Policía de la Prov.

De Entre Ríos
Dirección Institutos Policiales

FICHA MÉDICA DE INGRESO

CADETE / AGENTE DIA MES AÑO

APELLIDO Y NOMBRES………………………………………….………...…………………………………………..…EDAD……..….….

DNI Nº…………….…………………….………..…………..….... FECHA DE NACIMIENTO…………../……………...../…………….….

DOMICILIO ACTUAL …………………………………………………………....................… CIUDAD ……………..………………………

DEPARTAMENTO………….….…………………………………….……..TELÉFONO CELULAR…………………..…….………………..

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Madre-Padre-Hermanos)

FALLECIMIENTOS …………………………………………………………………………………….………………………………………
EPILEPSIA
DIABETES
CARDIACOS
DEPRESION
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
PRESION ALTA

OTROS NO MENCIONADOS………………………………………………………...…………………………………………………….…

ANTECEDENTES PERSONALES

TUBERCULOSIS NERVIOSISMO CELIAQUÍA CHAGAS

OPERACIONES PARASITOS DEPRESIÓN ANEMIA
EPILEPSIA INSOMNIO ALERGIAS DIABETES
HEPATITIS B PRESIÓN ALTA HERNIAS ASMA
FRACTURAS DOLOR DE CINTURA MAREOS CRISIS DE PÁNICO
CONVULSIONES OPERACIONES

MARCAR CON UN CÍRCULO LO QUE CORRESPONDA:

¿Está Ud. actualmente tomando algún tipo de medicamento prescripto o no por el médico o utilizando algún inhalador?

SI NO

En caso afirmativo, describa la medicación y el motivo:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

Presencia de tatuajes

SI NO

En caso afirmativa, describa en que zonas del cuerpo:

..……..………………………………………………………………………………………………….……………………… ……………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

1
Apellido y nombres ………………………………………………………………………………………

DNI: ………………………………………………………………………………………..……………………
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¿Tiene Ud. algún tipo de alergias comprobada por médico especialista en alergias? (Ej. Polen, Medicinas, Insectos o alguna comida)

SI NO ¿A qué?.........................................................................................................................................................................

¿Alguna vez se ha desmayado durante algún ejercicio?

SI NO
¿Alguna vez se ha tenido dolor en el pecho durante o después de la práctica de algún ejercicio?

SI NO
¿Alguna vez se ha sentido taquicardia durante o después de la práctica de algún ejercicio?

SI NO
¿Alguna vez algún médico le ha prohibido o restringido algún deporte por problemas cardiacos o por algún otro motivo?

SI NO
¿Alguna vez ha tenido convulsiones?

SI NO
¿Tiene tendencia a toser, faltarle el aire o tener problemas respiratorios durante o después de una actividad física?

SI NO

¿Tiene Ud. asma?

SI NO
¿Ha tenido alguna vez problema con su visión o con sus ojos?

SI NO

¿Usa Ud. lentes de contacto / aéreos, permanentes?

SI NO

¿Alguna vez ha sido hospitalizado por más de una noche?

SI NO

Motivo: ...…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fecha: …………………………………………………………………

¿Ud. tuvo algún accidente que haya generado alguna lesión física?

SI NO
Fecha: ..………………………………………

Describa que tipo de accidente y si quedó con secuelas (ej.: fracturas, torceduras, inflamación crónica, dolor tendón, hueso, musculo
o articulación):

……………………………………………………………..……………………………………………………………………....………..…

¿Tuvo cirugías?
Describa fechas y tipo de cirugía que tuvo: ………………………..………………………………………………………………..……..

2
Apellido y nombres ………………………………………………………………………………………

DNI: ………………………………………………………………………………………..……………………
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HÁBITOS PERSONALES

Se siente estresado o deprimido

SI NO

¿Hace alguna dieta?

SI NO Motivo: ……………………………………………………………………………………………………………

¿Cuál? ………………………………………………………………………………………………………………

¿Practica deportes?

SI NO ¿Cuáles? …………………………………………………………………………………..…………………………

¿Existe alguna otra razón por la que Ud. NO debería realizar actividades físicas y/o deportes?

SI NO

Motivo:
………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…................

¿Cuál fue la última fecha en la que se colocó las siguientes vacunas?

Tétano: …………………..……………. Hepatitis B: …………………..…...………. Triple viral: …..….………………..……….

Covid19: Esquema completo 3ºdosis …………………………………….………..// 4º dosis: …………………………………….……..

Esquema incompleto 1ºdosis …………………………………….…..// 2º dosis: ……….…………………….………….…….

Solamente para mujeres:

¿A qué edad fue su primera menstruación? ……………………. ……..

¿Cuándo fue la fecha de su última menstruación? ………………..

¿Ud. se ha realizado PAP?

SI NO ¿Cuándo? …………………………………..

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON AUTENTICOS

………………………………...…. ……..…………………………………

FIRMA DEL POSTULANTE FIRMA DEL PADRE / TUTOR FECHA -------------/-------------/------------

(si es menor de edad)

3
Apellido y nombres ………………………………………………………………………………………

DNI: ………………………………………………………………………………………..……………………
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EXAMEN MÉDICO
(Para completar por el profesional que realice el examen físico)

Peso: …….......,,…….. Talla (altura descalzo) ……..…..……….… IMC ..……..…..……….…. TA …..…......…/…….…....…

Presencia de enfermedades crónicas no transmisibles: …………..………………………………………………….………………….

……………………………….………………………………………………………………………………………………………….……

Antecedentes de tratamientos médicos de relevancia: ……………………………………………………………….…………………

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Presencia de materiales de osteosíntesis: ………………………………….………………………………………….…………………

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes quirúrgicos: …………………………………………………………………………………………….……………..……

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Alergias: ………………………………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

ALTERACIONES VISIBLES:

Piel: ……………………………………………………………………………………………………………………….…………………

Cabeza y cuello: ………………………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Tórax (Pectus excavatum o cualquier variante anatómica que considere a destacar): ….………………………….…………………

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Corazón y pulmones: …………………………………………………………………………………………………….…………………

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Abdomen: ….…………………………………………………………………………………………………………….…………………

Genitales: ..…………………………………………………………………………………………………………………….……………

Columna (escoliosis, postura antalgica): ……………………………………………………………………………….…………………

……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Extremidades (evaluar amputaciones de cualquier extremidad y/o falange e informarla): …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Evaluación de pie (Evaluar arco del pie): ……………..……….………………………………………..…………………………..……..

4
Apellido y nombres ………………………………………………………………………………………

DNI: ………………………………………………………………………………………..……………………
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EXAMEN OFTALMOLOGICO

Debe ser realizado por un médico especialista en oftalmología, sin excepción

AGUDEZA VISUAL SIN CORRECCIÓN: OD. (……….……. ) OI. (…………….)

AGUDEZA VISUAL CON CORRECCIÓN: OD. (………..…….) OI. (……....….....)

CROMATISMO: ……………………………………………………………………………………………………...…………...………….

TONOMETRIA: …………………………………………………………………………………………………………..………..…………

Al momento de presentar el estudio, según los valores de medición, se reevaluará la misma con una 2da opinión, con profesionales
del área correspondiente. -

Observaciones ..……………………………………………………………………...…………………………………….……………….…

……………………………….…………………………………………………………………..………………………………………….…

Nombre del médico: ……………………………………………..……………….…………….….... Fecha: ………../…..…...../….……

Especialidad: ..……………………………………………………………………………….…………………………….…………..…...…

Dirección: ……………………………………………………………….……….…………………. Teléfono: …………………..…....…

Firma y Sello del Profesional

INFORME ODONTOLÓGICO
(Para completar por el odontólogo que realice la evaluación)

Piezas ausentes: ……………………………………………………………………………………………………..……………….……….

Piezas a extraer: …………………………………………………………………………………………………………..…………………..

Piezas cariadas: …………………………………………….……………………………….…………………………………………………

Presencias de prótesis:

SI NO
Lesiones orales:

SI NO ¿Cuáles? ………...………………………………………………………………………………………….…………

Observaciones …………………………………………………………………….……………………………………………...……………
*Presentar odontograma informado

Nombre del Odontólogo: ………………………………………………………………….……….. Fecha: …..……./…....….../……….…

Especialidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Dirección: ………………………………………………………………..……….………………... Teléfono: ……………….……….…….

Firma y Sello del Profesional

5
Apellido y nombres ………………………………………………………………………………………

DNI: ………………………………………………………………………………………..……………………