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Tema 23 Santo Tomas

Este documento presenta conceptos básicos de seguridad del paciente y medidas de prevención de riesgos, incluyendo la identificación de eventos adversos, su evitabilidad e impacto, y el análisis de eventos adversos mediante métodos como el análisis causa-raíz y AMFE. También discute sistemas de notificación y el proyecto Séneca para medir la seguridad del paciente en hospitales españoles basado en el modelo EFQM de gestión de calidad.

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Tema 23 Santo Tomas

Este documento presenta conceptos básicos de seguridad del paciente y medidas de prevención de riesgos, incluyendo la identificación de eventos adversos, su evitabilidad e impacto, y el análisis de eventos adversos mediante métodos como el análisis causa-raíz y AMFE. También discute sistemas de notificación y el proyecto Séneca para medir la seguridad del paciente en hospitales españoles basado en el modelo EFQM de gestión de calidad.

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CENTRO DE ESTUDIOS SANTO TOMÁS

TEMA: SEGURIDAD DEL RESIDENTE: CONCEPTOS BÁSICOS


DE SEGURIDAD DEL RESIDENTE. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
DE RIESGO DE ACCIDENTE PARA EL PACIENTE.

1. Seguridad del residente.

Según la O.M.S La seguridad del paciente implica la ausencia de daños prevenibles


a un paciente durante el proceso de atención sanitaria, en particular, la reducción a un
mínimo aceptable, de los riesgos de daños innecesarios relacionados con la atención
de salud.
La seguridad del paciente es un de las estrategias clave para asegurar la calidad
asistencial. Una práctica clínica segura ha de cumplir tres objetivos fundamentales:
1. Identificar qué procedimientos clínicos diagnósticos son los más seguros y
eficaces.
2. Asegurar que los procedimientos se aplican a quien los necesitan.
3. Realizar los procedimientos correctamente y sin errores.

Calidad asistencial:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad asistencial así: “Una


atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de
salud (educativas, preventivas, protectoras y de mantenimiento) de los individuos o de
la población de una forma total y precisa, y destina los recursos necesarios (humanos
y de otros tipos) a estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como el
resultado actual del conocimiento lo permite”.

1.1 Identificación de eventos adversos.


Suceso adverso: es aquel evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber
ocasionado un daño innecesario al paciente.

El suceso adverso que ocasiona un daño real al paciente es el evento adverso. El


estudio E.N.E.A.S (estudio nacional de efectos adversos relacionados con la
hospitalización), realizado en España en el año 2005 que un estudio retrospectivo de
los efectos adversos de los hospitales españoles.

Este tipo de sucesos adversos originan costes. Existen varios tipos:

- Según la valoración económica, tenemos:

1.Tangibles: son los que se pueden cuantificar, pueden ser a su vez:

1.1 Directos : están relacionados directamente relacionados con el servicio prestado.

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a) Directos sanitarios: medicaciones, materiales, salas quirófano….


b) Directos no sanitarios: desplazamientos, adaptadores para hogar
1.2 Indirectos: son los costes de la productividad perdida.

2. No tangibles: no se pueden cuantificar concretamente. Muy ligados a la


práctica de T.C.A.E, ej sufrimiento, ansiedad, presión …

- Según la parte del sistema que reflejen:

1. Totales: reflejan el conjunto de gastos de una actividad y producción de toda la


organización.
2. Unitarios: reflejan los costes por unidad de producto, ej.coste total de las
endoscopias / las endoscopias realizadas.

- Otros tipos de costes:


1. Externos: producidos por sectores no sanitarios.
2. Negativos: ahorro en los recursos sanitarios empleados, ej cirugías evitadas.

El primer evento adverso fue relacionado con la medicación, seguido de enfermedades


nosocomiales.

El estudio realizado en España para la prevalencia de los efectos adversos producidos


en atención primaria se denomina A.P.E.A.S

2.2 Evitabilidad e impacto.


En la conclusión de los estudios vistos anteriormente se observa que la mitad de
eventos adversos podrían haberse evitado porque son prevenibles.

Cuando se persigue evitar un evento adverso pueden elaborarse estrategias a tres


niveles:

1. Prevención primaria : persigue disminuir el riesgo de aparición de estos


eventos, dentro de este nivel incluiríamos:

 Potenciar la cultura de seguridad dentro de la organización.


 Formación por parte de los profesionales en la realización de procedimientos
complejos.
 Evitar procedimientos que no dispongan de evidencia científica.
 Empleo de sistemas de identificación del paciente.
 Sensibilizar al personal sanitario de la importancia del lavado de manos, visto
ampliamente en el tema: prevención de transmisión de las infecciones: aislamiento:
concepto y tipos. Precauciones estándar. Importancia de la higiene de manos

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 Bacteriemia zero:
Objetivos:
- Objetivo principal

 El objetivo principal es proponer recomendaciones que se pueden aplicar para


reducir las bacteriemias asociadas a catéter basadas en la evidencia científica
disponible y encaminadas a reducir la media global de la densidad de
infecciones a menos de 3 episodios de bacteriemia primaria por 1000 días de
CVC.

- Objetivos secundarios:

 Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del SNS.


 Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que apliquen prácticas seguras
de efectividad demostrada.
 Documentar todos los episodios de bacteriemia, incluidas las secundarias de
otros orígenes, así como la etiología de las mismas y las características de los
pacientes que las desarrollan.

- CONSIERAR EL USO DE … :

 Catéteres impregnados con antimicrobianos


 Uso de apósitos impregnados en clorhexidina.
 Uso de tapones con solución antiséptica en los conectores
 Higiene corporal diaria con clorhexidina.

- EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES….. :


 En la UCI en pacientes con altas tasas de bacteriemia a pesar del adecuado
cumplimiento de las medidas obligatorias de Bacteriemia zero.
 Pacientes con mayor riesgo de bacteriemias ( inmunodeprimidos, alteraciones
de la integridad cutánea)
 Accesos con mayor riesgo de bacteriemia ( vena femoral o accesos
venosos/arteriales altos con traqueostomia)
 Pacientes con mayor riesgo de complicaciones si desarrollasen bacteriemia(
implantación de válvulas cardiacas o prótesis aórticas)

2. Prevención secundaria: son intervenciones que persiguen el abordaje precoz


de los eventos adversos para detenerlos, incluyen:
 Elaboración de sistemas de notificación y vigilancia de los efectos adversos.
 Comunicación precoz de la aparición del evento adverso
 Mejora la comunicación entre profesionales.

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3. Prevención terciaria: se realizan estas actividades cuando los dos niveles


anteriores han fracasado, su finalidad es reducir las consecuencias del evento
adverso, incluiremos estas actividades:
 Análisis detallado del evento adverso.
 Diálogo con el paciente para notificar el evento adverso.
 Negociación de indemnización si fuera necesario.

Líneas estratégicas de seguridad en del paciente de S.N.S


Línea 1: Cultura de seguridad , factor humano y formación
Línea 2: prácticas clínicas seguras: higiene de manos, identificación del paciente, uso
seguro del medicamento.
Línea 3: Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes.
Línea 4: participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad.
Línea 5: investigación en seguridad del paciente.
Línea 6: participación internacional.

2.3 Análisis de los eventos adversos.


Una de las intervenciones que se lleva a cabo en la prevención de los efectos
adversos es el análisis detallado de los mismos, hay dos procedimientos
fundamentales:

 Análisis causa-raíz.
Es un análisis que se emplea habitualmente en los sucesos centinela, que son
aquellos incidentes o sucesos inexplicados que producen la muerte o serias secuelas
físicas o psicológicas, algunos serian: intervención del paciente equivocado,
transfusión sanguínea que no es del grupo correcto, etc.
Se trata de un análisis retrospectivo realizado por grupos multidisciplinar en el que se
revisa todas las posibles causas raíz del problema. Se define causa raíz o causa
origen como aquella que si es eliminada se podría prevenir o minimizar la probabilidad
de que suceda el evento adverso. Suele ser la mezcla de varios factores

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Diagrama de Ishiwka, espina de pescado o diagrama causa-efecto

 Análisis modal de fallos y efectos ( AMFE)


Se trata de un análisis prospectivo en el que se pretende identificar a priori los fallos
potenciales del proceso o servicio, antes que hayan ocurrido.
Las etapas de este análisis son:
 Identificación de la cuestión: los procesos a analizar se priorizan determinando
el índice de prioridad del riesgo, este índice se calcula teniendo en cuenta tres
factores: gravedad del efecto ( 1- 10), la frecuencia con la que puede ocurrir (
1-10) y la capacidad de detección de fallos ( 1-10).
 Selección del equipo de trabajo, debe de ser multidiscipliar y experto.
 Identificación detallada de las fases del proceso.
 Determinar y analizar los fallos, posibles causas y efectos.
 Selección de acciones y evaluación de resultados.

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2.4 Sistemas de notificación.


Los sistemas de notificación están destinados a conocer los problemas más frecuentes
y aprender de los errores , para evitar que vuelvan a producirse.
Las características que deben cumplir un sistema de información son:
 No punitivo: notificar sin temor a castigos.
 Confidencial.
 A tiempo real.
- SINAPS (sistema de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente),
un sistema confidencial para notificar incidentes.

3. Proyecto Séneca.
Éste proyecto elabora una herramienta para medir la seguridad de los pacientes en
los hospitales españoles, está basada en el modelo europeo para la gestión de calidad
total modelo EFQM de excelencia, el modelo EFQM , está basado en nueve criterios:
1. Liderazgo
2. Personas.
3. Política y estrategia.
4. Alianzas y recursos.
5. Procesos.
6. Resultados en las personas.
7. Resultados en los clientes.
8. Resultados en la sociedad.
9. Resultados clave.
Cinco de ellos criterios facilitadores (del 1 al 5) y los otro cuatro (del 6 al 9) son
criterios de resultado.
.

GLOSARIO DE TÉRMINOS DEL ESTUDIO:

 Clientes: pacientes, familiares, departamentos de sanidad, consumidores.

 Incidente: suceso que hubiera podido provocar un daño o complicación en otra


circunstancia.

 Negligencia: error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandona,


apatía, estudio insuficiente, falta de cuidado en la aplicación del conocimiento
que debería tener un profesional cualificado.

 Misión : Finalidad o razón de ser de la organización , ¿ por qué existe nuestra


actividad o función?

 Valores : aquellos elementos que conforman la conducta básica de las persona


de la organización y lo que se espera de ellas.

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 Visión: se entiende como la declaración que describe el tipo de organización


deseada con vistas al fututo ( “ la comunidad está orgullosa de nuestra
presencia y la sociedad valora nuestra contribución)

 Criterio: aquella condición que se debe de cumplir para una determinada


actividad, actuación o proceso para que se considere de calidad

 Estándar: el grado de cumplimiento exigible a un criterio y se define como el


rango en el que resulta aceptable un nivel de calidad.

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