·•••
donde
e= DosisxFxS (10)
o Vd
y es el factor de acumulación. (11)

1 _ e ·le X•
t,mx = Tiempo en que se alcanza la Cmú después de la primera

dosis
El tiempo máximo está dado por la siguiente ecuación:
2,303 k. (12)
tn~~• = k X log k'
k., - e e
donde
, .
k. = Constante de absorción.
La ecuación (9) está dada para la administración de un

medicamento por una vía extravascular. Si el medicamento se
administra en dosis múltiples por vía intravascular, la concentración
máxima en estado estacionario está dada por la siguiente ecuación:
100 a.AUDIO PAULOS A11B1AS
c._. e,e____c.
= _l___ (13)
La e_. está dada por las siguientes ecuaciones:
(14)
e..,. -- e.,... xe -lit(c -1..)

· , (15)
La ecuación ( 14) corresponde a una administración intravenosa y

la ecuación ( 15) a una administración oral o que requiera de algún
proceso de absorción. Otra ecuación que ·permite d álculo de la
concentración mínima en estado estacionario es
C X e-ul 1 '
(16)
c.,.;n = -1-º-_-e-
-le- . -.
La ecuación (16) se aplica para cualquier vía de administración.
Vufa media y clearance
Estos parámetros fannacocinéticos son fundamentales para reali7.ar

ajustes posológicos. La vida media es~ dada por la siguiente ecuación:
0,693
t 1/2 = - (17)
-,
k.,
(18)
t .. 0,693 X V (19)
1/2 ~ cr
L
Blblloaraffa recomendada
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WAGNER, J. G. (1983). Farmacoci11l tica clínica, Barcelona: Revert6.
Interpretación clínica de las pruebas
de función hqJálica
QAUDIO PAULOS ARENAS
Introducción
Los exámenes de laboratorio son pruebas bioquímicas, quúnicas o flsicas

que permiten evaluar las diferentes funciones biológicas o fisiológicas del
organismo. Hoy día constituyen una herramienta fundamental en el
diagnóstico y evaluación de los tratamientos médicos. La gran mayoría
de los farmacéuticos trabajan en el área clínica (farmacia comunitaria.
farmacia hospitalaria, farmacia clínica), y estos profesionales participan
cada día más en la farmacoterapia de los pacientes. Por este motivo, su
conocimiento acerca de la interpretación de los diferentes exámenes de
laboratorio es fundamental para una adecuada interrelación con el resto
del equipo de salud.
El hígado es un órgano que cumple un papel fundamental en los
procesos de metabolismo, depósito, desintoxicación y excreción tanto de
nutrientes como de hormonas, fármacos, tóxicos, etcétera. Las pruebas
de evaluación de la función hépatica se basan en la eno~e gama de
reacciones que allí ocurren.
En la clínica se tiende a señalar como pruebas de función hépatica
a todas las determinaciones bioquímicas que reflejan daño hepático,
pero sólo algunas de ellas miden la función como tal.
Las pruebas de laboratorio están diseñadas para 1) medir la
capacidad funcional, 2) detectar daño celular del hepatocito y la vía
biliar, y 3) diagnosticar la etiología de la enfermedad.
Pruebas que miden fa capacidad funcional:
• Exámenes relacionados con el metabolismo de la bilirrubina:

bilirrubina total, bilirrubina directa, urobilinógeno.
• Exámenes de función excretora: prueba de la bromosulfaleína.
103
lfC CL\UDIO PAUl.05 Alll!NAS
• Exámenes relacionados con la síntesis de proteínas: tiempo de

protrombina (factor de ooagulación), medición de a1bwnina,
eJectroforesis de proteínas totales.
• Exámenes relacionados con la síntesis de urea: amonio en sangre.
glutamina en Uqtlido cefalorraquídeo.
Pruebas que évalúan el daño celular del bepatocito:
• Transaminasa: alanino amino transferasa (GPI' o ALT), aspartato

amino tranferasa (GOT o ASI').
• Fierro sérico.
Pruebas que evalúan el daño de la vía biliar:
• Bilirrubina directa y total.

• Fosfatasas alcalinas.
• Gama glutamil transpeptidasa (GGTP)
Pruebas que evalúan la etiología de la enfermedad hepática:
• Marcadores virales de hepatitis.

• Alfa feto proteínas.
• Autoanticuerpos
• Fierro, transferrina, ferritina.
• Cobre y ceruloplasmina.
Analizaremos algunas de las pruebas más usadas en el diagnóstico,

seguimiento y pronóstico de las enfermedades hepáticas. Es importante
tener en cuenta que no existe ninguna prueba de laboratorio que
permita por sí sola establecer el grado de funcionalidad; además, la
reseiva funcional del hígado tiene una gran capacidad y muchos
exámenes de laboratorio se alteran solamente cuando el daiio es masivo.
Con respecto a los valores normales de la pruebas hepáticas que se
mencionan en este capítulo, es necesario señalar que éstos pueden variar
levemente de una referencia a otra o de un laboratorio a otro.
Bilirrubina
Es el producto final del catabolismo del grupo Hem (hemoglobina,

citocromo P 450). Se produce en el sistema reticuloendotelial y de ahí
IN1'1lRPRETACIÓN CLINICA DI! LAS PRUl!IIAS Dl! FUNCIÓN HEPÁTICA 10$
pasa a la circulación, en donde es transportada al hfgado unida a la

alb6mina. El hígado la conjuga con ácido glucorónico y la excreta a la
bilis. En el intestino se transforma por degradación bacteriana en
urobilinógeno, que pasa a las deposiciones.
La bilrrrubina unida a la albúmina es insoluble en agua y se le
conoce como bilirrubina libre o indirecta. La bilirrubina conjugada,
soluble en agua, se denomina bilinubina directa o conjugada.
L1 acelerada· destrucción de las células rojas'o una disminución de
la excreción de la bilirrubina por la bilis, o ambos factores, tienen como
resultado un . aumen~o en las concentraciones de bilirrubina total.. · La
obstrucción en cualquier punto del conducto biliar puede provocar uná
reabsorción de la bilirrubina al torrente sanguíneo, produciéndose un
aumento de las concentraciones de bilirrubina total y dit:ecta, y,
consecuentemente, ictericia. Además, en la hepatitis viral la inflamación
producida puede provocar una obstrucción de los canales biliares,
produciendo también una aumento de la bilirrubina total y directa.
La ictericia, además, puede ser ~l resultado de cualquier
enfermedad que provoque una destrucción de las células hepáticas. El
daño hepatocelular causa que disminuya la capacidad del hígado para
__conjugar la bilirrubina, alterando así su excreción y provocando un
aumento de la bilirrubina total.
Es decir, cualquier alteración en la formación, transporte o
conjugación de bilirrubina da origen a un aumento de la bilirrubina libre
o ictericia de tipo indirecta, como son la ictericia hemo1rtica, la del recién
nacido (falta de maduración · de las enzimas de glucoronización),
enfermedad de Gilbert (falla genética en las proteínas transportadoras),
enfermedad de Crigler Najjar.
En cambio, una alteración de la excreción origina un aumento de
la bilirrubina conjugada, o ictericia obstructiva o colestásica. Puede ser
una obstrucción extrahepática (como la coledocolitiasis, o el cáncer de
la cabeza del páncreas) o una obstrucción intrahepática como la cirrosis
biliar primaria, colestasis ·por medicamentos, o el síndrome de Dubin
Johnson.
Los niveles d~ bilirrubina no permiten hacer un diagnóstico
diferencial de la obstrucción intra o extrahepática, pero mientras más
elevado sea el valor de la bilirrubina, más probable es que la obstrucción
sea extrahepática.
106 CIJUJDIO PAUUJS AJl.lll'IAS
Valores normales:
Bilirrubina total 0,1 - 1 mg/dL

Bilirrubina conjugada O - 0,2 mg/dL
Son enzimas que transfieren grupos amino de un aminoácido a un

cetoácido. Las que se determinan com6nmente son la transaminasa
8/utámico oxaloacétia o aspartalo amino transferrua ( GOT o AST) y la
tmnsaminasa glulámico pirúvica o alanino amino tramfemsa (GPr o
ALT).
Son enzimas intracelulares, ubicadas en el citoplasma y/o en las
mitocondrias. Se encuentran en muchos tejidos, principalmente en el
hígado, músculo cardíaco y en el m6sculo estriado, en cantidades y
proporciones diferentes.
En estados normales se encuentran en el plasma en bajas
concentraciones, pero en el caso de necrosis celular o alteración de la
membrana plasmática pasan a la sangre en grandes cantidades,
dependiendo de la extensión y profundidad del daiío.
Los niveles séricos más altos de estas enzimas se encuentran en las
hepatitis virales, necrosis hepáticas por medicamentos y en infartos del
miocardio; sin embargo, casi todas las afecciones hepáticas llevan
consigo un alza de las transaminasas séricas.
La determinación de transaminasas séricas es muy 6til para el
diagnóstico precoz de hepatitis viral, en especial en casos de epidemia,
para detectar casos de hepatitis anictérica. También es importante en
el control de la evolución de la enfermedad hepática; así, la aparición de
alzas en la actividad de transaminasas en el curso de una hepatitis indica
una recrudescencia, y la mantención de los niveles por sobre lo normal
sugiere cronicidad.
Los valores de GOT son marcadamente elevados en pacientes con
necrosis hepáticas agudas (por ejemplo, hepatitis virales,
medicame ntosas o por productos químicos). En estas situaciones los
valores de GOT y GYr se encuentran elevados incluso antes de que
aparezcan los primeros signos de ictericia. En el caso de daño agudo y
masivo los valores de estas enzima pueden elevarse hasta cien veces el
valor normal. Pacientes con cirrosis hepática, colestasis intrahepática o
ictericia poshepática habitualmente experimentan elevaciones más
moderadas de GOT, dependiendo del grado de necrosis. En pacientes
llffl!RPRETACIÓN CLÍNICA DB LAS PRUBIIAS DB PUNCIÓN HBPÁ1tCA 107
con cirrosis hepática los valores de OOT son más elevados que los de
GPT y el aumento de GOT es entre cuatro y cinco veces el valor normal.
En la célula hepática la GOT se encuentra en el citosol y en la
mitocondria¡ en cambio, la GPT está sólo en el citosol.
La rel~ción GOT/GPT, cuyo valor normal es o;7, aumenta a medida
que el daño se hace más profundo y crónico. ·
Valores normales:
GOT O AST O - 35 U/L

GPT o ALT O - 35 U/L
Fosfatasas alcalinas
Es el mejor marcador de enfermedad colestásica hepáticJ Son enzimas

que catalizan la hidrólisis de ésteres fosfóricos a un pH alcalino. Son un
grupo de isoenzimas que cumplen un papel importante en el transporte
de azúcares y fosfatos. Existe11 en la mayoría de los órganos del cuerpo,
incluidos hígado, riñón, intestino, huesos, placenta y leucocitos.. En
personas adultas las fosfatasas alcalinas circulantes provienen
principalmente del hígado y de los huesos. En el hígado están en la
superficie exterior del canalículo biliar.
En las enfermedades hepatobiliares se postula que la elevación de
las fosfatasas alcalinas séricas se debe a un aumento en su síntesis en la
membrana plasmática Y. a la regurgitación de la fosfatasas alcalinas de
la membrana canicular, debido a la obstrucción biliar. Así, la elevación
de los niveles de fosfatasas alcalinas séricas ocurre primariamente en
alteraciones coléstásicas extra o intrahepáticas. La magnitud de la
elevación no permite distinguir entre las diferentes patologías
obstructivas y las lesiones infiltrativas malignas. La presencia de una
obstrucción del conducto biliar puede originar elevaciones de las
fosfatasas alcalinas antes de observar elevaciones en la bilirrubina. En
las ictericias colestásicas producidas por medicamentos (por ejemplo,
clorpr(?mazina) también se pueden observar elevaciones de estas
enzimas.
Cifras de hasta tres veces el valor normal no son específicas y
pueden ocurrir en diferentes enfermedades del hígado, pero a medida
que la elevación es mayor, más probable es la existencia de una
colestasis extrahepática. ·
1111 CIAUDIO PAUI.Cl5 -
Habitualmente la medición de fosfatasa.s ak:alinu no es de gran

ayuda para establecer el grado de función hepática. En pacientes con
cirrosis hepá tica las concentraciones pueden ser variables y dependerán
del grado de descompensación y de obstrucción.
AJgunas enfemtedades producen alzas exageradas de fosfatasas.
romo la obstrucción biliar parcial y las enfermedades infiltrativas. como
la tuberculosis, los abscesos hepáticos y el dncer-.
En un estudio de pacientes con dncer mamario, d 95% de las
pacientes con metástasis hepática tenían fosfatasas alcalinas aumentadas,
y las que tenían valores normales no presentaban metástasis hepática;
sin embargo, algunos dnceres sec:cetan sus propias fosfatasas entéricas.
En pacientes ron dncec extrahepático, las fosfatasas alcalinas elevadas
no implican necesariamente metástasis hepática o de hueso.
Las fosfatasas alcalinas además pueden también encontrarse
elevadas en otras enfermedades. como la enfermedad de Paget,
hiperparatiroidismo, sarcoma osteogénico, dncer osteobl.ástico con
metástasis de hueso. También se encuentran elevadas ante
determinadas situaciones fisiológicas, como en períodos de crecimiento
en niños y embarazo.
Valores normales:
30 - 120 U/L
Gama glutamil transpeptida.sa ( GGT)
Esta enzima cataliza las transferencias de grupos gamaglutamidos,

principalmente de glutatión a otros aminoácidos. Existe en muchos
tejidos, como riñón, páncreas, intestino e hígado. Es una enzima ligada
a membranas plasmáticas y fracción miaosomal
· Los niveles séricos de gama glutamil transpeptidasa (GGT) cursan en
forma paralela a los de las fosfatasas alcalinas en síndromes colestásicos.
No están elevados en niños, mujeres embarazadas o enfermedades
óseas. Así, su medición sirve como estimación de la elevación de la
isoenzima hepática de la fosfatasa alcalina. Se dice que es más sensible
que las fosfatasas en la detección de enfermedades hepatobiliares.
Como otras enzimas microsomales. es inducible por medicamentos,
como fenitoína y fenoharhital, y alcohol, habiéndose utilizado en
seguimiento de pacientes con tratamiento antialcohólico.
INTERPRETACIÓN CUNICA DI! LU PRUl!BAS DB PUNCIÓN HBPÁ11CA 109
Es un indicador sensible de cirrosis y carcinoma hepático

metastásico, alcanzando en este caso los valores más elevados.
Valores normales:
•r
O - 30 ~/L
Lactato deshidrogenasa (LDH)
La enzima lactato deshidrogenasa cataliza la interconversión de lactato

y piruvato en una gran cantida.d de tejidos. Se encuentra presente en
concentraciones importantes en el hígado, ril\ón, corazón, musculatura
esquelética, eritrocitos y pulmones. Son un grupo de cinco isoenzimas,
predominando la LDH 1 y la LDH2 en el corazón, y la LDH5 en el músculo
esquelético y en el hígado. La vida media biológica de la LDH5 es de
unas diez horas, mientras que la LDH 1 se ha estimado entre 48 a más de
den horas. Después de un daño hepático provocado por un trauma
físico, infecc ión o una isque mia,)se liberará LDH al torrente sanguíneo,
provocando unn elev.1ci6n de estns enzimas especialmente a expensas de
la LDH 4 y LDH5• En casos de infarto agudo al miocardio también se
observará un aumento de la LDH, principalmente de la LDH1 y LDH2•
Valores normales:
50 - 150 U/L
Proteínas plasmáticas; electroforesis

de proteínas
El hígado sintetiza la mayoría de las proteínas plasmáticas, con

excepción de las gama glohulinas, que se sintetizan en el sistema
re tículo-endotelial.
La disminución de la capacidad funcional hepática conduce a un
descenso de todas las proteínas plasmáticas, especialmente de la
albúmina. Estas alteraciones no se reflejan inmediatamente, ya que la
vida media de las proteínas es mayor que veinte días. No es útil como
prueba e n el daño hepático agudo.
En las enfermedades hepáticas crónicas, especialmente la cirrosis,
se produce una disminución de la albúmina y una elevación de las
globulinas (a expensas de las gama globulinas), y cuando se mide la
110 CU.IJDIO PAUUJ5 AIU!NAS
proteína total este efecto se compensa. dando niveles normales. Por

esto, la determinación de las fracciones proteicas tienen más valor
diagnóstico. El método ideal es la electroforesis de protefnas, que es de
gran ayuda en la determinación de albúmina. junto con la de proteínas
totales. ,
La albúmina tontnbuye en un gran porcentaje a la presión coloide
osmótica, y por lo tanto la bipoalbuminemia habitualmente se acompafta
de ascitis y edemas. La albúmina puede estar disminuida en pacientes
desnutridos, con mala absorción, hemorragias, quemaduras o nefrosis.
Elevaciones en las coooentraciones de alb6mina se pueden observar en
pacientes con deshidratación.
Por su parte, las globulinas tienen un papel fundamental en los
mecanismos inmunológicos. El aumento de las gama globulinas es
frecuente en las hepatopatías. En una cirrosis su elevación se debe al
estímulo del aparato inmunológico por múltiples antígenos presentes,
debido a la circulación colateral y la mala función de las células de
Kupffer.
Las alteraciones de los proteinogramas en las hepatopatras pueden
sintetizarse en la siguiente forma: en las hepatitis la proteinemia total
se encuentra dentro de los límites normales, la albúniina es
discretamente baja y la gama globulina algo aumentada. En las ictericias
obstructivas hay alteraciones pequeñas que dependen de la duración del
proceso, de los casos determinantes (por ejemplo, neoplasias) o de los
procesos inflamatorios que pueden acompañarlas.
En la cirrosis la proteinemia total se encuentra dentro de los
límites normales, con frecuencia la albúmina desciende y la gama
globulina aumenta dos o tres veces. Presenta una.característica muy
típiot en su he terogeneidad, consistente en la amplitud de su zona
electroproteica, que se imbrica con las globulinas beta, lo que se
denomina una banda ancha o fusión beta-gama.
Valores normales:
Albúmina 4 - 6 g/dL
Globulinas 2,3 - 3,5 g/dL
Proteínas totales 6 - 8 g/dL
Detenninación del tiempo
de protrombina
Entre las proteínas sintetizadas por el hígado están los factores de

coagulación, jncluido el fibrinógeno.
En la síntesis de algunos factores (U, VD, IX y X) se necesita
además la vi~amina K como oofactor.
u, actividad de estos factores se mide mediante el tiempo de
protromhina, o prueba de Quick, que consiste en medir el tiempo que
demora en producirse la coagulación del suero en presencia de Ca++ y
tromboplastina. El resultado se expresa en % del tiempo del suero
normal.
No es específioo de daño hepático, ya que se altera también por
deficiencias congénitas de factores de ooagulación, ingestión de
medicame ntos o hipovitaminosis K, producidas por malabsorción, como
e n el caso de las ictericias obstructivas.
Como los factores de coagulación son protefnas de vida media
corta. su determinación tiene gran utilidad en el diagnóstico y pronóstico
e.le daño agudo.
Una protrombina que no se eleva tras la administración parenteral
e.le vitamina ·K y permanece en valores inferiores a 50% implica un
pobre pronóstico en e nfermos con cirrosis u otras hepatopatías crónicas.
Esta prueba es también determinante para efectuar una serie de
procedimientos diagnósticos, tales como biopsias, laparoscopías,
colangiografias, e tcétera.
Valores normales:
80 - IOO %
Deten11i11ació11 de amonio
La desaminación de aminoácidos en el intestino y otros tejidos produce

NH4 +. el cual es transformado en urea en el hígado.
El aumento de los niveles de amonio sanguíneo indic..trá una
disminución de la síntesis de urea por daño hepático o por la existencia
de cortocircuitos portosistémicos.
Dado que el amonio atraviesa Ja barrera hematoencefálica, su
determinación es útil en el diagnóstico diferencial de la encefalopatía
hepática. La encefalopatía aguda se presenta en pacientes con daño
112 CUUDIO PAut.05 AJll!NAS
hepático muy extenso, como en hepatit~ virales fulminantes o hepatitis

tóxicas, por ejemplo las producidas por el halotano. La enoefalopatla
aónica se presenta en aquellos pacientes oon cirrosis hepática avanzada
y se asocia a transgresiones de la dieta, hemorragias digestivas y manejo
inadecuado de diutéticos.
Valores nonhales:
12 - 55 ug/dL
Patologías hep4ticas m4s l'recueates
Hepatitis
El diagnóstico se hace en gran medida con la interpretación de las

pruebas de laboratorio. Son importantes la bilirrubina, la fosfatasa
alcalina, la gama glutamil transpeptidasa. El tiempo de protrombina en
caso de daño agudo ayuda en el diagnóstico y pronóstico del paciente.
La remisión de la enfermedad se controla con las transaminasas. En el
período de ictericia aguda, la bilirrubina sérica corresponde en 75% a
la directa en las primeros momentos. Más tarde predomina la
bilirrubina indirecta. Las transaminasas G()T y GPI' disminuyen
rápidamente después de producida la ictericia y son normales después
de dos a cinco semanas.
En la hepatitis viral aguda tipo B, el tiempo de protrombina es
muy importante para seguir el curso de la enfermedad. Un valor mayor
que 20 segundos indica el desarrollo de una insuficiencia hepática aguda.
La hepatitis B se elimina completamente en unas 12 semanas en la
mayoría de los pacientes, momento en-que desaparece el HB.Ag y se
desarrolla ~I anti-HB,.
Ci"osis hepática (cirrosis

11utricio-alcohóüca)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica de etiología diversa. El

diagn<>stico se realiza comprobando la disminución de la función
hepática. Es muy importante la electroforesis de proteínas, en la que se
observa habitualmente una disminución de las concentraciones de
albúmina y la aparición de una banda ancha beta-gama globulina (fusión
ltm!RPR81'ACIÓN CÚNICA DB LAS PRUBBAS DB PUNCIÓN HBPÁTICA 113
beta-gama). Otros exámenes importantes son los niveles de

transaminasas, los que se pueden encontrar medianamente elevados,
principalmente la GOT ( s 300 U). La GPT alcanza valores s 200 U.
Estas enzimas varían ampliamente y reflejan la progresión del proceso,
especialmenJe en lo que tiene relación con la necrosis de las células del
parénquima · hepático. En la cirrosis hepática además se encuentran
valores disminuidos de protrombina y ante la presencia de encefalopatfa
hepática se observan valores altos de amonemia. La bilirrubina suele
estar aumentada.
Obstrucción biliar (intrahepática o extrahepática)

ictericia obstructiva
La mngnitud y clasificación se precisan con la determinación de

hilirrubina directa y total. Se puede controlar su evolución con las
fosfat.isas alcalinas y gama glutamil transpeptidasa y un probable daño
hepático con las transaminasas.
Habitualmente, en las obstrucciones extrahepáticas las fosfatasas
alcalinas se encuentran sobre dos a tres veces su valor normal, la GOT
es s 300 U. Los valores de GPT son s 200 U y la bilirrubina directa se
encuentra aumentada. Una situación similar existe en caso de una
obstrucción aguda del conducto biliar, como consecuencia de un cálculo.
Valores extremadamente elevados de fosfatasas alcalinas se pueden
observar en coJestasia intrahepática.
Bil>llogrulla recomendada
8ACEU.S, A. (1984). La clínica y el laboratorio, 13 ed. Barcelona: Mar(n.

WAU.ACII, J. (1992). l11terpretatio11 o/ Diagnostic Tests, 5 ed. Boston: Little,
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Pruebas de función renal
INÉS RUIZ ALVAREZ
Introducción
Los riñones son órganos constituidos por un número considerable de

unidades funcionales, llamadas ne/rones, que constan de las siguientes
estructuras: glomérulos, túbulos proximal y distai y asa de Henle. En
cada una de estas estructuras se realizan funciones que permiten la
transformación de la sangre en orina. Así, en el glomérulo se produce
una fütración que, en condiciones normales, hace pasar al túbulo
proximal un líquido parecido al plasma, pero carente de proteínas. El
paso sucesivo de ese filtrado a lo largo del túbulo proximal, el asa de
Henle y el túbulo distal Jo convierte en orina. La conversión a orina
ocurre a través de una serie de procesos de secreción y reabsorción, que
permiten la eliminación de substancias no eliminadas por la filtración
glomerular y la vuelta al plasma de substancias necesarias para el
organismo.
Mediante las funciones antes reseñadas, los riñones cumplen con
la excreción de substancias que, de acumularse en el organismo, pueden
ser nocivas, y en parte con la mantención de la composición del medio
externo. Si bien éstas son las funciones más conocidas de los riñones,
es necesario recordar que también tienen una función endocrina, y que
en caso de mal funcionamiento pueden verse todas afectadas.
Para que los riñones funcionen adecuadamente es necesario que
tengan nefrones intactos y, además, que cuenten con un flujo sanguíneo
que permita el normal funcionamiento de esas unidades.
Frente a la sospecha de alguna patología que altere la función
renal, el médico puede solicitar:
• Exámenes que permitan visualizar la anatomía del riñón, la

vasculatura que lo irriga y/o las vías urinarias.
• Pruebas funcionales directas.
115
116 Dé RUIZ ALVAIIEZ
• Mediciones de las concentraciones plasmáticas de substancias que

pueden verse afectadas frente a un mal funcionamiento.
• Examen de orina completo.
Exploración de la~ características

anatómicas
La investigación de las condiciones anatómicas de los riAones. de las vías

urinarias y de la vasculatura se puede realizar mediante radiografía
simple o con empleo de medios de contraste, ecotomograffas, tomografia
axial computadorizada, resonancia magnética nuclear, cndosoopfas,
cintigrafías.
La interpretación de los resultados obtenidos mediante la
aplicación de alguno de estos métodos es realizada por el médico, y
habitualmente no está directamente relacionada con el trabajo de los
farmacéuticos en clínica.
Pruebas funcionales directas
Flujo plasmático renal e/ecti110
El flujo plasmático renal efectivo (FPRB) está constituido por la cantidad

de plasma que llega al glomérulo, más aquella que irriga los túbulos.
Por esto, para determinarlo se recurre a estudiar la excreción de
sustancias que, al llegar al nefrón, filtran a través del glomérulo y
simultáneamente son secretadas por los túbulos, sin sufrir proceso de
reabsorción.
Para estimar esa excreción es necesario medir las concentraciones
plasmática y urinaria de la substancia y determinar el volumen de orina
emitido en un cierto período de tiempo. Es decir, se determina la
depuración o cleara11ce de una substancia, que corresponde al volumen
de sangre que es depura.do de la substancia en un determinado período
de tiempo. expresándose generalmente en ml/min y que corresponde a
Clearance substancia = Conc. urinaria x vol. orina/tiempo

Conc. plasmática
La medición del FPRE es poco frecuente en dúüca; sin embargo,
cuando se realiza se determina el dearance del ácido
para-aminohipúrico y se consideran normales los siguientes valores:
En el bombre adulto = 654 + /- 163 ml/min

En la mujer adulta = 594 + /- 102 ml/min
Velocidad de jiltración glomerular (VFG)
Para estimar la VFG se recurre al estudio de la depuración de

substancias que sólo sean eliminadas a través de filtración glomerular.
Entre esas substancias se encuentran la urea, la creatinina endógena y
la inulina. Si bien la medición del clearance de inulina representa una
prueba confiable para estimar la VFG, como la inulina es una substancia
que debe administrarse al paciente mediante infusión continua,
manteniendo niveles estables en el plasma, se convierte en una prueba
de mayor dificultad para realizarla.
Por otra parte, aunque la urea corresponde a una substancia
endógena, por lo que mantendría un nivel sanguíneo estable, la medición
de su clearance para estimar la VFG no es muy adecuada. La VFG
estimada por medio de la depuración de urea muestra una gran
variabilidad, pues es afectada por el nivel sanguíneo de urea, la cantidad
de proteínas contenidas en la dieta y la velocidad de flujo urinario.
La creatinina es una substancia proveniente del metabolismo
muscular y mantiene una concentración plasmática relativamente estable,
que es casi totalmente eliminada por filtración glomerular. Sólo una
pequeña cantidad de creatinióa es excretada por secreción tubular.
De ahí que en clínica se recurra más frecuentemente a la
estimación de la VFG mediante el cl~rance de creatinina endógena.
Para realizar su determinación ·es necesario medir las concentraciones
de creatinina en el plasma (creatininemia) y en la orina, y determinar
el volumen de orina emitido en 24 horas. Los valores normales de VFG
estimados por este método se expresan en mi/mio, corregidos a una
superficie corporal de l,72 m2 y corresponden. ,.a:
En el hombre adulto = 124 + /- 25,8 ml/min

En la mujer adulta = 19 + /- 12,8 ml/min
118 ..ÉS RUIZ Al.VAlll!Z
La medición de la VFG mediante la depuración de creatinina endógena

es confJable; sin embargo, al interpretar sus resultados es necesario
tener presente que:
l. En pacientes ~ilitados puede sobreestimar la VFG, porque, debido

a )a masa muscúlar disminuida, es menor la oonoentración plasmática
de creatinina. ;
2. En deportistas puede subestimar la VFG, pues, debido a la mayor
masa muscular, presentan creatininemias más altas que las habituales.
3. En individuos con VFG inferiores al 5-10% de lo normal, entrega
valores superiores a los reales, pues comienza a tener importancia la
cantidad de creatinina eliminada por secreción tubular.
4. Debido a creatininemias fisiológicamente distintas, la prueba es
imprecisa y difícil de interpretar en lactantes y niños.
Existe una correlación entre la VFG y el grado de función renal del

paciente, que tambié n se refleja en las concentraciones plasmáticas de
algunas substancias que normalmente son eliminadas por vía renal, como
nitrógeno ureico sanguíneo (NUS), creatinina y algunos medicamentos.
De ahí que sea una prueba que se realiza con cierta frecuencia en
clínica.
Cuando no es posible medir directamente el clearance de
creatinina, se puede estimar a través de las creatininemias empleando,
por ejemplo, la siguiente relación:
= (140 - edad en años) x peso en kg

Clearance creatinina
72 x creatininemia
Esa sería la aproximación para el clearance en un paciente hombre

adulto, expresado en ml/min. En caso de sexo femenino, el resultado
debe multiplicarse por 0,80. Para aplicar esta ecuación es necesario que
el paciente presente una VFG relativamente estable.
Pruebas funcionales tubulares
Normalmente, en los túbulos ocurren los procesos de secreción y

reabsorción de substancias y agua. La glucosa es una substancia que una
vez filtrada en nivel del glomérulo es reabsorbida en los túbulos
PRUl!BAS 08 FUNCIÓN Rl!NAL 119
proximales, proceso que puede saturarse. Frente a glicemias normales

(inferiores a 180 mg/dl) y función tubular adecuada, toda la glucosa
filtrada es reabsorbida, y, por consiguiente, no aparece en la orina.
Frente a glicemias elevadas (superiores a 180 mg/dl) y función tubular
normal. pane de la glucosa no se reabsorbe y aparece en la orina,
situación que se presenta en individuos con diabetes meUitus. Por otra
parte, si frente a glicemias normales aparece glucosuria, es preciso
pensar en una alteración del funcionamiento del tCíbulo proximal.
Por otra parte, los túbulos distales tienen la capacidad de diluir o
concentrar la orina, dependiendo de la ingestión de líquido y de las
necesidades del organismo. Este trabajo se refleja en la densidad
específica y en la osmolalidad urinarias. Frente a un funcionamiento
normal de los túbulos, la densidad específica puede variar entre 1,003 y
1,030, y la osmolalidad entre 500 y 1.200 mosmol/1. Si la función tubular
se evalúa mediante la variación en la densidad de la orina frente a la
restricción de líquidos durante 14 a 16 horas, la densidad será igual o
superior a 1,025, si es normal; será inferior a 1,020, si la función está
alterada. y si la disfuncitín es grave se acercará a 1,010. Esta prueba
deja de ser confiable en pacientes que están sometidos a dietas pobres
en proteínas y cloruro de sodio, y cuando presentan una e nfe rmedad
hepática crónica.
Para evaluar la función de los túbulos distales midiendo su
capacidad para modificar la osmolalidad urinaria, es necesario someter
al paciente a una dieta rica en proteínas y seca, sin recibir líquidos la
noche anterior a su realización. Al medir la osmolalidad en la mañana
siguiente, ésta es superior a 800 mosmol/kg si la ·función e:s normal; es
de 400-600 mosmol/kg si existe una alteración moderada, y es inferior
a 400 mosmol/kg si la disfunción es grave.
Medición de concentraciones
plasmáticas
Como ya se ha mencionado, la función renal es muy importante para la

eliminación de substirncias que, de acumularse, pueden ser dañinas para
el organismo. En caso de existir un empobrecimiento de la cc1pacidad
renal de elim inar esas substc1ncias, ellas permanecen más tiempo en el
organismo y sus concentraciones sanguíneas son más altas. Entre las
substancias que deben eliminarse por vía renal están la creatinina, la
urea y el ácido úrico; de tal manera. la a.iantificaáóo de dlas en el
plasma sirve para establecer la funcionalidad renal
Ya se ha dicho que la concentración de aeatinina en el plasma
está relacionada c:on la capacidad de filtracidn glomerular, y su
acumulación en el plasma indica insuficiencia renal Su medición puede
guiar en la estimación del porcentaje de funcionalidad; as(, si: a) es
inferior a 1,3 mg/dl, existe más de 50% de la funcionalidad; b) está
entre 1,3 y 2,.5 mg/dl, la funcionalidad es de 25 a 50% de lo normal;
c) está entre 2,.5 y 10 mg/dl, sólo existe entre 10 y 25% de la función
normal, y d) es superior a 10 mg/dl. sólo existe 10% de la función renal
normal.
La medición de la urea plasmática (uremia) o del nitrógeno ureico
sanguíneo {NUS) también permite estimar si existe una insuficiencia
renal. Sin embargo, hay que tener presente que el NUS puede elevarse
en condiciones patológicas no renales, tales como:
1. Deshidratación, en cuyo caso la corrección del volumen plasmático

hace descender los valores del NUS.
2. Hemorragia digestiva alta. que al cesar produce normalización del
NUS.
El NUS también puede encontrarse elevado después de la ingestión de

alimentos ricos en proteínas. Pero si en un individuo no están presentes
las condiciones antes señaladas y el valor del NUS está elevado, debe
sospecharse una patología renal. Los valores normales para el NUS son
entre 10-20 mg/dl.
El ácido úrico es otro catabolito de excreción renal. y sus
concentraciones sanguíneas (uricemias) pers istentemente altas. en
ausencia de gota, también pueden indicar disfunción renal
Por otra parte. en todo paciente en que se investiga su función
renal también es necesario medir las concentraciones de otros elementos
o suhstanéias. tanto en el plasma como en la orina. Así. siempre es
necesario medir las concentraciones plasmáticas y urinarias de
electrolitos (sodio. potasio, cloro y anhídrido carbónico) y en algunos
casos fosfatemia, calcemia, magnesemia, entre otros.
PRUB&\S D6 ft/NCIÓl'I P.l!NAL 121
Examen de orina
Como la orina representa el final del trabajo renal, su análisis también

puede entre$ar valiosa información sobre la funcionalidad renal. Una
orina normal tiene densidad y pH dependientes de la ingestión de
líquidos y substancias ácidas. respectivamente. Además, carece de
proteínas, sales biliares y, en ausencia de diabetes mellitus, de glucosa.
La calidad y cantidad de proteínas presentes en la orina tienen valor
diagnóstico y permiten diferenciar entre proteinurias de tipo glomeruJar
y tubular
En condiciones normales, el sedimento urinario, obtenido por
centrifugación de la orina, carece de elementos sanguíneos, bacterias y
cilindros. La presencia de alguno de estos elementos en la orina sirve
para Ja investigación de daño en alguna de las estructuras de los
nefrones o de infección en el tracto urinario. El estudio del tipo de
cilindros presentes en la orina, además de advertir de la presencia de un
problema renal, sirve para hacer diagnóstico diferencial.
BALLCEI.I.S, A. (1989). la clínica y el laboratorio, 15 ed. Barcelona: Salvat,

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WALLACII, J. (1992). foterpretatio11 o/ Diagnostic Tests, 5 ed. Boston: Little,
Brown.
lnJerpretación del hemograma:
serie roja
EL12ADB'rn PINILlA ROA
1ntrod ucción
Un gran número de diferentes fluidos biológicos de pacientes son

diariamente analizados mediante pruebas bioquímicas, químicas y físicas,
en busca de resultados que van a apoyar un diagnóstico, o bien pueden
ser útiles para confirmar el cumplimiento de los tratamientos,
monitorizar la eficacia de los medicamentos prescritos, detectar la
aparición de efectos tóxicos y, en ciertos casos, ayudar a determinar cuál
fármaco elegir en ciertas patologías infecciosas, por ejemplo.
El quehacer del químico-farmacéutico en la última década está
fuertemente ligado con la clínica; por ello, requiere interpretar los tests
de laboratorio a los cuales son sometidos los pacientes, especialmente
si un alto número de medica!llentos puede alterar algunas funciones
fisiológicas del organismo, lo que puede reflejarse en el resultado de las
. pruebas de laboratorio, o bien, ciertos fármacos y sus metabolitos
pueden interferir con algunos métodos o técnicas in vitro. El químico-
farmacéutico, por lo tanto, puede colaborar con el equipo de salud en
las acciones emprendidas en pro del paciente, con el conocimiento de
estos importantes efectos de los medicamentos.
A continuación se detallarán los aspectos más relevantes de la
interpretación del hemograma en lo concerniente a la serie roja,
partiendo con algunos detalles acerca de los componentes principales de
esta serie.
Glóbulos rojos: función, producción
Las células sanguíneas denominadas eritrocitos o glóbulos rojos tienen

como función principal el transporte de oxígeno desde los pulmones
hacia los tejidos. Esta función pueden cumplirla gracias a la presencia
123
124 ELIZADlml PINIUA ROA
de la hemoglobina, la que tiene la capacidad de ligar el oxígeno y

transportarlo hacia los tejidos por rnedio del torrente circulatorio.
Los glóbulos rojos normales son discos bicóncavos de un diámetro
aproximado de 8 .micras y un espesor de 2 micras, el que es menor en
el centrt>. El v~umen medio de los glóbulos rojos es de 83 micras
cúbicas. Los eritrocitos presentan una gran capacidad de deformación;
por lo tanto, su forma puede cambiar cuando atraviesan las paredes de
los capilares.
Génesis de los glóbulos rojos
Los sitios de producción de los glóbulos rojos pueden variar,

dependiendo de la edad del individuo. Así, en las primeras semanas
embrionarias los glóbulos rojos se producen en el saco vitelino. El
hígado. el bazo y los ganglios linfáticos asumen la producción en el
segundo trimestre del embarazo. Al final del embarazo y a partir del
nacimiento, la producción de glóbulos rojos se desarrolJa en la médula
ósea.
Hasta los cinco años de edad, la médula ósea de todos los huesos
produce glóbulos rojos. A partir de los 20 años, la médula de los
huesos largos ya no produce eritrocitos, los que se producen en la
méduh, de los huesos membranosos como las vértebras, esternón,
costillas y huesos ilíacos.
En la médula ósea existe una población de células denominadas
células madre pluripotenciales, de las cuales se puede formar cualquier
tipo de célula sanguínea. El número de estas células disminuye con la
edad, pero se reproducen durante toda la vida de la persona. También
existe otra población, denominada células madre unipotenciales, que es
capaz de formar un tipo particular de célula, ya sea los eritrocitos o los
leucocitos.
En la línea de producción de los glóbulos rojos, a partir de la
célula madre unipotencial se origina el proeritroblasto, la primera célula
que se puede reconocer como perteneciente a la serie de los eritrocitos.
Esta célula se divide varias veces y puede originar entre 8 y 16
eritrocitos madur.os. Posteriormente se obt ienen los eritroblastos
basófilos, con bajo contenido de hemoglobina. De aquí se originan los
eritroblastos policrom,íticos, con una c.1ntidad mayor de hemoglobina.
En virtud de una nueva división y por la formación de grandes
cantidades de hemoglobina, se obtienen los eritroblastos ortocromáticos,
los que posen una coloración roja. Posteriormente, el citoplasma de
IIO'l'.RPRF.TACIÓN or>L IIBMOORAMA: SBRIB ROJA 12S
estas células se llena con hemoglobina hasta una concentración de 34%,

el núcleo se condensa y la célula es expulsada. Esta célula, que se
denomina reticulocito, posee una cantidad pequeña de material basófito
constituido por residuos del aparato de Golgi, mitocondrias y algunos
organelos citoplasmáticos. El material basófilo desaparece en uno o dos
días y estamós frente a un eritrocito maduro. La concentración de
reticulocitos en la sangre es poco menor de 1%. Los glóbulos rojos
producidos duran en la circulación aproximadamente 120 días, luego de
los cuales son destruidos por el sistema reticuloendotelial.
Entre los factores que regulan la producción de eritrocitos están
las situaciones siguientes.
I. Anemia. Cuando existe esta patología a consecuencia de hemorragias

o cualquier otra causa, se disminuye la cantidad de oxígeno
transportada a los tejidos y la médula ósea reacciona produciendo
grandes cantidades de glóbulos rojos.
2. Grandes alturas. Aquí la cantidad de oxígeno en el aire está
disminuida, por Jo tanto el transporte de oxígeno a los tejidos es
insuficiente y los glóbulos rojos se producen rápidamente,
aumentando su número. ·
3. Patologías. La insuficiencia cardíaca prolongada y algunas
e nfermedades pulmonares pueden originar que disminuya el volumen
de sangre que pasa por los vasos periféricos, o bien que se dificulte
la ;1bsorción de oxígeno por la sangre cuando atraviesa los pulmones.
Esto origina situaciones de hipoxia que aumentan la producción de
gl6bulos rojos, pudiendo llegar a aumentar el hematocrito 'y el
volumen total de sangre.
La producci6n de glóbulos rojos se encuentra estimulada por la hormona

denominada eritropoyetina, en cuya ausencia las situaciones de hipoxia
no estimulan la producción de eritrocitos. Esta hormona se forma
princip;1lmente en el riñón y en menor cantidad en el hígado. La
eritropoyetina tiene por acción principal la estimulación de la
producción de proeritroblastos a partir de las células eritropoyéticas
madres en la médula ósea. La producción de eritropoyetina se inicia
principalmente en situaciones de hipoxia, estimulando la producción de
eritrocitos en cantidad suficiente para mejorar el transporte de oxígeno
a los tejidos. Una vez que completa la cantidad de células para el
transporte de oxígeno, la producción de eritropoyetina se detiene. En
ausencia de eritropoyetina, la médula ósea produce muy pocos glóbulos
rojos, y frente a un exceso de esta hormona la producción de glóbulos
rojos puede llegar hasta 10 veces o más del valor normal.
Cuando la médula ósea produce glóbulos rojos con rapidez se
liberan célula~ a la sangre en sus formas inmaduras; por lo tanto el
porcentaje <(e reticulocitos puede elevarse llegando a representar entre
30 y 50% dd número total de eritrocitos. Con una elevación mayor de
la velocidad, de producción, aparece en la sangre circulante un alto
número de eritroblastos.
Hemograma
El hemograma normal refleja la normalidad fisiológica o anatómica de

los centros hematopoyéticos y el equilibrio que existe entre la
producción y la destrucción de las células sanguíneas. Cualquier
alteración refleja cambios, ya sea fisiológicos o patológicos.
Recuento de glóbulos rojos
Se realiza mediante el conteo de los glóbulos rojos en el microscopio.
Valores normales:
Varón adulto 4,6 a 6,2 millones/mm3

Mujer adulta 4.2 a 5,4 millones/mm3
Recién nacido 4,1 a 6,1 millones/mm3
Hemoglobi11a
Se mide mediante una reacción fotocolorimétrica e9 la que la

hemoglobina se transforma en cianometahemoglobina. ~ La tasa de
hemoglobina refleja la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre..
La mayor parte de las patologías que afectan al recuento de glóbulos
rojos y el hematócrito también afectan a la cantidad de hemoglobina.
Valores normales:
Varón adulto 14 a 18 gr%

Mujer adulta 12 a 16 gr%
Recién nacidos 17 a 19 gr%
Lactantes (30 a 90 días) 12 a 14 gr%
Niños (3 meses a 10 años) 11 a 13 gr%
Niños (10 a 15 años) 13gr%
Embarazada 11 gr%
Hematocrito
Es el volumen que ocupan los elementos corpusculares. especialmente

los eritrocitos, con relación al volumen total de sangre que los contiene.
Se expresa como porcentaje.
Valores normales:
Varón adulto 42 a 52%

Mujer adulta 37 a 47%
Niños (3 meses a IO años) 37%
Niños (JO a 15 años) 39%
/11dices de glóbulos rojos
Reflejan las características morfológicas de los glóbulos rojos. Se

destacan los cinco siguientes:
l. Volumen corpuscular medio (VCM). Se refiere al volumen promedio de

los eritrocitos y se calcula según la fórmula
VCM Hematocrito = Micrones ciíbicos.

N11 de eritrocitos/mm 3
Este volumen permite saber si el promedio de los eritrocitos es

normo, micro o macrocítico.
Valores normales : 82 a 94 u3
Microcíticos < 82 u3
Macrocíticos > 94 u3
128 EUZADEl11 PIHIUA ROA
2. Hemoglobina corpuscular media (HCM), Se define como el promedio de

la hemoglobina que contiene cada glóbulo rojo.
HCM .= Hemoglobina (g/dl) = Picogramos.

' Nº de eritrocitos/mm 3
Valores normales: 27 a 31 pg
3. Concentración de hemoglobina corpuscular medJa (CHCM). Corresponde

a la concentración promedio de hemoglobina por unidad de volumen
de glóbµlo rojo. Se calcula a partir del valor del hematocrito y la
concentración de la hemoglobina.
CHCM = Hemoglobina g/dl = d/dl de eritrocitos.

Hematocrito
Valores normales : 32 a ~6 g%
4. Indice de retlculocltos. Los reticulocitos son los eritrocitos que son

lanzados a la circulación. Este índice da cuenta de la capacidad de
la médula ósea para formar nuevos elementos de la serie roja. El
valor normal es de 0,5 a 1,5%. Valores superiores traducen la
respuesta de la médula ósea frente a la destrucción: hemolisis o
pérdida. sangramientos exagerados, o la ocupación de la médula por
células y tejido extraño. También la terapéutica con hierro. vitamina
8 12, y ácido fólico produce un aumento en este índice.
5. Obscrváclón del rrotls. Permite identificar las modificaciones
morfológicas del glóbulo rojo, que se traducen en alteraciones del
volumen (anisocitosis}. del color (anisocromía) y de la forma
(poiquilocitosis).
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ed., l,rterpretaJion o/ Diag11os1ic Tests; a Synopsis o/ LaboraJory
Medicfoe, S cd. Boston: Little, Brown, pp. 3-'Z7.
Interpretación del hemograma:
serie blanca
MARCCU\ PEZZANI VALENZUELA
Introducción
Los exámenes de laboratorio constituyen para el médico y para todos los

profesionales de la salud una ayuda importante en la detección,
diagnóstico y manejo de las enfermedades. También son de utilidad en
la evaluación de la efectividad y seguridad de un tratamiento
farmacológico.
Actualmente se dispone de una gran variedad de exámenes de
laboratorio, que pueden ser sencilJos o complejos y de distinta
naturaleza: química, bioquímica, microbiológica, radiográfica,
inmunológica, etcétera. Sin embargo, en la práctica clínica general, se
prefiere en primer lugar emplear, como referencia, análisis de
laboratorio que sean rápidos, sencilJos y a la vez precisos y específicos.
Los estudios más complejos y de mayor costo se restringen a cuando se
desea obtener información más detaUada de un sistema, cuando es
necesario establecer un diagnóstico diferencial o cuando la condición del
paciente lo requiera.
El químico-farmacéutico, como profesional de la salud, debe
poseer los conocimientos suficientes que le permitan interpretar los
resultados de los análisis clínicos, conocer las distintas técnicas
empleadas, las posibles inte.racciones entre los medicamentos y las
pruebas y todos aquellos factores presentes en el paciente que puedan
alterar un resultado. Así, el profesional podrá realizar un seguimiento
adecuado de las terapias, evaluar la efectividad de eUas y educar y
orientar al público en general sobre su verdadera utilidad.
Sin duda que entre los ~xámenes de primera elección el
hemograma es ampliamente solicitado, por ser relativamente fácil de
realizar y de bajo costo, lo que unido al gran avance que se ha
observado en el campo de la hematología clínica hace de él una prueba
de carácter general. A pesar de tener un valor diagnóstico relativo, su
131
131. MARC1!1A Pll:'l2AJ'II YALllHZlll!lA
correcta interpretación en función de los hallazgos dfnicos lo transforma

en una herramienta 6til en el diagnóstico y pronóstico de las
enfermedades.
Alteraciones en la serie blanca se observan en enfermedades
hematológicas, infecciosas, inflamatorias y en las neopluias. En este
capítulo se dará mayor atención a las variaciones de la serie blanca en
procesos infecciosos, por ser ésta un área donde el químico-farmacéutico
frecuentemente deoe resolver problemas.
Serie blanca
En general. los glóbulos blancos se dividen en dos grandes grupos. El

primero está relacionado directamente con la respuesta inmunológica de
linfocitos y células plasmáticas, cuya función es reconocer y responder
al antígeno extraño con la producción de anticuerpos (inmunidad
humornl mediada por los linfocitos B) o por un efecto citotóxico
(inmunidad celular mediada por los linfocitos T). El segundo grupo lo
constituyen los monocitos, los macrófagos y los granulocitos, estos
últimos también llamados leucocitos polimorfonucleares.
Se acepta que los granulocitos se derivan de una célula primitiva
indiferenciada, conocida como stem cel/ pluripotential, que prolifera, se
divide, diferencia y madura en etapas sucesivas en compartimentos
contiguos: proliferativo, madurativo y de almacenamiento.
Morfológicamente existen tres tipos de granulocitos, que seg6n las
características de tinción con colorantes son los neutr6filos, los basófilos
y los eosinófilos. Estas células permanecen de cuatro a cinco días en
cada uno de los compartimentos antes de pasar a la sangre, donde
circulan seis horas, para luego llegar a los tejidos, conforme a los
requerimientos del organismo, donde pueden sobrevivir otros cuatro o
cinco días. completando un ciclo vital de dos a tres semanas.
Los neutrófilos, junto con los monocitos, son los encargados de la
fagocitosis. Los neutrófilos circulantes se agrupan, conforme al esquema
de Arneth, en neutrófilos segmentados y neutrófilos baciliformes ( en
banda o cayado), que corresponden a formas inmaduras.
La función principal de los eosinófilos, a pesar de poseer éstos
cierta capacidad fagocítica, se relaciona con los mecanismos de
hipersensibilidad y de captura de complejos antígeno-anticuerpo. Los
basófilos, menos numerosos que el resto de los granulocitos, están
involucrados en las reacciones alérgicas con participación de la IgE. Los
INTllRl'RP.TACIÓN DEI- Hl!MOORAMA: Sl!RIB DV.NCI\ 133
monocitos permanecen poco tiempo en la circulación y pasan a los

tejidos, donde se convierten en macrófagos tisulares, formando así la
primera línea defensiva del organismo.
Los linfocitos son producidos por el sistema histolinfocitario ( antes
conocido comp retículo endotelial del bazo) ganglios y otras formaciones
linfáticas, como las amígdalas, las placas de Payer e incluso en la propia
médula ósea, por lo menos en el período fetal y en el recién nacido.
Análisis de la serie blanca
El análisis de la serie blanca incluye dos etapas: el recuento de

leucocitos y el análisis del frotis o extendido, que proporciona la fórmula
leucocitaria diferencial, la cual se expresa normalmente como porcentaje
con respecto al total de glóbulos blancos presentes en el recuento. Por
este motivo, frente a alteraciones importantes en el número dé
leucocitos, es necesario conocer no sólo la fórmula porcentual, sino
también los valores absolutos de cada uno, para evitar así falsas
interpretaciones. El número absoluto se· calcula multiplicando su
porcentaje en la fórmula leucocitaria por el número de leucocitos/mm3 •
Por ejemplo: eosinófilos 4%, leucocitos 7.000/mm3• El número absoluto
de eosinófilos es 280/mm3, valor que se considera normal.
En reposo, en un adulto normal, el recuento de leucocitos fluctúa
entre 5.000 y 7.000 células por mm 3• La fórmula leucocitaria normal
para un adulto se encuentra en la tabla t.
Se emplean muchos términos para describir las alteraciones del
recuento leucocitario. Se habla de leucocitosis o de leucopenia, cuando
se observa un aumento o una disminución, respectivamente, en el
número total de leucocitos. Generalmente se considera leucocitosis a
cifras superiores a l0.000 células/mm3 y leucopenia, a cifras inferiores
a 5.000 células/mm3• La ausencia de granulocitos en la sangre se
denomina agra11u/ocitosis. Términos como neutrofllia y neutropenia,
li11focitosis y li11fope11ia, monocitosis y monocitopenia, eosinofilia y
eosinopenia, se emplean para indicar aumento o disminución en el
recuento absoluto de las células respectivas.
134 MARCl!V. Pl!ZZANI VALBNZUl!v.
Tabla 1
Fónnula leucocitaria normal en adultos
TIPO DE CÉLUlA % RB1ATIVO V ALOIU!S ABSOLUTOS

Nº de células/mm)
Ncutrófilos segmentados 55 - 65 3.000 • 5.000

Ncutrófilos baciliformes • 3 - 5 150 • 400
Eosinófilos 0,5 • 4 20 • 350
Basólilos 0,5 10 • 60
Monocitos 4 • 8 100 • 500
Linfocitos 25 • 35 1.500 • 4.000
Miclocitos o o
Juveniles o o
Factores que alteran el cuadro

leucocitario normal
El recuento total y la fórmula leucocitaria muestran variaciones de

acuerdo con la edad, la actividad física, el embarazo y el estrés.
En la infancia y hasta la adolescencia, la proporción de linfocitos
y neutrófilos es diferente que en el adulto. A medida que aumenta la
edad, el número de linfocitos disminuye, incrementándose
proporcionalmente el número de neutrófilos. En el recién nacido se
observa un promedio de 15.000 leucocitos/mm3, cifra que disminuye en
las dos primeras semanas de vida a valores que fluctCian entre 8.000 y
10.000 células /mm 3, persistiendo con pequeñas variaciones hasta la
pubertad o adolescencia.
En las mujeres mayores de 50 años, especialmente
posmenop,fosicas, el recuento total de leucocitos es menor en
comparación con los valores encontrados en hombres de la misma edad.
Durante el embarazo, el recuento de neutrófilos se eleva
proporcionalmente al recuento total, mientras que el níimero de
linfocitos se mantiene relativamente constante. Las cifras vuelven a
valores normales aproximadamente al séptimo día del puerperio.
I•, ,q
• 1
IN"rtiRPRETACIÓN DEL HEMOORAMA: SEIIIB BLANCA 135
También se han registrado variaciones rítmicas durante el ciclo

menstrual y el ciclo diurno, con valores mínimos por la mañana en
reposo, y un máximo entre las 12 y las 15 horas.
La actividad física moderada puede aumentar ligeramente el
recuento total de glóbulos blancos, mientras que el ejercicio intenso, tal
como una c~rrera, puede originar un aumento en el recuento de
neutrófilos hasta un 80 ó 90%. El aumento rápido de ellos y la
ausencia de formas inmaduras sugiere una redistribución por
demarginación o vaciamiento de la reserva medular. Lo mismo ocurre
en el parto y en las crisis convulsivas.
Alteraciones de la serie blanca
Leucocitosis
Las leucocitosis pueden ser originadas por distintos mecanismos. como

la dernarginación o la liberación desde las reserva de la médula
(neutrMilos). en respuesta al estrés, por un proceso infeccioso o después
de la administración de corticoides.
A pesar de que el mecanismo que regula la producción de
leucocitos y que permite mantener cifras constantes no se conoce en su
totalidad, se sabe que factores tales como las interleukinas y los factores
estimulantes de colonias están involucrados en esta regulación.
En el adulto, la mayoría de las leucocitosis son a expensas de los
neutr6filos. Entre las causas más importantes de esta alteración se
encuentran el ejercicio; el estrés; las infecciones bacterianas, fúngicas,
parnsitarias y algunas virales; desórdenes metabólicos, como la
cetoacidosis; la falla renal aguda; la eclamsia; las inflamaciones; las
quemaduras; la necrosis tisular (infar.to pulmonar o al miocardio); las
enfermedades mieloproliferntivas; las hemorragias agudas; la
administrnción de medicamentos: tales como epinefrina, litio y
corticoides; las intoxicaciones (plomo), y la fatiga intensa.
En la mayoría de las infecciones bacterianas se observa
leucocitosis, neutrofilia, linfopenia y desviación a la izquierda. Esto
último corresponde a un aumento de las formas inmaduras de los
neutrófilos (haciliformes) con cifras superiores al 4%. Los mielocitos y
juveniles, que también son formas inmaduras, rara vez pasan a la sangre.
También suele observarse una eosinopenia, excepto en aquellas
infecciones con exantemas, inmunoalérgicas como la escarlatina o
136 MARClilA PE2ZANl VALIINZUl!IA
cuando preexiste una eosinofilia producto de una parasitosis intestinal.

como en algunos casos de fiebre tifoidea en niAos.paruitados.
En la etapa de remisión de la infección desaparece la desviación
a la izquierda ( disminuyen los bacllifonnes y aumentan los
segmentados), reaparecen los eosinófilos, aumentan los linfocitos y a
veces también IQS monocitos. En la convalescencia se puede observar
una eosinofilia leve, linfocitosis con monocitosw y tendencia a la
leucopenia. T~as éstas se consideran variaciones de buen pronóstico.
La eosinofilia es caracter(stica de procesos alérgicos, tales como
el asma bronquial, la rinitis alérgica, ciertas alergias a medicamentos
como la penicilina, la estreptomicina, la eritromicina, la neomicina, la
heparina, y en alergias cutáneas. También cursan oon eosinofdia las
parasitos is, específicamente las helmintiasis. Las eosinofilias intensas
( > 20%) se presentan en la triquinosis y el síndrome de larva Migrans
visceral, mientras que aquellas infecciones circunscritas al tracto
gastrointestinal se presentan con eosinofilias leves (5-10%) o moderadas
( 10-20%). En protozoasis como la amebiasis y la giardiasis, el recuento
de eosinófilos es normal. Infecciones como la escarlatina, el sarampión,
la varicela, la meningitis tuberculosa, la lepra y la infección por herpes
zoster, prese ntan eosinofilia acompañada de leucocitosis y desviación a
la izquierda.
Las causas más comunes de basofilia son las enfermedades
mieloproliferativas, como la mieloesclerosis y la leucemia mieloide
crónica. También aparece, junto con eosinofdia, en las etapas iniciales
de los procesos alérgicos.
Las leucocitosis debidas a un aumento del n6mero de linfocitos se
observan en la leucemia linfática y en ciertas enfermedades como la
mononucleosis, la hepatitis, la tuberculosis, la brucelosis, la sffilis, el
coqueluche o tos ferina. Los aumentos moderados se presentan en la
tirotoxicosis y en la enfermedad de Adison. En estas patolog(as, las
variaciones del cuadro leucocitario son un apoyo importante en su
diagnóstico, especialmente en la infancia. En esta etapa, las leucocitosis '
por infección se deben principalmente a una linfocitosis y no a una
neutrofilia, como en el adulto.
Las linfocitosis acompañadas de leucopenias son características en
infecciones como la fiebre tifoidea, el paratifus y la gripe, mientras que
una amplia gama de cuadros virales, como la influenza y la rubeola,
cursan con linfocitosis y cifras normales de leucocitos o con una
leucocitosis moderada.
Varios procesos infecciosos, como la tuberculosjs, la endocarditis
bacteriana, la brucelosis, la malaria, el sarampión, la rubeola, el
paludismo y la enfennedad de Chagas cursan con monocitosis. Esto
mismo se observa en las leucemias y en el síndrome mieloproliferativo.
En las leooemias y en los linfomas se observan grandes variaciones
del cuadro leÚcocitario. Generalmente, las leucemias agudas cursan con
neutropenias y con un recuento leucocitario normal, disminuido o
aumentado, alcanzando cifras que pueden fluctuar entre 100.000 y
500.000 células/mm3, con predominio de formas inmaduras. En la
leucemia mieloide crónica, la presencia de leucocitosis, neutrofilia,
desviación a la izquierda, eosinofilia y basofilia, suele preceder a una
agudización de la enfermedad.
Leucopenias
La neutropenia es la causa más frecuente de leucopenia. Se asocia a un

aumento de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas,
principalmente cuando va unido a una agranulocitosis de varios días de
duración.
Los mecanismos asociados a la neutropenia son variados: una
producción reducida o inefectiva, un aumento de la marginación o una
utilización acelerada.
Las neutropenias son características en infecciones como la
tuberculosis, la fiebre tifoidea, la brucelosis, la mononucleosis infecciosa,
la hepatitis viral, la malaria; en desórdenes hematológicos (anemia
aplástica, leucemia, neutropenia idiopática crónica), y en deficiencia de
vitamina B12 y ácido fQlico. Tamhién pueden ser inducidas por un gran
número de fármacos: agentes alquilantes (mostazas nitrogenadas,
busulfan, clorambucil, ciclofosfamida); antimetabolitos (metrotexato,
5-fluocitosina ); antibióticos (cloranfenicol, penicilinas, sulfonamidas);
fenotiazinas; diuréticos; antiinflamatorios, y los inhibidores de la enzima
convertidora. La mayoría de estas neutropenias inducidas por
medicamentos se deben, principalmente, a un efecto idiosincrático.
Las eosinopenias y las basopenias se observan en la fase aguda de
la mayoría de las infecciones bacterianas que cursan con leucocitosis
neutrófila; en las infecciones leucopénicas; como resultado del estrés;
como respuesta a la administración de hormonas suprarrenales, de
insulina. ele adrenalina, y en enfermedades endocrinas, como el Cushing.
138 MARCEIA PEZZANI VALENZUl!V.
La monicitopenia se presenta en infecciones agudas; también

como producto del estrés y después de la administración de
glucocorticoides; en la anemia plástica, y en la leucemia mieloide aguda.
Finalmente, e~ muy importante considerar que no existe salvo
excepciones, un cuadro leucocitario específico para cada infección, y las
alteraciones de la fórmula leucocitaria deben ser interpretadas sobre la
base del cuadro cl(nico del paciente. Generalmente, más que asegurar
una etiología, permiten excluir otras, limitando así las probabilidades
etiológicas.
DALE, D. C. (1988). "Leukocytosis, Leukopcnia and Eosinophilia", en

E. Hl'JRFINDAt, D. R. ÜOURLEV y E. LWYD HART, eds., Cli11ical
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pp. 359-362.
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WAI.LACH, J. M. D. (1992). llllerpretation o/ Diag11ostic Tests: a Sy11opsis
o/ Laborato1·,11 Medicine, 5 cd., Boston: Little, Brown.
Manejo de medicamentos
en el paciente anémico
ELIZABETH PINIILA ROA
Introducción
Se habla de anemia cuando existe una reducción en la masa de

eritrocitos en la sangre o una reducción en la concentración de
hemoglobina en la sangre periférica por debajo de los límites normales
para la edad y el sexo del paciente.
La gran mayoría de las anemias se acompañan de una disminución
en el número de glóbulos rojos por milímetro cúbico, pero éste no es un
buen índice de su cuantía, ya que el contenido de hemoglobina de cada
glóbulo rojo puede variar. Lo que importa es la concentración de
hemoglobina en relación con la unidad de volumen sanguíneo. La
cantidad de hemoglobina en la sangre es de vital relevancia, ya que se
requiere para el transporte de oxígeno desde los pulmones a los tejidos.
Una cantidad menor de hemoglobina circulante determina que la
capacidad de transporte de oxígeno disminuya, y por consiguiente existe
un funcionamiento deficiente de órganos tales como el corazón, cerebro
y músculo, todo lo cual lleva a las manifestaciones clínicas de la anemia.
Los síntomas que se relacionan con una deficiencia de oxígeno se
manifiestan principalmente en el sistema nervioso y cardiovascular.
Ellos incluyen desmayos, ii:itranquilidad, vértigo, fatiga, falta de
concentración, alteraciones de la respiración -particularmente durante
el ejercicio-, irritabilidad, dolor de cabeza, palpitaciones y angina. La
gravedad de los síntomas y signos clínicos va a estar determinada por el
grado de anemia y la capacidad de regulación de los mecanismos
compensatorios de la homeostasia.
En un paciente anémico se requiere evaluar los siguientes
aspectos:
l. Examen físico: inspección de piel, mucosas, uñas de la mano. Buscar

sangramientos rectales y en el área perianal; examinar la zona pélvica,
139
140 EL17.Alll'111 PINILLA ROA
lo que puede revelar hepatomegalia, esplenomegalia o alg6n nódulo

linfático abultado.
2. Historia del paciente: para conocer sus hábitos alimentarios, historia
de consumo de medicamentos, historia familiar; esto 6ltimo es
particularmente :(ítil en la identificación de pacientes con desórdenes
hereditarios, tales como talasemia, deficiencias de la glucosa
6-fosfatodeshidrogenasa y esferocitosis hereditaria.
3. Tests bioquímicos y hematológicos: 6tiles para confirmar el tipo de
anemia y realizar una monitorización del tratamiento. Los siguientes
tests son importantes para ayudar al diagnóstico:
- Concentración de hemoglobina
Recuento de eritrocitos
Hematocrito
Recuento de glóbulos blancos
Recuento de plaquetas
Volumen corpuscular medio (VCM)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
- Conteo de reticulocitos
Ferritina sérica
- Saturación de transferrina
- Transferrina sérica
Etiología
Las causas etiológicas de las anemias se pueden clasificar en los grupos

siguientes:
l. Pérdidas excesivas de sangre
Anemia poshemorrágica aguda o crónica
2. Déficit en la producción de glóbulos rojos
Deficiencias en la síntesis de DNA o hemoglobina

Deficiencia de hierro
• Deficiencia de vitamina B 12
Deficiencia de ,ícido fólico ·
Otras deficiencias nutricionales
MAlll!IO DE Ml!DICAMl!tffllS l!N EL PAOIINTII Al«!MICO 141
· Talasemia
- Anormalidades en la médula ósea
Anemia aplástica
Desprdenes endocrinos
• FaUá renal crónica ·
Anemia sideroblástica
3. Destrucción excesiva de los glóbulos rojos
Debida a defectos intrínsecos de los eritrocitos

Deficiencias enzimáticas hereditarias y/o defectos de la
membrana
Hemoglobinopatías
Debida a factores extraeritrocitarios
Suhstancias químicas y medicamentos
Agentes infecciosos
Agentes físicos
A continuación se describirán algunos de los tipos más comunes de

anemia, las características clínicas presentes en los pacientes y su
tratamiento.
Anemia por deficiencia de hierro
La anemia por deficiencia de hierro provoca una disminución en la

producción de eritrocitos por la médula ósea y una disminución en la
síntesis de hemoglobina.
Es importante conocer algunos aspectos del metabolismo del
hierro. para comprender en mejor forma los aspectos clínicos y
terapéuticos de las anemias ferropénicas.
Metabolismo del hie"o
La cantidad total de hierro en el cuerpo es en promedio de 4 gr. El

hierro se encuentra distribuido en tres compartimentos en forma
desigual:
l. Compartimento funcional
Hierro hemoglohínico
J42 l'J.IIAntl'lll Pll<II.IA ROA
Hierro celular (mioglobina, enzimas celulares)
2. Compartimento de reserva. Los depósitos se encuentran en las

células del retículo endotelial del hígado y de la médula ósea. Se
encuentra en fotma ·de:
Ferritina
Hemosiderióa
J. Compartimento de transporte. Una pequeña parte del hierro se

encuentra en este compartimento. Se encue ntra unido a transferrina,
normalmente saturada en 30%.
El hierro se absorbe principalmente en el duodeno y primera porción

del yeyuno. La absorción se ve favorecida por las siguientes
condiciones:
l. El hie rro se absorbe mejor en su estado ferroso.

2. El pH ácido de l jugo g}ístrico favorece la absorción del hierro, debido
a que impide que precipite el hierro ionizable.
J. El ,ícido ascórbi~o facilita la absorción del hierro, por ser un 11gente
reductor.
4. La absorción se ve favorecida por el aume nto de las necesidades, el
vaciamiento de los depósitos, el aumento de la eritropoyesis, el
aumento de la transfe rrina y el grado de insaturación de la misma.
La absorción del hie rro se ve disminuida en algunas situaciones clínicas,

tales como diarrea crónica, esteatorrea, cuando los depósitos están
completos y en presencia de· inflamación aguda o crónica.
En la célula intest inal.e l hierro se fija a la transfe rrina, luego es
trnnsportado hastél los precursores de los e ritrocitos y al compartimento
de reserva. lugares donde es cedido por esta proteína.
Etiología de la anemu, por deficiencia de hierro
Entre las causas más comunes se pueden citar las siguientes:
l. D1s 111inucU111 del uportc. En niños. ésta es la ca usa principal de anemia

ferropénica. Durante los primeros semanas de vida el niño obtie ne
el hierro necesario de la destrucci6n fi siológica de los glóhulos rojos.
A partir de los seis me.ses de vida se requiere administrar suple mento
MANEJO DI! Ml!DICAMl!mt>S EN l!L PACll!Hn! ANl™ICO 143
de hierro. Los defectos en la absorción debido a cirugía

gastrointestinal y síndrome de mala absorción pueden dar lugar a
deficiencia.
2. Aumento df ias necesldudes. Existen ciertas condiciones en las cuales se
requieren~ aportes adicionales de hierro, los cuales, al ser
inadecuadamente cubiertos, pueden producir deficiencia de este
elemento. Estas situaciones son las siguientes: crecimiento, durante
el período menstrual, y durante el embarazo y lactancia.
3. Pérdidus de sangre. Generalmente es la causa más frecuente de
anemia, y ésta puede deberse a hemorragias gastrointestinales,
hemorragias del aparato genital femenino, hemorragias del aparato
urinario, hemorragias pulmonares.
Manifestaciones cl{nicas y tratamiento.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por debilidad, cansancio,

anorexia, palpitaciones, cefalea, palidez de mucosas y piel, fragilidad de
uñas y cahello, irritabilidad, pérdida de memoria y de interés.
Entre los signos hioquímicos se puede señalar que la hemoglobina
se encuentra disminuida; asimismo, el volumen cospuscular medio, la
ferritina sérica y el hierro sérico. La tasa de transferrina se encuentra
aumentada, pero la saturación de ésta se encuentra disminuida. En la
sangre periférica es característica la presencia de eritrocitos microcíticos
e hipocr6micos.
El tratamiento tiene como objetivo cubrir lps siguientes aspectos:
J. Restablecer la síntesis de hemoglobina y la producción de glóbulos

rojos.
2. Récuperar los depósitos de hierro.
Se deben suministrar, en e.l adulto, entre 100 y 200 mg diarios de hierro

elemental, para lograr una respuesta adecuada en términos de aumento
de la hemoglobina. La administración de hierro debe efectuarse
preferentemente por vía oral; la vía parenteral sólo debe utilizarse
cuando exista intolerancia a los preparados orales o mala absorción
intestinal. La terapia oral se realiza mediante la administración de sales
ferrosa s, como sulfato, fumarato, gluconato. Se debe administrar la
cantidad de comprimidos necesaria para dar origen a los miligramos de
hierro elemental antes mencionados, y para esto se debe tomar en
144 SLIZ>Jlmt PINIUA ROA
cuenta que cada una de estas sales entrega una cantidad diferente de
hierro elemental:
100 mg de fumarato ferroso = 32 mg de hierro elemental

100 mg de gl~conato ferroso • 12 mg de hierro elemental
100 mg de sulfato ferroso • 20 mg de hierro elemental
La terapia debe mantenerse durante dos a tres meses despu~s de

haber corregido la anemia, con el fin de restaurar los depósitos de
hierro.
Anemia megaloblástlca
Esta anemia es producto de una disminución en la síntesis de ADN.

La causa más frecuente de anemia megaloblástica es la deficiencia
de vitamina 8 12 y ácido fólico, los cuales intervienen en la síntesis
de ADN.
Deficiencia de vitamina B12
La vitamina 8 12 se obtiene de los alimentos de origen animal, como la

carne, hígado, pescado, huevos, leche. Las reservas de esta vitamina
están presentes en el hígado. Para su absorción, y una vez que la
vitamina ha sido liberada de los alimentos por digestión peptídica,
requiere la presencia de una glucoproteína segregada por las células
parietales del estómago: el factor intrínseco. La secreción de este factor
es paralela a aquélla de ácido clorhídrico. El factor intrínseco se une a
la vitamina, formando un complejo que posteriormente se une a
receptores específicos en las células del íleon, y desde la célula intestinal
la vitamina pasa a la circulación portal. En el plasma la vitamina es
transportada por unas proteínas denominadas transcobalaminas.
Entre las causas que pueden producir deficiencias de vitamina Bu
están las siguientes:
1. Ingestión inadecuada
Vegetarianos estrictos
MANll.10 DI! Ml!DICAl,U!NTOS llN BL PACIID'ffll ANéMICO 145
2. Mala absorción
- Deficiencia en la producción de factor intrínseco
· Anemia perniciosa
· Gastrectomía
- Trastornos. del íleon terminal
Esprue tropical
· Resección intestinal
· lleítis regional
Medicamentos
· Acido paraaminosalicilico, colchicina, neomicina.
3. Otros
Déficit congénito de transcobalamina 11
Se discutirán las características, manifestaciones clínicas y tratamiento

del prototipo de las anemias megaloblástica, la anemia perniciosa.
Anemia perniciosa
Es una patología crónica que se deriva de la ausencia de factor

intrínseco en la secreción gástrica, por lo que es prácticamente nula la
absorción de vitamina B12, produciéndose carencia de ésta una vez que
se han agotado los depósitos. En la carencia del factor intrínseco
existiría una predisposición genética y una patogenia de tipo
auto inmune.
Entre las manifestaciones clínicas de esta patología se encuentran
la palidez, glositis y parestesia. Entre los hallazgos que permiten
establecer el diagnóstico están los siguientes:
L llcmopoycsis mcgulobhística. Aparece una serie de alteraciones

morfológicas y funcionales, debido al trastorno en la síntesis de ADN,
los que pueden afectar a todas las líneas hemopoyéticas, pero se
manifiesta principalmente en la eritropoyesis. En la médula ósea se
detecta la presencia de eritroblastos de mayor tamaño que los
normales, lo que origina glóbulos rojos grandes y ovalados. El
volumen corpuscular medio (VCM) y la hemoglobina corpuscular
media (HCM) están aumentados, mientras que la concentración de
hemoglobina corpuscular media (CHCM) permanece normal. En la
leucopoyesis también se detectan células grandes, como el
metamielocito gigante, el que presenta un tamaño mayor, un
citoplasma mú basófdo. un núcleo mú grande y coa mayor contenido
de ADN que los normales. En la sangre perif&ica existe anemia
macrocítica con megalocitos ovalados y disminución de los
reticulocit~ leve leucopenia con la caractecútica presencia de
neutrófdos h~gmentados.
2. Dismlaud6a m d ~ami sáico de .tbllllu 11g.
3. Ausencia de r.ctor, latrfueco 111 . . MCnd6a pslric:a.
El tratamiento de este tipo de anemia busca satis6wec los objetivos del

suministrar la dosis diaria necesaria y completar los depósitos. Se'
administra cianocobalamina intramuscular, existiendo diferentes'
regímenes de dosificación propuestos, como el de administrar 100 ·
microgramos/día durante 6 a 7 días. seguidos de 100 microgramos. día
por medio durante siete días. para oontinuac con 100 microgramos/día
cada 3 a 4 días durante 2 a 3 semanas. La terapia de mantención es de
100 microgramos al mes, durante toda la vida del paciente.
Deficiencia de folatos
A continuación se resumirán algunas de las causas que pueden producir

deficiencias de ácido fólico y desencadenar una anemia megaloblástica.
l. Aporte inadecuado. Una dieta pobre en folatos puede producir en el

curso de algunos meses una anemia megaloblástica. Una de las
causas más comunes es el alcoholismo, asociado a una dieta general
carente de algunos nutrientes, pero se ha sugerido que el alcoholismo
por sí solo puede provocar una disminución de los niveles séricos de
folato, lo que se potencia con la mala alimentación en la que incurren
generalmente los alcohólicos. Otras causas son las dietas carentes de
productos animales, o la mala alimentación de ancianos. inválidos y
pacientes psiquiátricos que viven solos.
2. Absord6n defectuosa. La que ocurre en la enteropatfa inducida por
gluten y otras enteropatías.
3. El aumeato de las demandas. Entre las situaciones fisiológicas que
producen aumento de las demandas y que pueden llevar a una
carencia de folatos están el embarazo y la lactancia. Asimismo,
existen ciertas patologías en las que hay aumento de la renovación
celular, con el consiguiente aumento de las necesidades de folato;
entre ellas están las anemias hemolíticas crónicas y las sideroblásticas;
algunas patologías crónicas inflamatorias, como la artritis
MAlfl!IO DI! Ml!l>ICAMl!Nl'OS BN l!L PACll!Hl'B AM!MIOO 147
reumatoldea, la dermatitis exfoliativa. y las neoplasias, como linfomas

y leucemias.
4. Medicamentos.
- Fármacos que inhiben la síntesis de ADN. Aquf se incluyen los
análogas de purina, tales como la 6-tioguanina, azatioprina
y 6-mercaptopurina; los análogos de pirimidina. como el
5-fluoruracilo, citosina arabinosa. Algunos agentes antivirales
como el aciclovir y la zidovudina (AZr), pueden causar anemia
megaloblástica. De estos dos agentes. la AZr produce más
frecuentemente anemia megal~stica, siendo ésta la toxicidad
principal de este fármaco.
Antagonistas de folatos. Estos agentes intu'ben la dihidrofolato
reductasa, y el más tóxico y potente es el metrotexato. Otros, con
una menor capacidad de inhibición de la enzima, son el
triamtirene y el trimetropín.
Otros. Aquí se incluye una variedad de medicamentos que
pueden antagonizar a los folatos por mecanismos poco conocidos,
pero que involucrarían un efecto sobre la absorción de la vitamina
en el intestino. En esta categoría se incluyen los
anticonvulsivantes, como el fenobarbital, la primidona y la
fenitoína.
El cuadro clínico de la deficiencia de folatos se caracteriza por

hemopoyesis megaloblástica, trastornos en las mucosas, especialmente
en la mucosa oral, lo que origina glositis, y en el tracto digestivo, lo que
produce anorexia, dispepsia, constipación o diarrea.
El tratamiento en los casos de deficiencia de folatos, en los que
existe una absorción normal, se basa en la administración por vía oral
de 50 a 100 microgramos de ácido fólico al día. Para reponer los
depósitos se debe administrar ácido fólico, 1 mg al día durante 2 a 3
semanas. El tratamiento profiláctico durante el embarazo debe realizarse
con la administración de 300 microgramos diarios, durante el tercer
trimestre.
Anemia hemolítica
En este tipo de anemia el glóbulo rojo es prematuramente destruido,

por causa de una lisis intravascular o extravascular. Existe una serie de
factores que pueden dar origen a la hemolisis del glóbulo rojo, pero en
148 EUZAlll!III fflllUA -
esta oportunidad se analizarán las anemias hemolfticas debidas a

deficiencias enzimáticas y las autoinmunes.
Anemia hemolltica por def,cíencia mzim4lica
La más conocida f!s la que se origina por deficiencia de la actividad de

la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta deficiencia produce un
déficit de NADPH, agente reductor generado por el cldo de las pentosas,
que se requiere para mantener el glutatión en estado reducido, mediante
la glutatión reductasa. En el eritrocito normal, el glutatión reducido
cumple la función de mantener en estado reducido los grupos tiol de
proteínas incluidas en la membrana y de la hemoglobina. Los glóbulos
rojos normales aumentan la actividad glucolítica del ciclo de las
pentosas, con el fin de protegerse frente a los oxidantes. En los
e ritrocitos con deficiencia enzimática esta capacidad de protección está
alterada, por lo que son sensibles a los oxidantes. La oxidación de la
hemoglobina provoca que ésta precipite dentro del glóbulo rojo, lo que
condiciona su destrucción.
Los cuadros de anemia hemolítica episódica pueden producirse
por medicamentos o por infecciones. Las manifestaciones clínicas se
originan entre los dos a cuatro días del comienzo de la exposición a los
fármacos, producié ndose he mólisis intravascula r, con dolor lumbar,
hemoglobinuria, icte ricia, disminución de la he moglobina, presencia de
eritrocitos fragmentados y reticulocitosis.
Existe una serie de medicamentos involucrados en estos episodios,
entre los que se pueden citar los siguientes:
- Cloroquina - Probenecid
- Primaquina - Cloramfenicol
- Pentaquina - CotrimoXUól
- Quinina - Acido nalidíxico
- Acetaminofeno - Nitrofurantoína
- Aspirina - Sulfonamidas
- Aminopirina - Vitamina K
Como medida terapéutica, es importante evitar la exposición a los

medicamentos y cualquier agente químico oxidante involucrado en estos
episodios.
MANBIO D8 MBD1CAM8Nrol IN IL l'ACUQrnJ AN8Mlco 149
Anemia hemolítica autoinmune
Entre las etiologías más frecúentes ~n aqu6llas en las que la

enfermedad· hemolítica forma parte de una patología más amplia, en
tanto que eó otras está relacionada con procesos diversos.
El tratamiento con ciertos fármacos puede desencadenar cuadros
de anemias hemolíticas inmunes, la frecuencia de estos epi.sodios es de
10 a 20%. Entre los medicamentos involucrados están los siguientes:
• Penicilina • Cefalosporinas
• AJfametildopa - Levodopa
• Acido mefenámico • Estreptomicina
• lbuprofeno • Quinidina
- Quinina • Acido paraaminosalicOico
• Fenacetina • Sulfonamidas
• Dipirona • Clorpromazina
- Aminopirina • Isoniazida
Estos medicamentos pueden desencadenar la hemólisis por

diversos mecanismos:
1. Autoanticuerpos eritrncitarios
2. Adsorción del medicamento
3. Adsorción de proteínas por modificación de la membrana del
eritrocito
4. Adsorción de complejos inmunes
En los pacientes en quienes se manifiestan estos episodios se debe

discontinuar el uso del medicamento implicado.
Bibliografia recomendada
BUNN, F. (1991). "Pathophysiology of the Anemia", en J. WILSON y otros, eds.,

Harrisu11's Principies o/ llllemal Medic';11e, 12 ed. N. York: McGraw-
Hill, pp. 1.514-1.552.
GUYTON, A. (1989). "Eritrocitos, anemia y policitemia", en A. GUYTON, ed.,
Tratado de f isiologia médica. México: Jnteramericana, pp. 42-50.
KAUS, S. y C. BERBA11S (1988). "Anemia&", en E. HBRPINDAL, D. GoúRL8Y y
L u.ovo HART, cds. C/i,rical Pltarmacy and Th~rapeUlics, 4 cd.
,alti,more: W'd.! ~ and Wilkina, pp. 57-')0.
en el pac~nle diabético
MÓNICA VARGAS CVTrANlt
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud que afecta a todas

las comunidades, con independencia de su grado de desarrollo, y que
ocasiona un importante costo humano, social y económico (O.M.S).
Se estima que de los cinco mil millones de habitantes del planeta
entre cincuenta y cien millones son diabéticos, y, lo que es aun más
grave, cincuenta por ciento de ellos no saben que lo son.
La epidemiología se ha preocupado de estudiar los posibles
factores etiológicos de la diabetes y lo ha hecho a través de los
siguientes índices: prevalencia, incidencia, mortalidad y complicaciones
crónicas de la diabetes.
Respecto a clasificación, se puede hacer la siguiente división:
diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa y diabetes gestacional.
Diabetes mellitus
Aquí se distingue entre diabetes insulinodependiente, diabetes no

insulino~ependiente y otros tipos.
01ABB'1'1".S JNSULINODEPENDIENTE (DMID O DM TIPO 1)
Se estima que en el mundo occidental la presenta entre 10% a 15% del

total de diabéticos. Se caracteriza 1>or un comienzo brusco y agresivo y
se manifiesta clínicamente cuando se ha destrui<:to entre 80% y 90% de
las células beta (B) pancreáticas por un proceso autoinmune. Estos
sujetos tienen tendencia a la cetoacidosis e inestabilidad metabólica; son
insulinodependientes. Se observa especialmente en niños y jóvenes
menores de treinta años, aunque también puede presentarse en edades
más avanzadas.
151
152 MÓNICA VAROAS CVffANlé
En cuanto a su etiología, se trata de una enfermedad autoinmune,

desencadenada por factores ambientales, presentándose con mayor
frecuencia en individuos con determinados tipos de antígenos HLA.
respuesta inmunitaria anormal con reacciones autoinmunea y aparición
de anticuerpos ant~slotes (ICA). Ciertos y determinados virus podrían
actuar como factor desencadenante.
El tratamiento con insulina es fundamental para mantener la vida
de estos pacientes.
D1ABmT'5 MELLITUS NO INSUUNODBPENOIBNTE

(DMIND O DM TIPO 11)
Es la diabetes más frecuente y corresponde a más del 80-85% de los

diabéticos; es de comienzo insidioso y a veces pasan afias en forma
asintomática. Se da con mayor frecuencia en personas mayores de
cuarenta años, aunque también puede aparecer a más temprana edad.
Estos enfermos no dependen de insulina exógena para sobr~vivir,
pero lit pueden requerir en forma pasajera en casó 'de presentar
cuadros infecciosos, situaciones de estrés u otras situa~iones de
descompensación de carácter crónico que no pueden ser controladas por
otros tratamientos medicamentosos.
OTROS ·nros DE DIJ\OtrrES MEU.ITUS (SECUNDARIA)
Se relacionan con la aparición de hiperglicemia por otras causas

demostradas, como son las enfermedades pancreáticas, algunas
enfermedades hormonales, procesos provocados por medicamentos o
agentes químicos y ciertos trastornos genéticos. Cabe destacar que este
tipo de diabetes es infrecuente y algunos casos son curables,
dependiendo del origen causal.
Dismi11ució11 de la tolerancia
a la glucosa
Los individuos de esta categoría tienen glicemia en ayunas normales y

la prueba oral de tolerancia a la glucosa muestra valores intermedios,
entre la normalidad y la diabetes franca. Son pacientes asintomáticos.
En este grupo de pacientes se encuentran las mujeres que durante el
embarazo presentan hiperglicemias. Estas pacientes deben ser
reevaluadas 9espués del parto, ya que la mayoría norma1aa la prueba
de tolerancia de la glucosa.
Diagnóstico
Lo más frecuente es encontrar la tríada de polidipsia. poliurea y

polifagia, acompañada por una baja de peso considerable, y en los casos
graves est~n presentes los síntomas de somnolencia y coma. Aparte del
aspecto clínico. para confirmar el diagnóstico es importante el apoyo de
pruebas de laboratorio. En este aspecto, sin lugar a dudas, el examen
mjs importante es la determinación de la glicemia. que se puede hacer
en sangre total o en plasma.
F.rámenes de laboratorio
GUceMIA EN AYUNAS
Debe realizarse con un ayuno de 10 a 12 horas. Cifras superiores a 140

~g/dl e n plasma ve noso, reiteradamente, con o sin síntomas de la
e nfermedad, se diagnostican como di~betes. En los casos en que los
valores de glicemia sean inferiores a la cifra anterior, pero superiores a
los valores normales (menores de 100 mg/dl), es necesario realizar la
prueba de sohrecarga a la glucosa. En caso de que la glicemia fuera
tomada a cualquier hora del día y los valores obtenidos fueran
superiores a 200 mg/dl (plasma venoso), ello confirma la enfermedad,
aun sin la existencia de síntomas.
·La tabla 1 muestra los valores de glicemia (mg/dl) en sangre
entera (venosa y capilar) y en plasma venoso como capilar.
154 MÓNICA VARGAS CVITAHlé
Tabla 1
GLICEMIA SANORB E!NJ'BRA PLASMA

(MG/DL) V.ENOSA CAPILAR VENOSO CAPILAR
Diabetes
probable 180 200 200 220
Diabetes
incierta 180-80 200-80 200-100 220-100
Diabetes
improbable 80 80 100 100
PRUCDA OC TOLCRANCIA ORAL

A LA 01.UCOSA (PTOO)
Cuando la glicemia no permite establecer con certeza el diagnóstico, se

realiza este examen. Es una prueba de carácter diagnóstiéo y, aunque
tiene una sensibilidad y especificidad de 100%, es caro, por el tiempo y
el número de extracciones que requiere. Además, "los resultados son
poco reproducibles y muchos factores pueden alterarlo (medicamentos,
patologías, tipo de dieta, actividad física, estrés: e'tcéterá).
Antes de someterse a este examen el paciente debe estar en ayunas
entre JO y 12 horas, permanecer en reposo y sin fumar durante el
procedimiento. Se determina la glicemia en ayunas a los 30, 60, 90 y
120 minutos después de haber ingerido 75 gramos de glucosa en 250
mililitros de agua, en adultos y mujeres no embarazadas. La prueba
resulta normal cuando se dan los siguientes valores:
t. La glicemia en ayunas es inferior a 115 mg/dl

2. La glicemia a las dos horas es inferior a 140 mg/dl
3. Ningún valor supera los 200 mg/dl
El diagnóstico de diabetes se estitblece si la glicemia es igual o superior

a los 200 mg/ dl a las dos horas y al menos en una de las
determinaciones anteriores. Los valores intermedios indican intolerancia
a la glucosa.
MANEJO DB MBDICAMl!NIO!I BN 111. PAC'IBPffll DIA8tmco 155
DETERMINACIÓN DI! lA HEMOGLOBINA

GLUCOSILADA (HbAl)
La hemoglobina A 1 es una variante glucosilada de la hemoglobina

normal, y su síntesis se realiza en forma continua durante la vida del
glóbulo rojo tindica de forma indirecta la glicemia media de las cuatro
semanas anteriores). La determinación de la HbAt tiene una alta
especificidad', pero baja sensibilidad, por lo que no es reoomendable
usarla como prueba de diagnóstico. En cambio, es un método muy 6til
para evaluar el estado de compensación de los pacientes diabéticos, ya
que permite descubrir el buen o mal control de la enfermedad por el
tratamiento. Los valores normales van de 6,2 a 8,2% (Reynolds); en
diabéticos son siempre más altos. Estas cifras varían seg6n las técnic.as
empleadas.
DETERMINACIÓN DE FRUCrOSAMINA
om, SUERO
Al igual que el método anterior, se debe usar sólo como parámetro de

control metabólico. Refleja la media de las tres últimas semanas.
Además de los exámenes de laboratorio descritos anteriormente,
que permiten diagnosticar la diabetes, existen otros. Entre ellos
encontramos el análisis de orina y otros.
GLUCOSURIA
Su sensibilidad es escasa y el porcentaje de falsos positivos es muy

elevado, Jo cual lo convierte en un método absolutamente
complementario y nunca de diagnóstico.
CEITONURIA
Es posible detectar cuantitativamente los cuerpos cetónicos, a excepción

del ácido B-hidroxihutírico. Por Jo tanto, la estimación semicuantitativa
de la cetonuria así obtenida es igualmente válida para fines diagnósticos.
CINTAS O TAOl.ETAS CON RP.ACTIVOS OUfMICOS
Al tomar contacto con sangre u orina dan una coloración, cuya

intensidad es proporcional a la concentración de la substancia en
estudio. La medición de la intensidad es por oompanáón a,n patrones
preestablecidm, obteniéndme una determinación semicnalitativa.
INSUUNEMIA
Su determinación por el método inmunológico, con yodo 131 marcado,

sirve para detectar la ooncentracidn de insulina ea la sangre cin:ulante.
EL TBSr DE LA Rl!SERVA PANCRl!ÁTICA

(TBSr DF. Pémoo e)
Su determinación permite averiguar la actividad secretora de las cé.hdas

beta del páncreas; es un método indirecto para estimar la secreción
endógena de insulina en los pacientes diabéticos y diferenciar entre los
que son tipo I o tipo 11.
Conjuntamente con la glicemia. glucosuria y cetonuria, es
necesario controlar periódicamente la hemoglobina glucosilada,
sedimento urinario, microalhuminuria, nitrógeno ureico, aeatinina,
colesterol total y HDL, triglicéridos y hemograma.
Tratamiento
Persigue cuatro objetivos principales ((!arda de los Ríos 1992):
l. Conservar la vida del paciente diabético y aliviar los síntomas de la

enfermedad. ·
2. Permitir que el paciente lleve una vida social tan normal como sea
posible.
3. Establecer y mantener un buen control metabólico.
4. Evitar las complicaciones de la diabetes. ·
Los principales medios para alcanzar los objetivos de tratamiento de la

diabetes son modificación de la dieta, reducción y prevención de la
obesidad, suficiente actividad física, empleo de agentes hipoglicemiantes
orales y administración de insulina, si es necesario. La educación y la
mot ivación del paciente para que pa rticipe activamente en el programa
de diabéticos y en el ma nte nimiento de la salud general tanto física
como emocional son indispensables para que las medidas te rapéuticas
sean eficaces (ibfd. ).
MANl!JO 01! Ml!OICAMl!tffl>S BN BL P-'Cll!NTI! IDIA88'nCO IJ'7
Educaci6n
Tiene un papel fundamental para que la terapia de la diabetes sea

efectiva, aderp:ls de constituir la mejor medida para lograr un buen
control y prevenir y/o retardar la aparición de las complicaciones. La
educación inc.luye tanto al enfermo como a su núcleo familiar y debe
adecuarse a lás características culturales y socioeconómicas de quienes
la reciben.
Ejercicio
Es un pilar fundamental en la terapia, porque aumenta la tolerancia a

los hidratos de carbono y la sensibilidad a la insulina, .disminuye-los.
Íé!Ct.ores de riesgo cardiovascular (reducción de los triglicéridos y
aumento de colesterol-HDL), eleva el estado de ánimo de los pacientes,
mantiene el peso y mejora el control metabólico. El ejercicio debe ser
moderado y adaptado a la edad y condición física del paciente.
Régime11
Es fundamental para lograr un buen control metabólico; se busca que el

paciente tenga un estado nutricional óptimo y que mantenga niveles
sanguíneos de glucosa y lípidos dentro de los tramos normales, con el fin
de prevenir las complicaciones de corto y largo plazo. La dieta debe
·adaptarse al tipo de diabetes, medicamentos (insulina o
hipoglicemiantes) y características del paciente, como son la edad, grado
de actividad física, estado nutricional y nivel socioeconómico.
Medicame11tos
Se dispone de los hipoglicery1iantes orales y la insulina. y dentro de los

primeros hay dos grupos: las sulfonilureas y las biguanidas.
Sulfonilureas
Están indicadas en pacientes diahéticos tipo II en los que la dieta por

sí sola fracas<> p,m, obtener un buen control metabólico. Están
contraindicadas en pétcientes que presenten alergia a sulfas e individuos
<1ue padezcan de diahetes tipo I. Aunque no tienen efecto teratogénico
no se recomienda administrarlas en embarazadas, porque atraviesan la
158 MÓNICA VARGAS CVrTANlé
placenta y son secretadas en la lech~ ni en cuoa de infecciones,

trastornos graves, daf\o hepático o renal importante.
Existen dos generaciones; en la primera esdn la tolbutami~
acetohexamida, tolazamida y la clorpropamida, y en la segunda la
glibenclamida, glipizida y gliclazida. Se absorben bien cuando son
administradas con·1as comidas; se metabolizan extensamente en nivel
hepático (excepto la clorpropamida), se unen en mu de 909' a proteínas
plasmáticas y su eliminación es renal.
MECANISMO DE ACCIÓN
Tienen efecto en nivel del páncreas y extrapanaático. Sólo son ~tjles

en aquellos pacientes en los cuales sus células beta pancreáticas
presentan actividad.
El'ECI'OSPANCREÁTICOS
Aumenta la secreción de insulina, por obra de un aumento en la

liberación de proinsulina, y aumenta la sensibilidad de los receptores de
las células beta. In vitro se ha visto que las sulfonilureas disminuyen el
flujo de potasio desde las células beta (in vitro ). En nivel de la
membrana modifican el flujo de sodio, potasio y calcio, además de
aumentar el AMP cíclico insular. Entre los efectos extrapancreáticos,
facilitarían la unión insulina-receptor, disminuyen la secreción de
glucagón, y algunos estudios han demostrado que reducen los niveles
plasmáticos de éste.
EFECTOS ADVERSOS DE LAS SULFONILUREAS
La hipoglicemia es el m(ts relevante, y diversas son las causas que la

pueden provocar. Lo que la produce con mayor frecuencia es la
clorpropamida, por su larga vida media. En menos proporción se dan
la intolerancia gastrointestinal, reacciones cutáneas, hematológicas,
efecto antabús e hiponatremia ( estos dos 61timos los provoca
principalmente la clorpropamida ).
Biguanidas
En este grupo se encuentran la metformina, performina y buformina.

El mecanismo de acción no está claro todavía, pero existen varias
MANEJO OS MEOICAMl!lffOS l!N BL PAQBlffll DIA8tlnco 159
hipótesis: aumento de la glucolisis anaeróbica, reducción de la absorción

intestinal de la glucosa, aumento de la captación periférica de glucosa,
inhibición de la lipogénesis y estimulación la·1ipolisis; pero sin duda lo
más importante es la inhibición de la gluconeogénesis hepática. El
mayor probtema es el generar acidosis láctica (performina), sobre todo
en pacientes alcohólicos o que padecen de insuficiencia
cardiorrespi'ratoria, renal y/o hepática. Se indican en pacientes obesos
y que no logran un buen control metabólico con sólo dieta, ya que se ha
observado que tienen una moderada una acción anorexfgena, en aquellos
diabéticos que tienen hiperlipidemia (metformina) y como tratamiento
de alternativa en los casos de alergia a las sulfonilureas.
La hiperglicemia es el princ;:ipal factor responsable del desarrollo
de complicaciones, tanto agudas como crónicas. Entre las primeras está
la cetoacidosis y el coma hiperosmolar y entre las segundas se pueden
señalar las que se exponen a continuación.
l. Macroangiopatía: la ateroesclerosis, que se desarrolla en nivel de los

medianos y grandes vasos, adquiriendo especial importancia sus
efectos deletéreos sobre el corazón, riñón y cerebro. Es una de las
principales causas de invalidez y mortalidad del diabético tipo 11. Los
principales factores de riesgo son los de obesidad, sedentarismo,
dislipidemia, hipertensión arterial, dieta mal llevada y tabaquismo.
2. Microangiopatía: es el engrosamiento de la membrana basal de los
capilares arteriales y venosos del diabético. Entre ellas están la
retinopatía, nefropatía y la neuropatía.
3. Retinopatía: es la complicación más frecuente y una de las principales
causas de ceguera en los diabéticos.
4. Nefropatía: es la principal causa de muerte de los diabéticos tipo I y
su primera manifestación es la albuminuria, la que en un comienzo
es discreta e intermitente y posteriormente se hace permanente. En
etapas avanzadas la nefropatía evoluciona a una insuficiencia renal,
acompañada frecuentemente de hipertensión, anemia, ITU y
finalmente falta cardíaca.
5. Neuropatía: existe un daño en las fibras nerviosas que transmiten
sensibilidad y surcan los músculos, los vasos sanguíneos y las vísceras.
Otras complicaciones que presentan los diabéticos son una mayor

susceptibilidad a presentar infecciones bacterianas, virales y fúngicas,
debido a la alteración de sus mecanismos de defensa; cardiopatía
coronaria; pie diabético, debido a la mala vascularización, y la
160 MÓNICA VARGAS CVITAl'llé
neuropatía. Se ha encontrado que la hipertensión es dos veces más

frecuente en los diabéticos que entre los que no lo son.
Fracaso de la teng,la .
Un tratamiento puede fracasar por una mala indicación de los

medicamentos (fracaso primario), o bien a causa de una falta de
respuesta a los hipoglicemiantes orales después de un período
determinado en que se había logrado un buen control metabólico en
ausencia de otros factores de descompensación, tales como falta de
observancia de la dieta, infoccionea, estrés, patologías asociadas o
dosificación indecuada de medicamentos (fracaso secundario).
Selección de los medicamentos y dosis
La selección específica de una sulfonilui:ea depende de varios factores:
l. Características de la misma (potencia, duración de acción, gama de

dosis, metabolismo, efectos secundarios, costo y conveniencia).
2. Condiciones del paciente (estado nutricional, hábitos alimentarios,
medicación concomitante).
3. Condición médica.
Una vez seleccionado el hipoglicemiante, se comienza con las dosis más

bajas efectivas, aumentándolas hasta obtener un buen control de la
glicemia. Cuando un paciente tipo II no compensa con todas las
opciones, se usa una sulfonilurea asociada con una biguanida, y en caso
de no lograrse un buen control, se administra insulina.
Insulina
Es un polipéptido que se sintetiza en fas células beta de los islotes de
Langerhans del páncreas, en forma de preinsulina, y posteriormente, por
acción enzimática, origina insulina. Al prescribir una insulinoterapia se
deben considerar los siguientes aspectos: especie de origen, pureza de
los preparados, tiempo de acción y concentración de los preparados
insulínicos. Lo que se busca en un tratamiento con insulina es
administrar la cantidad óptima en forma oportuna para asegurar niveles
fisiológicos normales. Está indicada en diabéticos tipo I y pacientes tipo
11 que no han podido mantener un buen control de su metabolismo, ya
sea por un fracaso secundario o por estar enflaquecidos, y en forma
transitoria cuando existen situaciones de estrés. El requerimiento de
isulina es ab,rolutamente individual y variable.
'
uso
Las de acción rápida se usan en emergencias diabéticas y en diabetes
lábil como tratamiento complementario o combinado ron insulinas de
acción intermedia. Estas 6ltimas son básicas en el tratamiento de los
diabeticos tipo l.
Complicacio11es de la insulinoterapia
l. Hipoglicemia: su causa radica en un desajuste momentáneo entre el

requerimiento de insulina y la dosis empleada. Tratamiento: ingerir
azúcar con agua.
2. Alergias: son de dos tipos, local y general; no son muy frecuentes y
se producen debido a la antiginidad de las insulinas convencionales.
Tratamiento: antihistamínicos orales o endovenosos, según magnitud
de la reacci(m.
3. Lipodistrofia atrófica e hipertrófica.
4. Resistencia a la insulina : cuando se requieren más de 2 U/kg/día.
Existen dos tipos, uno relacionado con factores inmunológicos y otro
con una anormalidad de los receptores.
Ribllografia recomendada
GARCÍA OE 1.o s Ríos, M. ( 1992). Diabetes mellitus. Santiago de Chile:

Fundación de Investigación y Pcríeccionamicnto Médico.
GERJCH, J. (1989). "Oral Hipoglyccmic Agents", N.E11gl.J. M ed., 321(18):1.231-
1.245.
CATALINA OONl!CQ JBLDRl!S
l. HIPERTENSION ARTERIAL
Introducción
Se define la hipertensión arterial (HTA) como la condición en que las

cifras tensionales se encuentran más allá de lo que se considera normal
seg6n sexo, edad y raza, y puede considerarse como un desorden
cuantitativo de la regulación de la presión arterial (P.A.). En cada
individuo la P.A. varía de minuto en minuto y está determinada por la
técnica de medida, hora del d{a, emotividad, dolor, molestias,
hidratación, temperatura, ejercicio, posición del cuerpo y los
medicamentos que el paciente pudiese estar recibiendo. La P.A.
aumenta con la edad.
No existe una línea divisoria entre lo que se estima P.A. normal
y HTA, ni otra que indique una evidencia de un nivel de P.A. que
implique el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. La
Organización Mundial de la Salud ha recomendado que P.A. inferiores
a 140/90 mmHg se clasifiquen como normales.
Etiología
Más ~e noventa por ciento de los pacientes con P.A. alta tienen
hipertensión esencial. es decir, se desconoce su causa. Menos de diez
por ciento tienen HTA originada por una enfermedad renal, enfermedad
de la glándula suprarrenal, coartación de la aorta y otras afecciones poco
frecuentes. Generalmente, se considera la HTA esencial como una
enfermedad donde la P.A. diastólica se mantiene elevada.
Los anticonceptivos orales son la cau5!i más frecuente de HTA
inducida por medicamentos. Los factores coadyuvantes en este caso son
16.1
la edad. obesidad y antecedentes famil.iua de Rl'A. Aunque el
estrógeno es el componente rús im¡,or1ante. la cantidad y tipo de
p ~ p o influye en el efecto sobre la P.A. PJ mecanismo por el
cual el a n ~ influye se manifiesta por retenci6n de IOdio y
aumento de la ~ plasm4tica, lo que provoca aumento de
aldosterona, angiotensiria II y vasooontriccidn renal. Otros fúmacos que
oontnbuyen a elevar la P.A. incluyen oorticoesteroides. carbenoxolona,
simpaticomiméticos, antidepresivos lriddiml e inlubidores de la
monoamina oDdasa (IMAO). Los medicamentos que tienen alto
oontenido en sodio también pueden elevar la P.A.
Incidencia y factores coadyuvantes
La HTA es la oondición crónica que afecta m4s frecuentemente a la

población adulta y su ocurrencia es de 20%, aproximadamente. La
incidencia de JrrA aumenta con la edad avanzada, es más alta entre los
negros que en los blancos y es similar entre hombres y mujeres de la
misma raza. · Otros factores coadyuvantes son la obesidad. la
susceptibilidad genética, la ingestión exagerada de sodio, las alteraciones
endocrinas y ambientales.
Fisiopatologfa
El nivel de P.A. resulta del producto de gasto cardíaco (G.C.) y

resistencia vascular periférica (R. V.P.). En individuos jóvenes, el cambio
inicial puede ser un aumento del O.C. (hipertensión hiperquinética) oon
pulso rápido (taquicardia) y una sensibilidad a1Jmentada a la
estimulación beta adrenérgica. Con los años este cuadro puede cambiar
a un gasto cardíaco normal y un aumento de la R.V.P.
Varios mecanismos se han propuesto en la patogénesis de la
hipertensión esencial.
l. Admdad de rubia plasmtica (A.R.P.). Los pacientes con A.R.P. baja

son hipervolémicos y volumen dependientes y los oon A.R.P. alta son
vasocontraídos. Pocos pacientes siguen este modelo, y se ha
encontrado que muchos de ellos tienen un volumen plasmático
reducido o normal.
2. Sobractmdad simpáüca. El aumento de la actividad del sútema
nervioso simpático puede ser originado por estrés psicogénico,
aumento del G.C., frecuencia cardíaca, renina plasmática y R.V.P.
3. Rd.endlla de sal por altuadlla reaaL Los pacientes genéticamente
predispu~tos, luego de la exposición a dietas altas en sodio retienen
sal y agua'.; expanden el volumen, aumentan el G.C. y la P A En
sujetos normales la elevación de la PA induce natriures~ mientras
que en los hipertensos es inadecuada. Esto 6ltimo determina que el
volumen plasmático normal sea inadecuadamente alto en la fase de
aumento de R.V.P. La hemodinámica final es PAy R.V.P. elevadas
con volumen plasmático y G.C. normal.
Otras investigaciones intentan clasificar el papel de los vasodepresores

circulantes, como protaglandina A y calicreína, e identificar la función
de la hormona natriurética.
Síntomas y complicaciones
La HTA generalmente es una enfermedad asintomática. Se sabe que

cefalea, epistaxis y tinnitus son s íntomas de ITTA; un estudio no demostró
relaci6n entre estos síntomas y presión diastólica y sistólica. Los mareos
se manifiestan en hipertensos diastólicos (menor de 110 mmHg}: En la
mañana se presenta cefalea occipital, la que puede estar asociada a HTA
intensa. La enfermedad iatrogénica emocional puede ser frecuente en
pacientes con hipertensión.
L.1 HTA es el factor de riesgo más importante en los casos de
muerte cardiovascular prematura. Las complicaciones de la HTA pueden
deberse a presión sanguínea elevada ~ aceleración del proceso
ateroesclerótico. La HTA aumenta el trabajo cardíaco, en tanto que el
desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva es dos veces más
frecuente entre los sujetos.con HTA. El daño arterial directo produce
hemorragia cerebral y la HTA maligna frecuentemente induce
insuficiencia renal. La HTA se suma a otros factores de riesgo en el
desarrollo de ateroesderosis. Aumenta la incidencia de muerte por
infarto al miocardio. mayor entre los sujetos que además fuman y tienen
colesterol alto. La HTA es el factor de riesgo más importante en
trombosis cerebral e infarto.
El riesgo de complicaciones se relaciona con el grado de elevación
de la P.A. El estudio de Framingham indica que por cada 10 mmHg de
Jf6 CATAIJNA DOM1100 JII.DlltlS
aumento en la P.A. existe 30% de aumento de mortalidad

cardiovascular.
Tratamiento
El objetivo del tfatamiento de HTA es impedir d desarrollo de

complicaciones, lo cual causa morbilidad y acorta la vida. Para esto se
considera que los pacientes con cifras de presión diastólica entre 90 y
104 mmHg son leves; ellos muestran beneficio con el tratamiento, por
lo tanto deben ser tratados. Por su parte, los pacientes con cifras de
presión distólica entre 105 y 114 mmHg son moderados. y son graves
aquéllos con cifras mayores de 115 mmHG.
Tratamiento no farmacológico
l. Restrlccl6n de sodio. El requerimiento diario de sodio es de 40Q mg.

Una restricción moderada de saJ puede reducir la presión arterial
diastólica en aproximadamente 7 a 8 mmHg {6% de los pacientes) y
normaliza la P.A. en l4% Esto requiere no agregar sal a las comidas
y evitar los alimentos con contenido alto de sodio. Lo usual es
restringir la ingestión de sal a 2-3 g al día. Por otra parte, una dieta
baja en sal impide el desarrollo de HTA en los individuos
genéticamente susceptibles.
2. Dlsntinución en el peso. La obesidad se asocia a un. aumento de la
presencia de lfTA. Los pacientes que pierden 10% de. su peso
disminuyen en promedio en 10 mmHg su presión arterial diastólica.
La baja de peso reduce la actividad de la renina y aldosterona
plasmática.
3. Eje.rclclo. El ei ercicio programado reduce la P.A., el peso, los
t(iglicéridos y aumenta las lipoproteínas de alta densidad. Para
perder peso es necesario hacer ejercicio a lo menos tres días a la
semana, durante 20 a 30 minutos. Los programas con dos dias de
ejercicios son inefectivos en cuanto a la pérdida de peso, pero aun así,
en promedio estos pacientes disminuyen su P.A. en 11,8 mmHg.
4. Estris. Los métodos de relajación, psicoterapia, modificación
ambiental y placebo buscan influir en el aspecto emocional del
paciente. Se ha demostrado que provocan poca disminución de la
P.A., y su efectividad no ha sido demostrada en ensayos clínicos.
MAl<PJO 01! l!l<Fl!RMl!OAOl!S CAROIOVASCULARl!S 167
5. Alcohol. El consumo de tres o más vasos de alcohol al dfa parece ser

una factor de riesgo de hipertensión. Los pacientes que abusan de
alcohol tienen una incidencia alta de HTA. El uso excesivo de alcohol
se asocia a una respuesta deficiente al tratamiento antihipertensivo
de tipo fat'.'macológico.
6. Careína. Entre los no behedores de café, la cafeína aumenta la P.A.
en 10 a 14 mmHg, asociada a una elevación de la actividad de renina
plasmática y de la excreción urinaria de catecolaminas. La ingestión
cnSnica no afecta a la hemodinámica humoral. Sin embargo, la acción
conjunta de cafeína y cigarrillo provoca un aumento de la P.A. en
pacientes hipertensos leves, tratados y no tratados con diuréticos.
7. Tabuco. Aunque fumar aumenta la P.A., debido al efecto mediado por
nicotina, la suspensión no induce disminución de la P.A. Es el factor
de riesgo cardiovascular más importante entre los pacientes de HTA
tratados.
Tratamiento farmacológico
Diuréticos
Son agentes antihipertensivos muy efectivos. En promedio, reducen la

P.A. en 13 mm Hg. Son efectivos en 40-60% de los pacientes hipertensos
en un tratamiento sólo con diurético, y, cuando no son eficaces, con
otros ,mtihipertensivos contrarrestan la retención de sodio y agua que
estos últimos inducen. Durante la terapia crónica la disminución inicial
en el volumen plasmático y gasto cardíaco tiende a normalizarse pero la
resiste ncia vascular disminuye. La terapia se inicia con dosis de 50 mg
de hidroclorotiazida al día, y la P.A. disminuye en un período de 3 a 4
semanas. La reacci\Sn adversa más frecuente es la hipokalemia, y el
grado está relacionado con la dosis. Este efecto merece la ptma de
tenerlo en cuenta, puesto que algunos autores han informado que el uso
de potasio reduce el uso de antihipertensivos, y otros han comprobado
que la restricción de potasio aumenta la P.A. en personas con tensión
normal, en tanto los suplementos la reducen.
Otro efecto relacionado con la dosis de estos diuréticos es la
hiperuricemia, que es generalmente asintomática. Inducen hiperglicemia,
que se relaciona con la pérdida de potasio, y aumentan los triglicéridos
y el colesterol plasmático. La furosemida se utiliza en aquellos pacientes
168 CATALINA DOMBCO J8LDIU!S
que no respo·nden a las tiazidas, que requieren un efecto natriurético

mayor, y en insuficientes renales.
Los diuréticos ahorradores de potasio más usados son la
espironolactona, triamte rene y amilorida. La espironolactona se usa en
terapia de altern.atlva en pacientes con gota o diabetes, asociada a
tiaz(dicos, a fin de impedir o tratar la hipokatemia. Induce hiperkalemia,
especialmente e n insuficientes renales, causa ginecomastia, impotencia
e irritación gastrointestinal. El triamterene se usa en terapia diurética
conjunta, por su capacidad de retener potasio e impedir la hipocalemia.
Puede ocasionar hiperkalemia, hiperuricemia, biperglicemia y
nefrolitiasis. El amiloride es semejante al triamterene, y su efecto
adverso más importante es la hiperkalemia que produce.
Betabloqueadores adrenérgicos
Inhiben competitivamente a las catecolaminas en el organismo en los

receptores tanto B 1 como B2. Los efectos cardíacos incluyen
disminución de la frecuencia cardfaGa. ¡asto cardíaco y trabajo cardíaco.
Además, los betabloqueadores adrenérgicos reducen la actividad de
renina pl:u:mática. El propranolol, prototipo de betabloqueador
adrenérgico, reduce e n promedio la presión arterial diastólica en 10
mmHg y logra controlar al 52% de los pacientes tratados.
Los betabloqueadores adrenérgicos son semejantes en eficacia y
seguridad; sin embargo, existen diferencias farmacológicas y
farmacocinéticas entre ellos. La diferencia farmacológica principal está
dada por la seleclÍ.ll.i.dad B 1, llamada car.dioselectividad. Los agentes
cardioselectivos producen un grado menor de broncoespasmo y son
mejor tolerados pGr pacientes con insuficiencia vascular pe riférica. La
segunda diferencia reside en su capacidad agontsta beta o actividad
simpaticomimética intrínseca. Estos betabloqueadores pueden ser útiles
en los pacientes que sufre n bradicardia, ya que inducen menos
insuficiencia cardíaca congestiva y e nfermedad vascular periférica. El
efecto estabilizante de membrana ( efecto estabilizante similar al de la
quinidina) de los betabloqueadores adrenérgicos se manifiesta en
concentraciones 50 a 100 veces mayores que las concentraciones usuales
que producen bloqueo beta, y esta propiedad no tie ne importancia
clínica e n este caso. Respecto a las propiedades farmacocinéticas,
muchas de las dife rencias se relaciona n con las características de
solubilidad del fármaco. Los lipofilicos sufren efecto de primer paso
extenso. tie ne n vida media corta y penetran más fácilmente la barrera
MANEIO DB l!NFl!RMBDADBS CAJU>IOVASCUlARl!S 169
hematoencefálica. Los fármacos hidrof(iicos se excretan principalmente

por el riñón, mas tienen una vida media de eliminación larga y penetran
poco al sistema nervioso central (S.N.C.).
Vario~ estados de enfermedad contraindican a los
betabloquC<\,dores adrenérgicos o influyen en la selección de alguno de
ellos, y la elección de estos agentes debe ser individualizada en relación
con el paciente. Las reacciones adversas ocasionadas por el bloqueo
betaadrenérgico, en pacientes predispuestos, son generalmente cardíacas
y respiratorias. Además, en nivel del S.N.C., estos fármacos causan
depresión, alucinaciones visuales o vívidas. También producen
exacerbación de la psoriasis, aumento de triglicéridos y disminución de
velocidad de filtración glomerular. La suspensión brusca del fármaco
induce aumento de la sensibilidad betaadrenérgica, y el síndrome de
suspensi6n ocasiona taquicardia, ansiedad, temblor, aumento de la P.A.•
angina pectoris e infarto al miocardio.
Simp<lticoliticos
Interfieren con el sistema nervioso simp:ttico, actuando en nivel central,

periférico o en ambos. En nivel central. la clonidjna estimula los
receptores alfaadrenérgicos, inhibiendo el flujo simpático al sistema
cardiovascular. Actúa principalmente en el nivel central; los reflejos
c:1rdiovasculares periféricos se mantienen, y provoca por tanto una
incidencia baja de hipotensión ortostática. Como agonista alfa 2
presin,íptico, activa el feedback negativo, inhibiendo la liberación de
norepinefrina desde las neuronas simpáticas. Parece tener una acción
directa sobre el riñón, produciendo una disminución en la actividad de
la renina plasmática. Además, baja el pulso y preserva la velocidad de
filtraci6n glome rular. Las reacciones adversas más frecuentes son
sedaci6n, boca seca y síndrome de suspensión.
La metildopa y su metabolito alfametilado tienen una acción
similar a la donidina y menor que la guanetidina. Mantiene el gasto
cardíaco y la función renal. L1 retención ele sal y agua que produce
induce pseudotolerancia, por lo que debe asociarse a diuréticos. Los
efectos adversos son sedación y fatiga (20%), mareos (15%), boca seca
(9% ), congestión nasal (4% ).. Puede ocurrir disfunción sexual y
síndrome de suspe nsi6n del fármaco. Induce reacciones de
hipersensibilidad, tales como fiebre al medicamento, colitis,
hepatotoxicidad, anemia hemolítica y test de Coombs positivo.
170 CATALINA DOMBOO JBLORBS
La reserpina vacia las terminaciones nerviosas adren&gicas

periféricas y centrales de norepinefrina y serotonina. Aumenta el tono
vagal, reduciendo la frecuencia card(aca, y aumenta la secreción ácida
gástrica. Provoca congestión nasal, somnolencia y sedación, mareos
( 19%), debilidad, ,etargia, alteraciones del suef'lo y dificultad de
concentración y memoria. Puede inducir depresión en 10 a 25% de los
pacientes e incluso provocar intentos suicidas. También puede originar
síntomas gastrointestinales y aumento de peso, elevar la secreción de
prolactina y causar galactorrea y ginecomast(a,
La guanetidina vacía de norepinefrina la neurona adrenérgica
periférica, produce hipotensión postural, disminuye,el retomo venoso al
corazón, el gasto cardíaco e interfiere con el reflejo simpático que
controla la resistencia ar'teriolar y los vasos de capacitancia. Como vacía
de catecolaminas el miocardio, agrava la insuficiencia cardíaca, provoca
hipotensión ortostática, disfunción sexual y diarrea, lo que requiere la
suspensión de la terapia. La prazocina bloquea selectivamente los
receptores alfa 1 adrenérgicos, produciendo dilatación arterial y venosa.
Su efecto es aditivo con diurético y betabloqueadores adrenérgicos.
Vasodilatadores
La hidralazina reduce la P.A. por relajación directa del mósculo liso

arterial. No interfiere con el reflejo aut6nomo, y por tanto no produce
hipotensión postura). La activación de la descarga simpática reOeja
causa aumento de la frecuencia cardíaca, gasto card(aco y de las
demanda~ de oxígeno; además, causa retención de sodio y agua. Para
evitar estos efectos se ·f>uede asociar a diuréticos y betabloqueadores.
Los efectos adversos que se observan con la terapia son: cefalea (22% ),
náusea y vó.mito ( J.9% ), taquicardia ( 18%), hipotensión postura! (16% ),
palpitaciones (15%). mareos (6%). debilidad (6%) y alteraciones del
sueño ( 4% ). El reflejo puede producir palpitaciones, isquemia al
miocardio y precipitar o agravar la angina pectoris. También induce un
cuadro similar al lupus eritematoso diseminado.
Los inhibidores de la enzima convertidora inhiben la formación de
angfotensina 11, un potente vasoconstrictor y bajan la P.A. por
disminución de la resistencia periférica total. El gasto cardíaco
permanece sin cambios o puede aumentar. Elevan la concentración de
renina plasmática, inhiben la enzima que hidroliza bradiquinina
(vasodilatador), estimulan la síntesis de prostaglandina E2, un potente
vasodilatador. La disminución de la P.A. es gradual y no está asociada
con taquicardia refleja; es mayor cuando existe asociado un nivel de
renina plasmática alta. Es necesario tener precaución en situaciones de
renina alta y angiotensina, existencia de vaciamiento de sodio, pacientes
con otros tratamientos antihipertensivos, a fin de evitar caídas bruscas
de P.A. Prov9<=3n cefalea, mareo, fatiga. diarrea, ageusia, neutropenia,
sarpullido y proteinuria.
Los bloqueadores de calcio inhiben el paso de calcio a las células
del músculo liso vascular y miocardio. Estos medicamentos desacoplan
el proceso de contracción-excitación. El nifedipino reduce la P.A,
aumenta el gasto cardíaco, induce taquicardia refleja y aumenta la
actividad de renina pl~smática. Provoca cefalea, enrojecimiento y edema
periférico, manifestaciones que están relacionadas con la dosis. Su uso
es útil en pacientes ancianos y en casos de niveles bajos de renina
plasmática.
Bibllografia recomendada
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11. ANGINA PECl'ORIS
lntroducei6n
Es un síndrome c:Hnico que se caracteriza por malestar subesteroa1 al

pecho. Se precipita por el esfuerzo flaico y se alivia con el reposo o
nitroglicerina. Este malestar o dolor puede irradiane al cuello, hombro
y brazo. Los pacientes com6nmente identifacan el malestar como una
sensación de ahogo, pesadez, estrechez y oprcaión al pecho. La
manifestación de angina se debe a enfermedad cudfaca isquémica y
resulta de un desequilibrio entre el suministro y Ja demanda de oxígeno
del miocardio. Una obstrucción o estrechamiento de las arterias
coronarias causada por ateroesclerosis es la lesión que más
frecuentemente produce angina. Otras causas menos frecuentes son
espasmo arterial coronario, enfermedad cardíaca vascular, hipertensión
valvular, enfermedad de la microcirculación e hipertrof1a al miocardio.
Tipos de angina
Basándose en los hechos clínicos se han identificado varios tipos de

angina péctoris. Aunque la angina generalmente implica dolor intenso
al pecho o malestar, su presentación es variable. En un extremo la
angina puede ocurrir con ejercicio prolongado o intenso y también en
reposo o ejercicio leve.
1. Angina estable crónica. Es la variedad clásica, típica, en la cual la

molestia es foducida por el esfuerzo físico o alteración emocional y
es aliviada por el reposo. Tiene un patrón de presentación constante
y reproducible.
2. Angina Inestable. Se conoce por varios otros nombres, tales como
angina en crescendo, angina acel~rada, angina de preinfarto y estado
anginoso. Esta angina inestable se caracteriza por un aumento en la
duración, intensidad o frecuencia de los síntomas y por una
disminución en la respuesta al tratamiento.
Tanto la angina estable crónica como la inestable reflejan a
menudo un estrechamiento de las arterias coronarias.
3. Angina variante c1,ska de pri11zme1a/ o angina vasoesp6stica. Se presenta
en pacientes sin enfermedad cardíaca coronaria y se debe a un
espasmo de la arteria coronaria. el cual disminuye el flujo sanguíneo
aJ miocardio. Generalmente se presenta mando el paciente está en
reposo.
4. Aagiaa mixta. Se presenta cuando ocurre un vasoespasmo en el sitio
de una placa ateromatosa. ·
5. lsqaemla mlcdnllca slleadosL Es un cambio transitorio en la
peñusión ·miodrdica, función o actividad eléctrica. Puede ocurrir en
muchos pacientes anginosos. El enfermo no experimenta dolor al
pecho u otros signos anginosos. La isquemia miodrdica silenciosa
puede presentarse en pacientes sin antecedentes de angina.
Antecedentes y factores de riesgo
El pronóstico general de pacientes con angina pectoris es que

desarrollarán en un plazo, que se estima en 10 años, un accidente
cardiovascular. La mortalidad en pacientes con angina estable tratada
es de alrededor de 4% por año y ésta es el doble de las cifras de
mortalidad de la pohlacil~n normal. Numerosos factores de riesgo se
asocian a la presencia de angina, y ellos son: colesterol sérico alto,
presi6n arterial elevada, tabaco, diabetes mellitus y ciertas
anormalidades electrocardiográftcas. Se liga a la angina la presencia de
ansiedad y de problemas psicológicos graves, como el así llamado
comportamiento tipo A.
Antecedentes y diagnóstico
La molestia atípica al pecho debe ser considerada seriamente en el

diagnóstico de angina. Otros síntomas, como palpitaciones, ahogo y
opresión, pueden estar asociados y pueden ser causados por arritmias
transitorias y disfunci6n véntricular. Los antecedentes de infarto al
miocardio son indicativos de ateroesclerosis con enfermedad cardíaca
isquémica. Se debe tener en mente que no todos los infartos al
miocardio son dolorosos.
Al examen físico el paciente que tiene angina péctoris es normal.
Durante un episodio de dolor se pueden presentar eventos transitorios
como bombeo precordial anormal, galope auricular o murmullo cardíaco
que pueden ser de origen isquémico. Sin embargo, es poco probable
que durante el examen el paciente se vea afectado por un episodio
174 CATALINA OOMl!CO JP.LORllS
anginoso. En el examen es posible encontrar una estenosis aórtica,

tirotoxicosis o anemia, que pueden ser los responsables de los síntomas
de angina.
El electrocar~iograma de un paciente generalmente es normal.
Durante el episodió anginoso se observa desplazamiento del segmento
S-T, el que retorna a lo normal una vez desaparecida la molestia. La
angina variante mÚestra una elevación paradójica del segmento S-T
asociada al dolor. Estos cambios no son diagnósticos. En caso de
antecedente de infarto al miocardio, se puede visualizar una alteración
en el comienzo del complejo QRS, desplazamiento del segmento S-T y
alteración de la onda T. En el electrocardiograma en ejercicio o
inmediatamente después del ejercicio, se puede observar dépresión del
segmento S-T. Es predictivo en el 95% de los pacientes con
antecedentes de malestares anginosos y electrocardiograma normal en
reposo. En población asintomática es pobre y puede dar una cifra alta
de falsos positivos. Los digitálicos son una causa común de falsos
positivos. Los falsos negativos también pueden ocurrir. Entre los
agentes farmacológicos que producen falsos negativos están los nitratos
y el propranolol.
En la imagen de radiofármacos. la técnica utilizada es la inyección
intravenosa de una sustancia trazadora radiactiva. El talio se concentra
en las células del miocardio con relación al flujo sanguíneo; las zonas de
infarto presentan una densidad menor en comparación con el miocardio
que lo circunda. El tecnecio se concentra y presenta una densidad
mayor. La caterización cardíaca confirma el diagnóstico, estima el
pronóstico y da la base para establecer un plan terapéutico óptimo y la
evaluación preoperatoria de los pacientes sintomáticos.
Tratamiento de la angina péctoris
El primer paso es evitar las actividades que pueden precipitar la angina.

Esto es, evitar las comidas pesadas. alteraciones emocionales, actividad
física extrema y exposición al frío. Las bebidas que contienen cafeína
pueden precipitar angina. El tabaco aumenta la frecuencia cardíaca y
la presión sanguínea. Los pacientes con hipertensión arterial,
hiperlipidemia, anemia, hipertiroidismo y arritmias cardíacas deben
ser controlados adecuadamente. Cuidar el uso de aminas
simpaticomiméticas, preparaciones tiroideas, anfetaminas, alcaloides
MANl!IO DB BNP1!11MBDADBS CAtU>IOYAIC'ULAIUII 175
del ergot, metisergida, hidralazina y diazoxida, que pueden precipitar un

ataque anginoso.
Nitratos
El mecanismo de acción de nitroglicerina y otros nitratos no está

completamente comprendido. Los nitratos producen vasodilatación, por
a lo menos dos mecanismos: estimulación de la producción del GMP
cíclico e inhibición de tromboxano sintetasa. La nitroglicerina y otros
nitratos orgánicos relajan directamente el mtísculo liso. Son
venodilatadores y disminuyen el retomo venoso al corazón, con caída del
volumen intracard(aco, reducción de la presión diastólica, ventrículo,
disminución de los requerimientos de oxígeno del miocardio y
disminución de la presión venosa pulmonar y sistémica. Un aumento
paradójico en la demanda de oxígeno ocurre en ocasiones por
taquicardia refleja excesiva y aumento de la contractibilidad. Los
nitratos relajan el músculo liso de las arterias epicárdicas coronarias.
También aumenta el flujo sanguíneo colateral.
Nitroglicerina
Las dosis de nitroglicerina deben ser individualizadas, y la más comtín

es 0,4 a 0,6 mg. Una dosis óptima alivia el dolor y produce una
respuesta hemodinámica objetiva, tal como disminución de 10 mmHg de
la presión sistólica o aumento de 10 latidos por minuto de frecuencia
cardíaca.
En angina provocada por ejercicio el enfermo debe administrarse
una tableta s.l. de nitroglicerina 5 a 10 minutos antes del es.fuerzo, a fin
de impedir la angina. Al momento de la administración, sentar al
enfermo, pues algunos experimentan mareos, aturdimiento. La
aparición de acción tarda de t a 2 minutos y el alivio del dolor se logra
al cabo de 3 a 5 minutos. Si es necesario más de una tableta, se puede
administrar hasta tres en un lapso de 15 minutos. Si el dolor persiste,
llevar al enfermo a un centro asistencial. El efecto adverso más
frecuente es la cefalea. Esta puede desaparecer espontáneamente
después de varios días o semanas de tratamiento. Otros efectos
adversos son la hipotensión ortostática, calor, quemazón sublingual,
mareos, enrojecimiento, languidez, taquicardia refleja y síncope.
Aproximadamente 10% de los pacientes presentan hipotensión y
taquicardia. Las tabletas deben ser guardadas en U!\ lugar seco y frío,
176 CATALINA DOMl!CO Jl!lDRl!S
debido a que la luz y el calor alteran el r,nnaco. No guardar

refrigerado.
Nitratos orgllnicos
NITRATOS V(A DBAD• Dosis APAIUCÓN DB DU1tACÓN

MINISfRACÓN ACOÓN(MfN)
Acción corta
Nitroglicerina s.l. 0,15-0,6 mg 1·3 10-30 mCn
Acción prolongada
Nitroglicerina Ungüento 1/2-2· 20 4-8 hr

tópico c/24 hr
Parche 2,S-15 mg 30 6-8 hr

transdérmico c/4-6 hr
Transmucosa 1,3mg 2-S 3-6 hr

c/35 hr
Jsosorbide s.l. 2,S-10 mg 2-SS 2-4 hr

dinitrato c/24 hr
Oral 5-60 mg 14-40 2-6 hr

c/4-6 hr
Nitratos de larga duración
Ocupan una función clave en la prevención de la angina de todos los

tipos. Su mecanismo de acción es similar al de la nitroglicerina.
Las dosis de los nitratos deben ser individualizadas (véase tabla)
y deben usarse las dosis mínimas efectivas menores, a fm de evitar la
tolerancia· de estos fármacos. La terapia con dinitrato de isosorbide oral
MANl!IO DB BNF'BRMl!DADBS CARDIOVASCUl-'RBS 177
se inicia con dosis de 10 a 20 mg con una dosis máxima de 40 a 60 mg.

El iniciar el tratamiento con dosis bajas impide la presencia de cefalea.
Tolerancia q los nitratos

'
El mecanisrpo de tolerancia a los nitratos a6n no está completamente
dilucidado. Puesto que se piensa que la estimulación de GMP cíclico
induce la vasodilatación, se ha sugerido que la tolerancia resulta del
agotamiento de sulfhidrilos en el receptor de nitrato. Este vaciamiento
reduce la producción de GMP cíclico. La administración de donantes de
grupos sulfhidrilos como N-acetilcistefna puede restablecer la respuesta
vascular a los nitratos.
Informes recientes· plantean que la tolerancia puede limitarse
cuidando de dejar intervalos de administración libres de nitrato de
aproximadamente 10 a 12 horas al día, protegiendo al paciente con
beta bloqueadores adrenérgicos o agentes bloqueadores de canales lentos
de calcio.
Agentes bloqueadores
betaadrenérgicos
Son útiles en el manejo de la angina péctoris estable e inestable, y

pueden exacerbar el vasoespasmo coronario. El efecto beneficioso se
asocia a los efectos hemodinámicos, disminución de la frecuencia
cardíaca y contractibilidad con disminución de las demandas de oxígeno
del miocardio, no sólo en reposo sino también durante el ejercicio.
Aumentan el flujo sanguíneo del miocardio isquémico, debido a su
efecto diferencial sobre la resistencia vascular coronaria en el miocardio
isquémico y no isquémico. La perfusión del miocardio mejora con el
hetabloqueador adrenérgico, debido al aumento del tiempo de perfusión
diastólico asociado a disrriinución de la frecuencia cardíaca. El efecto
antianginoso fundamentalmente se debe a disminución de los
requerimientos de oxígeno del miocardio. El aumento del volumen
sistólico final, tiempo de eyección y disminución de la frecuencia
cardíaca aumentan los requerimientos de oxígeno y anulan parte del
efecto beneficioso del betabloqueador adrenérgico. Estos efectos
pueden ser abolidos con el uso de nitratos. Un aumento del reflejo y de
la frecuencia cardíaca y contractibilidad del miocardio provocados por
el uso de los nitratos son contrarrestados, a su vez, por el
betabloqueador adrenérgico. Las d~sis efectivas usuales, entre otros
178 CATALINA OOMBCO Jl!LDRllS
betabloqueadores son: propranolol (80 a 360 mg al día), metoprolol (50

a 200 mg al día) nadolol (20 a 320 mg al día), atenolol (50 a 100 mg al
día).
Los efectos adversos asociados al uso de los betabloqueadores
adrenérgicos incluyen bradicardia, bloqueo auriculoventricular,
hipotensión ortostática, fatiga, mareos, edema periférico, náuseas,
sueños vívidos y depresión mental. Además, debido a que los agentes
betabloqueadore.'l adrenérgicos tienen un efecto inótropo negativo,
deben ser utilizados con precaución en los pacientes insuficientes
cardíacos.
Antagonistas de calcio
Los antagonistas de calcio disminuyen la fuerza contráctil del corazón,

debido a la disminución de la disponibilidad de calcio intracelular, y
disminuyen el tono arterial y la resistencia vascular sistémica. Como
consecuencia, disminuye la presión arterial e intravascular. El diltiazem
y el verapamilo disminuyen además la frecuencia cardíaca. Asf, los
requerimientos de oxígeno del miocardio están disminuidos. Los
agentes bloqueadores de calcio, en general, dilatan las arterias
coronarias epicárdicas y son efectivos en aliviar el vasoespasmo
coronario. Algunos agentes bloqueadores de calcio (por ejemplo, el
nifedipino) también disminuyen la resistencia arterial coronaria y
aumentan el flujo sanguíneo coronario, debido fundamentalmente a
vasodilatación coronaria. Existen evidencias de que los bloqueadores de
calcio promueven el flujo sanguíneo colateral. As{, tanto la disminución
de los requerimientos de oxígeno y el aumento del flujo coronario son
los mecanismos posibles por los que estos medicamentos ejercen su
efecto beneficioso.
Los efectos adversos de los bloqueadores de los canales de calcio
se asocian gei:ieralmente a su efecto farmacológico. Son más frecuentes
con nifedipino y menos con diltiazem. Los efectos adversos del
nifedipino son provocados por la vasodilatación periférica e incluyen
cefalea, mareos, enrojecimiento e hipotensión. Estos efectos también
ocurren con diltiazem y verapamilo, pero son más frecuentes con
nifedipino. Este último, además, causa edema periférico, que se reduce
con el uso de un diurético, y taquicardia refleja secundaria a la
disminución de la presión arterial. El verapamilo y el diltiazem pueden
originar bradicardia y bloqueo auriculoventricular, por Jo que deben
emplearse con precaución con un betabloqueador adrenérgico. La
MANllJO OB l!NFERMEDAOl!S CAROIOVASCULARES 179
constipación se asocia a los tres agentes, pero es más frecuente con

verapamilo.
.
Enfoques terapéuticos
.
En la angina variante, la nitroglicerina sublingual proporciona alivio

inmediato en muchos pacientes. En algunos pacientes en que la
nitroglicerina no es efectiva, el espasmo arterial suele ser contrarrestado
con nifedipino sublingual. En la profilaxis de los ataques recurrentes de
angina se administra nitroglicerina y otros nitratos orgánicos de larga
acción. Cuando éstos no son efectivos se deben considerar los
antagonistas de calcio. Si ambos no son efectivos, introducir el uso de
un betabloqueador adrenérgico.
En la angina estable, el manejo general consiste en la modificación
de los factores de riesgo de ateroesclerosis coronaria, cigarrillo,
hipertensi6n e hiperlipidemia. Factores agravantes tales como anemia
tamhién deben corregirse. Para efecto inmediato usar nitroglicerina
suhlingual. Los preparados de acción larga y otros nitratos son efectivos
como terapia crónica. En pacientes con intolerancia a los nitratos, los
hetabloqueadores adrenérgicos son más apropiados como terapia inicial.
En pacientes en que este último medi~1mento está contraindicado, debe
considerarse la administración de un antagonista de calcio. Cuando se
requiere terapia asociada, es útil la administración de nitratos y un
hetahloqueador. En caso de insuficiencia cardíaca, usar un antagonista
de calcio como nifedipino o diltiazem; también si se sospecha una angina
vasoesp,ística concomitante. Cuando se requiere administrar nitratos,
beta bloqueadores adrenérgicos y un antagonista de calcio, la elección de
este último depende de las anormalidades hemodinámicas asociadas en
el paciente y de las reacciones adversas del medicamento.
Interacciones medicamentosas
Se ha informado que los bloqueadores de los canales de calcio

aparentemente reducen el clearance renal y no renal de digoxina.
Algunos autores han encontrado las concentraciones plasmáticas del
cardiotónico elevadas en 70% con verapamilo, 40% con nifedipino y
33% con diltiazem. Sin embargo, algunos autores no han encontrado
alteraciones con estos mismos fármacos.
1110 CATAWIA DOMIICQ .ll!UIIU!S
El uso conjunto de lm bloqueadores de los caoalca de calcio y los

betabloqueadores adrenérgioos provoca un riesgo mayor- de inducir
hipotensión en el paciente. Al varapamilo y dilti.uem se asocia el riesgo
de ocasionar bradicardia o bloqueo auriculoventricular.
Se recomienda monitorear estrechamente a los pacientes que
están en tratamiento CQn clmetidina y bloqueadores de los canales de
calcio, debido a que se ha informado que el antagoni,ta 112 de histamina
aumenta la biodisponibilidad de verapamilo y disminuye su dearance (de
26,3 a 49,3% y en 39%, respectivamente). Se debe preferir el uso de
ranitidina, famotidina o sucralfato.
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111. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Introducción
Según e l fisiólogo Guyton, la insuficiencia cardíaca congestiva puede ser

definida como "el fracaso del corazón para bombear adecuadamente la
sangre". Dicho de otra manera, es un síndrome clínico en el cual el
corazón es incapaz de suministrar al organismo la cantidad de sangre
suficiente para sus necesidades metabólicas, ya sea en reposo o durante
MAi'IBIO DB Bi'IPBRMBDADBS CARD10VA9CUI.IJIBS 111
la actividad normal. Su incidencia entre los individuos hombres en la

sexta década de la vida es cinco veces mayor que en la cuarta y afecta
más frecuentemente a pacientes de sexo masculino que femenino. En
75% de los casos de insuficiencia cardíaca la causa es la hipertensión
arterial.
Etiología
Se trata de un síndrome clínico donde se hace necesario distinguir la

etiología de base de la o las causas precipitantes. Las enfermedades que
causan esta patología son múltiples y se pueden clasificar como aquellas
que ocasionan una debilidad o inflamación al miocardio, que lesionan
su poder de contracribilidad (por ejemplo, miocarditis, infarto al
miocardio) y aquellas que determinan un aumento del trabajo cardíaco
(como la hipertensión).
Entre las causas precipitantes que se citan más frecuentemente
están el embolismo pulmonar, infección, anemia, hipertensión, arritmias,
tirotoxicosis, embarazo, etcétera. Estos factores raramente inducen una
descom¡,ensación cardíaca en ausencia de una enfermedad orgánica
cardíaca de base, y sí, en algunas ocasiones, ciertas enfermedades que
originan una insuficiencia cardíaca pueden ser causa precipitante de ella.
Tenemos el caso de la hipertensión, que según los estudios de
Framingham ocasiona el 75% de los casos de aparición de la
enfermedad, seguida por la enfermedad arterial coronaria, con 38,7%.
Puede además la primera constituirse en un factor desencadenante de
ella. En todo caso, es preciso decir que al aliviar la causa se logra que
el estado de insuficiencia cardíaca desaparezca o disminuya. Por último,
no debemos olvidar que la ingestión de algunos medicamentos, por
ejemplo el propranolol, que causa depresión cardíaca, o bien la falta de
cumplimiento de tratamiento, pueden precipitar la aparición y/o
agravamiento de un cuadró de insuficiencia cardíaca.
También se puede clasificar la insuficiencia cardíaca, según su
causa, como se expone a continuación.
1. De gasto alto. El corazón es incapaz de bombear la sangre necesaria

para las necesidades del organismo (por ejemplo, hipertiroidismo,
anemia).
2. De gasto bajo. Es la más comlÍn, y ocurre cuando el corazón no puede
bombear toda la sangre que está presente en el organismo.
182 CATALINA DOMBCQ Jl!I.Dlll!S
3. Según las determinantes ea la sobrecarp del tra~o watrimlal' bqalerdo.

Precarga, presión del ventrículo izquierdo al final de la diástole,
como, por ejemplo, administración de expandidores plasmáticos,
diuréticos osmóticos, sodio o agentes que retienen sodio, mal
funcionamiento ~e la válvula aórtica (estenosis o insuficiencia y
válvula mitral). Poscarga, corresponde a la tensión desarrollada por
el ventrículo izquierdo en el momento de la sístole (hipertensión,
enfermedad ateroesclerótica, estrechamiento de la válwla aórtica).
4. Contractlbllldad. Es la capacidad del miocardio para desarrollar fuerza
independiente de la pre y poscarga (enfermedad reumática,
enfermedad arterial coronaria, infarto agudo al miocardio y arritmias
persistentes).
5. Cardlomlopatfa. Corresponde a un deterioro generalizado de la
función del miocardio.
Fisiopatologfa
Al momento de producirse la falla del miocardio, la fibra cardiaca se

acorta, lo que determina un volumen de expulsión menor y un aumento
de volumen residual que progresa en cada sístole, produciendo un
alargamiento de la fibra miocárdica. Esta mayor tensión desarrollada
origina una fuerza de contracción mayor y un aumento del gasto
cardíaco (ley de Franck Starling). El corazón se dilata, el ventrículo se
hipertrofia y este mecanismo compensador se mantiene hasta que la
reserva cardíaca se agota. Llega un momento en que el corazón
nuevame nte se hace insuficiente y el gasto cardíaco cae. Al disminuir
el gasto cardíaco, se activa el reflejo mediado por el sistema nervioso
simpático, con liberación de catecolaminas, aumento de la frecuencia
cardíaca, de la contractibilidad del miocardio y vasocontricción
periférÍ<.'.ll. . Existe también redistribución de fluj o sanguíneo con
disminución de aporte renal, que asociado a la vasocontricción provoca
una disminución de la velocidad de filt ración glomerular, con
reabsorción de sodio y agua y estimulación del sistema
renina-angiotensina-alclosterona. Este último, a su vez, induce
vasocontricción (a ngiotensina 11) y retención de sodio y agua
(aldosterona). El organismo, por aumento de volumen intravascular,
intenta aumentar el gasto cardíaco. La presión hidrostática aumenta, se
produce redistribución de líquido al espacio intersticial con aparición de
edema y congestión. El corazón se torna progresivamente más
MANEJO 011 l!NFl!RMl!OADIIS CAROIOVASCUV.llES 183
insuficiente y hay acumulación de sangre, de forma tal que el volumen

circulante es imposible de movilizar por el corazón, entrando el
organismo en un círculo vicioso. Sólo la acción de factores externos
que intervengan en su evolución y desarrollo logran alterarlo.
Cuadro clínico
El paciente presenta taquiarritmia, oliguria, y si está afectado el corazón

izquierdo, que es el caso más frecuente, presenta además signos y
síntomas que corresponden a un estancamiento de la sangre en nivel
pulmonar, razón por la cual puede presentar edema pulmonar, cianosis,
disnea. disminución de la capacidad ante el esfuerzo físico, nicturia,
asma pulmonar, ortopnea, ruidos pulmonares, etcétera. Cuando la
insuficie ncia cardíaca afecta al lado derecho, el edema no es pulmonar,
sino más bien sistémico, y en este caso se presenta edema en las
extremidades inferiores, hepatomegalia, distensión de las venas, etcétera.
En la mayoría de los casos, dado que el sistema cardiovascular es
cernido, la insuficiencia cardíaca llega a ser mixta (la gran causa de
insuficiencia cardíaca derecha es la izquierda). En esta situación el
paciente tiene problemas tanto en la circulación pulmonar como en la
sistémica.
Tratamiento
La insuficiencia cardíaca puede presentarse como un proceso de

aparici<~n rápida (agudo) o bien de desarrollo lento (crónico). El primer
paso por segu ir es identificar la(s) causa(s) que la ha(n) originado o
bie n precipitado, a fin ele eliminarln(s). La hipertensión es un factor
desencadenante en el 75% de los casos de insuficiencin cardíaca. El
objetivo, entonces, además de mejora r el trnbajo de la bomba cardíaca,
es disminuir la presión arterial elevada en estos enfermos.
Las metas terapéuticas en la insuficiencia cardíaca son eliminar los
factores causantes, disminuir el esfuerzo o trabajo cardíaco y aumentar
la contractibilidad del miocardio. Ellas se pueden lograr mediante dieta,
reposo y uso de medicamentos mies como diuréticos, digitálicos,
vasodilatadores periféricos y agentes inótropos positivos.
Si el cuadro clínico de insuficiencia cardíaca fuese de origen
iatrogénico, caso e n el cual el farmacéutico debe identificar el(los)
fármaco(s) causante(s), se debe suspender la administración del
medicamento o medicamentos que la inducen.
Reposo o actividad Jl.sica

restringida
Estos pacientes pre;sentan diflCUltad para reata.ar esfuetzo &ioo, ya que

al efectuar una actividad las demandas metabólicas del organismo
aumentan, provocando mayor trabajo cardíaco. El reposo o actividad
física restringida son beneficiosos para el enfeono, ya que disminuyen
las demandas metabólicas y la fuerza gravitacional que favorece la
aparición del edema. Aumenta la perfusión renal, lo que contribuye a
la diuresis y la desaparición del edema. En el caso de un paciente en
reposo, se recomienda que efectúe ejercicios suaves; que la cama esté
en ángulo de 45 grados; el consumo de l~ntes, para evitar la
constipación del reposo, y el uso de anticoagulantes, a fin de evitar la
formación de trombos. El reposo o el grado de actividad deben
programarse según la gravedad del paciente y la evolución de su cuadro
clínico.
Dieta
La dieta es de ayuda en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en

dos formas; a saber:
t. En aquellos pacientes con sobrepeso, la pérdida en kilogramos lleva

a una baja de las demandas metabólicas del organismo, con
disminución del trabajo cardíaco. Esto a menudo se manifiesta a
través de la desaparición de los síntomas.
2. La dieta restringida en sodio conlleva una disminución de la retención
de líquido, cae el volumen sanguíneo y el trabajo cardfaoo. Es posible
lograr una compensación con restrioción de sodio cuando la capacidad
renal de excretar sodio no está intensamente alterada. Las
necesidades fisiológicas alcanzan a menos de 1,0 g de sodio y una
dieta con 0,5 g de sodio ( 1,3 g de cloruro de sodio) es difícil de
cumplir por el paciente. Se recomienda agregar 2-4 g de cloruro de
sodio, evitando la sal de cocinar.
MANBIO DI! l!NFl!RMBOADl!S CARDIOVASCUlARl!S 185
Diuréticos
Se considera a los diuréticos como una terapia de primera linea en los
pacientes cQn insuficiencia cardíaca sintomática crónica, y son útiles en
la insuficiencia cardíaca avanzada cuando la restricción de sodio por sí
sola es inef~ctiva. Los diuréticos aumentan la excreción renal de sodio
y agua; alivian la congestión pulmonar y ventricular, al disminuir el
volumen vascular; disminuyen el edema periférico y la velocidad de
movilización de líquido desde el compartimento intersticial al
intravascular. Debe evirarse una perdida de peso superior a 1 kg al día,
excepto en los casos graves de edema pulmonar.
La selección del diurético, su vía de administración y su dosis
dependen de la gravedad de los síntomas de insuficiencia cardíaca. El
diurético más utilizado es la hidroclorotiazida, en dosis de 50 a 100 mg
al día. El triamterene y la espironolactona son menos efectivos cuando
se usan solos, debido a su escaso poder de reducción de volumen. Se
recomienda administrarlos con algún otro diurético, como
hidroclorotiazida y furosemida, a fin de aumentar el efecto de
vaciamiento. Deben usarse con precaución en pacientes con falla renal,
pues existe el riesgo de hiperkalemia inducida por el medicamento.
Digitálicos
Aumentan la fuerza de contracción del miocardio por bloqueo de la

bomba-sodio-potasio con retención de calcio intracelular, lo que
aumenta la contractibilidad de la fuerza cardíaca (efecto inótropo
positivo), sin aumentar el consumo de oxígeno. Favorecen de este modo
el aumento del gasto cardíaco, con elevación de la diuresis, mientras que
el tono simpático del corazón y la vasculatura caen. Por una parte,
aumenta la capacidad de la bomba; por otra, disminuye la carga sobre
el corazón, disminuyendo el trabajo cardíapo. La efectividad de los
digitálicos depende de la causa de la insuficiencia cardíaca. En el caso
en que el origen sea hipertensión, enfermedad cardíaca vascular,
isquémica, congénita, la efectividad es alta. Es menor en aquellos casos
en que el miocardio está afectado, como por ejemplo miocardiopatías.
Se observa poco beneficio en pericarditis constrictiva. No deben
emplearse en pacientes con bloqueo auriculoventricular, especialmente
porque estos fármacos tienen un efecto semejante en ese nivel.
Existen en la actualidad más de trescientos derivados de los
digitálicos, y el más utilizado en la actualidad es la digoxina. En la
186 CATALINA DOMl!CO Jl!I.Oltl!S
elección y administración del digitálico se deben considerar algunas

propiedades del fármaco, especialmente aspectos de farmacocinética
tales como absorción, aparición de acción, vida media, metabolismo y
excreción, así como \as condiciones del paciente, si es agudo ( acción
rápida) o crónico (aéción lenta), si es insuficiente renal o si sufre de
alguna afección hep~tica, su edad (a mayor edad, más sensible a la
acción de los digitát'icos), si es hiper o hipotiroideo (menos o más
sensible al fármaco), su equilibrio electrolítico (los estados de
hipokalemia favorecen la intoxicación digitálica).
En la práctica clínica los digitálicos más frecuentemente usados
son los expuestos a continuación.
l. Lanatócldo C. De acción rápida, útil en casos agudos y de

digitalización rápida.
2. Dlgltoxlna. Se ingiere por vía oral, es de acción lenta, su vida media
es prolongada (4-6 días) y sufre metabolismo hepático. Desde 1970
su uso en medicina ha decaído, precisamente por su vida media larga,
lo que significa que si un paciente llega a un nivel plasmático tóxico
del medicamento, este estado es más difícil de controlar que en e.l
caso de digitálicos de vida media más corta, como por ejemplo
digoxina, ya que el primero, se elimina más lentamente del
organismo. Por otra parte, es difícil de dosificar, ya que su vía
principal de eliminación es hepática.
3. Dlgoxlna. Como dijimos anteriormente, es en la actualidad el más
utilizado, debido a sus propiedades farmacocinéticas. Se administra
tanto por vía parenteral como oral, presenta acción rápida y tiene una
vida media corta (36 horas), en comparación con otros digitálicos, y
los niveles plasmáticos efectivos se encuentran determinados y
delimitados. Por estas razones, es más fácil ajustar e individualizar
la dosis de digoxina en un paciente dado. Además, como su vía de
eliminación es fundamentalm ente renal, en los enfermos en los cuales
es
esta función está disminuida posible dosificarla adecuadamente.
Algunos estudios sugieren que los pacientes con insuficiencia cardíaca

moderada a grave pueden mejorar clínicamente con una terapia crónica
con digoxina. El efecto del digitálico en la mortalidad de estos pacientes
es aún desconocido.
MANSIO 01! ENFERMEl>AOIIS CARDIOVASCUURBS 187
lntoxicaci6n digitá/ica
Los digitálicos son fármacos frecuentemente usados, y el riesgo principal

de su uso está dado por el estrecho margen terapéutico que ellos tienen.
Por esta razpn, deben dosificarse con precaución, considerando todos
aquellos factores que contribuyen a la aparición de este cuadro clínico,
identificado como intoxicación digitálica. El enfermo puede presentar
en estas circunstancias síntomas cardíacos o extracardfacos. Entre los
no cardíacos se incluyen alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía,
visión con aureola), molestias gastrointestinales (anorexia, náusea,
vómito) y manifestaciones neurológicas (cefalea). En cuanto a
alteraciones cardíacas, la principal. y que puede preceder a las
anteriores, son las arritmias. Se recomienda el control mediante
electrocardiograma al paciente, a fin de detectar este tipo de
anormalidades. Y estar atento, además, a la aparición de los síntomas
descritos anteriormente. En caso de intoxicación digitálica, las medidas
terapéuticas por seguir comienzan por la suspensión del fármaco,
administración de potasio (el estado de hipokalemia predispone a la
aparición de intoxicación) y el uso de algún antiarrítmico, que puede ser
difenilhidantoína o bien lidocaína, en caso de arritmia ventricular seria.
Vasodüatadores
Hidralazina, prazocina y antagonistas de calcio son agentes

vasodilatadores arteriales y disminuyen la poscarga. Los nitratos y la
prazocina son vasodilatadores venosos y disminuyen la precarga. Los
inhibidores de la enzima convertidora reducen la poscarga (bloquean la
vasocontricción de la angiotensina) y el volumen (inhiben la acción de
la aldosterona).
-,. Los nitratos son efectivos en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca, provocan un mejoramiento clínico y hemodinámico a corto y
largo plazo. El dinitrato de isósorbide (40 mg cuatro veces al día por vía
oral) es efectivo en el manejo del paciente crónico.
Desafortunadamente, debido a la administración de dosis múltiples al
día, el cumplimiento del 'tratamiento es incierto. Las preparaciones de
acción prolongada, aunque convenientes, se asocian con el desarro!Jo de
tolerancia clínica y hemodinámica .
..¡... La hidralazina es un vasodilatador arterial y produce aumento del
gasto cardíaco y disminución de la resistencia vascular en pacientes con
insuficiencia cardíaca. La dosis necesaria para producir tales efectos es
188 CATALINA DOMBOO Jl!LMES
impredecible y varía desde 150 a 300 mg al dfa. Cerca de treinta por

ciento de los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con
hidralazina desarrollan tolerancia clínica y hemodúwnica del fármaco.
Entre 20 y 25% de los enfermos no toleran la terapia a largo plazo,
debido a la presencia de reacciones adversas serias, como náusea,
vómito, isquemia atmiocardio, que obligan a la suspensión de la terapia.
~ La prazocin~ es un bloqueador alfaadrenérgico que provoca
beneficios hemodiriámicos con las primeras dosis del fármaco. Es bien
tolerado, y pocos pacientes insuficientes cardíacos requieren la
discontinuación del medicamento debido a la presencia de reacciones
adversas. Sin embargo, desarrolla tolerancia hemodinámica y clínica con
tratamiento a largo plazo y no es reversible.
'* Los inhibidores de la enzima convertidora provocan mejoramiento
clínico y hemodinámico, y aproximadamente 60 a 65% de los pacientes
con insuficiencia cardíaca grave muestran beneficio a largo plazo.
Cuando se compara entre captopril y prazocina, los inhibidores de la
enzima conve rtidora producen un e fecto clínico y hemodinámico
superior a largo plazo. Al comparar e l captopril con la hidralazina, sólo
el primero mejora e l trabajo cardíaco y la tole rancia al ejercicio, y estos
beneficios se logran con baja incidencia de reacciones adversas.
Aparentemente, sólo dos variables de pretratamie nto podrfan
predecir la respuesta clínica a largo plazo a los inhibidores de la enzima
convertidora en pacientes con insuficiencia cardíaca grave: la función
renal y la presión auricular derecha. En pacie ntes con 12 mmHg de
presión auricular y creatininemia mayor de 1,5 mg/dl, sólo 35%
muestran mejoría, mientras que si la presión auricular y creatininemia
son bajas, hasta 85% de los pacientes muestran beneficio.
Por otra parte, e n pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
debida a ca rdio miopatía dilatada, ni la nifedipina, el diltiazem ni varios
de los nuevos antagonistas del calcio, con inclusión de nicardipina,
nitrendipina y filodipina, mejoran la función ventricular. En
insuficie ncia ventricular izquierda el verapamilo no es bien tolerado,
debido a su acción inótropa y cronótropa negativa y a un e l nifedipino,
que es un agente se lectivo vascular, también causa depresión ventricular
izquierda, ,especialmente si se combina con fármacos bloqueadores
bc taadre nérgicos. Los antagonistas de calcio parecen actuar
predominanteme nte sobre la vasculatura de las extremidades y
coronarias. con poco efecto sohre los vasos hepático y renal. Aunque la
nifedipina causa un au mento del gasto cardíaco, d isminución de la
resistencia vascular sistémica y presión capilar pulmonar durante e l
MANl!JO 08 l!NFl!RMl!DA.DBS C\ROIOVASC\JIJ\Rl!S 189
ejercicio. los datos disponibles no demuestran un aumento a largo y

corto plazo de la capacidad al ejercicio. La nifedipina causa un aumento
en la actividad de renina plasmática, debido posiblemente a una acción
directa sobre el riñón. Estos agentes parecen ser más valiosos en
pacientes con insuficiencia cardíaca y síntomas de isquemia al miocardio,
y en muchos casos la combinación de nitratos o inhibidores de la enzima
convertidora pueden mejorar substancialmente la respuesta clínica al
antagonista de calcio.
Otros agentes inótropos positivos
La dopamina y la dobutamina se usan frecuentemente en las

emergencias cardíacas agudas, pero su uso está limitado por la necesidad
de su administración intravenosa. La amrinona y la milrinona tienen
efecto estimulante cardíaco directo. Su actividad no es bloqueada por
el propranolol. Como son inhibidores de la fosfodiesterosa, también
actúan como vasodilatadores.
La amrinona es bien absorbida oralmente y tiene una vida media
aproximadamente de 2,5 a 3,5 horas en sujetos normales y se prolonga
a 6-12 horas en insuficientes cardíacos. Su uso provoca náusea, vómito,
dolor abdominal, trombocitopenia reversible (20% ), fiebre a fármacos,
altera la funcionalidad hepática y probablemente induce arritmias
ventriculares. Su alta incidencia de efectos adversos ha limitado su uso.
También está disponible para terapia i.v. en insuficiencia cardíaca aguda.
La ternpia se inicia con 0,75 mg/kg, en bolo durante 2-3 minutos,
seguido por una infusión de 5 a 10 mcg/kg/min. Deben evitarse dosis
superiores a 18 mcg/kg/día. Como 50% del fármaco es excretado en la
orina. reducir las dosis en insuficientes renales. El uso i.v. se asocia
mayormente a hipotensión y arritmias. La trombocitopenia disminuye
a un 2.4% de los casos cuando se administra i.v.
La milrinona, además, aumenta la disponibilidad de calcio en el
músculo cardíaco. La vida media es de 1,5 a 2,5 horas y el clearance
renal explica el 80% de la disminución del fármaco. La dosis es de 2,5
a 10 mg cada 3-6 horas. La incidencia de los efectos adversos
gastrointestinales y fiebre a fármacos es más baja que con amrinona y
la tromhocitopenia es infrecuente. Sin embargo, su uso se ha asociado
a agravamiento de la insuficiencia cardíaca y efecto proarritmogénico.
La ternpia de corto plazo es efectiva, pero el uso continuo se liga a
taquifilaxis. En algunos pacientes la suspensión del fármaco induce
insuficiencia cardíaca.
190 CATAUNA DOMlltQ JHnRl5
Enfoque, seguimiento y maluad6•

del tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado y basado en la gravedad de la

insuficiencia cardfat:a. Seg6n esto, la Asociación del ConmSo de Nueva
York (NYHA) ha~ una clasificación funcional de los pacientes, que
abarca cuatro gradm y se basa en el consumo máximo de oxígeno y la
prueba de la capacidad de ejercicio, o ambos. En el grado 1, el paciente
permanece asintomático con la actividad ffsica ordinaria y presenta un
consumo de oxígeno del miocardio (MV02. mL/kg/min}, menor o igual
a 21. En el grado ll. el enfermo presenta síntomas con la actividad
física ordinaria y un MV02 entre 16 y 20. En el grado m. el insufi-
ciente cardíaco presenta síntomas con una actividad fisica menor que la
ordinaria y un MV02 entre JO y 15. En el grado IV, el paciente es
sintomático aun en reposo, es incapaz de realizar alguna actividad y su
MV02 es menor o igual que 9.
La meta terapéutica por alcanzar es la sobrevida de los pacientes
insuficientes cardíacos. Los medicamentos que sólo mejoran el estado
clínico del paciente pero tienen un efecto negativo en la sobrevida de él
no tienen valor terapéutico; los que mejoran el estado clínico pero no
tienen impacto en la sobrevida pueden ser 6tiles, y los que mejoran el
estado clínico y la sobrevida son los ideales.
Otros aspectos que considerar en la evaluación del tratamiento
incluyen cambios en los síntomas, grado funciona]. peso, hallazgos
físicos, capacidad de ejercicio, concentraciones plasmáticas de
catecolaminas/renina/aldosterona, consumo máximo de oxígeno, perfil
de actividad, índices de función ventricular izquierda y calidad de vida.
Los cambios en estos parámetros no necesariamente se correlacionan
con el aumento de la longevidad. Además, los cambios en la capacidad
de ejercicio o de la función ventricular izquierda no siempre se
acompañan con cambios paralelos en la sintomatologfa.
Estudios recientes indican que no sería recomendable el
tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca grado l. En los
enfermos sintomáticos con grado U al IV se iniciaría la terapia con un
diurético, digoxina y un inhibidor de la enzima convertidora. Esta
combinación ha demostrado reducir la mortalidad en estos pacientes.
Para los que están siendo tratados con esta combinación y aún
permanecen sintomáticos se recomienda adicionar un vasodilatador
directo, como hidralazina o un nitrato. Si con este enfoque aún
permanecen sintomáticos, los pasos por seguir no están claramente
definidos. Se debe evitar el uso de agonistas betaadrenér~s,
inhibidores de fosfodiesterasas e infusiones intermitentes de
dobuta mina. ya que el uso de éstos se asocia a una mayor mortalidad.
Blblloentffa recomaidada
EVANS, DALE B. (1989). "Overview of CardioYascular Pbyaiologic and

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Manejo de medicamentos en el paciente
con insuficiencia renal crónica
INt'>..S RUIZ ALVARBZ
Introducción
En general, tenemos la tendencia a visualizar al rii\ón como un órgano

primordialmente encargado de eliminar catabolitos y substancias
exógenas que, de acumularse, pueden ser daf\inas para el organismo.
Sin embargo, la función excretora es sólo una de otras funciones
metabólicas, como son la regulación del medio interno y la retención de
anabolitos necesarios para la síntesis de substancias en el organismo.
Además, posee funciones endocrinas, como son la producción de
renina, calicreína, eritropoyetina, prostaglandinas y del
1,25-dih idroxicolecalcife rol.
De tal manera, el mal funcionamiento del riÍlón se traducirá en
múltiples alteraciones. A su vez, la disfunción puede ser del tipo agudo
o crónico y deberse a patologías renales o de otros tipos. Este texto se
refiere a la insuficiencia renal crónica, su tratamiento y el uso de
medicamentos en el paciente que la presenta. Se entiende por
i11suflcie11cia re11.al crónica al compromiso global de la función i:ena1 por
disminuci6n progresiva del número de nefrones eo el tran_sc.urso del
tiempo.
Cuando la insuficiencia renal crónica se encuentra en sus etapas
terminales, suele hablarse de uremia, en cuyo caso no sólo está presente
el empobrecimiento de la función renal. sino también sus múltiples
signos y síntomas asociados.
Etiología
Este síndrome puede ser la consecuencia de diferentes trastornos

capaces de alterar la funcionalidad del riñón, tales como las
glómerulonefritis, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, algunas
193
JM INiis IWIZ ALVAUZ
enfermedades autoinmunes (como el lupus eritematoso aistém.ioo), la

nefritis intersticia). las enfermedades congénitas (como la enfermedad
poliqu{stica), la uropatía obstructiva y muchas otras más. Todas estas
enfermedades van deteriorando progresivamente el funcionamiento
renal. y de aW q~ sea_particulannente importante tratarlas en forma
precoz.
De todas estas causas, para algunos investigadores las más
frecuentes son la nefropatía diabética (27,7% de los casos), la
hipertensión arterial (24,5%) y las glomerulonefritis 21,2%). Estos
porcentajes varían según diferentes fuentes bibliogrificas y la variación
está ciada por la prevalencia de estas patologías y por los tratamientos
aplicados en la población en estudio.
Caracterfsticas clínicas
Exámenes de laboratorio
En presencia de una insuficiencia renal crónica hay una gran variedad

de exámenes de laboratorio que se encuentran altendos. Algunos por
causa de la enfermedad que la originó; otros. debido a complicaciones
de la insuficiencia renal crónica. Asf tenemos que en el insuficiente
renal. como consecuencia de la disminución de la función excretora, se
encontrarán elevados el nitrógeno ureico sanguíneo, la creatininemia y
la uricemia, mientras q_ue la velocidad de filtración glomerular ~tará
francamente disminuida. Si el grado de insuficiencia renal es alto, se
constatará una anemia normodtica y normocrómica, existirá acidosis,
tendencia a la hiperkalemia Y. alteraciones en la calcemia y la fosfemia.
Otro examen valioso en la investigación de la insuficiencia renal
es el de orina completo y sedimento urinario. A medida que avanza la
insuficiencia re nal crónica, se va perdie ndo la capacidad de concentrar
la orina, con lo cual bajan su densidad y su osm.olalidad. Además.) puede
aparecer cierto grado de prote inuria y una pequeña cantidad de cilindros
granulosos o céreos.
Sfnlomas y signos
Algunos de los síntomas y signos son inespecfficos, en el sentido de ·que

son generados por la patología de base que originó la insuficie ncia renal
o porque pueden estar presentes en muchas otras enfermedades, como
MANEJO DB MEDICAMl!NroS EN BL PACIBlffl! CON INSUFICIENCIA RDIAL CRÓNICA 195
es el caso de la fatiga, la anorexia, debilidad, etcétera. En cambio, otros

signos o síntomas son más específicos, como son la anemia, la azotemia
y la acidosis.
Además, hay que tener presente que las manifestaciones cUnicas
dependen d~I grado de avance de la insuficiencia renal crónica. De
hecho, en sus inicios prácticamente no hay sintomatologfa; en cambio,
en sus etapÁs terminales aparecen manifestaciones gastrointestinales,
neuromusculares, psíquicas, cardiovasculares, hematológicas,
hidroelectrolíticas, óseas, cutáneas.
Las manifestaciones cardiovasculares son hipertensión arteria~
cardiomiopatfa, insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar, y
si no hay un tratamiento adecuado, puede existir una pericarditis
urémica. Por su parte, las manifestaciones neuromusculares y psíquicas
más características son fatiga, cefalea, irritabilidad, letargia, alteraciones
del sueño, irritabilidad muscular, néuropatfa periférica y, si el
tratamiento es inadecuado, coma urémico y muerte.
La acumulación de productos nitrogenados causa, en nivel
gastrointestinal, anorexia, náuseas, vómitos, hedor urémico,
gastroenteritis y úlcera péptica. En nivel cutáneo se constatan palidez,
prurito y equimosis; también puede provocar la llamada "escarcha
urémica".
La incapacidad de sintetizar eritropoyetina se traduce en una
anemia normocftica y normocrómica grave. Además, hay tendencia a las
hemorragias y linfocitopenia. Por otra parte, la incapacidad del riñón
de transformar la vitamina D a 1,25-dihidroxicolecalciferol, que es el
encargado de facilitar la absorción de calcio en nivel gastrointestinal,
lleva a hipocalcemia. la que a su vez estimula la secreción de
paratohormona, removiendo así el calcio óseo y alterando la matriz ósea.
Los trastornos hidroelectrolíticos pueden consistir en aumento o
disminución del volumen, hiper o hiponatremia, hiper o hipokalemia,
acidosis metabólica, hiper o hipofosfatemia e hipocalcemia.
Clasificación según grado

de función renal
Algunos clínicos suelen clasificar la insuficiencia renal en diferentes

grados, para lo cual se basan en los valores de creatininemia o de la
velocidad de filtración glomerular (VFG), estimada a partir de la
depuración de creatiriina endógena o de EDTA·Cr 51, pues se estima que
196 Dltls IUJIZ ALVAIUl:r.
la excreción de creatinina refleja muy bien la de otras substancias.

Recordemos que existe una relación exponencial entre la creatininemia
y la VFG, lo cual significa que, para VFG entre 120 y 30 ml/min. ante
grandes cambios de ella sólo hay pequeAaa variaciones en la
creatininemia. Ed cambio, cuando la VFG es inferior a 30 mi/mio,
pequeñas disminuciones en ella llevan a grandes elevaciones en la
creatininemia. '
De este modo, para algunos c1fnicos, la insuficiencia renal crónica
puede clasificarse en los siguientes grados:
• Grado I, cuando el paciente presenta una VPO < 80 ml/min y

> 30 ml/min. En este caso, es probable que el individuo no presente
manifestaciones clínicas o de laboratorio importantes, y el problema
habitualmente pasa inadvertido. ·
• Grado II, cuando hay una VFG < 30 mJ/min y > 10 ml/min, en cuyo
caso tampoco hay manifestaciones clínicas y los wmenes de
laboratorio se alteran al haber una alta ingestión de proteínas.
• Grado 111, cuando el paciente tiene una VFG < 10 ml/min y superior
a 5 mi/mio. En este grado, el paciente tiene manifestaciones clínicas
marcadas y los exámenes de laboratorio están claramente alterados.
Además, el paciente puede sufrir descompensaciones graves al
transgredir la dieta o no recibir tratamiento adecuado, pudiendo
llegar a fallecer.
• Grado IV, cuando la VFG del paciente es < S ml/min. También
recibe el nombre de insuficiencia renal crónica terminal y se habla de
paciente anéfrico. En este caso, la sobrevivencia del paciente sólo se
logra con las diálisis o con el transplante renal.
La clasificación de la insuficiencia renal crónica puede ser diferente de

un centro asistencial a otro; sin embargo, es preciso tener presente que
todo paciente con VFG < 30 ml/min necesariamente debe recibir
tratamiento.
Tratamiento
La función renal puede ser suficientemente eficiente para la mantención

de la vida mientras los riñones tengan, al menos, 25% de los nefrones
funcionando. Por esta razón, habitualmente la insuficiencia renal suele
MANl!IO DB Ml!OICAMElffOS 1!H EL PACll!N'l1I CON INSUFICIENCIA RIINAL CRÓNICA 197
descubrirse sólo cuando los nefrones en funciones representan menos de

25% del total, lo que significa VFG inferiores a 30 ml/min. Por lo mismo,
en las etapas iniciales generalmente no es necesario administrar
tratamientos.
Ahora }bien, en las etapas terminales, el tratamiento sólo es
conservador,· pues la insuficiencia renal crónica es una condición
irreversible. Ese tratamiento conservador incluye las acciones siguientes.
1. Una estricta restricción de las proteínas de la dieta, con lo cual se

logra disminuir la generación de catabolitos nitrogenados. De esta
manera, la dieta habitual contiene entre 20 y 30 g de proteínas de
rico valor biológico. Además, generalmente debe regularse el
contenido de potasio y sodio, de acuerdo con los niveles encontrados
en cada paciente.
2. La administración de un diurético de asa (furosemida, ácido
etacrínico, bumetanida), con lo cual se logra disminuir la retención de
agua y el nivel de potasio plasmático. Los diuréticos tiazídicos no se
emplean, pues son inefectivos, y los retenedores de potasio tampoco,
pues agravan la tendencia a la hiperkalemia.
3. La administración de hidróxido de aluminio, el cual permite la
precipitación de los fosfatos en nivel gastrointestínal, impidiendo su
absorción y facilitando la normalización de la fosfemia.
4. La correcdóo de la anemia, lo que habitualmente se logra con la
transfusión sanguínea (de preferencia, de glóbulos rojos lavados). En
el último tiempo se está recurriendo además a la administración de
eritropoyetina, obtenida por ingeniería gel'!ética.
5. La corrección de la acidosis metabólica se efectúa administrando
bicarbonato de sodio, por vía oral o intravenosa, dependiendo de su
gravedad.
6. El tratamiento de los t.r.asUlrA08 981 metabolismo del calcio, para lo
cual, además de precipitar los fosfatos en nivel gastrointestinal, puede
administrarse carbonato de calcio por vía oraL Recientemente se
encuentra disponible la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol), la que
favorecería la absorción de calcio desde el tracto gastrointestinal.
7. La corrección de la h.iperkalernia. que puede lograrse mediante el uso
de los diuréticos de asa y/o la restricción dietaría. Sin embargo,
cuando la hiperkalemia pone en peligro la vida del paciente, puede
recurrirse a un proceso de diálisis, y, en algunos casos, a la
administración oral o rectal de una resina de intercambio catiónico.
En la actualidad la resina más empleada es aquella cuyo nombre
DI OIÍ5 ltlAZ ALVAIUIZ
comercial es Kayexalate, que entrega sodio y atrapa al potasio. La

eliminación de potasio también puede conseguine con d uso de
laxantes poderosos.
8. Tratamiento de las patologías conoomitantes: diabetes, hipertensión.
insuficiencia caidfaca,
r
lupus eritematoso, etcétera.
Ahora bien. cuandp el paciente ya es anéfrico y la insuficiencia cardfaca

es resistente al tratamiento con diu~ioos y digiltilioos, presenta
neuropatfa progresiva, tiene signos sugerentes de pericarditis. está muy
debilitado y tiene un progresivo sentimiento de descorazonamiento o
psicosis, es imprescindible cambiar d tratamiento. Este cambio
significará un procedimiento dialítico o un traosplante renal
En la actualidad se cuenta con dos procedimientos de diálisis, la
peritoneodiálisis crónica y la hemodiálisis. Ambas se basan en el paso
de sustancias a través de membranas semipermeables, de acuerdo con
diferentes gradientes de concentración. Asf en la pecitoneodiál.isis, la
membrana semipermeable es el peritoneo y en la hemodiálisis se recurre
a membranas sintéticas. En la primera, se coloca en la cavidad
peritoneal del paciente una solución pobre en potasio, exenta de urea,
con contenidos regulados de sodio, glucosa. bicarbonato, etcétera, con
lo que se logra que tanto la urea como el potasio y otros productos
acumulados en la sangre del paciente difundan hacia el líquido de
diálisis. Este procedimiento se empleaba anteriormente para
tratamiento agudo de descompensaciones, pero en la actualidad se ha
logrado hacerlo continuo gracias a la introducción de un catéter al que
se conecta una bolsa que contiene el liquido de diálisis, para lo cual se
requiere la educación de los pacientes, en cuanto a la manipulación del
catéter, la introducción y el retiro de las soluciones. Este procedimiento
ha demostrado ser muy bien aceptado por los pacientes, los que pueden
llevar una vida bastante normal, y es bas~nte eficaz; sin embargo, no
está exento de riesgos. En efecto, se indica que los riesgos de la
peritoneodiálisis crónica consisten en infeoción de la piel cercana al
catéter, e incluso del peritoneo; falla del catéter; remoción excesiva de
líquido y electrolitos, y otros menos frecuentes.
Para realizar las hemodiálisis crónicas, además de necesitarse de
los llamados riñones artificiales, es preciso realizar una pequeña
intervención quirúrgica para producir un cortocircuito arteriovenoso que
permita la conexión repetida al riñón artificial. En este caso, la
membrana semipermeable sintética se introduce en el recipiente del
riñón artificial que contiene al líquido de diálisis, y por su interior se
M.\NP.JO 0B Ml!OIC/IMBlffOS 1!N El. PIICIElllll CON INSUF1Cll!NCIII Rl!N/11. CRÓNICA 199
hace circular la sangre del paciente. Si bien la hemodiálisis, al igual que

la peritoneodiálisis, permite una mayor sobrevida del paciente anéfrico,
la calidad de esa vida es inferior, pues significa que el paciente debe
acudir a una centro hospitalario para permanecer, tres días a la semana,
durante tres ~ cinco horas conectado al riñón artificial. Además, aun en
los países désarroUados, siempre es deficiente el n6mero de riñones
artificiales di.sponibles. Por otra parte, la hemodiálisis puede provocar
algunos problemas, tales como hemorragias, trastornos circulatorios y
cardíacos, infecciones, anemia, intoxicación por aluminio, remoción de
algunos nutrientes o medicamentos y otros.
Algunos de esos problemas son inherentes al proceso de
hemodiálisis. As{, por ejemplo, para permitir la circulación de la sangre
del paciente por el riñcín artificial, es necesario administrarle heparina
como anticoagulante, y como el proceso se repite continuamente, el
paciente siempre está en riesgo de sufrir alguna hemorragia. Por otra
parte, como las soluciones para diálisis no contienen hierro, el
procedimiento puede retirar este elemento de la sangre del paciente
agravando su anemia; por esto, este tipo de paciente suele recibir, por
vía parenteral, un suplemento de hierro, el hierro-dextrano. Si la central
de diálisis no cuenta con buenos desmineralizadores ~e agua, el agua
empleada para las soluciones puede contener sales de aluminio,
elemento que se encuentra en ínfimas cantidades en la sangre del
paciente, con lo cual la migración de aluminio ocurre desde el líquido
de diálisis a la sangre del paciente y éste puede intoxicarse con este
elemento. Como ya se dijo, habitualmente se dispone de un n6mero
insuficiente de riñones artificiales para satisfacer la demanda, y, por esta
razón, un mismo riñón puede emplearse varias veces al día en varios
pacientes. Si la central de diálisis no es particularmente rigurosa con la
limpieza de ese riñón entre paciente y paciente, puede haber riesgo de
infección; por ejemplo, de hepatitis o de SIDA.
Sin embargo, la razón mayor que ha hecho derivar cada día más
hacia la peritoneodiálisis crónica o el trasplante renal es la pobre calidad
de vida del paciente, el cual en algunas oportunidades no resiste la carga
psicoMgica de depender de una máquina. Por otra parte, si el
procedimiento no es cubierto por algún régimen de previsión en salud,
es de un costo elevadísimo.
En el presente, la medida terapéutica más exitosa para el paciente
insuficiente renal terminal es, indiscutiblemente, el trasplante renal. A
medida que se ha avanzado en el desarrollo de técnicas quirúrgicas y en
la precisión de la investigación de la histocompatibilidad y de agentes
200 INés RUIZ ALVAlll!Z
inmunosupresores, se ha logrado un alto porcentaje de &ito oon el

trasplante renal y la sobrevivencia del paciente, el que llega a tener una
vida de buena calidad. Sin embargo, tampoco es un tratamiento e,cento
de riesgos, siendo los mayores el recbaw. el mal funcionamiento del
órgano trasplantadQ y las infecciones, por el procedimiento en s( o por
el tratamiento con fnmunosupresores. Pero la mayor dificultad.actual
está dada por la poca disponibilidad de donadores de órganos. Bata
baja disponibilidad radica muchas veces en restricciones religiosas, en
temores o en legislaciones poco claras. En todo cuo, en muchos pa(ses
existen bases de datos sobre pacientes que esUn esperando ser
trasplantados y sus características de compatibilidad, de manera que
cuando se llega a producir una donación, rápidamente se identifica al
posible receptor y se procede al traslado del órgano, el que puede
mantenerse por algunas horas en buenas condiciones, perfundiéndolo en
soluciones especiales.
Uso de medicamentos en
el insuficiente renal
Como se ha mencionado ya, la insuficiencia renal crónica significa una

drástica disminución de la capacidad excretora del rifión, y como un
número importante de medicamentos y sus metabolitos son eliminados
por vía renal, es preciso hacer algunos ajustes posológicos que permitan
la mantención de la eficacia de ellos y eviten su acumulación, lo que
puede causar efectos adversos o tóxicos graves.
El ajuste posológico se logra conociendo el grado de función renal
del paciente, las características cinéticas del medicamento y, cuando el
paciente está sometido a diálisis, el grado de remoción del medicamento
y/o sus metabolitos mediante este procedimiento.
En relación con las características de los medicamentos, es
necesario saber si aquel que se va a emplear en el insuficiente renal
t. se elimina, en su forma activa, principalmente por vía renal;

2. se excreta, en forma activa, no sólo por la vía renal, y
3. se elimina totalmente por la orina, pero en forma de metabolitos
inactivos.
Desde luego, en el primer y segundo casos será necesario el ajuste

posológico, mientras que en el tercero probablemente no lo será. Para
MANEJO 0€ MEOICAMEHro5 l!N EL PACl&NTE CON INSUPICIBNCIA Rl!NAL CRÓNICA 201
los dos primeros casos será necesario conocer la vida media de

eliminación en presencia de función renal normal y en caso de diferentes
grados de disfunción del riñón, con lo cual puede optarse por una de las
tres modalidades siguientes.
•,
a. Conservar la dosis habitual de mantención y modilicar el intervalo de
tiempo entre las dosis conforme al grado de insuficiencia renal
(estimado a partir de la VFG o de la creatininemia).
b. Disminuir la dosis en proporción a la disminución de la función renal
y conservar el intervalo usual entre dosis.
c. Hacer simultáneamente disminuciones en las dosis y aumentos en los
intervaios entre dosts.
La elección de una u otra modalidad de ajuste depende del tipo de

medicamento empleado, pues la mantención de las dosis con
espaciamiento mayor entre ellas produce grandes fluctuaciones entre los
niveles máximos y mínimos, lo que, por ejemplo, si se trata de
antimicrobianos, puede generar períodos de niveles subterapéuticos. Por
el contrario, la reducción de las dosis y la mantención de los intervalos
produce niveles plasmáticos más estables.
Por otra parte, muchos de los medicamentos que son eliminados
principalmente por vía renal también son retirados del plasma de los
pacientes sometidos a hemodiálisis. Generalmente, en estos casos, es
necesario dar una dosis suplementaria inmediatamente después de
terminada la diálisis.
Aun cuando teóricamente no es necesario preocuparse de hacer
ajustes posológicos de los medicamentos que son eliminados por el riñón
en la forma de metabolitos inactivos, existe cierta evidencia de que su
acumulación puede significar la posibilidad de biotransformarse
nuevamente en la forma activa.
Por lo tanto, se recomienda que en el insuficiente renal crónico
que debe recibir medicamentos, en especial aquéllos de margen
terapéutico pequeño, se realice una estrecha vigilancia del paciente y,
siempre que sea posihle, se controlen las concentraciones plasmáticas
alcanzadas con el régimen terapéutico establecido.
En la literatura biomédica actual pueden encontrarse completas
tablas de ajuste posológico en los insuficientes renales, y es frecuente
que, para los medicamentos recientemente introducidos al mercado, el
productor establezca los regímenes de dosis para emplear en estos
pacientes.
202 INés RUIZ ALVARRZ
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Manejo de medicamentos en pacientes
con daño hepálico crónico
Cl.AUDIO PAULOS ARENAS
lntroducci6n
El hígado es el órgano en donde se desarroUan principalmente los

procesos de metabolización de fármacos. En los pacientes con
insuficiencia hepática crónica -por ejemplo, por cirrosis hepática
nutricioalcohólica-, se debe esperar que tengan alteraciones
farmacocinéticas que podrían hacer necesario un ajuste de la
dosificación. Los mecanismos por los cuales se producen la alteraciones
farmacocinéticas no han sido hasta ahora completamente esclarecidos.
Además, existe poca información respecto del comportamiento de los
medicamentos en muchas enfermedades del hígado, y la mayor parte de
los conocimientos que se tienen corresponden a la cirrosis hepática.
L,s células hepáticas cumplen una serie de funciones metabólicas
y de excreción. El hígado recibe substratos desde el intestino, el
páncreas y la circulación general. Diferentes factores, como los
medicamentos, productos químicos, toxinas, infecciones y enfermedades
inflamatorias, pueden producir daño en este órgano. Los procesos
patológicos pueden redundar en una disminución de la masa celular,
alteraciones de la circulación, destrucción de la arquitectura normal y
finalmente una disminución de la capacidad funcional.
La masa del hígado en seres humanos es de 0,020 kg/kg de peso
corporal. El flujo de sangre que atraviesa el hígado varía entre 1,2 y
1,5 1/min, proveniente de la circulación esplácnica portal (80 % ) y de la
arteria hepática (20% ). El intercambio vascular se produce en
estructuras denominadas sinusoides, que corresponden a los espacios
entre las células hepáticas. La presión de la vena porta es de 8 a 10
mmHg, y la de la vena hepática de 1 a 2 mmHg.
Los procesos patológicos más comunes son causados por agentes
infecciosos (por ejemplo, hepatitis viral), por tóxicos (por ejemplo,
cirrosis alcohólica). por alteraciones en la circulación (tales como
203
204 CIAUOIO PAULOS AJll!NAS
insuficiencia cardíaca) o por inflamaciones del tipo autoinmune. La

mayoría de estos procesos producen destrucción celular, lo que origina
que el hígado se proteja con procesos de regeneración celular. La tabla
1 muestra las princip¡¡les alteraciones que se producen en los pacientes
con enfermedades hepáticas, y que pueden alterar la disposición de los
fármacos. ~ ·
Tabla 1
Alteraciones producidas en pacientes

con enfennedades hepáJicas
REDUCCIÓN EN: - Masa celular

- Perfusión del hepatocito
- Flujo portal
- Intercambio de agua y proteínas a tra~ de las células
endotcliales del espacio axial
- Difusión de substratos en el espacio de Disse
- Concentraciones de alb6mina
DESARROLLO DE: - Ascitis

- Edemas
Aspectos farmacocinéticos
Los parámetros farmacocinéticos posibles de alterarse en pacientes con

enfermedades hepáticas son el clearance total ( CL1o1a1), el volumen de
distribución (Vd), la vida media (t 112 ) y la biodisponibilidad (F). El
CL,oc., es una medida de la eficiencia con que un medicamento es
removido en forma irreversihle del organismo. Puede calcularse con las
siguientes ecuaciones:
CL F xD (1)
101,1 • ABC ,
MANBIO Dll MIJOICAMP.Hl'OS BN PACll!HT1!S CON 0AAo HIPÁ'l1CO CRÓNICO 205
donde
F = :Qiodisponibilidad
D .. Dosis
ABC ~ • Area bajo la curva después de la administración de
una dosis Cínica
El CL_, puede además expresarse por la ecuación
CL .., • 0,693x _
_;__ _ Vd (2)
1 1
,,,2
El clearance total o sistémico corresponde a la suma de todos los

clearances individuales que ocurren en diferentes órganos y sistemas.
Entre éstos, los más importante son el clearance renal, CLr, y el
clearance hepático, CLII' El CL11 está expresado por la ecuación
CL • o x (c.. - c...> (3)

11 c. •
••
donde
Q = Flujo sanguíneo hepático

C;n = Concentración del medicamento a la entrada del hígado
c..,, = Concentración de medicamento a la salida del hígado
La razón de extracción (E), está expresada por
(4)
Un análisis de la ecuaci6n (3) permite entender con claridad el

motivo por el cual disminuye el CL 11 en pacientes con cirrosis hepática
u otras patologías. Lt disminución en el flujo sanguíneo hepático y las
206 CI.AUDIO PAUL.08 ARENAS
alteraciones del hepatocito, que no permiten que el medicamento se

metabolice en una extensión normal. tienen como consecuencia la
disminución en el CLu, y por lo tanto del CLIIMI. Es importante hacer
algunas consideraciones generales. Aquellos medicamentos con E > 0,1
dependerán princjpalmente del flujo sanguíneo. Por el contrario, en
aquellos medicamentos que tienen una razón de extracción pequeña, su
CL" será relativamente independiente del flujo sangulneo y variará de
acuerdo con la extracción hepática.
Otro concepto impo.rtante de manejar es aqu~I del clearance
intrínseco. En aquellos medicamentos que se metabolizan y que entran
a la célula parenquimatosa hepática por difusión pasiva rápida, el
clearance intrínseco de fármaco libre es el clearance, desde el Uquido
intracelular, del medicamento no unido. La relación entre el CL 11 y el
clearance intrínseco de fármaco libre (CL10,u), está dada por la siguiente
expresión:
CL • Q
__ f
x ...;.:...
w _ CL;:
X __
(5)
11
Q + /.., x CL1~,
donde
fub = Fracción de fármaco libre
Los fármacos que tienen un CL1,.,, u muy alto tendrán una razón de
extracción que se aproximará al 100 %. Para estos medicamentos, el
clearance hepático dependerá del flujo sanguíneo y los cambios en la fub
no tendrán gran influencia.
Si el CL¡0 ,u es muy bajo, la extracción hepática es ineficiente, la
dependencia del CLH y Q disminuye, y la Íub cumple un papel
importante.
Las alteraciones en la unión de los medicamentos a las proteínas
plasmáticas también puede influir en la distribución. Esto es importante,
ya que los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas suelen
presentar hipoalbuminemia. Se debe esperar que un incremento en la
fracción de medicamento libre produzca un aumento en el volumen de
distribución y, consecuentemente, un aumento en la vida media del
fármaco. Por este motivo, la vida media no dehe usarse como parámetro
farmacocinético que indique .la capacidad del hígado para metabolizar
MANEJO DE M~DICAMl!WTOS 1!N PACll!Hll!S CON OAAO HEPÁ11CO CRÓNICO 207
los medicamentos. En los pacientes con cirrosis hepática se produce con

frecuencia ascitis (acumulación anormal de líquido en la cavidad
peritoneal) y edemas de las extremidades. Estos son otros factores que
pueden hacer que varíe el volumen de distribución en este tipo de
pacientes. ,
La tabía 2 muestra los valores de E para algunos medicamentos:
Tabla 2
Razón de extracción hepática (E) de algunos medicamentos
MEDICAMEl'(l'O E
Acido valproico < 0,3

Carbamazepina
Diazcpam
Digiloxina
Fcniloína
Fenobarbital BAJA
Indomelacina
Procainamida
Tcofilina
Tolhutamida
Warfarina
Aspirina 0,3 • 0,7

Quinidina INTERMEDIA
Codeína
Nortriptilina
Alprcnolol > 0,7

Doxcpina
lsoprolcrenol
Lidocaína
Mcpcridina ALTA
Morfina
Nitroglicerina
Pcnla;,~>cina
Propanolol
208 ClAVDIO PAVLOS ARENAS
El flujo sanguíneo hepático puede alterarse en diferentes

situaciones fisiológicas, patológicas o por el uso de medicamentos.
El flujo aumentará en casos de enfermedades respiratorias crónicas,
embarazo, hepatitis viral, diabetes mellitus descompensada, diarreas
graves, uso de algunos medicamentos, tales como glucagón,
isoproterenol, salbutamol, fenobarbital, clonidina. Por el contrario, los
factores que pueden producir una disminución del flujo sangu(neo son
las enfermedades respiratorias agudas, disminución de la presión arterial
sistémica, shunt porta-cava, vaciamiento de volumen, senectud,
insuficiencia cardíaca congestiva, quemaduras, cirrosis, hipertensión
renovascular. Entre los medicamentos que pueden producir una
disminución del flujo sanguíneo hepático se encuentran el propanolol,
norepinefrina, fenilefrina, cimetidina, ranitidina y labetalol.
Existe suficiente evidencia de que las enfermedades hepáticas
crónicas, como la cirrosis, producen un deterioro en la capacidad
intrínseca del hepatocito para metabolizar los medicamentos. Sin
embargo, no es posible efectuar generalizaciones, ya que existe una gran
variabilidad intersujetos, y no todos los medicamentos son afectados de
la misma forma, porque existe un deterioro selectivo de las diferentes
vías metabólicas. Por ejemplo, el clearance intrínseco de fármaco libre
de teofilina, ácido valproico, clofibrato y amobarbital disminuyen en
pacientes cirróticos, con respecto a sujetos normales. Sin embargo, el
de lorazepam y oxazepam no se ve afectado en este tipo de pacientes.
En pacientes con hepatitis viral, que es una enfermedad aguda, el ácido
valproico y el clofibrato no presentarían diferencias.
La tabla 3 muestra un resumen de los eventos fisiopatológicos de
la enfermedad hepática y sus posibles consecuencias farmacológicas.
Farmacoterqpia de la cirrosis hepática nutricio-alcohólica

(cirrosis de laennec)
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado, de alta

incidencia. Se desarrolla con una destrucción del parénquima celular, lo
cual conduce a la formación de tejido conectivo y de nódulos de
regeneración. Este proceso produce una destrucción general de la
arquitectura del órgano. Las alteraciones anatómicas producen, además,
variaciones en la circulación sanguínea del hígado, originando una
hipertensión portal. El consumo de alcohol, junto con una mala
nutrición, son la causa de esta enfermedad, aunque aún no se sabe
MAl'IBIO DI! MEDICAMl!lmlS 111'1 PAC'IIHIIIS CON ~ HIPÁ11C'O C11ÓNIC'O 20P
Tabla 3 .-
Eventos fuiopaJol6gicos y sus constc&Uncias farmacol6gicas
EVENTO
Alteraciones del flujo ~p4ti~ Disminución del c:learaDce sistémico

(insuficiencia cardiaca, c1rr0S1s, para medicamentos coa E > 0,7
cambios en la circulación portal)
Disminución del efecto de primer
Disminución de la masa celular paso para medicamentos con E >
hepática (cirrosis, hepatitis) 0,7
Disminución del clearance sistémico

para medicamentos con E < 0,3
Aumento del volumen de distribución
Disminución en la unión a protefnas Alteraciones del metabolismo
Colcstasia (cirrosis biliar primaria,

obstrucción) Aumento de la biodisponibilidad en
medic:amentos con E > 0,1
Shu,11 portosistémico (cirrosis,
cambios de la circulación portal,
shunt quirúrgico)
exactamente cuál es su etiología. La alteraciones bioquímicas

provocadas por la ingestión crónica de alcohol conducen al desarrollo de
hiperlipidemia, hígado graso, cetosis, hipoglicemia y otras alteraciones
del sistema enzimático microsomal.
Tratamiento
La cirrosis hepática es una enfermedad irreversible, para la cual no

existe un tratamiento definitivo en la actualidad. El manejo general del
paciente debe incluir la abstinencia del alcohol, reposo y una adecuada
210 CU.UDIO PAULOS ARENAS
nutrición. En casos de anemia por deficiencia de ácido fólico es posible

revertir la situación con dosis de lmg/d(a de este medicamento por una
semana. En otros pacientes es posible la administración de tiamina
(vitamina B 1), cianocobalamina (vitamina B 12), riboflavina, ácido
nicotínico, piridoxina (vitamina B6) y otras vitaminas. Si bien la cirrosis
no tiene un tratámiento específico, s( lo tienen una serie de
complicaciones de .la enfermedad. A continuación se indicarán las
complicaciones más frecuentes y sus respectivas terapias.
Tratamiento de la ascitis
La ascitis es la acumulación anormal de Hquido en la cavidad peritoneal.

Diversas teorías explic,1n su formación. Una de eUas sef\ala que la
hipoalbuminemia, con la cual disminuye la presión oncótica, y la
hipertensión portal son las principales causas. También contribuye a la
formación de ascitis la exudación de líquido desde el lecho capilar
esplácnico y la superficie del hígado, superando la capacidad de drenaje
del sistema linfático. La formación de ascitis produce una disminución
del volumen plasmático, lo que trae como consecuencia la disminución
en el flujo plasmático renal y la activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
Otra teoría señala que la ascitis es el resultado de una retención
de sodio y agua, con aumento del volumen plasmático, por parte del
riñón. El exceso de líquido se "vaciaría" a la cavidad peritoneal, como
resultado de la dificultad de flujo por la vena porta.
Habitualmente, el tratamiento de la ascitis no es de urgencia. La
meta es disminuir el volumen de líquido, con lo cual se elimina el
malestar. La diuresis (300 mi a 1 L diarios), el peso del paciente (se
recomienda una pérdida de 0,3 a l kg/día) o la medición del perímetro
abdominal son las medidas clásicas para seguir el curso del tratamiento.
El manejo de la ascitis incluye el reposo -lo cual aumenta el flujo
plasmático renal-, la restricción .de sodio y líquidos, y la utilización de
diuréticos.
La administrnción de sodio está restringida a 10 o 20 mEq diarios.
Esta medida, junto con el reposo, tiene éxito en ciertos pacientes. Si la
respuesta es inadecuada, se debe comenzar un tratamie nto con
diuréticos, aunque en la práctica, en la mayoría de los casos, el
tratamiento con diuréticos se inicia de inmediato. Gran parte de los
pacientes cirróticos presentan concentraciones elevadas de aldosterona,
debido a una disminución en su metabolismo hepático y a un aumento
MANBIO DI! MllOICAMlllffllS BN PACIIINl'BS CON 0AAo Hl!l'ÁTICO CRÓNICO 211
en su producción (se encuentra activado el sistema renina-angiotensina-

aldosterona ). Además, la aldosterona se une ampliamente a las
proteínas plasmáticas; por tanto, se desprende que en este tipo de
pacientes la fracción de aldosterona libre es mayor. El diurético de
elección es I,'\ espironolactona, ya que es un inhibidor de la aldosterona
y un ahorraáor de potasio. El tratamiento se inicia con dosis de 100 a
200 mg diarios, la cual, seg6n los resultados, puede aumentarse hasta
1 g diario. Uno de los efectos secundarios de la espironolactona es la
ginecomastfa. Diuréticos opcionales son el triamterene y la amilorida,
ambos ahorradores de potasio. Si después de aumentar la dosis de
espironolactona no hay una respuesta favorable en unos cuatro o cinco
días, se pueden agregar al tratamiento otros diuréticos, tales como
hidroclorotiazida o furosemida en dosis de 50 mg y 20 mg diarios,
respectivamente. Estas dosis podrían aumentarse al doble en caso
necesario. Las principales complicaciones del tratamiento con diuréticos
son los desequilibrios electrolíticos, la alcalosis metabólica, la azotemia
prerrenal y la encefalopatfa hepática.
Si la ascitis no cede al tratamiento con diuréticos, y además se
producen molestias, tales como dificultad respiratoria, o se compromete
la función cardíaca del paciente, es posible practicar una paracentesis.
Este procedimiento consiste en la evacuación mecánica del líquido
ascítico, utilizando una jeringa o un catéter. Se produce un alivio
inmediato de las molestias respiratorias; sin embargo, debido a que no
se solt.Jciona el problema base, el líquido ascítico se acumula
nuevamente, pudiendo producirse una disminución del volumen
plasmático y consecuentemente hipotensión, hemoconcentración, shock,
oliguria, encefalopatía y síndrome hepatorrenal. Algunos clínicos
proponen el uso combinado de la paracentesis y la administración
intravenosa de albl'lmina. Si bien este tratamiento tiene éxito, es de alto
costo, lo cual limita su uso. Finalmente, la óltim¡¡ posibilidad de
tratamiento es de tipo quirúrgico, procedimiento que se denomina shunt
peritoneo.venoso o de LeVeen.
Una complicación adicional es la infección del líquido ascítico.
Esto se manifiesta con fiebre y un deterioro general del paciente. Un
cultivo del líquido asdtico puede ayudar a hacer un diagnóstico
etiológico definitivo. El tratamiento antibiótico debe iniciarse en
forma inmediata, utilizando medicamentos que abarquen un esp.ectro
amplio de tratamiento. Habitualmente se utilizan cefalosporinas,
aminoglicósidos o la combinación de ambos.
212 C'IAPDIO PAULO$ ARl!NAS
Tratamiento de las várices eso/ágicas
La hemorragia de las várices esofágicas es una situación de emergencia,

y se produce en gran n,edida por el desarrollo de la hipertensión portal.
La meta del tratamiento es detener la efusión y evitar un shock
hipovolémico. lniéialmente se puede tratar utilizando una solución
salina fría con una ,sonda nasogástrica, con el objeto de producir una
vasoconstricción local. Si hay síntomas de hipovolemia (palidez, piel
fría, taquicardia, presión sistólica menor de 80 mmHg), se debe hacer
una transfusión sanguínea. La evacuación, desde el intestino, de la
sangre retenida, se puede realizar con lactulosa o sulfato de magnesio.
De esta manera se previene el desarrollo de una encefalopatfa hepática.
Si las medidas descritas fracasan, se debe administrar vasopresina por
infusión intravenosa, con una dosis inicial de 0,2 U/min. Esta velocidad
de infusión se puede aumentar 0,4 U/min y la dosis máxima
recomendada es de 0,9 U/min. Las posibles complicaciones del
tratamiento con vasopresina incluyen bradicardia, arritmias, flebitis,
hipertensión, infarto cardíaco, infecciones. Otras opciones son el uso de
la sonda Sengstaken-Blakemore, con lo cual se hace un tamponamiento
mecánico de la hemorragia, o el uso de agentes esclerosantes, como la
monoetanolamina 5 %. La hipersecreción gástrica puede favorecer la
hemorrngia de várices esofágicas. Por esto es frecuente el uso de
inhihidores H2, tipo famotidina o ranitidina, en estos pacientes.
Tratamiento de la hipertensión portal
En el tratamiento de la hipertensión portal se han utilizado

medicamentos betahloqueadores. Entre ellos, uno de los más usados ha
sido el propanolol. El ohjetivo es la reducción del flujo sanguíneo
hepático y portal, y, consecuentemente, la disminución de la hemorragia
de várices esofágicas.
Tratamiento de la encefalopatía hepática
~1 encefalopatía hepática o coma hepático es una alteración del sistema

nervioso central, que se produce en pacientes con cirrosis hepática
avanzada. Las manifestaciones clínicas incluyen alteraciones del humor,
desorientaci6n del tiempo y espacio, hedor hepático y Jlapping positivo.
Habitualmente, es una complicación reversible y que no deja secuelas,
si el paciente logra superar su estado. Su tratamiento debe iniciarse con
MANBIO DI! MEDICAMBHTOS EN PACll!N11!S CON DAR<> HBPÁTIOO atóNICO 213
rapidez, ya que se compromete la_vida del paciente. El primer paso es

detectar las causas precipitantes. Los factores que precipitan la
encefalopatía hepática se muestran en la tabla 4.
Tabla 4
Factores precipitantes de encefalopatfa hepática
Várices esofágicas Infecciones
Hemorroides Constipación
Ulcera péplica Hipocalemia inducida por diuréticos,

déficit de la dieta, diarreas,
Exceso de proteínas en la dieta hipcraldosteronismo
Hipovolcmia inducida por diuréticos Alcalosis inducida por hipocalemia,

náuseas, vómitos
Uremia por insuficiencia renal Sedantes, tranquilizantes, analgésicos

narcóticos
Las concentraciones elevadas de amonio sanguíneo tienen un

papel importante en el desarrollo de la encefalopatía hepática, ya que
es capaz de alcanzar el sistema nerviqso central, donde ejerce su
toxicidad. Provienen del metabolismo de las proteínas de la dieta o de
aquéllas endógenas. Las hacterias del tracto gastrointestinal digieren las
proteínas a polipéptidos, aminoácidos y amonio. En sujetos normales,
el amonio se transforma en urea en el hígado y posteriormente es
eliminado por la orina. El tratamiento de la encefalopatía tendrá como
uno de sus objetivos principales la disminución de las concentraciones
de amonio sanguíneo. Para lograr esto es necesario abordar todas la
fuentes productoras. Por esto se indica una restricción de la proteínas
de la dieta. Esta restricción será completa según el estado del paciente,
pero habitualmente se lo mantiene con 10 a 20 g diarios de proteínas.
De preferencia se dehen administrar proteínas vegetales, ya que son
mejor toleradas. Otra parte importante del tratamiento es .el uso de
214 ct.\lJDIO PAULOS ARl!NAS
neomicina. Este antibiótico es un aminoglicósido no absorbible (se

absorbe menos de 3%) que tiene por finalidad la destrucción de la flora
bacteriana intestinal, la cual es una fuente importante en la producción
de amonio. Se utiJ~a en dosis de 1 a 2 g diarios por vía oral, cuatro
veces al día. También se ha utilizado en solución al 1% en enema de
retención. Aunqué la· neomicina se absorbe en un bajo porcentaje,
podría producir re,acciones adversas de nefrotoxicidad y ototoxicidad.
Por esta razón, es nece..•.ario monitorizar rutinariamente el clearance de
creatinina en estos pacientes. Otra reacción adversa de la neomicina es
el desarrollo de síndrome de deficiencia de absorción.
El uso de lactulosa se ha ,hecho com~n en el 6ltimo tiempo. Este
medicamento es un disacárido sintético, altamente efectivo en el
tratamiento de la encefalopatía. La flora bacteriana intestinal lo
transforma en una serie de ácidos orgánicos (ácido láctico, ácido
fórmico, ácido acético), con lo cual se disminuye el pH intestinal. La
acidificación del colon evita la reabsorción de amonio, produciendo así
una disminución de su concentración. Además, la lactulosa tiene un
efecto laxante. Se utiliza en dosis iniciales de 30 a 45 mi ( 10 g/ 15 mi)
administrados tres veces al d(a. Si el paciente se encuentra en estado
de coma, se puede administrar por vfa rectal. Este medicamento es bien
tolerado, pero puede presentarse distensión gaseosa o flatulencia. El
uso de lactulosa combinado con neomicina es controvertido, aunque
existen autores que lo aconsejan.
En el tratamiento de la en<:efalopatía crónica refractaria se ha
utilizado la bromocriptina y la levodopa; sin embargo, su utilidad a6n no
está establecida.
Sfndrome hepato"enal
El deterioro de la función renal en pacientes con cirrosis hepática se

denomina síndrome hepatorrenal. Su etiología exacta es desconocida,
pero es un cuadro grave y de muy mal pronóstico. Se produce azotemia
con elevados valores de nitrógeno ureico. En estos pacientes se debe
discontinuar el tratamiento con diuréticos y neomicina. Se podría
mantener al paciente con furosemida en dosis bajas, en casos de
hipercalemia. Si la función renal no mejora, se puede intentar el uso de
dopaminll en dosis de 0,5 a 1 mcg/kg/min por infusión intravenosa, y se
puede aumentar hasta 2 a 4 mcg/kg/min.
MAIIEIO l>l! MllOICAMEllt'OS EN PAClmmlS COII OA!lO Hl!rÁTICO CllÓNICO 215
Bibllograf'fa recomendada
KRADJAN, W. A. (1988). "Cirrhosis", en E. T. HERFINDAL, D. R. GOURLEY y

L. LLOYD HART, cds., Cli11ical Pharmacy and Therapeulics, 4 cd.
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Clinical Pharmacokinclics·, e n L. Z. BENET, cd., Pharmacokilretic Basis .••
Manejo de medicamentos en pacientes
con enfennedades respiratorias crónicas
Asma bronquial
Es una enfermedad pulmonar obstructiva reversible caracterizada por

una respuesta exagerada del árbol traqueobronquial frente a diversos
estímulos. La reducción del flujo aéreo es causada por la contracción
del músculo liso bronquial (broncoespasmo ), edema e inflamación de la
mucosa, y aumento de la secreción de moco. Su manifestación clínica
se caracteriza por tos, disnea y sibilancias. Cursa en forma de crisis que
suelen remitir rápidamente o hien persistir durante varias horas o
incluso días.
Desde el punto de vista etiológico el asma es una enfermedad
multifactorial, pero para fines prácticos se puede clasificar en dos tipos
fundamentales:
l. El asma extrínseca es aquella cuyo proceso es desencadenado por

alergenos. Aparece con mayor frecuencia en sujetos con antecedentes
alérgicos, cuyos niveles de IgE se hallan habitualmente elevados.
2. En el asma intrínseca no existen antecedentes alérgicos y los niveles
séricos de IgE son normales.
La prevalencia progresiva del asma, del número de ingresos hospitalarios

y de la mortalidad por la afección ha hecho necesario conocer la historia
natural de esta enfermedad y los factores predisponentes, con el fin de
plantear algunas medidas de control.
Los factores predisponentes han sido pcofusamente estudiados, y
entre ellos se pueden nombrar los siguientes:
217
218 MÓNIC'II VI\IWIIS CVITIINI("
l. Herencia 6. Educación del paciente

2. Ambiente externo y atopia 7. Terapia preventiva
3. Edad de iniciación y gravedad 8. Sexo
4. Enfermedades. asociadas 9. Nivel socioeconómico
5. Reactividad d~ vías aéreas 10. Niveles de lgB e lgA
La valoración de la ,gravedad del episodio asmático es esencial para el

correcto tratamiento del paciente. As{, se distinguen los siguientes
pasos: conocer los antecedentes de la enfermedad por medio de la
historia clínica; realizar una exploración física del paciente, con el fin de
verificar la posible existencia de complicaciones; resultado de las pruebas
funcionales, y, por último, realizar pruebas de laboratorio, que son
esenciales para valorar la gravedad del paciente:
• Espirometrfa
• Estudios analíticos: hemograma, gasometrfa arterial y esputo
• Radiografía de tórax
Una vez hecho el diagnóstico y determinado el estadio de gravedad de

la crisis asmática del paciente, se elige entre las distintas opciones
ternpéuticas existentes.
Tratamiento
Es útil dividir el tratamiento del asma bronquial en tratamiento de la

crisis asmática aguda y la terapia de mantenimiento o coadyuvante. El
tratamiento farmacológico permite a la mayoría de los pacientes llevar
una vida relntivamente normal, con muy pocos efectos secundarios.
A continuación se describirán los fármacos más coml'lnmente
utilizados en el tratamiento farmacológico del asma bronquial, los que
se distribuyen en tres grupos: broncodilatadores, antiinflamatorios para
tratamiento profiláctico y otros fármacos.
1. Broncodilatadores: agonistas betaadrenérgicos, teofilina,

medicamentos anticolinérgicos.
2. Antiinflamatorios para tratamiento profiláctico: corti~oides,
cromoglicato de sodio.
J. Otros fürmacos: antihistamínicos, antagonistas de calcio,
progesterona, ketotifeno.
MJ\Nl:JO DE MEOICAMl!ITTOS P.N PACIEITTES CON l!NF1!RMBDAD1!S RBSPIRATOlllAS CRÓNICAS 219
Medicamentos broncodilatadores
FÁRMACOS BETAAGONISTAS
Son los b~ncódilatadores más eficaces contra el asma y se deben

empezar a ;administrar al comienzo del ataque; provocan la relajación
del músculo liso bronquial y regulan la inhibición de la liberación de
mediadores mediante, al menos en parte, la estimulación del sistema de
la adenilciclasa AMPc. Los agonistas beta 2 adrenérgicos presentan
ventajas sobre el resto, debido a su mayor especificidad, mayor tiempo
de acción y mayor absorción por el tubo pstrointestinal. Entre los
efectos indicativos de toxicidad se encuentran la taquicardia;
hipocalemia; palpitaciones, sobre todo cuando se administran por vfa
oral y subcutánea; temblor, principalmente en la administración en
aerosol; nerviosismo; insomnio, y dolor de cabeza. Estos efectos tóxicos
son más frecuentes en los ancianos.
Entre los agonistas beta-2 más selectivos podemos citar al
salbutamol, terbutalina, fenoterol, pirbuterol, reproterol y rimiterol.
TEOPILINAS
Son metilxantinas y su efecto principal en el asma es prevenir el

broncoespasmo y el exceso de secreción de mucus. El mecanismo más
aceptado es por la inhibición de la fosfodiesterasa, lo cual produce un
aumento del AMPc, lo que, a su vez, redunda en una broncodilatación.
Se han propuestos otros mecanismos de acción, como el de ser
antagonista de los efectos de prostaglandinas. Producen alteraciones en
las concentraciones del ion calcio intracelular de la célula del músculo
liso, y se piensa que tendrían un efecto en nivel de los mastocitos,
inhibiendo la liberación de histamina y leucotrienos.
La teofilina administrada en forma oral se absorbe rápidamente,
alcanzando aproximadamente a las dos horas los niveles plasmáticos
terapéuticos (niveles necesarios para producir la broncodilatación), que
van entre los 10-20 ug/ml. Aproximadamente diez por ciento de la
teofilina se excreta sin cambios por la orina, y el resto se metaboliza en
el hígado. Muchos factores afectan al metabolismo y la farmacocinética
de la teofilina, y los neonatos y niños tienen una mayor velocidad de
metabolización que los adultos.
110 MÓNICA VARGAS CVffAIOé
En la tabla I se muestran algunos factores que modifican el

aclaramiento de la teofilina y que se deben tener presentes para su
correcta dosificación.
Tabla 1
Factores que modifican el aclaramiento de la teofilina
REDUCCIÓN DE! LA DOSIS INCllEMBNI'O DE lA DOSIS
Senectud Tabaco
lnsulicicncia hepática y Marihuana
cardíaca Fenitoína
Fiebre mantenida Dieta rica en proteínas
Cimetidina Fenobarbital
Antibióticos macrólidos
Propanolol
Alopurinol
Anticonceptivos orales
La persistencia y gravedad de los efectos adversos están asociadas

a los niveles de las concentraciones plasmáticas; entre 5 y 20 ug/ml
pueden aparecer náuseas, insomnio y cefalea; cuando se superan los
20 ug/ml, además de los síntomas mencionados anteriormente se
pueden presentar vómitos persistentes, nerviosismo, diarrea y
taquicardia sinusal, y en concentraciones superiores a los 35 ug/ml
aparecen alteraciones metabólicas, tales como hiperglicemia, alteraciones
del equilibrio electrolítico (hipocalemia, hipomagnesemia, etcétera);
hipotensión; arritmias cardíacas, y muerte.
La teofilina se usa tanto para el asma aguda como para la de
carácter crónico.
Los objetivos terapéuticos inmediatos consisten en garantizar el
intercambio gaseoso adecuado y reducir a la ve:z. la obstrucción de las
vías respiratorias. Se debe administrar oxígeno en los casos de enfermos
asmáticos graves.
MAIIEJO DE MEDICAMl!HTOS EII PACIEIITES CON l!IIPBRMIIDADBS RBSPIRATOIUAS CRÓIIICAS 221
MEDICAMENTOS ANTICOUNÉRGICOS
El principal agente anticolinérgico que se usa en clínica es el bromuro

de ipratropio, que es un amonio cuaternario derivado de la atropina;
bloquea los .receptores de la acetilcolina y, por tanto, es útil en casos de
broncocontricción producida por reflejo vagal. El ipratropio
administrado por inhalación rara vez causa efectos colaterales de tipo
atropínico, tales como sequedad de la boca y visión borrosa, entre otros.
Su asociación con beta-2-adrenérgicos ha dado mejores resultados
que su uso único. Solo se administra en forma de aerosol.
Medicamentos antii11flamatorios
con tmtamiento profiláctico
CORTICOIDES
Existen dos tipos de corticoides, los mineralocorticoides y los

glucocorticoides. La función principal de los mineralocorticoides es el
control hidrolftico, y carecen de utilidad en el tratamiento del asma. Los
glucocorticoides, como la prednisona, prednisolona y dexametasona, son
conocidos por su efecto beneficioso en el asma bronquial, pero los
mecanismos de acción no están del todo ~laros. Se pueden citar algunos
de sus mecanismo: actividad antiinflamatoria, inhibe la contracción del
míisculo liso, tiene acción muc9Htica, estimula la síntesis de receptores
beta-2-adrenérgicos y aumenta la respuesta de los receptores beta 2.
Recientemente se descubrieron dos proteínas inducidas por corticoides,
la vasocortina y la lipocortina, que están relacionadas con el efecto
antiinflamatorio de los glucocorticoides; la primera inhibe la formación
de edema y la segunda inhibe a la fosfolipasa A2, la cual es la
responsable de la liberación del ácido araquidónico desde las
membranas fosfolipídicas.
Aunque son extremadamente eficaces, a causa de sus potenciales
efectos secundarios los corticoides se reservan para los casos más
difíciles, como son aquéUos en que no hubo respuesta positiva a los
betaagonistas y metilxantinas. En cambio. no suelen aparecer problemas
con la administración de dosis altas de corto plazo (por ejemplo, 5 a 7
días). En las terapias de mantención son muy íitiles los nuevos
corticoides ( dipropionato de beclometasona o valerato de
bleclometasona) inhalatorios, que al ser administrados de esta forma
tienen muy bajos efectos secundarios de carácter sistémico; pero los
222 MÓNICA VARGAS cvrrANlé
inconvenientes que se han visto son un aumento de candidiasis

orofaringeas y disfonia, ésta última exacerbada por el estrés agudo o
crónico de la laringe.
Cuando la terapia con betaagonistas no es suficiente para
controlar los sfntom~ del asma, son útiles los corticoides usados por vía
tópica (inhalación);' es· importante recordar que los corticoides
administrados por esta vía no tienen efecto en los casos de ataque
asmático agudo grave. Los corticoides administrados por vía oral se
usan en aquellas situaciones de asma crónica y ataques agudos de asma
en que el tratamiento con inhaladores de corticoides no es suficiente
para un buen control.
CROMOOI.ICATO DE SODIO
Es un derivado de las khelinas y ha demostrado ser un fármaco

particularmente efectivo en la profilaxis del asma crónica, aunque no
tiene un efecto broncodilatador.
Se le atribuyen varios mecanismos de acción, siendo los más
aceptados la estabilización del m,1stocito mediante el bloqueo del ingreso
del ion calcio y disminución de la hiperreactividad de las vías aéreas. Se
ha visto que es efectivo en el asma inducida por ejercicio, por exposición
al frío y llire seco, las provocadas por hiperventilación por S02 e
isocianato de tolueno. Sin embargo. no es efectivo en preven.ir el asma
nocturna ni las crisis de asma.
Debido a que tiene muy baja absorción en nivel gastrointestinal,
sólo se usa por vía inhalatoria. Los efectos indeseables prácticamente
no existen y se limitan casi exclusivamente a irritación local de laringe
y tráquea, que en general produce tos y sensación de sequedad, náuseas,
V(~mitos y cefalea. De forma ocasional, esta irritación puede llegar a
producir hroñcoespasmo.
Otros f árlflacos
Ai'ffllllSTA~INIC:OS
La histamina tiene una acción broncoconstrictora mediada por

receptores H l. Por tanto, la utilización de fármacos antihistamfnicos Hl
debe en teoría mejorar a estos pacientes. Lamentablemente, el uso de
los anlihistamínicos cliísicos se ve limitado por sus efectos indeseables,
sobre todo en nivel del sistema nervioso central: Estos efectos no se
MANEJO Dll MllDICAMllNTOS EN PAClll""1lS CON BNPIIRMl!DADP.S RBSPJRA'IQRIAS CRÓNICAS 223
observan con el astemizol y la terfenadina, que atraviesan poco la

barrera hematoencefálica. Han aparecido nuevos antihistamfnicos, como
la azlastina y la clemastina, con significativa capacidad protectora ante
la provocación bronquial con histamina, pero todavía no se puede decir
nada acerca ~e sus efectos beneficiosos sobre el asma bronquial a largo
plazo.
No se; ha visto que los antihistamínicos sean ventajosos en el
tratamiento del asma. Sin embargo, su uso es esencial para tratar la
rinitis alérgica que muchas veces acompaña al cuadro asmático.
ANTAGONISl'AS DE CALCIO
El papel que tiene el ion calcio, tanto en la liberación de los mediadores

contenidos en los mastocitos como en la contracción bronquial, aconseja
su uso en el asma bronquial; ellos previenen la broncocontricción
inducida por el ejercicio físico y la exposición al frío y alergenos. Entre
los nuevos bloqueadores de calcio se destaca el gallopamil, agente
relativamente nuevo, que usado por vía inhalatoria ha demostrado que
es capaz de preven ir la brococonstricción inducida por antígenos en
forma similar o mejor que el cromoglicato de sodio.
Son una opción válida para tratar a los asmáticos con hipertensión
u otra patología cardiovascular asociada; sin embargo, se necesita
realizar más estudios clínicos.
PROGm.TERONA
El uso de progesterona puede ser ventajoso en prevenir los ataques

asmáticos asociados con el período premenstrual. Su mecanismo de
acción no está claro y se necesita realizar más investigaciones clínicas.
K ETOTIFENO
Es un fármaco de síntesis derivado del benzocicloheptatiofeno. Tiene

un potente efecto antihistamínico y protege de la reactividad bronquial
provocada por histamina, pero no así la inducida por metacolina ni por
ejercicio físico. Sus principales efectos, aparte de ser estabilizador de
mastocitos, son la inhibición de la respuesta del pulmón al factor
activador de plaquetas (FAP) y restaurar la capacidad de respuesta de los
receptores betaadrenérgicos, la cual se encuentra disminuida.
224 MÓN ICA VARGAS cvrrANIC
Se recomienda usarlo en forma concomitante con medicamentos

agonistas heta 2 {se debe bajar la dosis de estos 6ltimos) en la profilaxis
del asma. especialmente asociada con rinitis. Debido a que presenta un
período de latencia, se debe esperar por lo menos unos dos meses antes
de descartar un efecto beneficioso.
Entre sus efectos secundarios está la somnolencia y presenta
interacciones con et; alcohol y los hipoglicemiantes.
Anafilaxis
Requiere un tratamiento inmediato con adrenalina, administrada en

forma intramuscular, seguida de un antihistam{nico y un corticoide
(hidroCQrtisona) por vía intravenosa.
Estrategia terapéutica en el asma
Principios generales del tratamiento
l. Determinar la gravedad del asma, según frecuencia e intensidad de

las crisis asmáticas.
2. La administración de broncodiJatadores siempre se hará en un orden
creciente de potencia, manteniendo al paciente bajo una estrecha
vigilancia durante las primeras fases de la terapia.
3. El tratamiento de la dificultad respiratoria aguda sin una terapia de
mantención posterior culmina a menudo en una recurrencia de los
síntomas agudos en menos de veinticuatro horas.
4. Aquellos pacientes que no consiguen inhalar el aerosol con eficacia
van a requerir fármacos por vía parenteral.
Objetivos del tratamiento del asma
1. Suprimir o reducir al máximo los síntomas.

2. Mantener una función respiratoria normal en )os períodos de
intercrisis.
3. Impedir o frenar la progresión de la enfermedad.
Para lograr los objetivos con el máximo de beneficio y mínimo costo es

necesario plantearse una estrategia terapéutica.
MANlllO 00 MEOICAMl!l(J'()S P.N PACll!NTl3:S CON ENFBRMl!DADllS Rl!SPIRATORIAS CRÓNICAS 225
En los casos de asma leve el tratamiento ideal es usar agonistas

beta-2 por vía inhalatoria. Cuando la crisis asmática es previsible,
conviene administrarlos antes de la exposición (ejercicio, aire frío,
alergenos, etcétera). En estos casos el cromoglicato de sodio también
es eficaz. i
En asrria moderada, las crisis son más intensas y su frecuencia de
aparición es de una semana. En estos casos el fármaco debe
administrarse todos lo días. Lo que se recomienda es la administración
de agonistas beta-2 vía inhalatoria o cromoglicato sódico. También es
útil la administración por vía oral de teofilina. La terapia debe iniciarse
con un solo compuesto, y si no se consigue un buen control se debe
agregar otro. La dosificación se ajusta en cada caso valiéndose de
parámetros clínicos.
En los casos de asma grave, su tratamiento incluye la
administración oral de teofiJina y un beta-2-agonista, bien inhalado u
oral; también se puede añadir cromoglicato de sodio. La beclometasona
en aerosol puede usarse en forma conjunta o como fármaco de
alternativa del cromoglicato. En caso que los pacientes no respondan
a esta terapia, deben tratarse con corticoides por vía oral. La dosis debe
ajustarse según el paciente.
El estado asmático es una situación muy grave, por Jo que su
tratamiento debe ser enérgico. Se debe administrar aminofilina
intravenosa, un beta-2-agonista por vía inhalatoria y glucocorticoides por
vía parenteral; estos últimos están indicados para casi todos los
pacientes asmáticos hospitalizados, con episodios de falla respiratoria
aguda. Debe recalcarse que los efectos beneficjosos de los corticoides
no son inmediatos, y sólo se aprecian a partir de 12 a 24 horas después
de haberlos administrado. En caso de no responder el beta-2 por vía
inhalatoria, debe administrarse por vía parenteral. Se debe controlar el
equilibrio ácido-base. La oxigenoterapia y una adecuada hidratación del
paciente son muy útiles en estos casos.
La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica constituyen
una medida extrema, de uso excepcional, y rara vez se requiere en el
asma; en caso de que fuese necesaria, previamente se debe sedar al
paciente.
Otras medidas terapéuticas incluyen el control de los factores
extrínsecos, como son las pelusas de los animales, polvo y pólenes y
moho suspendido en el aire. En caso de sospecha clínica hay que
realizar pruebas alérgicas cutáneas, para confirmar el diagnóstico, y
comenzar el control de los factores inespecíficos capaces de exacerbar
226 MÓNIC"A VAIIOAS CVffANlé
la enfermedad; por ejemplo: humo de cigarrillos, olores, humos

irritantes, humedad y cambios de temperatura y de presión atmosférica.
Se debe evitar la administr~ción de ácido acetilsalicQico, sobre todo en
casos de poliposis nasal, pues se ha comprobado una incidencia
significativa de as~a br:onquial inducida por este fármaco.
Rlbllo¡raffa recomeaclada
CHUNG, K. F. y P. J. BARNBS (1989). •orug Trcatment of Asthma", Drugs o/

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en enfermepades infecciosas
'
MÓNICA VAROAS CVITANlé
1ntrod ucción
Las enfermedades infecciosas han constituido durante mucho tiempo un

problema relevante en las actividades de la salud pública, por Jo que el
estudio de ellas y de la terapia antimicrobiana es un reto permanente y
muy interesante.
En los ancianos las infecciones siguen siendo una causa importante
de morbilidad, y no sólo son más difíciles de diagnosticar, sino también
más difíciles de tratar. Las de mayor incidencia son las que afectan al
sistema respiratorio y urinario. La frecuencia de estas últimas aumenta
en relación con tres factores fundamentales: la edad, el medio y el sexo
de los pacientes.
Infecciones urinarias
Cerca del 90% de las infecciones del tracto urinario (rru) aisladas que
afectan al senescente se deben a E. coli, mientras que las ITU a
repetición presentan una mayor incidencia de otros tipos de bacterias,
como Proleus, Pseudomo11as, K/eibsella, enterobacterias y enterococo.
El 95% de las ITU son monomicrobianas.
Desde el punto de vista clínico, las ITU se agrupan en tres
categorías: l) bacteriuria asintomática, 2) infecciones urinarias bajas y
3) infecciones urinarias altas.
Diversos son los factores predisponentes para el desarrollo de una
ITU; así tenemos:
• Factores que aumentan la contaminación del área periuretral.

• Factores que favorecen la entrada bacteriana por vía ascendente.
• Factores que disminuyen el flujo de orina.
227
128 MÓNICA VAROAS CVITANJé
• Factores que favorecen la colonización.
Diagnóstico
Es bacteriológico y,se confirma mediante urocultivo cuantitativo; en la

práctica clínica solamente se toma en cuenta un cultivo que tenga un
conteo de 100.000 colonias/mi o superior para confirmar el hallazgo de
rru.
Tratamie11to
Se divide en medidas generales, que incluyen una buena hidratación del

paciente y modificación del pH urinario, además del tratamiento
antimicrobiano propiamente tal.
En una antibioterapia se debe elegir un antibiótico lo más
específico posible, y los criterios de selec.ción deben ser eficacia,
toxicidad y precio, en este orden. La eficacia de los bactericidas no es
superior a la de los bacteriostáticos; la terapia combinada no es más
efectiva que la monoterapia. La bacteriurea que persiste más de 48
horas tras iniciar el tratamiento debe hacer pensar en ineficiencia del
tratamiento, alteración anatómica, bacteriuria polimicrobiana o bajo
filtrado glomerular. Los síntomas pueden desaparecer aun sin
tratamiento antibiótico, por lo que la monitorización de la efectividad de
éste debe realizarse mediante cultivos de orina.
Tratamiento de infecciones urinarias bajas
Existen dos modalidades: tratamiento con monodosis y la terapia usual.
l. Terapia de dosis única : 1) amoxicilina, 3 gr v.o.; 2) cotrimoxazol, 2

comprimidos v.o.
2. Terapia de 7 a 14 días: cotrimoxazol, 2 comprimidos dos veces al día;
amoxicilina. 250 mg. v.o. c/8 horas.
Neumonía
Es una infección aguda del parénquima pulmonar; el proceso puede

afectar a todo un lóbulo pulmonar, parte de él o bien los alvéolos
yuxtabronquiales (bronconeumonía) o el tejido intersticial. Estas
MANEJO 06 Ml!OICAMl!NTOS EN l!NFl!RMl!DAD8S ll'IPl!CCIOSAS 229
diferencias se establecen mediante criterios radiológicos. Es una

complicación bastante frecuente en varias patologías crónicas y entre las
infecciones nosocomiales suele ser una de las frecuentes y letales.
Diversos son los microorganismos que la pueden producir: bacterias,
virus, Chlamydia, Rickettsia, hongos, protozoos. Las bacterias son los
agentes más comunes, entre ellas Sireptococcus pneumoniae.
El enfoque diagnóstico y terapéutico considera diversos aspectos:
si previamente la persona estaba sana. o si tenía una enfermedad
preexistente, si ha recibido antibióticos, y por 6ltimo el origen de la
neumonía (extra o intrahospitalaria).
Son factores que predisponen a las neumonías el daño de ~a
mucosa respiratoria, la alteración de la función ciliar, la aspiración y
patologías inmunológicas.
El diagnóstico clínico de una neumonía se caracteriza bastante
bien si se cuenta con buenos datos de la anamnesis, el examen físico y
de laboratorio y radiológico.
Exámenes de laboratorio: muestra de esputo, cultivo de esputo,
hemocultivo y líquido pleural. recuento leucocitario y procedimientos
invasivos. .
Tratamiento
La hidratación adecuada es esencial, así como la administración de

oxígeno cuando se indique. La antibioterapia suele ser empírica
mientras se esperan resultados diagnósticos o evolución del paciente. La
terapia antimicrobiana dependerá de la etiología de la neumonía. En
la tabla 1 se muestran los distintos agentes etiológicos, el o los
antibióticos de elección y la opción terapéutica de alternativa.
Selección de un agente quimioterápico
Los antibióticos cuya toxicidad es lo suficientemente baja se usan como

agentes terapéuticos. Actúan sobre los microorganismos:
1. inhibiendo la síntesis de la pared celular y activando enzimas que

destruyen dicha estructura,
2. aumentando la permeabilidad de la membrana celular,
3. interfiriendo en la síntesis proteica y
4. Interfiriendo en el metabolismo de los ácidos nucleicos.
230 MÓNICA VARGAS CVrfANIC
Tabla 1
Neunwnlas
AGENTE ANTIBIÓTICO DE ANTIBIÓTICO DE

ELECCIÓN ALTERNATIVA
S. p11eumo11iae Penicil. G sódica

1.000.000 c/12 h I.M. Eritromicina 500 mg
c/6 hr V.O.
Cefalosgorina la.
generaci n 1 g I.M.
c/6 hr
M.vcoplasma Eritromicina 500 mg Tetracidina 500 mg
c/6 hr c/6-8 hr
Doxicilina 100 mg
c/12 hr V.O.
S. aureus Cloxacilina 1 g E.V. Clindamicina 600 mg

c/6 hr g6 hr
efalo~gorina la.
generaa n
Klebsiella Gentamicina 3-5 Cefalosporina de 2a.
p11eumo11iae mg/kg/día I.M. y 3a. generación
Haemophylus Ampicilina 1 g E.V. Cotrimoxazol
in/lue11zae c/6 hr
Cloramfcnicol 500
mgc/6 hr
legi011e/la Eritromicina 1 g E.V. Rifampicina
p11eunwphyla c/6-8 hr
Neumonía por Pe nicilina G en altas Clindamicina
aspiración dosis
P11eumocyslis Cotrimoxazol E.V. en
carinii dosis de trimetoprim de
20 mg/kg/día y de
sulfametoxawl de
100 mg/kg/día
Hongos Anfotericina B
( + 5 - flucitosina)
Pseudomonas Cefalosl>orina de 3a.
o Serratia generación + amikacina
MANl!IO De Ml!OICAMIIHl'OS l!N l!NPIIRMl!DAOl!S DIIIIICC10IAS 231
Debido a la gran variedad de antimicrobianos con que se cuenta

en la actualidad para tratar las infecciones, es obligatorio usar dichos
agentes en fonna racional. La indicación de una antibioterapia se
fundamenta · en un cuadro cJrnico, por una parte. y una base
bacteriológitjl, por otra. Lo fundamental en ésta elección es la
identificación del germen y su sensibilidad antibiótica.
La sel~cción racional de los antimicrobianos depende de factores
que se exponen en los tres apartados que siguen.
Diagnóstico
Se debe formular un diagnóstico causal espec(fico, lo que

frecuentemente se hace sobre una base clínica. Existen patologías en
donde la relación entre el cuadro clínico y el agente causal es tan típica
que no es necesario realizar pruebas de laboratorio para elegir el
antibiótico. En la mayoría de las infecciones no se da esta situación, por
lo que se hace necesario realizar pruebas bacteriológicas antes de iniciar
el tratamiento con antibióticos. Una vez identificado el agente causal
mediante las pruebas de laboratorio, el tratamiento empírico puede
modificarse las veces que sea necesario. Otros factores que se deben
considerar en estos tratamientos son:
l. El sitio de la infección.
2. Edad del paciente.
3. Lugar en donde adquirió la enfermedad.
4. F:ictores mecánicos predisponentes.
5. Factores predisponentes del huésped.
Pruebas de sensibilidad
Existen tres factores determinantes en la actividad de un antibiótico; el

primero es la concentraci6n que alcance en el sitio de acción; segundo,
es necesario que el agente antimicrobiano se una a alguna parte del
microorganismo, y. por (lltimo, debe penetrar en él.
En aquellas bacterias cuya sensibilidad se ha hecho impredecible,
no basta con la identificacic~n del agente causal sino que, además, debe
precisarse la susceptibilidad in vitro. Para eso se cuenta con el
antibiograma en difusión, que, aparte de guiar al clínico en la elección
del antibiótico, permite evaluar en forma periódica la sensibilidad
bacteriana y vigilar la aparici6n y evolución de la resistencia local a
232 MÓNIC/1 Vl\ltC11\S CVITIINlé-
los nuevos y antiguos antimicrobianos. Se trata de una prueba

cualitativa. Otro examen es el antibiograma en dilución, que se
realiza en ciertas circunstancias; a saber:
1. Infecciones gravfs.
2. Cuando el microorganismo aislado es resistente a la antibioterapia.
3. Confirmación de sensibilidad dudosa a los aminogluc6sidos.
Se trata de una prueba cuantitativa, pero se hace para un solo

antibiótico, nada más.
La actividad de un antimicrobiano in vitro no asegura la eficacia
del tratamiento antimicrobiano, ya que existen una serie de factores
farmacológicos del antibiótico, como las características del huésped que
condicionarán el resultado en vivo del tratamiento.
Titulación de la activi<ktd
bactericida en el suero
Es una técnica de apoyo al cl ínico para un manejo adecuado de las dosis

y la evaluación de la eficacia del tratamiento.
También se debe considerar en la elección de la terapia la
naturaleza y gravedad de la enfermedad, la toxicidad del medicamento,
el posible antecedente de hipersensibilidad u otras reacciones del
paciente y, por último, el costo del fármaco.
Combinaciones de agentes antimicrobianos
Las posibles causas por las que se usarían dos o más antimicrobianos en
forma simult,ínea y no uno solo serían:
1. En algunas infecciones de carácter grnve, antes de conocer el patrón

de sensibilidad.
2. En infecciones mixtas, particularmente aquellas que se presentan
después de un traumatismo masivo.
3. Para retardar la aparición de mutantes microbianos resistentes a un
medicmnento en infecciones crónicas (por ejemplo, TBC).
4. Para llevar él cabo el sinergismo bactericida.
MAlfEJO DB MBDICAMIB>l'l'OS BN BNPl!RMIIDADBI IHl'IICCIOSM 23J
El uso combinado en ocasiones permite abarcar un espectro más amplio

de accióh, reducir las dosis y disminuir la toxicidad, lográndose a veces
mejores resultados. Dentro de las desventajas de usar combinaciones de
antimicrobianos se pueden citar las siguientes:
•r
t. Que a mayor n6mero de medicamentos administrados, mayores serán
las posibilidades de que se presenten reacciones adversas a esos
medicamentos, o bien que exista una mayor sensibilización del
paciente a esos fármacos.
2. Costo innecesariamente alto.
3. Con frecuencia el uso combinado de antimicrobianos no es
necesariamente mejor que usar un solo medicamento eficaz.
4. Aunque es raro, existen ocasiones en que un medicamento puede
antagonizar la acción del otro fármaco administrado en forma
simultánea.
El uso indiscriminado de una antibioterapia puede provocar

determinados efectos:
l. Una sensibilización diseminada de la población (por ejemplo,

aparición de hipersensibilidad).
2. Cambios de la flora normal del cuerpo.
3. Enmascaramiento de infecciones graves, sin erradicarlas.
4. Toxicidad farmacológica directa.
5. Desarrollo de resistencia a los medicamentos.
Usos inadecuados de la quimioterapia
Usualmente los antimicrobianos se usan sin una indicación adecuada o

incorrectamente, dando mlllos resultados clínicos.
Los usos inadecuados y errores más frecuentes consisten en
elección de un antibiótico ineficaz, dosis inadecuadas o excesivas, vías de
administración incorrectás, empleo en infecciones víricas no complicadas,
continuación de su uso tras el desarrollo de resiste~cias bacterianas,
continuaci6n de su empleo en presencia de una reacción grave tóxica o
alérgica, interrupción prematura de un tratamiento eficaz, no cambiar
la quimioterapia cuando aparecen sobreinfecciones por organismos
resistentes, uso de combinaciones inapropiadas de agentes
234 MÓNICA VARGAS cvrrANté
quimioterápicos y confianza excesiva en la quimioterapia o la profdaxis,

hasta el extremo de excluir una intervención quir(írgica.
Complicaciones ~ la quimioterapia
Tras el uso de cualquier antimicrobiano pueden aparecer efectos no

deseados, debido a una intoxicación directa o una hipersensibilidad. La
aparición de estos efectos no siempre obliga a interrumpir el
tratamiento, principalmente cuando ese medicamento es el 6nico eficaz
disponible. Para tomar la decisión en ese caso hay que hacer un balance
de riesgo/beneficio.
Entre las complicaciones se pueden nombrar las i:eacciones
cutáneas, orales, gastrointestinales, neurológicas; manifestaciones del
tracto urinario, hematológicas y alteraciones electrolíticas.
Los microorganismos pueden desarrollar resistencia a cualquier
antimicrobiano, la que puede aparecer rápidamente o después de
tratamientos prolongados o repetidos. Por eso las infecciones deben
controlarse rápidamente mediante 1) identificación del germen causal;
2) determinación de su sensibilidad, tanto in vitro como in vivo,
y 3) obtención de concentraciones eficaces del fármaco in vivo.
El comenzar una antibioterapia con dosis inadecuadas predispone
al desarrollo de resistencias, y aunque después se ocupen dosis muy altas
no será posible controlar la infección.
Actualmente existe una amplia gama de antimicrobianos, de los
cuales a continuación se analizan los grupos más importantes.
Penicili11as
Son antibióticos bactericidas y su acción reside en su capacidad de

inhibir funciones metabólicas vitales para la síntesis de la pared celular
bacteriana y de activar enzimas que destruyen dicha pared. Se
distribuyen rápidamente en la mayoría de los tejidos y órganos y tienen
una mejor penetración cuando existe inflamación activa; se unen en
forma reversible a las proteínas plasmáticas, siendo sólo activo el
fármaco libre. La eliminación de éstas es principalmente renal, y en
menor grado hepática. Las penicilinas resistentes a la penicilinasa
difieren en forma significativa en cuanto a absorción, fijación a proteínas
y eliminación. Su principal efecto adverso son las reacciones alérgicas.
Cefalosporinas
Son agentes bactericidas con actividad frente a bacterias gram positivas

y gram negativas; su acción farmacológica es similar a la de las
penicilinas. No presentan ventajas sobre las penicilinas ·frente a cocos
gram positivos, pero sí tienen ventaja frente a los bacilos gram negativos;
Se clasifican én cefalosporinas de 11, 21 y 31 generación y sus principales
diferencias son su actividad frente a los bacilos gram negativos (mayor
espectro de acción las de 31 generación) y la capacidad para penetrar al
sistema nervioso central, que sólo la presentan las de 31 generación, con
excepción de la ceftaxima. Estas 6ltimas son utilizadas para tratar
bacteremias por bacilos gram negativos de adquisición intrahospitalaria.
En cuanto a los efectos adversos, se puede producir tromboflebitis
tras la administración I.V. y no se deben emplear en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la penicilina. Todas
pueden producir colitis seudomembranosa (C. difficile). El tratamiento
con cefalosporinas puede producir leucopenia, trombocitopenia y prueba
de Coobs positiva. También está el riesgo de superinfección por
bacterias gram negativas y hongos cuando se utilizan cefalosporinas de
2• y 31 generación.
Aminoglucósidos
Son antibióticos bactericidas que se fijan a la fracción 30S del ribosoma

e irthiben la síntesis proteica bacteriana. Son activos frente a bacilos
aerobios gram negativos y estafilococos; y tienen poca actividad frente
a estreptococos y anaerobios. Todos los aminoglucósidos presentan
propiedades farmacocinéticas similares, tienen baja absorción por vía
oral y se deben administra r por vía parenteral en caso de infecciones
sistémicas. Son tóxicos y se absorben bien a través de la piel excoriada,
por lo que es importante tener cuidado incluso cuando se usan en forma
tópica. Todos son potencia.lmente ototóxicos y nefrotóxicos, aunque en
grados distintos. En presencia de insuficiencia renal es necesario ajustar
la dosis. Además, altas dosis por vía oral de kan~micina o neomicina
pueden producir un síndi:ome de malabsorción.
En el tratamiento de la bacteremia o endocarditis provocada por
estreptococos fecales o de alguna bacteria gram negativa son
administrados conjuntamente con penicilina, para facilitar la entrada del
aminoglucósido. La utilidad clínica de éstos ha ido declinando con la
introducción de las cefalosporinas y quinolonas.
236 MÓNICA VAROAS CVrTANIC
Macro/idos
Son agentes principalmente bacteriostáticos y actóan fijándose a la

subunidad SOS del ribosoma bacteriano e inhibiendo as( la síntesis
proteica bacteriail~. Son activos frente a cocos gram positivos aerobios
y anaerobios, a excepción de los enterococos, y tambi~n frente a
anaerobios gram negativos.
La eritromicina es el substituto de elección en las infecciones por
estreptococos del grupo A y neumococos cuando la persona es
hipersensible a las penicilinas y su actividad se encuentra aumentada en
un pH alcalino. La eritromicina suele causar alteraciones
gastrointestinales, y no se debe administrar ni por vfa I.M. (produce
dolor intenso) ni por vía E.V. (puede causar flebitis).
La vancomicina es intensamente bactericida para estafilococos,
é1lgunos dostridios y algunos bacilos. La dosis es de 0,5 g c/6 a 12 hr,
I.V. (inyectada cada 30 min) para las infecciones generalizadas graves
por estafilococos, que incluyen la endocarditis. especialmente resistente
él la nafcilina. La administración oral de 0,25 a 0,5 g está indicada en la
colitis seudomembranosa asociada al uso de antibióticos (clindamicina
y lincomicina, entre otros).
Qui11olonas
Son análogos sintéticos del ácido nalidíxico, que actúan contra

numerosas bacterias gram positivas y gram negativas. Su mecanismo de
acción consiste en inhibir la síntesis del AON bacteriano por bloqueo de
ADN girasa. Los derivados flourinados tienen mayor actividad
antihacteriana y m,ís baja toxicidad; son útiles en infecciones urinarias,
inclusive las causadas por bacterias multirresistentes.
La ciprofloxacina. adem{is de ser útil en las infecciones urinarias,
también se ocupan en las infecciones hacteriirnas respiratorias mayores,
ginecohígicas y dd tejido blando, y quizás como profilaxis
antimicrohiana, en pacientes con neutropenia.
Entre los eft:clos colaterales m{is destacados están las náuseas,
vómitos y diarreas.
Tetraciclbws
Son agentes bacteriostáticos y actúan fijándose a la subunidad 30s del

ribosoma e inhibiendo la síntesis proteica bacteriana. Son eficaces
MANl!IO DI! MBDICAMBN'l'OS BN Bl'PIRMIIDADBI llfl'IICCIOSAS 237
frente a muchos estreptococos alfahemoUticos, estreptococos no

hemolíticos, bacilos gram negativos, Rickettsia, espiroquetas, Clamidea
y Mycoplasma pneumo11iae. Se absorben bien a partir de las vías
intestinales y tienen una amplia distribución en los tejidos, pero
penetran escasamente en el líquido cefalorraqu(deo. Se usan en el
cólera y en lás shigelosis.
Los efectos colaterales incluyen las náuseas, vómitos y diarreas; no
se deben administrar en embarazadas ni en los menores de ocho afios.
Todas las tetraciclinas tienen un efecto antianábolico y aumentan la
degradación de las proteínas; en los insuficientes renales esto puede
empeorar la uremia y aumentar la carga de urea y ácidos en el riñón.
Su/famet0Xt1zol/trimetoprim (cotrimoxazol)
Es una combinación fija (5: 1) de los dos fármacos; ambos agentes

bloquean el ciclo metabólico del ácido fólico de las bacterias; es activo
frente a la mayoría de las bacterias gram positivas y gram negativas. Sin
embargo, P. aeruginosa y B. fragilis suelen ser resistentes.
El cotrimoxazol es el fármaco de elección para el tratamiento de
la neumonía por Pnewnocystis carinii y es útil también en la fiebre
tifoidea, especialmente cuando no se puede usar ampicilina ni
cloramfenicol. El cotrimoxazol es eficaz en la shigelosis, la otitis media,
la gonorrea y las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica.
Los efectos colaterales son iguales a los de las sulfamidas; éstos
incluyen náuseas, vómitos, exantema, y deficiencia de folato (que
produce anemia macrocítica).
BlbllogralTa recomendada
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Uso de medicamentos
durante el embarazo
INés RUIZ ALVAREZ
Introducción
En la mujer sana, el embarazo representa una condición fisiológica ante

la cual su organismo está plenamente capacitado para llevarlo a término
con éxito y, probablemente, sin necesidad 9~ emplear medicamentos.
Sin embargo, hay ocasiones en que se hace necesario usar
medicamentos, plantéandose entonces las interrogantes de cómo
racionalizar la farmacoterapia, asegurando que el medicamento sea
efectivo y no cause problemas adversos ni en la madre ni en su hijo.
Para lograr esos objetivos hay que tener presente que, aun cuando el
embarazo. es una condición fisiológica, produce cambios multisistémicos
en la madre, se desarrolla en su seno otro ser vivo con órganos y
sistemas independientes, y se agrega la placenta, órgano capaz de
trnnsportar, sintetizar y transformar substancias. también es importante
considerar que el embarnzo es una condición en continuo cambio.
Aun cuando existe un amplio conocimiento sobre los potenciales
riesgos asociados al ·uso de medicamentos durante la gestación, los
estudios muestran que continúa siendo alto el consumo de ellos. Este
uso puede ser aceptable si al iniciarse hubo un análisis que llevó a la
conclusión de que era imprescindible y se prescribieron medicamentos
que, sobre bases cienfíficas sólidas, se estimaron los más seguros para
la madre y su hijo.
Necesidad de tratamiento medicamentoso

de la embarazada
Es sabido que algunas patologías se agravan durante el embarazo, como

es el caso de la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el asma, la
epilepsia, las infecciones del tracto urinario y otras. En todos estos
239
240 INlís RUIZ ALVARBZ
casos el agravamiento del trastorno puede hacer peligrar la vida de la

embarazada, y en otros, también del embrión o feto. Por esta razón,
indiscutiblemente es necesario recurrir a un tratamiento medicamentoso.
Sin embargo, hay otros trastornos que son la consecuencia normal
del embarazo y por eUo puede ser discutible el tratamiento con
medicamentos. Así, en la actualidad se sabe que la anemia en la
embarazada con buen estado nutricional deriva del aumento del
volumen plasmático, que tiene un efecto de dilución de los elementos
sanguíneos, y, por consiguiente, pudiera ser innecesario administrar
suplementos de hierro y vitaminas. Para algunos investigadores, bastaría
con mantener una dieta bien equilibrada. Pero, sin embargo, en las
mujeres desnutridas o con antecedentes de añemias previas lo más
seguro es hacer uso de prepanJdos de hierro y vitaminas.
También son ampliamente conocidas las sensaciones nauseosas y
los vómitos del primer trimestre de gestación, los cuales generalmente
también se deben a los cambios normales del tracto gastrointestinal. Por
esta razón, y porque se sospecha que algunos antinauseosos pueden
causar efectos adversos en el embrión, se prefiere no administrar
medicamentos y se recomienda evitar algunos alimentos, modificar la
frecuencia y cuantía de la alimentación, cambiar arUculos de tocador
muy perfumados, etcétera. Además, se estima que las náuseas y los
vómitos pueden estar asociados con situaciones que causan cierto grado
de estrés a la embarazada, por lo cual .se recomienda identificar esas
situaciones y evitarlas. Pero, si la gestante presenta una hiperemesis
gravídica, consistente en vómitos profusos que Uevan a pérdida de peso
y deshidratación, es imprescindible administrar antieméticos y rehidratar
a la paciente, tratamiento que generalmente se realiza en un centro
asistencia 1:
En todos los casos en que es necesario recurrir a un tratamiento
medicamentoso, el desafío es encontrar aquel que, siendo
adecuadamente efectivo para la madre, sea suficientemente seguro para
ella y su hijo. Para establecer este tipo de tratamiento debe tenerse
presente que las variaciones multisistémicas introducidas por el
embaraw pueden causar cambios en las características cinéticas de
algunos medicamentos y que, a la vez, los fármacos pueden cruzar la
placenta ·y llegar hasta un ser que presenta una susceptibilidad a sus
efectos muy diferente de la de la madre.
A continuación se discuten algunos aspectos farmacocinéticos en
el embarazo, el cruce de medicamentos a través de la placenta y la
susceptibilidad del embrión/feto a los efectos de los medicamentos.
USO OB MBDICAMl!N'roS OURANTB BL BMBARAZO 241
Aspectos farmacocinéticos
El o los efectos de los medicamentos dependen de la cantidad en que
llegan al sitio 'blanco y de su unión con el receptor. Todos los estudios
farmacocinétit':os · intentan estimar las concentraciones sanguíneas
alcanzadas CQn cierta dosis, pues ellas reflejan las concentraciones
alcanzadas en el sitio de acción. Ahora bien, los estudios
farmacocinéticos, por razones éticas obvias, son escasamente realizados
en las embarazadas, y los pocos resultados existentes se han obtenido a
partir de estudios llevados a cabo durante parte del primer trimestre de
gestación, cuando se sabía que existiría un aborto, o bien al término de
la gestación. De manera que esos resultados son escasos y no
representativos de lo que ocurre, desde el punto de vista cinético,
durante todo el período de gestación. Sin embargo, a partir de lo que
se sabe sobre la evolución del embarazo, se pueden formular algunas
posibles variaciones en la cinética de los medicamentos.
Así. se puede pensar que el medicamento administrado a la madre
llega. una vez absorbido. al compartimento central o vascular materno,
desde donde alcanzará diversos órganos y tejidos, entre los cuales se
encuentra el sitio de acción. También desde el compartimento central
materno el fármaco se distribuirá hacia el hígado, donde puede ser
biotransformado, y hacia el riñón, desde donde puede excretarse.
Igualmente, desde ese compartimento el fármaco llega a la placenta,
donde puede biotransforma'rse y/o pasar hacia el feto. El fármaco que
atraviesa la placenta llegará al compartimento central fetal, desde
donde se distribuirá de manera similar que en la madre; pero la
excreción. además de ser de nivel renal, también puede ocurrir por los
pulmones y la piel. Además, algunos fármacos que llegan al feto pueden
volver al compartimento central materno y otros excretarse hacia el
líquido amni<Stico, donde se acumularán.
es decir, en la embarazada la presencia de las unidades
placentílrias y fetal ya permite visualizar posibles cambios en la cinética
de los medicamentos. y con ello. potencialmente también, en los efectos
farmacológicos. Junto con esto, los cambios consecuentes del embarazo
también pueden afectar a los procesos d~ absorción, distribución,
metabolismo y excreción de fármacos.
242 IN!ls ltUIZ ALVAR&
Absorci6n
La velocidad con que ocurre la absorción y la cantidad finalmente

absorbida dependen de varios factores, entre los que se pueden
mencionar las características de la forma farmacéutica administrada
(tipo y cantidad de ·excipientes, fuerza de compresión, tipo de granulado,
etcétera); características fisicoqu(micas del principio activo
(liposolubilidad, pKa, grado de afinidad por proteínas, etcétera), y
características del sitio de absorción (motilidad, irrigación, integridad de
la membrana, superficie, etcétera).
En la embarazada se producen cambios de orden gastrointestinal,
muscular y pulmonar que pueden llegar a afectar a la absorción de
medicamentos. Así, en nivel gastrointestinal existe:
l. Disminución de la motilidad.
2. Aumento (30-50%} en el tiempo de vaciado gástrico.
3. Disminución ( +/-40%) de la secreción ,ácida gástrica, principalmente
durante el primer y el segundo trimestre.
4. Aumento en la secreción de mucus.
5. Posible aumento en la irrigación sanguínea .•
Todas estas condiciones, en forma individual o conjunta, pueden hacer

variar tanto la velocidad como la cantidad finalmente absorbida después
de la administraci6n oral de medicamentos. La disminución en la
ynotilidad del tracto gastrointestinal. por permitir un mayor tiempo de
contacto del medicamento con la superficie donde ocurre la absorción,
puede hacer aumentar la absorción de aquellas substancias que
normalmente se absorben poco (por ejemplo, digoxina). Sin embargo,
esta misma condición, al permitir un mayor tiempo de contacto del
fármaco con una superficie donde ya puede producirse cierto grado de
biotransformación, disminuiría la cantidad absorbida (por ejemplo,
clorpromazina ).
Aunque la mayor parte de los medicamentos se absorben en el
intestino, para algunos existe algo de absorción en el estómago. Para el
primer tipo de fármacos, el aumento en el tiempo de vaciado gástrico
podría producir un retarc1.o en la ahsorción; p.ara los segundos, po.dr{a
significar un aumento en la cantidad absorbida.
Por otra parte, en el tractQ_ gastrointestinal genersilmente s~
absorben aquellas substancias que se encuentran no i~nizadas; d_e
manera que la disniinuci6n en la sec~edón ácida gástrica favorecería la
USO 08 MBOICUIIINTOI OUIIAlffll 8L BMBARAZO 24.1
ionización de fármacos ácidos, y con ello se diflCUltaría su absorción,

ocurriendo lo contrario para las substancias de carácter büico. Además,
si efectivamente existe un aumento en la irrigación sanguínea del tracto
¡astrointestinal, podría esperarse que aumentara la cantidad y velocidad
de absorción de muchos medicamentos.
Todas estas •a1 iaciones en el nivel gastrointestinal de la
embarazada llevan a esperar, o postular, cambios significativos en la
absorción de medicamentos. Sin embargo, hasta ahora no se cuenta con
estudios que hayan comprobado o encontrado variaciones en la
absorción de medicamentos administrados por vía oral a las
embarazadas. Pero sí se ha encontrado que, en la embarazada, la
absorción de glucosa ocurre en forma más lenta, aun cuando la cal)tidad
finalmente absorbida es mayor.
Distribución
La distribución de los medicamentos hacia los diferentes tejidos y

órganos del organismo depende de las características fisicoquímicas de
los principios activos (pKa, liposolubilidad, afinidad por proteínas
plasmáticas y tisulares, etcétera) y de las características del organismo
(cantidad de agua corporal, votumen plasmático, masa muscular,
cantidad de proteínas plasmáticas, etcétera). Ahora bien, en la gestante
se presentan una serie de condiciones especJficas de tal condición:
• Un volumen sanguíneo alrededor de 30% mayor a las 3040 semanas

de gestación.
• Un incremento del volumen plasmático (cerca del 50% mayor a las
30-40 semanas de gestación).
• Aumentos de los flujos sanguíneos renal, pulmonar y uterino.
• Un incremento del contenido de agua corporal total.
• Cierta disminución en la cantidad de albúmina plasmática.J
• Altos niveles de hormonas.
• La uriidad fetoplacentaria.
De tal manera, dependiendo de las características fisicoquímicas de los

medicamentos administrados, estas condiciones pueden afectar a la
distribución de ellos. Los aumentos en los volúmenes de agua,
plasmático y sanguíneo, podrían hacer aumentar el volumen de
distribución de los medicamentos que normalmente se distribuyen en
esos espacios. La disminución de la albúmina plasmática, al dejar mayor
2,44 INI~ RUIZ AI.VARl!Z
proporción de fármaco libre, puede incrementar la distribución y

también las cantidades que llegan a los sitios de biotransfonnación y
excreción. Las hormonas pueden competir con los medicamentos por
la unión a algunas proteínas_ pudiendo producir efectos semejantes a la
disminución de alb(unina. Por último, la unidad fetoplacentaria tmptica
la posibtlldad de dtstnbución hacia eUa, haciendo aumentar el volumen
de distribución y/o la biotransformación.
Los pocos estudios farmacocinéticos realizados en mujeres
embarazadas han encontrado, efectivamente, variaciones en la
distribución de varios medicamentos. Por ejemplo, en la mujer no
gestante, el diazepam tiene un volumen de distribución de unos
cincuenta litros, mientras que en la embarazada aumenta a unos ciento
veinte litros, y se postula que, en parte, este aumento se debe a la
llegada del diazepam al feto.
Metabolismo
En el organismo, muchos medicamentos sufren procesos de

hiotransformación, con la finalidad de llegar a compuestos más polares,
que son más soluhles en agua y, consecuentemente, eliminables por
fluidos con alto contenido de agua, como la orina. La biotransformación
ocurre en diferentes 6rganos, pero principalmente se realiza en el
hígado, con la participaci6n de enzimas microsomales. El grado de
biotransformación depende, además, de las características de los
medicamentos, del flujo sanguíneo hepático, la integridad del
parénquima y de la cantidad de enzimas microsomales. Ahora bien, en
la embarazada, la biotransformación de fármacos puede ser diferente
por varias causas:
1. Las altas concentraciones de progesterona, hormooa que puede

inducir la producció n de enzimas microsomales.
2. Cie rto grado de colestasia, que puede frenar la circulación
e nterohep;ttica de algunos medicamentos, y con ello retardar su
metaholismo (por ejemplo, rifampicina).
3. Las altas cantidades de progestágenos y estrógenos, que pueden
inhibir las enzimas microsomales.
4. El posible metabolismo placentario y/o fetal.
La inducci6n de las enzimas microsomales puede acelerar el

metabolismo de algunos medicamentos, y es el mecanismó que se
postula para el mayor metabolismo de fenitoína en la embarazada, que
hace necesario monitorizar estrechamente las oooceotraciones
plasmáticas de ese medicamento en la gestante epilq>tica que lo debe
recibir.
El metfbolismo en nivel de la placenta puede significar que los
medicamentos que sufren ese proceso no puedan auzarla y, por
consiguiente, no alcancen a llegar aJ feto. Por el contrario, si ocurre
metabolismo fetal y se generan metabolitos polares, es posible que éstos
se queden atrapados en el lado fetal, pudiendo causar algunos
problemas, efectos en el feto o ambas cosas.
En la actualidad existe evidencia de que, desde muy temprano,
durante la vicia fetal hay biotransformación de substancias. Este proceso
puede ocurrir de manera diferente en la madre, y, al igual que en ella,
la cantidad y características de las enzimas que participan están
determinadas por condiciones genéticas, etapa de desarrollo y factores
ambientales. Además, actualmente se piensa que es necesario estudiar
más profundamente, en fetos humanos, la participación de las enzimas
metabolizadoras fetales en la generación de compuestos tóxicos que
pueden afectar a su desarrollo.
Excreción
En el adulto, la excreción de la mayor parte de los medicamentos y sus

metabolitos ocurre en el nivel renal y depende de las características
fisicoquímicas del compuesto y del flujo sanguíneo renal, la velocidad de
fdtración glomerular y el pH de la orina. Para. algunos medicamentos,
la excreción sólo ocurre por filtración glomerular, proceso que depende
de la integridad del glomérulo, la cantidad de sangre que lo iqiga y el
tamaño molecular de la substancia. Está demostrado que en la
embarazada hay un aumento importante en la irrigación sangu(nea renal,
lo que se refleja en un incremento importante de la velocidad ~
ntt111ción glomerular. Así, en la mujer no gesta111e la mocidad de
filtración glomerular es de unos 90 ml/min, mientras que en la
embarazada puede llegar a unos 150 ml/min. Con esto, puede esperarse
que aumente la faJtración de algunos medicamentos, y es lo que se ha
encontrado, por ejemplo, en el caso de la ampicilina.
Por otra parte, como ya se mencionó, la disminución en la
cantidad d& alh(lmina plasmática significa una mayor cantidad de
medicamento libre en el plasma, con lo cual el fármaco es más
nt-cttmente fiJtrado y secretado en nivel renal.
246 INÉI. RUIZ ALVAIIJ!Z
Susceptibilidad del embrioo/feto

a los medicamentos
Hasta aquí se ha analizado cómo el embarazo podría influir en la

cinética de los m~carnentos. pero no se ha abordado el tema desde el
punto de vista de la seguridad del embrión o feto. Los efectos que los
medicamentos puedan producir son la consecuencia de:
l. La potencialidad tóxica intrfnseca de los medicamentos.

2. Las cantidades que cruzan la placenta y Uegan hasta el nuevo ser.
3. La susceptibi.lidad propia del nuevo ser.
En relación con los efectos propios de los medicamentos, desde la

conocida tragedia de la talidomida éstos se estudian muy
cuidadosamente en las etapas previas a la introducción al mercado. Sin
embargo, algunos efectos adversos sobre el embrión o el feto sólo
podrán descubrirse cuando los medicamentos son recibidos por mujeres
embarazadas. Esto, porque en los estudios previos al marketing, por
razones éticas, los efectos adversos sobre embriones o fetos se estudian
s6lo en animales de experimentación, que pueden no ser sensibles a esos
efectos. De aquí nace la recomendación de que, siempre que se vaya a
emplec1r un medicamento en una mujer ges~mte, se habrá de sopesar
cuidadosamente los riesgos y beneficios esperados.
A este respecto, en la mayoría de los textos monográficos de
medicamentos, de origen norteamericano, se indica la relación existente
entre el potencial riesgo para el embrión/feto y el uso de un
determinado medicamento, basándose en el conocimiento adquirido por
medio de estudios en animales o el uso en mujeres gestantes. Para ello,
la Food and Drug Administration clasifica los medicamentos e n cinco
categorías, según se expone a continuación.
• Categoría A. Los estudios controlados en humanos no han

demostrado riego para el embrión y la posibilidad de daño parece
remota.
• Categoría B. Los estudios en animales no han mostrado riesgo, pero
no existen estudios controlados en mujeres gestantes.
Se ha encontrado algún efecto adverso mediante los estudios en
animales, pero no h;i sido confirmado en los estudios controlados en
mujeres gestantes. ·
USO DE MEDICAMl!>ffllS OORAlffl! l!L BMBARAZO 247
• Categoría C. Se han encontrado efectos teratogénicos en animales,

pero no se han realizado estudios en humanos. o bien no se dispone
de estudios ni en animales ni en humanos. Estos medicamentos sólo
debieran emplearse en gestantes cuando los beneficios potenciales
justifiqueQ el posible riesgo para el embrión.
• Categoría~D. Existe evidencia de riesgo para el embrión humano; sin
embargo, ; los beneficios obtenidos por la gestante pueden hacer
aceptable el riesgo. Es decir, en esta categoría se encontrarían
algunos medicamentos empleados para tratar patologías que ponen
en peligro la vida de la gestante, para lo cual no se dispone de
agentes más seguros.
• Categoría X. Los estudios tanto en animales como en humanos
demuestran la existencia de riesgo para el embrión, que al emplear
el fármaco en ge.c;tantes sobrepasa a sus potenciales beneficios.
Corresponde a un grupo de medicamentos cuyo uso está
contraindicado en mujeres que se encuentran en el primer trimestre
de gestación.
Paso de substancias a través

de la placenta
Los medicamentos y demás substancias pueden atravesar la placenta

por diversos mecanismos, como la ultraftltración, la difusión pasiva, la
pinocitosis y la difusión facilitada, o a causa de irregularidades en las
vellosidades de este órgano. Para el caso de los medicamentos, el'paso
se produce principalmente por difusión pasiva, y las cantidades que
llegan al embrión o feto quedan determinadas por:
l. Concentración en el plasma materno

2. Flujo sanguíneo placentario
3. Tamaño molecular de las substancias
4. Grado de .solubilidad en lfpidos
5. pKa de la sustancia, pH saniuíoeo materno y pH sanguíneo fetal.
Generalmente, se espera que el paso a través de la placenta sea bajo

cuando en el plasma mate rno existe una baja· concenn:ac16n de una
substancia ionizad.a, h.idrosoluble, de tamaño molecular grande y unida
a proteínas, Por otra parte, se estima que el paso será mayor cuando
el medicamento está fUl a4a concentración en la sangre materna. no esiá
ionizado~ es liposoluble, tiene un bajo peso molecular y no está unido a
:z4 IN.S RUIZ ALVARl!Z
proteínas plasmáticas. Sin embargo, es difícil ser categórico en esta

apreciación.
Los medicamentos de carácter básico que permanezcan no
ionizados y no unidos a proteínas en el plasma materno podrían tener
facilitado su paso a través de la placenta. Además, estos medicamentos,
debido a la diferencia de pH entre sangre ~atema y fe~I ( que es
levemente inferior), podrían ionizarse en el lado fetal y permanecer en
él. Sin embargo, habitualmente los medicamentos de carácter básico
presentan grandes volúmenes de distribución, y, por consiguiente, en la
sangre materna se encuentran en baja concentración; de modo que las
cantidades que podrían llegar al feto pueden ser bajas.
Por otra parte, hay que tener presente que aqueilos medicamentos
que permanecen no ionizados en el plasma fetal tienen más posibilidad
de cruzar la placenta y retornar a la sangre materna. Además, si el
medicamento sufriera alguna biotransformación en el feto, generándose
una sustancia ionizada. difícilmente volverá al lado materno.
Susceptibilidad del feto o embrión
El paso o la permanencia del medicamento en el lado fetal no

necesariamente significa que se producirá alg(ín daño en el embrión o
feto. Para que se produzca el daño deben conjugarse tres factores: la
potencialidad adversa del medicamento o sus metabolitos, la cantidad en
que llega y la susceptibilidad del embrión o feto. A su vez., la
susceptibilidad del nuevo ser está dada por su constitución genética, el
período de desarrollo en que se encuentre y el estado fisiopatológico de
la madre.
L, gestación puede considerarse dividida en tres períodos que
determinan susceptibilidades diferentes a los efectos de los
medicamentos. En el primer período, que va de la primera a la segunda
semana, ocurre la fertilización del óvulo, su transformación a blastocito
y su implantación. Si en esta etapa la madre recibe una substancia
potencialmente tóxica. dado que el huevo está en división celular, puede
producirse la muerte de él, y si sobrevive no se producen efectos
teratogénicos, debido a que aún no hay diferenciación celular.
La segunda etapa, correspondiente al periodo embrionario, abarca
entre la tercera y la séptima semanas, y en ella ocurre la diferenciación
celular y la organogénesis. Si en esta etapa la substancia potencialmente
tóxica llega hasta el embrión en cantidad suficiente, existe la posibilidad
de teratogenia, es decir, de malformaciones mayores en uno o más
USO DI! MBDICAMl!Hl'OS DU'""'1B BL BMIIARAZO 249
órganos. Hay que tener presente que esta etapa es Ja de mayor

susceptibilidad a los efectos adversos de los medicamentos y corresponde
a una etapa en que la mujer aún puede desconocer su condición de
embarazada.
En el úkimo período, fetal, que va desde la octava semana hasta
el parto, se ·producen la diferenciación histológica y el desarrollo
funcional de fos órganos. La acción adversa de substancias en este
período puede llevar a defectos funcionales y anormalidades
moñológicas menores; es decir, no se producen efectos teratogénicos
mayores.
Entonces, al hablar de teratogenia se hace referencia a efectos
observados en el período embrionario. Además, hay que tener presente
que las malformaciones resultantes dependen, en gran medida, de la
semana de gestación en que el teratógeno es recibido, pues los
diferentes órganos comienzan o terminan de formarse en diferentes
semanas. Por ejemplo, si el teratógeno llega en cantidad suficiente a un
embrión de cinco semanas de gestación, las malformaciones podrían
ocurrir en el sistema nervioso central, el corazón, los brazos, los ojos, las
piernas o los' oídos. Pero si ese mismo teratógeno alcanzara al embrión
en la octava semana, las malformaciones podrían afectar a los dientes,
el paladar, los genitales externos o los oídos. Sin embargo, los
teratógenos pueden tener cierta especificidad respecto a algunas
estructuras.
Por otra parte, se tiei:ide a pensar que la teratogenia sólo es la
consecuencia de la acción de medicamentos, pero lo cierto es que
también se produce como resultado de enfermedades tales como la
epilepsia, de infecciones virales como la rubeola y del consumo de
algunas substancias como el alcohol. Por último, como ya se mencionó,
la susceptibilidad es el resultado de la participación conjunta de varios
factores, lo que, afortunadamente, determina que las malformaciones
congénitas sean infrecuentes, y el riesgo estimado para las
malformaciones espontáneas se estima en 2-3%.
Los medicamentos identificados como teratógerios son muchos; sin
embargo, hay que tener presente que para algunos de ellos las
comunicaciones son escasas y, desde luego, difíciles de comprobar
mediante estudios clínicos controlados. Pará ciertos medicamentos, los
efectos teratogénicos se han estimado altamente probables mediante
estudios epidemiológicos, del tipo casos y controles (por ejemplo, para
talidomida y estrógenos). Para otros, sólo existen comunicaciones
aisladas. En todo caso, algunos medicamentos teratogénicos, además de
talidomida y est.rógenos, son warfarina y • derivados. tetraciclinas,
fenitoína, ácido valproico, antineoplás~ isotetrioofn y otros.
A los medicamentos identiíados oomo posibles teratógenos
habría que agregar.aqueUos que. no siéndolo, pueden afectar al ~orrnal
funcionamiento de~os órganos, cuando llegan hasta el feto. Entre estos
últimos pueden señalarse como ejemplos el doramfenicol, que causa
síndrome gris en. el neonato; las benzodiazepinas, que provocan
~presión neonatal; las fenotiazinas, que ~usan sedación y pueden
provocar reacciones extrapiramidales; las sulfonamidas, que pueden
provocar kernicterus, y muchos otros.
Cuando el farmacéutico se enfrenta a la pregunta de una gestante
acerca de si puede recibir un determinado medicamento, es
recomendable que el profesional consulte una extensa bibliografía y la
analice basado en la existencia de estudios controlados en animales y
mujeres gestantes, la presencia de riesgo y la patología presente en la
mujer que consulta. Es preciso no olvidar que, en casos calificados, la
madre debe recibir el tratamiento más adecuado, a pesar de existir
riesgo potencial para su hijo. El farmacéutico debe ser particularmente
cauteloso al entregar su respuesta, pues debe explicar los beneficios y
riesgos, sin alarmar a la gestante.
En todo caso, es conveniente tener siempre presente tres aspectos
fundamentales:
1. Todos los profesionales de la salud debemos insistir respecto a que

en la embarazada sólo se usen los medicamentos estrictamente
necesarios.
2. Cuando es necesario administrar algún tratamiento medicamentoso
debe preferirse aquel fármaco para el que exista mayor información
sobre sus efectos durante el embarazo y se estime es más inocuo para
el embrión o feto.
3. Los profesionales de la salud tenemos el deber de educar a la
población feme nina sobre lo importante que es evitar el uso
indiscriminado de medicame ntos, especialme nte durante el e mbarazo,
y advertirla de cuáles son sus riesgos potenciales.
USO D8 MIIDICAMIINl'OI DUMlffll m. IM&UAZO 251
BJbllo¡raffa ncemeadada
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pp. 42-46.
latroclucdón
La población ped~trica ha sido siempre considerada como "huérfana

terapéutica•. Hablar de terapéutica ~trica implica enfrentar serios
problemas referentes a la prescripción. administración y conservación de
los medicamentos.
En primer lugar, nos encontramos frente a una población no
uniforme que evoluciona en forma constante y para la cual no se
dispone de información suficiente sobre la utilización de los fármacos
que avale al empleo correcto y seguro de ellos. As(, muchas veces la
literatura desaconseja su uso, algo wlido si pensamos que sólo 25% de
los medicamentos aprobados por la FDA en los Estados Unidos se
consideran seguros y efectivos en niños.
Otro grave problema que debemos enfrentar y que está
directamente relacionado con nuestra profesión es la falta de formas
farmacéuticas adecuadas que contengan cantidades menores de
principios activos. que permitan administrar los medicamentos
fácilmente, en forma exacta, evitando errores en la dosifacación y en la
administración, mejorando el cumplimiento de los tratamientos y
logrando la efectividad de ellos.
La necesidad creciente de poder establecer terapias seguras y
efacaces ha incentivado el desarrollo de la farmacoterapéutica y de la
farmacocinética pediátrica, y aunque a6n falta mucho camino por
recorrer, este inicio permite resolver de manera práctica y cientifica la
terapéutica en niños.
Para facilitar el desarrollo de estos estudios y la interpretación de
los resultados, la población pediátrica se ha dividido en subgrupos segtín
edad: neonato de término (menor de 28 días), prematuro (menor de 38
semanas de gestación). lactante (1 a 24 meses), preescolar (hasta los 6
años), escolar (entre los 6 y 10 años) y adolescente (hasta los 16 años).
253
En estos grupos se observan importantes diferencias y cambios
progresivos en la disposición, en la cinética y en la fannarodinamia de
los medicamentos. los cuales deben ser considerados al momento de
establecer una terapia.
Los neonat~ constituyen una población que se debe estudiar
separadamente, da<lo que son fisiológicamente mucho más dinámicos
que cualquier otro, grupo, y la inmadurez de sus órganos afecta a la
absorción, la distribución, el metabolismo y la eu:reción de los
medicamentos, siendo necesario realizar los ajustes de dosis de acuerdo
con estos factores. para lograr el efecto terapéutico deseado y evitar
posibles intoxicaciones. En este grupo no es pos.t"ble e:drapolar los
resultados obtenidos en estudios llevados a cabo en nifios mayores o en
adultos.
Factores que alteran la disposición

de los medicamentos en niños
Absorción
La absorción gastrointestinal es un proceso complejo, regulado por

múltiples .factores, los cuales están estrechamente relacionados con el
grado de maduración y desarrollo del niño. Los factores más
importantes por considerar son la difusión pasiva pH-dependiente, el
grado de acidez gástrica, la motilidad gástrica e intestinal, la velocidad
de vaciamiento gástrico, la maduración de la membrana intestinal, la
función biliar, la flora bacteriana y la actividad enzimática.
De estos factores, el grado de acidez gástrica, la velocidad de
vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal ejercen una influencia
mayor sobre la absorción de los medicamentos en el neonato.
Al nacimiento, el contenido gástrico presenta un pl:I cercano a la
neutralidad, lo cual, se cree, permitiría la destrucción de las bacterias
procedentes del líquido amniótico contaminado ingerido en el útero o
durante el parto. El pH cae bruscamente a las 12 horas de vida,
manteniéndose en valores entre 1,5 y 3,0 durante 24 a 48 horas. Este
período de acidez no se observa en el prematuro, debido a la inmadurez
en el mecanismo de secreción. Posteriormente se observa un período
de aclorhidria, que se mantiene aproximadamente 10 días, resolviéndose
gradualmente. Los valores normales similares a los de un adulto sólo
se alcanzan al año de vida.
MANl!IO 08 Ml!DICAMl!NTOS BH l,.ACTA""91 Y HIAOS 255
La alcalinidad gástrica favorece la absorción de las penicilinas

(ampicilina, amoxicilina y flucloxacilina), mientras que afecta
negativamente a la absorción de la fenitoína, el fenobarbital y la
rifa~picina. Es necesario ajustar las dosis de manera de alcanzar los
niveles terf1péuticos apropiados, especialmente con aquellos
medicamentos de estrecho margen terapéutico.
En el neonato, la velocidad de vaciamiento gástrico es variable y
lenta (6 y 8 horas), alcanzando valores similares a los del adulto
alrededor de los siete meses de vida. Aquellos medicamentos que se
absorben en el estómago permanecen más tiempo en él, aumentando
su absorción y posiblemente su efecto terapéutico.
Se ha observado que la dieta puede alterar la velocidad de
vaciamiento gástrico. La leche materna y los alimentos de bajo
contenido calórico aceleran el vaciamiento, mientras que los alimentos
ricos en ácidos grasos de cadena larga lo retardan.
La motilidad intestinal es variable, pudiendo también ser alterada
por la dieta. Por otra parte, la inmadurez de la membrana intestinal
permite la absorción de fármacos que en condiciones normales no se
absorben por esta vía, como los aminoglucósidos.
La velocidad de síntesis y la reserva de ácidos biliares están
reducidas en el neonato. Esto se manifiesta clCnicamente en una
disminución en la absorción de los medicamentos liposolubles y de
algunos nutrientes, como la vitamina D y la vitamina E. El déficit de
ácidos biliares se corrigeprogresivamente en los primeros meses de vida.
La colonización del tracto gastrointestinal por la flora bacteriana
es variable y depende de la edad gestacional, del tipo de alimentación
y de la terapia que puede recibir el niño, especialmente los antibióticos,
que la eliminan. Los cambios en la flora, especialmente en el neonato,
alteran las reacciones de hidrólisis de medicamentos conjugados que son·
excretados por la bilis. ·
Ciertas patologías presentes en el niño también pueden, en cierta
manera, afectar al proceso de absorción. Los neonatos con insuficiencia
cardíaca congestiva y cor pulmonar presentan una absorción de
furosemida disminuida, por el edema presente en la mucosa intestinal
y por los cambios hemodinámicos que se originan.
En los niños, éspecialmente en el recién nacido, la absorción de
medicamentos administrados por vía intramuscular es lenta y errática,
debido a la inestabilidad vasomotora periférica, las variaciones en el
flujo 'a los distintos m6sculos, la contracción muscular disminuida y la
menor proporción de masa muscular y grasa subcutánea que presentan
con relación a niños mayores o a un adulto. No existe una regla fija con
respecto a la absorción de medicamentos por esta vía, dependiendo en
gran medida de las características del firmaco. As~ mientras la
absorción del fenoba.rbital aumenta. la del di87.epam disminuye.
La absorción, percutánea está directamente relacionada con el
grado de hidratación de la piel e inversamente relacionada con el grosor
del estrato córneo. ; En el prematuro, en el recién nacido de término y
en el lactante, la absorción por esta vía e!d aumentada. Esto ha sido
asociado a la aparición frecuente de efectos tóxicos, los cuales se
intensifican al existir compromiso del estrato córneo, como en las
quemaduras o en las inflamaciones.
La ahsorción por vía rectal es mayor para algunos fármacos, como
el diazepam, el midazolam y la teofilina. Algunos estudios muestran que
la teofilina gel aplicada a la piel del neonato prematuro con apnea se
absorbe peñectamente, logrando concentraciones plasmáticas dentro del
rango terapéutico normal.
Distribución
La distribución de medicamentos en el organismo es un proceso

complejo que se modifica paralelamente a los cambios en la composición
corporal del niño durante el crecimiento.
En el neonato, el contenido de agua corporal es muy alto,
fluctuando entre 75% para un recién nacido de término y 90% para un
prematuro. Este porcentaje va disminuyendo paulatinamente en el
transcurso del primer año de vida, alcanzando valores similares a un
adulto (55%) en la adolescencia. El mayor contenido de agua corporal
es a expensas del agua extracelular que oscila entre 40 y 50% en el
neonato, mientras que el contenido de agua intracelular se mantiene
prácticamente constante (35% ). El alto porcentaje de agua corporal se
traduce en un aumento del volumen de distribución de algunos
medicamentos, tales como el fenobarbital, la fenitoína, la teofilina y la
gentamicina. El volumen de distribución de la teofilina en un neonato
es de 1 1/kg. mientras que en un escolar de seis años este valor es sólo
de 0,48 1/kg. En la práctica clínica, los mayores volúmenes de
distribución hacen necesario aumentar las dosis de carga.
En los prematuros, el contenido de grasa corporal varía entre l y
3% del peso <..-orporal total, mientras que en los recién nacidos a término
este porcentaje se eleva a 16%. llegando a 23% al primer año de vida.
El contenido de grasa tiende a aumentar entre los cinco y los die.z
años de edad. para luego disminuir en los hombres hasta los 17 aflos.
En las mujeres, en cambio. aumenta durante la pubertad Las
variaciones observadas en d contenido de grasa corporal afectan a la
diMribución de los fármacos liposolubles.
La unión de los medicamentos a las proteínas plasmáticas afecta
directamente. a la distribución y la eliminación de dios. En los niAos.
esta unión se ve disminuida. aumentando la fracción libre del fármaco
y. por ende, la respuesta farmacológica. Esto explicaría. en parte, loe
efectos adversos de algunos medicamento., mando son adminiMrados a
neonatos y lactantes. FJ menor grado de unión a Ju proteínas
plasmáticas observado en esta población es la coMeéuencia de diversos
factores: una concentración total de proteínas disminuida (53 g/1 en d
prematuro); la albúmina presente es principalmente aquélla de origen
fetal. la cual tiene una menor afuüdad con los medicamentos,
especialmente los de carácter ácido; un pH sanguíneo disminuido y la
presencia de substancias endógenas como la bilirrubina y los ácidos
grasos libres, que compiten con los medicamentos por sus sitios de
unión.
La afinidad de la albúmina por la bilirrubina es independiente de
la edad gestacional y aumenta proporcionalmente con la edad. F.sta baja
afinidad por la bilirrubina y el reducido número de sitios de unión a la
albúmina explican el hecho de que ciertos medicamentos, como los
analgésicos-antiinflamatorios, las sulfonamidas, los salicilatos y la
vitamina K (altas dosis) presdispongan al neonato al desarrollo de
kernicterus. Por el contrario, la bilirrubina también es capaz de
desplazar a algunos fármacos de sus sitios de unión a la albúmina
(ampicilina, penicilina, fenobarbital y fenitoína). F.sto es importante.
especialmente en los recién nacidos. que suelen presentar altos niveles
de bilirrubina por tiempos prolongados.
También se encuentran disminuidas las globulinas plasmáticas, la
alfa-glucoproteína y la proteína Y. Las dos primeras se unen a fármacos
de carácter básico, como la lidocaína y el propanolol; en cambio, la
proteína Y constituye un sitio de fijación para muchos antibióticos.
Metabolismo
El aclaramiento corporal de los fármacos depende de los procesos de

metabolización y de excreción. Ambos procesos cambian activamente
durante el crecimiento y el desarrollo del niño.
251 MARCHA rEZZANI VAU:>IZUF.l.A
En el metabolismo de los medicamentos el hígado es el órgano

más importante y a pesar de que en el neonato su tamaiio es mayor que
el normal en relación con el peso corporal total, la mayoría de los
sistemas enzimáticos presentan una actividad disminuida. Los distintos
sistemas enzimátiq>s participantes en las reaa:iones de fase I y de fase
11 maduran en distintos tiempos. y se observa además una gran
variabilidad interindividual.
Los procesos de conjugación con ácido glucurónico. cisteína y
glutatión maduran lentamente, y sólo a las dos semanas de vida
comienzan a funcionar. logrando una actividad normal alrededor de los
tres años. Esto explica el hecho de que en el neonato se encuentren
altas ·concentraciones de bilirrubina no conjugada y que se observen
efectos tóxicos con aquellos medicamentos que se metabolizan
principalmente por esta vía. Si a un recién nacido se le administra
cloramfenicol en las dosis usualmente empleadas en niños
(100 mg/kg/día), este fármaco se acumula, ocasionando el llamado
"síndrome gris", que se caracteriza por un colapso cardiovascular y
cianosis. Para evitar este proble ma, las dosis de cloramfenicol se deben
ajustar de acuerdo con las condiciones del niño, no superando los
25 mg/kg/día.
Frente a la necesidad de eliminar las substancias xenobióticas. en
el neonato y el lactante se desarrollan vías metabólicas de alternativa,
como la conjugación con ácido sulfúrico y glicina. A modo de ejemplo,
el paracetamol, que en el adulto se elimina principalmente conjugado
con ácido glucurónico, en los niños se excreta conjugado con sulfatos.
Esto se puede observar incluso hasta los diez años de edad.
La capacidad metabólica disminuida en los neonatos y en los
lactantes se traduce en un aumento de la vida media de los
medicamentos que sufren metaholización hepática, como el diazepam.
Algunos estudios señalan que fa exposición in útero o durante los
primeros días de vida a inductores enzimáticos, como los barbitúricos,
aumen~, la actividad de las enzimas, específicamente de la
glucuroniltransferasa. Esto ha sido aprovechado, con buenos resultados,
en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia no conjugada del recién
nacido.
También se ha encontrado un aumento, de varias veces. en el
metabolismo de algunos medicamentos de estrecho margen terapéutico,
como la fenitoína, el fenobarbital. el ácido valproico, la teofilina
y la carbamazepina. Este ~umento exagerado del metabolismo se
puede mantener incluso varios años, siendo necesario entonces
MANEIO DB MBDICAMSHl'OS BN IACTAlffllS Y Nlli!OS 259
monitorizar las concentraciones plasmáticas y ajustar periódicamente las

dosis.
Excreción
El riñón es efórgano más importante en el proceso de eliminación de

los medicamentos. A pesar de que al nacimiento su tamaAo es superior
al normal con relación al peso corporal tot.al, es un órgano inmaduro,
que sólo alcanza la normalidad en sus funciones entre los seis y doce
meses de vida.
La maduración de los procesos de filtración glomerular, de
secreción y de reabsorción tubular no ocurre en forma paralela,
ocasionándose un desequilibrio entre la función glomerular y la función
tubular. La inmadurez de la función tubular afecta principalmente al
proceso de reabsorción, de manera que hasta aproximadamente los dos
años de edad aqueUos medicamentos que emplean este proceso para su
eliminación presentan un aclaramiento mucho más lento.
El flujo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular
también se encuentran disminuidos en el recién nacido, aumentando
intensamente durante la primera semana de vida. Este aumento se
asocia al incremento del gasto cardíaco y a una disminución de la
resistencia vascular. Ambos factores favorecen la perfusión renal. Los
valores normales se observan a los tres años de vida.
La maduración del sistema renal es aun más lenta en el
prematuro. Esto se debe tomar en cuenta al momento de dosificar los
medicamentos, especialmente cuando sólo se dispone de pautas
establecidas par¡i recién nacidos de término. La literatura recomienda
que la gentamicina se administre a intervalos de 18 ó 24 horas en el
prematuro; en cambio, en ~1 neonato de término este intervalo puede
ser sólo de 12 horas. La vida media de eliminación es significativamente
distinta antes y después de las 34 semanas de gestación.
El pH urinario es más bajo en recién nacidos que en niños
mayores o en el adulto (5,6). Esto altera la excrecióp de algunos
medicamentos, como el ácido acetilsalicOico, cuya eliminación aumenta
bruscamente cuando el pH de la orina es superior a 7.
En resumen, todos estos factores deben ser considerados al
momento de establecer esquemas terapéuticos en los niños,
especialmente en los neonatos y los prematuros, de manera i;ie lograr el
efecto terapéutico deseado, evitando efectos tóxicos o usos inapropiados
de los fármacos.
UíO MARCl!IA l'EZZANI VAUi>al.ll!LA
Administmción de medicamentos
en niños
La administración de medicamentos en niños se transforma en un

proceso muchas veces complejo, que requiere conocimientos, experiencia
y, a veces, creatividad por parte del profesional de la salud.
El primer problema es no disponer de formas farmacéuticas
adecuadas de acuerdo con las dosis, lo que lleva a dividir y diluir, a
veces exageradamente, una forma farmacéutica destinada a un adulto.
Esto conlleva riesgos de inexactitud en las dosis, contaminación en la
manipulación, inestabilidad de los preparados extemporáneos y
parenterales e incompatibilidades e interacciones. Estos riesgos se
pueden presentar al mezclar los medicamentos con alimentos. jugos de
fruta o comidas, para enmascarar malos sabores o malos olores.
En los niños, la vía oral es de primera eleoción, por ser más fácil
y menos trautnatizante para el paciente. Las formas farmacéuticas
líquidas, con buenas características organolépticas, pueden ser
administradas directamente a la boca del niño, usando jeringas
desechables sin agujas, para evitar errores en la dosis. Disponer de
formas farmacéuticas apropiadas para esta población implicaría no sólo
facilitar la administración de los medicamentos y mejorar el
cumplimiento de los tratamientos, sino también evitar pérdidas
innecesarias y disminuir los costos de los tratamientos.
Cuando es necesario adaptar formas farmacéuticas sólidas para
satisfacer las dosis requeridas para cada paciente, se pueden emplear
como excipientes glucosa, almidón o lactosa. Esta última es la más
utilizada por la industria farmacéutica, pero sería sin embargo
conveniente que cada servicio de farmacia elaborara una tabla de
excipientes de los medicamentos que utilizan frecuenteme nte o que
están incluidos en el arsenal farmacoterapéutico, de modo de evitar
posihles incompatibilidades. La lactosa puede incluso ser empleada en
aquellos pacientes con haja to leranc ia a e lla, debido a que se emplean
cantidades mínimas; no obstante, cuando la intolerancia es total, se debe
reemplazar por otro excipiente.
L.1 dispe nsaci6n de formas farmacéuticas sólidas adaptadas puede
efectuarse en papelillos o en cápsulas. En ambos casos, el medicamento
se pued e suspender en una peque ña cantidad de líquido, nunca agregar
a la mamadera o a un vaso de jugo, ya que frecuentemente e l niño
enfermo es inapetente y no consume la totalidad del alimento, quedando
gran parte del medicamento sin ser ingerido.
MANl!IO oe MBOICAMl!lffllS e1 lACl'A)fflS v NIAos 261
La v(a intramuscular suele ser errática, y sólo debe ser utilizada

cuando no es posible la administración por vía oral o cuando la vía
endovenosa no es de fácil acceso.
La vfa rectal puede ser una buena posibilidad, si se dispone de
formas farmac;éuticas con bajo contenido de principio activo, para evitar
fraccionamientos que son difíciles de realizar, y si se dispone de
información sµfteiente sobre la absorción de los medicamentos por esta
vía. También es 6til cuando lo que se busca es un efecto local o para
administrar antipiréticos y antiinflamatorios.
La vía percutánea puede utilizarse para administrar ciertos
medicamentos, siempre que estén exentos de algunos excipientes o
agentes químicos que puedan provocar intoxicaciones, ya que la
absorción percutánea está aumentada en los niños.
La administración de medicamentos por vía parenteral, que
aparentemente no presenta problemas, tiene los inconvenientes de ser
traumática para el paciente, de mayor costo y complejidad. A esto se
suman las posibles incompatibilidades y la inestabilidad al diluir, en
muchas ocasiones, varias veces. Por esto, esta vía debe ser restringida
preferentemente al ámbito hospitalario, donde existe el personal
adiestrndo y los riesgos son menores.
Otras acciones de la farmacia

clínica en pediatría
El químico-farmacéutico debe realizar una serie de acciones que le

permitan participar activamente con el resto del equipo de salud en lo
referente a medicamentos, incentivando el uso racional de ellos.
Una de las tareas más importantes es la de educar e informar,
tanto al niño como a los padres, sobre los fármacos que reciben en su
terapia, los riesgos y los beneficios, de manera que la familia pueda
participar activamente en la mejoría del niño. Esto se puede realizar
implementando programas educativos con folletos y afiches, o
directamente por medio de charlas que orienten y enseñen sobre los
medicamentos, la mejor manera de conservarlos, los riesgos de la
automedicación y la importancia de cumplir con Jos tratamientos.
En el material educativo se debe emplear una terminología que
sea fácil de entender por los niños y sus padres, apoyada con dibujos y
esquemas de muchos y variados colores.
La aparición de reacciones adversas a medicamentos es un
problema frecuente en los neonatos y en los lactantes, por la inmadurez
de sus órganos y sistemas. Esta población suele sec muy sensible a
fármacos depresores del sistema nervioso oentral. a los antihipertensivos
y a los anestésicos ienerales.
En ellos, la ·detección de las reacciones adversas es difícil y
complicada, dado que muchos de estos efectos. como las náuseas y los
mareos. son directamente informados por los pacientes, en el caso de los
adultos, lo cual resulta imposible en niAos. A esto ae suma el hecho de
que la información disponible sobre este tema es escasa para esta
población, especialmente respecto a los fármacos nuevos. Por esta
razón, e n los nifios es preferible emplear medicamentos que. aunque
antiguos, ya han demostrado ser seguros.
Entre algunas reacciones adversas observadas en los niños se
pueden mencionar las siguientes: la inhibición del crecimiento, con
corticoides antiinflamatorios; la precocidad sexual, con andrógenos; la
neurotoxicidad, con hexaclorofeno; la hipertensión intracraneana, con
corticoides, ácido nalidíxico, vitamina A, D y nitrofurantofna; la ictericia,
con sulfonamidas y vitamina K, y Ja coloración del esmalte dental, con
tetraciclinas.
Re.specto a la información sobre medicamentos, la literatura
disponible orientada a la terapéutica pediátrica es escasa. Se
recomienda elaborar e n los servicios de farmacia tablas y guías que
contengan información evaluada sobre aquellos temas que puedan
resultar conflictivos o que sean materia de consultas frecuentes.
Blbllogralia recomendada
BARROSO, c., c. FÁDREGA y R. FARR(! (1990). "Farmacia clínica en pediatría y

neonatología", en A. OOMÍNGUEZ-GII , y J. BONAL, eds., Farmacia
hospitalaria. Madrid: Editoria.l MMica Internacional
BESUNDllR, J. B., M . D. Remo y J. L. BLUMflR (1988). "Principies of Drug
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Osés, L. L (1982). ºElementos de reíereocia para la utilizaci6a correcta de
medicam~ntos en neon¡ttología•, Rev. A. E. F. H. (Eapa.6a) 6(3):233-241.
Manejo de medicamentos en pacimles
de la ~em edad; aspectos
/armacocüiéticos
CU.UOIO PAULOS ARENAS
Introducción
Según las estadísticas de la Organización de las Naciones Unidas, en el

período 1950-2025 la población del mundo se triplicará y el neimero de
personas mayores de 60 años se quintuplicará. Las mismas fuentes
señalan, también, que en 1950 había dos personas menores de cinco
años por cada una mayor de sesenta. Esta proporción en el año 2025
se invertirá.
El envejecimiento consiste en la pérdida paulatina de la capacidad
de adaptación de un organismo, debido a la interacción de factores
intrínsecos (genéticos) y extrínsecos (ambientales). Esto determina que
se produzcan diversos cuadros patológicos con características propias,
entre las que se pueden citar la multiplicidad, la manifestación
inespecífica de enfermedades, el deterioro acelerado en ausencia de
tratamiento y la mayor necesidad de rehabilitación.
El envejecimiento, entendido como la transición desde la madurez
a la vejez, es un proceso complicado. Con la edad se producen
importantes cambios fisiológicos y la incidencia de múltiples patologías
se incrementa. Desde el punto de vista farmacológico, estos cambios
pueden alterar la respuesta a los medicamentos, debido a alteraciones
farmacocinéticas y farmacodinámicas, con importantes efectos en los
regímenes de dosificación de fármacos en el anciano. ·
La vejez se define de acuerdo con una edad cronológica arbitraria.
Sin embargo, resulta evidente que la relación entre la edad cronológica
y los criterios biológicos, sociales y económicos pueden variar
enormemente entre las diversas culturas. La ONU estableció en 1980
que la edad correspondiente a la etapa de transición a la vejez era de
sesenta años. Se sugiere definir otro grupo como "más viejos" a partir
de los ochenta años. Para propósitos clínicos es útil dividir a los
265
266 CI.AUDt0 PAUl..05 iUIENAS
ancianos en dos grupos: aquéllos entre 60 y 75 años y aquéllos sobre los

75 años. En los primeros, los cambios fasiológicos que acompañan a la
edad no son suficientes, por sf mismos, para tener una importancia
clínica. En el segundo grupo, los cambios fJSiológicos producidos tienen
un impacto clínico..
Cambios fisiológicos
El aumento de la edad se asocia con un crecimiento exponencial de la

mortalidad, que se debe a un mayor n6mero de patologías. Ha existido
controversia acerca de si la edad, por sf misma, puede considerarse un
estado de enfermedad. La edad está acompañada de inevitables
cambios fisiológicos, que pueden ser considerados normales y que deben
separarse de los estados de enfermedad propiamente tales.
A partir del nacimiento se produce en forma continua una serie
de cambios, que implican crecimiento y desarrollo, llegando a un nivel
máximo entre los 20 y 30 años. A partir de esta edad se produce una
pérdida de las funciones de la mayorfa de las variables; por ejemplo, en
el índice cardíaco, la filtración glomerular, la capacidad vital, el flujo
plasmático renal y la capacidad respiratoria máxima.
Cambios ftsiológicos
con importancia
cllnica
En muchas ocasiones, el diagnóstico de una enfermedad dependerá de

la diferer:icia .que exista entre los valores de un -examen en pacientes
ancianos y los· valores considerados normales para su edad. Por
ejemplo, una medida',...espirométrica que pretenda evaluar la función
pulmonar debe ser expresada como un porcentaje del valor esperado
según la edad y el peso del paciente. Una vez definido el estac;lo normal,
en relación a la edad, es muy importante comprender que una situación
de· normalidad no implica una ausencia absoluta de riesgo. Esto se
puede expresar más claramente con el siguiente ejemplo: si las personas
ancianas considera.das sanas presentan una prueba de tolerancia oral a
la glucosa alterada, respecto a personasjóvenes, esto no significa que la
intorerancia a los carbohidratos no. ~ea de riesgo en este grupo. Es
importante considerar cuáles cambios se producen . como una
consecuencia normal del envejecimiento y cuáles son situaciones
patológicas propiamente tales.
MANll/0 DI! MEDICAMl!lffOS 8N PACIIIN'l1!S D8 lÁ 11IRCIIRA EDAD 267
Otro aspecto importante consiste en que la edad puede producir

un efecto de "imitación" de una enfermedad. Esta situación se puede
ejemplificar en ancianos con alteraciones de la prueba de tolerancia oral
a la glucosa. Estudios sobre la influencia de Ja edad en esta prueba
indican que los ancianos tienen disminuida su capacidad de metabolizar
la glucosa. Lá aplicación de criterios habituales darla como resultado
que a un porcentaje muy amplio de personas sobre ]os 60 años se les
diagnosticaría diabetes mellitus. En este mismo contexto, sería posible
que a una persona se le indicase innecesariamente un medicamento
hipoglicemiante o una restricción de la dieta.
Los cambios en Ja función renal son un factor importante en este
tipo de pacientes. Un buen índice para establecer la función renal es e]
cleara11ce de creatinina. Es necesario recordar que con la edad se
produce una disminución en éste. En forma paralela, existe una
disminución en la producción de creatinina, lo cual es el resultado de
una variación de la masa muscular en estas personas. El efecto neto es
que no se ohserva un cambio en la creatinina sérica al comparar estos
sujetos con grupos más jóvenes. La utilización de la creatininemia, en
lugar del clearance de creatinina, para estimar la función renal puede
conducir a la administración excesiva de medicamentos, particularmente
con el uso de algunos digitálicos. aminoglucósidos u otros agentes que
se eliminan preferentemente sin cambios por la orina.
Los cambios fisiológicos más importantes se producen en diversos
sistemas, como el cardiovascular, el nervioso central, el gastrointestinal,
el renal. Las alteraciones del sistema gastrointestinal pueden tener
importanda en la absorción y metabolismo de los medicamentos. La
tabla I muestra los camhios producidos en estos sistemas.
Otra alteración de importancia, que puede modificar a la
farmacocinética de los medicamentos, es la composición y peso del
organismo. En términos generales, se produce una disminución del peso
corporal total y también del peso de algunos órganos. Se produce un
aumento del tejido graso con relación a la masa corporal magra. Este
aumento puede llegar a un 36% del peso corporal total en hombres,
comparado con un 18% en personas jóvenes. En las mlljeres el aumento
puede alcanzar hasta un 48% del peso corporal total. A su vez, el
liquido corporal total disminuye. Esto se hace a expensas del líquido
intracelular, ya que el extracelular permanece sin cambios.
La disminución del flujo sanguíneo de ciertos órganos puede ser
de vital importancia para la farmacocinética de los fármacos. Los
cambios más importantes se ooservan en el hígado y el rií\ón. La
261 CIAUIJIO PAutm AUNAS
Tülal
Principales cambios f isiol6gicos producidos con la edad
•
SISTEMA CARDIOVA.SÓJIAR - Disminución del pato e fadicie canKaco,
y del pulso .
- Proloagaci6a del tiempo de n:cupcraáóo
dcspub del ejercicio
- Aumento de la paii6a sangufnca y de la
resistencia pcrifúic:a
SISTP.MA NERVIOSO CENfRAL - Disminuáón del JICIO y Oajo sangufaco

del cerebro, de la síntesis de
catc:colaminas y del consumo de mógeno
SISll!MA RESPIRATORIO - Aumento del volumen residual

- Disminución de la capacidad vital, de la
p()J arterial y de la inmunidad celular
SIS1EMA OASTROINJ'ESINAL - Disminución en la producción de ~

- Debilitamiento de la musculatura íarfngca
- Ameocia de ondas pcrisUlticas esofágicas
- Atrofia de la mucosa gjatrica .,
- Hipoclorhidria o aclorhidria,
- Aumento del pH gástrico
- Atrofia de los maao y microvellos del
intestino
- Disminución en la seaeción de lipasas
pancreáticas
- Disminución en el peso del hígado
- Disminución en el n6mero de células
hepáticas
- Aumento del tamaño de hcpatocitos
Disminución en el flujo · sanguíneo
esplácnico
- Disminución en el flujo sanguíneo del
hígado
- Disminución de la actividad del sistema
de oxidación hepática
- Disminución del sistema citocromo P450
SISTEMA RENAL - Disminución en la función renal, la

filtración glomerular, el flujo sanguíneo y
la secreción tubular
disminución del flujo sanguíneo, expresada como porcentaje de
reducción anual, a partir de los 25 años, es de 0,3 a 1,5 para el hígado
y de 1,1 a 1,9 para el riñón. En el caso del cerebro es de 0,35 a 0,5, y
de 0,5% en el corazón.
La ma)'Dría .de las funciones del organismo se muestran alteradas
con la edad. Esto puede significar que se estén produciendo
importantes alteraciones farmacocinéticas que pudieran inOuir en la
respuesta de los pacientes. Los cambios en el peso y composición del
organis~o pueden originar que las dosis para pacientes adultos normales
redunden en concentraciones elevadas en pacientes ancianos,
arriesgando a éstos a reacciones adversas y a posibles intoxicaciones.
Del mismo m~• . las cambios de las . secreciones del tracto
gastrointesinal y la prolongación del tiempo de vaciamiento gástrico
pueden hacer que disminuya la velocidad de di~lµción de los principios
activos dt;sde la forma farmacéutica, se retarde el tránsito por el
intestino'<ielgado y disminuya la velocidad de absorción. Los resultados
de estas alteraciones serán la prolongación del tiempo en que comienza
el efecto y probablemente la disminución en la intensidad del efecto.
La disminución del líquido corporal total y de aquél intracelular
puede modificar el volumen de distribución, produciéndose un aumento
de las concentráciones plasmáticas. Las consecuencias terapéuticas
pueden ser una sobredosificación, un aumento de reacciones adversas
y deshidraiación. Los cambios del flujo sanguíneo cardíaco pueden
tener consecuencias fisiológicas y patológicas, como son la disminución
del gasto cardíaco y la disminución de la permeabilidad y elasticidad
vascular. Las consecuencias farmacocinéticas de esto son múltiples, y
entre ellas se puede mencionar la disminución en la velocidad de
absorción desde distintos sitios, tales como el tracto gastrointestinal, los
músculos, la piel y el recto. Otra consecuencia de lo mencionado es la
disminución en el volumen de distribución. La reducción en la masa
corporal magra y el aumento del tejido graso producirán alteraciones
en el volumen de distribución, dependiendo de las caracter[sticas
fisicoquímicas de los medicamentos. Una implicancia directa de esta
situación es el depósito en el tejido graso de medicamentos que tengan
un alto coeficiente de pi!rtición lípido/agua, produciéndose como
consecuencia la disminución en su eliminación. Los resultados
terapéuticos de lo recién señalado serán una sobredosificación, aumento
de efectos secundarios, una posihle reducción de la respuesta para
medicamentos con alta liposolubilidad y un retardo en el comienzo de
la acción.
270 CV.UDIO PAUI.OS ARENAS
Las alteraciones del sistema renal son fundamentales en la

fannacocinética, especialmente en lo que tiene relación oon la
eliminación de los medicamentos y de sus metabolitos. Aquellos
medicamentos que.se eliminan por vfa renal tendrán una prolongación
de su vida media.~ por lo que dosis habituales en pacientes jóvenes
pueden ser excesivas en ancianos. Además, se observará una
prolongación en el; tiempo de duración del efecto y un aumento en los
efectos secundarios y tóxicos.
En términos generales, los exámenes de laboratorio no muestran
grandes diferencias en los ancianos. Sin embargo, las proteínas totales,
y especialmente la albúmina, pueden encontrarse disminuidas. Esto
puede tener consecuencias farmacológicas importantes. ya que los sitios
de unión de los medicamentos a la albúmina serán menores,
produciéndose un aumento en la fracción de medicamento hbre en el
plasma. Como consecuencia, disminuye la vida media de aquellos
medicamentos que tienen un porcentaje alto de unión a la albúmina.
Los efectos en la respuesta farmacológica serán el aumento de la
intensidad del efecto y de los efectos secundarios y tóxicos.
Aspectos farmacocinéticos por considerar

en los ancianos
Los camhios fisiológicos que se producen con la edad pueden afectar a

la farmacocinética de los medicamentos, especialmente la de aquellos
que tienen relación con la distribución y la eliminación de los
medicamentos. A continuación se analizarán los aspectos más
importantes del sistema l.ADMER (liberación, absorción, distribución,
metabolismo, excreción y respuesta) en los ancianos.
Liberación del principio activo

desde la fonna famiacéutica
La mayoría de los medicamentos requieren estar en solución para ser

absorbidos. Para que esto ocurra, es requisito que los medicamentos
sean previamente liberados desde la forma farmacéutica. Como se ha
mencionado anteriormente, los cambios producidos en el sistema
gastrointestinal podrían afectar a este proceso en los pacientes ancianos.
Si el medicamento es administrado por vía oral, la disminución en la
secreción gástrica y el consecuente aumento del pH pueden alterar el
MANPJO 01! MEDICAMIIN'roS EN PACll!NTBS 08 1A 11lRCBRA EDAD 271
proceso de la liberación. Existen pocos estudios sobre otras vías de

administración. Sin embargo, es posible plantear que una disminución
en la hidratación de la piel podría producir una variación en la
liberación de los medicamentos. A su vez, las alteraciones en la
peñusión tis~lar pueden modificar la liberación de medicamentos
administrados por vía intramuscular.
Absorción
Los cambios fisiológicos asociados con la edad pueden afectar a la

absorción de medicamentos desde el tracto gastrointestinal.
Principalmente, estos cambios consisten en la elevación del pH, que
puede alterar el grado de ionización y la solubilidad de algunos
medicamentos. La disminución en el flujo sanguíneo intestinal puede
afectar a la extensión y velocidad de absorción. Del mismo modo, el
menor número de células comprometidas en el proceso de absorción, el
decaimiento en el vaciamiento gástrico y la disminución en la motilidad
gastrointestinal son cambios fisiológicos que podrían alterar la absorción
de medicamentos. La mayoría de los fármacos se absorben de acuerdo
con procesos de difusión pasiva y se ha demostrado que las alteraciones
fisiológicas antes mencionadas no influyen en forma importante en la
absorción en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, existen pocos
estudios al respecto, y por lo tanto se requiere mayor información.
Estudios realizados con oxprenolol muestran una disminución en
la biodisponihilidad y en la velocidad de la absorción. Otros trabajos,
realizados con digoxina, no muestran alteraciones en la
biodisponihilidad, aunque han mostrado una disminución en la velocidad
de la absorción. La tabla 2 muestra los cambios producidos en la
absorción de medicamentqs en pacientes ancianos.
Distribución
La composición del organismo varía con.la edad, lo que es fundamental

en lo relativo a la distribución de medicamentos. El agua corporal total
se reduce en un to a 1-5% entre los 20 y los 80 afios de edad. La masa
magra en relación al peso del cuerpo también disminuye. Esto se debe
en gran parte a un aumento en la grasa del organismo. Estudios que
han comparado grupos de 18 a 25 años con otros de 65 a 85 años
demostraron que la grasa corporal aumentó de 18 a 36% en los hombres
y de 33 a 45% en l.ts mujeres. El efecto de los cambios en el agua
272 CL\UDIO rAULOS AR1!MAS
Tabla2
Cambios en la absorción de medicamenlos m ancianos
MEDICAMENTO ~N Vl!LOCIDAD
Alpra1.olam a, IC
Amitriptilina IC
Atenolol se
Oorodia7.ep6xido d
Digoxina se
Loraz:epam se se
Metoprolol se
Mctronidawl se
Oxprenolol d d
Propanolol a
Teofilina se
se = sin cambios
a aumenta
d disminuye
corporal total y en la grasa es la reducción en la masa magra por unidad

de peso corporal total.
Se podría suponer que aquellos medicamentos que se distribuyen
ampliamente en el agua corporal y en la masa corporal magra podrían
tener concentraciones plasmáticas más elevadas en ancianos,
principalmente si la dosis está basada en el peso corporal total o en el
área superficial.
La cantidad de medicamento libre es muy importante de considerar
en la distribución y eliminación de los medicamentos. Por lo tanto, la
uni<Sn a proteínas plasmáticas, células rojas y otros tejidos puede ser una
causa importante de las alteraciones farma cocinéticas. Las principales
proteínas de unión en el plasma son la alb6mina, la cx 1-ácido
glucoproteína y las lipoproteínas.
La albúmina sérica se encuentra disminuida, aunque existen
antecedentes que permiten afirmar que las proteínas totales se
encuentran normales o levemente disminuidas. El descenso en la
albúmina se encuentra acompañado de un aumento en la fracción de
globulinas. La concentración de albúmina, el n6mero de sitios de unión
y la afinidad son importantes para la obtención de medicamento libre.
En general, los medicamentos de características 4cidaa 1e unen a la
albúmina, mjentras que los básicos se unen a la • 1-ácido glucoprote(na
(por ejemplÓ, lidoca(na, disopiramida). La unión de un medicamento a
los sitios específicos en las proteínas es un proceso saturable, regido por
la ley de acción de masas que describe la interacción de un substrato con
los sitios de unión de una enzima. El grado con que un medicamento
se une al plasma está expresado por la fracción de fármaco no unido o
fármaco libre:
Concentración de medicamento no unido (l)

F,rtwr = -----=-----,-.,-----,-----
Concentración total
La fracción de fármaco libre está determinada por la afinidad del

medicamento con las proteínas, la concentración del medicamento y la
concentración de las proteínas plasmáticas.
Por este motivo, éste es un parámetro importante de considerar
en el tratamiento de pacientes ancianos. La tabla 3 incluye algunos
medicamentos cuyo volumen de distribución se encuentra alterado en
función de la edad.
Tabla 3
Acebutolol d
Acetominoíeno d
Clorodia7.cpóxido a
Diazepam a
Lidocaína a·
Morfina d
d = disminuido
a = aumentado
27.f o.AUDIO PAUUlS AMNAS
·M etabolismo
El órgano principal donde lm medicamentos se metaboliran es d

hígado. El clearance hepátiro (On) ea d producto dd flujo sanguíneo
hepático (FSH) y la razón de extracclón hepática (E). y eat4 dado por
la siguiente ecuaci&h:
FSH x (C. - C..)

= - - -- -- - (2)
c..
La razón de extracción (E) esü dada por
E = (C. - c.)
e .. . (3)
donde
C;n = Concentración del medicamento que ingresa al hígado por

la arteria hepática y la vena porta
c.., = Concentración de medicamento que sale del hígado por la
vena hepática
El clearance de medicamentos que tienen una razón de extracción

mayor que 0,7 dependerá del flujo sanguíneo hepático. Por el contrario,
los que tienen una razón de extracción más pequeña dependerán
principalmente de la función hepatocelular. Se ha mencionado
anteriormen~e que el flujo sanguíneo hepático disminuye con la edad.
Se puede estimar entonces que IÓs medicamentos que tienen un valor
de E > O,7 tendrán un clearance hepático disminuido en pacientes
ancianos.
Estudios en animales han mostrado un reducida actividad de
enzimas microsomales y una alteración en la inducción de éstas. En el
ser humano hay pocos estudios relacionados con lo anterior. La
evidencia de metabolismo alterado en el hombre se ha establecido en
forma indirecta. La masa del hígado en ancianos en relación con su
MAIIEJO DI! MEDICAMIINTOS 1!11 PACll!Hl9 DI! lA 11IIICIIIIA l!OAD 275
peso corporal es menor que en sujetos jóvenes. Lo mismo sucede con

el flujo sanguíneo hepático. En una persona de 65 alios el flujo
sanguíneo puede estar reducido en 40 a 45% al compararlo con el de
una persona de 25 años, lo cual se debe en parte a una reducción en el
débito card,taco. Estos factores sin duda alguna pueden afectar el
metabolismó de· medicamentos.
Excreción renal
Los medicamentos se eliminan por diferentes vías, siendo la más

importante la renal; las otras so~ los pulmones, la bilis, la saliva y la piel.
Estudios sobre el efecto de la edad en la fisiología renal indican
que tanto las funciones glomerulares como las tubulares pueden estar
alteradas. Las alteraciones en la función renal son fácilmente
mensurables, utilizando el clearance de creatinina. Este parámetro
puede estimarse en hombres, a partir de la creatininemia, utilizando la
siguiente ecuación:
CJ = (140 - Edad) x P (4)

1
''"'"'· 72 X Scttai.
donde
Edad = Expresada en años

P = Peso corporal (kg)
Scrco1. = Creatinina sérica (mg/dL)
El cálculo del C/cn:a1. en mujeres se realiza aplicando la misma

ecuación y multiplicando el valor resultante por 0,85.
En los medicamentos excretados por el riñón se producirá un
aumento de la vida media. Este es un parámetro dependie~te del
volumen de distribución y del clearance total:
0,693 X Vd (5)
'•12 = --=--
CL.,,,,,.
La tabla 4 m~estra la variación del dearaocc y. de la vida media,

en estudios realizados en función de la edad.
Tabla4
Variad6n del cleamnce y vida media c.on la edod
MEDICAMl!NTO VIDA MEDIA
Acelominofeno a
Acido nalidfxico a
Amitrip(ilina a
F'entanilo d a
lbuproíeno a
Lidocaína a
Meperidina d a
Propanolol d a
Quinidina d a
d = disminuye
a = aumenta
Es importante destacar que las tablas mostradas en este capítulo

han sido obtenidas a partir de diferentes estudios. Se han señalado
aquellos resultados que concuerdan entre los autores y se ha omitido
una gran cantidad de resultados que son contradictorios. Por este
motivo, las tablas deben entenderse como un antecedente general sobre
lo cual habría que establecer su real importancia clínica.
MANl!IO DE Ml!OICAMl!Nl'OI l!N PACll!Nl'IIS 1>111.\ TEaCIIRA EDAD 277
Fannacodinamia en el anciano
Los efectos de los cambios farmacocinéticos producidos por la edad son

interesantes de tener presentes. ya que ellos pueden explicar posibles
cambios en ).a respuesta a los medicamentos por parte de los ancianos.
El término ~farmacodinamia se refiere a la respuesta fisiológica o
psicológica il un medicamento o a una asociación de ellos. La
farmacodinamia en el anciano ha sido poco estudiada.
Es importante considerar que los ancianos no son necesariamente
más sensibles a los efectos de los medicamentos, aunque existen
evidencias de que los grupos de mayor edad son más sensibles a algunos
medicamentos, tales como analgés_icos potentes y las benzodiazepinas.
Sin embargo, otros estudios, con propranolol o con isoproterenol,
indic,in que los ancianos son más resistentes a los efectos de estos
medicamentos. Muchas observaciones, señaladas en un principio como
un aumento en la sensibilidad, pueden ser el resultado de las complejas
alteraciones producidas en las funciones fisiológicas, en la
farmacocinética, en estados patológicos y en la polifarmacia.
Otros aspectos importantes de considerar

en los pacientes ancianos
Como se desprende de todo lo anteriormente señalado, el tratamiento

de las enfermedades de pacientes ancianos es altamente complejo. Esta
situaci6n se ve aun más complicada si consideramos otros aspectos,
según se exponen a continuación.
Se sabe que en la población anciana existe un aumento de la
incidencia de enfermedades crónicas, que es particularmente importante
después de los 75 años. Esta situación es aun más compleja, ya que un
porcentaje alto de este grupo posee más de una enfermedad a la vez.
Las enfermedades más frecuentes son.artritis, hipertensión, alteraciones
del oído, cardíacas, ortopédicas, de la visión, diabetes mellitus. Este
escenario de múltiples patolog(as conlleva que estos pacientes reciban
una cantidad mayor de medicamentos. La polifamiaci.a implica un alto
costo de los tratamientos. Desde el punto de vista farmacológico,
aumenrnnfo las posibilidades de interacciones medicamentosas y de
reacciones adver.r<Lr (RAM). Todos los cambios fisiológicos del anciano,
que afectan a la farmacocinética de medicamentos, pueden redundar en
concentraciones pfasmáticas más altas. Esto, naturalmente, será un
l'7I ClAlllllO PAUUJS - . U
factor de riesgo en lo que a RAM se refiere. Este tipo de pacientes

presenta dos a tres veces más RAM que los pacientes jóvenes. Adctms,
es posible que los ancianos manifiesten su enfermedad o las RAM de un
modo poc.o frttuente. Esto difJCUlta su detección y, por Jo tanto, su
tratamiento, pudiendo originar que los profesionales de Ja salud a cuyo
cargo se encuentre~ paciente desatiendan los s(ntomas, o los atribuyan
a Ja edad o al trataariiento medicameotoeo. Otra situación la constituyen
las enfermedades 'iatrogénicas, que IDII aquéllas causadas poc la
intervención sobre el paciente. Como se ha dicho, los ancianos tienen
una mayor incidencia de reaa:iones advenas y, debido a sus múltiples
patologías y a la polifarmacia, significan un alto riesgo de presentar
enfermedades iatrogénicas. Las enfermedades de este tipo pueden
además ser ocasionadas por una mala oomunicación con d paciente o
sus familiares, un inadecuado examen físico, una incompleta anamnesis.
una pobre nutrición o el uso de diversos medicamentos prescritos por
diferentes profesionales. &te tipo de situaciones puede disminuirse si
se trata al paciente con un equipo multiprofesionaJ. y, sobre todo, si es
posible mejorar la comunicación.
Finalmente, un adecuado tratamiento del paciente anciano que
permita realmente mejorar su calidad de vida debería oonsiderar los
siguientes principios generales para la prescripción de los medicamentos:
• Diagnóstico seguro antes de iniciar el tratamiento.

• Anamnesis farmacológica detaUada.
• Conocimiento absoluto de la farmacología de los medicamentos
utilizados en este grupo de pacientes.
• Titular la dosis por administrar según los requerimientos del
paciente.
• Utilizar l.1s menores dosis posibles.
• Simplificar al máximo el régimen terapéutico.
• Revisar continuamente los medicamentos utilizados y suspender
aquellos que no sean necesarios.
llillllcignffa 11 eaar dada
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Scicncc Prcss.
Principios de farmacoepidemiologfa
Introducción
La epidemiología es la ciencia que se ocupa del estudio de las

enfermedades y de los factores que determinan su frecuencia y
distribución en la población. Los medicamentos configuran uno de los
factores que influyen en esta distribución. La fannacoepidemiología,
denominada originalmente epidemiología de los medicamentos. puede
definirse como la aplicación del conocimiento, métodos y razonamiento
epidemiológicos al estudio de los efectos (beneficiosos y adversos) y usos
de los medicamentos en las poblaciones humanas. Su objetivo es
describir, explicar, controlar y predecir los efectos y usos de los
tratamientos farmacológicos en un tiempo, espacio y población
previamente definidos. Al proporcionar datos esenciales sobre los usos
y efectos de los fürmacos, sirve de apoyo para actividades
fundamentales, tales como la monitorización de la fármacoterapia, la
diseminación de la información sobre medicamentos y la toma de
decisiones a la hora de elaborar las guías farmacoterapéuticas.
Metodología
El seguimiento posmarketing de un medicamento se refiere a estudios

realizados una vez que se empieza a comercializar éste (también se
conoce como fase 1v). Es importante destacar que durante este tiempo
aparece una serie de interrogantes tanto clínicas como epidemiológicas
que hasta ese momento no han sido resueltas. Actualmente la actividad
más común realizada por los farmacoepidemiólogos es el seguimiento
posmarketing.
En la práctica, los estudios farmacoepidemiológicos emplean
diversos diseños y la información que recogen procede de diversas
281
fuentes. Los diseños pueden dividirse en experimentales y
observacionales. .
Antes de describir los distintos diseños epidemiológicos para
realizar la investigación de los fármacos, es preciso mencionar algunos
conceptos que ella- abarca. La epidemiología tiene tres propósitos
fundamentales: ·
l. Describir la magnitud y distribución de los problemas de salud o

enfermedad en las poblaciones humanas (epidemiología descriptiva).
2. Identif1Car los factores de riesgo (FR) en la patogenia de las
enfermedades (epidemiología analítica).
3. Proporcionar los datos esenciales para transformar la información en
decisión y establecer así una planificación, ejecución y evaluación de
los servicios de prevención, control y tratamiento de los principales
centros de salud de la comunidad.
En función de estos tres objetivos, se acostumbr-a dividir la

epidemiología en:
• Epidemiología descriptiva
• Epidemiología analítica
• Epidemiología evaluativa o de intervención
En cualquier estudio epidemiológico es importante tener presente un

organignima de acción. El siguiente organigrama destaca las cuatro
fases que se deben considerar en una investigación:
1. Etapa descriptiva
2. Etapa analítica
3. Etapa experimental
4. Interpretación
La clasificación de los estudios epidemiológicos se puede realizar de dos

forma s: una, conforme a si el o los factores en estudio son o no
controlados por el investigador, y la otra, considerando la variable
tiempo.
Según la primera clasificación, tendóamos a) estudios
experimentales y b) estudios observacionales.
PRINCIPIOS DI! PARMACOSPIDl!MIOLOOIA 283
Estudios experimentales
Son aquéllos en que el investigador introduce una variable o un

tratamiento para verificar alguna hipótesis en un ¡rupo en estudio y un
grupo de control, dividiéndolos en forma aleatoria. Esto se denomina
experimento 'en condiciones controladas (randomized controlled clinical
trials). Cuarido la introduc.ción de este nuevo elemento (por ejemplo
vacuna) se hace en el curso natural de un proceso de masas y se
estudian los resultados obtenidos, se habla de un experimento en
condiciones no controladas. Para evitar que psicológicamente los
enfermos y los controles se vean afectados al saber que unos están
siendo tratados y los otros no y eso redunde en la evaluación de los
resultados, se ocupan las técnicas de simple, doble y triple ciego. Estos
estudios son una buena herramienta no sólo para evaluar la eficacia y
riesgos de un tratamiento, sino también de cualquier prueba clínica, en
general.
La principal desventaja es el problema ético que significa el hecho
de que al grupo de control se le estarfa negando una terapia efectiva.
Ertudios observacionales
La mayoría de los estudios farmacoepidemiológicos utilizan este tipo

de diseño, y son aquéllos en que el investigador no somete a control las
variables de interés. Dentro de ellos se encuentran los estudios
descriptivos de utilización de medicamentos y los estudios analíticos de
cohorte tanto retrospectiva como prospectiva, y casos y controles.
Según la variable tiempo, tenemos a) estudios retrospectivos y
h) estudios prospectivos.
Estudios retrospectivos
Son estudios que, si bien realizamos hoy, en el presente, son el resultado

de un proceso que se gestó en el pasado.
Estudios prospectivos
Son estudios en que se sigue a una población en el tiempo, hacia el

futuro.
El esquem~ I muestra los distintos diseños que existen para llevar
a cabo la investigación epidemiológica. Con excepción de los estudios
experimentales, todos son estudios observaciona1a. Bite esquema
considera ambas dasifacaciones descritas anteriormente.
Esquema(
1. Dl'.3CIUPffl'OS
[&ludios .S.
inftltipción
epl.S.miolligica
Estudios descriptivos
Llamados también epidemiología descriptiva, estudian la frecuencia y

distribución de una enfer medad o fenómeno epidemiológico en una
población, lugar y tiempo. A pesar de que no llegan a plantear la
relación causal, por el solo hecho de establecer la relación entre dos o
más variables, la pueden sug_erir y dar origen a hipótesis epidemiológicas
que posteriormente se comprueban por estudios de casos y controles y
hasta por estudios prospectivos (cuando ello se justifica). Aplicados a
la farmacoepidemiología, dice, relación con la venta, prescripción,
dispensación, administración, uso y riesgos inherentes del medicamento,
en un tiempo y lugar determinado, y otros factores que pueden
contribuir (por ejemplo, estudios de utilización de medicamentos).
Los estudios descriptivos se dividen en estudios transversales o de
corte y longitudinales. Los primeros describen la realidad en el
presente, en un momento dado; los estudios longitudinales realizan el
seguimiento en un lapso de tiempo y pueden sel' prospectivos o
retrospectivos.
Estudios •••lftkos
Estos estudios. sean retrospectivos o prospectivos, buscan comprobar
hipótesis, o sea, determinar causalidad entre dos variables. Tenemos los
siguientes estudios analíticos: cohorte. casos y controles, y estudios
experimentales.
Estudios de cohorte o prospectivos
Se realizan en un grupo de personas que comparten una caractedstica

com6n o la exposición a determinados factores de riesgo. Por ejemplo,
un grupo expuesto a un medicamento o a varios y otro grupo no
expuesto, y se siguen en el tiempo. Una cohorte general puede ser toda
la población, pero, como es difícil de manejar, se utiliza una muestra de
ella.
Los estudios de cohorte permiten estudiar:
t. La incidencia de una enfermedad o un acontecimiento específico.

2. Las hipótesis de causalidad.
3. La historia natural y social de la enfermedad.
Lo habitual en los estudios prospectivos es seguir la evolución de una

cohorte, y cuando es posible. separada en dos: cohorte expuesta y
cohorte de control.
Estudios prospectivos históricos
Son los mal llamados cohorte histórica y son similares a los estudios
prospectivos de cohorte, a excepción de qu~ estas cohortes son
construidas retrospectivamente a partir de registros existentes. Esto
sólo es posible cuando la información en la ficha cUnica permite saber
si el individuo estuvo expuesto al medicamento o factor de riesgo.
Es aquél en que una cohorte se divide en dos grupos, uno formado por
los expuestos a un medicamento o factor y otro por los no expuestos, y
observamos a lo la'Jl_o del tiempo con qu6 frecuencia la enfermedad ( que
en nuestra hipótesis vinculamos al factor o al medicamento) aparece en
uno y 01ro grupo. ,
Desde el punto de vista farmaooepidemiolóp:o, los estudios de
cohorte permiten determinar tasas de incidencia de reacciones adversas
y tasas de incidencia de la enfermedad provocada por el medicamento.
Las desventajas de los estudios de cohorte son su alto costo y la
dificultad para evitar los sesgos inherentes al estudio, como son la
selección de los pacientes y de las opciones terapéut.icas. Estos estudios
no son suficientes para poder delectar reacciones adversas raras, y se
requieren grandes cohortes para estudiar alguna enfermedad o reacción
adversa de baja incidencia.
Estudios de casos y controles,

o retrospectivos
Los individuos se dividen en enfermos (casos) y los que no padecen la

enfermedad (controles). Después de tener ambos grupos formados, se
comienza a averiguar la frecuencia con que han sido expuestos a un
factor o a un medicamento que se sospecha es.la causa. Se supone que
el factor causal de la enfermedad debe haber estado presente con mayor
frecuencia en los que son casos. Los dos grupos tienen que ser
homogéneos en cuanto a edad, sexo y nivel socioeconómico.
Ventajas
• Son adecuados para enfermedades o reacciones adversas raras.

• Son adecuados para enfermedades o reacciones adversas con larga
latencia.
• Son menos costosos.
• Requieren pocos sujetos, y no hay riesgo para los participantes.
• Permiten estudiar multicausalidad en las enfermedades.
Desventajas
• Toda la información es recogida de las lmtorias dfnicu de los que

estuvieron expuestos en el pasado.
• No se pue4len estimar tasas de enfermedad eo los cipuestos y los no
expuestos.
• Es dif"acil ritedir el sesgo y elegir d grupo control
En los estudios de casos y controles los pacientes son seleccionados de

acuerdo con ciertos criterios previamente establecidos, y son comparados
con el grupo de control ( aquellos que no padecen la enfermedad en
estudio). Por entrevista a los pacientes y/o revisión de fichas clínicas se
determina en ambos grupos la exposición en el pasado al factor de
riesgo (por ejemplo. uso de un medicamento). Es importante
determinar si las diferencias encontradas en la e1po5ición al fármaco se
pueden deber al fármaco o al factor de riesgo.
Estudios experimentales
La metodología experimental supone que el investigador plantea una

situación para verificar alguna hipótesis o factor de riesgo entre un
grupo en estudio y un grupo de control, dividiéndolos de una forma
aleatoria. Al grupo de estudio se le asigna, por ejemplo, un tratamiento,
vacuna, etcétera, y al de control un placebo.
Plantea tres hechos: 1) cuánto beneficiará a la comunidad, y su
aceptación; 2) cuánto riesgo supondrá para los sujetos, y 3) relación
costo/ eficacia.
Estos estudios se utilizan en a) estudios piloto, b) ensayos clínicos
y terapéuticos, c) ensayos preventivos y d) evaluación de programas y
decisiones administrativas.
Uno de los problemas inherentes a cualquier estudio
epidemiológico y al que el investigador se ve enfrentado son los sesgos,
los que podemos dividir en tres categorías:
1. Sesgos de selección
2. Sesgos de información
3. Factores de confusión
Los estudios epidemiológicos sueJen resultar costosos. por lo que
es necesario controlar aJ máximo los sesgos y los errores. Para ello
existen dos formas de hacerlo: el control experimental y control
estadístico.
••
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Cumplimiento de los tralamienlos
prescritos
CATALINA DpMECQ JELDRES
Introducción
Se define el no cumplimiento de tratamiento como "cualquier

transgresi6n del paciente a las indicaciones del tratamiento
farma coMgico, dieta prescrita o pautas de estilo de vida dadas o hechas
por el médico tratante". Esta definición implica que sólo el paciente es
responsable de su tratamiento, y esto es esencialmente as( en el paciente
ambulatorio.
El incumplimiento de la prescripción conlleva y ocasiona
innumerahles problemas en salud. Su magnitud es evidente, si se
considera que entre 11 y 92% de los pacientes -lo más frecuente,
alrededor de 50%- abandonan el tratamiento total o parcialmente, o
bien demuestran cometer errores en la administración de su medicación.
Este amplio margen de incumplimiento puede ser el reflejo de los
variados métodos para medir el incumplimiento de tratamiento, y
deberse a los factores patológicos y demográficos diferentes de las
poblaciones o grupos de pacientes estudiados.
Algunos autores han informado que, entre los pacientes
hipertensos, 50% es incumplidor, y este porcentaje se repite
generalmente entre los enfermos crónicos. En nuestro medio se. han
encontrado cifras semejantes, en las que incluso se ha señalado que
entre 8 y 33% de los pacientes ingresados a un servicio de medicina lo
hacen por descompensación de su patología, debido a incumplimiento
de tratamiento.
Tipos de incumplimiento
Los tipos de incumplimiento de tratamiento se pueden categorizar en

tres grupos.
289
290 CATAIJNA D0Mtt'Q J&LDRllS
l. Errores de posología. En esta categoría los más frecuentes son los de

omisión, ya sea de la totalidad de las dosis (que incluso puede llegar
a la suspensión del tratamiento) o bien dejar de lado algunas dosis,
cumpliendo as{ parcialmente con las indicaciones del médico.
Frecuentemente, lps pacientes no cumplen con la administración de
las dosis únicas Indicadas, consumiendo más o menos; esto es,
aumentando o disminuyendo lo prescrito. Esto conlleva, a su vez. una
sub o sobreutilización de los medicamentos. En esta categoría
también se encuentran aquellos errores de administración que dicen
relación con la duración del tratamiento, la vía, intervalos y frecu~ncia
de administración de los mismos.
También el paciente puede omitir total o parcialmente las
indicaciones de tratamiento de tipo no farmacológico.
2. Errores de propósito. En este tipo de incumplimiento la medicación
se administra por una razón equivocada.
3. Automedicación. A menudo los pacientes asocian a su terapia
medicación que les ha sido recomendada por algún pariente o amigo,
o actúan asf por iniciativa propia. Esta medicación puede ocasionar
alguna reacción adversa al eníermo o interactuar con algán fármaco
que él esté recibiendo. En este rubro también se incluyen aquellos
casos de enfermos en los cuales, estando en control con más de un
médico, la medicación prescrita por ellos puede superponerse.
ldentiflcaci~n de incumplimiento
de tratamiento
En la identificación del grado de cumplimiento o incumplimiento de

tratamiento existen varias consideraciones y aspectos que se deben tener
en mente. Ante todo, no existe una definición precisa que señale lo que
se entiende por no cumplimiento de tratamiento; el problema de
cumplimiento no es dicotómico, sino, muy por el contrario, existen
diferentes grados, y una vez que el paciente percibe que está siendo
controlado mejora su cumplimiento, y los métodos demuestran cifras
variables.
Métodos para establecer incamplimiento
de tratamiento
Existen métodos directos e indirectos. Directos IOD aqu6los en los que

el fármaco :;e detecta en los líquidos biológicos del paciente. En los
indirectos lá identificación del medicamento la reala.a el propio paciente
o alg6n otr9 individuo. Los métodos directos generalmente entregan
cifras más elevadas para el no cumplimiento que los métodos
indirectos.
La determinación de los niveles plasmáticos de un fármaco o sus

metabolitos a menudo da alguna indicación de la dosis real que está
tomando al paciente, especialmente cuando existe una clara relación
entre la dosis y el estado de equilibrio. En caso de que no se disponga
de tal antecedente o el método de detección del fármaco en la sangre
sea difícil, es útil agregar al agente terapéutico un compuesto que pueda
ser más fácilmente identifJCado y que act6a como un marcador, como
por ejemplo bromuro de sodio.
En virtud de la determinación de la exaeción urinaria es posible
identificar ciertos fármacos que son excretados en la orina, o bien sus
metabolitos. Las fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos son dos
grupos de medicamentos que pueden detectarse de esta forma. Al igual
que en la determinación de los niveles plasmáticos, es posible agregar
un compuesto marcado unido al agente terapéutico; un ejemplo es el uso
de rihoflavina como marcador.
Estos dos métodos pueden ser poco convenientes y caros, a la vez
que algunos pacientes objetan la toma de muestra sanguínea. Los
resultados obtenidos mediante estos métodos pueden corresponder a
falsos positivos o negativos, ya que señala en el momento del examen si
el paciente se administró o no el medicamento, y no el grado de
cumplimiento en el tiempo. Además, no se debe dejar de considerar las
variaciones existentes entre los individuos en lo que respecta a aspectos
de absorción, distribución, metabolismo de los fármacos. Los métodos
directos siempre informan valores de incumplimiento superiores a los
esperados y, en ocasiones, los resultados obtenidos con ellos no
coinciden con lo detectado por medio de métodos indirectos.
292 CATAUIIA DOMBC'O IIIU>RllS
Métodos indirectos
El'lfl'JWVISTA
La entrevista realizada al paciente en forma verbal o mediante un

cuestionario es el método más utilizado para detectar incumplimiento
de tratamiento. Por jntermedio de ella se busca detectar transgresiones
a las indicaciones médicas en que pudo incurrir el paciente. En este
aspecto es necesario tener presente que las indicaciones médicas a
menudo involucran aspectos farmacológicos y no farmacológicos. Asf,
es posible obtener información acerca de los medicamentos que se
administran (los prescritos y no prescritos), los días cumplidos, las dosis
únicas y diarias, la vía, frecuencia, intervalos y formas de administración.
En cuanto al aspecto no farmacológico, es necesario precisar si el
paciente cumple con la dieta, los controles médicos, el grado de
actividad física permitida y el consumo de alcohol y tabaco.
El método permite, además, entrevistar a la persona, familiar o
profesional, a cargo del enfermo.
Una forma sencilla de evaluar al paciente y hacer una clasificación
de su grado de cumplimiento de tratamiento, consiste en asignar un
.puntaje a todos los aspectos de las indicaciones del médico, del modo
siguiente:
TRATAMIENI'O TRATAMIBNI'O
NO l'/\RMACOLÓOICO PUNTAJB FARMACOLÓGICO PUIITI'AJE
Parámetros: Parámetros:
Dieta 2,0 Duración del tratamiento 2,0

Grado de actividad 1,0 Forma de administración 1,0
Alcohol 1,0 Dosis unitarias 1,0
Tabaco 1,0 Frecuencia 1,0
.
Control mt\dico 1,0 Forma farmacéutica 1,0
Total 6,0 Total 6,0
En esta evaluación se dehe n tener presentes básicame nte dos

aspectos: 1) que cada parámetro tie ne una respuesta dicotómica, o sea,
cumple o no cumple, y 2) que aquel aspecto no indicado en el
CUMPUMIBNTO D8 LOS TRATAMll!>ffllS PR8SC1ln'OS 293
tratamiento del paciente (ocurre a menudo con el aspecto no

farmacológico) para los efectos del recuento de puntaje debe
considerarse como cumplido.
Una vez otorgado un puntaje al paciente, el grado de
cumplimientp de tratamiento se clasifica como inaceptable si ha
obtenido entre O y 3,5 puntos (0-1 malo y 2,0-3,5 deficiente) y aceptable
si ha obtenido entre 3,5 y 6,0 puntos (3,5 -5,0 regular y 6,0 bueno).
Este método requiere que el profesional entrevistador sea hábil,
y lo hemos utilizado frecuentemente en nuestros estudios como una
técnica para evaluar el efecto de un programa educativo en los pacientes
hospitalizados y ambulatorios; esto es, como un pre y postest.
RECUENTO DE TI\OLETI\S
En este método se pide al paciente retornar con el envase del

medicamento a controles regulares, a fin de efectuar el recuento. La
cantidad de medicación no usada proporciona una base para evaluar el
cumplimiento de tratamiento.
Exrro DE TBRAPIA y PRESENCIA

DE EFECTOS LI\TERALES
Si un pacie nte responde a una terapia, ello puede ser indicativo de que
se administra el medicamento. Si el enfermo presenta efectos laterales
que son consecuencias del tratamiento, esto nos informa de la ·presencia
de la medicación.
Limitacio11e.r de los métodos indirectos
Los métodos indirectos adolecen de varias limitaciones. El entrevistar

a un individuo puede llevar a sobreestimar el cumplimiento del
tratamiento. En muchas ocasiones la información obtenida es poco
confiable, y si comparnmos con el grado de cumplimiento obtenido por
medio de métodos directos, es menor que lo previamente encontrado.
El éxito depende de la actitud del paciente o persona responsable de
entregar información en relación a fármacos. El preguntar a los
profesionales que estén a cargo del enfe rmo puede ser poco efectivo,
pues, a su vez, ellos mismos dependen de la información del paciente.
Se ha visto, · además, que en ocasiones el pacie nte esconde su
medicación, alterando así la percepción que tienen de su grado de
294 CATALINA DOMBCO ll!LDRBS
cumplimiento de tratamiento sus cuidadores o profesionales que lo

atienden. Los médicos generalmente sobreestiman la observancia por
sus pacientes de las indicaciones de tratamiento formuladas.
El recuento de tabletas suele detectar más fielmente el grado de
cumplimiento de la t~rapia. Un modo de asegurar una evaluación más
correcta es el de· proporcionar un n6mero mayor de formas
farmacéuticas que las que el paciente realmente necesita, y por
diferencia cuantificar la observancia. Este método no considera el riesgo
del uso que un tercero pueda estar haciendo de la medicación en forma
indebida.
El éxito de la terapia suele ser poco sensible, aunque en ciertos
tratamientos el lograr el objetivo de la terapia puede ser una indicación
de observancia. En un paciente asmático al que se le han prescrito
broncodilatadores como profilaxis se puede considerar la ausencia de
ataques asmáticos como un indicador de cumplimiento de tratamiento.
La presencia de efectos laterales puede indicar la administración
del fármaco. Sin emhargo, algunos pacientes tienen dificultad para
percihir algunos efectos laterales, o hien para informarlos, y esto debe
ser considerado al hacer la evaluación respectiva.
Factores asociados al incumplimiento

del tratamiento
El incumplimiento del régimen terapéutico prescrito puede ser más

difícil de predecir que de detectar. No existe alguna característica
fundamental que diferencie a los no cumplidores y permita una
identificación fácil de ellos. Se han investigado características
demográficas, socioculturales y socioeconómicas, tales como edad, sexo,
educación, ·c1ase social, ocupación, ingresos, estado civil, raza, religión y
variables demográficas, desemhocándose en un sinn6mero de hallazgos
que no resultan predictores de incumplimiento. Una excepción es la
asociación, tanto de no cumplimiento como de errores en la medicación
en las edades extremas de la vida, pues en el caso de los niños ellos
pueden estar influidos por la madre, y el anciano suele ser olvidadizo.
Dado que no existe un arquetipo de incumplidor, tampoco existe una
solucicín simple a la pregunta de cómo podría tratarse este problema.
El que el p11ciente tome o no correctamente su medicación es el
resultado de una compleja interacción entre el paciente, su enfermedad,
el médico y la medicación prescrita.
C\JMPUMll!HIO D8 LOS 'IIIATAMmll'OI raásc:ltrros J95
Duraci6n del tratamiento
Parece ser que a mayor tiempo de tratamiento, mayor es el

incumplimiento de él. La primera etapa parece ser crucial. pues es en
este períod4t cuando, a menudo, los enfermos suspenden su tratamiento
debido a causas variadas, tales como las de "sentirse mejot' o "haberse
terminado fas tabletas", y generalmente, en estos casos, el médico
desconoce este hecho.
Aceptación y actitud
frente al tratamiento
El incumplimiento está influido por la actitud y las creencias que el

paciente y quienes lo rodean tengan acerca de las materias de salud. Es
importante aquí el incentivo que el enfermo reciba si cumple con el
tratamiento. Los pacientes que perciben su enfermedad como grave y
que creen en la efectividad del tratamiento probablemente sean mejores
cumplidores. Existen también actitudes culturales que influyen en el
cumplimiento, con inclusión de actitudes hacia la medicación y el
concepto completo de enfermedad. El temor a la dependencia de
.fármacos es una explicación dada frecuentemente para suspender
prematuramente la medicación. Algunos pacientes se sienten culpables
de estar tomando medicación, mientras que otros temen Uegar a ser
inmunes al tratamiento. Así como las señaladas, existen muchas otras
razones relacionadas con la aceptación individu·a1 del tratamiento y su
actitud hacia él que determinan el grado de cumplimiento del paciente.
Régimen del fámiaco
El método de administrad6n puede influir en el tratamiento. Se ha

visto que, en general, los pacientes son más cumplidores con regímenes
menos complejos. El alto costo de la medicación puede también ser un
factor de no cumplimiento. Por otra parte, los pacientes cumplen más
si reciben su tratamiento en una clínica, y si no s.e le hace esperar
durante tiempos prolongados, el paciente hospitalizado cumple más que
el amhulatorio.
296 CATAUNA DOMl!CO nlU>Rl!S
NaJuraleza y gravedad
de laenfermedad
La relación entre estado de enfermedad y cumplimiento es compleja.

La enfermedad puede influir en la capacidad del paciente para cumplir,
o sobre su conocimi~nto o conciencia de la necesidad de cumplir. Los
pacientes compenetrados de su condición cumplen mejor que aquellos
que no lo están. El diagnóstico parece no influir en el incumplimiento
de trntamiento. Algunos autores postulan que la asociación entre
diagnóstico y no cumplimiento de tratamiento es valedera sólo con un
diagnóstico psiquiátrico y que el cumplimiento es generalmente bajo
entre los pacientes esquizofrénicos, especialmente aquéllos con
características paranoicas.
Medidas para mejorar el cumplimiento

de tratamiento
• Aumentar el conocimiento y comprensión de las indicaciones dadas

por el médico. Los pacientes necesitan entender y recordar la
información .verbal que han recibido del médico, ya que ésta, en
ocasiones, resulta compleja.
• Una vez que el régimen terapéutico se ha revisado y explicado, el
médico debiera asegurarse de que el paciente haya comprendido la
naturaleza y el pronóstico de su enfermedad, los efectos beneficiosos
del tratamiento y las reacciones adversas que se pueden presentar con
la medicación.
• Es igualmente importante que el paciente encuentre la forma de
adaptar la administración de los medicamentos y el cumplimiento de
las medidas no farmacológicas a su esti.lo de vida.
• En caso de politerapia. se debe tratar de mejorar el esquema
terapéutico de modo de no alterar la rutina de vida del paciente o de
hacerlo en el menor grado posible.
• Es importante tratar de modificar las creencias negativas que pudiese
tener el paciente respecto a su salud y los medicamentos.
• Tratar de mejorar la relación médico-enfermo y di! este ültimo con
el equipo de salud.
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Estudios de utüización de medicamentos
INt~ RUIZ ALVARBZ
Introducción
Los medicamentos son elementos terapéuticos no exentos de riesgos y,

frecuentemente, de alto costo. Por estas razones, el uso indebido de
elJos puede tener consecuencias nefastas para la salud de la población,
y, muchas veces, también de tipo económico. Así, por ejemplo, está
claramente demostrndo que, al incrementar el número de medicamentos
ingeridos, aumenta de manera significativa la posibilidad de desarrollo
de reacciones adversas e interacciones que dificultan el éxito de las
terapias. Por otra parte, los medicamentos pueden explicar hasta cerca
de cincuenta por ciento del presupuesto de los establecimientos
asistenciales. De manera que, al incrementar desmedidamente el uso de
medicamentos, se puede llegar a la triste situación de alterar el
presupuesto de otros ítemes o determinar medidas restrictivas en cuanto
a la dispensación, sólo basadas en el costo de los medicamentos, sin
tomar en cuenta su importancia terapéutica.
Por las razones antes expue.c;tas, es importante que, junto con
desarrollar una política de medicamentos ( en un país, región o
instituci<Sn asistencial), se realicen estudios tendientes a precisar cuánto
y c6mo se usan los medicamentos. Para realizar este tipo de estudios
es preciso desarrollar una metodología, identificar fuentes confiables de
infornrnci,~n sobre cuantía y modalidad de uso de los medicamentos,
identificar problemas susceptibles de solucionar, desarrollar y aplicar las
pautas o normas correctivas que parezcan adecuadas.
En todo caso, es · conveniente tener presente que, para la
Organización Mundial de la Salud, la utilización de medicamentos
corresponde a la venta, distrihución, prescripción y uso de ellos,
otorgando especial atención a sus consecuencias médicas, sociales y
económicas. Esta misma organización señala que, dependiendo de la
metodología empleada, los estudios de utilización pueden servir para
importantes fines:
299
J00 INés RUIZ ALVAIIBZ
1. Describir patrones de uso de medicamentos.

2. Constatar variaciones en los peñtles terapéuticos en el curso del
tiempo.
3. Estimar el n6mero de individuos expuestos a medicamentos.
4. Evaluar los efectos de medidas educativas, informativas, regulatorias,
de fijación de precios, de políticas arancelarias y otras sobre la
utilización.
5. Definir áreas para posteriores investigaciones sobre eficacia y
seguridad de las terapias con medicamentos.
6. Detectar sobreuso, mal uso, sub-uso y abuso de medicamentos.
7. Estimar las necesidades de medicamentos de una sociedad.
Al tomar en cuenta estas posibles aplicaciones, queda claro que este tipo
de estudios puede ser particularmente 6til cuando es necesario
racionalizar el uso de medicamentos e intentar disminuir los gastos de
atención en salud.
Tipos de estudios de utilización

de medicamentos
Si hien la metodología por emplear puede ser desarrollada por el país,

región o institución, existen dos métodos que se han aplicado en forma
más amplia. Ellos son el método llamado de las dosis diarias definidas
(DDD) y el de revisión de la utilización (DUR, en su sigla inglesa).
Método de las dosis diarias

deftnúias
El método de las DDD fue desarrolJado por los países nórdicos y

corresponde al sugerido por la O.M.S. para determinar cuánto
medicamento se usa en un determinado período de tiempo. Es un
método sencillo y de fácil implementación. Para llevarlo a cabo, una vez
que se ha identificado una fuente confiable de información y se ha
determinado el volumen de uso de los medicamentos, éste debe
convertirse a las !Jamadas DDD. Estas son unidades técnicas de
medición y comparación, y cada una de elJas ha sido establecida por un
grupo de expertos. Cada DDD corresponde a la dosis promedio diaria
de un medicamento, empleado en su indicación principal, en una
determinada forma farmacéutica y en el adulto.
Por ejemplo. se sabe que el diazepam es una benzodÍ87.epina que
tiene varias aplicaciones terapéuticas (ansiolítioo, hipnótico,
antioonvulsivante, relajante muscular. eleétera). pero. seg6n los expertos.
su principal indicación es en el tratamiento de la ansiedad Luego se
establece qtte, para esa indicación, en el adulto d efecto esperado se
alcama con una dosis diaria igual a 10 mg. por vía oral. De ahí que la
ooo para el' diuepam sea de 10 mg.
La estandarización conforme a estas unidades de medición hace
posible que, por una parte, ellas sean sumables, y, por otra, se eviten
problemas generados por otras unidades que pueden no ser universales
(tales como costo, formas farmacéuticas de distinto contenido de
principios activos, envases con diferentes n6meros de formas
farmacéuticas, etcétera) y por ello, entonces. facilitan la comparación de
resultados provenientes de diferentes países, regiones o establecimientos.
De acuerdo con la primera propiedad, es posible cuantificar y comparar
la utilización de medicamentos pertenecientes a un mismo grupo
terapéutico (DDD de diazepam y DDD de lorazepam), de todo un grupo
terapéutico (DDD de henzodiazepinas), o bien, de grupos diferentes
(DDD de antimicrobianos respecto a DDD de hipoglicemiantes). De
acuerdo con la segunda propiedad, puede establecerse, por ejemplo, una
comparación entre la utilización en DDD de cefalosporinas en diferentes
hospitales. Sin embargo, como las poblaciones incluidas en esos
hospitales pueden ser diferentes, es necesario convertir a DDD por cada
100 camas por día {DDD/100 camas/día), y si las comparaciones se
establecen para regiones o países, deben expresarse en DDD por cada
1.000 habitantes por día (ooo/1000 hab/día, o DHD).
Las DDD establecidas se encuentran en la publicaciónATC lndex.
lncluding DDDs for Plain Substances, que puede solicitarse al WHO
Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (P.O. Box 100,
Veitvet, N-0518 Oslo 5, Norway). En esas tablas, que se modifican cada
cierto tiempo, los medicamentos se encuentran agrupados según una
clasificación especial -clas'ificación ATC ( anátomo-terapéutico-química)-
que incluye un primer nivel, correspondiente al sistema sobre el cual
actúa un medicamento; un segundo, que indica el grupo terapéutico
principal; un tercero, que corresponde al subgrupo terapéutico; un
cuarto, que indica el subgrupo químico, y un quinto nivel, que identifica
al medicamento dentro del grupo químico. Por ejemplo, en esta
clasificación la bencilpenicilina quedará identificada como J O l H A O 1,
donde / indica que se trata de antiinfeccioso sistémico; 01. porque
corresponde a un antihiótico sistémico; H, porque es una penicilina;
J02 INtS RUIZ ALVARl!Z
A, por ser sensible a penicilinasa, y 01 es el n6mero que le corresponde

por ser el primer agente dentro de la lista de esos antibióticos.
Cálculo e interpretación de las DDD
Como ya se menc1on6, una vez identificada la fuente confiable y

establecida la cuantía de uso, el primer paso ea convertir esa cantidad
a DDD, lo cual se hace aplicando la siguiente fórmula:
Nº DDD • Nº UVe • Nº FF • Cp.a.FP

DDD '
donde:
- N". UVe = Número de unidades vendidas o dispensadas

(envases)
- N" FF = Número de formas farmacéuticas contenidas en cada
envase
- Cp.a.FF = Cantidad de principio activo en cada forma
farmacéutica
- DDD = Dosis diaria definida
Cuando el consumo se encuentra expresado en cantidad de

principio activo, el número de DDD queda determinado por la expresión
N O DDD • Cant.p.a.
DDD
A continuación, se puede proceder a determinar la cantidad de

DDD/ IOOO hah/día, de la siguiente manera:
N º DDD • 1.000
DDD/1000 hab/día ~ Pobl. • 365 días ,
l!S1\IDIOS DI! UTIUZo\OÓlol DI MIIDICAMl!HTOS 303
donde PobL corresponde al nCJmero de habitantes del lugar en que se

realizó el estudio.
Por ejemplo, al consultar una fuente nacional sobre consumo de

medicamentps se encontró que en un afio en ese país se emplearon
1.160.000 envases de diazepam comprimidos, cada uno de los cuales
contenía 20 .comprimidos de 5 mg y la población era de 10.000.000 de
habitantes. El primer cálculo por realizar ser(a
Nº DDD • Nº UV • Nº FF • Cp.a.FF • 1.ltí0.000 • 20 • 5 mg

DDD 10 mg
.. 11.600.000.
A continuación se realizaría la siguiente operación:
DDD/1.000 hab/dra = Nº DDD • 1000 - 11.600.000 • 1000

Pobl. • 365 días 10.000.000 hab. • 365 días
• 3,718.
Ahora bien, esta cifra estaría indicando que én el país en que se hizo el
estudio, en el año considerado, cada día, de cada 1.000 habitantes, 3.178
recibieron una DDD. Pero es preciso insistir en que para hacer este
cálculo se estimó que todo el diazepam consumido se empleó:
a. En el tratamiento de la ansiedad
b. En individuos adultos
c. En dosis de 10 mg
Sin embargo, todos sabemos que, en la realidad, parte o todas las

estimaciones pueden haber sido erróneas. En otras palabras, y tal como
se dijo antes, el método de las DDD permite estimar cantidades de
medicamentos empleadas por un cierto grupo de individuos y establecer
comparaciones, pero no refleja la realidad terapéutica.
Ahora bien, si el estudio fuese realizado en un hospital, una vez
calculado el número de DDD se procedería a determinar las DDD/100
camas/día, para lo cual se realiza la siguiente operación:
304 INÚ RUIZ: ALVAR8Z
DDD/100 camas/día • Nº DDD • lOO

O•N•T'
donde O correspon~ al índice de ocupación de las camas del servicio

u hospital, N es ea' nlimero de camu disponibles y T representa el
período de tiempo, en dfas.
Revisión de la utilización
Se decía anteriormente que otro tipo de estudio de utilización de

medicamentos, bastante usado, era el denominado revisión de la
utilización (DUR). A diferencia del método de las DDD, éste permite
establecer cómo se usan los medicamentos. Este método fue
desarrollado -y se aplica frecuentemente- en hospitales norteamericanos.
Según la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos de Hospital,
una revisión de la utilización es "un sistema autorizado y estructurado,
que se lleva a cabo para mejorar la calidad del uso de medicamentos en
una institución asistencial". Lo de autor~do significa que existe un
compromiso institucional de velar por la calidad de la utilización, y
generalmente es el comité de .farmacia y terap.éutica el que decide
efectuar .este tipo de estudio, y, por consiguiente, cuenta con el apoyo
de la dirección de la institución, médicos, farmacéuticos y enfermeras.
Lo de estructurado significa que se establecen claramente los objetivos
y métodos que aplicar.
Para evaluar la calidad. se establecen criterios de utilización (dosis,
duraciones de tratamientos, exámenes de laboratorio que deben
realizarse, ajustes posológicos en algunas condiciones, etcétera), contra
los cuales se compara la utilización real. Cada institución puede fijar sus
propios criterios; razón por la cual se dificulta la comparación entre
diferentes hospitales o centros de atención de salud. Además, puede
estimarse nec~rio establecer estándares que representen el grado
aceptado de cumplimiento de·cada criterio. Por ejemplo, al hacer Úna
revisión de la utilización de cefalosporinas, un criterio puede ser la
identíficación, previamente al empleo, del germen causante de la
infección, y el est(mdar puede ser la necesidad de cumplir con ese
requisito en el 100% de los usos.
Para realizar este tipo de estudio, se requieren ciertas condiciones
y acciones.
• Contar con la autorización de la institución.

• Disponer de acceso a las fichas clrnicas de los pacientes.
• Desarrollar los criterios y estándares de comparación.
• Hacer aµditorfa -retrospectiva o prospectiva- de los tratamientos
realmente administrados y confrontarlos con los cdterios y estándares.
Mediante estos antecedentes será posible pesquisar si las dosis

empleadas, las duraciones de los tratamientos, los ajustes posológicos,
etcétera cumplen o no con los criterios y estándares establecidos. Si se
detectan desviaciones, el equipo comprometido en el estudio deberá
establecer las medidas correctivas que estime convenientes y que
pueden consistir en a) programas de educación del personal de salud,
h) recomendaciones que se incluyen en la guía farmacoterapéutica de la
institución y c) establecimiento de medidas de limitación de las
prescripciones a determinados especialistas.
Desde luego, la revisión de la utilización entrega datos muy
valiosos para la institución en que se desarrolla y, muy particularmente,
para el servicio de farmacia. Sin embargo, en relación con el método de
las DDD, éste es mucho más difícil de aplicar y bastante más caro. Por
estas razones, habitualmente se reserva para est~diar la utilización de
medicamentos de estrecho margen terapéutico, recientemente
introducidos al arsenal o que tienen un alto costo.
Debido a las ventajas y desventajas comparativas de ambos tipos
de estudios, es posible . considerarlos como complementarios; sin
embargo, los estudios DUR, siempre van a ser mucho más restringidos
que los de cuantificaci<~n mediante las DDD.
Fuentes de información sobre consumos

de medicamentos
Para amhos tipos de estudios antes descritos es crucial la elección de

una fuente confiable de información sobre las cantidades de
medicamentos empleados. Por esto es conveniente analizar algunas
posibles fuentes de información, que pueden ser diferentes entre los
países, regiones o instituciones.
306 INIÍ.~ RUl7. "LVAREZ
Las fuentes de información pueden ser estatales o privadas, siendo

genernlmente más fácil el acceso a las primeras. Sin embargo, en
muchos países se desconfía de las fuentes estatales, pues, por problemas
burocráticos, pueden contener información incompleta o no actualizada.
Pero para algunos medicamentos, específicamente los psicotrópicos y
estupefacientes, por acuerdos internacionales, las fuentes estatales
pueden reflejar COI) bastante precisión las cantidades importadas,
elaboradas y distribuidas de esos medicamentos.
A su vez, las fuentes privadas de información pueden ser más
confiables; sin embargo, el acceso a ellas suele ser muy difícil. Así, por
ejemplo, en muchos países existe un sistema, llamado Intercontinental
Medica! Statistics (IMS), desarrollado especialmente para la industria
farmacéutica y que estima, a partir de muestreos representativos, las
ventas de las industrias farmacéuticas, en unidades (envases), a las
oficinas de farmacia y/o a los hospitales. Esta fuente es habitualmente
empleada por la industria para hacer estudios de me rcado, y. por lo
mismo, generalmente es difícil, pero no imposible, llegar a consultarla.
Lis fuentes mencionadas sirven para estimar la utilización de nivel
naciona l. aplicando el mé todo de las DDD. Cuando el estudio de
utilizaci6n se realizar;í en una institución asistencial y se empleará este
mismo método, las fuentes de información pueden ser las tres siguientes:
1. Registros de entrada y salida de medicamentos a la bodega de

farmacia.
2. Estadísticas de dispensación del servicio de farmacia.
3. Recetas recibidas en la farmacia .
Generalmente. la primera fue nte permitirá tener una estimación gruesa

de las cantidades de medicamentos que han salido de la bodega, pero
que no necesariamente se han dispensado o administrado. La segunda
fuente va a indicar lo dispensado, y, dependiendo de la institución,
también puede precisar a cuáles servicios se dispensó, situación que
favorece el estudio de consumos comparativos entre servicios de una
misma institución. Por o tra parte, además de servir para estimar
consumos en DDD, la revisión de recelas puede ser útil también para
estimar consumos en DDD y aproximarse a la modalidad de uso. Sin
e mb.trgo, sení necesario contar con gran disponibilidad de tiempo para
emplearla.
Adem,ís, en instituciones asistenciales y consultas médica s privadas
las ficha s clínicas también sirven de fuentes de información. y serán
particularmente 6tiles para los estudios de revisión de la utilización. Sin
embargo, su uso también consumirá mucho tiempo, y, si pensamos en
consultas privadas. tal vez no sea fácil consultar las fichas.
A todas estas fuentes podrían sumarse. cuando existe una instancia
central de ~dquisición o abastecimiento de medicamentos para los
h~itales, lós registros de compra o distn1>uclón de ellos. En este caso,
la informacián recuperada indicará, en fonna aproximada, las cantidades
efectivamente empleadas en las instituciones.
Interpretación de los resultados
Para interpretar correctamente los resultados de los estudios de

utilizaci6n de medicamentos realizados en un determinado lugar, hay
que tener presente que la utilización es el resultado de la interrelación
de factores tan diversos como los que se enumeran a continuación.
l. Disponibilidad de recursos económicos.

2. Tradiciones terapéuticas de los médicos y la población.
3. Dinamismo de la propaganda de las industrias de medicamentos.
4. Existencia de normas restrictivas de prescripción y dispensación.
5. Política económica imperante en la institución asistencial o el país.
6. Grado de conocimiento de la población acerca del buen uso de los
medicamentos.
7. Sistemas previsionales y satisfacción en la atención en salud.
8. Muchos otros factores de diversa naturaleza: políticas arancelarias,
precios de los medicamentos, número de profesionales de la salud,
etcétera.
De tal manera, si estamos frente a un estudio de utilización de nivel

nacional, la interpretación de los resultados será más adecuada si son
discutidos por equipos multiprofesionales ( economistas en salud,
médicos clínicos experimentados, farmacólogos, farmacéuticos,
sociólogos y semejantes). Con esto se cumplirá, además, con la
recomendación de la O.M.S. acerca de estimar las consecuencias
médicas, sociales y económicas de la utilización. Asimismo, esta
discusión amplia puede permitir la generación de una política de
medicamentos adecuada para las necesidades de salud del país.
En el caso de que los estudios se hayan realizado en un hospital
o grupo de ellos, la discusión de resultados debe incluir, al menos, a los
308 INés RUIZ ALVARBZ
miembros del comité de farmacia y terapéutica. Con ello, ese comité

puede establecer cuál será la poUtica de medicamentos en la o las
instituciones; o sea, definirá el arsenal terapéutico y todas las pautas que
se estimen conveni~ntes para hacer un uso eficiente y seguro de él.
También es recojnendable que en las discusiones participen las
autoridades encargadas de la distribución de recursos y elaboración de
presupuestos. ,
Por 6ltimo, en caso de que se realice un estudio multinacional, la
interpretación de los resultados por equipos multidisciplinarios puede
llevar a la toma de decisiones que favorezcan el establecimiento de
convenios que permitan un mejor abastecimiento y distribución de
medicamentos en los países participantes.
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Fannacovigilancia:
objetivos y métodos
EL17Anfffll PINILI.A ROA
Introducción
Toda vez que se utiliza un medicamento para curar, atenuar o

diagnosticar una patología, se está expuesto al riesgo de que éste
provoque una reacción no deseada en el usuario. Se sabe que todo
medicamento tiene la capacidad de causar efectos adversos, los cuales
pueden variar desde pequeñas molestias hasta aquellos efectos graves
que ponen en peligro la vida del paciente.
Cuando un medicamento es lanzado al mercado, ya ha sido ohjeto
de una evaluación de su seguridad mediante estudios en animales y en
humanos, realizados en el período de premarketing. La detecci<Sn de
eventos .,dversos durante este período tiene el inconveniente de que la
población incluida en estos estudios es reducida, si se compara con
aquella que efectivamente va a usar el medicamento (varios miles de
personas) una vez que éste ingrese al mercado farmacéutico. Por lo
tanto, la detección de eventos adversos poco frecuentes o de lento
desarrollo es de ocurrencia más probable durante el período .
posmarketing.
De esto podemos deducir que el asegurar la eficacia-seguridad de
un fármaco es una tarea que debe perdurar desde los primeros ensayos
realizados con el medicamento en su período de investigación hasta todo
el tiempo en que el medicamento esté en uso.
Farmacovigilancia: definición
y objetivos
La farmacovigilancia es la aplicación de los conocimientos y métodos

epidemiológicos al estudio de los efectos nocivos de los medicamentos
en la pohlación humana.
309
310 El.17.ABl!llf PINIUA ROA
La farmacovigilancia recole.eta. r_egistra y eval6a sistem,ticamente

información respecto a reacciones adversas de med""acamentos (RAM).
Se exponen a continuación algunos de los objetivos de lll
farmacovigilancia o. seguimiento de efectos adversos.
• Estudiar la frecuencia relativa de las reacciones advenu.

• Identificar los tnedicamentos que con mayor frecuencia causan
reacciones adversas.
• Determinar las características de las reacciones adversas.
• Determinar las características principales de los pacientes que las
sufren.
• Determinar la relación causal entre el medicamento y la reacción
adversa.
• Identificar los factores que pueden predisponer al desarrollo de un
evento adverso.
RAM: definición, incidencia, mecanismos

y factores asociados
Una manern de estandarizar los criterios que permiten hacer

comparables los resultados es utilizar una misma definición de reacción
adversa. Para ello, es conveniente emplear la utilizada por la
Organización Mundial de la Salud, la cual ha definido como reacción
adversa a un medicamento a "todo efecto no intentado o no deseado
que se observa después de la administración de un fármaco, en las dosis
comúnmente empleadas en el hombre, con fines de diagnóstico,
profilaxis o tratamiento".
La incidencia o frecuencia de las reacciones adversas a los
medicamentos encontrada en los diferentes estudios varía en una gama
amplia . Esta disparidad ocurre por causas diversas; a saber: 1) se
utilizan diferentes metodologías para detectar las reacciones adversas a
medicamentos, 2) las poblaciones estudiadas son diferentes, 3) se
incluyen o excluyen reacciones adversas de carácter leve y 4) existen
diferentes estilos de prescripción de medicamentos en los distintos
países donde se han realizado estos estudios.
En el cálculo de la incidencia de una reacción adversa a
medicamentos es necesario conocer el número de pacientes que
presenta la reaccicSn y. además, el número total de pacientes expuestos
FJ\RMACOVIOll-'NCIA: OBJ1!'11VOS Y Mlm>OOS Jll
al medicamento. Generalmente estos valores son difíciles de conocer.

especialmente el nümero de individuos expuestos.
Para evaluar adecuadamente una reacción adversa es necesario
conocer el mecanismo participante en el desarrollo de la misma. Desde
el punto de tista. del mecanismo involucrado se conocen dos tipos de
reacciones:
1 Reacciones dosis-dependientes (tipo I o A)

2 Reacciones dosis-independientes (tipo JI o B)
En general, las reacciones dosis-dependientes son las más comunes. y

pueden reproducirse mediante estudios en animales de experimentación,
lo que hace posible su detección durante la etapa previa a la
comercialización del medicamento. Debido a que la frecuencia y
gravedad de los efectos dependen de la dosis administrada, estas
reacciones se pueden evitar ajustando la dosis para cada paciente en
particular.
Las reacciones dosis-independientes son menos comunes y no
están relacionadas con la dosis administrada. En la mayor parte de los
casos. s<Ílo pueden detectarse una vez que el medicamento ha sido
utilizado por una alta proporción de individuos, lo que ocurre
generalmente en el período posmarketing. Una manera de prevenir su
aparici<Ín es evitar el uso del medicamento en el paciente que presenta
la reacci<Ín; para ello, se requiere conocer la historia de exposiciones
previas al mismo medicamento que tiene el paciente.
Una problemática de particular interés es la identificación de los
factore1 asociados o que predisponen a las reacciones adversas. Los
estudios realizados han logrado identificar algunos de estos factores.
• Ec.l.¡1d. Las edades extremas, vale decir, individuos mayores de 60

años y los recién nacidos, presentan mayor probabilidad de sufrir
efectos adversos. En ainhos grupos, el fenómeno puede deberse a
cambios en la distribucicín y eliminación de algunos fármacos o a
variaciones en la sensibilidad de los receptores.
• Sexo. Aunque existen pocos estudios bien diseñados que identifiquen
a éste como un factor que predispone a reacciones adversas, se ha
logrado demostrar que l,1 mujer tendría una mayor probabilidad de
experimentar reacciones de tipo gastrointestinal inducidas por
fármacos.
312 EI.IZADl!TH PINILU. ROA
• Polifarmacia. Los individuos que reciben un gran nómero de

medicamentos en forma simultánea pueden desarrollar con mayor
facilidad efectos adversos; esto pudiera deberse a que se incrementa
la posibilidad de ,interacciones entre los medicamentos.
• Antecedentes d~ alergia y función renal o hep4tica, o ambas,
alteradas. Los pacientes que presentan enfermedades al6rgicas tienen
mayor probabilidad de sufrir reacciones adversas. Del mismo modo,
individuos que presentan alteraciones de las funciones renal o
hepática tienen mayor posibilidad de sufrir reacciones adversas por
los medicamentos que se eliminan por estas vfas.
Se requiere mayor cantidad de estudios bien diseftados, que permitan

determinar claramente los factores que predisponen a las reacciones
adversas, para identificar las poblaciones de alto riesgo que podrían
sufrir efectos no deseados.
Metodologías utilizadas
en farmacovigilancia
Existe una serie de métodos utilizados para recolectar información sobre

reaccione.<1 adversas a medicamentos. Entre los más utilizados se
incluyen los expuestos en las secciones que siguen.
Comunicación voluntaria o espontánea
Este método se basa en la cooperación voluntaria de médicos y otros

profesionales de la salud, quienes, ante la sospecha de una reacción
adversa sufrida por un paciente, comunican esta observación. Se
requiere el establecimiento de centros regionales o nácionales de
farmacovigilancia, en los cuales existan profesionales especializados en
farmacoepidemiología y en seguimiento y evaluación de reacciones
adversas. Estos centros deben estimular a los profesionales de la salud
para que comuniquen cualquier -evento clínico sospechoso de ser una
reacción adversa. Para ello han de disponer de sistemas de formularios
que permitan describir las características de la reacción adversa
observada; indicar el o los medicamentos sospechosos, con indicación de
las dosis diarias y totales; los hallazgos de pruebas de laboratorio
alteradas; las características del paciente, tales como edad y sexo, y las
patologías de base.
FARMACOV1GILANCIA: OBJmvos v MéroDOS 313
Las reacciones adversas comunicadas son evaluadas por los

profesionales del centro de farmacovigilancia, procurando establecer la
causalidad o asociación entre el evento observado y el o los fármacos
sospechosos. Esta evaluación puede dar origen a medidas restrictivas,
tales como lfmitar la prescripción de un fármaco en vigencia de
determinadas circunstancias, o bien sugerir el retiro de un medicamento
del mercado. ; Estas acciones son llevadas a cabo por la institución que
autoriza el registro y comercialización de los medicamentos en el país
respectivo.
Entre las ventajas de este sistema se incluyen las de que permite
recolectar información sobre medicamentos usados por pacientes
ambulatorios y hospitalizados; puede detectar reacciones adversas de
lento desarrollo o infrecuentes, y presenta un bajo costo de
implementaci6n y mante nción.
Algunas de las desventajas son la subdetección de efectos adversos
y la imposibilidad de calcular la incidenci:1 de reacciones adversas,
debido a que no es factible conocer el número total de usuarios de un
determinado medicamento.
Seguimiento intensivo
La farmacovigilancia intensiva puede dividirse en dos tipos, según si la

recolecci6n de los datos se hace de pacientes atendidos en el pasado
-lo que se denomina farmacovigilancia intensiva retrospectiva- o bien de
pacientes atendidos en el presente, que se conoce como
farmacovigilancia intensiva prospectiva.
La farmacovigilancia intensiva retrospectiva recolecta la
información presente en las fichas clínicas de un grupo de pacientes;
pero, como ·éstos fueron atendidos en el pasado, puede haber datos
incompletos, lo que dificulta la búsqueda de reacciones adversas. Por
lo tanto. es un método de recolecci6n de información poco utilizado.
La farmacovigilancia intensiva prospectiva se realiza mediante un
seguimiento, que en el caso de los individuos hospitalizados es diario y
por todo el tiempo que dure la hospitalización. Los individuos que
recolectan l.1 informacicín deben ser profesionales de la salud con
adiestramiento previo en monitoreo de RAM. Los datos recolectados
deben incluir edad, sexo, pi1tologías concomitantes, exámenes de
laboratorio. medicamentos administrados -con dosis diarias y totales-,
tiempo de administraci6n, razón de indicación, eventos adversos
314 BLIZABEml PINILIA ROA
detectados (con signos y síntomas), modo de aparición, tratamiento,

gravedad, resultado.
Este método tiene las ventajas de que permite establecer
incidencia de las reacciones adversas; posibilita determinar factores que
predisponen al dC5?rrollo de las efectos adversos, además de permitir
precisar el uso de medicamentos y, en algunos casos, su eficacia. Entre
las desventajas se puede citar que sólo permite estudiar efectos adversos
presentados por una población pequefta de pacientes, generalmente
hospitalizados; es difícil detectar reacciones adversas de lento desarrollo
o infrecuentes, y su costo es elevado, ya que requiere de un gran
nllmero de profesionales que recolecten la infonnacidn, y, debido al
ntímero de datos y variables involucrados, es deseable que el análisis de
los datos se realice mediante computación.
Los datos recolectados deben ser revisados por profesionales
expertos en farmacovigilancia o farmacoepidemiolog(a, para evaluar la
información y verificar que no falten datos, y así proceder a determinar
la causalidad y posteriormente identificar algunos factores asociados.
Evaluación de la causalidad
de las reacciones adversas
Uno de los objetivos de la farm_acovigilancia es el de establecer si existe

una asociación causal entre la reacción adversa y el medicamento
sospechoso. Establecer esta asociación no siempre es fácil, sobre todo
si se debe considerar que l) no todas las reacciones adversas son
específicas; 2) el paciente generalmente no recibe monoterapia, y en la
mayor parte de los casos se administran varios fármacos en forma
simultánea, lo que dificulta el análisis, y 3) la reacción adversa cursa
con sintomatologfa clíniéa muy parecida a la patología de base del
paciente.
Por ello, a la hora de evaluar la relación causal entre el
medicamento y un efecto adverso, se requiere la concurrencia de ciertas
acciones y factores indispensables para una correcta evaluación. Estos
son los siguientes:
l. Confirmar la administración del medicamento sospechoso antes del

evento adverso.
2. Conocer las dosis diarias y totales del medicamento sospechoso
usadas.
FARMACOVIOIV.NCIA: OBJlfflVOS Y Mérooos 315
:\ Describir la reacción adversa: los signos y síntomas, tests de

laboratorio anormales, hallazgos histológicos anormales,
concentraciones plasmáticas anormales.
4 Conocer los tiempos transcurridos hasta la aparición de los signos y
síntomas tle la reacción adversa, los tests de laboratorio anormales,
los hallazgos histológicos anormales, las concentraciones plasmáticas
anormales.
5 Conocer las características de evolución a partir de la suspensión del
fármaco sospechoso; es importante conocer si la reacción adversa
disminuyó o desapareció totalmente después de discontinuar el
medicamento implicado.
6. Conocer las características de evolución después de la
readministración del fármaco. Lo que se requiere saber es si al
exponer nuevamente al paciente al medicamento el efecto adverso
reaparece. Esto no siempre es posible, ya que generalmente el
fármaco no se readministra.
7. Estudiar otras posibles causas del efecto adverso, entre ellas otros
fármacos que pudieran causar la misma reacción, y enfermedades
concomitantes que pueden cursar con la misma sintomatología.
8. Tener antecedente.., sobre exposiciones previas al mismo fármaco.
En la actualidad existen diversos métodos para evaluar la causalidad de

las reacciones adversas, los que se conocen como diagnóstico médico
implícito (IMD), ayuda diagnóstica estandarizada (SDA) y, recientemente,
el método denominado instrumento diagnóstico bayesiano para
reacciones adversas (OARDI), aquí identificados por sus siglas inglesas.
El diagnóstico médico implícito (IMD) se conoce también con el
nombre de instrospección global; en él, el evaluador del evento adverso,
una vez interiorizado de las características de la reacción adversa y de
las manifestaciones y curso de la misma experimentados por el paciente,
debe decidir en cuál de las cuatro categorías preestablecidas para este
método -por ejemplo, prohada, probable, posible o dudosa- puede incluir
el evento analizado. Antes de comenzar el estudio, se requiere decidir
según cu.íles característic.is se considerará que una reacción adversa
debe ser catalogad.i en las categorías establecidas, y quienes evalúen
deben ceñirse estrictamente a ellas. Este métoé.lo tiene variadas
desventajas: presenta una alta variahilidad ínter e i.ntraevaluadores, con
un grado de concordancia de 50% o menos, cuando existen distintos
evaluadores para un mismo evento; tiene una validez cuestionable;
necesita evaluadores adiestrndos e informados de igual manera, y,
316 BLIZABl!lll PINIUA ROA
además, categoriza a priori. Entre las ventajas se puede decir que es un

método senciUo, ocupa poco tiempo y satisface a l<>1 evaluadores.
En los intentos por superar las desventajas del método anterior y
mejorar la evaluación de la causalidad, se introdujo el método
denominado ayuda~ diagnóstica estandarizada (SDA), en el que se
incluyen algunos algoritmos y tablas de decisión. Estos consisten en una
serie de preguntas ordenadas ya sea en ejes o en orden secuencial, a las
cuales se debe responder con •sr. "No", o "No se sabeª. Esto da origen
a un puntaje, el que sumado permite obtener un puntaje total (en
algunos casos es la suma de los ejes), segón el cual se clasifica al evento
analizado en las categorías de causalidad probada, probable, posible o
dudosa. Eritre los algoritmos más conocidos está el de Karch y Lasagna,
el de Kramer y colaboradores, y el de Naranjo y colaboradores.
Este método presenta desventajas: puntajes arbitrarios, alta
proporción de desacuerdos entre los evaluadores en las preguntas de
juicio, requiere evaluadores adiestrados e informados de la misma
manera y algunos de sus pasos consumen mucho tiempo.
Algunas de las ventajas de éste método son las de una mejor
reproducibilidad, y ser didáctico y explícito.
En la actualidad se ha desarrollado un método basado en el
teorema de Bayes, denominado Bayesian adverse reactions diagnostic
il1strume11t (BARDI), el cuál evalúa, mediante probabilidades
condicionales, cuán implicado, en términos de probabilidad, está el
medic;1mento sospechoso en el evento adverso. Este método ha sido
aplic;1do para evaluar una variedad de reacciones adversas. Presenta las
siguientes ventajas: no categoriza a priori, es altamente didáctico,
identifica reacciones adversas no descritas anteriormente. Entre las
desventajas se puede mencionar que consume mucho tiempo, requiere
gran cantidad de información, la cual en una gran proporción de los
casos no está disponible, y no valida las reacciones adversas.
Sin embargo, pese a las desventajas, el BARDI es el método que
más perspectivas tiene en los estudios futuros tendientes a investigar la
problemática del establecimiento de la causalidad de las reacciones
adversas.
De todo Jo discutido anteriormente, es evidente que la
farmacovigilancia es de vital importancia para asegurar la confiabilidad
en el uso de los medicamentos, sobre todo de aquéllos de reciente
introducción al mercado farmacéutico, para Jo cual el
quimicofarmacéutico, por sus amplios conocimientos sobre la eficacia y
riesgo de los medicamentos, debe ser un miembro activo del equipo de
FARMACOVIOILANCIA: 08llffl\lOS Y Mlin'OOOS 317
salud en el inicio y puesta en marcha de acciones que contribuyan a

garantizar la seguridad en el uso de los fármacos.
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Interacciones de medicamentos
MARCEIA PBiZANl VALENZUEI.A
Introducción
Se entiende por interacción el fenómeno que ocurre cuando, al

administrar dos o más suhstancias simultáneamente, se altera el efecto
que normalmente producen ellas por separado.
Muchas veces se asocian medicamentos intencionalmente,
huscando mejorar un efecto farmacológico determinado. Sin embargo,
la gran mayoría de las interacciones conocidas no son deseadas y causan
efectos tóxicos inesperados o pérdida del efecto buscado. El riesgo de
que ocurra una interacci6n aumenta a medida que se incrementa el
número de fürmacos prescritos o en los casos en que los pacientes se
autornedican sin informarlo al médico tratante.
Las interacciones tienen lugar entre medicamentos, entre
medicamentos y alimentos, entre medicamentos y el tabaco, y entre
medicamentos y el alcohol. Por esto, frente a una prescripción de una
terapia no sólo se deben considerar otros fármacos, sino, además, los
hábitos del paciente y la manera como toma sus medicamentos
habitualmente.
Desafortunadamente, no es posible conocer ni recordar en detalle
cada una de las interacciones descritas en la literatura y su importancia
clínica real. Sin embargo, es de gran ayuda conocer todos aquellos
factores del paciente y características del fármaco que puedan ayudar a
predecir y, en muchos casos, evitar una interacción.
En genentl, son de importancia clínica las interacciones de los
medicamentos de estrecho margen terapéutico, tales como los digitálicos,
los é1minoglucósidos, la teofilina y la fenitoína, o los empleados
ampliamente por la población, incluso sin prescripción médica, como los
anticonceptivos orales, los antibióticos y los antiintlamatorios no
esteroidales. Otros grupos de medicamentos para los cuales también se
describen interacciones de importancia clínica son los anticoagulantes,
los corticoides y los depresores del sistema nervioso central.
319
320 MARC BLA Pl!U.ANI VALl!NZUBLA
También se deben considerar las características del paciente en

relación a su edad, la presencia de enfermedades y la terapia que pueda
estar recibiendo. Entre los pacientes de alto riesgo se encuentran los
ancianos, los pacientes con anemia grave, insuficiencia cardíaca
congestiva, cirrosis, hepática, epilepsia, diabetes mellitus, demencia o
asma. ·'
Los ancianos son un grupo extremadamente SU8Ceptible de
presentar interacciones adversas a medicamentos, particularmente a
aquéllos que actúan sobre el sistema nervioso central y el cardiovascular.
Muchas de las interacciones que se observan en estos pacientes pasan
inadvertidas en personas más jóvenes y sanas, e incluso asociaciones que
han sido bien toleradas en un primer momento pueden ocasionar graves
prol:>lemas si el paciente desarrolla insuficiencia hepática o renal. En
esta población es necesario evaluar las terapias periódicamente,
ajustando las dosis e intervalos de administración o suspendiendo los
medicamentos.
Clasificación de las interacc.iones
Las interacciones se clasifican, conforme su naturaleza, en

fannacocinéticas y fannacodi11ámicas. Las interacciones farmacocinéticas
corresponden a aquéllas en que un fármaco interfiere en la disposición
de otro. Según el sitio de la interacción, se dividen en interacciones en
nivel de a) la absorción, b) la distribución, c) el metabolismo y d) la
eli.minación.
Las interacciones farmacodinámicas son difíciles de sistematizar,
porque tienden a darse por parejas de medicamentos, sin ser posible
establecer mecanismos comunes. El resultado de una interacción de
este tipo se puede traducir en un efecto aditivo, sinérgico o antagónico.
Interacciones farmacocinéticas
En nivel de la absorción
La absorción gastrointestinal de un medicamento puede alterarse si se

administra conjuntamente y por la misma vía con antiácidos, substancias
adsorbentes o resinas de intercambio iónico.
ll'n"ERACCIONBS DI! MBDICAMENTOS J21
Los cambios en el pH gástrico e intestinal pueden afectar a las

velocidades de desintegración de una formulación, de disolución y/o de
absorción y a la cantidad absorbida. Sin embargo, en la mayoría de los
casos el resultado neto de un cambio de pH es dificil de predecir.
En la literatura se describen muchos estudios que eva16an el efecto
de los antiácidos sohre la absorción de los medicamentos. Los
resultados de este tipo de interacción dependen de las características del
fármaco y de la importancia relativa que tenga la velocidad de absorción
en su cinética. La velocidad de absorción de ácidos débiles puede
disminuir en presencia de antiácidos y bloqueadores de los receptores
H2 ( cimetidina, ranitidina, famotidina y omeprazol), ya que al alcalinizar
el medio se favorece la ionización del fármaco, disminuyendo su
liposolubilidi1d. lo que, a su vez, dificulta el paso a través de la mucosa
gástrica.
Los antiácidos también son capaces de alterar la motilidad
gastrointestinal y modificar ll1 solubilidad de algunos fármacos, al
formarse complejos o compuestos poco solubles. Esto ocurre, por
ejemplo, cuando se administran preparados que contienen calcio,
magnesio o aluminio con tetraciclina, quinolonas y rifampicina.
En general, los preparados que contienen aluminio en su
formulación disminuyen la velocidad de vaciamiento gástrico; en cambio,
los que contienen magnesio aumentan la motilidad gastrointestinal. El
efecto neto de los preparados que contienen ambos cationes es difícil de
predecir. pero, en general, se recomienda administrarlos al menos dos
horas después de ingerido otro medicamento, para evitar de esta man~ra
alteraciones en la absorción y pérdida de la eficacia terapéutica. .
La administración de substancias adsorbentes, como las
suspensiones de caolín pectina, subsalicilato de bismuto y carbón
activado, disminuye la cantidad absorbida de medicamentos como la
lincomicina, la tetraciclina, la digoxina y la rifampicina, entre otros. El
carbón activado también interfiere en el ciclo enterohepático de algunos
medicamentos, al impedir su reabsorción. Estas propiedades han sido
empleadas con éxito en el tratamiento de intoxicaciones.
Las resinas de intercambio iónico, como la colisteramina y el
costipol, alteran la absorción de medicamentos tales como los digitálicos,
la aspirina, la loperamida, el fenobarbital, la tiroxina y la vitamina D.
Los depresores del sistema nervioso central pueden alterar la
motilidad gastrointestinal y la absorción de algunos fármacos. Un
retardo en el vaciamiento gástrico puede modificar la cantidad absorbida
322 MARCl!LA Pl!ZZANI VALl!NZUIIIÁ
de un medicamento, ya que al permanecer más tiempo en el estómago

puede sufrir metabolización en este órgano.
La administración oral de antibióticos, cuya abaorción no es
completa, erradica parte de la flora bacteriana normal, inhibiendo las
reacciones de hidrólisis de los medicamentos conjugados que son
excretados por la 'bilis, disminuyendo asf su reabeorción y su efecto
farmacológico. Un ejemplo de esto se observa al administrar
simultáneamente penicilinas con anticonceptivos orales. aumentando el
riesgo de embarazos no deseados. La probabilidad de que ocurra esta
interacción aumenta cuando el medicamento preaenta una
biodisponibilidad baja o una alta circulación enterobep'tica, o cuando
la flt>ra intestinal del paciente es muy sensible a los antibióticos
utilizados.
Interacciones en nivel
de la distribución
Las interacciones que alteran la distribución de los medicamentos

suceden, habitualmente, en nivel de la unión a las protefnas plasmáticas
y tisulares, de la perfusión sanguínea tisular o por alteraciones en el
transporte al interior de la célula.
En general, la distribución de un medicamento en el organismo
depende tanto de las características fisicoquímicas del principio activo
como de las condiciones fisiopatológicas del paciente. Los
medicamentos de carácter ácido suelen tener volúmenes de distribución
pequeños, debido a que se unen en alta proporción a la albúmina
plasmática, quedando poco fármaco libre capaz de atravesar las
membranas y Uegar a sus sitios de acción. Si la constante de afinidad de
un medicamento por la albúmina es baja, puede ser fácilmente
desplazado por otros fármacos cuya afinidad sea mayor. Esto se traduce
en un aumento de la fracción libre del medicamento, pudiendo
observarse un efecto farmacológiéo mayor~ una eliminación aumentada.
Estas interacciones adquieren importancia clínica con fármacos de
estrecho margen terapéutico, que se unen en alta proporción a las
proteínas plasmáticas, con un volumen de distribución pequefio o que se
eliminan lentamente. El aumento del efecto farmacológico puede
comenzar rápidamente, pero desaparece después de algunos días de
tratamiento, ya que también aumenta la cantidad de fármaco libre
disponible para ser eliminado por el riflón o por el hígado.
llm!RACCIOf,/l!S DI! Ml!DICAMl!l'(f()S 323
Entre los medicamentos que tienen la propiedad de desplazar a

otros de sus sitios de unión a las proteínas, especrficamente de la
albúmina, se encuentran los anticoagulantes orales, las sulfonamidas, la
fenitoína y los antiinflamatorios no esteroidales.
Estas ~interacciones no presentan una importancia clínica
significativa con los fármacos de carácter básico, los cuales tienen
volúmenes d~ distribución mayores.
En general, es difícil predecir la importancia clínica real de las
interacciones que tie nen lugar por desplazamiento de un fármaco de su
sitio de unión a las proteínas tisulares o por cambio e n la perfusión
tisular. Sin embargo, parece interesante observar la distribución de los
medicamentos cuando se administran fármacos que disminuyen el débito
cardíaco o producen vasoclilatación.
Algunos antibióticos, como 111 anfotericina B y la nistatina,
a umentan la permeabilidad de la membrana celular, facilitando el paso
de algunos agentes antineoplásicos al interior de la célula, dando como
resultado un incremento del efecto farmacológico de estos últimos.
lnteracciones en nivel del metabolismo
Las interacciones en el nivel del metabolismo tienen una gran

importancia clínica. Pueden ocurrir por dos mecanismos: inducción o
inhibición enzimáticas.
Muchos medicamentos tienen la propiedad de ser potentes
inductores del metabolismo hepático, específicamente en nivel del
citocromo P-450. Como resultado de la inducción enzimática, se
aumenta el metabolismo de los medicamentos, disminuyendo las .
concentraciones plasmáticas y el efecto farmacológico, siempre que los
metabolitos sean inactivos. Si, por el contrario, los metabolitos
presentan actividad farm acológica, es posible que se observen efectos
tóxicos.
La inducción enzimática es un proceso dosis-dependiente, y el
retorno a una actividad normal puede demorar varias semanas una vez
terminado el tratamiento con el agente inductor. Entre los agentes
inductores más importantes de considerar en la práctica clínica se
encuentran los barbitúricos, la carbamazepina y la rifampicina.
En general, los inductores enzimáticos aceleran el metabolismo de
los estrógenos, produciendo alteraciones en el ciclo menstrual y aumento
en el número de embarazos no deseados en mujeres usuarias de
anticonceptivos orales. Se recomienda que, en caso de asociación de
324 MARClllA PBZ7ANI VALl!NWlllA
inductores con preparados anticonceptivos que contengan estrógenos, se

emplee un método de protección adicional, incluso varias semanas
después de terminado el tratamiento. Otra posibilidad es aumentar las
dosis de estrógeno, con el riesgo de aparición de reacciones adversas.
La inhibicióp del metabolismo enzimático se asocia a graves
problemas clínicos: Los mecanismos involucrados son a) competencia
por los sitios de ,unión, b) alteración conformacional de las enzimas,
c) alteración indirecta del sitio de unión. Este efecto también es
dosis-dependiente y suele comenzar rápidamente a la primera o segunda
dosis. AJ inhibir el metabolismo hepático de los fármacos, aumentan las
concentraciones plasmáticas, pudiendo alcanzarse niveles tóxicos.
Ejemplos de inhibidores enzimáticos son el cloranfenico~ la cimetidina,
el disulfiram, la eritromicina, la isoniazida y el verapamilo, entre
otros.
Una interacción de este tipo de gran importancia clínica, que ha
sido ampliamente estudiada y evaluada, tiene lugar entre la cimetidina
y la teofilina. La inhibición del metabolismo microsomal de este
broncodilatador se traduce en un aumento de sus concentraciones
plasmáticas y los efectos tóxicos. El mismo efecto se observa con otros
inhibidores, como la eritromicina, el enoxacino y el ciprofloxacino. De
ser necesario administrar simultáneamente la teofilina con algunos de
estos fármacos, se recomienda monitorizar las concentraciones
plasmáticas y ajustar las dosis.
Interacciones en nivel
de la excreción
La gran mayoría de las interacciones que tienen lugar en el nivel de la

eliminación se traducen en una disminución de la excreción renal del o
los fármacos involucrados, aumentando las concentraciones plasmáticas
y el riesgo de alcanzar niveles tóxicos. Sin embargo, es importante
considerar que muchas de estas interacciones pueden tener un efecto
positivo.
Los mecanismos inv.olucrados incluyen alteraciones tanto en la
filtración glomerular como en la reabsorción y secreción tubular. Así, la
secreción tubular de algunos antimicrobianos puede verse modificada
por la inhibición competitiva C,el transporte activo a través del túbulo.
Este es el efecto buscado al administrar simultáneamente penicilinas o
cefalosporinas con probenecid. Estas terapias resultan efectivas y se
recomiendan en el tratamiento de infecciones de transmisión sexual u
lln'l!RACC'IONBS De Ml!OICAMllHTOS 325
otras en las cuale.,; es necesario alcanzar altas concentraciones por

1iempos prolongados.
Las variaciones en el pH urinario alteran la excreción renal de los
fármacos. La alcalinización de la orina disminuye el grado de ionización
de las hases., débiles, aumentando su reabsorción tubular y las
concentracion~s plasmáticas. Por el contrario, los ácidos débiles se
eliminan más. rápidamente cuando el pH aumenta. Este principio se
emplea con éxito en el tratamiento de algunas intoxicaciones.
Interacciones fannacodinámicas
Como se mencionó anteriormente, es difícil sistematizar estas

interacciones y estahlecer mecanismos comunes con relación a ellas. Las
interacciones de este tipo que han sido más estudiadas se refieren a los
anticoagulantes orales, los hipoglicemiantes orales y los medicamentos
que actúan en nivel del sistema nervioso central. Por ejemplo, está
comprobado que el riesgo de hemorragia aumenta cuando
anticoagulantes orales, como la cumarina, se administran junto con
antihióticos orales, dado que estos últimos interfieren en la síntes is de
la vitamina K. Se recomienda controlar la terapia anticoagulante con el
tiempo de protrombina, ajustando las dosis, de ser necesario.
Interacciones entre medicamentos

y alimentos
En general, existe mucha controversia sobre la importancia de este tipo

de interacciones. Sin embargo. la consulta de cómo es mejor administrar
los medicamentos, con o sin alimentos, es frecuente en el servicio de
farmacia. Por esto es que el químico farmacéutico debe conocer aquellas
interacciones de este tipo que puedan alterar el curso normal de una
terapia.
La mayor parte de las interacciones entre medicamentos y
alimentos ocurre en nivel de la absorción. Los mecanismos involucrados
se relacionan con una disminución de la solubilidad del principio activo
por formación de complejos, modificación del flujo sanguíneo esplácnico,
alteraciones de la motilidad gastrointestinal, y con la formación de
barreras físicas que impiden el contacto del medicamento con las
superficies de absorción.
326 MARCl!IA PBZZANI VAU!NZU81.A
A modo de ejemplo se puede mencionar que la absorción de la

griseofulvina aumenta cuando se administra con alimentos grasos. Esta
interacción es beneficiosa cuando es necesario alcanzar altas
concentraciones del medicamento.
En el caso d~ otros fármacos, como la lincomicina, su absorción
es francamente mayor cuando se administra con el estómago vacío. De
hecho, se recomie.nda no ingerir alimentos una a dos horas antes y
despué.'i de su administración. También se ha observado que las
comidas y las bebidas dietéticas que contienen ciclamato de sodio
disminuyen significativamente las concentraciones plasmáticas de este
antibiótico.
Interacciones entre los medicamentos

y el tabaco
El hábito de fumar de un paciente puede interferir en su terapia y en el

seguimiento de la enfermedad. Se han descrito interacciones de gran
importancia entre los componentes del humo del cigarrillo con los
medicamentos. tanto en nivel farmacocinético como farmacodinámico.
Los hidrocarburos poliaromáticos, originados por la combustión
incompleta de materiales orgánicos, son potentes inductores enzimáticos.
El tabaquismo aumenta el metabolismo hepático de medicamentos tales
como la teofilina, los antidepresivos tricfclicos, la pentazocina y el
propoxifeno, entre otros.
Numerosos estudios han demostrado la influencia del tabaco en la
farmacocinética de la teofilina. En los fumadores, la concentración
plasmática media de este fármaco es 1,5 a 2 veces inferior a la
observada en pacientes no fumadores, la vida media disminuye en
aproximadamente 30% y el clearance aumenta en cerca de 45%. En
consecuencia, en estos pacientes se deben aumentar las dosis de
teofilina, para alcanzar los niveles terapéuticos normales.
Por otra parte, los componentes del humo del cigarrillo poseen
propiedades farmacológicas que pueden potenciar o antagonizar el
efecto de un medicamento. La nicotina inhibe la diuresis, eleva la
presión sanguínea, estimula el sistema nervioso central y produce
vasoespasmos. En los fumadores se observa una disminución del 30%
del efecto diurético de la furosemida, probablemente debido al aumento
de la secreción de la hormona antidiurética inducida por la nicotina.
Esta interacción es de importancia sólo en fumadores crónicos.
llnEIIACCIONBS DB MBDICAMElffl)S 327
Los estudios epidemiológicos demuestran que el hábito de fumar

aumenta el riesgo de los efectos cardiovasculares inducidos por los
anticonceptivos orales. El tabaco también ejerce un efecto
antiestrogénico, y en mujeres fumadoras hay una menor incidencia de
cáncer endo"1etrial, una menopausia prematura y mayor posibilidad de
osteoporosis que en las no fumadoras.
Existen, descritas muchas otras interacciones de este tipo, siendo
entonces muy importante considerar este hábito al momento de
prescribir una terapia. Es una tarea del químico farmacéutico informar
al médico de las posibles alteraciones farmacocinéticas de los
medicamentos en fumadores, aconsejando modificaciones en las dosis o
substitución por otros fármacos que no sufran este efecto.
Interacciones entre medicamentos

y el alcohol
Vale la pena considerar los efectos del alcohol sobre los medicamentos,
pues puede interferir en nivel de la absorción, de la unión a las
proteínas plasmáticas y del metabolismo hepático.
El alcohol modifica la velocidad de vaciamiento gástrico, la
viscosidad del medio e interfiere en los sistemas enzimáticos presentes
en el tracto gastrointestinal. También puede desplazar a algunos
medicamentos, como el lorazepam y el triamterené, de su unión a las
proteínas plasmáticas.
En nivel de metabolismo hepático, el efecto del alcohol es
diferente cuando estamos frente a un bebedor moderado que cuando se
trata de un bebedor crónico. En ingestiones moderadas, el etanol
compite con los medicamentos por el sistema microsomal, disminuyendo
su biotransformación y aumentando las concentraciones plasmáticas. En
cambio, cuando la ingestión es crónica, el alcohol actúa como inductor
del metabolismo hepático en nivel del sistema microsomal. La inducción
puede durar varias semanas después de haber sido suspendida una
ingestión crónica. Las reacciones metabólicas de fase II no son
alteradas por el etanol.
Es preciso recordar que el alcohol potencia el efecto de los
medicamentos que actúan en el nivel del sistema nervioso central,
aumentando muchas veces sus efectos adversos.
El acetaldehído, formado por el metabolismo del etanol, reacciona
con aquellos fármacos que poseen un grupo amino libre, formando una
)28 MI\RCEL\Pl!ZZANIVAU!NZUELA
base de Schiff, con lo cual se disminuye la biodisponibilidad del

medicamento.
Finalmente. es necesario destacar que la administración conjunta
de algunos fármacos con alcohol puede dar lugar a una reacción tipo
disulfiram, caracterizada por rubefacción. taquicardut, vómitos y cefalea.
Este efecto está ~descrito para el cefamandol, la cefoperazona, el
metronidazol, el moxalactam, la tolbutamida, entre otros.
Por lo antes mencionado, en general no es recomendable ingerir
alcohol cuándo se está recibiendo una terapia medicamentosa.
Ou SOUICII, P. (1992). "Interacciones entre medicamentos", en C. A. NARANJO,

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Incompatibilidades de preparados
parenterales
)NÉS RUIZ At.VAREZ
Introducción
Es para todos conocido que el advenimiento de preparados

farmacéuticos que se administran por vía parenteral significó un gran
adelanto terapéutico. Así, sabemos que la administración intravenosa
(i.v. o e.v.) de un principio activo asegura el ciento por ciento de
hiodisponibilidad y que el efecto esperado se observa más rápidamente
que cuando el mismo medicamento se usa por otra ruta.
Además, sabemos que al emplear la vía i.v. hay que tener ciertas
preci,uciones, como son la punción cuidadosa, la mantención de la
esterilidad del preparado y la jeringa, la introducción del producto a una
velocidad que evite la generación de efectos adversos
dosis-dependientes, evitar la extravasación y muchas otras. El personal
encargado de efectuar las administraciones i.v. cumple muy bien estas
precauciones, y por esto, cuando se recurre a esta vía para administrar
un solo preparado, hay una casi total seguridad de que no se
present11rán mayores prohlemas.
Sin embargo, en especi11I en las unidades de cuidado intensivo o
intermedio, es frecuentemente necesario diluir los preparados
parenterales o mezclarlos con otros, para así satisfacer las necesidades
terapéuticas de pacientes muy comprometidos. En estos casos se agrega
otra precaución, cual es la de evitar las incompatibilidades de los
productos parenterales empleados.
Las incompatibilidades representan un grupo de interacciones in
vitro, es decir, que ocurren antes que los medicamentos sean recibidos
por el paciente. Se entiende que existe una incompatibilidad cuando, al
mezclar o diluir un preparado parenteral, se forma un nuevo producto
inadecuado para el uso, debido a que ha perdido su actividad o es
tóxico. Estas interacciones pueden generar variaciones físicas,
329
3JO INfls RUIZ ALVARl!Z
fisicoquímicas o químicas de alguno de los preparados parenterales

diluidos o maclados.
Tiempo de vida 6-11 de un preparado

parenteral
El tiempo de vida Otil de un preparado parenteral se especifica por tlO

o bien t90. En el caso de designarse como tlO se hace referencia al
ti~mpo que tarda el preparado en perder un 10% de su actividad.
Cuando se emplea el término t90 se hace referencia al tiempo durante
el cual el preparado conserva el 90% de su actividad. Ambas
expresiones deben indicar la concentración del soluto, la naturaleza del
vehículo y la temperatura. Así, por ejemplo, en la literatura se establece
que la amplcilina sódica, en concentración de 2% en solución glucosada
al 5%, mantenida a 25ºC, tiene un t10 de 12 horas; es decir, esa
solución, en esas condiciones, pierde 10% de su actividad después de 12
horas. Lo que significaría que, si recurrimos al t90, la mencionada
solución conservaría el 90% de su actividad durante 12 horas en las
condiciones señaladas.
El preparado parenteral original, diluido o en mezcla, será apto
para ser empleado mientras conserve el 90% de su actividad. Sin
embargo, si el producto resultante es tóxico, sólo se acepta hasta 5% de
degradación del compuesto original.
Factores que determinan la estabilidad

de preparados parenterales
Cada productor, al ofrecer un principio activo incluido en un preparado

parenteral, ha realizado diversos estudios que le permiten establecer
cuáles son las mejores condiciones de estabilidad. Al diluir un
preparado o mezclarlo con otros pueden alterarse dichas condiciones de
estabilidad.
Uno de los factores por considerar en el análisis de la estabilidad
es la naturaleza del soluto y la concentración de él en la solución. A
esto hay que agregar el pH de máxima estabilidad del principio activo
y aquél del solvente, siendo necesario en algunas ocasiones adicionar
INCOMPA1181LIDADes DI! Plll!PARADOS PAIU!H11!RALl!S 331
substancias tampones. Asimismo, es preciso tomar en cuenta la

naturaleza del envase que contendrá a la solución.
Pero, además, el productor debe establecer las condiciones que
aseguran una buena conservación del preparado. Asf, debe establecer
por cuánto tJempo será efectivo y las condiciones de almacenamiento
(temperatura, luz).
Si bien· el productor conoce muy bien las condiciones de máxima
estabilidad de los preparados parenterales, en muchas ocasiones éstas
son desconocidas por quienes deben administrarlos. De ahí que en
clínica pueda alterarse la estabilidad del producto, generando substancias
no adecuadas para su uso, lo que constituye una de las razones que
justifican la creación, en las farmacias de hospital, de una sección
especializada en la preparación de diluciones o mezclas de preparados
parenterales.
Naturaleza y concentración del soluto

en la solución
En la actualidad se dispone de algunos textos especializados o de

artículos en revistas farm.tcéuticas en los que se e ncontrarán numerosos
ejemplos de cómo intervienen la naturaleza y concentración del soluto
e n la solución y en la estabilidad de ésta.
La revisión de la literatura lleva a la conclusión de que no se
puede formular una norma clara. Para algunos solutos, el aumento en
la concentración puede significar una disminución clara en el tiempo de
vida útil del preparado. Para otros, ocurrirá que la vida útil disminuye
en la medida en que el soluto se va diluyendo.
De modo que si es necesario responder respecto a las mejores
condiciones de concentración de un determinado principio activo, es
preciso consultar las informaciones específicas para ese preparado.
Naturaleza y pH del vehículo
Al encontrarse en solución, cada principio activo tiene un rango de pH

en el que presenta su máxima estabilidad, y fuera de ese rango puede
perder act ividad, debido a transformaciones físicas o químicas. Por esta
raz6n, al e laborar un preparndo parenteral cada industria farmacéutica
332 IHÉS RUIZ ALVAlll!Z
encuentra la forma de ajustarse a ese rango, el cual puede alterarse

cuando el preparado se diluye o mezcla con otro.
Si un preparado no tamponado se diluye en una solución
parenteral de gran .volumen, el pH final se acercar, a aquél de la
solución, y éste pu~e alejarse del rango de estabilidad del principio
activo. Por el contrario, si la dilución o la mezcla incluye un preparado
tamponado, el pH fmal secá el de este preparado. Por estas raz;ones, es
importante conocer los pH de las soluciones parenterales comúnmente
empleadas como vehículos -soluciones fisiológica, glucosada o
glucosalina- y aquéllos de los productos que ahí se diluyan.
Habitualmente se acepta que la solución glucosada al 5% presente un
pH entre 3,5 y 6,5, y que la fisiológica tenga un pH cercano a 6,5.
Una vez conocido el pH de la solución parenteral que servirá de
vehículo, es necesario establecer si el preparado que se va a diluir es
estable en ese pH. Algunas substancias que comúnmente se emplean en
unidades de cuidados intensivos, tales como la aminofilina, la fenitoúta
y la furosemida, presentan pH muy diferentes de los de las soluciones
de gran volumen. Otros, como la ampicilina, la aminoftlina y la
furosemida, tienen un rango de pH de máxima estabilidad que es muy
estrecho, y para algunos, como diazepam, cloramfenicol y
metoclopramida, no se comunica rango, sino sólo un pH.
En consecuencia, cada vez que se diluya un preparado parenteral
es necesario confrontar el pH final de la solución con aquél de máxima
estabilidad del preparado original. Por lo mismo, el servicio de farmacia
debe estar en conocimiento de los pH de las soluciones parenterales de
gran volumen que elabora o distribuye.
Naturaleza del envase y condiciones

de envasado
La estabilidad de la mezcla o dilución para uso i.v. también depende del

tipo de e nvase que la contiene, y existe n principios activos lipofflicos que
pueden ser adsorbidos o absorbidos por el e nvase. As~ por eje mplo, la
insulina es adsorbida tanto por los e nvases plásticos como por los de
vidrio, y la cantidad retirada de la solución es inve rsamente proporcional
a la concentración de insulina, importando, además, la superficie del
recipiente y el volumen de llenado de la solución. Como es difícil
predecir cuánta insulina se retira rá de la solución, se recomienda
monitorizar estrechamente la glicemia del paciente.
INCOMPATIBILIDADES DI! P1U!PAIIAD0S l'ARl!N1'f!AALl'1S 3JJ
En cuanto al diazepam, se ha constatado que es adsorbido en

mayor proporción por los envases de polivinilo que por aquéllos de
polipropileno.
Sólo se han mencio nado dos ejemplos de principios activos que
son re tirados de la solución por medio de procesos de absorción o
adsorción; sin embargo, en el momento de diluir un preparado
parenteral siempre debe revisarse la posibilidad de que existan estos
fenómenos.
Influencia de la temperatura
La temperatura en que se mantiene una dilución o mezcla para uso

parenteral es un factor crítico en su estabilidad. En este caso también
es difícil generalizar, pues hay productos cuya estabilidad aumenta e n la
medida en que disminuye la temperatura de almacenamiento, pero
también puede ocurrir lo contrario.
Para algunos principios activos existen claras difere ncias en el t10
cuando, un vez diluidos, se mantienen a temperatura ambiente,
refrigerados o congelados. Por ejemplo, muchas de las cefalosporinas
-exceptuando la cefalotina y la cefapirina- diluidas en solución fisiológica
o glucosa da al 5% presentan un t 10 cercano a las 24 horas cuando se
mantienen a temperatura ambiente, el cual puede aumentarse a dos o
más días cuando la temperatura se mantiene en 5ºC, y para algunas
(cefoxitin, cefotaxima) puede llegar a ser de semanas, si se mantienen
congeladas a -20ºC.
Tipos de incompatibilidades
Las _incompatibilidades suelen clasificarse en físicas y químicas. Algunas

de las incompatibilidades físicas pueden detectarse en forma visual o
con la ayuda de medios poco refinados, mientras que las químicas
implican procesos de transformación, generalmente imposibles de
visualizar al emplear medios simples.
Las incompatibilidades físicas pued en manifestarse por la aparición
de un precipitado, el cambio de color o la fonnació11 de gas o espuma. Si
la precipitación es inmediata y abundante, prácticamente no existe riesgo
par~ el pacie nte, pues nadie se atrevería a administrarla. Sin embargo,
en algunas ocasiones la precipitación tarda en producirse o se produce
334 Drm RIJIZ ALYAIIIIZ
en las vías de administración, por lo cual e:mte un franco riesgo para d

paciente.
En algunas oportunidades, al mm:lar o diluir preparados
parenterales s e ~ un cambio de oolor, lo que indudablemente lleva
a descartar la solucjón. Pero no siempre el cambio de color significa
deterioro de la estabilidad. Algo semejante ocurre con la formación de
gas o espuma.
Las incompahoilidades químicas implican una degradación
irreversible de uno de los componentes de la mezda, la cual puede
deberse a procesos de hidr6li.si.s. oridod6n o isomerlzad6n. Muchos de
estos procesos pueden no signifacar un cambio en la apariencia de la
solución, por lo cual puede que se administren al paciente con los
consecuentes riesgos de inefectividad o toxicidad.
Central de elaboración de preparados

parenterales
Como se ha mencionado, cada vez que se plantea diluir o mezclar un

preparado parenteral es necesario considerar cuidadosamente múltiples
factores que pueden hacer variar la estabilidad del preparado original.
Es muy difícil que en el momento de la administración se analicen todos
esos factores, y por esto en la actualidad se plantea que en los
establecimientos asistenciales debe existir una central de elaboración de
preparados parenterales. Dicha central debe estar a cargo de un
profesional que, además de poseer profundos conocimientos químicos,
tenga experiencia en la elaboración de productos farmacéuticos y ese
profesional es el farmacéutico.
El servicio de farmacia, que cuenta con una unidad especializada
de elaboración de diluciones o mezclas parenterales, asume la
responsabilidad de entregar productos aptos para el uso (en cuanto a
esterilidad, concentración y efectividad) y de entregar al personal
encargado de administrarlas información sobre las condiciones más
adecuadas de almacenamiento.
INCOMPA1111UDM>IIS DI l'alll'AMDOII PAIUll'ffl!IIAU! 335
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Principios de nutrición
parenteral
MYRNA ROJAS GARCÍA
Introducción
Desde que la tecnología farmacéutica nos ha permitido disponer de los

nutrientes como si fueran fármacos, es un deber del químico-
farmacéutico velar por d correcto uso y administración de ellos. Estas
hreves consideraciones sólo pretenden introducir al profesional en el
tem:1, dejando a su espíritu inquieto y necesitado de conocimiento
completar la obra.
Asistencia nutricional
Intensiva
Los pacientes que requieren ser asistidos nutricionalmente presentan

una o más de las siguientes situaciones clínicas: 1) desnutrición, 2)
requerimientos proteicos y energéticos elevados, y 3j imposibilidad de
recibir alimentación suficiente por vía oral.
Desnutrición
La desnutrición, al reducir los procesos de síntesis tisular y disminuir la

respuesta inmunológica celular, retarda la recuperación e incluso puede
determinar la muerte del paciente. Los parámetros que se utilizan con
mayor frecuencia para efectos del diagnóstico y la evolución del estado
nutritivo son los siguientes:
• Indice peso-talla
• Masa grasa
• Masa muscular
337
• Proteínas viscerales
• Test cu1'neo de hipersaw"bilidad retardada
• Recuento de linfocitos
El incremento de los requerimientos nutricionales ae debe a procesos

postraumáticm de reparación tisular y a la respuesta inmunológica. La
respuesta metabólica al estr& traUIMtico o infeccioso ea producto del
aumento de la insulina, de las hormonas catabdlicaa (glucagdn,
catecolaminas. oorticoides) y de la interleukina 1, las que, ea conjunto,
tienen los efectos que se e1p<>11en en los acápites que signen
MErABOUSMO BNEROénCO
Se produce un aumento del gasto energético (G.E.), principalmente por

termogénesis (fiebre) y uso de energía en reparación tisular y en la
función leucocitaria; hay incremento de la lipolisis en el tejido graso, lo
que provoca un aumento de ácidos grasos circulantes. Bn el hígado hay
un incremento de la neoglucogénesis (lo que, unido a una resistencia
periférica a la insulina, favorece la hiperglicemia) y una disminución de
la cetogénesis hepática, debido a los niveles altos de insulina circulante.
Para calcular el gasto energético en un paciente adulto, se aplica la
fórmula
G.E. = G.E.B. x 1,2 x F.P.,
donde G.E.B. corresponde a gasto energético basal o gasto metabólico

basal, calculado seg6n la ecuación de Harris Benedict:
Hombre: G.E.B.(Kcal) = 66,4730 + 13,7516 p + 5,0023 A - 6,155 E,

Mujer : G.E.B.(Kcal) = 665,095 + 9,563 p + 1,8496 A - 4,61S6 E,
PRIHCIPIOS D8 HlfflUCIÓN PARl!Hn!IIAL 339
y. a su vez.
p = Peso en kg
A = Altura en cm
E =;Edad en años
1,2 = ~Factor que indica el costo del metabolismo de reposo
F.P. =, Factor que indica el gasto energ6tico por patología:
Cirugía electiva 1,24

Trauma esquelético 1,32
Heridas por accidentes 1,37
Fractura de cráneo 1,61
Sepsis 1,79
Quemaduras >40% 2,32
Esto, según los estudios de Long C. Otros autores recomiendan

en desnutrición sin estrés F.P.=0,7 - 1,0 y considerar que aumenta el
gasto energético en 13% por cada grado de temperatura sobre lo
fisiológico.
MIITAl30L1SMO NITROGENADO
En el estrés se favorece la proteolisis del músculo esquelético, para

lograr un aumento en el r.ecamhio proteico que redistribuya el nitrógeno
hacia síntesis de proteínas de fose aguda, proteínas viscerales del sistema
inmunocompetente y b1 reparación de tejidos.
Para calcular los requerimientos proteicos, en clínica se utiliza el
balance nitrogenado (B.N.) simplificado, según las siguientes fórmulas:
B.N. en nutrición parenteral = N ingerido - (N ureico + 2),

B.N. en nutrición enleral = N ingerido - (N ureico + 4).
Imposibilidad de recibir alimentación

por vfa oml
Si bien es cierto que en ausencia de estrés el organismo sufre una

adaptación metabólica y endocrina frente al ayuno prolongado por más
de 4-6 días, que le permite la conservación de sus proteínas de recambio
J40 MVRNA ROJAS GARciA
rápido, en un paciente con estrés traumático o infeccioso la realidad

será diferente.
En las situaciones de ayuno a que deben someterse algunos
pacientes, agotado el glicógeno hepático se producira catabolismo
proteico, que pu~ ser muy dificil de superar, especialmente en donde
las proteínas cumplen un cometido estructural indispensable. Si
consideramos que ;en un adulto normal aproximadamente 20% de su
peso son proteínas, de las cuales un 50% son de recambio rápido, un
individuo de 70 kg tendrá alrededor de 6 kg de dichas proteínas.
H.T.Randall afirma que la pérdida rápida (algunas semanas) de un
tercio de estas proteínas estructurales signifacará la muerte del paciente
por alteración de órganos y sistemas.
Para calcular la pérdida diaria de proteínas de un paciente se
utiliza la siguiente fórmula , aplicada al nitrógeno ureico en orina de 24
horas:
1 g de N = 6,25 g de proteirias
= 30 g de masa magra.
Métodos nutricionales
Si existe un funcionamiento normal del sistema digestivo, deberá elegirse

un método nutricional entera!, y sólo si existen impedimentos absolutos
de usar la vía digestiva podría emplearse la vía parenteral como aporte
de nutrientes.
Métodos entera/es
Son principalmente dos: 1) suplementación alimentaria y 2) nutrición

intensiva oral.
Se diferencian en que la suplementación alimentaria usa la vía oral
o sondas de intubación y se aplica en pacientes con buen estado
nutricional con requerimientos aumentados o anorexia, y la nutrición
parenteral utiliza sondas de intubación nasogástrica, nasoyeyunal o por
faringo, esófago o yeyunostomfa, y está indicada en sujetos desnutridos
que requieren una recuperación pronta.
PRINCIPIOS D8 JllUnUCIÓII PAIUllffl!RAL 341
En los métodos enterales se emplean diferentes fórmulas

nutritivas, y en Chile este tipo de alimentación es diseítado y
administrado por la nutricionista y su equipo.
Métodos par~nterales
' .
Se distinguc¡n dos; a saber: suplementación parenteral y nutrició~
parenteral total.
SUPWMENTAC:IÓN PARENnlRAL
Constituye un apoyo nutricional que no busca anabolismo ni s(ntesis

tisular, sino evitar una pérdida excesiva de masa celular. Se aplica por
corto tiempo, no más de 10 días, en pacientes con buen estado nutritivo
y con impedimentos absolutos de alimentación por vía digestiva.
Emplea soluciones glucosadas, aminoácidos, electrolitos y vitaminas. Si
no se puede emplear la vía oral luego de 7 a 10 días, debe iniciarse una
nutrici<5n parenteral total.
NUTRICIÓN l'/\RENTl'!RAI. TOTAL (N.P.T.)
Es un método que logra un aporte suficiente para conseguir anabolismo

y síntesis tisular. Existen dos métodos de N.P.T.: por vía periférica y
central.
La N.P.T. por vía periférica emplea emulsiones de Hpidos como
fuente de energía, administradas simultáneamente con solución de
aminoácidos al 5% o 10%, solución glucosada al 5%, electrolitos,
elementos traza esenciales (ETE) y vitaminas.
La N.P.T. central utiliza soluciones concentradas de glucosa como
fuente de energía, soluciones de aminoácidos, minerales, ETE, vitaminas
y ácidos grasos esenciales. Debido a la alta osmolalidad de la mezcla,
los nutrientes se infunden en una vena de alto flujo, principalmente
yugular o cava superior, medi.ante punción subclavia.
La N.P.T. usa como fuente de energía los carbohidratos o las
grasas.
Carbohidmtos
Actualmente s61o se usa la glucosa, porque es un componente normal de

la sangre y estimula la liheraci6n de insulina, la cual facilita la entrada
de glucosa y la síntesis proteica en las células. Adeams. es el
combustible primordial para el sistema nervioso central, puesto que la
barrera hematoencefálica impide el acceso a otros combustll,les que no
sean la glucosa y cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos sólo auzan
esa barrera en ~diciones especiales, ruando su concentración
plasmática aumenta en cantidades significativas sobre las
concentraciones fisiológicas. La mantención de una adecuada glicemia
también es indispensable para ciertas células, predominantemente
glucolíticas, como los glóbulos rojos y células de la médula renal.
En el ayuno (aproximadamente desde seis horas después de haber
ingerido la última comida), la concentración de glucosa plasmática se
estabiliza entre 85 y 95 mg/dl, siendo la velocidad de producción y
utilización similares. En este estado, el 75% de la producción de glucosa
proviene de la glucogenolisis y el 25% de la gluconeogénesis a partir de
lactato, piruvato, aminoácidos (principalmente alanina) y glicerol. El
60% de la glucosa producida es utilizado por el cerebro, el resto por
tejidos glucolíticos y, en menor porcentaje, por músculo y tejido adiposo.
Al cabo de 24 a 48 horas de ayuno, los depósitos de glucógeno, en
promedio 70 g. se agotan.
En Chile se usa glucosa anhidra, lg = 4 Kcal, para la preparación
de soluciones glucosadas hasta 70%. En los Estados Unidos y en
Europa se utiliza glucosa monohidratada, por lo que la literatura de esa
procedencia considera sólo 3.4 Kcal/g. La glucosa presenta varias
de~ventajas, tales como soluciones de pH bajo, hipertónicas, que
provocan flebitis, lo que obliga a colocarlas en venas de alto flujo y
pueden inducir acidosis metabólica. Pero se ha comprobado que hay
mayor retención de nitrógeno cuando se usan soluciones glucosadas que
cuando se utilizan lípidos.
Las reacciones adversas (RAM) más frecuentes en N.P.T., son
producidas por la glucosa. La hiperglicemia puede deberse a un aporte
excesivo, a una infusión demasiado rápida o a una limitación en la
utilización de la glucosa, como ocurre en la diabetes, sepsis, desnutrición,
pancreatitis aguda y edad avanzada. Con glicemias superiores a 180-200
mg/dl se debe usar insulina cristalina en la infusión o por vía
subcutánea. Puede llegarse a coma hiperosmolar. El aporte diario de
glucosa en pacientes en estrés no debe ser superior a 5 a 7 g/kg
peso/día. Sobre esta cifra hay sobreproducción de C02• En los
pacientes con insuficiencia respiratoria debiera utilizarse una mezcla
glucosa-lípidos. El llamado hígado graso tiene como una de sus causas
más importantes un aporte excesivo de glucosa que induce
PRINCIPIOS D8 Munuc,ON PARIIN11!RAL 343
hiperinsulinismo y aumento de síntesis de triglicéridos en el hepatocito.

Se puede presentar hipoglicemia al suspender bruscamente el aporte i.v.
de glucosa.
L(pidos
Además de ser una fuente de energía, 1 g • 9 Kca1, en N.P.T. se utilizan

para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales AGB.
Para el crecimiento y funcionamiento normal de todos los tejidos
son indispensables los ácidos grasos linoleico (18:2w6) y alfalinolénico
(18:3w3). Los mamíferos, incluido aJ hombre, no pueden sintetizar
ninguno de estos dos ácidos grasos, que por esta razón son denominados
esenciales. Muchos mamíferos poseen sistemas enzimáticos para
desaturar y alargar estos AGE. Este proceso metabólico produce los
derivados de cadena larga, de 20 ó 22 átomos de carbono, de dos
familias de AGE, la w3 y la w6. Todos ellos cumplen funciones
estructurales en las membranas celulares y el ácido araquidónico (AA),
de la serie 6 (20:4w6) y el ácido eicosapentaenoico (EPA), de la serie 3,
son además substratos para la síntesis de eicosanoides: prostaglandinas,
prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos.
En el organismo animal ninguna interconversión entre las dos
familias es posible, y los ácidos grasos de estas dos series compiten entre
sí por incorporarse en el carbono 2 de los fosfolípidos de las membranas
de muchos tipos de céluias. Es posible que los derivados de cada familia
cumplan cometidos diferentes en las membranas.
La incorporación de los ácidos grasos de cadena larga a los lípidos
estructurales ocurre con una eficiencia unas veinte veces superior
cuando estos ácidos grasos se entregan preformados en la dieta, en
comparación con el proce."o que tiene lugar cuando deben formarse a
partir de los ácidos grasos precursores presentes en ella.
Se ha logrado determinar que la deficiencia de AGE provoca
dificultad en la regenenición de los tejidos, además de una piel de
aspecto anormal y aumento de la susceptibilidad a infecciones.
En los pacientes que requieren apoyo nutricional parenteral los
lípidos se infunden en forma de emulsiones, derivadas especialmente de
aceite de soya o alazor, isotonizadas con sorbitol, xylitol o
glicerol (280 - 330 mOsm/1), lo que permite infundirlas en venas
periféricas. Como emulsificante se utiliza lecitina o fosfolípidos de soya.
Las partículas de grasa deben ser del tamaño de los quilomicrones y, al
igual que ellos, son extraídas de la circulación. Este proceso trae como
344 MYRNA RWAS GAildA
consecuencia un aumento de los triglicéridos y fosfolfpidos del suero, los

cuales son hidrolizados por la lipasa de lipoprote(nas en 4cidos grasos
libres. Aunque existen evidencias que sugieren que 2 g/'q/dJa de grasas
intravenosas son bien tolerados, en algunas ocasiones se ha usado
heparina para aumc;ntar los niveles de l.ipaaa. Por su misma naturaleza,
a las emulsiones nó debe agregárseles aditivos.
En pacient~ adultos que requieren N.P.T., es conveniente
adicionar lípidos cada 7 ó 15 días, para evitar deficiencias. En los niños
y bebés prematuros, en general, la posibilidad de usar emulsiones grasas
intravenosas mejora con la edad posnatal En este caso, se recomienda,
primero, vigilar cuidadosamente la velocidad de infusión .durante los
primeros 15 mio, O, l ml/min y luego hasta 100 ml/min en llpidos 10%-,
y. segundo, que los lípidos estén totalmente eliminados de la circulación
antes de iniciar una nueva infusión de ellos, lo que ocurre normalmente
2 a 4 horas después de la infusión.
Las emulsiones lipídicas deben utilizarse bajo estricto control en
niños con muy bajo peso al nacer, por su posible depósito en los
pulmones y porque provocan una disminución transitoria de la presión
parcial de oxígeno y desplazan la bilirrubina unida a la alb6mina.
Aminoácidos
El organismo humano necesita entre 18 y 20 aminoácidos (AA) para

componer sus proteínas. Ocho de éstos no pueden ser sintetizados por
el hombre, y por eso son denominados esenciales. Los AA sólo son bien
utilizados si se administran simultáneamente y como levois6meros,
porque el organismo sólo utiliza estas levoformas, exceptuando la
dextrometionina y la dextrofenilalanina.
Los aminoácidos proporcionan 4 Kcal/g. y en N.P.T. se emplean
soluciones de AA cristalinos a las cuales se les adiciona acetato para
evitar la acidosis metabólica. Una solución de AA al 8,5% tiene una
osmolalidad cercana a 700 mOsm/1.
La denominada razón E:T (g AA esenciales: g AA totales) se ha
usado para establecer la proporción óptima de AA esenciales en una
mezcla destinada a N.P.T. La razón E:T debe ser igual o superior a 3,
que es la razón de las proteínas biológicas de alto valor.
La composición óptima de una mezcla de AA depende del tipo·de
paciente. Si se trata de un adulto sin complicaciones se puede usar sin
inconvenientes una mezcla comercial es~ndar. Los insuficientes renales
tienen problemas con el manejo de los productos derivados del
PRINCIPIOS DI! NVl'IUCIÓN PARP..NTERAL 345
catabolismo proteico, debido a su posible toxicidad renal. Los

cetoácidos son compuestos en los que el grupo NH2 de los AA es
reemplazado por CO. Se ha ensayado con éxito el uso de cetoácidos de
AA esenciales, los que, por transaminación, captando N circulante y
disminuyen(Jo la síntesis de amonio y urea, forman AA esenciales. Los
cetoanálogos también cubrirían los requerimientos de dos AA
ramificados~ metionina y fenilalanina. Las soluciones i.v. con
cetoanálogos aún no están en el mercado. Actualmente se utilizan
soluciones que contienen sólo AA esenciales, debido a que estos
pacientes tienen aumentada la cantidad de urea circulante, y se ha
comprobado que pueden utilizarla como fuente de nitrógeno para
elaborar aminoácidos no esenciales. Pero queda aún mucho por hacer,
pues se ha comprobado que en el insuficiente renal hay síntesis
disminuida de arginina, histidina y serina; por falla enzimática; de
acuerdo con la concentración de urea plasmática, aumenta la
concentración de insulina, las células musculares captan mayor cantidad
de AA y se requiere mayor cantidad de Na, K y fosfato y, por último, la
hemodi{llisis produce eliminación de AA y de vitaminas hidrosolubles,
especialmente piridoxina y ácido ascórbico.
En los pacientes con insuficiencia hepática se debe emplear una
solución de AA que contenga mayor proporción de AA de cadena lateral
ramificada y menor cantidad de AA aromáticos. Esto, debido a que se
ha demostrado que en el coma y en la encefalopatfa hay una
disminución de los neurotransmisores normales norepinefrina y
dopamina, y aparece un falso neurotransmisor, la octopamina. Esto se
dehería a que dos AA aromáticos, fenilalanina y tirosina, competirían por
una misma enzima. la tirosina-3-hidroxilasa. Si existe falla hepática,
disminuirá la cantidad de neurotrnnsmisores formados, y la tirosina, por
otra vía, se convertirá en octopamina. Otra teoría sostiene que en la
falla hepática hay una elevada insulinemia, como consecuencia existe
una menor cantidad de AA ramificados circulando y el triptofano, que
compite con ellos para traspasar la harrera hematoencefálica, lo hará
con mayor facilidad y promoverá la síntesis de serotonina, de la cual es
precursor. Aparecerfo entonces atonía, somnolencia y apatía. En estos
casos resulta más conveniente que la fuent e de energía sea la glucosa,
pero si se de ben usar lípidos es preferible la mezcla de lfpidos de cadena
corta y larga .
En N.P.T. de niños e infantes, debe considerarse que el hígado
inmaduro tiene una menor capacidad de sintetizar y degradar varios AA,
por lo que. además de los ocho esenciales para los adultos, se consideran
esenciales la histidina, la tirosina, la cistelna y posañlemente, la taurina.
En el infante prematuro se recomienda limitar la cantidad de metionina,
porque su mecanismo de oxidación no ad ex>mpletamente desarrollado.
Minerales
Los principales cationes y aniones presentes en los 1fquidos corporales:

sodio, potasio, calcio, magnesio, sulfatos, fosfatos y cloruros, son
proporcionados en mezcla nutritiva, empleando para ello inyectables
comercializados con este fin o adicionando 1u sales directamente a la
solución glucosada durante su elaboración.
El sodio es el principal catión extracelular y esU presente en el
organismo como cloruro y bicarbonato. Como Naa es el responsable
de mantener el equilibrio electrolítico; su concentración normal es de
6%. El riñón deja de eliminarlo cuando este nivel desciende bajo 5,6%.
Las pérdidas de sodio por diarreas, vómitos, drenajes gastrointestinales
y sudoración provocan hidratación anormal de las células, deshidratación
del plasma sanguíneo e intersticial, lo que produce hipovolemia. La
excreción urinaria de sodio se ve modificada por afecciones renales y
desequilibrios hormonales; por ejemplo, en el estrés postoperatorio
inmediato se liberan hormonas adenocorticales que inducen retención
de sodio, potasio y agua.
De los 170 g de potasio que tiene el adulto promedio, sólo 3 g son
extracelulares. Osmóticamente el potasio se comporta a la par que el
sodio, pero el riñón carece de la facultad de retener potasio como lo
hace con el sodio. El organismo pierde diariamente entre 40 y 50 mEq
de potasio, que equivalen a 3-4 g de KCl. En el niño la pérdida de
potasio es más importante que en el adulto, debido a que la fijación de
potasio es mayor mientras más joven es la célula. La liberación de
potasio celular por shock, anoxia o destrucción celular, permite que se
detecten cantidades elevadas de potasio en la sangre, en presencia de un
déficit celular serio. Por ello, el diagnóstico de hiperkalemia debe
basarse, además, en la sintomatología clínica y en los signos
electrocardiográficos.
En la tabla 1 se indican los preparados comerciales de electrolitos
disponibles en el país.
PRINCIPIOS DB NtmUCIÓN PAIU!lff'llRAL 347
Tabla 1
Presentación de los electrolitos

urados en N.P. T. en Chik
ELECrROLITOS PRESENTACIÓN CONTENIDO POR ML DB SOLUCIÓN
NaCI Amp.20 ml/10% 1,7 mEq Na• 1,7 mEq c1·

K CI Amp.10 ml/10% 1,3 mEq K• 1,3 mEq c1·
K fosfato ac. Amp.10 ml/15% 1,1 mEq K+ 1,1 mEq H 2PO,·
Ca gluconato Amp.10 ml/10% 0,5 mEq ca++ 0,5 mEq Gluc·
Mg sulfato Amp.20 ml/20% 1,6 mEq Mg•• 1,6 mEq so,-
Vitaminas
Las vitaminas, junto con los oligoelementos o ETE, constituyen los

micronutrientes.
Las vitaminas son factores enzimáticos que se administran para
prevenir y corregir deficiencias. En el país existe el MVI- 12 ( MR ),
multivitamínico endovenoso que se prese nta en dos frascos separados,
para evitar interacciones, y que está elaborado según las
recomendaciones dadas por la American Medica! Association para
N.P.T. Su estabilidad en solución se ve afectada por el pH, pre.<:encia de
otras vitaminas, ETE, luz, tiempo de almacenamiento, temperatura. Esto
es especialmente serio en el caso de las vitaminas hidrosolubles, que
tienen riesgo de carencia aguda. La tiamina puede ser degradada por
el hisulfito de sodio presente en las soluciones de AA cristalinos. Su
hidr61isis ocurre rápidamente cuando la concentración de hisulfito de
sodio es > 160 mg/1 a pH 6 o superior. Por la importancia de la tiamina
en el me tabolismo de los carhohidratos y el peligro de deficiencia en
te rapia nutricional prolongada, alcoholismo y de.<:nutrición, se deben
proteger de la luz las mezclas nutricionales y, salvo que se refrigeren,
debe adicionárseles el multivitamínico, máximo 48 horas antes de que
se vaya a terminar la infusi<Sn. Estudios realizados en la Farmacia del
Hospital Clínico de la Universidad de Chile demostraron una pérdida
de hasta 66% de tiamina, 76% de riboflavina y 80% de piridoxina a las
72 horas de preparada la mezcla, mantenida a tº ambiente. Si es
necesario, se suele añadir vitaminas del complejo B, existentes en
ampolletas individuales.
J48 MYRNA ROM$ <L\JICfA
La vitamina A es absorbida por las paredes del envase plástico y

de los equipos de administración utilizados, debido a sus propiedades
físicoquímicas. Esta absorción se ve favorecida por el tiempo de
almacenamiento, la temperatura y la exposición a la luz; la pérdida
fluctúa entre 40% J 70%. El multivitamfnioo i.v. utilizado actualmente
contiene una cantidad de vitamina A que podría compensar, en parte,
esta pérdida.
La vitamina K se descompone en solución, por lo que no se
incluye en los preparados i.v. En N.P.T. se recomienda utilizar una
ampolla de vitamina K intramuscular, una vez a la semana.
Elementos traza esenciales o ETE
El comité de expertos de la O.M.S. reconoce 14 de estos elementos en

la vida animal. Sólo diez de ellos son esenciales para el hombre: Fe, Zn,
Cu, Cr, Se, 1, F, Mn, Mo y Co (como cianocobalamina). Aún no se
reconocen como esenciales Ni, Si, Sn y Va. Las necesidades precisas de
ETE aún no han sido fijadas para todas y cada una de las situaciones
clínicas. Por el momento existen inyectables de cinc, cobre, manganeso
y cromo, para los cuales la American Medical Association precisa las
siguientes recomendaciones:
Cromo 0,010 • 0,015 mg/dfa

Manganeso O, 150 - 0,800 mg/ día
Cobre 0,500 - 1,500 mg/dfa
Cinc 2,500 - 4,000 mg/dfa
El cobre actúa en la absorción y utilización del hierro, en el

transporte de electrones, en el metabolismo de las purinas y en el
desarrollo del sistema nervioso. Es un componente esencial de varias
metaloenzimas. La más importante es la ceruloplasmina (ferroxidasa 1),
una glicoproteína que contiene ocho átomos de cobre en su molécula y
acapara el 95% del cobre presente en el plasma, interviene en la
conversión de Fe• 2 a Fe•3. Esta etapa es necesaria, porque la
tranferrina sólo transporta Fe• 3• La transferrina, a su vez, se lo entrega
a los precursores de los eritrocitos en la médula ósea. Por eso, en las
deficiencias de Cu, la anemia hipocrómica no responde a la terapia
normal con hierro.
El cinc es requerido para el crecimiento, porque es un componente
esencial de más de 100 metaloenzimas, involucradas en el metabolismo
PRINCIPIOS DI! NUTRICIÓN PAIU!lmlllAL 349
de los lípidos, carbohidratos, proteínas y ácidos nucleicos. Su deficiencia

se traduce en transtornos en la cicatrización de heridas, retraso en el
crecimiento, equilibrio nitrogenado negativo, aumento de la
susceptibilidad a la infección, alteración de la capacidad inmunitaria,
trastornos m~ntales, diarrea, alteraciones en los sentidos del gusto y del
olfato y, finalmente, acrodermatitis. Los niveles plasmáticos normales
de cinc estáh entre 12,5 y 17,5 micromoles por litro. Bajo el valor
mínimo, se considera que hay deficiencia. Se elimina por las heces,
dependiendo del aporte, pero las pérdidas gastrointestinales y urinarias
de cinc son independientes del aporte. En caso de estrés metabólico, las
pérdidas urinarias se exacerban (recuérdese que el mósculo esquelético
es el de más alto contenido en cinc).
El cromo forma parte del llamado factor de tolerancia a la glucosa,
(F.T.G.), que facilita la unión de la insulina a los receptores insulínicos
de las células. La deficiencia de cromo se manifiesta por una
intolerancia a la glucosa y neuropatía que cede tras su administración.
El manganeso forma parte de enzimas tan importantes como la
piruvato carboxilasa, pero también es capaz de activar a gran cantidad
de enzimas, lo que le resta especificidad en sus funciones. El magnesio
puede reemplazar al Mn en algunas de sus funciones; se excreta
preferentemente por la bilis.
Nutrición arli/icial hospitalaria, Zarago7.a: Venus Industrias

CEIAYA, S. (s.f.).
Gráficas.
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una consulta de expertos). Roma.
Anuos
l. Abreviaturas de uso frecuente

en la práctica clínica
Las fichas clínicas son la fuente más completa de información de la

salud de un determinado paciente. Sin embargo, su variada estructura
entre los diferentes centros asistenciales, el uso frecuente de
abreviaturas, en alguno casos su enorme volumen y la presencia de
textos casi ilegibles, dificultan el acceso a la información para su estudio.
A continuación se señalan algunas de las abreviaturas encontradas en
forma más frecuente en las fichas clínicas de los distintos centros
asistenciales.
Aminoácido
ªª
AAS Acido acetil salicílico
AC Antes de las comidas
ACTH Adrenocorticotrofina hipofisiaria
AD Aurícula derecha
ADH Hormona antidiurética
Ampo AM Ampolla
AP Arteria pulmonar
AR Artritis reumatoidea
ATE Aterocsclerosis
AVE Accidente vascular encefálico
Bac Baciliforme
BAC Baño de asiento caliente
Bas Basófilo
BCG Buenas condiciones generales
BCG Vacuna antituberculosa
BCRD Bloqueo cardíaco rama derecha
BCRI Bloqueo cardíaco rama i1.quierda
BH Balance hídrico
3Sl
Bloq. A.V. Bloqueo auriculovenlricu
BN Brmlcoacumoafa
BNF Bacilo DO fcrmcalado
BRO Bloqaeo rama derec:ba
BRI Bloqueo rama izquierda
Ca Cúccr
CAF Cloramfeaic:ol
CEG O.promiso cslado general
CF O.promiso fuocioul
CHCM Coaccntnci6a de hcmogtobina
corpusc:uJar media
CIM Coaccatracióo inhibitoria mínima
CIM Centro de información de medicamentos
CID Coagulación vascular diseminada
CJV Comunicación intervcntricular
Cj Caja
comp Comprimido
CPK Creatininfosfokinasa
CPZ Oorpromazina
c.s.v Control de signos vitales
DC Después de las comidas
DC Débito cardíaco
DDD Dosis diaria definida
DDP Dosis diaria promedio
DHC Daño hepático crónico
DIU Dispositivo intrauterino
DM Diabetes mellitus
DPN Disnea paroxística nocturna
DZP Diai.epam
EBOC Eníermedad bronquial obstructiva
crónica
EBSA Endocarditis bacteriana subaguda
ECA Enzima convertidora de angjotensina
ECG Electrocardiograma
ECO Ecograífa
EED Esófago-estómago-duodeno
EEG Electroencefalograma
EFP Electroforesis de proteínas
EIP Enfisema pulmonar intersticial
EW Eledrolitograma
ELMG Eledromiograma
ELP Eledrolitos plasmáticm
ELU Elcctrolitos urinarios
353
ev Endovenoso
FA Fibrilación auricular
FA Fosfatasa alcalina
FA Fruco ampolla
FBV Falla biventricular
FIi Fosa ilraca izquierda
FI02 Fracción inspirada de oxígeno
FR Fador reumatoidco
FUR Fecha 61tima regla
01 Gastrointestinal
GNC Glomerulonefritis crónica
GR Glóbulo rojo
OSA Gases arteriales
GTM Gentamicina
HA o HTA Hipertensión
HB Hemoglobina
HCM Hemoglobina corpuscular media
HCT Hidroclorotiazida
HD Hipocondrio derecho
HDA Hemorragia digestiva alta
HI Hipocondrio izquierdo
HIN lsoniazida
HP Hipertensión pulmonar
HTO Hematocrito
HUGO Hemograma-uremia-gliccmia-orina
1AM Infarto agudo al miocardio
IC lnterconsulta
IC Indice cardíaco
IC Infusión continua
ICC Insuficiencia cardíaca congestiva
IF 1nm unoíluoresccncia
IG lnmunoglobulina
11 Infusión intermitente
IM Infarto al miocardio
IM 1ntram uscular
IMC Indice de masa corporal
IRA Insuficiencia renal aguda
IRC Insuficiencia renal crónica
ITU Infección del tracto urinario
IV Intravenosa
IVI Insuficiencia ventricular izquierda
juv Juveniles
KTR Kinesiterapia respiratoria
354
LAM l.caccmia aguda miclobl'5aM:a

LCFA J imitación cr6aica al flujo abt:O
LCR Uqaido ceíalorraqwdco
LDH l..adodcshidrngn,n1
LED Lupas eritematoso diseminado
LH Hormona JuteinPaote
Lin Uafocito
LlA Leucemia lin{'rica aguda
LMC Uaea media daviaaJar
LMC Leaacemia mieloide cr6nica
LNH Liafoma no Hodgkin
LPMIU Laparotomfa media inf'raumbilicaJ
Mlc Midocito
Mon Monoáto
NEO Neoplasia
NPT Nutrición parenteral total
NU Nitrógeno ureico
OPTN Ortopnca
os Osmolar, osmolalidad
PA Presión arterial
PAC02 Presión arterial de oxfgeoo
PAP Presión arterial pulmooar
PB Presión barom~rica
PCR Protefna C reactiva
pC02 Presión parcial de bióxido de carbono
PGs Prostaglandinas
pi Punción lumbar
pH Conccnlración de iones de hidrógeno
PMN Polimorfonucleares
PNC Penicilinas
p02 Presión parcial de oxígeno
PR Peso relativo
PRN Pro re ,rata (seg6n se requiera)
QT Quimioterapia
RAM Reacción adversa al medicamento
RCP Reanimación cardiopulmonar
Reg Régimen
RFP Riíampicina
RHA Ruidos hidroaéreos
RIA Radioinmunoanálisis
RL Ringer lactalo
RR en zr Rilmo regular en dos tiempos
RT Radioterapia
355
Rx Radiograíía
se Subnd4neo
SCV Sistema cardiovascular
Sd Síndrome
SF Suero íasiológia>
Seg Segmentados o acutrófilos
SNSS Sistema Naáooal de Scnicios de Salud
SG Suero glucosaclo
SGPT Alaninaminotramfcrasa
SGOT Aspartato amiootransíerasa
si Sublingual
SN Slndrome ncfrótico
SNC Sistema acrvioeo ccatral
SNG Sonda nasogástrica
sos Administración de un medicamento por
una vez en caso de urgencia
STH Hormona del accimiento
11/2 Vida media
T3 Liotironina
T4 Tiroxina
Tab Tableta
TAC Tomograíía axial computadorizada
TBC Tuberculosis
TEP Trombocmbolia pulmonar
TSH Tirotropina
Tto Tratamiento
uv Ultravioleta
VCM Volumen corpuscular medio
VD Ventrículo derecho
Vd Volumen de distribución
VHS Velocidad de sedimentación
VI Ventrículo ii.quierdo
VM Ventilación mecánica
VN Valor normal
Vo vía oral
v/s Versus
JI. Términos biomédicos de uso corriente en clínica
Acinesia. Dilicultad para iniciar movimientos.

AcatJslu. Síntoma extrapiramidal, caracterizado por el deseo subjetivo de estar
en constante movimiento, seguido de la incapacidad para sentarse o estar
quieto.
Acolia. Heces de color blanquec.ino.
Acrofobia. Temor a las alturas.
Afasia. Signo de lesión del S.N.C., consistente en dilicultad para comprender la
palabra escrita o hablada.
Aftas. Infección en la boca producida por Cándida albicans.
Agrafia. Pérdida de la capacidad de escribir.
Agranulocltosls. Desaparición de los polimorfonuclcares de la circulación.
Alexia. Incapacidad adquirida para comprender palabras escritas.
Ambliopfu. Visión borm~a.
Amenorrea. Ausencia de menstruación.
Ananluxlu. Reacción debida a la inte racción de un antígeno con un anlicucrpo,
que causa efectos locales o generales.
Angloplustfu coronarla. Procedimiento empicado para dilatar, mediante sondas
halón, vasos coronarios cslenosados.
Anglnu. Síndrome ocasionado por isquemia miocárdica, caracterizado por dolor
o sensaci(,n de opresión precordial, desencadcnl!do principalmente por el
esfuerzo.
Anlsocitosls. Desigualdad del tamaño de los glóbulos rojos.
Anorexia. Pérdida del apetito.
Anosmiu. Pé rdida del olfato.
Anoxia. Ausencia de oxígeno en los tejidos.
Anuria. No formación de orina en el riñón.
Apneá. Signo de cese de la Tespiración.
Ascitis. Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
Asistoliu. Ausencia total de actividad eléctrica en el E.C.G., perfusión, P.A. y
pulso.
Atuxiu. Movimientos inestables y torpes, debido a la pérdida del equilibrio.
Atelec~sia pulmonur. Aplastamiénto del pulmón por falta de aire en los
alvéolos.
Kucteremiu. Invasión del sistema circulatorio por bacterias.
357
351
Baderi6fago. Virus que parasita bacterias.

Badentria. Pre&eacia de bacterias en la orina.
Blcllorml. lnflamaci6n de órganos gn,ilelcs debido a iafecci6a por goaococ:o.
Bnulicanlia. Frecuencia cardíaca inferior a la aonul.
Bradidaffla. Rigidc:Z le~titud y escasez de movimiada
Broaquectasia. Dilatación de los bronquioL
CaquexiL Depauperación extrema de los tejido& del cuerpo, que lleva a
demacracióo importante.
Canlim'ffsl6a. Restablecimiento del ritmo siouaal del cora6a. mediante
electrochoque, en caso de íibrilaci6n o //Ulter auriculara.
Cefalea. Dolor de c:abeza.
Cepa. Población bacteriana obtenida de u enfermo o portador.
Cetoaurla. Presencia de cuerpos cetónicos ea la orina. caracterfslico de la
cctosis.
Cetosis. Presencia de cuerpos cetónicos en la sangre.
Cianosis. Coloración azulosa de la piel o mucosas debida a aumento en la
cantidad de hemoglobina insaturada en la sangre.
Climaterio. Periodo de la vida que precede y sigue a la extinción de la función
genital.
Coleclstills. lnOamación de la vesícula biliar.
Colelitiasis. Formación o presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar.
Colonización. Desarrollo microbiano mfnimo in ,i110, que no produce
sintomatologfa ni constituye infección.
Coma. Grado extremo de pérdida de la conciencia, CIOft pérdida total de la
capacidad de los actos. El paciente sólo presenta reOejos.
Cor pu/mona/e. Término que describe signos y sfntomas debidos a insuficiencia
cardíaca derecha, como resultado final de trastornos pulmonares graves.
Diplopía. Visión doble.
Disartria. Tartamudez.
Dlsclneclas. Movimientos involuntarios no reiterativos que afectan a la
musculatura distal proximal y axial.
Disíagia. Dificultad para d1.,-glutir.
Dismenorrea. Menstruación dolorosa.
Disnea. Sensación de gran csfucr7.o respiratorio
Dlstonla. Aumento del tono muscular, movimientos involuntarios y contracturas
anormales.
Disuria. Dificultad para orinar.
Doppler. Método incruento para medir la velocidad de la corriente sanguínea,
basándose en los cambios de frecuencia de una señal ultrasónica reflejada
por los glóbulos rojos circulantes, con respecto a una señal inicial.
Ecocardiogruffa. Técnica no invasiva de utilidad en el diagnóstico y seguimiento
de cnformedades cardíacas.
Enuresls. Orinarse en la cama por la noche.
359
Epistaxis. Hemorragia nasal.

Equimosis. Derrame de sangre a través de los tejidos.
Ergometría. Medición de la actividad física en un ergómetro (bicicleta o cinta
sin fin) . . ·
Eritema. Enoojeci.miento de la piel producido por la dilatación de arteriolas y
capilares.
Espastlcldad. , Aumento del tono muscular debido a lesión de la vfa piramidal.
Esplenomegalla. Aumento del tamaño del bazo.
Esteatorrea. Exceso de grasa en las heces.
Estomatitis. Inflamación de la boca como síntoma de una enfermedad sistémica.
Exantema. Erupción cutánea.
Exollalmla. Protusión del globo ocular de la órbita en grado mayor que lo
normal.
Extrasístole. Alteración del latido cardíaco asociada a una cardiopatía orgánica.
Fistula. Comunicación anormal entre dos vfsceras.
FluJter auricular. Arritmia cardíaca caracterizada por contracciones
extremadamente rápidas, pero rilmicas y de amplitud uniforme, de las
aurículas.
Fotofobia. Intolerancia visual anormal a la luz.
Galactorrea. Presencia de lactación en mujeres que no se encuentran en período
de lactancia o en hombres.
Glnecomastía. Aumento de tamaño de la mama masculina.
Gingivitis. Inflamación de las enclas.
Glucosuria. Presencia de glucosa en la orina.
Hematemesis. Vómito de sangre.
Hematuria. Presencia de sangre en la orina.
Hemoglobinuria. Presencia de hemoglobina en la orina.
Hemoptisis. Expulsión de sangre al toser.
Hepatomegalia. Aumento del tamaño del hígado.
Hldroc:efulia. Aumento del volumen de LCR con respecto al volumen
intracraneano total.
Hipercalcemia. Exceso de calcio en la sangre.
Hiperculcmia. Exceso de potasio en la sangre.
Hiperj1irexla. Aumento de la temperatura corporal por sobre los 40 grados
Cclsius.
Hipertensión J>ortal. Aumento de la presión en el sistema venoso portal que
drena al aparato gastrointestinal.
Hlpoacusia. Disminuci(m de la audición.
Hipotermia. Temperatura central inferior a 35 grados Celsius.
Hirsutismo. Crecimie nto excesivo del vello, con distribución masculina en la
mujer.
Ictericia. Coloración amarilla o amarillo-verdosa de la piel, escleras y tejidos,
producida por la retención de pigmentos biliares (bilirrubina) en la sangre.
ldeop6tico. Enfermedad que existe por si miuna. -. c:wa idc:+4•"-cadL
lleo ,anlftlce. Sipo de parilisis cid ailmlo liao de la ,ami ilCrsrieel, qac
dctc:ri«a d avance del ma.teaido pitrico.
............ P&diq inYohmtaria ele OñlLI o heces.
lsocoria. Igualdad eia el tamaño de las pupilas.
Kemiderus. Formá grave de ictericia en el rc:ci&l ucido. ..ow.cada por la
prcaencia de biJinubiaa ca la cnhd...,;. gril cid ceacbro y de la IMclala
1.acopeala. Disminuci6o en el n6mcro de lcucocitOI a,a1...,,..
uaroaa. Término genérico que ind• cN,sas enfermedades prolifcrativas.
Upollmla. Síncope:, desmayo o dcsvanccimieato por - calda brusca ele la
presi6n arterial o por debilitamicato ele la 5'stolc c:anlrara, que provoca
anemia a:n:bnl y pérdida del COIIOCÍmic:nto.
Uliuls. Presencia de c4Jculos..
Mkula . l,csión de la piel consistente ca una mancha roja ele dimeDSMIGC$
variables y de color diferente de el de los tejidos cirmDdaatca.
Marasmo. Signo de inanición Cllrema en la niñez. debida a dicta imuf'k:ieate ca
alimentos calóricos.
Mdeaa. Heces oscuras, alqui&ranadas y sueltas. debido a la prcscncia ele sangre
procedente de una hemorragia digestiva alta.
Meaarqula. Presentación de los ciclos mcmtrualc:s.
Meao.-llSia. Ultima menstruaá6n.
Meaorngia. Duración o cantidad excesiva de la mca&trUaci6n. Tambim se
denomina hipermcnorrea.
MdrorTaaJa. Hemorragia no menslrual o iotcrmcnstrual.
Mialgia. Dolor muscular.
Migraña. Cefalea pulsá&il.
Mlosltls. lnnamación del tejido muscular.
Natriuresis. Cantidad de sodio eliminado por la orina.
Neamol6nx. Presencia de aire en la cavidad pleural.
Nistagsno. Oscilación incontrolada del globo ocular CD dirccci6n lateral o CD
forma rotatoria.
Nicturia. Interrupción del sueño debido a necesidad de minar.
Oliguria. Disminución de la diuresis ( < í,00 mi).
Ortopnea. Dificultad respiratoria que: aparece al estar acostado en la cama y que
mejora al dormir sentado. ·
Plipula. Lesión sólida de la piel.
Paftsla. Debilidad de un músculo o grupo de m6sculos .que realizan on
determinado movimicnlo.
Parestesia. Sensación subjetiva de hormigueo, entumecimiento o quemazón.
Patognoni6alco. Signo o síntoma que caracteriza a Wl8 enfermedad. pero que
por sf solo no bas&a para formular un diagn6slico.
Pdeqaias. Pequeñas manchas de color rojo violkco. caractc:rfstic:as de una
variedad de hemorragia eulúca.
361
Piro5is. Dolor rctrostcrnal con sensación de qucma7.Óll.

Poliaquiuria. Orinar con mucha frccucnáa y CD pequeñas cantidades.
Polkitemia. Aumento de la viscosidad de la sangre debido a u bematocrito
elevado y que puede provocar cslas&S de la sangre en el interior de los
va.sos, fOngestión pulmonar, cardiomcgalia y trombosis vascular.
Polidipsia. Sensación extrema de sed que lleva a beber CD csceso.
Poliuria. Volumen diario de orina > 2.500 ml
Proteiauria. · Eliminación de proteínas por la orina.
Prurito. Sensación de picaron.
Ptosis. Caída de órganos.
Púrpura. Erupción hemorrágica que puede afectar a la piel o las mucosas,
debido a extravasación de sangre desde los capilares a los tejidos
adyacentes.
Pústula. Lesión superficial de la piel con contenido purulento.
Qulluria. Presencia de linfa en la orina.
Radlofármaco. Compuesto radiactivo utili1.ado para diagnóstico o tratamiento
de patologías.
Reticulocito. Forma inmadura del glóbulo rojo.
Septicemia. Bacteremia asociada a manifostaciones clínicas de infección.
Slbllancias. Signo de estrechamiento de las vías aéreas.
Síncope. Desmayo.
Síndrome. Conjunto de síntomas y signos que se producen al mismo tiempo en
un cierto número de enfermedades.
T1u1ukardia. Aumento de la frecuencia cardíaca por sobre 70 u 80 latidos por
minuto.
Telangectasia. Dilatación de los vasos sanguíneos superficiales, común en
algunas enfermedades sistémicas.
Telarquia. Comienzo del desarrollo de las mamas en la pubertad.
Tenesmo. Síntoma que consiste en un esfuerzo para intentar vaciar .el intestino
distal sin que se produzca deíccación, o para vaciar vegija sin que se orine.
Tetania. Estado de hiperexcitabilidad neuromuscular dependiente de trastornos
del metabolismo del calcio y del fósforo.
Tinnltus. Campanilleo, silbido o zumbido de los oídos.
Trombocitopenia. Disminución del número de plaquetas circulantes.
Urticaria. Anafilaxia de la piel, caracteri1.ada por ronchas locales y eritemas,
debido a alergia a medicamentos, picaduras, etcétera.
Vértigo. Mareo.
Xantopsia . Visión amarilla de los objetos.
Zoofilia. Excitación sexual producida por el acto o la fantasía de emprender una
actividad sexual con animales como medio prcíerido o exclusivo.
111. Valores de referencia para la monitorización
terapéutica de medicamentos
MEDICAMEflITO RANGO TERAPéU'11CO NIVELBS TÓXICOS
Antibióticos
Amikacina (1) 15 • 25 mcg/ml Máx.> 35 mcg/ml

Mín. > 5-8 mcg/ml
Gentamicina (1,4) 4 • 10 mcg/ml Máx. > 12 mcg/ml

Mín. > 2 mcg/ml
Tobramicina (1) 5 • 10 mcg/ml Máx.> 12 mcg/ml

Mín. > 2 mcg/ml
Cloramfcnicol (1) 10 • 10 mcg/ml > 25 mcg/ml
A11tico111•ulsi van tes
Carbamazcpina (1,2) 5 · 12 incg/ml > 12 mcg/ml

4 • 10 mcg/ml > 9 mcg/ml
Elosuximida (1,2) 40 -100 mcg/ml > 100 mcg/ml
Fcnobarbilal (1,2,3) 10 . 30 mcg/ml > 30 mcg/ml

10 · 25 mcg/ml > 40 mcg/ml
Fcnitofna ( 1,2,3) 10 • 20 mcg/ml > 20 mcg/ml
Primidona ( 1,2) 5 • 12 mcg/ml > 15 mcg/ml

5 • 10 mcg/ml > 10 mcg/ml
Acido valproico (1) 50 -100 mcg/ml > 100 mcg/ml
363
364
MllDICAMl!Hro ltANGO Tl!IW'áma> NIYl!lm 'IÓXKXlS
Analgésicos no opiátllos y opidaos
Moñana• (3) 30 -130 mq/al
Acetominoíeao (1.2,3) 10 - 20 aq/ml > 2SO mcg/ml

> 300 mcg/ml
Salicilato (1,3) 100 -250 mcg/ml > 300 mcg/ml
Bro11codila1adores
Teofilina (1,2,3) 10 - 20 mcg/ml > 20 mcg/ml

(aminolilina)
Medicamentos cardiovasculares
Digitoxina (1,2) JS - 25 ng/ml > 25 ng/ml

JO ng/ml
Digoxina (1,3) o.s -2,0 ng/ml > 2,4 ag/ml

>0,8 ng/ml > 1,6 ng/ml
Lidocafna (1,3) l,S - s,o mcg/ml > s mcg/ml

1,0 - 5,0 mcg/ml 6 mcg/ml
Procainamida (1,3) 4 - 10 mcg/ml > 16 mcg/ml

4 - 8 mcg/ml
Propranolol• (1,2,3) SO -100 ng/ml

20 ng/ml
Quinidina (1,3) 2 - s mcg/ml > 10 mcg/ml

2 - 6 mcg/ml
Amiodarona• (2) o,s - 2,5 mcg/ml > 2,5 mcg/ml
Hidralazina• (3) o,s - 1,S mcg/ml

365
MEDICAMENTO RANGO TERAPámCO NIVELES TÓXICOS
Psicofármacos
Amitriptilina• (l,2) 111) -150 ng/ml > 500 ng/ml

(íO -220 ng/ml >l.000 ng/ml
lmipramina• (1.2,3) 75 -200 ng/ml

150 -300 ng/ml > 500 ng/ml
100 -300 ng/ml >1.000 ng/ml
Litio (1,2,.'l) 0,8 - 1,2 mEq/lt > 2 mEq/lt

0,6 - 1,2 mEq/lt
Clorpromazina• (2,3) 30 -350 ng/ml > 750-1.000 ng/ml
Halopcridot• (3) 3 - 10 ng/ml
B,m:::odia=epi11as
Diuepam (3) 0,1 -0,25 mcg/ml
Clordiazcpóxido (3) 0,5 - 5,0 mcg/ml
Hipoglicemiames orales•
Clorpropamida* (3) 75 -250 mcg/ml
Tolbutamida* (3) 80 -240 mcg/ml
Al1lago11istas Hl
Cimctidina• (3) 0,5 - 1,0 mcg/ml
A111icoagula111es
Warfarina 1 - 3 mcg/ml
• Habitualmente no se monilori7.an las concentraciones plasmáticas de

estos medicamentos.
Ev~ E.W., JJ. SHFNl"AG y W J . JUSKO (19111). Appli«l Pluumacokinetics:
Principies o/ ~TherapeUlic D1116 Monitori"8. S. Fnncisro, Cal.:
Applied Therapcutics.
Go0DMAN, A. yotroa (1985). Tite Pharmacological Basi1 o/ Tlwrapeutics,
7 ed. N. York: MacMillan.
KAINlt, H. y W. Rosan.AU (1989). Principies o/ M«Jieal Pluumacology,
5 ed. Torooto: Be. Dccker.
RAKEL, R. (1986). Conn's Currnrt Therapy. F'dadclfia: W. Saadcrs.
IV. Valores normales de eúmenes de labontorio
EXAMEN VALOR UNIDADES
S11ngre
l. Bit it'rubi11a
Directa 0,1 - 0,4 mg/100 mi

Total 0,2 - 0,9 mg/100 mi
2. Proteí11as
Totales 6 8 g/100 mi
Albúmina 3,5 5,5 g/100 mi
Globulinas 1,5 3,0 g/100 mi
3. E11zimas
Tran$a,ninasa glutámica 5 40 U/mi

oxaloacética (SGOT)
Transaminasa glutámico 5 35 U/mi

pirúvica (SGl'T)
Fosíatai;a alcalina 50 - 190 (hombres) U/lt

( medida a 25 ºC) 40 . 190 (mujeres) U/lt
Gama glutamil trans- 6 28 (hombres) U/lt

pcptidasa (GOT) 4 18 (mujeres) U/lt
( medida a 25 ºC)
Deshidrogcnasa láctica 80 . 240 U/lt

(LDII)
367
361
VALOR UNDADBS
•'
Creatinfosfokim$a o 12 U sigma/mi
(Cl'K)
4. Lipidos
Tolales 450 -1.000 mg/100 mi

Fosfolfpidos <,O . 350 mg/100ml
Triglicéridos:
1 • 19 años 10 . 140 mg/lOOml

20 • 29 años 10 . 140 mg/,ooml
30 • 39 años . 10 . 150 mg/100 mi
40 • 49 años 10 . l(í(I mg/100 mi
50 - 59 años 10 . 190 mg/lOOml
Colesterol total:
1 •19 años 120 - 230 mg/100 mi

20 •29 años 120 - 240 mg/100 mi
30 •
40.
39 años
49 años
140 -. 270 mg/100 mi
150 310 mg/100 mi
50. 59 años l(í() . 330 mg/100 mi
5. Tiempo de pr0Jrombi11a
Igual que el control 11 16 seg
6. Come11ido de pro1rombü1a
Calculado a partir del

tiempo de protrombina 100 %
7. Bromosulf alei11a
Retención de 5% en suero, 45 minutos después de una inyección i.v. de 5

mg/kg de peso corporal.
369
EXAMEN VALOR UNIDADES
Sangre
8. Exame11 de pff .I' gases
pH arterial 7,35 • 7,45

Osmolalidad 280 . 295 mosmol/lt
C02 24 30 mEq/k
pC02 arterial 35 45 mmHg
Oxígeno:
Capacidad 16 24 vols. %
(varía con la Hb)
Contenido arterial 15 23 vols. %
Contenido venoso 10 16 vols. %
Saturación arterial 96 . 100 % de la capacidad
Saturación venosa 60 85 % de la capacidad
p02 arterial 75 . 100 mmHg
(depende de la edad)
9. Hierro
Hombres 80 . 160 mcg/100 mi

Mujeres 50 . 150 mcg/100 mi
Capacidad de transporte 250 . 410 mcg/100 mi

Saturación 25 35 %
10. Hemog,.ama
Eritrocitos:
Hombres 5,4 + /· 0,8 millónes/mm3

Mujeres 4,8 +/· 0,6 millones/mm3
Leucocitos:
Adultos 5 10 milcs/mm3
Ni1ios (h:1sta 5 años) 6 15 miles/mm3
371
V~ll
Hemoglobina,:
Hombres 16 +/· 2J) g/100 mi

Mujeres 14 +/· 2J) g/100 mi
o.s . l,S de los

Rcticulocitos
"
ciilrocitos
Hematocrito:
Hombres
Mujeres
45
41 ""
Plaquetas 140 - 340 milcs/mm3
(Rees-Ecker)
Velocidad de sedimentación:
Hombres o 10 mm/hr
Mujeres o 15 mm/hr
11. Electrolitos
Sodio 136 - 145 mEq/lt

Potasio 3,5 - S,O mEq/lt
Cloro 100 - 106 mEq/lt
Calcio 8,S - 10.S mEq/lt
Cobre 100 - 200 mcg/100 mi
Fósforo 3,0 - 4,5 mg/100 mi
Magnesio 1,5 - 2.5 mEq/lt
12. Acido 1i1·ico

Hombres < 8,SO mg/100 mi
Mujeres 3,0 - 7,54 mg/lOOml
371
HXAMEN VALOR UNIDADES
13. Creatinina
Adultos 0,7 - 1,54 mg/lOOml

Recién nacidos < 0,6 mg/1001Dl
14. Nitróge110 ureico 10 20 mg/lOOml
15. Clearmrce de creaJi11i11a 90 - 130 mi/mio
16. Glucosa 80 - 120 mg/100 mi
Orina
l. Dcn.,;idad específica 1,003 -1,030

2 pH 4,6 - 8,0
3. Osmolalidad 500 - 1.200 mosmol/lt
4. Volumen <,()() -2500 ml/24 hrs
5. Proteínas (cualitativo) o g/24 hrs
6. Glucosa (cualitativo) o g/24 hrs
7. Cuerpos cctónico.s (cualitat.) o
8. Calcio (depende dé la dicta) 150 mcg/24 hrs
9. Fósforo (depende de dieta) 1 g/24 hrs
10. Hemoglobina o
11. Mioglobina o
NOTA: Es importante considerar que los valores normales de los exámenes de

laboratorio pueden tener variaciones, dependiendo del laboratorio
donde se realizan.
372
BibUap. .
IOVJNE, E . y A. SELVA (1985). El laboratorio en la clinica, 3 cd. Mbico:

Editorial Mtdica Panamericana.
WAU.AOI, J. (1992). Í111erpretatio11 o/ Dia1nostic Tests, S cd. Bsoton: Littlc,
Brown.
Sil TI!RMINÓ Dll IMfRIMIR EN JULIO Dll 1993
IJN l!l TAU.llR ORÁ~1CO DR L\ f>ACULTAD
lm ÜllNCIAS Í!.CONÓMIC'AS Y ADMINISTRATIVAS
l>H IA UNIVl:R.,;il>AD 00 CIIILI!,
DIAGONAi. l'ARAGUAY 2S7,
SAN11AHO Dli Cllllli

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AQUILES ARANCIBIA ORREGO

Inscripción No. 87.on

Editado por PIADE,

Prohibida la re producción total o parcial

Farmacia clinia,, sus objeti,os 3

Dónde y cuándo entrevistar 23

Educaeión sanitaria del paciente

Centros de información de medicanumtos 37

Comité de farmacia y terapéutica: 45

Funciones del comité 46

Descripción del sistema de dispensación 51

Descripción y evaluación del sistema

Servicios f armacéulicos en atención S1

MOllitorizoci61t de las cancenlraeiones 83

Interpretación clinica de las prvebas 103

Pruebas de /unci6n renal 115

Interpretación del hemograma: serie roja 123

Interpretación del hemograma: serie bllllfca 131

Altci-aciones de la serie blanca 135

Manejo de medicamenlos 151

Diabetes mellitus 151

Selección de los medicamentos y dosis l(i()

Manejo de ¡,,/erinl!datles earditnaSClllara 163

L Hlperteasl6D arterial 163

11. Angina pédoris 172

111. lnsunc:lenda cardiaca con1,oesUva 180

Manejo de medicamentos en el paciellle

Manejo de medicamentos en pacientes 203

Bibliografía recomendada 215

Manejo de medicamenlos en pacienles 217

Asma bronquial 217

Manejo de medicamentos 227

Uso de m«lit:ama1,s durQl/de el embarazo

Manejo de medicamentos en lactantes y niRos 253

MONjO de IMtlit:lllllffdos e,, poeifflla 26S

Principios de /arm11t:oepidemiologla 281

Caunplimiento de los traJDMientos pracrilOs

Estudios de uJilización de medicamenlos 299

Farmaco,igi/ancia: objeli,os y métodos 309

Segu1m1et110 111te11s1vo 313

Interacciones de medicamentos 319

Incompatibilidades de preparadt1s paremerales 329

Prilleipios ú ,,.,,,id6n ptlrffdffal

J. Abreviaturas de uso frecuente en la

!.A f annacia c/fnica es una dirciplina de las ciencias farmacéuticas que

El libro 11!J)ITSfflla el tmbajo de todos lo.r dDcmta de fannada

Hasta hace unos años el farmacéutico tenía cometidos bastante claros

equivalente. al medicamento y al individuo que lo rea"be. También se

"La farmacia clínica es una cicocia de la &alud, aiya

Esta definición contiene elementos que permiten clarificar cuáles

Areas de aplicación de la farmacia clínica

Aun cuando la farmacia clínica nació· como disciplina aplicable a las

l. Farmacia asistencial, con inclusión tanto de la farmacia hospitalaria

En el ámbito asistencial es donde el farmacéutico cHnico podrá cumplir

• Desarrollo de métodos de dispensación de medicamentos que, junto

• Establecimiento de farmacias satélites que acerquen al farmac:iéutico

A partir de lo reseñado, es fácil darse cuenta de que las acciones de

disciplina distinta, debe considerarse como un concepto ético-filosófico

intentará mejorar el empleo de los medicamentos cuando Jaboce eo una