Examen Médico Laboral
Examen Médico Laboral
Examen Médico Laboral
FECHA
Día Mes Año
Nombre: Puesto:
Lugar y fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Edo Civil Domicilio: Colonia
Edo/Mun: CP _________ Escolaridad Teléfono:
Antecedentes heredo familiares :
Diabetes No ( ) Sí ( ) Quién: Hipertensión No ( ) Sí ( )
Cardiopatías No( ) Sí ( ) Quién: Cáncer No ( ) Sí ( )
Otros:
Antecedentes personales no patológicos
Por medio del presente hago constar que se realicé examen médico al
C:__________________________________________________________________________________________
encontrándolo con los siguientes diagnósticos clínicos:
Nombre, firma y sello del médico que realizó examen Nombre y firma del Examinado.
Cédula Profesional:
Universidad: