Este documento presenta la hoja de referencia de un paciente de 23 años llamado Carlos Sullon que fue referido de un centro de salud a un hospital por dolor precordial. El paciente reporta dolor en el pecho intermitente durante los últimos 4 meses. Tras un examen físico normal, se realizó un diagnóstico presuntivo de angina de pecho y fue referido a cardiología para una evaluación y electrocardiograma.
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Este documento presenta la hoja de referencia de un paciente de 23 años llamado Carlos Sullon que fue referido de un centro de salud a un hospital por dolor precordial. El paciente reporta dolor en el pecho intermitente durante los últimos 4 meses. Tras un examen físico normal, se realizó un diagnóstico presuntivo de angina de pecho y fue referido a cardiología para una evaluación y electrocardiograma.
Este documento presenta la hoja de referencia de un paciente de 23 años llamado Carlos Sullon que fue referido de un centro de salud a un hospital por dolor precordial. El paciente reporta dolor en el pecho intermitente durante los últimos 4 meses. Tras un examen físico normal, se realizó un diagnóstico presuntivo de angina de pecho y fue referido a cardiología para una evaluación y electrocardiograma.
Este documento presenta la hoja de referencia de un paciente de 23 años llamado Carlos Sullon que fue referido de un centro de salud a un hospital por dolor precordial. El paciente reporta dolor en el pecho intermitente durante los últimos 4 meses. Tras un examen físico normal, se realizó un diagnóstico presuntivo de angina de pecho y fue referido a cardiología para una evaluación y electrocardiograma.
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HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2085-02015 FECHA HORA 22:33:27 7 7 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-76484691 NRO. HISTORIA CLÍNICA 79463
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
2085 ACLAS LOS ALGARROBOS 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-CARDIOLOGÍA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI 76484691 CARLOS ENRIQUE SULLON FERIA
FECHA NACIMIENTO 22/07/1999 EDAD 23 año(s) 11 mes(es) 21 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 915233153
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANGAMOS LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE B24, CON BUENA ADHERENCIA, QUIEN REFIERE PRESENTA DOLOR PRECORDIAL DESDE HACE 4 MESES, DE FORMA INTERMITENTE. ULTIMO EPISODIO HACE 3 DIAS.TIENE ANTECEDENTES DE FAMILIARES QUE FALLECIERON CON DIFERENTES TIPOS DE CANCER.
ANAMNESIS
(T°) 36.50 (PA) 110/70 (FR) 16 (FC) 88
LUCIDO ORINETADO EN TIEMPO , ESPACIO Y PERSONA. APARENTEMENTE REGULAR ESTADO GERENAL,APARENTE REGULAR ESTADO DE HIDRATACION, APARENTEMENTE REGULAR ESTADO DE NUTRICIÓN.TORAX Y PULMONES. MV PASA BIEN X ACP. NO RUIDOS AGREGADOS.CARDIOVASCULAR: RUIDIOS EXÁMEN FÍSICO CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS.
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES AUXILIARES
DX 1 I209 - ANGINA DE PECHO, NO ESPECIFICADA TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES MOTIVO DE REFERENCIA
DOLOR PRECORDIAL, NECESITA EVALUACION Y EKG
DETALLE DEL MOTIVO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO CARDIOLOGÍA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA FLUVIAL GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR) MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
MONICA DEL ROSARIO VENTURA ACOSTA BLANCA VICTORIA ABAD DE VITE
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO CIRUJANO GENERAL ENFERMERA (O)
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
