DUODENOPANCREATECTOMIA

E – 40-880-B
Duodenopancreatectomía cefálica
por laparotomía
A. Sauvanet, S. Dokmak
Resumen: La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), una de las intervenciones prin-

cipales de la cirugía digestiva, es la pancreatectomía más frecuente. Sus indicaciones se
han diversificado debido a la aparición de tumores con potencial maligno, o malignos
de tipos diferentes, pero a menudo de mejor pronóstico que el adenocarcinoma pancreá-
tico. La DPC requiere seleccionar las indicaciones (para limitar el riesgo de resecciones
«inútiles» o «excesivas») y los pacientes (para limitar su mortalidad que aumenta con
la edad y con algunas enfermedades concurrentes). En ocasiones es técnicamente difícil
(debido a las relaciones estrechas de la cabeza del páncreas con los vasos digestivos) y
causa una morbilidad significativa relacionada sobre todo con la fistulización frecuente
de la anastomosis pancreaticodigestiva. La DPC requiere una buena colaboración entre
los cirujanos y los otros especialistas (anestesistas-reanimadores, radiólogos, radiólogos
intervencionistas y endoscopistas intervencionistas). Se han descrito variantes técnicas
respecto a la extensión de la resección y las modalidades de reconstrucción, con el fin de
mejorar la radicalidad de la resección en los casos de cáncer, en particular asociando la
DPC a una resección vascular, de limitar el riesgo de complicaciones inmediatas y/o de
mejorar el resultado funcional a largo plazo.
© 2023 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Duodenopancreatectomía cefálica; Conservación del píloro;

Resección venosa; Anastomosis pancreaticoyeyunal; Anastomosis pancreaticogástrica;
cateterización del conducto pancreático
Plan porción distal del conducto colédoco (CC) distal (Fig. 1).
Está indicada para tumores malignos o benignos, o para
■ Introducción 1 patologías no neoplásicas del páncreas cefálico, pero tam-
■
bién para tumores coledocianos, ampulares o duodenales.
Preparación, colocación, instrumental y vías de acceso 2
Esta resección es más complicada desde el punto de vista
■ Descripción de la técnica habitual: DPC con técnico y conlleva más morbilidad que las resecciones del
antrectomía efectuada «de adelante hacia atrás» cuerpo y de la cola. Cuando está indicada para tumores
y reconstrucción mediante anastomosis pancreáticos malignos o lesiones inflamatorias avanzadas
pancreaticoyeyunal por un tumor resecable (pancreatitis crónica complicada), presenta dificultades
de entrada 2 relacionadas con la disección o incluso con la resección
■ Variantes 11 de los vasos. En raras ocasiones, en caso de cáncer, puede
■ Anastomosis pancreática 19 incluir la resección de órganos adyacentes.
La DPC puede provocar varias complicaciones abdo-
■ Variantes de la reconstrucción digestiva con fines minales que conviene diagnosticar y tratar de forma
«fisiológicos» 24 precoz. En los últimos años, se ha introducido una serie
de variantes referentes a la extensión de la resección y
las modalidades de reconstrucción para mejorar la radi-
calidad de la resección en los pacientes oncológicos,
Introducción limitar el riesgo de complicaciones inmediatas o mejo-
rar el resultado funcional a largo plazo. En 2023, la DPC
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) consiste en por laparoscopia aún puede considerarse una técnica en
la resección en monobloque de la cabeza del páncreas, el desarrollo [1] . En este artículo sólo se aborda la DPC por
marco duodenal, con o sin la región antropilórica, y la laparotomía.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 39 > n◦ 3 > agosto 2023
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(23)47907-X
E – 40-880-B Duodenopancreatectomía cefálica por laparotomía
Figura 1. Duodenopancreatectomía cefálica: límites de resec-

ción en caso de antrectomía (1) y de conservación antropilórica
(2).
Preparación, colocación, Figura 2. Vías de acceso de la duodenopancreatectomía cefá-

instrumental y vías de acceso lica: en un paciente delgado, la incisión bisubcostal puede que
sólo afecte a una parte del músculo recto del abdomen a la
La DPC no requiere ninguna preparación digestiva par- izquierda y la incisión medial supraumbilical puede ser corta y
ticular. Si existe una estenosis duodenal, se coloca una quedar a distancia de la apófisis xifoides.
sonda nasogástrica de aspiración antes de la interven- ser lo bastante larga a la derecha para permitir una buena
ción (para mejorar la comodidad del paciente y reducir visión lateral sobre los vasos mesentéricos. En los pacien-
el riesgo de aspiración durante la inducción anestésica). tes longilíneos, y si la intervención no plantea a priori
Dependiendo de la enfermedad causal y del estado nutri- dificultades particulares, puede ser preferible una incisión
cional del paciente, se debe plantear una renutrición por medial limitada a la región supraumbilical. Durante la
vía enteral o parenteral y/o una inmunonutrición. En caso incisión, el ligamento redondo, que puede ser útil para
de ictericia retentiva, el umbral admitido en la actualidad proteger la arteria hepática al final de la intervención,
para corregir la ictericia antes de la intervención con el debe liberarse de la pared abdominal anterior preservando
fin de disminuir la morbilidad postoperatoria es de 220- su peritoneo y, después, del diafragma preservando el liga-
250 micromoles/l [2, 3] . mento falciforme, para pedicularlo sobre el borde anterior
En un paciente que tenga un adenocarcinoma pancreá- del hígado.
tico con criterios de riesgo de metástasis no visibles en las
pruebas de imagen (tumor voluminoso, tumor limítrofe o
localmente avanzado, incluso tratado previamente, lesio-
nes hepáticas no caracterizables en las pruebas de imagen,
Descripción de la técnica
incluida una resonancia magnética [RM] con secuencias habitual: DPC con
de difusión, CA 19-9 sérico mayor de 300 UI/ml), hay que
comenzar la intervención por una laparoscopia explora- antrectomía efectuada
dora con el fin de limitar el riesgo de laparotomía no «de adelante hacia atrás»
terapéutica [4] .
En caso de adenocarcinoma pancreático, el tumor y reconstrucción mediante
debe haberse clasificado durante la reunión de concerta-
ción pluridisciplinaria (RCP) como resecable de entrada,
anastomosis
en el límite de la resecabilidad o, más raramente, pancreaticoyeyunal por un
como localmente avanzado. Las recomendaciones actua-
les son favorables a un tratamiento neoadyuvante («de tumor resecable de entrada
inducción») para los dos últimos tipos y sólo los tumores
resecables de entrada pueden operarse inicialmente [4, 5] . La resección más difundida es una DPC con antrec-
El paciente se coloca en decúbito supino, con las pier- tomía, seguida de una reconstrucción por anastomosis
nas juntas y los brazos separados a 90◦ . Se puede poner pancreaticoyeyunal y montaje de Child. La descripción
un rodillo bajo la unión toracolumbar para exponer siguiente corresponde a una resección por cáncer periam-
mejor la región celíaca. El cirujano se sitúa a la derecha pular.
del paciente, con el ayudante y el instrumentista a la
izquierda. El brazo derecho se debe colocar a lo largo del Exploración
cuerpo para añadir un 2.◦ ayudante al lado del cirujano
(p. ej., en un gran obeso o en caso de resección vascular). El objetivo de este tiempo consiste en buscar las con-
Además del instrumental clásico de cirugía digestiva, traindicaciones de la DPC, sobre todo de tipo oncológico,
se debe disponer si es preciso de un instrumental vascular antes de los «puntos de no retorno» de la resección, que
que conste como mínimo de pinzas medianas y pequeñas, son la sección pancreática y las secciones digestivas.
de portaagujas y de pinzas de disección finas, así como En caso de DPC por un adenocarcinoma, con inde-
de hilo monofilamento 5/0 y 6/0 y una jeringa llena de pendencia de su origen, debe buscarse atentamente la
suero heparinizado. La coagulación bipolar y el bisturí presencia de metástasis que contraindiquen la resección.
eléctrico son muy útiles para limitar las pérdidas de sangre Si existen metástasis hepáticas, peritoneales o ganglio-
peroperatorias, en particular las procedentes de la pieza nares a distancia, una DPC por adenocarcinoma carece
quirúrgica. de efectos positivos sobre la supervivencia (e incluso es
La vía de acceso clásica es una incisión subcostal dere- probable que tenga un efecto negativo) y la obtención
cha prolongada hacia la izquierda (Fig. 2). En caso de DPC de una muestra histológica peroperatoria de la metásta-
por un cáncer en la que se acceda primero a la arteria sis suele constituir la única prueba del cáncer antes de
mesentérica superior (AMS) y/o con una probable resec- la quimioterapia. El hígado se inspecciona y se palpa en
ción venosa mesentericoporta, la incisión subcostal debe busca de metástasis, que suelen ser pequeñas. No se ha
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Duodenopancreatectomía cefálica por laparotomía E – 40-880-B
Figura 3. Exposición de la cabeza y del cuerpo del páncreas,

por despegamiento coloepiploico, que permite rechazar el estó- Figura 4. Despegamiento duodenopancreático: se lleva hasta
mago en sentido superior, despegamiento duodenopancreático el borde izquierdo de la vena cava inferior, lo que expone la cara
(flecha) y descenso del ángulo cólico derecho (flecha). Este posterior del bloque duodenopancreático, así como la vena renal
último debe ser prudente, para no desgarrar la vena cólica o izquierda y el origen de la arteria mesentérica superior y el del
un tronco venoso gastrocólico. tronco celíaco.
demostrado el interés de la ecografía peroperatoria siste- La movilización de la rodilla inferior se realiza por
mática. La cavidad abdominal se inspecciona de forma detrás del mesocolon derecho por sección de la fascia de
metódica región por región, desenrollando el intestino Treitz (a menudo vascularizada y cuya hemostasia debe
delgado y el mesenterio, en busca de carcinomatosis peri- realizarse por coagulación) y hay que procurar no lesionar
toneal o de adenopatías sospechosas. Todas las lesiones los vasos gonadales. En los pacientes poco corpulentos, el
sospechosas de metástasis deben extirparse y analizarse mesocolon transverso derecho es translúcido y su aber-
mediante un estudio histológico peroperatorio. El meso- tura desafortunada por delante de la rodilla inferior es
colon transverso se eleva para inspeccionar la raíz del frecuente: esta abertura debe cerrarse, porque está situada
mesenterio y buscar una invasión del mesocolon trans- a la derecha del eje venoso mesentericoporta y, por tanto,
verso derecho. El bloque duodenopancreático se moviliza es demasiado lateral para servir después al ascenso del
por despegamiento coloepiploico y duodenopancreático. yeyuno durante el restablecimiento de la continuidad.
Se recomienda la toma de muestras sistemática (picking) Una vez que la raíz del mesocolon transverso derecho y
de los ganglios interaorticocavas con estudio histológico el ángulo cólico derecho se han descendido, se finaliza la
peroperatorio sistemático [4] . movilización del duodeno distal y del proceso unciforme
mediante una incisión de la línea de reflexión peritoneal
Despegamiento coloepiploico que los rodea, tras lo que se individualiza el borde derecho
Se comienza en la parte media del colon transverso y de la VMS.
se continúa de izquierda a derecha. Permite la abertura
de la bolsa omental (trascavidad de los epiplones) y la
exposición de la cara anterior del páncreas (Fig. 3). Tiempo subsiguiente
La continuación del despegamiento hacia la derecha
Consiste en verificar la ausencia de extensión tumoral a
permite la exposición del tronco venoso gastrocólico de
los vasos mesentéricos y a la raíz del mesenterio. Para rea-
Henle, que es la confluencia de las venas gastroepiploica
lizar esta verificación, hay que disecar la VMS por delante
derecha (situada en la parte superior del despegamiento),
del proceso unciforme pancreático y después por detrás
cólica superior derecha (situada en la parte inferior del
del istmo. Las venas pancreaticoduodenales que drenan
despegamiento, en el mesocolon transverso) y a menudo
en el borde derecho de la VMS se seccionan con un bis-
de la cólica media (situada en la parte inferior del
turí eléctrico después de ligarlas con hilo monofilamento
despegamiento, medial a la previa). Durante toda la inter-
5/0 o con clips en contacto con la VMS, lo que asegura la
vención, es absolutamente necesario limitar la tracción
hemostasia en el lado de la pieza quirúrgica.
sobre estas venas para evitar su desinserción, que causa-
La vena gastroepiploica derecha también se secciona
ría una hemorragia a veces difícil de controlar si el propio
en su terminación entre dos ligaduras, de modo que se
tronco venoso se desinsertase de la vena mesentérica supe-
expone toda la cara anterior de la VMS. La disección se
rior (VMS).
continúa en sentido lateral y después por detrás de la VMS
en la vertical del proceso unciforme del páncreas. Luego,
Despegamiento duodenopancreático se prosigue con cuidado en sentido superior, por detrás
(o maniobra de Kocher) del istmo pancreático (Fig. 5).
La movilización posterior, de lateral a medial, del blo- Este tiempo, en el que se buscan posibles adherencias
que duodenopancreático permite verificar la ausencia de tumorales al eje mesentericoporta, se continúa hasta la
adherencias al plano vascular retroperitoneal (vena cava terminación del tronco esplenomesentérico sobre el borde
inferior, aorta). Para movilizar el duodeno terminal, este izquierdo de la VMS, evitando realizar cualquier lesión
despegamiento suele tener que asociarse a un descenso del cuya hemostasia sería más difícil porque no es posible
ángulo cólico derecho (Fig. 3). Este despegamiento debe efectuar un pinzamiento portal y esplénico. La disección
continuarse en sentido medial hasta la aorta y sus ramas circunferencial de la VMS también permite buscar una
anteriores (AMS y tronco celíaco [TC]), en sentido superior extensión a la raíz del mesenterio y a la del mesocolon
hasta por detrás del pedículo hepático y a la región celíaca transverso derecho, y después movilizar la VMS hacia la
derecha y, en sentido inferior, hasta la unión duode- derecha para exponer por detrás de ella la lámina retro-
noyeyunal, llegando al compartimento inframesocólico portal localizada por la palpación de los latidos de la AMS
(Fig. 4). (Fig. 6).

Figura 5. Inicio de la tunelización retroístmica: disección Figura 8. Disección de la arteria hepática en el pie del pedí-
ascendente a partir de la cara anterior de la vena mesentérica culo hepático, que incluye la hoz de la arteria hepática común
superior, cuya disección se facilita por la ligadura-sección de la (expuesta después de la disección de los ganglios homónimos)
terminación de la vena gastroepiploica derecha y de las venas que en este caso se identifica con lazos vasculares, y el origen
pancreáticas anteriores. de la arteria hepática propia y de la arteria gastroduodenal. La
exposición se ha mejorado mediante la ligadura-sección de la
arteria gástrica derecha (pilórica). El tronco porta es visible entre
el borde superior del istmo y la hoz de la arteria hepática común.
Último tiempo de la exploración

Implica al pedículo hepático y el borde superior del
istmo en busca de una extensión vascular o, en ocasio-
nes, ganglionar. Después de abrir la porción flácida del
epiplón menor (epiplón gastrohepático), se libera la arte-
ria hepática común hasta el TC, comenzando por su borde
anterosuperior, y se separa del borde superior del istmo
pancreático. Hay que identificar la porción proximal de
la arteria esplénica. En el pie del pedículo hepático, se
Figura 6. Movilización de la vena mesentérica superior por
diseca el origen de la arteria hepática común y de la
delante del proceso unciforme: las colaterales de la vena mesen-
arteria gastroduodenal. A continuación, hay que asegu-
térica superior se han ligado y seccionado. La vena se moviliza
rarse de la ausencia de invasión arterial. Esta exploración
hacia la izquierda, lo que permite exponer el trayecto de la arteria
arterial requiere una disección ganglionar desde el borde
mesentérica superior y la lámina retroportal.
izquierdo del pedículo hepático hasta el borde derecho
del TC y, si es preciso para mejorar la exposición, la
ligadura-sección de la arteria gástrica derecha (pilórica)
en su origen, sobre la arteria hepática propia o, con más
1 2 3 frecuencia, sobre su rama izquierda (Fig. 8). La presencia
de una adenopatía sospechosa por su aspecto macroscó-
pico obliga a realizar un estudio histológico peroperatorio
que, si es positivo, empeora en gran medida el pronóstico
a largo plazo y puede contraindicar la resección según el
contexto (edad, enfermedades concurrentes, otros datos
de la exploración). Se debe confirmar la existencia de una
adherencia tumoral a la arteria hepática mediante la his-
tología peroperatoria, lo que también contraindicaría la
4 DPC según casi todos los autores [5] . Esta disección arte-
5 rial y el vaciamiento permiten aislar la cara anterior del
tronco porta. Al descender el istmo pancreático, aparece
Figura 7. Palpación de los límites del tumor y de la lámina el borde superior de la confluencia esplenoportal, lo que
retroportal por detrás. El cirujano identifica el borde izquierdo de permite «alcanzar» la disección inferior retroístmica de
la parte anterior del tumor con el pulgar de la mano izquierda y la VMS y verificar la ausencia de extensión venosa sig-
con los otros dedos verifica que esté a distancia del trayecto de nificativa. En esta etapa, hay que procurar no lesionar
la arteria mesentérica superior. 1. Duodeno; 2. tumor; 3. vasos la vena gástrica izquierda (coronaria estomáquica) que
mesentéricos superiores; 4. aorta; 5. vena cava inferior. drena habitualmente en el tronco porta por encima de la
confluencia. Las maniobras descritas con anterioridad no
La lámina retroportal y la AMS también deben palparse permiten una exploración de la cara posterior y, en menor
por detrás (Fig. 7). Cualquier duda sobre la extensión grado, del borde derecho de la confluencia esplenomesen-
tumoral a estas dos estructuras obliga a cambiar de téc- térica. Si es preciso, la exploración del tronco porta y de
nica, prefiriendo en tal caso una disección «de atrás hacia la confluencia puede mejorarse mediante:
adelante» (o disección «primero» de la AMS) (cf infra), • la sección de la arteria gastroduodenal tras una prueba
porque una invasión de la AMS demostrada por histolo- de pinzamiento, para verificar la ausencia de estenosis
gía peroperatoria es una contraindicación absoluta a la significativa del TC [6] ;
resección para la práctica totalidad de los autores, tanto si • la sección del CC, que permite exponer el borde dere-
se ha realizado un tratamiento neoadyuvante como si no cho del tronco porta, pero que no constituye un
(cf infra). «punto de no retorno», pues el CC puede derivarse al

Por los mismos motivos (posibles lesiones tumorales

plurifocales), está teóricamente justificado realizar una
resección en monobloque de la vesícula biliar y del CC
en caso de cáncer biliar o ampular. En cambio, si hay una
enfermedad de origen pancreático indudable (tumores
intraductales papilares y mucinosos del páncreas [TIPMP],
tumor endocrino), sobre todo si es benigno y no dilata el
CC, es posible seccionar éste en el borde superior del pán-
creas, si es posible en un punto distal a la confluencia biliar
inferior para disponer de un CC de mayor diámetro con el
fin de realizar la anastomosis biliodigestiva. La sección de
los tejidos por detrás del CC siempre debe ser prudente,
incluso en ausencia de arteria hepática derecha originada
de la arteria mesentérica superior, porque la rama derecha
de la arteria hepática media siempre está cerca, en parti-
cular si se origina en el pie del pedículo hepático o detrás
del páncreas e incluso del tronco celíaco.
Hemostasia de la pared biliar

Figura 9. Disección del pedículo hepático y sección del con- Se obtiene con dos o tres puntos de monofilamento
ducto colédoco. La vesícula se despega, el conducto hepático reabsorbible 5/0 o 6/0 o con una pinza bulldog atraumá-
común se secciona en un punto proximal al cístico y el colédoco tica colocada en el CC proximal que, además, evita un
se desciende. El descenso del bloque duodenopancreático tam- flujo de bilis al abdomen, que suele estar contaminada
bién requiere la ligadura-sección de la arteria gastroduodenal. (DPC por ampuloma o presencia de una endoprótesis
biliar) [7] . Los autores suelen evitar la coagulación, que
duodeno o el yeyuno si se demuestra una contraindica- podría provocar la desvascularización o una quemadura
ción para la resección. Si existen adherencias tumorales térmica, en particular en un CC fino, y realizan la hemos-
no disecables de la pared venosa, la resección no está tasia parietal con monofilamento reabsorbible 5/0 o 6/0.
contraindicada, pero hay que modificar la estrategia de La prótesis biliar se extrae y el CC distal se cierra para evitar
resección (cf infra). la contaminación bacteriana y tumoral del campo quirúr-
gico. Una posible arteria hepática derecha originada en la
En este estadio de la operación AMS o en la rama derecha de la arteria hepática media (en
El bloque duodenopancreático está movilizado por caso de bifurcación precoz), que se sospeche en las prue-
completo. La resecabilidad se aprecia de forma óptima. Si bas de imagen preoperatorias, se identifica detrás del CC
no existen contraindicaciones, puede comenzar la resec- seccionado y se diseca extensamente, procurando identi-
ción propiamente dicha. ficar su trayecto hasta su origen y ligando sus colaterales
pancreáticas.
Resección «de adelante hacia atrás» Vasos del pedículo hepático

La resección «de adelante hacia atrás» es la más lógica Los vasos del pedículo hepático se esqueletizan para
desde el punto de vista anatómico, porque mejora la permitir un vaciamiento ganglionar y la resección de
exposición a medida que las estructuras anatómicas se sec- los plexos nerviosos periarteriales en caso de adenocar-
cionan y permite terminar la resección por la parte más cinoma. Esta disección, que se inicia durante la disección
complicada, que es la sección de la lámina retroportal en de la arteria hepática común, se prolonga por el pedículo,
el borde derecho de la AMS. Sin embargo, esta secuencia denudando la arteria hepática propia, el tronco porta y
tiene el inconveniente de ser potencialmente hemorrá- una posible arteria hepática derecha, por debajo del plano
gica, porque el bloque duodenopancreático permanece que pasa por el borde inferior de la confluencia biliar supe-
perfundido por las arterias pancreaticoduodenales pos- rior.
teriores hasta el final de la resección, después de haber La arteria hepática propia se moviliza después de sec-
perdido su drenaje venoso por las ligaduras sucesivas de cionar entre ligaduras:
las colaterales de la VMS. • la arteria gástrica derecha (pilórica), que es su principal
colateral pedicular;
Tiempo pedicular • y la arteria gastroduodenal, que se identifica en el borde
superior del páncreas. La arteria gastroduodenal sólo
Comienza con una colecistectomía después de ligar y se liga y se secciona después de hacer un pinzamiento
seccionar de forma selectiva el conducto cístico y la arteria de prueba que confirme la ausencia de una estenosis
cística. significativa en el origen del TC (cf infra).
Hay que tomar una muestra de bilis para su estudio bac- La disección arterial se debe prolongar por lo general en
teriológico con el fin de orientar la antibioticoterapia peri sentido superior, entre las ramas de división de la arteria
o postoperatoria si se producen complicaciones infeccio- hepática propia. El tronco porta pedicular se libera en toda
sas abdominales. Esta muestra es indispensable en caso de su longitud de forma circunferencial y la vena gástrica
endoprótesis biliar o de ampuloma, debido a la frecuencia derecha (pilórica) se liga en su terminación. Los tractos
elevada de los microorganismos biliares resistentes a los celuloganglionares se ligan o se seccionan con el bisturí
antibióticos [7] . Si existe un adenocarcinoma pancreático, eléctrico en la parte alta del pedículo para limitar el riesgo
biliar (a veces difícil de diferenciar del previo sólo por las de linforrea postoperatoria.
pruebas de imagen) o ampular, se debe seccionar el CC
por encima de la confluencia biliar inferior, realizando un
estudio histológico peroperatorio en busca de una proli-
Antrectomía
feración tumoral epitelial (posible en caso de ampuloma Los vasos de la curvatura menor gástrica se seccionan
o de colangiocarcinoma) o localizar la confluencia biliar entre ligaduras a unos 3-4 cm en sentido proximal al
superior para seccionar el CC en su borde inferior, lo que píloro, al nivel de la pata de ganso.
permite no tener que realizar un estudio histológico pero- La arteria y la vena gastroepiploicas derechas también se
peratorio (Fig. 9). seccionan al mismo nivel de la curvatura mayor gástrica,

Figura 11. Sección ístmica. La sección se realiza con el bisturí

frío, protegiendo el plano venoso con una pinza grande.
Figura 10. Sección gástrica. Después de la sección de las arca-
das de las curvaturas mayor y menor, se realiza la sección gástrica
con una grapadora, efectuando una antrectomía. Sección de la primera asa y descruzamiento
por detrás de los vasos mesentéricos
y el epiplón se divide en la vertical, resecando el cuerno superiores
epiploico derecho y los ganglios gastroepiploicos dere-
chos. La antrectomía se realiza por sección-grapado con El colon transverso se rechaza hacia arriba, lo que
una grapadora mecánica, lo que limita la contaminación expone el compartimento inframesocólico. El ángulo
séptica del campo quirúrgico, o mediante sección manual duodenoyeyunal se moviliza, completando la sección
con hemostasia por coagulación de los vasos submucosos de la línea de reflexión peritoneal en contacto con él,
(Fig. 10). por delante de la vena mesentérica inferior y a ras del
mesenterio, tras lo que se desciende por sección del liga-
mento de Treitz. Ésta se realiza, después de identificar
Sección pancreática el borde izquierdo de la AMS por palpación, mediante
El istmo pancreático debe despegarse ampliamente del ligadura-sección o con bisturí eléctrico para limitar el
eje mesentericoporta y de la confluencia esplenoportal. riesgo de linforrea postoperatoria. La primera asa yeyu-
Para limitar la hemorragia durante la sección pancreá- nal se secciona a alrededor de 15 cm en sentido distal al
tica, se colocan hilos monofilamento 4/0 montados con ángulo duodenoyeyunal, después de haber verificado que
aguja de forma sucesiva en el borde inferior y después el fondo de saco yeyunal puede ascenderse hasta la sec-
superior de la cara corporal del istmo, ligeramente sobre ción del CC, y se cierra en su vértice con una grapadora
su borde posterior, para interrumpir las arcadas arteriales mecánica, tras lo que se refuerza con una sutura continua
pancreáticas. de hemostasia o de profundización.
En la unión cabeza-istmo, se pueden colocar los mis- La sección retrógrada del mesenterio a ras del borde
mos puntos o bien situar una pinza vascular o un lazo mesentérico de la primera asa libera esta última del
de tejido que se anuda para limitar la hemorragia y la borde izquierdo y, después, de la cara posterior del eje
diseminación de las células tumorales. El istmo se sec- mesentérico superior. A continuación, se completa su
ciona con el bisturí frío o con tijeras en la vertical del eje movilización hasta la cuarta porción del duodeno. En los
mesentericoporta, protegiendo en ocasiones este último pacientes que tienen un mesenterio grueso o en caso de
con una valva maleable estrecha o con unas pinzas gran- tumor del proceso unciforme o del duodeno distal, los
des de tipo Kelly (Fig. 11). En el lado del cuerpo, la zona de autores prefieren seccionar el mesenterio en todo su gro-
sección debe sangrar, con puntos de hemorragia arteria- sor, siguiendo la 1.a arteria y la 1.a asa yeyunal, por lo que
les identificables, para permitir realizar una anastomosis las colaterales se ligan en su origen, para limitar el gro-
en tejidos bien vascularizados. Si no, habrá que volver a sor de mesenterio ascendido de forma transmesocólica y,
seccionar el páncreas 1-2 cm hacia la izquierda. La hemos- sobre todo, para pasar a distancia del tumor. Siempre hay
tasia del lecho de sección se realiza con ligaduras apretadas que procurar que las ligaduras se sitúen en la pared de
de hilo monofilamento 4/0 o 5/0, procurando no obliterar los vasos y no en el peritoneo, porque en tal caso existi-
el conducto pancreático principal (CPP). Un fragmento ría un riesgo de desplazamiento de las ligaduras, lo que
pancreático seccionado en el lado cefálico debe orientarse causaría un hemoperitoneo o un hematoma del mesente-
con una sutura y remitirse para su estudio peroperatorio. rio. Después de una nueva exposición del compartimento
En los casos de adenocarcinoma, su invasión por un tumor supramesocólico, la primera asa se recupera por la dere-
invasivo o las lesiones de displasia grave obligan a prose- cha, por detrás de la AMS (maniobra de descruzamiento),
guir la resección pancreática hacia la izquierda y a repetir lo que pediculiza el bloque duodenopancreático sobre la
el estudio peroperatorio hasta lograr una zona de sección lámina retroportal (Fig. 12).
que presente como máximo displasia de bajo grado [8] (cf
infra). En caso de tumor ductal papilar y mucinoso del
páncreas, la actitud que se debe adoptar depende del grado Sección de la lámina retroportal
de la displasia, de su topografía (conducto principal o con- La lámina retroportal es el conjunto de los tejidos adipo-
ductos secundarios) y de las características del paciente. sos, linfáticos y nerviosos presentes entre el borde derecho
El eje mesentericoporta se libera por completo del pán- de la AMS y el páncreas. Suele contener dos arterias pan-
creas a lo largo de su borde derecho en su cara posterior, creaticoduodenales posteriores (superior e inferior, esta
seccionando entre ligaduras sus colaterales, como la vena última nace habitualmente de la primera arteria yeyunal),
pancreaticoduodenal posterosuperior, cuya existencia es una arteria pancreática transversa que suele nacer de la
casi constante. arteria pancreática dorsal (que nace a su vez del borde

Figura 12. Descruzamiento del ángulo duodenoyeyunal por

detrás de los vasos mesentéricos superiores. La primera asa
yeyunal se ha seccionado lo bastante lejos del ángulo duode-
noyeyunal para permitir realizar después las anastomosis sin
tensión. El ligamento de Treitz se ha seccionado en el borde supe-
rior del ángulo duodenoyeyunal hasta el borde izquierdo de la
arteria mesentérica superior. 1. Intestino delgado.
inferior del tronco celíaco) y la porción proximal de la Figura 13. Exposición de la lámina retroportal por liberación
arteria hepática derecha, si existe (alrededor del 20% de de la cara posterior del eje venoso mesentericoporta. La ligadura-
los pacientes). El objetivo de la cirugía es obtener un mar- sección de las colaterales venosas del borde derecho y después de
gen de resección mayor de 1 mm (definición actual de la cara posterior del eje venoso mesentericoporta permite expo-
una resección R0 en la clasificación TNM), en particular al ner por completo la lámina retroportal. La cara posterior de la
nivel de la lámina retroportal. Sin embargo, la calidad de la zona de sección ístmica se moviliza unos 2-3 cm para mejorar la
resección de la lámina retroportal es un factor pronóstico exposición sobre el eje venoso y facilitar después la realización
fundamental después de una DPC por un adenocarcinoma de la anastomosis pancreática.
pancreático [4] .
La sección de la lámina retroportal se realiza paso a paso,
de abajo hacia arriba, denudando el borde derecho de la
AMS, entre ligaduras o utilizando el bisturí eléctrico y en
varios planos.
Existe el equivalente a un plano anterior, que contiene
tractos nerviosos y celulolinfáticos y la arteria pancreática
transversa, así como un plano más posterior, que con-
tiene elementos del mismo tipo, pero también las arterias
pancreaticoduodenales posteriores, ganglios linfáticos y
elementos del plexo nervioso celiomesentérico. El límite
superior de la lámina retroportal está a la altura del borde
derecho del TC, donde se detiene el tiempo de resección,
con un vaciamiento ganglionar a la derecha del origen
de la AMS y del TC. La sección de la lámina retroportal
presenta varios aspectos que pueden inducir errores:
• para que sea completa, requiere obligatoriamente una
movilización total del eje venoso mesentericoporta
hacia la izquierda, disecándolo de forma circunferencial
(Fig. 13);
• el bloque duodenopancreático conserva una perfusión
arterial después de haber perdido la parte esencial de
su drenaje venoso, lo que lo convierte en potencial- Figura 14. Sección de la lámina retroportal. En este tiempo se
mente hemorrágico y debe hacer que se realice también denuda el borde derecho de la arteria mesentérica superior si la
la hemostasia en la «pieza», para mantener una buena duodenopancreatectomía cefálica se ha realizado por un cáncer
visibilidad de la AMS; y engloba la ligadura-sección de las arterias pancreaticoduodena-
• la tracción sobre la pieza de DPC hacia la derecha modi- les posteriores, a ras de la arteria mesentérica superior. La tracción
fica el trayecto de la AMS, que se somete a una rotación sobre la pieza lleva hacia la derecha la arteria mesentérica supe-
axial y a una desviación a la derecha de la VMS, en par- rior, que debe mantenerse identificada permanentemente.
ticular en los pacientes jóvenes no ateromatosos cuyas
arterias son flexibles y de calibre normal, lo que obliga y a menudo contiene la vena gástrica izquierda (coro-
a identificar permanentemente el trayecto de la AMS naria estomáquica), que se debe procurar respetar;
para no lesionarla, manteniéndose a la vez alejado del • a un nivel más alto y por detrás, en el borde derecho
tumor; del origen de la AMS y del TC, también contiene los
• debido a su grosor, que a veces está aumentado por elementos derechos del plexo celiomesentérico, de con-
fenómenos inflamatorios, se debe seccionar de forma sistencia firme, cuya sección suele provocar una diarrea
progresiva. Hay que realizar tomas de tejido separadas, motora. Por último, la arteria diafragmática inferior
con tijeras o con el disector, que han de ligarse de forma derecha está en inmediata proximidad de estos elemen-
selectiva para garantizar una hemostasia adecuada y tos nerviosos.
una buena linfostasia. Además, han de estar situadas
en planos separados por delante y por detrás de la AMS Marcado de la pieza
(Fig. 14);
• en su parte alta, la lámina retroportal se une al borde
de duodenopancreatectomía cefálica
inferior de la arteria hepática común (por lo que es con- Para optimizar el estudio patológico de la pieza, se
veniente acabar de disecarla de forma circunferencial) deben marcar los márgenes de resección. Como mínimo,

Antes de comenzar la anastomosis, hay que asegurarse:

• de la vascularización adecuada de la zona de sección
pancreática, pero también de su hemostasia; en parti-
cular, hay que prestar mucha atención a la hemostasia
de la arcada pancreática inferior (situada en la parte
posterior del borde inferior del istmo), de la arcada pan-
creática transversa y/o de la arteria pancreática dorsal
(que es más bien posterosuperior, cercana a la vena gás-
trica izquierda);
• de la permeabilidad del CPP y de la buena vasculariza-
ción y de la ausencia de tensión sobre la 1.a asa yeyunal.
También hay que liberar de su plano posterior el muñón
pancreático a lo largo de 2 cm, para realizar el plano pos-
terior sin el riesgo de lesionar el eje mesentericoporta y,
sobre todo, la vena esplénica, que es frágil. Una incisión de
4-5 cm de diámetro en el mesocolon transverso por debajo
de la arcada cólica, en la vertical del eje mesentérico supe-
rior (a la izquierda del pedículo cólico superior derecho)
debe permitir ascender con facilidad la 1.a asa y su mesen-
Figura 15. Reconstrucción tras duodenopancreatectomía terio al compartimento supramesocólico. El asa se coloca
cefálica: anastomosis pancreaticoyeyunal, hepaticoyeyunal y con un movimiento de rotación horaria situando su fondo
gastroyeyunal precólica (montaje de Child). de saco a la izquierda para que su borde antimesentérico
contacte con la zona de sección pancreática. Se realiza una
la lámina retroportal se marca con dos hilos colocados en incisión seromuscular longitudinal de una longitud igual
sus extremos superior e inferior o con tinta. Idealmente, a la de la zona de sección pancreática. La mucosa yeyunal
la huella del tronco porta, la de la AMS y la cara poste- se incide de forma limitada frente al CPP. El plano poste-
rior del bloque duodenopancreático pueden marcarse con rior de la anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral
tinta de colores distintos [4] . se comienza con una sutura continua de hilo monofila-
mento no reabsorbible (polipropileno) o de reabsorción
Verificación de la hemostasia lenta 4/0 o 5/0. Nunca se utilizan hilos trenzados, porque
y de la linfostasia pueden seccionar el páncreas al apretar la sutura continua.
Los puntos se pasan de lateral a medial en el páncreas,
Se realiza en particular al nivel de los vasos mesentéricos lo que evita lesionar la vena esplénica con la punta de la
superiores y del ligamento de Treitz, así como en la parte aguja, y después de medial a lateral en el yeyuno. La sutura
alta de la lámina retroportal. continua se comienza en el borde superior de la zona de
sección. La primera pasada se anuda y después se inicia
Reconstrucción la sutura continua. El ayudante mantiene el hilo tenso,
El esquema clásico propuesto por Child en 1944 pero no de forma excesiva, para no desgarrar el parén-
(anastomosis pancreaticoyeyunal, después anastomosis quima pancreático, que puede ser frágil en los pacientes
hepaticoyeyunal y, por último, anastomosis gastroyeyu- obesos y/o ancianos. Cuando la sutura llega al nivel del
nal) sigue siendo el que prevalece en la actualidad. De CPP, el hilo se pasa varias veces por éste, procurando no
forma más general, para evitar el reflujo de una anasto- estenosarlo (Fig. 16): la cateterización transitoria del CPP
mosis hacia otra, esta modalidad de reconstrucción debe con el extremo de un disector o de un estilete permite
cumplir las siguientes reglas: evitar este riesgo. En el lado yeyunal y al mismo nivel, la
• la anastomosis pancreaticoyeyunal es proximal a la mucosa abierta también se puede englobar en la sutura
anastomosis hepaticoyeyunal, que a su vez es proximal continua para afrontar con precisión la abertura mucosa
a la anastomosis gastroyeyunal (Fig. 15); yeyunal con la pared del CPP. Después de esta pasada, la
• la distancia entre cada anastomosis en el intestino del- sutura continua posterior se prosigue de forma idéntica
gado es idealmente de al menos 30 cm para limitar a la que se ha realizado por encima del CPP y hasta el
el reflujo biliar hacia la anastomosis pancreática (en borde inferior de la zona de sección pancreática, donde
caso de fístula pancreática) y el reflujo alimentario se interrumpe con un «punto de ángulo». El plano ante-
hacia la vía biliar (para reducir el riesgo de colangitis rior se comienza con una sutura continua que sigue los
por reflujo); los autores suelen dejar 20-30 cm entre mismos principios que la del plano posterior. Esta sutura
la anastomosis pancreaticoyeyunal y la anastomosis continua se finaliza con un segundo punto de ángulo infe-
hepaticoyeyunal y, después, 50 cm entre la anastomosis rior. Los nudos se aprietan con suavidad si el parénquima
hepaticoyeyunal y la anastomosis gastroyeyunal; pancreático es «blando» o friable, lo que es infrecuente
• las anastomosis deben ser isoperistálticas. La primera si el CPP está dilatado. La anastomosis sólo se puede ins-
asa yeyunal ascendida de forma transmesocólica (y peccionar a continuación en su cara anterior, debido a la
nunca de forma retromesentérica) suele ser suficien- escasa movilidad del páncreas, lo que subraya el interés
temente móvil para colocarla en el compartimento de realizar con gran cuidado el plano posterior.
supramesocólico y permitir estas anastomosis. Sin el conducto pancreático principal es fino, parece
preferible utilizar puntos separados para realizar una anas-
tomosis pancreaticoyeyunal terminolateral en lugar de
Anastomosis pancreaticoyeyunal
una sutura continua, para limitar el riesgo de trauma-
Esta anastomosis es la principal causa de morbimorta- tismo del parénquima pancreático (a menudo «blando»,
lidad postoperatoria [9, 10] . e incluso «friable») y, sobre todo, el de estenosar el CPP.
Si existe una dilatación del conducto pancreático prin- El plano posterior se realiza siempre antes que el plano
cipal, la anastomosis más utilizada es la anastomosis anterior.
pancreaticoyeyunal terminolateral en dos planos sin Con independencia de cuál sea el diámetro del CPP,
invaginación ni cateterización del CPP. La anastomosis algunos autores prefieren realizar una anastomosis «en
terminolateral en el vértice del asa se utiliza poco, porque cuatro planos» que consta de dos planos posteriores (uno
suele plantear problemas de congruencia. La anastomo- entre la cápsula pancreática y la seromuscular yeyunal
sis pancreática debe realizarse de forma meticulosa, sobre y un plano mucomucoso) y dos planos anteriores (del
todo si el CPP es fino, para no obliterarlo. mismo tipo) [10] .

Figura 16. Anastomosis pancreaticoye-

yunal «en dos planos», plano posterior (A)
y plano anterior (B). El conducto pancreá-
tico principal, si está dilatado, se engloba
con varios puntos de la sutura continua
posterior para afrontar mejor las mucosas
yeyunal y del conducto. Se puede utili-
zar el mismo procedimiento en el plano
anterior.
Figura 17.
A. Anastomosis hepaticoyeyunal, realiza-
ción del plano posterior mediante una
sutura continua.
B. Anastomosis hepaticoyeyunal en una
vía biliar fina: incisión de descarga ante-
20-30 cm rior en el conducto hepático común y
realización de la anastomosis con puntos
separados.
El objetivo de esta técnica, que aumenta el tiempo El plano posterior se comienza con una sutura continua
requerido para la anastomosis, es limitar el riesgo de fís- de hilo monofilamento reabsorbible 5/0 o 6/0. Hay que
tula pancreática, pero también probablemente el riesgo de anudar un punto de ángulo en el extremo lateral izquierdo
estenosis anastomótica a largo plazo mediante un buen del CC que pase por el yeyuno de lateral a medial y des-
afrontamiento mucomucoso. El primer plano, posterior, pués por el CC de medial a lateral. La sutura continua se
se realiza en el sentido craneocaudal, sobre una abertura comienza con una primera pasada de lateral a medial en el
seromuscular yeyunal cuya longitud debe evitar una ten- CC, después de medial a lateral en el yeyuno y así sucesi-
sión excesiva, pero también una incongruencia de tipo vamente. La sutura continua del plano posterior se anuda
«oreja», mediante una sutura continua o puntos separa- sobre un punto de ángulo, a la derecha del CC. La téc-
dos. Se apoya en el lado pancreático en la cápsula y el nica del plano anterior depende sobre todo del diámetro
parénquima, evitando ocultar u obstruir el CPP, que suele del CC. Si está muy dilatado, se puede realizar una sutura
estar cerca del centro de la cara posterior de la superficie de continua. Si su dilatación es moderada, parece preferible
sección. La abertura de la mucosa yeyunal debe ser muy emplear puntos separados, que se colocan a partir de cada
corta y centrada en el CPP. La anastomosis mucomucosa ángulo, para limitar el riesgo de estenosis; los últimos pun-
se comienza por la cara posterior, anudando, si es posi- tos, en el medio de la anastomosis, se pasan bajo control
ble, los nudos por fuera y utilizando hilo monofilamento visual y se aprietan después de colocar el último punto
reabsorbible fino (5/0 e incluso 6/0). El plano mucomu- y de verificar la permeabilidad de la anastomosis con un
coso anterior se realiza progresivamente verificando paso disector fino, para evitar cualquier estenosis. Si el CC es
a paso la ausencia de estenosis del CPP con un estilete y fino, se utiliza la misma técnica después de efectuar una
pasando los últimos puntos bajo control visual antes de incisión de descarga anterior, utilizando en ocasiones un
anudarlos. La realización del plano anterior requiere el uso hilo más fino (6/0).
de puntos separados. En el borde superior, el trayecto de la
arteria esplénica se identifica con precisión para no lesio-
narla. En la parte inferior, el paso de los puntos antes de
apretarlos debe evitar el riesgo de incongruencia de tipo Anastomosis gastroyeyunal
«oreja». El segmento de yeyuno utilizado para esta anastomosis
se encuentra a 40-50 cm en sentido distal a la anastomo-
sis hepaticoyeyunal. Para limitar el riesgo de gastroparesia
Anastomosis hepaticoyeyunal postoperatoria, se suele realizar una anastomosis isoperis-
El yeyuno se sitúa al nivel del CC. No hay que dudar táltica haciendo bascular el asa yeyunal para que el asa
en seccionar el CC más arriba si su vitalidad es dudosa, aferente a la anastomosis gastroyeyunal esté situada en
siempre que se permanezca por debajo de la convergen- contacto con la curvatura menor gástrica. Por lo gene-
cia. En un punto situado a 20-30 cm en sentido distal a la ral, se sitúa el asa en posición precólica para realizar
anastomosis pancreaticoyeyunal, se realiza una incisión la anastomosis gastroyeyunal (Fig. 15), lo que expon-
longitudinal en el borde antimesentérico del yeyuno. Su dría a una tasa menor de gastroparesia postoperatoria (cf
longitud debe ser inferior al diámetro del CC, porque el infra) [12] . La anastomosis gastroyeyunal también se puede
yeyuno tiende siempre a alargarse durante la anastomosis realizar sobre el asa inmediatamente por encima de su
(Fig. 17A). Si el CC tiene un diámetro normal, en oca- paso transmesocólico, lo que puede plantear problemas
siones hay que aumentarlo en su cara anterior mediante de saturación del espacio supramesocólico y, sobre todo,
una incisión de descarga longitudinal corta (Fig. 17B) (cf dificultar el vaciamiento gástrico si el paciente tiene un
infra) [11] . mesenterio y/o un mesocolon grueso (Fig. 18).

Figura 18. Reconstrucción tras una duodenopancreatecto- Figura 19. Colgajo epiploico de cobertura de los vasos celio-
mía cefálica: anastomosis pancreaticoyeyunal, hepaticoyeyunal mesentéricos tras una duodenopancreatectomía cefálica.
y gastroyeyunal transmesocólica (montaje de Child).
tomosis [15] . Sin embargo, algunos autores opinan que el
Ésta se realiza de forma terminolateral con dos sutu- drenaje es inútil en los pacientes con dilatación del CPP
ras continuas extramucosas anterior y posterior con hilo y de la vía biliar porque, en este caso, el riesgo de fístula
monofilamento o trenzado 4/0 reabsorbible. es muy bajo [16] . En los demás pacientes, el drenaje favo-
Dado que el estómago se habrá seccionado al nivel del recería la aparición de una colección y su contaminación
antro, la sección gástrica suele ser corta y la anastomosis bacteriana, por lo que debe retirarse como muy tarde el
se realiza en toda su longitud. Si el antro se ha seccionado día 4 [17] , sobre todo porque una concentración de ami-
con una grapadora, habrá que resecar toda la línea de gra- lasa mayor de 5.000 UI/l en el líquido recogido por el
pas o, si ésta es larga, resecar sólo su porción cercana a la drenaje el día 1 parece suficiente para predecir la apari-
curvatura mayor. La anastomosis se realiza en tal caso en ción de una fístula [18] . Por el contrario, algunas fístulas
la mitad o los dos tercios de la luz gástrica y se debe refor- de bajo flujo y bien drenadas se pueden tratar de forma
zar ocultando la línea de grapas aún presente y el punto conservadora, retirando de forma progresiva el drenaje e
de ángulo entre esta línea y la anastomosis. Para limitar incluso alimentando al paciente por vía oral. La identifi-
el riesgo de hemorragia anastomótica postoperatoria, los cación de los pacientes en quienes el drenaje es útil y sus
autores prefieren englobar la submucosa y el borde libre de modalidades aún son motivo de debate.
la mucosa gástrica en toda la longitud de la anastomosis. El dispositivo más clásico es un dren flexible (o una
lámina multitubulada) no aspirativo que se coloca en con-
tacto (si es posible por detrás, para estar en una posición
Peritonización, drenaje declive) con la anastomosis pancreaticoyeyunal y la anas-
tomosis hepaticoyeyunal, tras lo que se exterioriza por
La ventana retromesentérica se cierra con puntos en X una contraincisión derecha.
de monofilamento 4/0 para evitar una incarceración del Por tanto, lo habitual es aislar este drenaje de la arte-
intestino delgado. La sutura aproxima el mesenterio del ria hepática por una epiploplastia (cf infra) o incluso en
mesocolon descendente y transverso, evitando lesionar ocasiones (en caso de epiplón voluminoso) colocando el
la vena mesentérica inferior y los primeros vasos yeyu- drenaje por delante de estas dos anastomosis. Si la resec-
nales. Estos puntos no deben inducir una tracción de la ción pancreática se ha ampliado hacia la izquierda o si
primera asa hacia abajo, lo que podría causar una fístula el muñón pancreático parece estar expuesto a un riesgo
anastomótica. muy elevado de fístula (involución adiposa significativa),
Una vez disecados y expuestos los vasos, en especial un único drenaje por la derecha puede ser insuficiente
la arteria hepática y el muñón de la arteria gastroduode- para exteriorizar todo el líquido, por lo que se añade un
nal, se recubren con la parte peritonizada del ligamento segundo drenaje idéntico, colocado en la trascavidad de
redondo (cf incisión) o con un colgajo epiploico que sirve los epiplones y exteriorizado por la izquierda, después de
para aislarlos del conducto de drenaje de la anastomosis realizar un descenso parcial del ángulo cólico izquierdo. Si
pancreaticoyeyunal, si se deja un drenaje, o de una posible el riesgo de fístula es menor, es preferible utilizar un único
colección peripancreática. Se suele colocar un apéndice drenaje aspirativo plano de tipo Blake.
epiploico no muy grueso de la parte derecha del epiplón
por detrás del asa yeyunal anastomosada al páncreas y
por delante del tronco porta y de la arteria hepática. Ésta Fin de la intervención
puede protegerse de forma circunferencial con el colgajo
epiploico o con el ligamento redondo que habrá que haber La ventana transmesocólica se cubre con una peritoni-
seccionado lo más abajo posible al comienzo de la inter- zación laxa, siempre con puntos separados para evitar una
vención. Este colgajo puede fijarse sobre sí mismo o hacia estenosis al apretar una sutura continua, sobre todo si se
arriba con varios puntos en la porción flácida del epiplón ha realizado una anastomosis gastroyeyunal transmeso-
menor (Fig. 19). cólica.
Se suele colocar un drenaje, aunque no se ha demos- En los pacientes con una ictericia muy marcada o si
trado de forma científica su utilidad en las DPC [13, 14] . la consistencia hepática parece patológica, se realiza una
El drenaje permite, en teoría, realizar análisis de la con- biopsia hepática con sutura que se pasa por el parénquima
centración de amilasa o de bilirrubina conjugada en el para evitar una fuga biliar, porque puede indicar el motivo
líquido recogido para detectar una fístula anastomótica y de la ictericia o de una ascitis prolongada en el postope-
adaptar el tratamiento (somatostatina, suspensión de la ratorio.
vía oral, pruebas de imagen) y evitar que se forme una Se verifica la posición de la sonda gástrica. El cierre
colección/absceso en caso de fístula de una de las anas- parietal carece de particularidades.

Variantes
Circunstancias particulares
Según el sentido de la resección: resección
de la «arteria primero» o «de atrás hacia
adelante» para un cáncer
Indicaciones
En la resección clásica «de adelante hacia atrás», la
lámina retroportal se secciona en último lugar, lo que
tiene dos inconvenientes:
• la cabeza del páncreas se mantiene vascularizada por las Figura 20. Sección de la lámina retroportal con acceso en
arcadas duodenopancreáticas hasta el final de la resec- primer lugar a nivel izquierdo y anterior, inframesocólico, de la
ción, lo que puede ser una causa de hemorragia; arteria mesentérica superior. Este tiempo, que se realiza por inci-
• una invasión de la lámina retroportal hasta la AMS y sión de la raíz del mesenterio, requiere el descenso del ángulo
el TC no se descubre hasta el final de la intervención, duodenoyeyunal por sección del ligamento de Treitz y la disec-
después de los «puntos de no retorno», que son las ción circunferencial de la vena mesentérica superior por delante
secciones digestiva y pancreática. La palpación de la del páncreas, así como una linfostasia minuciosa.
lámina retroportal únicamente por detrás, después del
despegamiento duodenopancreático, no puede garanti-
zar la presencia o ausencia de una invasión de la AMS.
Lo que puede ser un problema pues la invasión de la
AMS o del TC (que corresponde al estadio T4 de la cla-
sificación TNM) es una contraindicación absoluta para
la DPC, al menos como primera elección [5] .
La resección «de atrás hacia adelante» o «acceso en pri-
mer lugar de la AMS» consiste en seccionar primero la
lámina retroportal en contacto con la AMS [19, 20] . Esta
técnica tiene dos indicaciones:
• permite asegurarse de la resecabilidad a este nivel antes
de los «puntos de no retorno»;
• y, en caso de extensión tumoral al eje venoso
mesentericoporta, facilita la resección en monobloque,
terminando ésta con el procedimiento venoso, después
de haber «pediculizado» la cabeza del páncreas sobre la
zona de adherencia venosa.
Técnica
Después de buscar la presencia de metástasis hepáticas,
peritoneales o ganglionares interaorticocavas, la disección Figura 21. Sección de la lámina retroportal de atrás hacia
de la AMS (y, en ocasiones, del origen del TC), se puede adelante con acceso derecho de la arteria mesentérica superior.
efectuar de dos formas principales [20] : Este tiempo, que se realiza por detrás del bloque duodeno-
• sobre el borde izquierdo de la raíz del mesenterio: el pancreático, denuda la AMS y permite la ligadura-sección en
colon transverso se rechaza hacia arriba y el yeyuno contacto con ella de las arterias pancreaticoduodenales poste-
con su mesenterio se llevan hacia la derecha. La 1.a riores, mientras que la pieza conserva su drenaje venoso en la
asa se libera por completo y se eliminan sus insercio- vena mesentérica superior y en la vena porta. También permite,
nes posteriores por sección del ligamento de Treitz, lo como en este caso, la visualización en todo su trayecto de una
que permite también la movilización de las porciones arteria hepática derecha originada en la AMS.
4.a y 3.a del duodeno. Después de identificar el trayecto
de la AMS por palpación, el mesenterio se incide a ese el borde derecho del origen del TC y de la AMS, expo-
nivel. El acceso a la AMS se realiza por la cara izquierda niendo de forma extensa la vena renal izquierda y
y anterior. La raíz del mesenterio se incide hacia abajo movilizando ampliamente el duodeno distal por sec-
y a la derecha para exponer la VMS a la altura de la con- ción completa de la fascia de Treitz y de la línea de
vergencia de las primeras venas yeyunales (Fig. 20). A reflexión del peritoneo en la proximidad del ángulo
continuación, la VMS se diseca de forma circunferen- duodenoyeyunal.
cial y se rechaza hacia la derecha, si es necesario tras la El ángulo cólico derecho se desciende para aumentar
ligadura de una o dos colaterales izquierdas, lo que per- la exposición. El bloque duodenopancreático se rechaza
mite a continuación disecar el borde derecho de la AMS, hacia la izquierda y hacia adelante. A continuación, la
que corresponde a la lámina retroportal. La hemostasia AMS, que se origina en la cara anterior de la aorta y dis-
y, sobre todo, la linfostasia del mesenterio deben ser curre sobre la cara posterior de la cabeza del páncreas, se
meticulosas para limitar el riesgo de ascitis quilosa. La verticaliza y se diseca de su origen en la cara posterior del
disección puede continuarse hacia la derecha, lo que páncreas. La «vaina» de la AMS se abre en el punto donde
produce el despegamiento del bloque duodenopancreá- la AMS parece más superficial, seccionando los nervios y
tico por este lado (lo que constituye una maniobra de linfáticos que la rodean (Fig. 21). Si la disección del origen
Kocher «invertida»). La incisión del extremo derecho de de la AMS o del TC es difícil, es posible movilizar más la
la fascia de Treitz se realiza de forma secundaria por la parte alta de la cabeza del páncreas seccionando el CC (que
derecha. La disección también puede proseguirse hacia se reimplanta en el tubo digestivo en caso de intervención
arriba, por detrás del istmo, después de la ligadura de la exploradora) y la arteria gastroduodenal (después de que
arteria pancreática inferior a ras de la cara anterior de la una prueba de pinzamiento no muestre modificaciones
AMS, conservando las arterias cólicas media y superior de los pulsos en el territorio del TC).
derecha, que deben identificarse bien; Una 3.a técnica consiste en prolongar al máximo la
• por detrás del bloque duodenopancreático: se realiza disección y la movilización de la VMS, para exponer la
un despegamiento duodenopancreático extenso, hasta parte anterior de la lámina retroportal en contacto con

la AMS, que debe separarse progresivamente del proceso • la necesidad de diferenciar la fibrosis por radioterapia
unciforme [21] . La disección circunferencial de la VMS en contacto con vasos no resecables (AMS, TC, arteria
puede continuarse hasta detrás del borde inferior del hepática) del tejido tumoral persistente, mediante su
istmo (ligando sus colaterales) y la de la AMS se puede pro- estudio histológico peroperatorio;
longar hasta el origen de la arteria pancreaticoduodenal • la necesidad frecuente de una resección venosa (cf
inferior en la 1.a arteria yeyunal. Este acceso no permite infra);
una buena evaluación de la resecabilidad para los tumores • una fibrosis relacionada con la radioterapia y que puede
«craneales» situados cerca del origen de la AMS. dificultar más la resección si se usan dosis superiores a
Con independencia de cuál sea la vía de acceso de 50 Gy y/o si el plazo desde el final de la radioterapia es
la AMS, hay que realizar una linfostasia cuidadosa con superior a unos 2 meses;
ligaduras y/o bisturí eléctrico. Las arterias pancreaticoduo- • y un páncreas a menudo fibroso, debido al tumor y a
denales y, en ocasiones la primera asa yeyunal, pueden la radioterapia, con un riesgo bajo de fístula pancreá-
ligarse en el borde derecho de la AMS, pero si se ha iden- tica [23] .
tificado una arteria hepática derecha en las pruebas de
imagen preoperatorias, se debe respetar (salvo si es muy Existencia de hipertensión portal
pequeña y tiene un destino sectorial posterior o segmen-
tario). En las zonas sospechas de la «vaina» de la AMS se
segmentaria
toman muestras para su estudio histológico peroperato- Esta anomalía puede asociarse a una trombosis de la
rio. Si son positivas, se debe abandonar la resección. Si se vena esplénica (en caso de pancreatitis crónica), una com-
produce la desinserción de una colateral, un pinzamiento presión de la confluencia mesentericoporta (sobre todo
breve de la AMS puede ayudar a realizar la hemostasia. en caso de pancreatitis crónica) o una compresión o (en
También hay que resecar para su estudio histológico los menos casos), una invasión del eje venoso mesenterico-
ganglios sospechosos que estén en contacto con la AMS, porta (en caso de adenocarcinoma o de tumor endocrino
porque su carácter metastásico es un factor de mal pro- voluminoso).
nóstico [22] . Si existe una oclusión de la vena esplénica, la vena gas-
La elección de la técnica depende sobre todo de las cos- troepiploica derecha puede ligarse y seccionarse sobre el
tumbres de cada equipo, pero, de forma global, el acceso tronco venoso gastrocólico de Henlé si la vena gástrica
posterior por la derecha es más difícil, aunque requiere derecha (vena pilórica) está conservada (conservación del
una disección menos extensa, por lo que puede con- píloro, cf infra). En caso de compresión del confluente
llevar menos complicaciones linfáticas (linforrea, ascitis mesentericoporta por una pancreatitis crónica, la inter-
quilosa) y funcionales (diarrea motora). vención puede ser difícil y hemorrágica, pero la DPC suele
permitir que desaparezca esta hipertensión portal. Por
tanto, hay que asegurarse mediante unas buenas pruebas
Existencia de adherencias relacionadas con de imagen de que se trata de una compresión aislada y
una pancreatitis la intervención sólo la llevará a cabo un cirujano experi-
mentado.
En caso de pancreatitis crónica o de antecedentes de
Si existe un cáncer con compresión o estenosis tumoral
pancreatitis aguda necrosante, las adherencias peripan-
del eje venoso mesentericoporta, la indicación quirúrgica
creáticas pueden ser considerables y complicar en gran
debe adaptarse según el tipo de tumor. Un adenocar-
medida la resección, debido a las modificaciones de las
cinoma no es resecable inicialmente en este contexto,
referencias anatómicas (retracción por la fibrosis o atrofia
pero en pocas ocasiones puede volverse resecable en caso
del páncreas) y, sobre todo, por la frecuente desaparición
de buena respuesta tumoral después del tratamiento de
de los planos en contacto con los vasos. Hay que prever
inducción, en particular si la compresión se limita al
una intervención hemorrágica, con un riesgo de lesión
tronco porta [5] . En cambio, un cavernoma por invasión
venosa. La disección debe ser prudente, con una visibili-
de la VMS (sobre todo proximal respecto a la termina-
dad perfecta, utilizando en ocasiones el extremo romo de
ción de las venas yeyunales) es una contraindicación
las tijeras cerradas para identificar el plano adecuado.
definitiva. Un tumor endocrino puede que sólo provoque
La disección del istmo y de la VMS suele ser el tiempo
una invasión tumoral muy limitada de la pared venosa,
más difícil. Hay que procurar no traumatizar la arte-
por lo que la hipertensión portal estaría relacionada con
ria hepática y el tronco venoso gastrocólico de Henlé,
la compresión tumoral o con prolongaciones tumorales
situados en los bordes superior e inferior del istmo, res-
endovenosas que, si son no adherentes y extraíbles de la
pectivamente. El origen de la arteria gastroduodenal suele
luz, no contraindican la resección.
retraerse en el páncreas, por lo que debe evitarse que su
disección y después su ligadura proximal no acoden ni
estenosen el origen de la arteria hepática propia. Estenosis del tronco celíaco por el
El paso entre el istmo y el eje venoso mesentericoporta ligamento arqueado del diafragma
es peligroso. Suele sustituirse por una sección progresiva
Cuando el pinzamiento de la arteria gastroduodenal
del istmo, por ejemplo, a partir de su borde inferior, para
provoca una disminución evidente de los latidos de la
mejorar de forma progresiva la exposición sobre la cara
arteria hepática, hay que restaurar un flujo normal en el
anterior de la vena y rechazarla a medida que se realiza la
territorio del TC, en la mayoría de las ocasiones por sec-
sección pancreática. Por detrás del eje venoso, las adhe-
ción del ligamento arqueado del diafragma o, si no, por
rencias suelen ser más laxas. La lámina retroportal suele
una derivación arterial aortohepática [6] . Para seccionar
ser gruesa y hemorrágica, pero la disección de la AMS
el ligamento arqueado del diafragma, se puede acceder
suele ser menos difícil que la de la arteria hepática o de la
a él por una vía anterior (siguiendo la arteria hepática
VMS.
común hasta el TC) o por vía lateral (seccionando el pilar
derecho del diafragma por detrás del bloque duodeno-
Tras radioterapia pancreático). A continuación, se sujeta con un disector
el ligamento arqueado que comprime el TC y se secciona
Algunos adenocarcinomas de resecabilidad limitada (Fig. 22). La eficacia de este procedimiento debe evaluarse
(borderline resectable) e incluso localmente avanzados se mediante un nuevo pinzamiento de la arteria gastroduo-
vuelven accesibles después de la quimioterapia comple- denal, repetido en ocasiones al final de la intervención,
tada más o menos con radioquimioterapia que haya porque la ligadura de los vasos situados detrás de la
permitido una buena respuesta tumoral. En tal caso, la unión istmo-cuerpo (arterias pancreáticas inferior, dorsal
DPC se caracteriza por [5] : o transversa) puede descompensar la vascularización en

Figura 23. Duodenopancreatectomía cefálica con conserva-

ción del píloro: el duodeno se secciona mediante grapado a
2-3 cm del píloro; los vasos pilóricos (gástricos derechos) se
conservan.
Figura 22. Sección del ligamento arqueado del diafragma.
arteria hepática común) y la vena homónima, que desem-
El acceso a éste se realiza por vía lateral, después de un des-
boca en la cara anterior del tronco porta, se conservan si es
pegamiento duodenopancreático completo, con aislamiento y
posible. No obstante, se pueden seccionar, de modo que
después sección parcial del pilar derecho del diafragma, a la
la movilidad de la región antropilórica aumenta y sigue
altura de la arteria mesentérica superior y sección de la arteria
estando bien vascularizada por las arcadas de las dos cur-
diafragmática inferior derecha. El ligamento arqueado se sujeta
vaturas gástricas, pero puede quedar desnervada debido
con un disector y después se secciona.
a su desconexión del pedículo hepático. El pedículo gas-
el territorio del tronco celíaco. Las estenosis ateromatosas troepiploico derecho se secciona ligando por separado la
deben detectarse mediante la tomografía computarizada arteria y la vena, y dejando los ganglios subpilóricos uni-
preoperatoria y tratarse mediante colocación preoperato- dos al bloque duodenopancreático. El duodeno se diseca
ria de una endoprótesis guiada por radiología. de forma circunferencial en la punta del bulbo, a alrede-
dor de 1 cm a la derecha de la arteria gastroduodenal y se
secciona por grapado a 2-3 cm del píloro (Fig. 23). Una vez
Variantes según la extensión que se secciona el duodeno, la región antropilórica queda
expuesta y se identifica el origen de la arteria gastroduo-
de la resección denal. Esta última se liga después de realizar una prueba
Conservación del píloro de pinzamiento, tras lo que se secciona.
El resto de la resección no presenta aspectos especiales.
Indicación Para restablecer la continuidad, la línea de grapas se reseca
La DPC clásica consiste en una antrectomía corta, que por completo y la zona de sección debe sangrar en toda
permite realizar un vaciamiento ganglionar completo del su longitud. Es posible observar un aspecto isquémico del
pedículo hepático y de la región antropilórica (ganglios borde inferior y/o de la cara posterior de la primera por-
supra e infrapilóricos, así como gastroepiploicos dere- ción del duodeno, lo que obliga a resecarla parcialmente
chos). Se ha descrito la DPC con conservación del píloro para que la anastomosis duodenoyeyunal (que se realiza
(Fig. 1) con el fin de reducir las secuelas funcionales a de forma isoperistáltica mediante dos hemisuturas con-
largo plazo (síndrome de estómago pequeño, síndrome tinuas de monofilamento 4/0) se efectúe en una zona
de vaciamiento gástrico precoz, gastritis biliar) y también bien vascularizada (Fig. 24). Esta anastomosis puede ser
porque se consideraba que la invasión de los ganglios precólica o transmesocólica.
supra e infrapilóricos se consideraba muy rara.
En la actualidad, se considera que la DPC con conser- Duodenopancreatectomía cefálica ampliada
vación pilórica es menos hemorrágica y más rápida que la al cuerpo del páncreas
DPC con antrectomía, no mejora el resultado funcional
inmediato de la DPC y no modifica el pronóstico a largo Puede estar indicada en función de los hallazgos del
plazo en caso de cáncer [24, 25] . Sólo está contraindicada estudio histológico peroperatorio o por las pruebas de
para los tumores de la parte alta de la cabeza del pán- imagen preoperatorias.
creas o del duodeno proximal para los que existe un riesgo En el primer caso, hay que seccionar el páncreas 2-
de resección incompleta (R1). En los cánceres periampu- 3 cm después de aumentar la movilización de la zona de
lares, sigue sin haber un consenso sobre su indicación. sección, para lo que se ligan, como mínimo, los vasos
Los autores suelen proponerla de forma sistemática en pancreáticos inferiores y la arteria pancreática dorsal,
las lesiones benignas o si existe un interés por conser- evitando lesionar la vena gástrica izquierda (coronaria
var la continuidad de los vasos gástricos derechos (para estomáquica), sobre todo si drena en el borde superior de
limitar el riesgo de desvascularización gástrica en caso de la vena esplénica y en especial la arteria esplénica (cuyo
totalización inmediata o secundaria de la pancreatecto- trayecto puede ser sinuoso). Esta última se identifica, al
mía, por ejemplo, en los tumores intraductales papilares igual que la vena mesentérica inferior incidiendo el peri-
y mucinosos). toneo por encima y por debajo del cuerpo del páncreas. A
continuación, se disecan los vasos esplénicos, que se ligan
Técnica o se controlan con clips, tras lo que se seccionan las pri-
Tanto si la resección se realiza de «adelante hacia atrás» meras colaterales. Los autores suelen ligar las colaterales
como de «atrás hacia adelante», el duodeno se diseca en arteriales con monofilamento 4/0 o 5/0 y ligar con suturas
la vertical del CC, cuya sección previa facilita la disección o con clips las venas según su diámetro.
del borde superior del duodeno y la ligadura-sección de En el segundo caso, aunque las pruebas de imagen
los vasos supraduodenales. La arteria gástrica derecha (o obliguen a indicar de entrada una resección ampliada al
pilórica, que suele originarse en la rama izquierda de la cuerpo, se puede comenzar por movilizarlo a lo largo de

1 2
4
3
6
5
7
9 10
8
11 12
13
Figura 25. Drenaje linfático de la cabeza del páncreas. Los

ganglios resecados en la linfadenectomía «regional» se indi-
can en amarillo. Los ganglios resecados en la linfadenectomía
«ampliada» se indican en morado. 1. hepático propio; 2. paraaór-
Figura 24. Duodenopancreatectomía cefálica con conserva- tico; 3. pericoledociano; 4. celíaco; 5. hepático común; 6.
ción del píloro: reconstrucción por montaje de Child modificado. esplénico; 7. pilórico; 8. pancreaticoduodenal anterosuperior;
La anastomosis duodenoyeyunal terminoterminal se realiza de 9. mesentérico superior proximal; 10. corporal inferior; 11.
forma precólica o transmesocólica. pancreaticoduodenal posterosuperior; 12. pancreaticoduodenal
inferior; 13. mesentérico superior distal.
3-4 cm, separándolo de los vasos esplénicos, o bien optar
por una resección «de atrás hacia adelante», durante la
cual el páncreas se secciona en último lugar, después de la colección abdominal, gastroparesia) y altera la calidad de
exposición y disección de los vasos esplénicos. Para sec- vida. Además, la supervivencia a los 5 años es nula cuando
cionar en primer lugar el cuerpo del páncreas, se requiere los relevos linfáticos aorticocavos están afectados [22] .
exponer a lo largo de varios centímetros la arteria en el Por consiguiente, en el adenocarcinoma pancreático
borde superior y posterior del páncreas, así como el borde cefálico, la linfadenectomía «regional» es suficiente y
inferior de la vena, después de haber incidido la raíz del la linfadenectomía ampliada sistemática no se reco-
mesocolon transverso. La vena esplénica es frágil y se debe mienda [4] . Sólo está justificado realizar una biopsia guiada
disecar con prudencia. Este tiempo puede ser difícil en por las pruebas de imagen o durante la exploración qui-
los casos de páncreas globuloso o inflamatorio, y suele rúrgica si se sospecha la afectación de los ganglios celíacos
requerir que se realice hemostasia de las dos superficies izquierdos, los situados en el borde izquierdo de la AMS
de sección, pero permite realizar un estudio histológico y aorticocavos; si esta biopsia es positiva, la resección de
peroperatorio de la superficie de sección en una etapa pre- entrada está contraindicada.
coz de la intervención para determinar si la resección es En los otros adenocarcinomas periampulares, es proba-
completa. ble que se deba adoptar la misma actitud. En cambio, en
Con independencia del sentido de la resección, hay que algunos tumores endocrinos N+ de evolución lenta puede
prever la movilización del páncreas a lo largo de 2-3 cm estar justificada una linfadenectomía ampliada, a veces
adicionales para facilitar la realización de la anastomo- después de la DPC en caso de recidiva ganglionar aislada.
sis, que se efectuará en un muñón pancreático más corto,
pero de sección triangular y, por tanto, más «rígido» que el Resección vascular
istmo, y completar el vaciamiento ganglionar en el borde
Resección venosa
superior del páncreas.
Indicaciones. La extensión al eje venoso mesenteri-
coporta es frecuente en los adenocarcinomas pancreáticos
Extensión de la linfadenectomía cefálicos. Debido a las relaciones anatómicas entre el
La DPC por un cáncer que se ha descrito con anteriori- páncreas y este eje venoso, se trata de una extensión
dad permite el vaciamiento de los relevos ganglionares directa por contigüidad, pero también del reflejo de la
situados alrededor de la cabeza del páncreas (relevos agresividad tumoral. La invasión venosa es excepcional
peripancreáticos anteriores y posteriores, gástricos dere- en los otros tumores, a excepción de algunas neoplasias
chos [pilóricos], gastroepiploicos, hepáticos propios y endocrinas voluminosas, en las que puede coexistir una
comunes, del borde derecho del pedículo hepático, invasión parietal y un trombo tumoral endovenoso. De
mesentéricos superiores derechos y celíacos derechos). forma global, la extensión venosa empeora poco el pro-
Este vaciamiento se considera «regional» y engloba los nóstico después de la resección si ésta puede ser radical
relevos ganglionares definidos como relevos «N1» por la (R0), salvo si la extensión es transmural (p. ej., si existe un
clasificación TNM-Unión Internacional Contra el Cáncer trombo tumoral o hemático endovenoso a ese nivel) [5] .
(UICC) [26] . No obstante, la extensión a la pared venosa se asocia con
Un vaciamiento más extenso (o linfadenectomía frecuencia a una extensión tumoral a la lámina retropor-
«ampliada») engloba los mismos ganglios y también tal, con un riesgo elevado de resección R1, e incluso a
los relevos celíacos izquierdos, los situados en el borde una extensión a las arterias. La extensión tumoral ais-
izquierdo de la AMS y los ganglios aortocavos hasta el lada a la pared venosa no constituye una contraindicación
origen de la arteria mesentérica inferior (Fig. 25). para la resección si ésta es posible desde el punto de
Esta linfadenectomía ampliada, que se ha evaluado vista técnico (invasión de menos de 5-6 cm de longitud,
en el marco de estudios prospectivos aleatorizados y de ausencia de cavernoma) y puede ser R0 (únicamente si
metaanálisis [22] , no aporta ningún beneficio sobre la la extensión tumoral es menor del 50% de la vena, sin
supervivencia en caso de adenocarcinoma pancreático y, extensión visible a la lámina retroportal y sin deforma-
además, aumenta la morbilidad postoperatoria (linforrea, ción de la vena) [4] . Otro argumento a favor de la resección

venosa es el carácter inconstante de la invasión histoló-

gica cuando las pruebas de imagen preoperatorias y la
disección quirúrgica muestran una adherencia al tumor, 4
pues ésta sólo es tumoral en dos tercios de los casos y
fibrosa (relacionada con la reacción estromal) en un ter-
cio [5] . Sin embargo, de forma global, los adenocarcinomas
con extensión venosa aislada se tratan cada vez con más
frecuencia con quimioterapia sistémica seguida más o
menos con radioquimioterapia «neoadyuvante» o, más
exactamente, «de inducción», con una supervivencia a
distancia mejor que en caso de cirugía de entrada, incluso
en intención de tratar [5, 27] . 2
Técnica. Cuando se necesita una resección venosa, 1
debe realizarse en último lugar, en monobloque con la
cabeza del páncreas para llevar a cabo el procedimiento
o procedimientos de reconstrucción venosa una vez rese-
cada la pieza, debido a tres motivos [5] :
• evitar abrir la interfase entre el tumor y la vena inva-
dida; 3
• evitar agravar la hemorragia a partir de la pieza si es
necesario un pinzamiento portal total. Durante una
resección clásica de la lámina retroportal «de adelante
hacia atrás», las colaterales portales se seccionan en pri-
mer lugar y después se hace lo propio con las ramas Figura 26. Aspectos técnicos que facilitan la resección venosa
arteriales. Si es necesario un pinzamiento portal total mesentericoporta durante una duodenopancreatectomía cefá-
durante la resección, la pieza de DPC aún está perfun- lica por un cáncer. 1. Acceso en primer lugar de la arteria
dida por vía arterial, mientras que su retorno venoso mesentérica superior con sección de la lámina retroportal; 2.
se pinza, lo que ocasiona una hemorragia a partir de la sección del páncreas a la izquierda del tumor; 3. movilización
pieza, que sólo se resuelve tras el despinzamiento portal caudocraneal de la raíz del mesenterio (flecha); descenso tempo-
y la sección de la lámina retroportal; ral del hígado con uno o dos campos interhepatodiafragmáticos
• minimizar el tiempo de pinzamiento portal, que ideal- (flecha).
mente debe ser inferior a 30 minutos. Un pinzamiento
prolongado (>30 min) provoca un sufrimiento intes- La sección de la lámina retroportal se efectúa a con-
tinal, edema del intestino delgado, trastornos de la tinuación (Fig. 26), procurando no ejercer una tracción
coagulación y trastornos en las pruebas de laboratorio excesiva sobre la pieza, lo que podría causar una lesión
y hemodinámicos durante el despinzamiento. Cuando venosa. No hay que dudar en esqueletizar las arterias
se prevé un pinzamiento prolongado, hay que pinzar para lograr una resección radical, lo que explica que las
de forma simultánea la AMS o, en ocasiones, prever DPC con resección venosa provoquen con frecuencia una
una derivación venovenosa pasiva (p. ej., una anasto- diarrea motora. La sección de la lámina retroportal con la
mosis mesentericocava temporal por injerto protésico pieza in situ puede ser difícil en su parte alta, en el ángulo
interpuesto). entre el TC y la AMS.
Por tanto, lo ideal es realizar la intervención «de detrás Para alejarse de la zona de adherencia tumoral y/o
hacia adelante» comenzando por una disección en pri- simplificar las maniobras de pinzamiento sobre la VMS,
mer lugar de la AMS y con la toma de biopsias para su en ocasiones hay que ligar sus últimas colaterales, como
estudio peroperatorio si es preciso [20] . También hay que las venas cólicas superior derecha y media, así como la
confirmar la ausencia de metástasis a distancia. La zona primera vena yeyunal. En cambio, es mejor pinzar transi-
de extensión venosa y, en particular, su longitud, deben toriamente que ligar la vena mesentérica inferior (VMI)
precisarse mediante una disección que englobe una movi- si desemboca en el borde derecho de la VMS (15% de
lización de la VMS (ligando sus colaterales pancreáticas) los pacientes), porque puede permitir una circulación
y, si es preciso, con la sección del CC e incluso de la arteria colateral en caso de trombosis del montaje. Después de
gastroduodenal y la creación de un túnel retroístmico que esta maniobra, en ocasiones hay que volver a medir la
siga un trayecto situado ligeramente a la izquierda del eje longitud de la pérdida de sustancia previsible. La movili-
venoso mesentericoporta. Las colaterales venosas deben zación del mesenterio (por despegamiento de la fascia de
seccionarse entre ligaduras engastadas, porque las ligadu- Toldt derecha y de la raíz del mesenterio) y el descenso
ras no engastadas, sobre todo los clips, pueden deslizarse o temporal del hígado mediante uno o dos campos interhe-
molestar durante el pinzamiento. El eje venoso mesente- patodiafragmáticos son las dos maniobras que permiten
ricoporta se diseca hasta visualizar los límites superiores e ganar la longitud necesaria para realizar una resección-
inferiores de la adherencia tumoral, lo que puede ser difí- anastomosis si es inferior o igual a 5 cm (Fig. 26). Si la
cil si existen adherencias que se prolongan por detrás del longitud es superior, hay que prever la extracción de un
tronco porta. En esta zona no debe realizarse una disec- injerto venoso, que debe hacerse antes de cualquier pin-
ción forzada destinada a disminuir su extensión, pues se zamiento. La vena yugular interna suele ser demasiado
corre el riesgo de que la resección sea R1. El despegamiento grande, pero siempre es bastante larga y se debe dejar
completo del mesenterio puede ser útil para mejorar la preparado su acceso durante la colocación del paciente.
exposición sobre la cara posterior de los vasos. Los «puntos Asimismo, se puede utilizar la vena femoral superficial
de no retorno» sólo se realizan después de haber verificado mediante una colocación adecuada del paciente y respe-
la posibilidad de llevar a cabo la resección. tando el sentido de la circulación debido a la presencia
Las secciones biliares y digestivas suelen ser fáciles. La de válvulas. La vena renal izquierda sólo mide 3-4 cm de
sección pancreática debe desviarse hacia la izquierda (des- longitud entre sus últimas colaterales y la vena cava infe-
pués de la movilización de la unión istmo-cuerpo y del rior (VCI), aunque tiene un calibre adecuado y es de fácil
cuerpo) si existe una extensión tumoral a la cara anterior acceso.
del confluente mesentericoporta, porque en estos casos el Se pueden colocar referencias (p. ej., con rotulador
tumor se extiende al istmo (Fig. 26). Es obligatorio realizar dermográfico) en los extremos venosos para evitar las rota-
un estudio histológico peroperatorio de la zona de sección ciones axiales, que pueden causar estenosis y trombosis
pancreática. postoperatoria.

Figura 27. Duodenopancreatectomía

cefálica con resección lateral del eje venoso
mesentericoporta. 1. Sutura longitudinal
sin parche de ampliación; 2. sutura lon-
gitudinal con parche de ampliación; 3.
sutura transversal.
1 2 3
C
Figura 28. Duodenopancreatectomía cefálica con resección troncular del tronco porta.
A. El pinzamiento proximal se sitúa en la vena mesentérica superior y la vena esplénica para facilitar la movilización de la vena porta con
vistas a la anastomosis.
B. Anastomosis terminoterminal directa.
C. Principio de la sutura continua con factor de crecimiento.
En ocasiones, se puede efectuar una resección lateral

si existe una invasión limitada en el borde derecho del
eje venoso y de corta distancia (Fig. 27). La pérdida de
sustancia puede cerrarse en sentido longitudinal (con o
sin parche de ampliación) empleando un pinzamiento
lateral o, mejor aún, en sentido transversal (sin parche)
empleando un pinzamiento total para limitar el riesgo
de estenosis. El parche se realiza a partir de un segmento
venoso menor (vena mesentérica inferior o vena gonadal
derecha) o, mejor, de peritoneo parietal [28] . Esta alterna-
tiva es la preferida de los autores, debido a la facilidad de su
obtención. Utilizan peritoneo parietal obtenido delante
del riñón derecho (hay que eliminar bien la grasa de la
cara posterior del parche y evitar que ésta contacte con la
luz vascular en la anastomosis) o el ligamento falciforme
(utilizable de entrada, pero más difícil de manipular). Si se
realiza una sutura transversal, hay que usar puntos sepa- Figura 29. Duodenopancreatectomía cefálica con resección
rados de hilo monofilamento 5/0 o 6/0 o dos hemisuturas troncular de la vena mesentérica superior, seguida de una reim-
continuas del mismo hilo que se aprietan de forma laxa, plantación de ésta en la vena cava inferior.
dejando un factor de crecimiento (growth factor). Si se usa
un parche, sus ángulos superior e inferior deben suturarse fluente mesentericoporta con el punto de abocamiento
con puntos separados para evitar cualquier estenosis de la de la vena esplénica. La resección-anastomosis sólo de
vena reparada, pero sus bordes anterior y posterior pueden la VMS puede ser difícil desde el punto de vista técnico,
suturarse con una sutura poco apretada. debido a su pequeño calibre y a la existencia de colaterales
El procedimiento más radical y el más frecuente es la que complican la exclusión vascular y la anastomosis. De
resección troncular bajo pinzamiento total, que requiere forma excepcional, la resección de la VMS debe seguirse
el uso de pinzas suaves, colocadas en un sentido fácil de de una anastomosis mesentericoporta definitiva (Fig. 29)
localizar, a distancia de la zona de resección, para que con sección (sin reconstrucción) de la vena esplénica,
las paredes venosas puedan movilizarse durante la sutura. porque facilita la movilización de los segmentos venosos
Por tanto, suelen ser necesarias tres pinzas (Fig. 28) y en proximal y distal. Durante la reconstrucción venosa, la
ocasiones un bulldog o un lazo vascular flexible sirven prioridad es el restablecimiento de un drenaje normal de
para pinzar la vena gástrica izquierda (coronaria estomá- la VMS en la vena porta por anastomosis terminoterminal
quica). Una resección troncular puede incluir el tronco directa, que es la técnica más utilizada. Si se ha despegado
porta distalmente a la vena esplénica (Fig. 28), la VMS el mesenterio, se recoloca evitando cualquier rotación y,
al nivel proximal respecto a la vena esplénica o el con- después, mediante dos puntos de ángulo se exponen los

postoperatorio, el diagnóstico de trombosis se basa esen-

cialmente en la tomografía computarizada con contraste
y su tratamiento consiste en una anticoagulación eficaz.
Resección arterial
La invasión de los grandes troncos arteriales (TC, AMS,
arteria hepática) se asocia casi siempre a una invasión
venosa. Además, conlleva un mal pronóstico a largo plazo,
debido a la difusión tumoral por los linfáticos y los nervios
periarteriales. Por último, las DPC con resección arterial
se asocian a una mortalidad elevada, en particular en rela-
ción con la AMS [5] . Por todos estos motivos, la DPC con
resección arterial sólo está indicada de forma excepcional
y siempre después de un tratamiento adyuvante que haya
permitido una respuesta tumoral esperando que la neo-
plasia haya disminuido de estadio y que se pueda realizar
una resección con márgenes sanos (R0) y limitándose a
Figura 30. Duodenopancreatectomía cefálica con resección una resección de la arteria hepática común y propia a la
del confluente esplenomesentérico. Reconstrucción mediante altura del origen de la arteria gastroduodenal, que tiene
injerto venoso interpuesto y reimplantación lateral de la vena mucho menos riesgo que la resección de la AMS. En tal
esplénica. caso, el flujo arterial se restablece por una anastomosis ter-
minoterminal entre la arteria esplénica (movilizada varios
muñones venosos y se disponen de modo que no exista
centímetros) y la arteria hepática propia. El estómago y el
rotación de los ejes venosos. La anastomosis se efectúa con
páncreas izquierdo quedan correctamente vascularizados
dos hemisuturas continuas, realizadas a partir del punto
por la arteria gástrica izquierda [29] .
de ángulo izquierdo, mediante un hilo vascular monofi-
lamento 5/0 o 6/0 con doble aguja. Durante la realización
de las suturas continuas, los hilos deben «ponerse» sobre Resección cólica asociada
la pared venosa sin apretarlos. Cuando se terminan ambas Indicaciones
hemisuturas, se purgan los vasos para evacuar los coágu- En los cánceres cefálicos, suele tratarse del final del
los situados proximalmente a las pinzas y la luz venosa se colon ascendente y del ángulo derecho del colon que, con
lava con suero heparinizado, tras lo que ambas hemisutu- su meso, se relacionan con la cara anterior de la cabeza
ras continuas se anudan entre sí «a distancia» de la pared del páncreas. Un tumor voluminoso y/o que tenga un
venosa. Esta distancia suele ser 1-1,5 veces el calibre de la crecimiento externo de la cara anterior de la cabeza del
vena. Este procedimiento (growth factor o factor de creci- páncreas puede invadir el mesocolon transverso derecho
miento) (Fig. 28) evita las estenosis por «efecto diábolo» o el ángulo cólico derecho, lo que obliga a realizar una
ejercido por las dos hemisuturas que «arrugan» las pare- resección cólica correspondiente. Hay que tener en cuenta
des venosas. La técnica habitual de los autores consiste en dos situaciones:
limitar la sutura continua a la cara posterior, anudarla en • si se trata de una invasión directa de la pared cólica,
el punto de ángulo derecho, dejando también un factor no es necesario resecar el mesocolon ni realizar un
de crecimiento y finalizar la anastomosis en su cara ante- vaciamiento. Se puede resecar un fragmento de colon
rior con puntos separados del mismo hilo. El uso de un o efectuar una resección segmentaria limitada con
injerto venoso interpuesto (si es posible, autólogo) sólo anastomosis directa terminoterminal, después de haber
se aplica en una minoría de casos (1-30%) (Fig. 30). Los realizado una movilización limitada del colon corres-
injertos de politetrafluoroetileno (PTFE) exponen a difi- pondiente;
cultades a la hora de reimplantar la vena esplénica, un • si existe una invasión del mesocolon transverso (inclu-
riesgo infeccioso teórico y una menos buena permeabili- yendo los pedículos vasculares venosos o, sobre todo,
dad a largo plazo que los injertos autólogos. La utilización los arteriales) con o sin la pared cólica. La resección debe
de un injerto aumenta la duración de la realización de las efectuarse en monobloque si existe una invasión directa
anastomosis, lo que debe preverse. del colon o de forma secundaria si sólo está invadido el
Después, la vena esplénica se reimplanta o no mientras mesocolon y existe una isquemia cólica.
se aplica un pinzamiento lateral, si es posible en el tronco
porta que es el más grande (Fig. 30). Esta sección, seguida Técnica
de la reimplantación, suele ser más adecuada que la con- El colon ascendente y el ángulo cólico derecho se deben
servación de la continuidad de la vena esplénica con una movilizar mediante disección de la fascia de Toldt dere-
de las otras venas principales, que limita la movilización cha. Los vasos del mesocolon y, si es preciso, la arcada
de los segmentos venosos y la longitud máxima de resec- cólica se seccionan entre ligaduras, tras lo que se efectúa
ción posible. Se pueden resecar hasta alrededor de 2 cm la resección cólica en función de la extensión de la zona de
de vena esplénica y después reimplantarla sin utilizar un invasión tumoral. Si están invadidos el mesocolon y sus
injerto autólogo. En caso de resección más larga, la reim- vasos, es preferible realizar una auténtica colectomía dere-
plantación esplénica en el eje mesentericoporta requiere cha, con anastomosis ileocólica transversa, en lugar de
un injerto interpuesto. Algunos autores recomiendan la una resección segmentaria cólica amplia con anastomosis
reimplantación de la vena esplénica, debido al riesgo de colocólica. Esta resección conlleva un riesgo elevado [30] .
hemorragia digestiva por hipertensión portal segmenta- Una doble ostomía en cañón de escopeta elimina el riesgo
ria, pero puede considerarse opcional si la vena gástrica de fístula cólica y está más justificada cuando se han
izquierda (coronaria estomáquica), que en la mayoría de realizado maniobras de pinzamiento y/o de resección vas-
las ocasiones desemboca en la vena porta, se ha podido culares y en caso de congestión de la pared digestiva.
conservar o si la vena esplénica está en continuidad con
la vena mesentérica inferior [5] .
Al final de la intervención, se realiza una ecografía Dop-
Según las modalidades
pler para verificar la existencia de un flujo normal en el de reconstrucción
tronco porta, así como la ausencia de un trombo endo-
luminal en la anastomosis. Si existe dicho trombo, en la
Anastomosis pancreática
mayoría de las ocasiones se debe a un defecto técnico y La reconstrucción digestiva expuesta con anteriori-
la anastomosis debe rehacerse, al menos en parte. En el dad constituye el montaje «clásico», con anastomosis

pancreaticoyeyunal terminolateral. Sin embargo, se han

descrito varias alternativas, a veces más complejas, con el
yeyuno o el estómago, para disminuir el riesgo de fístula
pancreática.
De forma global, los resultados entre estos distintos
tipos de anastomosis difieren bastante poco si se analiza la
tasa global de las fístulas pancreáticas (es decir, sin tener en
cuenta su gravedad) y si dicho análisis se limita a los pro-
cedimientos que hayan sido evaluados por varios estudios
provenientes de diversos equipos o por ensayos aleatoriza-
dos. La elección de la técnica de anastomosis sigue estando
aún muy influenciada por la preferencia del cirujano.
Algunos procedimientos pueden abandonarse, como
la obturación peroperatoria inmediata provisional por
inyección de adhesivo reabsorbible, con realización de la Figura 31. Plastia de ampliación en una vía biliar fina, utili-
anastomosis pancreaticodigestivas, que no ha reducido la zando el conducto cístico.
tasa de fístula pancreática en un ensayo clínico aleatori-
zado [31] , o incluso la anastomosis terminoterminal por anterior sobre el CC (que debe identificarse de forma
invaginación según Peng [32] . En cambio, la utilización inequívoca por cateterización), lo que permite obtener
de escalas predictivas de fístula pancreática [23, 33] y la de una boca anastomótica ovoide más amplia, en la que
técnicas que emplean la cateterización del CPP (por un se puede efectuar una anastomosis con más facilidad,
drenaje interno o exteriorizado) durante una anastomo- mediante puntos separados o con una sutura continua
sis pancreaticodigestiva se han generalizado [33–36] . Este posterior seguida de puntos separados anteriores. Los
parágrafo se detalla en el Anexo A. últimos puntos sólo se anudan una vez que se ha con-
trolado la permeabilidad de la anastomosis.
Si la pared biliar es muy frágil o inflamatoria o si el CC
Anastomosis biliares difíciles es extremadamente fino, se puede plantear la colocación
En las DPC por un cáncer periampular, la anastomosis de un drenaje de Kehr en la cara anterior de la anastomo-
biliodigestiva suele realizarse entre el conducto hepático sis, verificando si es preciso su colocación mediante una
común (justo por debajo de la confluencia biliar supe- colangiografía peroperatoria.
rior) y el yeyuno. La anastomosis biliar puede plantear
problemas técnicos en las siguientes circunstancias [11] : Trayecto del asa yeyunal
• cuando la confluencia biliar superior está escalonada y
existe una desembocadura en una situación anormal- El asa yeyunal sobre la que se realizan las tres anas-
mente baja de un conducto segmentario o sectorial. tomosis (o las anastomosis biliar y digestiva en caso de
En tal caso, suele tratarse de un conducto procedente anastomosis pancreaticogástrica) no debe ascenderse al
del sector posterior derecho que desemboca en el CC compartimento supramesocólico pasando por la ventana
pedicular. Para no comprometer la radicalidad de la retromesentérica, pues este trayecto expone a un mayor
resección del CC (sobre todo en caso de colangiocar- riesgo de trastornos del vaciamiento gástrico postoperato-
cinoma distal o de ampuloma), hay que seccionar el rios inmediatos (sobre todo en caso de complicación que
CC por debajo de esta desembocadura ectópica, verifi- provoque una inflamación del mesenterio) o a largo plazo
cando mediante histología peroperatoria que se está en (si se produce una recidiva local).
una zona sana y, si no, seccionar el CC en el lugar habi- Casi todos los autores ascienden el asa en la que se rea-
tual y luego el conducto que esté desplazado al mismo lizan al menos las anastomosis biliar y digestiva (o sólo
nivel, reimplantándolo en «cañón de escopeta» en el la anastomosis biliar en caso de anastomosis pancreatico-
CC mediante tres o cuatro puntos separados de mono- gástrica) por vía transmesocólica.
filamento reabsorbible 5/0 o 6/0 anudados por fuera. La única variante corresponde a la posición del seg-
Esta reimplantación es fácil si el árbol biliar está dila- mento de asa yeyunal anastomosada al estómago (o al
tado, pero puede facilitarse mediante el uso de lentes de duodeno si se conserva el píloro). El montaje de Child
aumento. La anastomosis hepaticoyeyunal se realiza a puede efectuarse por vía transmesocólica (la anastomosis
continuación del modo clásico como si se tratase de un gastroyeyunal se coloca en el asa yeyunal justo por encima
único conducto. Si los conductos tienen un diámetro del orificio transmesocólico) o por vía precólica (la anas-
pequeño, se pueden poner unos drenes tutores transa- tomosis gastroyeyunal se coloca sobre el segmento de asa
nastomóticos en la anastomosis y se exteriorizan según yeyunal situado a nivel distal respecto al orificio transme-
la técnica de Witzel por el asa yeyunal, aunque estos socólico y se tracciona hasta llevarla por delante del colon
drenes pueden migrar hacia el asa yeyunal y no se ha transverso). También se puede colocar la anastomosis gas-
demostrado su utilidad; troyeyunal al nivel inframesocólico, realizándola sobre el
• el CC es de pequeño diámetro (<5-6 mm), lo que puede segmento situado en posición distal al orificio transmeso-
suceder en las afecciones benignas que no dilatan el CC cólico después de haber llevado el estómago o la primera
o en los niños. En este caso, es mejor seccionar el CC porción del duodeno al nivel inframesocólico a través de
en el borde superior del páncreas y desplazar la anas- una segunda incisión (Fig. 32).
tomosis sobre el conducto colédoco, que suele ser un Varios estudios, entre ellos un metaanálisis [12] , son
poco más grande que el conducto hepático común. Si favorables a la anastomosis precólica (disminución de la
la sección se realiza por encima de la confluencia biliar prevalencia de gastroparesias respecto a las anastomosis
inferior, se puede reconstruir esta por adosamiento para transmesocólicas). Sin embargo, desde el punto de vista
utilizar la luz del conducto cístico para ampliar el diá- técnico, es difícil realizar una anastomosis duodenoye-
metro anastomótico. En tal caso, el conducto cístico se yunal (después de la conservación del píloro) por vía
anastomosa en «cañón de escopeta» al conducto hepá- precólica si el píloro permanece fijado al pedículo hepá-
tico común mediante tres o cuatro puntos separados tico por sus vasos y si el colon transverso es voluminoso.
de monofilamento reabsorbible 5/0 o 6/0, en ocasio- Los autores suelen realizar las anastomosis gastroyeyuna-
nes con una incisión de descarga para ampliar más la les por vía precólica y las anastomosis duodenoyeyunales
luz, y la anastomosis se realiza sobre el colédoco así por vía transmesocólica, a través de una incisión mesocó-
reconstruido (Fig. 31). Otra técnica para ampliar la anas- lica amplia y que se peritoniza de forma laxa con varios
tomosis consiste en efectuar una incisión de descarga puntos separados alrededor del asa yeyunal.

Figura A.1. Anastomosis pancreaticoyeyunal intubada con

dren perdido.
migración fuera del CPP, al punto de exteriorización en

la pared digestiva, tras lo que dicho punto se suspende
en la pared anterior del abdomen con hilo reabsorbible
5/0 o 4/0. Por último, el dren se fija a la piel. El flujo
Figura 32. Anastomosis gastroyeyunal en posición inframeso- recogido por el drenaje debe ser de 100-300 ml/día mien-
cólica. tras se administran análogos de la somatostatina y puede
superar los 500 ml/día sin ellos. El dren se deja sin pin-
Variantes de la reconstrucción digestiva zar los primeros 10-14 días del postoperatorio y después
con fines «fisiológicos» puede pinzarse una vez lograda la cicatrización, de modo
que la secreción pancreática pasa alrededor del dren. El
Este parágrafo se desarrolla en el Anexo B.
drenaje puede servir para controlar la hermeticidad de
la anastomosis, inyectando a baja presión y bajo control
radioscópico, algunos mililitros de contraste, aunque esta
Anexo A. Anastomosis exploración no suele informar sobre la existencia de una
colección alrededor de la anastomosis, que se visualiza
pancreática mejor con tomografía computarizada. El drenaje se retira
en la consulta 4-6 semanas después de la intervención.
Anastomosis pancreaticoyeyunal En comparación con las anastomosis sin derivación, las
con cateterización que tienen un drenaje exteriorizado se han asociado a un
menor riesgo de fístula pancreática en dos ensayos alea-
El principio de las anastomosis intubadas consiste en torizados [34, 35] y en un metaanálisis [38] . Los resultados
derivar el flujo de las secreciones pancreáticas del lugar de a largo plazo de las anastomosis con drenaje exteriori-
la anastomosis (o de una posible fístula anastomótica) con zado parecen mejores que los obtenidos cuando se usa
ayuda de un catéter introducido en el conducto de Wir- la técnica de dren perdido [39] .
sung. Se distinguen las cateterizaciones internas por dren
«perdido» de las cateterizaciones por dren exteriorizado:
• las anastomosis con dren «perdido» consisten en la Anastomosis pancreaticoyeyunal
colocación de un catéter de diámetro equivalente al
del CPP durante la realización de la anastomosis: puede
con invaginación
tratarse de un fragmento de catéter para perfusión peri- El principio de la invaginación (o intususcepción) con-
férica o de una sonda de pequeño calibre (de tipo sonda siste en recubrir todo el lecho de sección pancreática con
ureteral pediátrica). El catéter debe introducirse 2-3 cm la pared del yeyuno para suprimir las fugas de líquido
en el CPP y fijarse al páncreas con un punto de hilo reab- pancreático que pueden provenir de los conductos secun-
sorbible 5/0 o 6/0. Según su tipo, el catéter se prolonga darios seccionados en la periferia del lecho de sección o
o no en la luz yeyunal (Fig. A.1). Es más sencillo colocar que queden expuestos por una necrosis parenquimatosa,
el catéter una vez que se ha realizado el plano posterior. incluso limitada al contacto de los hilos de sutura que atra-
Después, el catéter migra de forma espontánea (en unos viesan la cápsula. Desde el punto de vista técnico, el lecho
días o semanas) a la luz yeyunal y se evacua por las vías de sección pancreática que se va a invaginar en la anasto-
naturales. El beneficio de este procedimiento (frente a mosis se debe movilizar a lo largo de 3-4 cm, efectuando
la ausencia de endoprótesis) sigue estando en entredi- una hemostasia cuidadosa de las arteriolas existentes en
cho [37, 38] . Un dren «corto» sólo deriva las secreciones dicho lecho y de las colaterales de los vasos esplénicos
pancreáticas de forma parcial frente a la anastomosis y cuya sección es necesaria para dicha movilización. Si se
el dren parece útil sobre todo para evitar una estenosis excluye la anastomosis según la técnica de Peng, existen
del CPP durante su realización; dos tipos de anastomosis pancreaticoyeyunal con invagi-
• las anastomosis con drenaje exteriorizado consisten en nación.
la colocación en el CPP de un dren de tipo transcís-
tico (dren de Escat, de Pédinelli o dren especialmente
diseñado), de diámetro equivalente al del CPP y cuyo Anastomosis terminoterminal
extremo se exterioriza a través de la pared intestinal por invaginación «clásica» [40]
(dejándolo profundizado o no según la técnica de Wit-
zel) y después a través de la pared abdominal siguiendo Se trata de una anastomosis pancreaticoyeyunal termi-
el fondo de saco del asa (procedimiento preferido por noterminal con puntos separados que se pasan en U. Los
los autores, pero que requiere dejar unos 10 cm de planos posterior y anterior se realizan de forma sucesiva
yeyuno entre el fondo de saco del asa y la enterotomía y del mismo modo, pero los puntos en U de monofila-
para realizar la anastomosis) o bien el asa al nivel distal mento 3/0 o 4/0 de hilo no reabsorbible se aplican detrás
a la anastomosis (procedimiento de Völker) (Fig. A.2). y delante entre la seromuscular del yeyuno y la cápsula del
Es más sencillo colocar el catéter una vez que se ha rea- páncreas para constituir dos planos adicionales. Por moti-
lizado el plano posterior. Todos los orificios laterales de vos de exposición, el plano de adosamiento posterior se
drenaje deben estar en el CPP, pues si no sería ineficaz. El realiza primero con puntos en U que se pasan uno por
dren se fija al páncreas y después, tras haber dejado un uno por el yeyuno de lateral a medial, a unos centímetros
exceso de longitud intraluminal que limite el riesgo de del extremo del asa. En el páncreas, se pasa de adentro

Figura A.2. Anastomosis pancreaticoye-

yunal intubada con dren exteriorizado.
A. Vista de conjunto tras la fijación del
dren y del asa a la pared abdominal.
B. Corte esquemático que muestra la
introducción del dren en el conducto pan-
creático principal.
Figura A.3. Anastomosis pancreaticoyeyunal terminoterminal con invaginación.

A. Puntos en U de adosamiento posterior.
B, C. Plano posterior y plano anterior de la anastomosis con colocación de un dren exte-
riorizado en el conducto pancreático principal.
D. Puntos en U de adosamiento anterior.
hacia afuera. El punto en U se vuelve a pasar de afuera penetrante, englobando todo el espesor de la zona de sec-
hacia adentro por el páncreas y de adentro hacia afuera ción a ambos lados del CPP, lo que requiere usar hilos
por el yeyuno para salir al mismo nivel de la primera engastados en dos agujas. A continuación, se realiza la
pasada (Fig. A.3a). Cada punto en U se deja sujeto con abertura yeyunal y la anastomosis mucomucosa entre el
una pinza de referencia hasta haber pasado todos los pun- CPP y la mucosa del intestino delgado con varios pun-
tos del plano. A continuación, el páncreas se profundiza tos de hilo monofilamento reabsorbible 6/0 y después se
en el yeyuno y se anudan los puntos sucesivamente. Des- termina la anastomosis pasando los hilos que salen de la
pués, se realiza la propia anastomosis, primero en su plano cápsula anterior por la pared del intestino delgado, tras lo
posterior (Fig. A.3b) y luego en el anterior (Fig. A.3c). Por que se aprietan los nudos (Fig. A.4b).
último, el plano de adosamiento anterior se realiza entre La superioridad de esta anastomosis no se ha demos-
la seromuscular yeyunal y la cápsula pancreática. Se pue- trado en dos ensayos aleatorizados [42, 43] .
den dar otros puntos en los bordes superior e inferior del
páncreas para solidarizar mejor el conjunto. En dos metaa-
nálisis en los que se ha comparado esta técnica con una Separación de las anastomosis
anastomosis clásica (con o sin afrontamiento mucomu- El principio de este montaje no consiste en redu-
coso) no se han observado diferencias [10, 41] . cir la prevalencia de la fístula pancreaticoyeyunal, sino
sus repercusiones, evitando la activación in situ de las
enzimas pancreáticas o limitando el volumen de las secre-
Anastomosis terminolateral con ciones digestivas intraluminales en la proximidad de la
anastomosis pancreaticoyeyunal dehiscente.
invaginación según Blumgart Desde el punto de vista técnico, existen dos métodos
El principio de esta anastomosis consiste en realizar para obtener esta separación:
una anastomosis mucomucosa por una incisión yeyu- • asegurar una longitud de 60-70 cm entre las anastomo-
nal en el borde antimesentérico del intestino delgado y sis pancreática (realizada en la proximidad del fondo de
cuyo tamaño es equivalente al del CPP, asociando una saco yeyunal) y biliar;
invaginación del lecho de sección pancreática en la capa • colocar la anastomosis pancreática en un asa en Y pro-
seromuscular del yeyuno. Para ello, las paredes laterales pia, lo que añade a la intervención la realización de una
del yeyuno se fijan a la cápsula pancreática con el fin de anastomosis en el pie del asa.
recubrir todo el lecho de sección (Fig. A.4a). Ninguno de estos procedimientos se ha evaluado
En la práctica, la anastomosis se realiza de atrás hacia mediante un ensayo aleatorizado. En un metaanálisis de
adelante, comenzando por colocar los puntos que fijan el 2019, el asa en Y específica no mejoraba el postoperatorio
yeyuno a la cápsula posterior, que se realizan de forma inmediato de la DPC [44] .

Figura A.4. Anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral según la técnica de Blumgart.

A. Realización del plano posterior con punto en U que engloba también todo el grosor de la zona de sección pancreática y anastomosis
mucomucosa sobre el conducto de Wirsung. Este tiempo necesita un alargamiento de la curvatura de las agujas necesario para atravesar
todo el grosor de la zona de sección.
B. Tras la realización de una anastomosis mucomucosa entre el yeyuno y el CPP, los mismos hilos engloban a continuación la pared del
intestino y después se aprietan sobre la cápsula anterior.
Figura A.6. Anastomosis pancreaticogástrica directa. Vista de

Figura A.5. Reconstrucción tras duodenopancreatectomía la anastomosis durante su realización. El plano anterior, que
cefálica con anastomosis pancreaticogástrica, hepaticoyeyunal y corresponde al borde izquierdo de la incisión sobre la cara pos-
gastroyeyunal precólica. terior del estómago, se realiza en primer lugar.
Anastomosis pancreaticogástrica
cara posterior del estómago está fijada en ocasiones por
Aunque en teoría es poco fisiológica, pues las secrecio- adherencias que inmovilizan la trascavidad de los epiplo-
nes pancreáticas son menos activas en contacto con la nes (bolsa omental) y que conviene liberar sin lesionar la
acidez gástrica que en la luz yeyunal, la anastomosis pan- vena gástrica izquierda (coronaria estomáquica). El despe-
creaticogástrica para restablecimiento de la continuidad gamiento coloepiploico sólo se prolonga a la izquierda si
después de una DPC (Fig. A.5) se ha desarrollado debido se quiere mejorar la exposición sobre la anastomosis pan-
a sus ventajas anatómicas (pared gástrica gruesa y cer- creaticogástrica o si se desea drenar con posterioridad esta
cana al páncreas, posibilidad de aspirar la luz digestiva última por la izquierda.
en contacto con la anastomosis en caso de fístula, incor- El estómago se rechaza hacia arriba y a la izquierda para
poración al circuito alimentario de 30-40 cm adicionales obtener una exposición adecuada. La cara posterior del
de yeyuno). estómago se incide en vertical frente a la zona de sec-
Desde el punto de vista técnico, existen dos procedi- ción pancreática (sólo los planos seroso y muscular), en un
mientos principales de anastomosis pancreaticogástrica, punto que llegue sin tracción a contactar con el páncreas
así como una variante que incluye la cateterización por si se suprimen las maniobras de exposición y a lo largo de
un dren exteriorizado. una longitud equivalente a la del lecho de sección.
Los vasos submucosos gástricos se ligan con hilo reab-
sorbible 4/0 o 5/0 para limitar el riesgo de hemorragia
Sutura directa entre el lecho de sección anastomótica. La mucosa gástrica se abre de forma limi-
pancreático y la cara posterior tada frente al CPP, que suele estar cerca de la cápsula
del estómago posterior del páncreas. Se pueden poner unas suturas de
tracción en los bordes superiores e inferiores del pán-
Se trata de una anastomosis directa entre el lecho pancreas, para unir los dos extremos de la incisión gástrica. La
creático y la capa seromuscular de la cara posterior del anastomosis comienza por el plano anterior (e izquierdo)
estómago. La unión entre el istmo y el cuerpo se movi- (Fig. A.6). Se realiza con hilo monofilamento no reabsor-
liza a lo largo de unos 3 cm (es decir, un poco más que bible, 4/0 o 5/0, con una sutura continua si el parénquima
en la anastomosis pancreaticoyeyunal), localizando el tra- pancreático es firme o con puntos separados si es blando
yecto de la arteria esplénica, sobre todo si la resección o friable. La anastomosis se lleva a cabo en sentido cra-
pancreática se amplía hacia la izquierda, para evitar lesio- neocaudal. Frente al CPP, los puntos atraviesan todo el
narla durante el paso de los hilos de la anastomosis. La grosor de la pared gástrica y pasan por la cara anterior

Figura A.7. Anastomosis pancreaticogástrica por invaginación.

A. Plano anterior después de adosar el páncreas a la cara posterior del cuerpo gástrico.
B. Invaginación del páncreas en el estómago.
C. Montaje final.
del CPP. Para no estenosar éste, se puede introducir de medial a lateral) (Fig. A.7a). A continuación, el páncreas
forma temporal un estilete, que se retira antes del final de se profundiza en el estómago (ayudándose en ocasiones
la anastomosis, o un dren «perdido», como el que se puede de hilos de tracción por vía endogástrica si se ha efec-
emplear en una anastomosis pancreaticoyeyunal clásica tuado una antrectomía). Después, se anudan los puntos
(cf supra). Cada vez que se aprietan los puntos o la sutura que se pasan para el plano anterior. El plano posterior se
continua, hay que relajar de forma temporal la tracción confecciona a continuación con puntos separados o con
sobre el estómago para no desgarrar el parénquima pan- una sutura continua (porque el riesgo de estenosis del CPP
creático y permitir una coaptación adecuada de los dos es bajo, sobre todo si no se ha incluido en la sutura). La
órganos. Una vez que se ha realizado el plano anterior, se vía endogástrica requiere una gastrotomía anterior lon-
lleva a cabo el posterior (y derecho) en el sentido craneo- gitudinal corta, de 6-8 cm, que permita una exposición
caudal según los mismos principios procurando también suficiente sobre la gastrotomía posterior. El páncreas se
no estenosar el CPP al efectuar este plano. entierra en el estómago, ayudándose de hilos de ángulo de
Para ello, los puntos se pasan bajo control visual y sólo tracción (Fig. A.7b). La sutura pancreaticogástrica se rea-
se aprietan una vez que se ha pasado el último punto liza de forma circular, mediante suturas continuas o con
por este conducto. Por tanto, es esencial tener una buena puntos separados de monofilamento 3/0 o 4/0 no reabsor-
visibilidad. bibles, englobando el páncreas, la mucosa y, si es posible,
la muscular gástrica (Fig. A.7c). La gastrotomía anterior
se cierra en sentido longitudinal con una sutura conti-
Invaginación (intususcepción) nua monofilamento 4/0. Se pueden añadir algunos puntos
de consolidación extraluminales que engloban esencial-
del muñón pancreático en el estómago mente los bordes superior e inferior de la anastomosis.
Según el mismo concepto que en la anastomosis pan- Con independencia de la técnica, se coloca una sonda
creaticoyeyunal, la zona de sección pancreática se puede nasogástrica de aspiración y se verifica su posición, para
invaginar en el estómago para distanciarla de la unión «descomprimir» la anastomosis. Si se desarrolla una fís-
pancreaticogástrica, con el fin de limitar el riesgo de fístula tula de alto flujo o mal tolerada, la sonda permitirá aspirar
a partir de los puntos que atraviesan la cápsula pancreá- las secreciones digestivas que contactan con la sutura. Al
tica. La zona de sección pancreática debe movilizarse a final de la intervención, se coloca un colgajo epiploico por
lo largo de unos 4 cm y la arteria esplénica se debe dise- detrás del estómago y en el borde derecho de la anastomo-
car desde el borde superior del páncreas y rechazar hacia sis, por delante del tronco porta y de la arteria hepática,
arriba. La incisión gástrica posterior se sitúa de modo que para proteger los vasos en caso de fístula pancreática.
la zona de sección pancreática quede en el estómago una Este colgajo puede fijarse en el epiplón gastrohepático. La
vez finalizadas las maniobras de exposición. Los vasos sub- anastomosis se drena por un dren no aspirativo flexible de
mucosos gástricos se ligan de forma selectiva y después se tipo lámina multitubulada infrahepática, que se sitúa por
realiza una incisión en la mucosa de un tamaño que per- detrás o, más bien, por delante de la anastomosis hepati-
mita el paso del muñón pancreático. La profundización coyeyunal y cuyo extremo se pasa a través de la porción
del páncreas en la luz gástrica y la sutura pancreatico- flácida del epiplón menor, tras lo que se sitúa en contacto
gástrica se pueden realizar a continuación por vía exo con la anastomosis. Cuando el páncreas tiene una consis-
o endogástrica. La vía exogástrica requiere, antes de pro- tencia normal o friable, lo que sugiere un riesgo elevado
fundizar el páncreas, que se pasen unos puntos separados de fístula, los autores suelen conferir una forma bífida al
entre el borde gástrico izquierdo (de lateral a medial) y la extremo de la lámina, de modo que rodee la anastomo-
cara superior del páncreas a 3 cm de la zona de sección (de sis pancreaticogástrica, o añaden una segunda lámina a

la izquierda de la anastomosis en la trascavidad de los creática y al que se atribuye una sobreinfección constante
epiplones. La exteriorización de esta segunda lámina por o incluso la gravedad de la fístula.
un trayecto corto susceptible de drenar a la izquierda una Desde el punto de vista técnico, se trata de dejar el
fístula suele requerir que se complete el despegamiento muñón pancreático aislado, para lo que puede suturarse
coloepiploico y que se descienda parcialmente el ángulo la zona de sección después de la ligadura selectiva del CPP
cólico izquierdo. o dejarlo drenado con un dren de tipo transcístico que se
Se ha comparado en varios ensayos aleatorizados la introduce en el CPP. Si se cierra el lecho de sección, es
anastomosis pancreaticogástrica con la anastomosis pan- posible asociar una inyección de adhesivo biológico en
creaticoyeyunal y un metaanálisis de 2018 ha mostrado el CPP [31] . Si se deja un drenaje externo en el CPP, este
una disminución significativa del riesgo de fístula con dren debe fijarse de forma hermética al CPP y después
la primera [10] . Además, las fístulas en caso de anas- exteriorizarlo. En ambos casos, se debe asociar un drenaje
tomosis pancreaticogástrica podrían ser menos graves del lecho de sección pancreática, por ejemplo, con una
clínicamente que las desarrolladas sobre una anastomosis lámina multitubulada.
pancreaticoyeyunal [45] . En un ensayo clínico aleatorizado se ha demostrado que
el uso sistemático de esta técnica aumentaba la morbilidad
postoperatoria inmediata y alteraba de forma significativa
Anastomosis pancreaticogástrica las funciones exocrina y endocrina a largo plazo en com-
con cateterización por un dren paración con la anastomosis pancreaticoyeyunal [47] . Es
probable que la ausencia de drenaje satisfactorio del pán-
exteriorizado creas exocrino provoque una fibrosis que altere también
El principio de esta anastomosis es idéntico al de las la función endocrina. Además, este montaje puede causar
anastomosis pancreaticoyeyunales con dren exteriorizado una fístula pancreática externa prolongada (varias sema-
(cf supra). Desde el punto de vista técnico, el dren, de tipo nas o varios meses), en la que la colocación de un drenaje
transcístico, se exterioriza por la cara anterior del estó- externo puede resultar molesta para el paciente.
mago. Es más fácil no colocarlo hasta haber realizado la Sin embargo, esta técnica puede estar indicada en dos
primera mitad de la anastomosis. Hay que identificar un circunstancias:
punto en la cara anterior del estómago, por lo general • DPC que se realizan de urgencia en condiciones ines-
cercano a la curvatura mayor, que contacte con la pared tables (traumatismo duodenopancreático complejo o
anterior del abdomen sin tensión ni interposición del lesión cáustica del duodeno) poco propicias para la
hígado. Un disector fino se introduce en la anastomosis realización y la cicatrización de la anastomosis pan-
y se efectúa una abertura puntiforme del estómago frente creática, colocando un dren externo, tras lo que se
a este punto con bisturí eléctrico. El extremo del dren se restablece la continuidad unas horas o días más tarde,
tracciona hacia el estómago y enseguida se introduce en una vez que el paciente se ha estabilizado;
el conducto de Wirsung y se fija al páncreas con un punto • DPC ampliada a todo el cuerpo del páncreas con un
de monofilamento reabsorbible 5/0. Después, el dren se muñón caudal de pequeño tamaño (menos de 5 cm
fija a la pared anterior del estómago, haciendo que desde longitud). La anastomosis puede ser difícil de rea-
criba un bucle en la luz gástrica para limitar el riesgo de lizar debido a la exposición. La única finalidad de la
exteriorización fuera del CPP, con hilo reabsorbible 4/0 o conservación de este muñón pancreático es evitar una
5/0, englobando una porción amplia de la pared gástrica diabetes pancreatopriva (y no conservar la función exo-
que contacte con el drenaje para realizar una hemosta- crina), por lo que es posible drenar el lecho de sección
sia adecuada del punto de penetración del dren. El plano pancreática dejando en contacto con él una lámina
posterior (y derecho) de la anastomosis pancreaticogás- exteriorizada después de descender el ángulo izquierdo
trica se realiza a continuación, procurando no englobar el del colon. Esto provoca la formación de una fístula
dren con la sutura. Al final de la intervención, el estómago pancreática externa que, debido al pequeño tamaño
queda fijado a la pared anterior del abdomen con puntos del páncreas residual, suele cerrarse rápido, con o sin
de hilo reabsorbible 4/0 o 5/0 y después el dren se fija a la formación de un seudoquiste. Si dicho seudoquiste
piel. La sonda gástrica se deja conectada a un sistema de se desarrolla y perdura, se puede tratar mediante una
aspiración. El postoperatorio es idéntico al de la anasto- derivación quistodigestiva endoscópica bajo guiado
mosis pancreaticoyeyunal con cateterización por un dren ecoendoscópico.
exteriorizado (cf supra).
En un ensayo aleatorizado realizado sólo en pacientes
con alto riesgo de fístula pancreática, se ha demostrado Epiploplastia
que la anastomosis pancreaticogástrica con cateterización
por dren exteriorizado no disminuía el riesgo de fístula Una de las complicaciones de las fístulas pancreáticas
pancreática en comparación con la anastomosis pancrea- después de DPC es la hemorragia arterial por erosión de los
ticoyeyunal con el mismo dren, pero podía aumentar la muñones arteriales (sobre todo, de la arteria gastroduode-
morbilidad grave global [36] . nal) o incluso de los ejes arteriales (arteria hepática, arteria
La anastomosis pancreaticogástrica puede plantear pro- esplénica y en ocasiones TC o AMS). Se puede utilizar el
blemas de exposición en caso de resección pancreática epiplón mayor para que estos ejes arteriales expuestos por
ampliada a la izquierda y en estas circunstancias se puede la disección queden recubiertos y «protegidos» de las con-
preferir la anastomosis pancreaticoyeyunal. No obstante, secuencias perjudiciales del drenaje prolongado (erosión
el principal inconveniente de la anastomosis pancrea- mecánica o química por proteólisis) en caso de fístula
ticogástrica parece ser la imposibilidad de efectuar una pancreática. Las epiploplastias son más fáciles en caso
alimentación por vía oral en las fístulas que tengan un de DPC con antrectomía que permite una mejor movi-
componente digestivo notable, pues se corre el riesgo de lización gástrica y una exposición más amplia. Se puede
aumentar su flujo. A largo plazo, la función exocrina es utilizar:
probablemente mejor con la anastomosis pancreaticoye- • el ligamento redondo pediculado recubriendo con el
yunal que con la pancreaticogástrica [46] . ligamento falciforme toda la arteria hepática de un
manguito peritonizado fijado con varios puntos;
• un colgajo epiploico procedente de la parte derecha o
Ausencia de anastomosis pancreática media del epiplón mayor restante (cf supra);
• todo el epiplón mayor (o un colgajo si es grueso),
El objetivo de esta técnica consiste en suprimir el movilizado por despegamiento coloepiploico com-
componente digestivo que influya sobre una fístula pan- pleto, descendido al nivel inframesocólico y, después

Figura A.9. Epiploplastia que rodea circunferencialmente el

muñón pancreático.
Figura A.8. Epiploplastia retromesentérica.
pasado por detrás de los vasos mesentéricos, tras lo que

se asciende por delante de la vena cava y, después, por
detrás o delante del pedículo hepático para llenar la
región celíaca derecha; este colgajo se puede fijar al pilar
derecho, limita el riesgo de linfocele o de colección pos-
terior y también puede proteger la arteria hepática si es
largo y fino (Fig. A.8);
• todo el epiplón mayor, también movilizado, pasando
la zona de sección pancreática a través del epiplón y,
después, realizando la anastomosis pancreática delante
de él, para separar por completo el plano que siguen
los vasos (detrás del epiplón) del plano que contiene la
anastomosis.
El epiplón mayor se conserva íntegramente y se protege
con un campo caliente y húmedo durante la resección. En
el momento de la reconstrucción, el páncreas se libera a lo
largo de 2-3 cm respecto a los vasos esplénicos para asegu-
rar su ascenso a través del epiplón, en particular si éste es Figura B.1. Reconstrucción por montaje de tipo Imanaga. La
grueso. La vascularización adecuada del epiplón mayor se anastomosis duodenoyeyunal terminolateral se realiza sobre el
verifica y cualquier parte que muestre una coloración peor extremo del asa ascendida y se sigue a 20 cm en sentido distal
se reseca si es preciso. Se realiza un simple orificio a través de una anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral y des-
del epiplón, de tamaño correspondiente a la sección pan- pués, distalmente a 20 cm, de una anastomosis hepaticoyeyunal
creática. A continuación, el páncreas se pasa a través de terminolateral.
este orificio y el epiplón se sitúa sobre la zona disecada,
lo que asegura una cobertura completa de los vasos celio-
mesentéricos, tras lo que se fija con varios puntos al resto
Anexo B. Variantes
del epiplón menor, al tejido celuloadiposo del pedículo de la reconstrucción digestiva
hepático y a la raíz del mesocolon transverso (Fig. A.9).
A continuación, se realiza la anastomosis pancreaticodi-
con fines «fisiológicos»
gestiva. El dren perianastomótico se coloca delante del
epiplón mayor, tras lo que se exterioriza de la manera
Montaje de tipo Child modificado
habitual. Esta variante tiene como finalidad reducir la inciden-
En un metaanálisis de 2020, el beneficio de estos col- cia de las colangitis por reflujo alimentario a través de la
gajos epiploicos sobre la prevención de las fístulas sólo anastomosis hepaticoyeyunal. Si se realiza una anastomo-
se sugirió para las anastomosis pancreaticoyeyunales. En sis pancreaticoyeyunal, la anastomosis hepaticoyeyunal
cambio, cuando recubren los vasos, estos colgajos dismi- terminolateral se efectúa en un punto distal a la prece-
nuyen poco el riesgo de hemorragia intraperitoneal [48] . dente. Si se realiza una anastomosis pancreaticogástrica,
Además, un ensayo aleatorizado ha demostrado que recu- la anastomosis hepaticoyeyunal terminolateral se efec-
brir la anastomosis pancreaticoyeyunal con una compresa túa cerca del extremo del asa previamente cerrada por
hemostática a base de colágeno no disminuye el riesgo de grapado. Con independencia del tipo de anastomosis pan-
fístula pancreática [49] . creaticodigestiva, la anastomosis digestiva (gastroyeyunal

o duodenoyeyunal terminolateral) se realiza a 60-70 cm [11] Malgras B, Duron S, Gaujoux S, Dokmak S, Aussilhou
en sentido distal de la anastomosis hepaticoyeyunal para B, Rebours V, et al. Early biliary complications following
limitar el reflujo digestivo en las vías biliares. El beneficio pancreaticoduodenectomy: prevalence and risk factors. HPB
de esta variante (frente a una distancia de 30-40 cm) no (Oxford) 2016;18:367–74.
se ha demostrado. [12] Qiu J, Li M, Du C. Antecolic reconstruction is associa-
ted with a lower incidence of delayed gastric emptying
compared to retrocolic technique after Whipple or pylorus-
Montaje de tipo Imanaga preserving pancreaticoduodenectomy. Medicine (Baltimore)
2019;98:e16663.
El objetivo de esta variante es mejorar el estado [13] Lyu Y, Cheng Y, Wang B, Zhao S, Chen L. Peritoneal drainage
nutricional, favoreciendo la mezcla de las secreciones or no drainage after pancreaticoduodenectomy and/or distal
biliopancreáticas y de los alimentos, así como reducir pancreatectomy: a meta-analysis and systematic review. Surg
el reflujo biliogástrico. Este montaje se ha descrito en Endosc 2020;34:4991–5005.
las DPC con conservación del píloro. Si se realiza una [14] Witzigmann H, Diener MK, Kienkötter S, Rossion I, Bruck-
anastomosis pancreaticoyeyunal, el orden de las anas- ner T, Werner B, et al. No need for routine drainage after
tomosis sobre la primera asa yeyunal es el siguiente: pancreatic head resection : the dual-center, randomized, con-
anastomosis duodenoyeyunal terminoterminal, anasto- trolled PANDRA trial. Ann Surg 2016;264:528–37.
mosis pancreaticoyeyunal terminolateral y anastomosis [15] Van Buren G 2nd, Bloomston M, Hughes SJ, Winter J,
hepaticoyeyunal terminolateral, respetando una distan- Behrman SW, Zyromski NJ, et al. A randomized pros-
cia de alrededor de 20 cm de yeyuno entre cada una de pective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with
las anastomosis (Fig. B.1). Si se realiza una anastomosis and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg
pancreaticogástrica, la anastomosis duodenoyeyunal ter- 2014;259:605–12.
minoterminal se efectúa en primer lugar, seguida de la [16] McMillan MT, Malleo G, Bassi C, Butturini G, Salvia R,
anastomosis hepaticoyeyunal terminolateral a 20 cm en Roses RE, et al. Drain management after pancreatoduode-
sentido distal. El beneficio clínico de este montaje, que nectomy: reappraisal of a prospective randomized trial using
expone teóricamente a un riesgo mayor de colangitis por risk stratification. J Am Coll Surg 2015;221:798–809.
reflujo alimentario a la anastomosis biliodigestiva, no se [17] Kawai M, Tani M, Terasawa H, Ina S, Hirono S, Nishioka R,
ha demostrado. et al. Early removal of prophylactic drains reduces the risk
of intra-abdominal infections in patients with pancreatic head
resection: prospective study for 104 consecutive patients. Ann
Bibliografía Surg 2006;244:1–7.
[18] Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia
[1] Nickel F, Haney CM, Kowalewski KF, Probst P, Limen R, et al. Early versus late drain removal after standard pan-
EF, Kalkum E, et al. Laparoscopic versus open pancreati- creatic resections: results of a prospective randomized trial.
coduodenectomy: a systematic review and meta-analysis of Ann Surg 2010;252:207–14.
randomized controlled trials. Ann Surg 2020;271:54–66. [19] Negoi I, Hostiuc S, Runcanu A, Negoi RI, Beuran M. Superior
[2] Chen B, Trudeau MT, Maggino L, Ecker BL, Keele LJ, mesenteric artery first approach versus standard pancrea-
DeMatteo RP, et al. Defining the safety profile for performing ticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis.
pancreatoduodenectomy in the setting of hyperbilirubinemia. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2017;16:127–38.
Ann Surg Oncol 2020;27:1595–605. [20] Ironside N, Barreto SG, Loveday B, Shrikhande SV, Wind-
[3] Sauvanet A, Boher JM, Paye F, Bachellier P, Sa Cuhna A, sor JA, Pandanaboyana S. Meta-analysis of an artery-first
Le Treut YP, et al. Severe jaundice increases early severe approach versus standard pancreatoduodenectomy on perio-
morbidity and decreases long-term survival after pancreati- perative outcomes and survival. Br J Surg 2018;105:
coduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll 628–36.
Surg 2015;221:380–9. [21] Hackert T, Werner J, Weitz J, Schmidt J, Büchler MW.
[4] Institut national du cancer. Synthèse. Conduites à tenir devant Uncinate process first–a novel approach for pancreatic head
des patients atteints d’adénocarcinomes du pancréas. Recom- resection. Langenbecks Arch Surg 2010;395:1161–4.
mandations de l’Institut national du cancer. 2019. https:// [22] Pedrazzoli S. Extent of lymphadenectomy to associate
www.e-cancer.fr/content/download/278143/3948778/file/ with pancreaticoduodenectomy in patients with pancreatic
Synthese CAT patients atteints adenocarcinomes pancreas head cancer for better tumor staging. Cancer Treat Rev
mel 20191118.pdf. 2015;41:577–87.
[5] Delpero JR, Sauvanet A. Vascular resection for pancreatic [23] Tabchouri N, Bouquot M, Hermand H, Benoit O, Loiseau
cancer: 2019 French recommendations based on a literature JC, Dokmak S, et al. A novel pancreatic fistula risk score
review from 2008 to 6-2019. Front Oncol 2020;10:40. including preoperative radiation therapy in pancreatic cancer
[6] Gaujoux S, Sauvanet A, Vullierme MP, Cortes A, Dokmak patients. J Gastrointest Surg 2021;25:991–1000.
S, Sibert A, et al. Ischemic complications after pancreatico- [24] Hackert T, Probst P, Knebel P, Doerr-Harim C, Bruckner
duodenectomy: incidence, prevention, and management. Ann T, Klaiber U, et al. Pylorus resection does not reduce dela-
Surg 2009;249:111–7. yed gastric emptying after partial pancreato-duodenectomy:
[7] Sourrouille I, Gaujoux S, Lacave G, Bert F, Dokmak S, Belg- a blinded randomized controlled trial (PROPP Study,
hiti J, et al. Five days of postoperative antimicrobial therapy DRKS00004191). Ann Surg 2018;267:1021–7.
decreases infectious complications following pancreatico- [25] Klaiber U, Probst P, Strobel O, Michalski CW, Dörr-Harim C,
duodenectomy in patients at risk for bile contamination. HPB Diener MK, et al. Meta-analysis of delayed gastric emptying
(Oxford) 2013;15:473–80. after pylorus-preserving versus pylorus-resecting pancreato-
[8] Zhang B, Lee GC, Qadan M, Fong ZV, Mino-Kenudson M, duodenectomy. Br J Surg 2018;105:339–49.
Desphande V, et al. Revision of pancreatic neck margins based [26] Asano D, Nara S, Kishi Y, Esaki M, Hiraoka N, Tanabe M, et
on intraoperative frozen section analysis is associated with al. A single-institution validation study of lymph node staging
improved survival in patients undergoing pancreatectomy for by the AJCC 8th edition for patients with pancreatic head
ductal adenocarcinoma. Ann Surg 2021;274, e134-42. cancer: a proposal to subdivide the N2 category. Ann Surg
[9] Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Oncol 2019;26:2112–20.
Adham M, et al. The 2016 update of the International Study [27] Cloyd JM, Heh V, Pawlik TM, Ejaz A, Dillhoff M, Tsung
Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pan- A, et al. Neoadjuvant therapy for resectable and borderline
creatic fistula: 11 years after. Surgery 2017;161:584–91. resectable pancreatic cancer: a meta-analysis of randomized
[10] Daamen LA, Smits FJ, Besselink MG, Busch OR, Borel Rin- controlled trials. J Clin Med 2020;9:1129.
kes IH, van Santvoort HC, et al. A web-based overview, [28] Dokmak S, Aussilhou B, Sauvanet A, Nagarajan G, Farges
systematic review and meta-analysis of pancreatic anasto- O, Belghiti J. Parietal peritoneum as an autologous substitute
mosis techniques following pancreatoduodenectomy. HPB for venous reconstruction in hepatopancreatobiliary surgery.
(Oxford) 2018;20:777–85. Ann Surg 2015;262:366–71.

[29] Loos M, Kester T, Klaiber U, Mihaljevic AL, Mehrabi [40] Senda Y, Shimizu Y, Natsume S, Ito S, Komori K, Abe T, et al.
A, Müller-Stich BM, et al. Arterial resection in pancreatic Randomized clinical trial of duct-to-mucosa versus invagina-
cancer surgery: effective after a learning curve. Ann Surg tion pancreaticojejunostomy after pancreatoduodenectomy.
2022;275:759–68. Br J Surg 2018;105:48–57.
[30] Solaini L, de Rooij T, Marsman EM, Te Riele WW, Tanis PJ, [41] Kilambi R, Singh AN. Duct-to-mucosa versus dunking
van Gulik TM, et al. Pancreato- duodenectomy with colon techniques of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduo-
resection for pancreatic cancer: a systematic review. HPB denectomy: do we need more trials? A systematic review
(Oxford) 2018;20:881–7. and meta-analysis with trial sequential analysis. J Surg Oncol
[31] Suc B, Msika S, Fingerhut A, Fourtanier G, Hay JM, Hol- 2018;117:928–39.
mieres F, et al. Temporary fibrin glue occlusion of the [42] Hirono S, Kawai M, Okada KI, Miyazawa M, Kitahata Y,
main pancreatic duct in the prevention of intra-abdominal Hayami S, et al. Modified Blumgart mattress suture versus
complications after pancreatic resection: prospective rando- conventional interrupted suture in pancreaticojejunostomy
mized trial. Ann Surg 2003;237:57–65. during pancreaticoduodenectomy: randomized controlled
[32] Peng S, Mou Y, Cai X, Peng C. Binding pancreaticojeju- trial. Ann Surg 2019;269:243–51.
nostomy is anew technique to minimize leakage. Am J Surg [43] Halloran P, Neoptolemos P, Platt K, Jackson R, Reddy S, Orei-
2002;183:283–5. lly D, et al. PANasta Trial: Cattell Warren versus Blumgart
[33] McMillan MT, Ecker BL, Behrman SW, Callery MP, techniques of pancreatico-jejunostomy following pancreato-
Christein JD, Drebin JA, et al. Externalized stents for pancrea- duodenectomy-A double-blinded multi-centered trial, trial
toduodenectomy provide value only in high-risk scenarios. J results. J Clin Oncol 2016;17:30.
Gastrointest Surg 2016;20:2052–62. [44] Schorn S, Demir IE, Vogel T, Schirren R, Reim D, Wil-
[34] Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C, Paye J, Muscari F, Cunha helm D, et al. Mortality and postoperative complications
AS, et al. External pancreatic duct stent decreases pancrea- after different types of surgical reconstruction following
tic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective pancreaticoduodenectomy-a systematic review with meta-
multicenter randomized trial. Ann Surg 2011;253:879–85. analysis. Langenbecks Arch Surg 2019;404:141–215.
[35] Poon RT, Fan ST, Lo CM, Ng KK, Yuen WK, Yeung C, [45] Addeo P, Delpero JR, Paye F, Oussoultzoglou E, Fuchshuber
et al. External drainage of pancreatic duct with a stent to PR, Sauvanet A, et al. Pancreatic fistula after a pancreatico-
reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancrea- duodenectomy for ductal adenocarcinoma and its association
ticoduodenectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg with morbidity: a multicentre study of the French Surgical
2007;246:425–33. Association. HPB (Oxford) 2014;16:46–55.
[36] Andrianello S, Marchegiani G, Malleo G, Masini G, Balduzzi [46] Benini L, Gabbrielli A, Cristofori C, Amodio A, Buttu-
A, Paiella S, et al. Pancreaticojejunostomy with exter- rini G, Cardobi N, et al. Residual pancreatic function after
nalized stent vs pancreaticogastrostomy with externalized pancreaticoduodenectomy is better preserved with pancrea-
stent for patients with high-risk pancreatic anastomosis: a ticojejunostomy than pancreaticogastrostomy: a long-term
single-center, phase 3, randomized clinical trial. JAMA Surg analysis. Pancreatology 2019;19:595–601.
2020;155:1–9. [47] Tran K, Van Eijck C, Di Carlo V, Hop WC, Zerbi A, Balzano
[37] Kawai M, Yamaue H, Jang JY, Uesaka K, Unno M, G, et al. Occlusion of the pancreatic duct versus pancrea-
Nakamura M, et al. Propensity score-matched analysis of ticojejunostomy: a prospective randomized trial. Ann Surg
internal stent vs external stent for pancreatojejunostomy 2002;236:422–8.
during pancreaticoduodenectomy: Japanese-Korean coope- [48] Andreasi V, Partelli S, Crippa S, Balzano G, Tamburrino D,
rative project. Pancreatology 2020;20:984–91. Muffatti F, et al. A systematic review and meta-analysis on
[38] Dong Z, Xu J, Wang Z, Petrov MS. Stents for the prevention of the role of omental or falciform ligament wrapping during
pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy. Coch- pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford) 2020;22:1227–39.
rane Database Syst Rev 2016;2016:CD008914. [49] Kwon J, Shin SH, Lee S, Park G, Park Y, Lee SJ, et al. The
[39] Shin YC, Jang JY, Chang YR, Jung W, Kwon W, Kim H, effect of fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (Tacho-
et al. Comparison of long-term clinical outcomes of external Sil ® ) application in pancreaticojejunostomy for prevention
and internal pancreatic stents in pancreaticoduodenectomy: of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a ran-
randomized controlled study. HPB (Oxford) 2019;21:51–9. domized clinical trial. World J Surg 2019;43:3128–37.
A. Sauvanet, PU-PH (alain.sauvanet@aphp.fr).

S. Dokmak, PH.
Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, DMU Digest, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy,
France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Sauvanet A, Dokmak S. Duodenopancreatectomía cefálica por
laparotomía. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2023;39(3):1-20 [Artículo E – 40-880-B].

DUODENOPANCREATECTOMIA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DUODENOPANCREATECTOMIA

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

DUODENOPANCREATECTOMIA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

E – 40-880-B

Resumen: La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), una de las intervenciones prin-

Palabras clave: Duodenopancreatectomía cefálica; Conservación del píloro;

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Figura 1. Duodenopancreatectomía cefálica: límites de resec-

Preparación, colocación, Figura 2. Vías de acceso de la duodenopancreatectomía cefá-

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 3. Exposición de la cabeza y del cuerpo del páncreas,

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3

Último tiempo de la exploración

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Por los mismos motivos (posibles lesiones tumorales

Hemostasia de la pared biliar

Resección «de adelante hacia atrás» Vasos del pedículo hepático

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

Figura 11. Sección ístmica. La sección se realiza con el bisturí

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 12. Descruzamiento del ángulo duodenoyeyunal por

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

Antes de comenzar la anastomosis, hay que asegurarse:

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 16. Anastomosis pancreaticoye-

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 23. Duodenopancreatectomía cefálica con conserva-

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 13

Figura 25. Drenaje linfático de la cabeza del páncreas. Los

14 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

venosa es el carácter inconstante de la invasión histoló-

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15

Figura 27. Duodenopancreatectomía

En ocasiones, se puede efectuar una resección lateral

16 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

postoperatorio, el diagnóstico de trombosis se basa esen-

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 17

pancreaticoyeyunal terminolateral. Sin embargo, se han

18 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura A.1. Anastomosis pancreaticoyeyunal intubada con

migración fuera del CPP, al punto de exteriorización en

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 19

Figura A.2. Anastomosis pancreaticoye-

Figura A.3. Anastomosis pancreaticoyeyunal terminoterminal con invaginación.

20 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura A.4. Anastomosis pancreaticoyeyunal terminolateral según la técnica de Blumgart.

Figura A.6. Anastomosis pancreaticogástrica directa. Vista de

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 21

Figura A.7. Anastomosis pancreaticogástrica por invaginación.

22 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 23

Figura A.9. Epiploplastia que rodea circunferencialmente el

Figura A.8. Epiploplastia retromesentérica.

pasado por detrás de los vasos mesentéricos, tras lo que

24 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 25

A. Sauvanet, PU-PH (alain.sauvanet@aphp.fr).

26 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

También podría gustarte