UNIVERSIDAD UNICEN

FUNDACION JILAÑA

CURSO EXPERTO EN AUDITORIA MÉDICA

MODULO 4: PRESENTACION DEL INFORME FINAL

CURSANTES:

DOCENTE:
DR. GUSTAVO ANGEL LIMA TELLEZ

SANTA CRUZ 29 DE ABRIL 2022

I. REFERENCIAS:

1. Nombre completo del paciente: AXXX AXXXX CXXXX

2. Institución: H DR. XXXXXX
3. Nº del Expediente Clínico: 162391
4. Lugar: Santa Cruz - Bolivia
Fecha: 23 de marzo del 2022

1.1 ANTECEDENTES

De acuerdo al decreto supremo 28562 tiene atribuciones para fiscalizar las

operaciones financieras, servicios médicos – técnicos operativos y la práctica
del ejercicio profesional médico en todos los niveles de los Entes Gestores y
Seguros Delegados.

Asimismo, de acuerdo al artículo 25 debe elaborar informes técnicos sobre

los casos de controversia que se presenten en los Entes Gestores de Salud.

Mediante nota CITE ###, solicitud realizada por la Pac. AXXX AXXX CXXXX
CI 7512218 SC.

1.2 OBJETO

Realizar Auditoria Médica Interna del caso del paciente AXXXX AXXXX
CXXXX , atendido en el servicio de Medicina Interna Hospital Dr.
XXXXXXXXX

RESOLUCION MINISTERIAL 308-21 DE MAYO DEL 2004

REGLAMENTO DE LOS INSTRUMENTOS DE CONTROL MEDICO EN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

1.3 ALCANCE

De acuerdo a convenio interinstitucional de apoyo entre ………………., se

realiza auditoria médica interna del paciente: AXXXX AXXXX CXXXX
atendida en el servicio de Medicina Interna del Hospital Dr. XXXXXXXX

1.4 METODOLOGIA

AUDITORIA MEDICA INTERNA: “La Auditoria Medica Externa es un

procedimiento técnico, analítico, evaluativo de carácter preventivo y
correctivo que se realiza ente denuncia de mala práctica médica. Se aplica al
acto médico y consiste en la verificación del cumplimiento de normas y
protocolos vigente. Se realiza mediante el análisis del expediente clínico”.
 REF: ARTICULO 17 – DS 28562 – REGLAMENTO DE LA LEY DEL
EJERCICIO PROFESIONAL MÉDICO.

II. RESUMEN DEL CASO

N° HCL
HISTORIA CLINICA
162391
Fecha de Nacimiento:

03/08/1957
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Fecha de ingreso:
AXXXX AXXXX CXXXXX 23/03/ 2022

Servicios:
EDAD: 47ª Sexo: M( X ) F() Emergencias
Estado Civil: S() C() V() D() CONCUBINO

Datos obtenidos : Paciente (X) Madre () padre() Familiares(X) Otros ()

son confiables los datos: si(X) no()
ANAMNESIS:
1. Dolor abdominal
2. Dolor de cabeza
3. Dificultad para respirar

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro de más o menos 3 semanas de evolución, caracterizado por presentar dolor
abdominal en región de epigastrio e hipocondrio derecho tipo cólico de moderada
intensidad, cefalea además de tos productiva, disnea a medianos esfuerzos más dolor
precordial.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional II etapa C hace 4 añ os
 Insuficiencia mitral y tricú spidea hace 4 añ os
 Enfermedad renal cró nica grado 3 hace 4 añ os
 Insuficiencia pulmonar leve hace 4 añ os
 Colelitiasis cró nica hace 4 añ os
 Hipertensió n pulmonar severa hace 4 añ os
ANTECEDENTES FAMILIARES :
Niega antecedentes familiares
EXAMEN FISICO:
Estado general: malo
Constitució n física: Pícnica Estado nutricional: normal
Signos Vitales: FR: 22 FC: 82 arrítmico PA: 90/ 60 mmHg
Temperatura: 36,7° C

CABEZA:
Normocéfalo, con buena implantació n pilosa
Pupilas isocó ricas foto reactivas
Nariz: fosas nasales permeables

CUELLO:
Simétrico, cilíndrico, mó vil, sin adenopatías palpables

TORAX:
Anterior y posterior con elasticidad y expansibilidad conservada
Á rea cardiaca con ruidos arrítmicos normo fonéticos
Á rea pulmonar: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
ABDOMEN:
Semigloboso a expensas de tejido adiposo, ruidos hidroaéreos positivos, blando
depresible, doloroso a la palpació n en hipocondrio derecho
MIEMBROS:
Superiores e inferiores con tono y trofismo conservado
Presencia de edema en miembros inferiores Godet ++
NEUROLOGICO/ MUSCULOESQUELETICA
Paciente desorientada, comunicativo, irritable, poco colaboradora, Glasgow 15/15

GENITOURINARIO:
Puntos ureterales superiores y medios no dolorosos, regió n lumbar puñ o
percusió n no doloroso en ambos lados
DIAGNOSTICOS:
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CLASE FUNCIONAL III A IV ETAPA
C
 HIPERTENSION PULMONAR
 SINDROME COLESTACICO
 SINDROME ASCITICO EDEMATOSO

ELABORO LA HISTORIA CLINICA: SUPERVISION/ MEDICO TRATANTE

NOMBRE Y FIRMA SELLO Y FIRMA:

SANTA CRUZ 23/03/ 2022 v°b° COMITÉ DE HISTORIA CLINICA:

 EVOLUCIONES MEDICAS

23/03/2022
HRS: 18:28
CIRUGIA GENERAL

Se acude a valorar paciente sexo masculino de 44 años, procedente del porvenir,

residente de cobija pando.
Motivo de consulta:

 Dolor precordial
 Disnea de medianos esfuerzos
 Dolor abdominal

Antecedentes quirúrgicos: no refiere

Antecedentes patológicos:
 Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional II etapa C hace 4 años
 Insuficiencia mitral y tricúspidea hace 4 años
 Enfermedad renal crónica grado 3 hace 4 años
 Insuficiencia pulmonar leve hace 4 años
 Colelitiasis crónica hace 4 años

Alergias: refiere reacciones propias de sensibilidad, no indica cual le provoca la

reacción.

Examen físico:

Pulmón: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, sin ruidos

agregados
Corazón: ruidos rítmicos, presencia de soplos a la inspiratorios
Abdomen: semigloboso a expensas de tejido celular subcutáneo, RHA +
hipoactivos. doloroso a la palpación profunda en epigastrio, hipocondrio derecho y
mesogastrio.
Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios aparentemente positivos.

Comentario: el informe ecográfico no presenta cuadro agudo biliar, bilirrubinas

aumentadas a predominio de la indirecta, fosfatasa alcalina dentro de rango normal
por lo que el paciente no requiere tratamiento quirúrgico de emergencia, sin
embargo nos mantendremos atentos a la evolución del paciente.
Diagnóstico: Colecistitis crónica
Plan reevaluación a requerimiento.

Firma y sello del cirujano

III. VERIFICACIÓN DOCUMENAL

FORMULARIO DE VERIFICACION DOCUMENTAL

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO
Nombre completo del paciente: AAC
Institución: Sedes- Santa Cruz

Nombre del Establecimiento: Hosp.DR. R G T

N° del Expediente Cínico: 162391
Lugar: Santa Cruz de la Sierra Fecha: 23/03/2022
Nro. de carpetas o folders: 78 Nro. de páginas: 181
VERIFICACION DOCUMENTAL

2 1 hoja de orden de atención

3 1 hoja de orden de admision y egresso- datos personales
4 1 hojas de historia clinica medicina interna (2 paginas)
5 1 hoja de historia clinica de emergencia
6 2 hojas de nota de ingreso
7 2 hojas de consentimento informado para cirurgia
8 1 hoja de listado de verificacion de cirugia segura
9 2 hojas de protocolo operatório
10 2 hojas de consentimiento informado para anestesiologia
11 1 hoja de valoracion anestésica
12 1 hoja de informe de anestesia
13 1 hoja de enfermeria quirurgica
14 2 hojas de consentimiento informado para transfusion de hemocomponentes
15 1 hoja de pruebas transfusionales
16 8 hojas de evolución
17 6 hojas de indicacion en terapia adultos
18 6 hojas de enfermeria
19 1 hoja de cuadro de signos vitales en sala
20 1 hoja de tratamiento de enfermeria
21 1 informe de ecografia obstetrica
22 8 hojas de laboratório
23 1 ficha epidemiologica para covid -19
24 10 hojas de recetario

Nro: SI NO NO NO
ITEM ITEM CUMPLE CUMPLE APLICA REGISTRA
1 El Expediente Clínico (EC) está completo x
2 El EC está ordenado de acuerdo con norma x
3 El EC está debidamente paginado x
En el EC se identifica con precisión al principal médico tratante o
4 "médico de cabecera" del paciente
X
En el EC es posible identificar a todas las personas que
5 intervinieron en la atención o tratamiento del paciente
X
Todas las notas de (evolución están completas y concordantes
6 con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora
x
7 Todas las notas de evolución son claras y legibles x
Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de
8 quien las elaboró
X
Todas las notas de prescripción o indicaciones están completas y
9 concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna X
fecha y hora
Todas las notas de prescripción o indicaciones son claras y
10 legibles
X
Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan nombre,
11 firma y sello de quien las elaboró
X
Todas las notas de reporte de enfermería están completas y
12 concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y X
hora
13 Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles x
Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma y
14 sello de quien las elaboró
x
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las
15 prescripciones o indicaciones están completas y concordantes X
con un orden cronológico que consigna fecha y hora
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las
16 prescripciones o indicaciones son claras y legibles
x
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las
17 prescripciones o indicaciones llevan nombre, firma y sello de X
quien las elaboró
Todas las prescripciones e indicaciones están escritas de X
18 acuerdo a la norma del manejo del Expediente Clínico (EC)
19 El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente X
20 El tratamiento farmacológico fue bien tolerado por el paciente x
En todos los casos se controló la fecha de vencimiento de los X
21 fármacos antes de su administración al paciente
En todos los casos se supo el principio activo de los fármacos x
22 antes de su administración al paciente
Para el uso de fármacos o substancias que provocan intolerancia x
23 u otro tipo de reacciones adversas, se adoptaron medidas de
prevención
La administración de fármacos u otras substancias (medios de x
24 contraste, radioisótopos, etc) en todas las circunstancias fue
realizada por personal autorizado o debidamente supervisado
 El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su médico X
25 tratante (constancia en notas de evolución escritas y debidamente
firmadas por médico tratante)
El médico tratante dejó personalmente indicaciones y X
prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento de su
26 paciente (constancia en prescripciones firmadas por médico
tratante)
27 Todas las notas de interconsultas x
Todas las notas de interconsulta e informes llevan nombre, firma x
28 y sello de quien las realizó
29 Todas las notas de interconsulta e informes son claras y legibles x
Todas las interconsultas fueron atendidas dentro de las 12 horas x
30 de su solicitud
Las interconsultas de urgencia fueron atendidas en forma X
31 inmediata
Todas las interconsultas preoperatorias fueron cumplidas X
32 oportunamente
33 Todos los exámenes preoperatorios solicitados fueron cumplidos X
34 Las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a cabalidad X
35 La preparación preoperatoria fue satisfactoria X
36 La cirugía se llevó acabo en la fecha y hora de la programación X
37 La cirugía de emergencia se llevó a cabo oportunamente X
El EC incluye todos los protocolos operatorios de la-intervención X
38 o intervenciones
El EC Incluye todos los informes de los procedimientos x
39 especiales diagnósticos o terapéuticos realizados
En los formularios de Protocolo Operatorio (P.O) están X
40 debidamente llenados lodos los datos que dichos formularios
consignan.
El formulario de P.O. consigna claramente los nombres y X
41 funciones específicas de todos quienes participaron directa o
indirectamente en la intervención quirúrgica
El P.O. menciona los hallazgos quirúrgicos esperados de acuerdo X
42 a diagnóstico preoperatorio
Según el P.O la operación realizada transcurrió sin X
43 intercurrencias ni complicaciones
El P.O está debidamente firmado por el cirujano principal que X
44 realizó la intervención quirúrgica

El P.O está escrito sin correcciones ni observaciones X

45
El personal de quirófano estuvo a plena disposición durante toda X
46 la intervención quirúrgica
Los equipos funcionaron adecuadamente durante toda la X
47 intervención quirúrgica
La provisión de materiales, instrumental, equipo, fármacos u otro X
48 elemento solicitado por los cirujanos durante la intervención
quirúrgica, fue atendida en forma adecuada y oportuna
La recuperación post anestésica del paciente se produjo sin X
49 intercurrencias
El paciente estuvo plenamente consciente cuando se lo traslado X
50 desde recuperación post anestésica hasta la sala de internación
51 Los traslados del paciente se cumplieron de acuerdo a normas X
El tratamiento farmacológico e indicaciones del postoperatorio se X
52 cumplieron a cabalidad
El paciente evolucionó sin complicaciones preoperatorias ajenas X
53 a la patología de base que motivo la intervención quirúrgica
54 El paciente evolucionó sin complicaciones postoperatorias ajenas X
 a la patología de base que motivó su intervención quirúrgica

X
El paciente evolucionó sin complicaciones directamente
55 relacionadas con la intervención quirúrgica practicada
El paciente evolucionó sin complicaciones pre , intra o post X
operatorias relacionadas con la preparación pre anestésica o
anestesia que recibió durante su intervención o intervenciones
56 quirúrgicas o procedimientos especiales que le fueron practicados

El paciente evolucionó sin complicaciones relacionadas con el X

57 tratamiento farmacológico realizado

Las notas de evolución y control de signos vitales mostraron X

variantes que permiten identificar el momento y las circunstancias
58 en las cuales se produjo la complicación o complicaciones del
paciente

X
La complicación o complicaciones que presentó el paciente
59 tuvieron auxilio inmediato
La complicación que se presentó en el paciente fue reconocida y X
tratada oportunamente por el médico o cirujano tratante
60

X
La previsión de solicitar sangre para el pre, intra o postoperatorio
61 fue tomada con la oportunidad debida

La unidad o unidades de sangre o hemoderivados transfundidos X

62 al paciente tenían etiqueta de calidad y recaudos técnicos para su
transfusión
X
La transfusión de sangre o hemoderivados fue bien tolerada por
63 el paciente y no tuvo complicaciones
El EC deja constar que las sondas o catéteres fueron colocados X
64 por personal autorizado o debidamente supervisado

El EC deja constar que las sondas, catéteres y avenamientos X

65 colocados en la intervención quirúrgica fueron controlados y
manejados por el médico principal o cirujano tratante del paciente
El EC deja constar que las curaciones de la herida operatoria X
fueron realizadas o supervisadas por el cirujano tratante del
66 paciente

El EC consigna resultados diagnósticos de anatomía patológica X

67 relacionados con la intervención quirúrgica realizada

El EC contiene Consentimiento Informado para todos los x

68 procedimientos especiales y cirugías realizadas
La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están X
69 debidamente firmadas por el médico tratante principal (médico de
cabecera)
 70 El EC contiene nota o notas de referencia según norma x
X

71 El EC contiene nota o notas de contra referencia según norma

En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor X

responsable fue informado oportuna y debidamente de los
72 resultados de la o las intervenciones quirúrgicas y los
procedimientos especiales diagnóstico-terapéuticos realizados,
así como de los medicamentos utilizados
En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor X
responsable fue informado oportuna y debidamente de los
73 resultados de anatomía patológica o laboratorio, subsecuentes a
las intervenciones quirúrgicas, biopsias o toma de muestras que
fueron practicadas
El EC deja constancia de la información precisa, debida y X
74 oportuna que recibió el paciente y/o su familiar o tutor
responsable sobre el diagnóstico y pronóstico de su enfermedad
El EC deja constancia de la información precisa, debida y X
oportuna que recibió el paciente y/o su familiar o tutor
75 responsable sobre el tratamiento e indicaciones que el paciente
debió seguir a partir del momento del alta hospitalaria
El diagnóstico de ingreso es coherente con el cuadro clínico X
76 (anamnesis y examen físico)
Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con X
77 el cuadro clínico
El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnóstico (o x
78 diagnósticos) establecidos
79 El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado x
El paciente respondió favorablemente a la cirugía o cirugías X
80 practicadas
La intervención quirúrgica practicada estuvo en relación con el X
81 diagnóstico pre operatorio
Los hallazgos intra operatorios se correspondieron con el X
82 diagnóstico preoperatorio
83 Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el cuadro clínico x
Los tratamientos, procedimientos o intervenciones quirúrgicas X
84 practicadas se cumplieron de acuerdo a normas establecidas
Los resultados histopatológicos son congruentes con los X
85 diagnósticos establecidos
Es evidente que las complicaciones después del alta no están X
86 relacionadas con el diagnóstico o diagnósticos de internación ni
con el tratamiento, procedimientos y cirugía practicado
NOTA: Las respuestas marcadas en NO CUMPLE o NO SE REGISTRA, requieren comentario en el ítem
correspondiente del Formulario N° 4 de Resumen Analítico.
(Lugar),Santa Cruz , de 16 de marzo , de 2022

ANÁLISIS

1,2,3,4,5,6,7,8 El expediente clínico no se encuentra completo, ordenado de acuerdo

a norma, no debidamente paginado, no se identifica con precisión al
principal médico tratante y es imposible identificar a todas las personas
que intervinieron, existen notas incompletas, muchas de las notas no
 son de manera clara y legible, otras no llevan nombre firma y sello de
quien las elaboro.
10,11,12,13,14,15,16 Existe notas de prescripción o indicaciones no son claras y legibles, y
no tienen el debido nombre firma y sello de quien los prescribe, existen
notas de enfermería no claras, poco legibles, no se identifica el
cumplimiento a indicaciones medicas establecidas.
19,21
No se registra si El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente,
no se tiene registro si se controló la fecha de vencimiento de los
fármacos antes de su administración al paciente

25,26
No existe reportes médicos en hoja de evolución de paciente fue
controlado regular y cotidianamente, no dejó personalmente
indicaciones y prescripciones regulares.

30,31 las interconsultas solicitadas no fueron atendidas dentro de las 12

horas de su solicitud, ni de manera inmediata

32,33,34,35,36,37,38,
40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50, No aplica los puntos ya que el paciente no fue evaluado ni intervenido
51,52,53,54,55,56 quirúrgicamente.

59,60,61,62,63,64,65,66,67 Los siguientes enunciados no aplica en la historia clínica analizada

69
La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC no están
debidamente firmadas por el médico tratante principal (médico de
cabecera)

71
El EC contiene nota o notas de contra referencia según norma, no
aplica el enunciado.

72,73,74,75 En el EC no consta que el paciente y/o su familiar o tutor responsable

fue informado de los procedimientos especiales diagnóstico-
terapéuticos realizados, así como de los medicamentos utilizados,
resultados de laboratorios, diagnóstico y pronóstico de su enfermedad,
tratamiento e indicaciones que el paciente debió seguir a partir del
momento del alta hospitalaria
76
El diagnóstico de ingreso no es coherente con el cuadro clínico
(anamnesis y examen físico)

80,81,82,84
Los enunciados no aplican a la historia clínica

85,86
No registra datos sobre los siguientes enunciados
IV. HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA

1. Manejo del Expediente Clínico inadecuado e incompleto

2. No existe adecuado manejo del paciente en cuanto a evaluaciones periódicas por su
medico tratante, no se tiene indicaciones debidamente ordenadas y con nombre firma y
sello al pie de la misma.
3. No se tiene constancia de la debida información al paciente o familiares de la
enfermedad, pronostico, tratamiento y manejo de la misma.
4. No se tiene el debido registro de las indicaciones medicas que se dio cumplimiento por
parte de enfermería, como también registros no legibles

V. CONCLUSIONES

1. CONFORMIDAD
Con la presencia del expediente clínico

2. NO CONFORMIDAD
Con el manejo inadecuado del Expediente Clínico:

VI. RECOMENDACIONES

1. Socializar entre el personal de salud, que desempeña sus funciones en el manejo y

acuerdo llenado de los documentos técnico-normativos actualmente vigentes como:

- Ley 3131 del Ejercicio Profesional Médico

- Normas y Reglamentos para el ejercicio profesional médico

Es dado en la ciudad de Santa Cruz 29 de abril 2022

.

(Firmas, sellos, nombres y apellidos de TODOS LOS MIEMBROS DEL COMITÉ DE

AUDITORIA MEDICA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD)