Dolor Agudo Posoperatorio
Dolor Agudo Posoperatorio
Dolor Agudo Posoperatorio
Temario • MÓDULO 1
DEFINICIÓN DE DOLOR
La International Association for the Study of Pain (IASP) definió el dolor como «una expe-
riencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión real o potencial de
algún tejido, o descrita en función de dicho daño». Por ello, el dolor no puede interpretarse
únicamente como un fenómeno de transmisión del impulso nervioso a centros nerviosos
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Curso online de Dolor
superiores, ya que implica, además, mecanismos afectivos, Tradicionalmente, el pilar fundamental para atacar los
cognitivos y comportamentales que modulan su respuesta. mecanismos centrales implicados en la percepción del dolor
El dolor agudo postoperatorio hace referencia al dolor que perioperatorio han sido los opioides. Sin embargo, el uso
aparece en el paciente tras una intervención quirúrgica, de distintos agentes que actúen a varios niveles en las vías
por su enfermedad previa, el procedimiento quirúrgico o la aferentes del dolor reduce la dependencia a estos medi-
combinación de la enfermedad y el procedimiento realizado. camentos, y la sinergia entre opioides y medicamentos no
Los objetivos del manejo del dolor perioperatorio son ali- opiáceos reduce tanto la dosis total de opioides como sus
viar el sufrimiento, lograr una movilización temprana después efectos secundarios, Es lo que se conoce como analgesia
de la cirugía, reducir la duración de la estancia hospitalaria y multimodal.
lograr la satisfacción del paciente. El tratamiento inadecuado Se puede bloquear directamente la actividad del receptor
del dolor postoperatorio aumenta la morbimortalidad, y son del dolor (ej.: lidocaína) o indirectamente disminuir la res-
más frecuentes las complicaciones respiratorias, el infarto puesta hormonal local a la lesión (ej.: aspirina, antiinflama-
agudo de miocardio, el tromboembolismo y las alteraciones torios no esteroideos, etc.). Otros agentes analgésicos actúan
gastrointestinales. directamente sobre los neurotransmisores para aumentar o
inhibir su actividad (ketamina, clonidina, gabapentina, pre-
FISIOPATOLOGÍA gabalina, entre otros). Otra opción consiste en alterar la acti-
vidad de varios neurotransmisores, incluida la sustancia P, el
La cirugía produce un daño tisular local que desencadena una péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el aspartato,
liberación de sustancias locales algogénicas como hista- el glutamato y el ácido g-aminobutírico (GABA).
mina, serotonina, bradicinina, sustancia P, etc., y de diferentes Efectos fisiopatológicos de la respuesta al estrés
factores tisulares (factor de necrosis tumoral, interleucinas, El tratamiento del dolor postoperatorio tiene dos objetivos
etc.). Esta liberación es transmitida a través de los haces noci- principales: conseguir un mayor confort del paciente y evi-
ceptivos que sinaptan en el asta dorsal de la médula y llegan tar la morbimortalidad ligada al dolor. Las consecuencias
hasta los centros superiores del sistema nervioso central. fisiopatológicas asociadas al estrés provocado por el dolor
El paciente siente dolor a través de esta vía del dolor afe- postoperatorio pueden ser perjudiciales para el paciente, ya
rente que es el objetivo de varios agentes farmacológicos. que aumenta de forma considerable la morbilidad postope-
Figura 1.8-1. ratoria, prolongando la estancia hospitalaria e incrementando
por ello los costes económicos.
• Respiratorio
–– Aumento de tensión muscular→Disminuye la distensi-
Sensibilización bilidad torácica y la capacidad vital→Hipoventilación,
central
atelectasias e infección respiratoria.
• Gastrointestinales
Corteza –– Estimulación simpática→Aumento del tomo de esfín-
somatosensorial teres y secreciones→Vómitos, dilatación gástrica e íleo
paralítico.
• Metabólicos
–– Liberación de hormonas de estrés→Aumento de corti-
sol, ACTH, ADH, hormona de crecimiento, glucagón,
Núcleo talámico renina, aldosterona y catecolaminas.
ventral posterolateral –– Disminución de insulina, tiroxina y testosterona.
–– Retención H2O y Na, hiperglucemia, aumento de cuer-
pos cetónicos.
• Cardiovasculares
Núcleo gracilis –– Estimulación simpática→HTA y taquicardia, aumento
del trabajo miocárdico y de las resistencias vasculares
Núcleo cuneatus Lemnisco medial
periféricas.
–– Inmovilidad involuntaria→Aumento de viscosidad,
Médula fibrinólisis, agregación plaquetaria y coagulación.
• Hematológicos
Vía aferente –– Respuestas motoras e hipotalámicas→Aumento de la
Tractos
mecanorreceptores
espinotalámicos viscosidad sanguínea y de la agregación plaquetaria.
–– Disminuye la inmunidad: Disminución de linfocitos T
y B, monocitos y aumento de la actividad fagocítica.
• Psicológicos
Terminación Aferencias dolorosas –– Aprensión, ansiedad e insomnio→Aumento del delirio
Vía aferente del dolor
nerviosa libre mantenidas en el tiempo
postoperatorio y disminución del umbral del dolor.
ACTH: corticotropina; ADH: hormona antidiurética; HTA:
Figura 1.8-1. Fisiopatología del dolor. hipertensión arterial.
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La naloxona es un antagonista puro que revierte los efectos 5 minutos para el dolor moderado tras cirugía ambulatoria;
de los opioides, se utiliza en bolos de 0,1 mg cada 2 minutos y 50 mcg-100 mcg cada 2-5 minutos hasta el alivio del dolor
hasta conseguir el efecto deseado. Para revertir el prurito o las para el dolor moderado a intenso.
náuseas y vómitos por la administración de opioides espinales, En la UCI, el fentanilo se administra comúnmente como
la dosis es de 0,4 mg en 250 mL de suero salino a 10 mL/h. una infusión i.v. continua para proporcionar analgesia en
Morfina pacientes con ventilación mecánica. La administración de
La morfina es el prototipo de opioide y el fármaco con el fentanilo durante más de 5 días puede estar asociada con
que se comparan otros analgésicos. Su inicio de la analgesia es la deposición del fármaco en el tejido adiposo y la sedación
rápido, con un efecto máximo que se produce en 20 minutos prolongada. El uso de infusiones de fentanilo en dosis altas
cuando se administra por vía intravenosa. Tiene una vida (10 mcg/kg/hora) se ha relacionado con el desarrollo de hipe-
media de eliminación de dos a tres horas, aunque su acción ralgesia inducida por opioides. Además, la administración
analgésica es de 4-5 horas. La dosificación para el dolor agudo intraoperatoria de fentanilo en dosis altas se ha asociado con
es la siguiente (Tabla 1.8-4). el desarrollo de tolerancia aguda.
Meperidina
Tabla 1.8-4. Dosificación de morfina para el dolor agudo La meperidina se usa solo para el tratamiento a corto
plazo del dolor agudo. La meperidina reduce el umbral de
Vía intravenosa 1 mg-3 mg cada 5 minutos hasta el alivio del convulsiones y puede tener un efecto disfórico, por lo que
dolor o aparición de efectos secundarios graves no se recomienda para dosis repetidas. Está contraindicado
Después del control inicial: 1 mg-3 mg por vía para pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxi-
i.v. cada 3-4 horas según sea necesario
dasa. Tiene una tasa más lenta de metabolismo en los ancia-
Vía intramuscular 5 mg-10 mg cada 3-4 horas según sea nos y en pacientes con insuficiencia hepática y renal, lo que
necesario, aunque ya no se recomienda el uso
intramuscular debido a la administración
puede conducir a su acumulación y de su metabolito activo
dolorosa, la absorción variable y el tiempo de normeperidina, que puede causar convulsiones, por ello se
retraso hasta el efecto máximo desaconseja su administración en perfusión continua y PCA.
Vía subcutánea Se usa con poca frecuencia (p. Ej., cuidados Tramadol
paliativos) Es un agonista débil del receptor m, y gran parte de su
mecanismo de acción es debido a la inhibición en la recap-
tación de noradrenalina y serotonina, por lo cual es efectivo
Hidromorfona en dolor neuropático y nociceptivo. La dosis en analgesia
Es un agonista opioide semisintético que tiene un ini- postoperatoria es de 50 mg-100 mg cada 6 horas, sin sobre-
cio de acción ligeramente más rápido en comparación con pasar los 400 mg/día. Pueden aparecer náuseas y vómitos,
la morfina, con un efecto máximo en tan solo 10 minutos mareo, somnolencia, sequedad de mucosas y estreñimiento
cuando se administra por vía i.v. y una vida media más corta como efectos secundarios más frecuentes.
(2,4 horas) que la morfina. La potencia de la hidromorfona Administración intratecal de opioides
es aproximadamente de cuatro a seis veces mayor que la de Los opioides pueden administrarse también a nivel espinal.
la morfina. Su dosificación recomendada para el dolor agudo El inicio de la analgesia y su duración dependen de la lipo-
es la siguiente (Tabla 1.8-5). filicidad o hidrofilicidad relativa del fármaco y de su trans-
porte dentro del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los opioides
Tabla 1.8-5. Dosificación de hidromorfona para el dolor administrados por vía intratecal actúan principalmente sobre
agudo los receptores m en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de
la médula espinal al suprimir la liberación de neuropéptidos
Vía 0,2 mg-0,5 mg cada 5 minutos hasta el alivio o si se
intravenosa asocia con efectos no deseados. Después del control
excitadores de las fibras nerviosas (tipo C). Se administran
inicial del dolor, 0,2 mg-0, mg por vía i.v. cada pequeñas dosis intratecales de morfina (0,1 mg-0,2 mg) o
3-4 horas según sea necesario fentanilo (10 mcg-20 mcg) asociados a anestésicos locales.
Vía No se recomienda su uso pues tiene una absorción
La morfina intratecal alcanza su máximo efecto en 45 minu-
intramuscular variable y tiempo de retraso hasta el efecto máximo tos y dura entre 18 y 24 horas.
Vía De 0,8 mg-1 mg cada 3-4 horas
subcutánea Los fármacos opioides administrados a nivel intrate-
cal permiten obtener una analgesia efectiva con menor
dosis de opiáceos y efectos secundarios.
Fentanilo
Es un derivado sintético de la morfina aproximadamente
100 veces más potente y más liposoluble que esta, lo que pro- Efectos secundarios de opioides
voca un inicio de acción más rápido (2 minutos) y un inter- Todos los opioides comparten efectos secundarios comu-
valo más corto para alcanzar el efecto máximo (4 minutos). nes. Estos incluyen somnolencia, depresión del control del
Su vida media de eliminación es de 2-4 horas. El fentanilo no tronco encefálico del impulso respiratorio, retención uri-
libera histamina y, por lo tanto, puede preferirse en presencia naria, y náuseas y vómitos debido a la estimulación directa
de inestabilidad hemodinámica o broncoespasmo. La dosifi- de la zona de activación del quimiorreceptor. La liberación
cación recomendada es intravenosa: de 25 mcg-50 mcg cada de histamina a menudo sigue a la administración de morfina
y puede producir enrojecimiento, taquicardia, hipotensión, cuyas diferencias estructurales casi son imperceptibles; sin
prurito y broncoespasmo. embargo, su papel fisiológico es muy diferente.
El tránsito gastrointestinal disminuye con la adminis- La principal diferencia estriba en que la COX-1 es una
tración prolongada, lo que provoca estreñimiento e íleo en enzima «constitutiva» en casi todos los tejidos, pero fun-
muchos pacientes; se cree que este efecto refleja la unión a damentalmente en el riñón y en el tracto gastrointestinal,
los receptores opioides locales en el intestino. La metilnal- mientras que la COX-2 es «inducible», parece manifestarse
trexona, un antagonista de los opioides que no atraviesa la en algunas células bajo el efecto inductor de determinados
barrera hematoencefálica, puede disminuir los efectos secun- estímulos, como por ejemplo, los mediadores de la inflama-
darios de los opioides mediados por la periferia, mientras ción Fig. 1.8-3.
mantiene los efectos analgésicos centrales. En comparación con la administración exclusiva de opioi-
des, el tratamiento con AINE asociados a estos reduce el
Analgésicos menores (no opiáceos) consumo de opioides y sus efectos secundarios, la intensi-
dad del dolor, las náuseas y los vómitos y la sedación. Se ha
Se utilizan varios tipos de medicamentos como parte de demostrado que la administración postoperatoria de AINE
un enfoque multimodal analgésico. El objetivo es lograr un orales reduce el requerimiento de morfina en 10 mg en las
control superior del dolor al tiempo que reduce la dosis y los primeras 24 horas. Por ello, los AINE pueden ser parte de un
efectos secundarios de cada clase particular de medicamento. régimen analgésico multimodal también como complemento
AINE e inhibidores de la ciclooxigenasa (cox)-2 de otras modalidades, como la analgesia regional.
En el arsenal terapéutico para el tratamiento del dolor se Por v.o., las dosis recomendadas son las siguientes: ibu-
encuentran los fármacos AINE, a los que se les reconoce un profeno (400 mg cada 4-6 horas), diclofenaco (50 mg cada
papel fundamental en el tratamiento del dolor agudo, y son 8 horas) y dexketoprofeno (50 mg cada 12 horas).
considerados una opción de primera línea en el tratamiento El metamizol es un fármaco analgésico, antipirético y
del dolor leve a moderado (Tabla 1.8-6). espasmolítico de la familia de las pirazolonas que se suele
El mecanismo de acción, común a todo el grupo de los incluir en el grupo de los AINE, si bien actúa inhibiendo la
AINE, es la inhibición de la enzima COX, responsable de prostaglandinsintetasa, y no la COX. Se administra por vía
la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. i.v. a dosis de 2 g/8 h en infusión lenta. Es menos gastrole-
Existen dos isoformas de esta enzima (COX-1 y COX-2) sivo y no tiene efecto antiagregante. Sus efectos secundarios
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
Protección
Hemostasia Dolor y fiebre Inflamación
de la mucosa gástrica
Figura 1.8-3. Diferencias entre COX-1 y COX-2. AINE: antiinflamatorios no esteroides; COX: ciclooxigenasa.
más frecuentes son la hipotensión, las reacciones alérgicas y y ortopédicas mayores), pero no demostró efectividad para
la agranulocitosis. cirugía asociada con dolor leve, como la amigdalectomía o la
Paracetamol cirugía dental. A nivel postoperatorio el beneficio de agregar
El paracetamol es un fármaco analgésico y antipirético ketamina a PCA con opioides está menos establecido.
que actúa inhibiendo un tipo de ciclooxigenasas a nivel cere- La ketamina también puede desempeñar un papel en la
bral denominado COX-3. A nivel central también actúa sobre prevención y el tratamiento de los síndromes de dolor cró-
la vía serotoninérgica (aumentando la concentración de sero- nico postoperatorio, pero no se ha establecido el régimen
tonina y disminuyendo los receptores 5-HT2) y sobre la vía de dosis efectivo.
noradrenérgica aumentando sus concentraciones a nivel del
sistema nervioso central. La ketamina se usa cada vez más como parte de los
Se puede administrar por vía rectal, oral e intravenosa, y regímenes de analgesia postoperatoria multimodal
esta última es la que tiene un inicio de efecto más rápido y para pacientes sometidos a cirugías muy dolorosas
predecible (5 a 10 minutos) (Tabla 1.8-7). gracias a su potencial para reducir el consumo de
La preparación i.v. disponible es significativamente más opioides.
costosa que el acetaminofeno oral, sin embargo, la adminis-
tración de paracetamol i.v. se ha asociado con una menor Lidocaína
duración de la estancia hospitalaria y menores costos hospi- La lidocaína i.v. puede ser útil como parte de una estrategia
talarios, en comparación con el paracetamol oral. Cuando es de dolor multimodal, especialmente en cirugía abdominal
posible la administración oral y se emplea analgesia multi- en adultos, cuando las técnicas de anestesia regional no son
modal, esta vía no es inferior a la administración intravenosa posibles y siempre que no exista contraindicación (bloqueo
de paracetamol para el tratamiento del dolor postoperatorio. de rama o insuficiencia hepática o renal). Algunos estudios
La adición de paracetamol (i.v. u oral) a la morfina solo o han demostrado una disminución del íleo postoperatorio
asociado a AINE después de una cirugía mayor como com- con mejor control analgésico. Un régimen comúnmente uti-
plemento de una analgesia multimodal, ha demostrado una lizado incluye un bolo inicial (1,5 mg/kg i.v.-2 mg/kg i.v.)
disminución estadísticamente significativa en el uso de mor- seguido de una infusión (1,5 mg/kg/hora i.v.-3 mg/kg/hora
fina después de la operación. i.v.), que puede continuarse después de la operación a una
Ketamina dosis más baja.
La ketamina es un inhibidor no competitivo reversible A pesar de su uso extendido, la literatura sobre los efectos
del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA) y también actúa beneficiosos de la lidocaína perioperatoria no es concluyente
en los receptores opioides µ, receptores monoaminérgicos, en términos de recuperación gastrointestinal, las náuseas
receptores de ácido g- aminobutírico, entre otros. postoperatorias, el consumo de opioides o el dolor posto-
Puede usarse en dosis subanestésicas en el período perio- peratorio.
peratorio, generalmente en pacientes cuyo dolor puede ser Sulfato de magnesio
difícil de manejar con opioides solos, ya sea debido a un El magnesio es un antagonista del receptor NMDA que
procedimiento quirúrgico muy doloroso o debido a la tole- ha demostrado ser un adyuvante eficaz para la reducción del
rancia o dependencia de los opioides. La ketamina también requerimiento de opiáceos.
puede ser útil para los pacientes con mayor riesgo de depre- Ha demostrado su efectividad tanto en bolo como los regí-
sión respiratoria relacionada con los opioides. El uso clínico menes de infusión continua, y, si bien el régimen óptimo no
de la ketamina está limitado por su potencial para causar ha sido determinado, habitualmente de recomienda un bolo
alucinaciones y un estado mental disociativo. inicial de 50 mg/kg seguido de una perfusión de 15 mg/kg/
La terapia con ketamina para el tratamiento del dolor min.
perioperatorio generalmente se inicia intraoperatoriamente El uso de magnesio por vía i.v. perioperatorio reduce el
con una dosis en bolo de 0,3 mg/kg i.v.-0,5 mg/kg i.v. consumo de opioides hasta un 2 % y las puntuaciones de
seguida de una infusión de 0,1 mg/kg/hora-0,5 mg/kg/hora dolor en las primeras 24 horas después de la operación, sin
que debe suspenderse una hora antes del fin de la interven- efectos adversos graves. Cuando se administra magnesio por
ción. Ha demostrado una reducción en el consumo total de vía i.v. asociado a un régimen de ketamina intraoperatoria
opioides y un aumento en el tiempo hasta el primer analgé- disminuye el consumo de morfina en el postoperatorio en un
sico en intervenciones dolorosas (cirugía torácica, abdominal 30 %, con mejores puntuaciones de sueño y satisfacción, pero
Peso ≥50 kg 650 mg por vía i.v. cada 4 horas o 1000 mg por vía i.v. cada 6 horas. Máx. 4 g/día
Peso <50 kg, insuficiencia hepática leve o moderada, alcoholismo 12,5 mg/kg i.v. cada 4 horas o 15 mg/kg i.v. cada 6 horas
crónico, desnutrición o deshidratación
Los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina ≤30 mL/min) pueden recibir la dosis habitual, pero no más de una vez cada
6 horas. Contraindicado: insuficiencia hepática grave o enfermedad hepática progresiva grave
i.v.: intravenoso.
sin disminuir las puntuaciones de dolor. A pesar de ello, el uso pulmonares o íleo sometidos a procedimientos mayores a
de magnesio no está extendido como parte de un régimen nivel torácico y abdominal. Incluida como parte de un proto-
de control del dolor agudo postoperatorio. colo de recuperación mejorada (ERAS) después de la cirugía,
Dexametasona la analgesia epidural facilita el retorno temprano de la función
La administración de 8 mg de dexametasona es eficaz para intestinal y mejora el control del dolor en comparación con
la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) una bomba de PCA de opiáceos intravenosos.
sin observarse un aumento de las infecciones. Los efectos
beneficiosos de la dexametasona para el dolor postoperatorio Analgesia epidural continua (cea)
aparecen únicamente cuando esta se administra a altas dosis
(>0,1 mg/kg i.v.) pues reduce el dolor postoperatorio y el La analgesia epidural permite una analgesia metamérica de
consumo de opioides. mejor calidad que la intravenosa, reduciendo además sus
Sin embargo, los datos sobre la seguridad de la dexameta- efectos secundarios. Es de elección en cirugías más agresi-
sona profiláctica no son concluyentes y los beneficios de los vas (cirugía abdominal mayor o torácica) y en pacientes con
corticosteroides en el entorno postoperatorio deben equili- riesgo cardiovascular y respiratorio (Tabla 1.8-8).
brarse con riesgos potenciales significativos (infección de la
herida quirúrgica, hiperglucemia e inmunosupresión). Por Tabla 1.8-8. Ventajas de la unidad de analgesia epidural
estas razones, los corticosteroides no suelen ser parte de la continua
atención analgésica perioperatoria.
Dexmedetomidina • Disminución de la mortalidad perioperatoria
La dexmedetomidina estimula selectivamente los recepto- • Menor incidencia general de complicaciones
res a-2 y produce efectos analgésicos, sedantes y ansiolíticos. • Menor tasa de infecciones pulmonares
La dosis de administración intraoperatoria de 0,2 mcg/kg/h- • Menor tiempo necesario de intubación
0,8 mcg/kg/h asociada a opioides provoca un potente efecto • Menores costes hospitalarios en pacientes de alto riesgo
analgésico y ha demostrado disminuir los requerimientos • Mejor analgesia y menor sedación (comparado con la administración
de opioides en el postoperatorio. Hay que tener en cuenta de opioides sistémicos)
que produce un aumento de incidencia de hipotensión y • Permite la movilización más precoz en la mayoría de los pacientes
bradicardia.
Anticonvulsivos-gabapentinoides Los fármacos de elección son anestésicos locales con capa-
Los medicamentos anticonvulsivos, como la gabapentina cidad de producir bloqueo diferencial (bloqueo sensitivo con
y la pregabalina, son efectivos en el tratamiento de los dolo- escaso bloqueo motor) como levobupivacaína, bupivacaína
res neuropáticos crónicos y también se han utilizado en el o ropivacaína a bajas concentraciones (0,1 %-0,25 %). Se
entorno agudo. asocian a opioides liposolubles como el fentanilo (1 mcg/
Se utilizan como parte del control multimodal del dolor mL-5 mcg/mL a la perfusión de anestésico).
para pacientes que ya lo están tomando, pacientes que toman Se administra una dosis inicial de 5 mL-15 mL (por ejem-
opioides crónicos antes de la cirugía y pacientes con condi- plo, de bupivacaína 0,125 % o lidocaína 1 %-2 %) depen-
ciones de dolor crónico, como neuropatía preexistente. En diendo de la extensión de la incisión quirúrgica y el nivel de
estas situaciones, la pauta de administración es de una única inserción del catéter, continuando después con un ritmo de
dosis de 600 mg-1200 mg por v.o. para gabapentina y de infusión entre 5 mL/h y 12 mL/h. Ante aumento de la inten-
150 mg-300 mg para pregabalina administrados 1-2 horas sidad del dolor se recomienda administrar bolos de 5 mL de
antes de la intervención. La dosis óptima y el número de dosis la perfusión aumentando su ritmo entre 1 mL/h-2 mL/h con
de gabapentina no se han determinado, y al ser disponibles una consideración cuidadosa del volumen horario máximo
solo por v.o., su uso se encuentra limitado en el postopera- permitido. Cuando se administra un bolo, se debe vigilar de
torio inmediato. cerca al paciente para detectar hipotensión.
Las publicaciones médicas sobre la eficacia de la gabapen- La epidural debe instaurarse antes de la cirugía –por la
tina para el control del dolor postoperatorio no son con- unidad de dolor agudo (UDA) o por el anestesiólogo respon-
cluyentes. Los estudios apoyan un papel complementario sable– para proporcionar analgesia intraoperatoria y postope-
de estos agentes en el tratamiento del dolor postoperatorio, ratoria. Con su correcta utilización, el paciente debe llegar a la
aunque con una incidencia significativa de sedación y mareos unidad de reanimación postanestésica (URPA) libre de dolor
y un grado variable de beneficio. y así permanecer mientras tenga el catéter. No es necesario
recordar que puede haber muchas dificultades durante su uso.
ANALGESIA NEUROAXIAL
Los siguientes aspectos pueden ayudar a decidir si la CEA
es una buena elección:
Las técnicas neuroaxiales y otras técnicas regionales pue- • Máximo beneficio: Toracotomía, cirugía abdominal alta,
den ser tratamientos efectivos para el dolor postoperatorio enfermedad pulmonar previa, obesidad, cirugía reconstruc-
y pueden proporcionar un control superior del dolor en tiva de miembros inferiores, sobre todo prótesis de rodilla,
comparación con los opioides sistémicos, al tiempo que se que precise equipo de movilización pasiva continua.
evitan algunos de los efectos secundarios de la administración • Beneficio modesto: Cirugía abdominal baja, cirugía geni-
sistémica de opioides. La analgesia espinal está indicada en tourinaria, ginecología, otros tipos de cirugía ortopédica,
pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiológicas, y cualquier tipo de cirugía realizada bajo anestesia epidural
cuando se prevea la presencia de dolor y el paciente esté pués de inyectar un agente hidrofílico, como la morfina. La
ingresado el tiempo suficiente. incidencia de depresión respiratoria tardía es de aproximada-
Las contraindicaciones relativas a esta técnica son: retraso mente 0,1 % a una dosis de 0,2 mg de morfina y se presenta
mental o falta de colaboración, bajo nivel de conciencia, pro- principalmente en pacientes obesos.
blemas lingüísticos e historia de toxicomanía con opiáceos. Los protocolos de enfermería para pacientes que han
Estos últimos pueden experimentar un buen alivio del dolor recibido opioides intratecales e infusiones epidurales varían
con la CEA, pero pueden precisar mórficos parenterales o según la institución, pero deben incluir siempre:
epidurales para prevenir un síndrome de abstinencia. • Monitoreo programado de signos vitales, nivel de sedación,
Contraindican de forma absoluta la CEA las siguientes función motora y dolor, con pautas para la notificación al
situaciones: rechazo del paciente, anticoagulación completa, médico del servicio de dolor.
infección local o sepsis. La American Society of Regional Anes- • Mantenimiento de acceso de patente por vía i.v.
thesia está elaborando una serie de recomendaciones, basadas • Disponibilidad inmediata de naloxona y efedrina.
en la revisión de las publicaciones médicas, acerca del uso
creciente de las heparinas de bajo peso molecular para la pro- TÉCNICAS REGIONALES
filaxis de la trombosis venosa profunda, especialmente en los
pacientes de cirugía ortopédica. Bloqueos de nervios periféricos
Los bloqueos de nervios periféricos se usan para proporcio-
La analgesia espinal con anestésicos locales y opioides nar anestesia quirúrgica y también para el control del dolor
se asocia con una menor intensidad del dolor posto- postoperatorio mediante la administración de un anestésico
peratorio, una disminución de la analgesia de rescate, local de acción prolongada al realizar el bloqueo o insertando
disminuye el riesgo de mortalidad postoperatoria,
tromboembolismo pulmonar, infarto de miocardio,
un catéter para permitir la infusión continua de la medicación
neumonía e íleo postoperatorio. (Tabla 1.8-9). Los bloqueos nerviosos periféricos se realizan
bajo visión ecográfica, mediante un estimulador nervioso, o
ambos. Para las infusiones perineurales utilizadas para el alivio
Analgesia epidural con anestésicos locales y opioides del dolor postoperatorio se usan comúnmente dosis bajas de
La combinación de un anestésico local y un opioide se un anestésico local de acción prolongada (p. Ej., ropivacaína
administra comúnmente mediante infusión a través de un al 0,2 %) a 4 mL/h-10 mL/h.
catéter epidural para el dolor postoperatorio. Las combinacio-
nes comúnmente utilizadas para la analgesia postoperatoria
Tabla 1.8-9. Beneficios del uso de bloqueos nerviosos
incluyen bupivacaína (0,125 %) o ropivacaína (0,2 %) más
fentanilo (2 mcg/mL) o hidromorfona (20 mcg/mL). Esta
• Mejor control del dolor postoperatorio con reducción del uso de
combinación ha demostrado una reducción significativa en opioides
las puntuaciones de dolor de la escala analógica visual en el
• Disminución de la estancia hospitalaria
primer día postoperatorio, reducen la dosis requerida de fár-
• Prevención de reingresos
macos y sus efectos secundarios. Los medicamentos epidura-
les pueden administrarse mediante infusión continua o PCA. • Disminución de la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios
Los pacientes que reciben analgesia neuroaxial deben ser • Facilita la participación más precoz en la rehabilitación
postoperatoria
controlados cuidadosamente para detectar efectos secun-
darios y posibles complicaciones, que rara vez pueden ser • Mejora la satisfacción del paciente
potencialmente mortales. La toxicidad sistémica, la hipoten-
sión, el bloqueo inadecuado o fallido, el prurito, las náuseas La técnica ideal de bloqueo nervioso periférico (BNP) ha
y los vómitos, y la depresión respiratoria son posibles después de permitir una duración del efecto analgésico duradera para
de la administración de anestesia local epidural o espinal y el periodo de mayor dolor postoperatorio, sin provocar un
opioides. bloqueo motor intenso que puede resultar desagradable o
El paciente que recibe una infusión epidural de opioides inseguro para el paciente (Ej.: caídas). En aquellos procedi-
no debe recibir una pauta fija de opioides sistémicos debido mientos cuyo dolor postoperatorio no supere las 12-24 horas
al riesgo de depresión respiratoria. Todos los pacientes con de duración se administrará un bolo único. En aquellos pro-
catéteres epidurales postoperatorios deben ser examinados por cedimientos con dolor intenso y de larga duración, será de
un médico al menos diariamente para evaluar signos vitales, elección la colocación de un catéter para perfusión continua.
adecuación del alivio del dolor y nivel de actividad tolerado, Bloqueos más frecuentes
grado de bloqueo del motor, náuseas, prurito y prestar espe- Los bloqueos nerviosos periféricos comúnmente utilizados
cial atención a cambios neurológicos que sugieren hematoma para el dolor postoperatorio son:
espinal. • Extremidad superior: Bloqueos del plexo braquial en sus
Depresión respiratoria tardía diferentes abordajes (supraclavicular, infraclavicular, axilar,
La depresión respiratoria tardía debida a la propagación etc.) para cirugías de hombro, brazo y mano.
rostral de opioides al centro respiratorio en la médula es posi- • Extremidad inferior: Bloqueos de los nervios ciáticos, femo-
ble con la administración epidural o intratecal de opioides. rales o del nervio safeno a nivel del canal aductor para
La depresión respiratoria puede ocurrir hasta 18 horas des- cirugías de cadera y rodilla.
• Los bloqueos de nervios intercostales se pueden usar para reemplazo total de rodilla, cirugías artroscópicas de rodilla,
la analgesia postoperatoria después de cirugía mamaria o cesáreas, laparotomía y cirugía de hemorroides.
torácica.
• El bloqueo paravertebral se puede usar para proporcionar DOLOR POSTOPERATORIO PERSISTENTE
analgesia en cualquier nivel espinal, más comúnmente en
los niveles torácicos y lumbares superiores para cirugía Habitualmente, el dolor incisional se resuelve gradualmente
torácica. en un período de días a semanas. El aumento del dolor o el
• El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) se usa dolor que persiste durante meses puede deberse a factores
para la analgesia postoperatoria en diversos procedimientos quirúrgicos (p. Ej., formación local de cicatrices, infección,
abdominales, incluida la reparación de la hernia inguinal, dehiscencia/hernia, reacción a un cuerpo extraño, neuroma
cirugía colorrectal, resección laparoscópica y abierta del incisional) o factores y afecciones del paciente no relacionados
intestino, histerectomía abdominal, cesárea y prostatecto- con la cirugía (p. Ej., tumor maligno, compresión, radicu-
mía radical retropúbica. La anestesia local se administra lopatía espinal). Estos pacientes deben tener una historia
en el plano entre el músculo transverso del abdomen y los clínica exhaustiva y un examen físico con atención al sitio
músculos oblicuos internos. quirúrgico.
El dolor persistente puede desarrollarse después de la ciru-
gía en 10 %-5 % de los pacientes, dependiendo del tipo
Los bloqueos tronculares y de los plexos proporcionan
de cirugía. La incidencia de dolor crónico intenso es del
una analgesia de alta calidad con una duración en torno
de 8-12 horas tras una inyección única, y se puede 2 %-10 % y con mayor frecuencia es dolor de tipo neuropá-
lograr una mayor duración mediante la inserción de tico. Los datos sugieren que la mayoría de las intervenciones
un catéter para perfusión continua. farmacológicas en el momento de la cirugía no son eficaces
en la prevención del dolor crónico postoperatorio. Un metaa-
nálisis mostró una reducción pequeña pero estadísticamente
Infusión postoperatoria de anestésicos a la altura significativa en el desarrollo de dolor crónico después del
de la herida quirúrgica tratamiento con ketamina. Sin embargo, no se observó nin-
gún efecto con ningún otro fármaco nombrado en este tema.
Se recomienda la administración regional de anestésicos
locales diluidos a través de catéteres peri-incisionales INFORMACIÓN AL PACIENTE
implantados por el cirujano al finalizar la intervención.
Habitualmente se administra un anestésico local de acción Se recomienda en todos los casos que los médicos propor-
prolongada (bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína al cionen al paciente (o al cuidador responsable) una educación
0,125 %)-0,25 %) mediante una bomba o elastómero, a dosis personalizada e individualizada, que incluya información
similares a las de los bloqueos perineurales pero con la ventaja sobre las opciones de tratamiento para el manejo del dolor
de su fácil colocación y menores complicaciones neurológicas. postoperatorio y que documenten el plan y los objetivos para
Es un buen método sencillo, seguro y de bajo coste para el manejo del dolor postoperatorio.
el alivio del dolor que forma parte de un régimen analgé- La investigación realizada así como el seguimiento y resul-
sico multimodal, no como terapia única. Pueden presentar tados al alta es escaso e insuficiente para proporcionar una
efectos adversos como infecciones o toxicidad por anestési- recomendación definida, no obstante, la experiencia clínica
cos locales pero las revisiones sistemáticas demuestran que sugiere la importante necesidad de una adecuada enseñanza
suelen ser seguros. Esta técnica ha demostrado sus beneficios y coordinación con el paciente para el correcto control del
para el control del dolor postoperatorio tras laparotomía dolor agudo postoperatorio.
o mastectomía sin incrementar la infección de la herida Los programas de educación y apoyo individualizados para
quirúrgica (los anestésicos locales parecen tener actividad pacientes con necesidades más intensivas (p. Ej.:, debido a las
bacteriostática). comorbilidades psicológicas o psicológicas debidas al trata-
Por otro lado, también ha demostrado su eficacia la infil- miento) se asocian con efectos beneficiosos incluyendo una
tración subcutánea o intraarticular de anestésicos locales reducción en el consumo de opioides postoperatorios, menor
de larga duración como un componente de la analgesia mul- ansiedad preoperatoria, menor necesidad de fármacos sedan-
timodal en varios procedimientos quirúrgicos, incluyendo tes y una menor duración de la estancia hospitalaria.
CONCLUSIONES
• El dolor agudo postoperatorio presenta una elevada pre- paravertebrales. Se recomienda asociar analgesia PCA
valencia (25 %-50 %) tras una cirugía con ingreso hospita- mediante opioides i.v., y adición de un AINE y paracetamol
lario. Su correcto manejo es de vital importancia, pues el si no está contraindicado.
dolor agudo mal controlado incrementa el riesgo de efecto • Para cirugía mayor abierta abdominal o torácica se reco-
adversos, retrasa la recuperación y favorece el desarrollo miendan técnicas analgésicas neuroaxiales además de la
de dolor crónico. anestesia general, ya sea con analgesia epidural continua u
• El tratamiento del dolor agudo postoperatorio precisa un opioide epidural o espinal de inyección única. Para la anal-
enfoque multimodal y se recomienda la realización de gesia neuroaxial se administra morfina a través de la vía
analgesia preventiva con técnicas analgésicas regionales epidural (hasta 3 mg de morfina) o intratecal (hasta 0,2 mg
y combinación de fármacos con distintos mecanismos de de morfina) para brindar alivio del dolor postoperatorio de
acción antes de la inducción de anestesia general. hasta 18-24 horas; esto puede complementarse con AINE sin
• En cirugía ambulatoria, el tratamiento del dolor agudo aumentar el riesgo de depresión respiratoria postoperatoria.
se realizará idealmente con opioides i.v. de acción corta, • Para aquellos pacientes en los que se requiere alivio del
seguidos de opioides orales o combinaciones de paraceta- dolor durante más de 24 horas, se sugiere analgesia epi-
mol/opioides, o AINE en el momento del alta. dural postoperatoria controlada por el paciente (PCEA)
• Tras procedimientos quirúrgicos intraabdominales míni- con un catéter epidural lumbar o torácico bajo colocado
mamente invasivos se aplicarán técnicas analgésicas preoperatoriamente. Se debe controlar la eficacia y los
regionales, como infiltración de herida con anestesia local, efectos secundarios de los pacientes así como reevaluar
bloqueos del plano transverso del abdomen o bloqueos periódicamente la evolución del dolor.
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