◗◗ CASOS CLÍNICOS

Afectación renal por Leishmania en paciente

con infección por el VIH y el VHB no
conocida
1,2 1,2 1,2
Teresa Vázquez Sánchez
2,3
, Esther Ortega Junco
2,3
, Candela Moliz Cordón
1,2
,
Myriam León Fradejas , Elisa Prieto Sánchez , Domingo Hernández
1
Servicio de Nefrología. Hospital Regional Universitario de Málaga. Universidad de Málaga. Málaga
2
REDinREN (RD16/0009/0006). IBIMA. Málaga
3
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Regional Universitario de Málaga. Universidad de Málaga. Málaga

NefroPlus 2020;12(2):90-94
© 2020 Sociedad Española de Nefrología. Servicios de edición de Elsevier España S.L.U.

RESUMEN

La leishmaniasis visceral (LV) es una zoonosis causada por el protozoo Leishmania donovani. El inicio de los síntomas es
insidioso, con malestar general, fiebre, astenia y pérdida de peso. Posteriormente, el intenso parasitismo del sistema
reticuloendotelial causa pancitopenia, hepatoesplenomegalia e hipergammaglobulinemia, generando finalmente un
cuadro de disfunción hepática con ictericia, hipoalbuminemia y edema. La gravedad depende de la especie de Leishma-
nia y de la respuesta inmunológica del huésped. La mayoría de los pacientes no muestran síntomas y se curan espontá-
neamente; sin embargo, en inmunodeprimidos, supone con frecuencia una infección oportunista con rápida progresión
potencialmente mortal. La afectación renal aparece como insuficiencia renal aguda, glomerulonefritis o nefropatía
crónica. Asimismo, su tratamiento puede producir nefrotoxicidad.
Presentamos el caso de un varón joven sin antecedentes, con síndrome constitucional e insuficiencia renal. Se constata
coinfección por VIH y VHB, y tras varias pruebas, incluyendo biopsia renal y de medula ósea, se diagnostica de
glomeru- lonefritis membranoproliferativa tipo 1 secundaria a LV.

Palabras clave: Insuficiencia renal. Leishmaniasis visceral. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1. Coinfección VIH y VHB.

INTRODUCCIÓN ma reticuloendotelial (SRE). La enfermedad también puede ser

transmitida por transfusión sanguínea y por vía sexual, aunque estas
La leishmaniasis visceral (LV) o kala-azar es una zoonosis causa- da son muy raras4.
por el protozoo flagelado Leishmania donovani, un parásito que
vive y se multiplica en los monocitos 1. Anualmente se pro- ducen, Después de un periodo de incubación de 2-6 meses, el inicio de los
aproximadamente, 400.000 nuevos casos2. Es endémica en las regiones síntomas suele ser insidioso, con malestar general, fiebre, as- tenia y
tropicales y subtropicales, especialmente en Bra- sil y en algunos países pérdida de peso. Posteriormente, el intenso parasitismo del SRE causa
asiáticos, con mayor incidencia en Arabia Saudita3. pancitopenia, hepatoesplenomegalia e hipergam- maglobulinemia, lo
que genera finalmente un cuadro de disfun- ción hepática con
El reservorio son animales, como perros y ratas, y el hombre. El ictericia, caquexia, hipoalbuminemia y edema5.
vector es el mosquito de arena hembra del género Phleboto-
mus. Las células parasitadas en el huésped pertenecen al siste- La gravedad de la LV depende de la especie de Leishmania y de la
respuesta inmunológica del huésped. La mayoría de los pa- cientes
no muestran ningún síntoma y se curan espontánea- mente1. En
pacientes inmunodeprimidos se manifiesta con fre-
cuencia como una infección oportunista con progresión rápida
Correspondencia: Teresa Vázquez Sánchez y potencialmente mortal.
Servicio de Nefrología.
Hospital Regional Universitario de Málaga. La afectación renal aparece como insuficiencia renal aguda (IRA),
Av. de Carlos Haya, 84, 29010 Málaga. glomerulonefritis o nefropatía crónica. Puede causar daño a nivel
teresavs89@hotmail.com intersticial, glomerular y/o vascular, que se expresa en forma de
proteinuria, hematuria y leucocituria6. También produ- ce daño
Revisión por expertos bajo la responsabilidad de la Sociedad Española de Nefrología.

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1
 tubular proximal, con mayor excreción de albúmina y

2 NefroPlus 2020 Vol. 12 N.° 2

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 ◗◗ CASOS

de proteínas, y en las excreciones urinarias de sodio, potasio, calcio, En la exploración física presenta estado general regular, presión
fósforo, magnesio y ácido úrico, con los consecuentes déficits arterial de 145/90 mmHg, temperatura de 37,5 °C y deshidra-
plasmáticos7. tación mucocutánea. Tiene lesiones herpéticas en el labio supe- rior y
en el inferior. No presenta focalidad neurológica. La aus- cultación
Asimismo, el tratamiento de la propia LV puede ser responsable de la es rítmica y sin soplos, con murmullo vesicular conservado.
afectación renal y en ella los distintos fármacos efectivos tienen un Presenta abdomen no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes y
alto riesgo de nefrotoxicidad8,9. hepatomegalia no dolorosa, sin esplenomegalia. No presenta edemas.

La nefropatía crónica se caracteriza principalmente por descen- so del Se realizan los siguientes procedimientos diagnósticos al in- greso:
filtrado glomerular (FG), así como dificultad en la concen- tración y
• Analítica: hemoglobina, 9,4 g/dl; volumen corpuscular me-
la acidificación de la orina, y se encuentra hasta el 30% de acidosis
dio, 76; reticulocitos, 2,40%. Frotis, algún esquistocito ais- lado;
tubular renal distal según algunas series10. La sospe- cha diagnóstica de
plaquetas, 81.000; leucocitos, 2.250; : neutrófilos absolutos,
LV es inicialmente clínica e implica un amplio diagnóstico diferencial
1,06; tiempo de protrombina, 74%; cociente internacional
con enfermedades como brucelosis, es- quistosomiasis, paludismo,
normalizado, 1,6; glucosa, 85 mg/dl; creati- nina, 1,90 mg/dl;
histoplasmosis, linfomas y sepsis. La confirmación está determinada
filtrado glomerular, 43 ml/min; sodio, 125 mEq/l; potasio,
por la demostración del parási- to en los tejidos afectados4. La
3,80 mEq/l; cloro, 89 mEq/l; lipasa,
presencia de amastigotes en el sistema mononuclear fagocítico de la
384 U/l, aspartato-transaminasa, 190; alanina-transamina-
médula ósea supone el 90% de resultados positivos11, seguida de la
sa, 103; g-glutamil-transferasa, 487; fosfatasa ácida, 161;
biopsia hepática y renal.
bilirrubina total, 1,10 mg/dl; bilirrubina directa, 0,70 mg/dl;
proteínas totales, 10,14 mg/dl; lactato-deshidrogenasa, 363 U/l;
Sin embargo, este procedimiento puede ser complicado en pa- cientes
ácido láctico, 28,1; gasometría venosa: pH, 7,419;
con afectación grave por la enfermedad, por lo que se han
pCO2, 40,8; bicarbonato, 25,7; ferritina, 2.563 ng/ml; tri-
desarrollado pruebas serológicas alternativas. Las pruebas de
glicéridos, 193 mg/dl. Orina: microhematuria y proteinuria, 0,7
aglutinación, los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA), la in-
g/l.
munofluorescencia indirecta (IFI) y las pruebas inmunocromato-
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, hilios en-
gráficas basadas en rK39 (ICT) son las más utilizadas12,13.
grosados con adenopatías calcificadas. Silueta cardiome-
diastínica y parénquimas sin otros hallazgos.
En estudios realizados desde 201012, las pruebas de aglutina- ción
• Prueba rápida de malaria: negativa.
directa e ICT mostraron los mejores resultados en cuanto a
sensibilidad, especificidad y valores diagnósticos, mientras que
Se procede a ingreso hospitalario para continuar estudio con las
ELISA, a pesar de poseer buena especificidad (99%), tiene baja
siguientes pruebas complementarias:
sensibilidad (37%) y es falsamente positiva en una gran propor- ción
de individuos sanos, y permanece positiva durante largos periodos • Ecografía abdominal: riñones de tamaño agrandado (14 cm)
y ecoestructura normal. No presenta ectasia pielocalicial. Hay
después de la curación14.
esplenomegalia de 18 cm, con probables hemangiomas esplénicos
y hepático.
CASO CLÍNICO
• Tomografía por emisión de positrones-tomografía computa-
rizada: moderada captación difusa en ambas glándulas pa- rótidas
Presentamos el caso de un varón de 40 años de raza negra que
sugerente de proceso inflamatorio, infeccioso, au- toinmune,
consulta en urgencias por síndrome constitucional y epistaxis leve.
etc. Presenta adenopatías laterocervical derecha y mediastínicas
hipermetabólicas, baja captación difusa en ambos parénquimas
Es originario de Ghana y reside en España desde hace 16 años. No
pulmonares y esplenomegalia con in- cremento metabólico difuso,
presenta antecedentes familiares conocidos de interés, ni viajes fuera
todo ello sugerente de proceso reactivo/inflamatorio. Hay
de España desde hace 10 años. Convive con com- pañeros de piso y
disminución de la captación renal bilateral compatible con
sin animales.
insuficiencia renal. No hay otros ha- llazgos indicativos de
lesiones neoplásicas.
Entre sus antecedentes personales destacan consumo previo de cocaína
con episodios de epistaxis en el contexto, enolismo y hábito • Ecocardiograma: hipertrofia concéntrica grave del ventrículo
izquierdo con fracción de eyección del ventrículo izquierdo
tabáquico hasta hace 1 año, sin tratamiento habitual.
conservada.
El paciente consulta en urgencias por malestar general, epistaxis leve
En la tabla 1 se muestran los resultados del estudio analítico.
autolimitada, astenia, náuseas, vómitos de contenido ali- menticio y
sensación febril no medida con termómetro de varias semanas de
Ante los resultados de las pruebas complementarias con serolo- gía
evolución. Sin alteraciones en el hábito intestinal, presenta
positiva para el VIH y el VHB, con persistencia de fracaso renal, se
deposiciones de características normales, con pérdida ponderal no
decide realización de biopsia renal.
cuantificada. La diuresis es mantenida con orina de coloración
oscura.
A continuación, se presenta el informe de la biopsia renal.

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 ◗◗ CASOS

Tabla 1. Estudio analítico

Inmunoglobulinas (Ig) Subpoblaciones linfocitarias

VSG 99 mm (< 30) IgA 246 mg/dl (70-400 ) CD19 4,4% (6,0-25,0 )

ANA+ 109,88 (< 18,0) IgG 6.370 mg/dl (700-1.600) CD3 91,3% (55,0-84,0)

ANCA 1/20 IgM 254 mg/dl (40-230) CD4 9% (31,0- 60,0)

MPO - CD8 78% (13,0-41,0)

MP3 + 8,9 (< 3) Serología viral Cociente T4/T8 0,12 (> 1,00)

C3 65 mg/dl (90-180) VHC Negativo

C4 16 mg/dl (10-40) VHB (copias/ml) 533.694.000

Proteinograma Aumento policlonal VIH Positivo

de fracción gamma

PCR CMV 255

(copias/ml)

ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos; C3 y C4: fracciones 3 y 4 del complemento;
CMV: citomegalovirus; MP3: metaloproteinasa 3; MPO: mieloperoxidasa; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VHB: virus de la hepatitis
B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Microscopia óptica en los citoplasmas de los podocitos y de alguna célula endote- lial. No
hay colapso de los ovillos capilares. Los vasos no presen- tan
Descripción microscópica (figs. 1 y 2): media de 12 glomérulos con alteraciones. Hay un intersticio con infiltrado inflamatorio rico en
expansión mesangial e irregular incremento de la celulari- dad. Se células plasmáticas policlonales (kappa y lambda positi- vas; IgG4
observa leve hiperplasia e hipertrofia podocitaria, así como múltiples negativas). Hay leve daño tubular con aislados cilín- dricos
oquedades en cortes tangenciales de la membrana basal, observadas hemáticos.
con plata metanamina. En algu- nos de los glomérulos se observan
amastigotes de Leishmania

Figura 2. Tinción con ácido peryódico de Schiff.

Glomérulos con amastigotes de Leishmania.
Figura 1. Glomérulos con amastigotes de Leishmania en Infiltrado inflamatorio intersticial de células
su interior. plasmáticas policlonales.

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 ◗◗ CASOS

Inmunofluorescencia: IgG (+), IgM (+) y C3 (2+). Negatividad de

IgA, fibrinógeno, kappa, lambda, C1q y C4d.

Microscopia electrónica (fig. 3)

Presencia de algunos depósitos electrón-densos granulares a nivel

intramembranoso, subendotelial y en el mesangio. Fusión pedicelar
focal. Alteraciones compatibles con afectación renal por LV de
patrón membranoproliferativo.

Biología molecular

Análisis molecular del ADN extraído de la biopsia renal. Detec- ción

del gen TOP2 de Leishmania (donovani/infantum) median- te el
kit RealCycler DONO (BioRad). Control de amplificación: positivo.

Asimismo, dado el grado de afectación hematológica, se realiza

también biopsia de medula ósea (v. fig. 3; fig. 4). Se evidencian Figura 4. Médula ósea. Tinción de hematoxilina-
abundantes histiocitos con amastigotes de Leishmania en su interior, eosina (403). Amastigotes en el citoplasma de
imágenes de hemofagocitosis y áreas de degeneración mucinosa del histiocitos.
estroma. Se observa plasmocitosis policlonal. Abundantes células plasmáticas.

El análisis molecular del ADN extraído del extendido de aspirado de

médula ósea detecta el gen TOP2 de Leishmania (donovanii/
cia una profunda depleción de linfocitos CD3, en relación con la
infantum) mediante el kit RealCycler DONO (BioRad).
enfermedad por el VIH no tratada.

Evolución
El paciente presenta evolución tórpida, con persistencia de fe- brícula,
escalofríos y malestar general. Se aísla en el hemoculti- vo
Se objetiva antígeno de superficie del virus de la hepatitis B Staphylococcus aureus sensible a meticilina, tratado de for- ma
positivo con carga viral muy elevada y serología viral positiva para el dirigida con daptomicina. La función renal empeora
VIH, desconocidos previamente, así como anticuerpos antinucleares progresivamente, con sedimento urinario activo.
positivos con anticuerpos anti-ADN y ANE (antí- geno nuclear
extraíble) negativos; y anticuerpos anticitoplasmá- ticos de
Ante esta situación, se realiza biopsia renal, que muestra un patrón
neutrófilos antiproteinasa 3 positivos a título bajo, lo que
de glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 se- cundaria a
interpretamos como una respuesta inmunológica defectuo- sa propia
leishmaniasis; la biopsia de médula ósea confirma la presencia de
del paciente inmunodeprimido. En la tabla 1 se apre-
Leishmania con patrón de hemofagocitosis secun- dario.

Por tanto, nos encontramos ante un caso de un paciente grave- mente

inmunodeprimido por enfermedad por el VIH, con reac- tivación del
VHB, citomegalovirus y herpesvirus tipo 1, con en- fermedad por
leishmaniasis visceral.

Se inicia tratamiento antirretroviral y el paciente presenta clara

mejoría del estado general. Se instaura también tratamiento con
anfotericina B liposomal con mejoría progresiva. La función re- nal
inicialmente mejora hasta 1,2 mg/dl de creatinina, pero a la semana
de tratamiento se objetiva nuevo empeoramiento de esta hasta 1,8
mg/dl, atribuido a la nefrotoxicidad tubular del fármaco, lo que
obliga a reducir su dosis.

Al alta se continúa con tratamiento ambulatorio con anfoterici- na B

liposomal de manera semanal, terapia antihipertensiva con 2
fármacos, incluyendo antagonistas de los receptores de la
angiotensina II, y terapia antirretroviral. Finalmente se suspende el
Figura 3. Médula ósea. Tinción de Giemsa (603). tratamiento con anfotericina B liposomal al mes del inicio por
Amastigotes en el citoplasma de histiocitos en su deterioro de la función renal y actualmente se mantiene trata-
interior. miento con miltefosina, con una función renal estabilizada de
creatinina (1,4 mg/dl) y filtrado glomerular de 61 ml/min.

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 ◗◗ CASOS

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES nocomplejos en el tejido renal y la activación de las moléculas de

adhesión de células T son los responsables de su patogenia3.
Se trata de un caso de diagnóstico complejo de un varón joven sin
ningún antecedente conocido, con síndrome constitucional como La leishmaniasis es una enfermedad oportunista poco frecuente en los
motivo de consulta inicial. Se constata coinfección por el VIH y el pacientes con VIH, lo que dificultó el diagnóstico hasta que se
VHB, y finalmente la leishmaniasis visceral o la enferme- dad de kala- realizó la biopsia de médula ósea y renal.
azar es la responsable de la afectación renal y el empeoramiento
de las manifestaciones clínicas.
Ante un paciente con pancitopenia, hepatoesplenomegalia y fie- bre
se debe tener en cuenta la patología producida por Leishma- nia. Si
La infección renal aguda es la manifestación más frecuente de la no se conocen sus antecedentes clínicos previos, hay que sospechar
leishmaniasis (hasta en el 46% de los casos) y se relaciona con enfermedades que condicionen inmunosupresión.
infecciones secundarias, factores hemodinámicos, el uso de an-
fotericina B y la infección parasitaria en sí por invasión directa del
La rápida instauración del tratamiento antirretroviral, sumado a la
parénquima renal, especialmente en pacientes inmunocom-
terapia específica para la infección oportunista, condicionó la buena
prometidos2,6.
evolución del paciente.

La glomerulonefritis mesangial y membranoproliferativa son los tipos

Conflicto de intereses
más frecuentes de enfermedades glomerulares, aunque también se han
descrito casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva1 y de
Los autores del artículo declaran que no tienen conflictos de
amiloidosis secundaria8. El depósito de inmu-
interés.

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