ANEMIAS

ANEMIAS GENERALIDADES
GENERALIDADES
Definición de anemia

Altitud: Ajuste
Población Normal Anemia • 4500:-4.5
• 4000:-3.5
Niños nacidos prematuros
• 3500:-2.7
1° semana de vida >13 <13 • 3000:-1.9
2°-4° semana de vida >10 <10 • 2500:-1.3
• 2000:-0.8
5°-8° semana de vida >8 <8
• 1500: -0.5
Niños nacidos a término • 1000: -0.2
< 2 meses 13.5 – 18.5 <13.5
2-6 meses 9.5 – 13.5 <9.5

Población N A. Leve A. Mod. A. Grave

6m-59m >11 <11 <10 <7
Hábito tabáquico 🡪 ajuste
5a-11a >11.5 <11.5 <11 <8 • Fumadores (todos) 🡪 -0.03
12a-14a >12 <12 <10 <8 • ½-1 paq/día 🡪 -0.03
• 1-2 paq/día 🡪-0.05
Muj c/G >11 <11 <10 <7
• >2 paq/día 🡪 -0.07
Muj s/G >15 años >12 <12 <11 <8
Var >15 años >13 <13 <11 <8
 ANEMIAS GENERALIDADES
GENERALIDADES
Clasificación de anemias
TRASTORNOS ERITROCITARIOS
DEL HIERRO Y HEMO
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
↑ Necesidad
ANEMIA FERROPÉNICA ↓ Ingesta
Definición y epidemiología Etiología ↓ Absorción
↑ Perdidas crónica

Fisiopatología
Clínica

F1: Depleción de los depósitos de hierro

F2: Depleción del transporte de hierro
F3: Depleción del hierro funcional

PRUEBAS N F1 F2 F3
Hb N N N ↓
Fe sérico N N ↓ ↓ • Fatiga
TIBC N N ↑ ↑ • Debilidad
• Palidez
IST N N ↓ ↓ • ↓ tolerancia al ejercicio
Ferritina N ↓ ↓ ↓ • Disnea de esfuerzo
• Angina
• Vértigo
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
Hierro % Fe elemental
ANEMIA FERROPÉNICA Manejo
SF 20%
Diagnóstico • Etiológico
• Hierro: VO vs PE GF 12%
FF 33%
Adulto: 150-200 mg/día
Hierro VO
• Anemia microcítica e hipocrómica Pedia: 3-5 mg/Kg/día
• Índices: VCM ↓, HCM ↓, CHCM ↓ • Fitatos
• ADE o RDW: ↑ • Oxalatos
• Ayunas
• Reticulocitos: ↓ • Taninos
• Vitamina C
• Ferritina: ↓ (más sensible) • Calcio
• Sideremia ↓ • Fosfatos
• TIBC: ↑ • Reticulocitos: • Hemoglobina:
• Sat de transferrina: ↓ • Inicia: 2°-3° día • Inicia: 2°-3° sem
• Protoporfirina eritrocitaria libre: ↑ • ↑: 5°-10° día • ↑: 2 meses
• AMO: Fe en sideroblastos y macrófagos ↓
• Leuco (N), Plaq (N o ↑)
Hb (N) + 3-4 meses

Hierro EV Transfusión de PG
Hierro dextrano de bajo PM
Carboximaltosa férrica (FCM)
Gluconato férrico (FG)
Ferumoxytol Efectos adversos/Premedicación
Isomaltoside de hierro Fórmua de Ganzoni
Sacarosa de hierro Déficit Fe(mg) = Peso x (Hb obj – Hg actual) x 2.4 + Depósito
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
ANEMIA FERROPÉNICA
Tratamiento
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
ANEMIA FERROPÉNICA Se solicita Hb o Hcto
Profilaxis Búsqueda de anemia • 1° a los 6 meses
• Luego c/ 6 meses hasta los 2 años
• Después, anualmente
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA
Definición y epidemiología Etiología Fisiopatología

Hepcidina

Lactoferrina

Ferritina
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA

Clínica Diagnóstico

• Anemia leve (9-11g/dL) N-N

• A veces ↓citica e ↓crómica
• Reticulocitos ↓
• Ferritina N o ↑
• Suele ser asintomática • Sideremia: ↓
• Si hay síntomas probablemente sea por • TIBC: ↓
la enfermedad de fondo. • Sat Transferrina: N o ↓
• Fe en MO: N o ↑
• Puede ser: leuco↑ y/o plaq↑
Tratamiento
• Tto de la causa de fondo
• No dar Fe
• Otros:
• EPO + Fe
• Transfusiones
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA Clasificación de las porfirias:
• DALAD: porfiria por déficit de
Definición aminolevulinato deshidratasa
• PAI: porfiria aguda intermitente
Son enfermedades • PEC: porfiria eritropoyética
que interfieren con la congénita
síntesis adecuada de • PCT: porfiria cutánea tarda
Hemo. • PHE: porfiria hepatoeritropoyética
• CPH: coproporfiria hereditaria
• PV: porfiria variegata
• PPE: protoporfiria eritropoyética
Síntesis de globinas Síntesis de Hemo Clasificación
Anemias sideroblásticas
Hereditarias
Ligado al X
Autosómicas
Adquiridas
Anemia primaria sideroblástica
Anemias sideroblásticas
secundarias causadas por
fármacos y toxinas para la
Sideroblastos anulares
Fe↑↑↑ médula ósea
• Fármacos antituberculosis
• Cloranfenicol
• Alcohol
• Plomo
• Agentes quimioterápicos
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA Clínica
• Anemia más leves en adulto
Intoxicación por plomo • Anema más marcada en niños
• Desarrollo neurológico alterado
• Neuropatías periféricas o convulsiones
• Dolor abdominal y vómitos

Diagnóstico
• Intox. crónica
• Anemia microcítica e hipocrómica
Fisiopatología
• Hipoplasia medular
Principales efectos del plomo interfiriendo:
• Intox. Aguda
• En la síntesis de ácido aminolevulínico (ALA) a
• Reticulocitos ↑
porfobilinógeno 🡪 ↑ALA
• Punteado basófilo
• En la incorporación de hierro a la
protoporfirina IX por la ferroquelatasa
(Hemosintetasa) 🡪 ↑Fe y ↑protoporfirina IX

Tratamiento
• Eliminar la exposición
• Ácido etilendiaminotetraacético
 TRASTORNOS ERITROCITARIOS DEL HIERRO Y HEMO
HEMOCROMATOSIS Diagnóstico Tratamiento
Definición
• Saturación de transferrina >60% • Tto de órganos dañados
• Cribado para las hereditarias • Hereditaria
Sobrecarga de hierro • Seguimiento en pac c/transfusiones • Extracción de sangre
• Hierro sérico↑, IST↑, ferritina↑ por flebotomía
• Pruebas genéticas • Adquiridas (x trasnfusiones)
• Ferritina para control de tto, tbn Hb y Hcto • Quelantes de Fe
Etiología
• Adquiridas
• Hereditarias

Fisiopatología Clínica
↑↑↑ hierro
Piel

Corazón

Hígado

Páncreas
ANEMIAS MACROCÍTICAS
 ANEMIAS MACROCÍTICAS
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Fisiopatología - Clínica
Definición
Hemólisis-IM
Eritropoyesis inefectiva
Leucopenia
Trombocitopenia

CAUSAS DE DEF VIT-B12

Etiología • Dieta vegetariana Sd megaloblástico
• Anemia perniciosa
• Gastrectomía- -Gastritis • Alt Síntesis de DNA en tejidos
• Sd. malabsorción con alto recambio celular
• Resección ileal, EII (EC)
• Enfermedad celiaca
• ↑↑ bacteriano Mielosis funicular o DCSM
• Síndrome de asa ciega
• Alter. De cordones posteriores
• Diphyllobothrium latum
• Insuficiencia pancreática • Alter. De la vía piramidal
• Neomicina, biguanidas, IBP, Inh • Alter. Mentales
Histamina, ON gas
• Deficiencia de TC-II
CAUSAS DE DEF VIT-B9
• Deficiencia nutricional
• Enfermedad celiaca
• EII, Sd intestino corto
• Metrotexate, Trimetropin, etanol,
fenitoina
OTRAS CAUSAS MEGALOBLÁSTICAS
• Síndrome mielodisplásico
• Eritroleucemia aguda
• Anemia diseritropoyética congénita
• Inhibidores de la transcriptasa inversa
 ANEMIAS MACROCÍTICAS Vitamina B12
↓: <200 pg/mL
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Dosaje de VitB12 y B9
↔: 200-300 pg/ml
N:> 300 pg/mL
Diagnóstico Ac. fólico
↓ : <2 ng/mL
1 o ambos ↓ 1 o ambos ↔ Ambos (N)
• Anemia macrocítica leve (signo + ↔: 2-4 ng/ml
N:> 4 ng/ml
temprano)
• VCM ↑, HCM ↑, CHCM (N) Def. de VitB12/B9 Medir No hay def.
• RDW ↑ Confirmada MMA
• Reticulocitos ↓ HomoC.
• Lámina: Macrocitos ovalados, neutrófilos MMA HC.
polisegmentados, punteado basófilo, Def. VitB12 ↑ ↑
cuerpos de Howell-Joly y anillos de Cabot
Def. VitB9 N ↑
• Leuco↓ y/o plaq↓
• BT – BI ↑, LDH↑ No hay Def. N N
• Test de schilling

Tratamiento
Respuesta:
• Tto de la causa subyacente - ↓BI y LDH ≈1-2días
• VitB12 Parenteral: - Reticulocitos ↑ ≈1semana
• NIÑOS:50-100mcg/s - Ø N. Polisegm. ≈2semanas
• ADULTOS:1mg/s - Hb normaliza ≈3semanas
• IM, se sugiere c/Ac fólico - Ø Pancitopenia ≈2-4semanas
• Ac. Folico VO: 1-5mg/día - Ø Sint. Neurológicos ≈3m-12m
 ANEMIAS MACROCÍTICAS
ANEMIAS NO MEGALOBLÁSTICAS
Definición Diagnóstico

• Anemia
• VCM leve ↑ (100 a 110 FL, raro >120 FL)
• No hay:
• Neutrófilos polisegmentados
• Macrocitos ovalados
• Megaloblastos en MO
• Pancitopenia

Etiología

• Recién nacidos normales

• Hepatopatías
• Alcoholismo crónico
• Insuficiencia de MO
• Reticulocitosis
INSUFICIENCIA DE
MÉDULA ÓSEA
 INSUFICIENCIA DE MÉDULA ÓSEA
ANEMIA APLÁSICA
Definición Fisiopatología - Clínica
• Insuf de MO: Reducción o cese de la producción
de 1 o más líneas celulares en la MO.
• Anemia aplásica: es un tipo de Insuf de MO.

Etiología

ADQUIRIDA 80-85% (+fr 15-25 años / V=M)

• Idiopática 70%
• Secundaria 10-15%
• Dependiente de dosis/previsible
• Fármacos citotóxicos/benceno/Radiación - Lesión 1°: ↓cuali y cuanti de Cell Madre (CD34)
• Idiosincrásica: Sales de oro, penicilamina, - Tiene factores de crecimiento↑
CAF, sulfonamida, AAS, diclofenaco,
ibuprofeno, indometacina, naproxeno,
piroxicam, cloroquina, metimazol, MTU,
acetazolamida, insecticidas, lubricantes
• Virus: VEB, VH (no-A,B,C,G), VIH, PVV-B19
• HPN, enferm autoinmunes, embarazo
HEREDITARIA 15-20%
• Anemia de Fanconi
• Disqueratosis congénita
• Síndrome de Shwachman-Diamond
 INSUFICIENCIA DE MÉDULA ÓSEA
ANEMIA APLÁSICA AA sin una causa específica

Diagnóstico Tratamiento
¿Edad?

• Pancitopenia
<20 años 20-50 años >50 años
• Anemia VCM N/↑
• Reticulocitos ↓
• F. Alc. granulocítica↑(≠HPN y LMC) ¿Toleraría TCH?
• Sideremia, IST y Ferritina: ↑
• Transferrina: N o ↓
• AMO: “aspiración seca” SI No
• Bx: “Medula en damero”

Iniciar TCH Terapia inmuno↓

AA NO GRAVE AA GRAVE AA MG
MO ↓Cell + >2 de: Cell<25% + >2 de: =
MANEJO DE CITOPENIAS
N 500-1500 200-500 <200
• Transfusiones
P 20-50mil <20mil = • Tto/Prev Infecc
• Fact. Crecimiento (G-CSF,
SR Hb<10 + Retic<30mil Retic<20mil o =
Agonistas de los Recep TPO, EPO)
<1% corregido para hcto
 INSUFICIENCIA DE MÉDULA ÓSEA
ANEMIA APLÁSICA
Clínica
Anemia de Fanconi • Aparece entre 5-10 años
• Cutánea: hiperpigmentación, manchas café
con leche, vitíligo
• Talla baja
Etiología • Alteraciones en extremidades
• Herencia AR, excepto gen FANCB • Malf. Genitales: micropene, hipospadia, testes
ligado al X ausentes, criptorquidea, malf vaginales, de
• Aprox 13 genes implicados útero y ovarios
• El gen +fr FANCA cromosoma 16 • Facies de Fanconi
• Malformaciones renales
• Sobreviven hasta 25 años

Tratamiento
• TCH
• Tto de citopenias
 INSUFICIENCIA DE MÉDULA ÓSEA
OTRAS CAUSAS
Aplasia pura de eritrocitos

• Disminución selectiva y grave de

precursores de eritrocitos en MO • Aplasia pura de eritrocitos adquirida
• Anemia intensa y reticulocitopenia • Aplasia pura de eritrocitos congénita: Anemia
• Leucocitos y plaquetas normales de Diamond-Blackfan
• Adquirida o congénita

Anemia diseritropoyética congénita

Anemia por mieloptisis

Anemia de la enfermedad renal crónica

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
GENERALIDADES Clínica

Clasificación

• Aguda versus crónica

• Hereditaria versus adquirida
• Intrínseca (problemas del propio hematíe) versus
extrínseca (por causas externas al hematíe)
• Intravascular (fragmentación) versus extravascular
(mediada por macrófagos)
• Autoinmunes versus no autoinmunes

IC (CONGÉNITAS) EC (ADQUIRIDAS)
MEMBRANOPATIAS AUTOINMUNES
- Esferocitosis hereditaria • Por anticuerpos calientes, crioaglutininas, etc
ENZIMOPATIAS NO AUTOINMUNES
- Déficit de G6PDH y PK • Vasculares (lesiones de corazón y grandes vasos, microangiopáticas [SHU, PTT, CID,
HEMOGLOBINOPATIAS eclampsia, neoplasias]); Quemaduras, traumas mecánicos; Tóxicos (Plomo, arsénico,
-Drepanocitosis y Talasemias O2 al 100%, fármacos, venenos de serpiente); Metabólicos (Enferm Wilson, Sd
HPN* Zieve, Ia Renal); Hiperesplenismo (hepatopatía crónica, linfomas, Sd
mieloproliferativos)
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
GENERALIDADES
Metabolismo normal de
los eritrocitos envejecidos
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
GENERALIDADES

Aumento de hemolisis EV Aumento de hemolisis IV

 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
GENERALIDADES

Diagnóstico

Aumento de hemolisis EV Aumento de hemolisis IV

Sérico: BT↑, BI ↑, Hb↓, Hcto ↓, esferocitos +, Hb glic↓

Orina: Urobilinógeno↑

Sérico: LDH↑, haptoglobina↓, Hb libre↑

Orina: Hb libre, metaloHb, Rx + tinción azul de Prusia

Sangre: esquistocitos
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Enfermedad de Minkowski-Chauffard

Definición Clínica
• Triada clásica
• 20% Leve/60%Mod/10%M-G/3-5%G
• Complicaciones:
Etiología • Crisis hemolíticas(Virus)
• Crisis Aplásica (PB19)
Def. de:
• Crisis megaloblástica (↓Ac. Fólico)
• Ankirina, Espectrina, Banda 3
• Cálculos biliares
HERENCIA
• Dermatitis crónica
• AD (75%)
• Ulceración en piernas
• No dominante (25%)

Fisiopatología Diagnóstico

• VCM N/↓, CHCM↑, HCM (N), RDW↑

• Frotis: esferocitos
• Test de fragilidad osmótica
• Prueba de autohemólisis

Tratamiento
• Leves: Observación
• M-G: Esplenectomía (>4-6años) + vacunas
• Acido Fólico
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DEFICIENCIA DE G6PDH
• Más fr asintomático
Definición Etiología Clínica • Anemia hemolítica aguda
• Predomina hemolisis IV
Herencia recesiva • Ictericia neonatal
ligada al X • En el 2-3° día de vida
• Anemia hemolítica crónica
• Predominio hemolisis EV
Fisiopatología

Alteración de Diagnóstico
la vía de
pentosa
• Reticulocitos ↑
monofosfato
• Cuerpos de Heinz
• Actividad de G6PDH intraerit.
Hemolisis IV
(Crisis) y EV
Estrés
Fabismo Tratamiento
Fármacos
• Dapsona • Evitar desencadenantes
• Azul de metileno • Asintomático: expectante
• Nitrofurantoína • Crisis: transfusiones
• Fenazopiridina • No suele hacerse esplenectomía
• Primaquina
• Rasburicasa
• Azul de toluidina
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DEFICIENCIA DE PIRUVATO KINASA
Definición Etiología Clínica
• Clínica de hemolisis EV crónica
Herencia AR
• Triada clásica
• Cálculos
• Úlceras cutáneas
Fisiopatología
Diagnóstico

Alteración de • Marcadores de hemolisis EV

la vía de • Reticulocitos ↑
Embden • Actividad de PK intraeritro.
Meyerhof

Hemolisis EV
crónica Tratamiento

• Transfusiones periódicas
• Quelantes de hierro
• Si esplenectomía
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
CRISIS AGUDA
DREPANOCITOSIS - Oclusiones vaculares (óseo,
articular, abdomen [infarto de
Definición Etiología Clínica bazo])
- Infecciones (Salmonella)
Herencia AR - Anemia hemolítica
- Sd torácico agudo
- Crisis aplásica (Parv B19)
- Crisis megaloblástica (↓ Folato)
CRÓNICAS
Desencadenado x HIPOXIA o STRES - Crecimiento
Fisiopatología - Cardiopulmonares
A. Cell falciformes: - Genitourinarias: priapismo
Timina 🡪 Adenina
HbS >75-80del total 🡪 crisis - Hepatobiliar
Rasgo falciforme - Esquelética: Rx “boca de pez”
Ac glutámico 🡪 Aminoa. Valina
HbS <40-50% del total 🡪 asintomáticos - Ocular
- Cutáneo
B-globina (N) 🡪 B-globIna (AN)
- Neurológico
Hb A1 (N) 🡪 Hb A1 (AN)
Diagnóstico
Erit. Biconcavo 🡪 Erit. Semilunar Tratamiento
• Anemia N-N / RDW↑ • Sintomáticos
• Drepanocitos • Transfusión periódica
• Dianocitos • Deferoxamina
• Cuerpos de Howell-Joly • Vacunación
• Prueba de falciformación • ExTP
Hemolisis EV • Electroforesis de la Hb • Hidroxiurea
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS • Inicia 4-6m
BETA-TALASEMIA • VMG ↑↑
• Ictericia
Definición Etiología Clínica • Alter. óseas marcadas
1-Mayor • Cráneo en cepillo
• Herencia AR
2-Intermedio • H. largos: encaje 🡪 Fx
• Ø o ↓ de síntesis
3-Menor • Facies típica
de beta-globina
4-P. Asintomática
Fisiopatología • Eritropoyesis
ineficaz
• Hemolisis EV

Diagnóstico
• Anemia ↓↓↓
• VCM↓↓ HCM↓↓
• Reticulocitos↑
• Electroforesis Hb

Tratamiento

• Hipertransfusiones
• Deferoxamina
• Deferasirox
• Hidroxiurea (↓resp)
• TMO
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Definición +fr en ADULTOS Etiología Clínica
• Clínica de hemólisis
• Defecto adquirido de membrana
• Clínica de trombofilia
• Mutación adquirida del Gen PIG-A
• Clínica de insuf. de MO
• Falta de PIG-A 🡪 Falta de CD55/CD59
• SMD(5%) ó LMA(<1%)
Fisiopatología
Diagnóstico

• Test de HAM
• Test de sacarosa
• Citometría de flujo

Tratamiento

• Eculizumab, antes
dar Vacunación
• Transfusiones
• ATB
• Anticoagulantes
• Fe – Ac fólico
• TMO
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
Clasificación
AHA anticuerpos calientes 70%
Primaria (idiopática)
Secundario
• Trastornos autoinmunes o inflamatorios (xe., lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren,
esclerodermia, artritis idiopática juvenil, dermatomiositis, vitíligo, colitis ulcerosa, hepatitis
autoinmune, diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmune)
• Síndrome de Evans
• Inmunodeficiencia primaria (xe, inmunodeficiencia variable común, síndrome de Wiskott-Aldrich)
• Inmunodeficiencia adquirida (xe., VIH)
• Neoplasia maligna (p. ej., leucemia aguda, linfoma)
• Infección
• postrasplante
Enfermedad de las aglutininas frías 25%
Primaria (idiopática)
Secundario
• Infección (xe., Mycoplasma pneumoniae, EBV)
• Neoplasia maligna (xe., linfoma)
Criohemoglobinuria paroxística
Primaria (idiopática)
Post-infeccioso (menos fr)
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
Fisiopatología – Diagnóstico - Tratamiento

Criohemoglobinuria
Ac Calientes Ac fríos
paroxística
Isotipo de
IgG IgM IgG
autoanticuerpo
Reactividad térmica Cálido Frío Frío
Habilidad para fijar
Variable Sí Sí
complemento
4°C: Negativo para
4°C: no se suele realizar 4°C: Positivo para IgG y C3
Resultado DAT (prueba IgG; positivo para C3
37°C: Positivo para IgG, ± 37°C: Negativo para
de Coombs) 37°C: Negativo para
C3 IgG; positivo para C3
IgG; positivo para C3
Reactividad antigénica rh, otros Ioi P
Sitio de hemólisis Bazo hígado, intravascular intravascular
Terapia de primera
Glucocorticoides Evitar el frío Evitar el frío
línea
terapia secundaria Esplenectomía, Rituximab Rituximab Glucocorticoides
POLICITEMIA
 POLICITEMIA
Policitemia relativa
Contracción de volumen (p. ej., diuréticos, vómitos, diarrea, tabaquismo)
POLICITEMIA Policitemia absoluta
Policitemia primaria
Definición •Heredado (mutaciones de la línea germinal; policlonal)Policitemia familiar y congénita primaria (p.
ej., mutación EPOR )
•Policitemia de Chuvash/ mutación VHL , algunas características de la eritrocitosis primaria pero más características
Aumento de hemoglobina: de la secundaria
•Adquirida (mutaciones somáticas; clonal)Policitemia vera ( mutaciones JAK2 )
• Varón: >16,5 g/dL (10,3 mmol/L) Policitemia secundaria (eritropoyetina [EPO] sérica elevada o inapropiadamente normal)
• Mujer: >16,0 g/dL (10,0 mmol/L) Heredado (mutaciones de la línea germinal)VHL : la policitemia de Chuvash también tiene algunas características
de eritrocitosis primaria y algunas otrasmutaciones de VHL
Aumento del hematocrito: • EGLN1 : mutaciones de pérdida de función de EGLN1 (que codifican la prolina hidroxilasa 2 [PHD2])
• Varón: >49 % en hombres • EPAS1 : mutaciones de ganancia de función de EPAS1 (que codifican HIF-2 alfa)
• Metahemoglobinemia congénita de citocromo b5 reductasa
• Mujer: >48 % en mujeres • BPGM : mutaciones de pérdida de función de bisfosfogliceromutasa
Metahemoglobinemias congénitas Mutaciones B5R (citocromo b5 reductasa) y mutaciones de globina que
conducen a mutaciones de alta afinidad por el oxígeno de la hemoglobina (consulte el capítulo sobre
Clasificación metahemoglobinemia)
Adquirido (apropiado e inapropiado)
Hipoxia
• Enfermedad pulmonar; Asociado con cianosis arterial por desaturación de oxígeno y clubbing
• Policitemia Relativa • hipoventilación alveolar; La forma central puede ser el resultado de un accidente vascular cerebral,
parkinsonismo, encefalitis. La forma periférica puede ser el resultado de distrofia miotónica, poliomielitis,
• Policitemia absoluta espondilitis u obesidad grave.
• Primaria: por mutación • Apnea del sueño; Solo <5% de los sujetos desarrollan eritrocitosis, y también tienden a ser hipóxicos durante el
día o toman andrógenos
• Hereditaria • Cardiovascular (síndrome de Eisenmenger)
• Adquirida • Aclimatación a gran altura
• Causas renales
• Secundaria: por ↑EPO • Después del trasplante renal
• Otros (p. ej., estenosis de la arteria renal, quistes, hidronefrosis)
• Desordenes endocrinos; Feocromocitoma, adenomas productores de aldosterona, síndrome de Bartter
• Hemangiomas cerebelosos (alrededor del 15% de los pacientes tienen eritrocitosis) y otros tumores (mioma
uterino y hepatoma)
• Eritrocitosis neonatal
Producción autónoma de EPO
• Tumores productores de EPO (p. ej., carcinoma hepatocelular, carcinoma de células renales,
hemangioblastoma, feocromocitoma, leiomiomas uterinos)
• Síndrome TEMPI. Los pacientes con eritrocitosis, EPO elevada y gammapatía monoclonal se han descrito como
síndrome TEMPI. Consiste en (1) t elangiectasias; (2) EPO elevada y
eritrocitosis; (3) gammapatía monoclonal; (4) colecciones de líquido perinéfrico ; y (5) derivación intrapulmonar.
Otras causas
 POLICITEMIA

POLICITEMIA
Clínica Tratamiento de policitemia secundaria
Síntomas de hiperviscosidad:
• Dolor torácico o abdominal • Disminuir los factores contribuyentes
• Mialgia y debilidad • Alivio de los síntomas
• Fatiga • Flebotomias
• Dolor de cabeza • +/- profilaxis de trombosis
• Visión borrosa
• Pérdida transitoria de la visión
• Parestesias
• Lentitud mental
• Sensación de despersonalización
Trombosis o sangrado:
• Trombosis en sitios inusuales (xe, venas
mesentéricas, hepáticas, porta o
retinianas; trombosis arterial)
• Sangrado excesivo/moretones
Síntomas asociados con PV:
• Fiebre inexplicable, sudores, pérdida de
peso; prurito (especialmente después del
baño); eritromelalgia (dolor intenso y
ardiente y/o enrojecimiento de las
extremidades); gota; saciedad precoz
debida a esplenomegalia.
TRASTORNOS DE
HEMOSTASIA
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA
GENERALIDADES Clasificación

HEMOSTASIA PRIMARIA SECUNDARIA

RESPONSABLE VASOS PLAQUETAS FACTORES DE COAGULACIÓN
PATOLOGÍA ANGIOPATÍAS PLAQUETOPATÍAS PLASMOPATÍAS
- Alt. de pared vascular - Trombopenias - Déficit hereditario de Fact

- Alt. del TC perivascular - Trombopatías - Déficit adquirido (xe: ↓VitK)

PATOGENIA
- Sustancias anticoagulantes

- Espontáneos o postraumáticos - Traumas o Qx

- Inmediatos - Retrasada (Horas o Días)
CLÍNICA - Superficial - Profundas
- Petequias y equímosis - Hematomas, Hemartrosis
- Medidas Locales - Terapia Sistémica
- Fragilidad capilar - #Plaquetas - Tiempo de Coagulación
(Rumpel Leede)
- Tiempo de sangría - TTPa, TP, TT

ALTERADAS - T. de retracción del coágulo - Tiempo de Lisis de Coágulo

- Prueba de ADP

- Prueba de Ristocetina
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA
GENERALIDADES Clasificación

Plaquetopatías

Trombocitopenias Trombocitopatías

↓Producción ↑Destrucción periférica

Inmune No Inmune Hereditarias Adquiridas

Falla medular • PTI • PTT • Enfermedad de Von Willebrand

• Anemia aplásica • AAS • SHU • Enfermedad de Bernard Soulier
Tóxico: • Sales de oro • CID • Tromboastenia de Glanzmann
• Diuréticos tiazídicos • Heparina
Trombopoyesis inefectiva: • VIH
• Sd Wiskott Aldrich
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA
GENERALIDADES Clasificación

Plasmopatías

Hereditarias Adquiridas

Hemofilias

• Hepatopatías crónicas
• Coagulación IV diseminada (CID)
• Fármacos
Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia C • Warfarina
“Clásica” “Christmas” “Rosenthal” • Heparina
TRASTORNOS DE
HEMOSTASIA PRIMARIA
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA
TROMBOCITOPENIA INMUNE
- PTI primario
Fisiopatología
Tipos
Y - PTI secundario Anticuerpos
Ag de la membrana plaquetaria
epidemio Ig G
- PTI de reciente

- PTI persistente
Secuestro y aumento del secuestro plaquetopenia
- PTI crónico
Clínica Diagnóstico
Infección viral
Ac Inicio: Súbito
• Dx de exclusión
Dura: poco (2-6 sem)
• Plaquetopenia aislada
Resol: espontánea (90%)
Agudo +fr niños • Sin anemia
PLAQ
2-5 años • Sin leucopenia
V>M • No se suele solicitar Ac
• Plaquetas:
• Agudo/niños: <20 mil
• Crónico/Adulto: 20-50 mil
Ac • Tiempo de sangría ↑
• TP, TTPa, TT: Normal
+fr adultos • AMO: Hiperplasia
Crónico 20-50 años Megacariocítica
PLAQ Inicio: Insidioso
V<M
Dura: +tiempo (meses a años)
Resol: infrecuente
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA
TROMBOCITOPENIA INMUNE
Tratamiento Niños con diagnóstico reciente
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA
TROMBOCITOPENIA INMUNE
Tratamiento
Adultos
* Muchos pacientes con
recuentos de plaquetas <20 000
a 30 000/microL no requieren
tratamiento.
¶ El intervalo para volver a
comprobar el recuento de
plaquetas se individualiza en
función del estado clínico del
paciente, que suele oscilar entre
unos pocos días y una semana.
Las respuestas a los
glucocorticoides generalmente
ocurren dentro de unos pocos
días (rango, 2 a 14 días); las
respuestas a IVIG (o anti-D)
pueden ocurrir dentro de 1 a 3
días.
Δ La esplenectomía
generalmente se difiere durante
al menos 12 meses después del
diagnóstico (si es posible), en
caso de que ocurra una remisión
espontánea.
◊ Otros tratamientos incluyen
fostamatinib, danazol, otros
agentes inmunosupresores o
terapia combinada.
§ El riesgo de efectos adversos
del fármaco debe equilibrarse
con el beneficio de aumentar el
recuento de plaquetas en un
paciente asintomático.
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA
TROMBOCITOPENIA INMUNE
Tratamiento
Adultos

* La mayoría de los casos de sangrado

crítico y severo ocurren con un recuento
de plaquetas <20,000/microL; algunos
hematólogos utilizan un recuento de
<30 000/microL para atribuir el
sangrado únicamente a la ITP.
¶ Consulte un algoritmo separado para
obtener detalles adicionales sobre la
terapia para hemorragias leves. El
glucocorticoide para la hemorragia
grave o crítica suele ser dexametasona,
40 mg por vía intravenosa una vez al día
durante 4 días. Se pueden usar
regímenes alternativos de
glucocorticoides (p. ej., 1 gramo de
metilprednisolona por vía intravenosa
una vez al día durante 3 días para
hemorragia crítica; prednisona oral para
hemorragia menor).
∆ Otros factores de riesgo de sangrado
incluyen enfermedad hepática o renal,
anticoagulantes, agentes
antiplaquetarios, otros medicamentos
que contribuyen al riesgo de sangrado y • Sangrado crítico: sangrado en un sitio anatómico crítico o sangrado que causa inestabilidad
otros. Estos factores de riesgo deben hemodinámica o compromiso respiratorio. Incluye hemorragia intracraneal, intraespinal,
evaluarse y mitigarse tanto como sea intraocular, retroperitoneal, pericárdica o intramuscular con síndrome compartimental.
posible en combinación con • Sangrado severo: sangrado que resulta en una caída de la hemoglobina de 2 o más g/dl o
tratamientos para la PTI. que requiere una transfusión de 2 o más unidades de pRBC pero que no cumple con la
definición de sangrado crítico.
• Sangrado menor: sangrado que no cumple con los criterios de sangrado grave o crítico. Los
ejemplos incluyen sangrado de la piel o sangrado no severo de las membranas mucosas.
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA PENTADA
1) AHMA
Síndrome de Moschcowitz Clínica
2) Plaquetopenia
Tipos y Fisiopatología
3) Clínica neurológica
• Sd. Upshaw Shulman
Hereditaria • Por mutación del gen ADAMTS13
4) Lesión renal
• Niños/adolescentes
5) Fiebre
• Ac contra el ADAMTS13
• +fr en Mujeres Jóvenes 30-40 años Diagnóstico
Adquirida
• Afroamericana, IMC↑ y embarazo
• Antec. Infección viral Presuntivo
- AHMA + Plaq↓. No necesita las demás
Confirmatorio
- ↓Severa (<10%) de actividad ADAMTS-13
- Ac del ADAMTS-13(+)

Tratamiento Score PLASMIC

TERAPIA INICIAL
- Urgente recambio plasmástico
- Glucocorticoides: MTP(Graves), prednisona
- Rituximab
- Caplacizumab (Graves)
EVALUACIÓN DE RESPUESTA
- Conteo de Plaq.>150mil x 2 días
- Actividad de ADAMTS13
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Epidemiología
1: Def. cuantitativa parcial
2-A: Def. selectiva de multímero G + unión ↓ a la GP-Ib
• Diátesis plaquetaria congénita +fr 2-B: unión ↑ de multímeros G a la GP-Ib
• Causa +fr de hemorragia hereditaria 2-M: unión ↓ del FvW a la GP-Ib
• Afecta ambos sexos 2-N: unión ↓ del FvW al FVIII
3: Def. cuantitativa severa/ausencia de FvW

Tipos – Clínica – Diagnóstico

TIPO 1(75%) 2A(10-20%) 2B(5%) 2M 2N 3

Herencia AD AD, ↓fr AR AD AD o AR AR AR
Sangrado L-G M-G =hemofilia =hemofilia - Desmopresina
- FvW recombinante
Activ FVW ↓ N ↓↓
- Ac aminocaproico
#FvW ↓ N/leve↓ N ↓↓ - Ac tranexámico
- PFC
Activ FVIII N/↓ ↓↓ ↓↓
- Crioprecipitado
RIPA ↓ ↓ ↑ ↓ N ↓↓
Plaquetas N ↓ N
FvWr en: M-G FVIII SI y FVIII
DDAVP SI NO SI NO
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA PRIMARIA
TROMBOCITOPATÍAS
Etiología – Clínica – Diagnóstico – Tratamiento

Enfermedad de Tromboastenia de
Bernard Soulier Glanzmann
Herencia Autosómica Recesiva Autosómica Recesiva
Alteración Falta de GpIb Falta de Gp IIb/IIIa
Problema de Adhesión Problema de Agregación
Plaquetas Número Normal o ↓ Normal
Tamaño ↑
Tiempo de retracción del Normal Alterado
coágulo
Prueba de Ristocetina Alterado Normal
Prueba de ADP Normal Alterado
Tratamiento Transfusión de plaquetas Transfusión de plaquetas
TRASTORNOS DE
HEMOSTASIA SECUNDARIA
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA SECUNDARIA
HEMOFILIAS
• Hemartrosis (+fr)
Hemofilias • Hematomas musculares
• Hematuria (microscópica)
• HIC
• Hemorragia orofaríngea
• Hemorragia retroperitoneal

HEMOFILIA-A HEMOFILIA-B HEMOFILIA-C

NOMBRE Hemofilia clásica Enfermedad de Enfermedad de
Christmas Rosenthal
FRECUENCIA 85% 14% <1%
DEFICIENCIA VIII IX XI
HERENCIA Recesiva ligada a X Recesiva ligado al X Autosómico D ó R
Leve >5-40% Leve >5-40% Parcial 20-60%
Moderado 1-<5% Moderado 1-<5% Grave <20%
GRAVEDAD Grave <1% Grave <1%
EXAMEN TTPa↑ TTPa↑ TTPa↑
TRATAMIENTO Concentrado de FVIII Concentrado de FIX Concentrado de FXI
FVIII recombinante FIX recombinante PFC
Desmopresina PFC Antifibrinolíticos
PFC o Crioprecipitado Antifibrinolíticos
Antifibrinolíticos
Emicizumab
 TRASTORNOS DE HEMOSTASIA SECUNDARIA
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Definición • Activación general de la hemostasia en una enfermedad sistémica
• Sinónimos: Síndrom de desfibrinación o coagulopatía por consumo
Agudo Crónico
Etiología • Sepsis • Neoplasias
• Malignidad
• Trauma
• Obstétricas
Fisiopatología

Diagnóstico

Clínica
Agudo Crónico

• Etiológico • Etiológico
Tratamiento • Heparina
• Transfusiones
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
GRUPOS SANGUÍNEOS
Grupo ABO
• El más usado e importante
• Gen H (Crom 19) 🡪 Transferasa H
• La transferasa H une L-Fructosa a la Galactosa
terminal de un precursor en la membrana del
eritrocito 🡪 así forma al “Antígeno H”
• El Ag H es precursor de los antígenos ABO
• Gen ABO (Crom 9) tiene 4 alelos:
• A1
• A2 Genotipo Fenotipo Ag Ac Nombres
• B
• O AA A1 A1 Anti B
• Los genotipos AA, AO, BB, BO y AB codifican
enzimas tipo glicosil transferasas que unen AO A2 A2 Anti B
residuos de azúcar al Antígeno H, el genotipo OO BB o BO B B Anti A
codifica péptido sin actividad catalítica.
AB AB AyB Anti A Receptor
Sistema Rh Anti B Universal
OO O O Donante
• El 2° más importante Universal
• Gen ubicado en el cromosoma 1 Cualquier Oh Sin H Anti A O Bombay
• Tiene 3 pares de alelos: genotipo Anti B
• Cc ABO Anti H
• Dd 🡪 el más inmunogénico
• Ee
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
TIPOS DE TRANSFUSIONES
Tipos de transfusiones
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
REACCIÓNES POSTRANSFUSIONALES
Reacciones inmediatas inmunológicas Reacciones inmediatas no inmunológicas

Reacciones hemolíticas: Insuficiencia cardiaca congestiva:

• Son debidas a la administración de sangre • Es originada por la sobrecarga circulatoria
incompatible. Es la primera causa de muerte en pacientes con alteraciones previas en su
asociada a la transfusión de sangre. función cardiovascular, pulmonar y/o edad
Reacción febril no hemolítica: avanzada.
• Es la reacción adversa más frecuente, es Sepsis:
debido a la presencia de anticuerpos • Ocasionada por contaminación bacteriana
antileucocitarios y/o antiplaquetarios. de la transfusión.
Reacción anafiláctica: Hemólisis no inmune:
• Reacción alérgica severa debido a la presencia • Es la destrucción de hematíes por efecto
de anticuerpos antiIgA, que puede mecánico- traumático, efecto de
desencadenar un estado de shock. temperatura (congelación ó
Urticaria: sobrecalentamiento), efecto osmótico
• Reacción alérgica leve contra algunas proteínas (infusión simultánea de soluciones no
plasmáticas; es la segunda reacción adversa isotónicas), drogas, etc.
más frecuente. Hipotensión por inhibidor de la ECA.
Daño pulmonar agudo asociado a la transfusión Embolia:
«TRALI»: • Actualmente poco frecuente por el uso de
• Ocasionada por la presencia de anticuerpos bolsa y filtros, es debida a la presencia de
antileucocitarios que forman agregados a nivel aire o microtrombos en la sangre
de la microcirculación pulmonar. Es la segunda almacenada.
causa de muerte asociada a la transfusión de
sangre.
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
REACCIÓNES POSTRANSFUSIONALES
Reacciones tardías inmunológicas Reacciones tardías inmunológicas

Hemólisis retardada:
• Debido a la presencia y reacción de anticuerpos Trasmisión de enfermedades infecciosas:
anamnésicos, producto de sensibilizaciones • Ocasionadas por el pasaje en la sangre
anteriores. de agentes infecciosos virales,
Enfermedad de rechazo «injerto – huésped»: bacterianos y/o parasitarios.
• Ocasionada por la transfusión de linfocitos Hemosiderosis
«contaminantes» e inmunocompetentes que
lesionan tejidos del receptor.
Púrpura trombocitopénica post-transfusional:
• Púrpura generalizada por plaquetopenia, debida a
su vez a la presencia de anticuerpos
antiplaquetarios.
Aloinmunizaciones:
• Ocasionada por la exposición del receptor a
antígenos «extraños» del donante, formando
anticuerpos irregulares, que podrían ocasionar
problemas de incompatibilidad en futuras
transfusiones.
Inmunomodulación:
• La transfusión sanguínea tendría un efecto
inmunomodulatorio en lo referente a evolución de
cáncer, respuesta a infecciones, etc.
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
 NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
GENERALIDADES
Generalidades

LINFOIDE MIELOIDE

Leucemias Linfomas Mieloma múltiple SMD SMPC

Leucemia crónica mieloide

Leucemias Leucemia Linfoma Linfoma Trombocitosis esencial
agudas crónica De Hodgkin No Hodgkin Mielofibrosis idiopática
linfoide Policitemia Vera

Histiocitosis de células de Langerhans

OTROS
Linfohistiocitosis hemofagocítica
NEOPLASIAS LEUCEMIAS
AGUDAS
 NEOPLASIAS LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Definición - Epidemiología Clasificación Según estirpe 🡪 FAB

LAL LAM
• 3% de las neoplasias CD 34 CD: 13,33,34
• 50% de las Leucemias LB: 19,20
• Neoplasia +fr en infancia LT: 1,2,3,5,7
• Son + fr en varones
Fosfatasa Acida + (LAL-T) Mieloperoxidasa (↑M2, M3↓M1, M4)
• Niños
• + fr Linfoides (80%) PAS + (L1 – L2) Sudan Negro
• 2-5años Esterasa inespecífica (M4, M5)
• Adultos PAS + (M6, M7)
• + fr Mieloides TdT 90% (menos en L3) Bastones de Auer (↑M2, M3↓M1, M4)
• 60 años y aumenta
• Dentro de las LL: TIPOS DE LAL % TIPOS DE LAM %
• >80-85% son de estirpe B.
LAL L1 75% MO Mínima indiferenciada 5%
LAL L2 20% M1 Indiferenciada 20%
Según etiología LAL L3 5% M2 Diferenciada 30%
M3 Promielocitica 10%
• LA novo M4 (M4 Eo) Mielo Mono 20%
• LA 2°
• SMD M5 Monocitica 10%
• SMPC M6 Eritroleucemia 5%
• HPN
M7 Megacarioblastica 5%
 NEOPLASIAS LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento

AMO Manejo de sostén

Manejo específico
1. Inducción 🡪 QT
2. Consolidación 🡪 QT
3. TPH
• Si no hay remisión
completa
• Recaída durante el tto o en
<1° año post tto
• Si hay RC, pero tiene
factores de mal pronóstico
Clínica
Criterios de remisión
completa:
• <5% de blastos en MO
• Ausencia de células
leucémicas en SP
• Restauración del # de
células en SP
• Ausencia de hallazgos
físicos por afectación
extramedular
 NEOPLASIAS LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Factore de buen y mal pronóstico de leucemias agudas

LINFOIDES

MIELOIDES
NEOPLASIAS LINFOIDES
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LINFOMA DE HODGKIN
Definición - Epidemiología
Clínica
Neo Hemat de Cells B
• Adenopatías cervicales (+fr)
- 1% de todas las neoplasias • Luego a lugares extraganglionares
- + fr en varones • Esplenomegalia masiva
- 2 picos de incidencia: • Síntomas tipo B (40%)
Entre la 2da y 3ra década • Signo de Hoster
Hacia los 60 años

Etiología Causa desconocida

FACTORES: VEB, VIH

Clasificación
ESCLEROSIS Mujeres jóvenes
NODULAR G. Mediastino
40-80% 2° pronóstico
CELULARIDAD Varones adultos
MIXTA G. abdomen
20-40% 3° pronóstico
PREDOMINIO Varones adultos
LINFOCÍTICO Localizado
2-10% 1° pronóstico
DEPLECIÓN Varones ancianos
LINFOIDE VIH - Diseminado
4° pronóstico
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LINFOMA DE HODGKIN
Diagnóstico Etapa I: cualquiera de los siguientes significa que el
CÉLULA linfoma de Hodgkin se encuentra en etapa I:
• El linfoma de Hodgkin se encuentra solamente en
EX SERICOS REED-STERNBERG
un área de ganglio linfático o un órgano linfático,
• VSG elevada 🡪 importante tal como el timo (I).
• Anemia NN • El cáncer se encuentra solamente en una parte
• 1°Leucocitosis c/eosinofilia 🡪 linfopenia de un órgano que está fuera del sistema linfático
• Invisible al Hgm pq no leucemiza (IE).
Etapa II: cualquiera de los siguientes significa que el
EXTENSION linfoma de Hodgkin se encuentra en etapa II:
• TC, RM, GMG c/Galio, y PET • El linfoma de Hodgkin se encuentra en dos o más
áreas de ganglios linfáticos del mismo lado
(superior o inferior) del diafragma (II).
• El cáncer se propaga localmente desde un área
de ganglio linfático a un órgano adyacente (IIE).
Etapa III: cualquiera de los siguientes significa que el
linfoma de Hodgkin se encuentra en etapa III:
• El linfoma de Hodgkin se encuentra en áreas de
ganglios linfáticos a ambos lados (superior e
inferior) del diafragma (III).
• El linfoma de Hodgkin se encuentra en los
ganglios linfáticos que están por encima del
diafragma, y en el bazo.
Etapa IV: el linfoma de Hodgkin se ha propagado
ampliamente a por lo menos un órgano fuera del
sistema linfático, como el hígado, la médula ósea, o
los pulmones.
 Tratamiento

• Localizado 🡪 QT (ABVD) + RT
• Avanzado o sint B 🡪 QT (ABVD o BEACOPP)
• Recidiva 🡪 QT + Autotransplante CH

Índice pronóstico Internacional (IPI)

Puntuación IPI: 5 años de supervivencia sin

FACTOR 0 1 progresión (SSP) y supervivencia general (SG):
Edad <45 años >45 años
Sexo Femenino Masculino
Estadío I, II y III IV
Albúmina >4g/dL <4g/dL
Hb >10.5 g/dl <10.5 g/dl
Lecucocitos <15mil/mm3 >15mil/mm3
linfocitos >600/mm3(>8%) <600/mm3(<8%)
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LINFOMA NO HODGKIN LINFOMA ↓Grado
FOLICULARES Índice pronóstico Internacional (IPI)
Definición LINFOMA FACTOR 0 1
LINFOCITICO DE
Epidemiología - Etiología CÉLULAS Edad <60 años >60 años
PEQUEÑAS
Estadío I-II III-IV
Neoplasia +fr en 20-40 años MALT
Etiología desconocida Escala fx ECOG Bueno (0-1) Malo (2-4)
MICOSIS
Asociado a translocaciones FUNGOIDE Nivel de LDH Normal Elevado
Estirpe: 90% B y 10% T Compromiso extranodal <1 sitio >2 sitios
Diseminación hematógena
LINFOMA ↑Grado Cuando se aplicó a un grupo de 2031 pacientes con
Alteración humoral linfoma no Hodgkin agresivo, tratado con pautas
CÉLULAS DEL MANTO basadas en antraciclinas que NO incluían rituximab,
Clínica DIFUSO DE CEL. las tasas de supervivencia general (SG) y respuesta
GRANDES B completa (RC) a los 5 años fueron las siguientes:
80% acude avanzado
Clínica general (infrecuente) DE CÉLULA T
Adenopatías en cualquier lugar RELACIONADOS AL
2/3 debutan con periféricas SIDA
Extraganglionar 🡪 estómago (+fr) BURKIT

Cuando se aplicó a 1063 pacientes tratados con

Tratamiento rituximab más quimioterapia con CHOP/similar a
Asint/No Avanz Observación o RT +/- QT CHOP, la supervivencia sin acontecimientos (SSA), la
↓Agresividad supervivencia sin progresión (SSP) y la supervivencia
Avanzado QT + Rituximab general (SG) a los 3 años fueron las siguientes:

↑Agresividad QT + Rituximab +/- autotransplante de PH

 NEOPLASIAS LINFOIDES
MIELOMA MÚLTIPLE
Etiología Desconocida • 20-30% son asintomáticos
Definición • Siendo su Dx casual
Epidemiología • VSG elevada
Proliferación maligna de • Anemia leve
cells plasmáticas con - Neoplasia de cells plasmt + fr
• Hiperparaproteinemia 🡪Prot↑
producción de Proteína M - + fr en varones >60 años
• Porteinograma electroforético
- Raza negra x2
• Rx 🡪 lesiones en sacabocado
Fisiopatología – Clínica - Diagnóstico
• Síntoma +fr
Dolor óseo • Espalda, costillas
• Al movimiento
Fracturas
Osteólisis • Clínica de ↑Ca
• ↑Ca orina 🡪 D osmótica
↑Ca
• Nefritis intersticial
• Insuficiencia renal
Sd ↑Viscosidad

Alt plaq 🡪 Sangrado

Paraproteinemia
Excreción renal (Prot B-J)
Anemia
Mieloptisis
Pancitopenia

Inmuno↓ Infecciones
 NEOPLASIAS LINFOIDES
MIELOMA MÚLTIPLE
Definición de mieloma múltiple
Células plasmáticas clonales de la médula ósea ≥10% o plasmocitoma óseo o TRIADA CLÁSICA
extramedular comprobado por biopsia* y uno o más de los siguientes eventos
definitorios de mieloma:
1. Plasmocitosis medular >10%
•Evidencia de daño en órganos diana que puede atribuirse al trastorno proliferativo de
2. Lesiones líticas
células plasmáticas subyacente, específicamente: 3. Componente M >3g/dl +++
• Hipercalcemia: calcio sérico >0,25 mmol/L (>1 mg/dL) superior al límite
superior normal o >2,75 mmol/L (>11 mg/dL)
• Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 mL por min ¶ o
creatinina sérica >177 µmol/L (>2 mg/dL)
• Anemia: valor de hemoglobina >20 g/L por debajo del límite inferior
normal, o un valor de hemoglobina <100 g/L
• Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas en radiografía
esquelética, TC o PET-TC Δ
Tratamiento
•Uno o más de los siguientes biomarcadores de malignidad:
• Porcentaje de células plasmáticas de médula ósea clonal* ≥60%
• Relación de cadenas ligeras libres en suero involucradas:no
involucradas ◊ ≥100
Asint, sin daño de órgano o M. quiescente
• >1 lesiones focales en estudios de resonancia magnética §
Definición de mieloma múltiple latente
Observación
Se deben cumplir ambos criterios:
Sintomático o daño de órgano
•Proteína monoclonal sérica (IgG o IgA) ≥30 g/L o proteína monoclonal urinaria ≥500
mg por 24 horas y/o células plasmáticas clonales de médula ósea 10 a 59% QT + autoTPH
•Ausencia de eventos definitorios de mieloma o amiloidosis
Definición de gammapatía monoclonal de significado indeterminado
Se deben cumplir los tres criterios:
Mortalidad: 1° Infecciónes 2° Insuf Renal
•Proteína monoclonal sérica <30 g/L
•Células plasmáticas de médula ósea <10%
•Ausencia de eventos definitorios de mieloma o amiloidosis (o macroglobulinemia de
* La clonalidad debeen
Waldenström establecerse
el casomostrando
de IgMrestricción
MGUS) de cadena ligera kappa/lambda en citometría de flujo, inmunohistoquímica o inmunofluorescencia. El porcentaje de células plasmáticas de la médula ósea
debe estimarse preferiblemente a partir de una muestra de biopsia central; en caso de disparidad entre el aspirado y la biopsia central, se debe utilizar el valor más alto.
¶ Medido o estimado por ecuaciones validadas.
Δ Si la médula ósea tiene menos del 10 % de células plasmáticas clonales, se requiere más de una lesión ósea para distinguirla del plasmocitoma solitario con mínima afectación de la médula.
◊ Estos valores se basan en el ensayo Freelite en suero (The Binding Site Group, Birmingham, Reino Unido). La cadena ligera libre involucrada debe ser ≥100 mg/L.
§ Cada lesión focal debe tener un tamaño de 5 mm o más.
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LEUCEMIA LINFOIDEA CRÓNICA Etiología
Desconocida
Definición - Epidemiología Asociado a :
• Estirpe Linfoide 🡪 +fr tipo B • Trisomia 12
• Leucemia +fr en adultos (ancianos) • Conectivopatías
• Leucemia +fr asociada a problemas autinmunes • Inmuno ↓

Fisiopatología - Clínica

Diagnóstico Tratamiento

AMO Binet A Observación Ancianos

MonoQT (clorambucilo)
Binet B QT
+/- Corticoide Jóvenes
Binet C
PoliQT (Fludarabina, ciclofos, Ritux)

Mortalidad: 1° Infecciónes
 NEOPLASIAS LINFOIDES
LEUCEMIA LINFOIDEA CRÓNICA
Desconocida
Definición - Epidemiología Etiología Asociado a :
• Estirpe Mieloide • Cromosoma Filadelfia (95%)
• Es más fr en ancianos
• Leucemia que hace más leucocitosis Fase Acelerada ↑Leucocitosis
Fisiopatología - Clínica ↓Maduración
Fase crónica ↑Plaquetas
↑Blastos
Empeoramiento clínico
• Fiebre
• Sudoración
• ↑Esplenomegalia

Fase Blástica
Transformación a AGUDA
• +fr LAM
• -fr LAL

Diagnóstico Tratamiento
1° Línea: Imatinib
F. crónica
• AMO Curativo: TPH
• Fosfasa Alc Leuco↓ F. acelerada
• MPO ↓ Mal pronóstico
• Lactoferrina ↓ F. blástica

Mortalidad: 1° Infecciónes
NEOPLASIAS MIELOIDES
 NEOPLASIAS MIELOIDES
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Desconocida
Definición - Epidemiología Etiología Asociado a :
• Estirpe Mieloide • Cromosoma Filadelfia (95%)
• Es más fr en ancianos
• Leucemia que hace más leucocitosis Fase Acelerada ↑Leucocitosis
Fisiopatología - Clínica ↓Maduración
Fase crónica ↑Plaquetas
↑Blastos
Empeoramiento clínico
• Fiebre
• Sudoración
• ↑Esplenomegalia

Fase Blástica
Transformación a AGUDA
• +fr LAM
• -fr LAL

Diagnóstico Tratamiento
1° Línea: Imatinib
F. crónica
• AMO Curativo: TPH
• Fosfasa Alc Leuco↓ F. acelerada
• MPO ↓ Mal pronóstico
• Lactoferrina ↓ F. blástica

Mortalidad: 1° Infecciónes
 NEOPLASIAS MIELOIDES
TROMBOCITOSIS ESENCIAL

Etiología - Epidemiología Diagnóstico

• 50-80 años • Plaq >1 000 000

• +fr en mujeres • Mutación V617F de JAK2 (50-60%)

Clínica

• 2/3 asintomáticos
• Hemorragias (+fr)
• Trombosis arterial y venosa
• Esplenomegalia (raro) 🡪 autoesplenectomía • TPH
• Hidroxiurea
Tratamiento • AAS
• Anagrelida
 NEOPLASIAS MIELOIDES
MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA

Etiología - Epidemiología Diagnóstico

• Desconocida • Fibrosis en MO
• Edad media • Esplenomegalia gigante
• Igual fr M=V • No Bp hepática ni esplénica
• Mutación V617F de JAK2 (50%)

Clínica
Cursa con 3 fases:

1. Mielofibrosis
• Insuficiencia de médula ósea
2. Metaplasia mieloide
• Hematopoyesis extramedular
• Visceromegalia (+fr bazo)
3. Osteoesclerosis
• Dolor óseo
• Aumenta la densidad ósea

Tratamiento • TPH
• Hidroxiurea
• Anagrelida
 NEOPLASIAS MIELOIDES
POLICITEMIA VERA
Definición Elevación de precursores: Diagnóstico
• ↑↑ Eritroides OMS 2016
• ↑Granulocitos CRITERIOS MAYORES
• ↑Megacariocitos - Hb>16.5 V/>16 M
O Hcto>49% V/>48% M
O ↑Masa de GR>25% del VN
Etiología - Epidemiología - Bp MO: Panmielosis
- Mutación V617F del gen JAK2 o del exón 12
• Desconocida CRITERIO MENOR
• No relacionado a tóxicos ni radiación - EPO ↓
• 50-70 años/ ligeramente +fr varón DX: 3 mayores o 2 mayores + 1 menor

Clínica

1. Pre-policitémica 🡪 Asintomático o sintomático

2. Policitémica 🡪 sintomático
3. Gastada (fibrosis) 🡪 ↓ Células

Síntomas generales
- Síndrome de hiperviscosidad
- Esplenomegalia
- Hiperesplenismo secundario
- Trombosis (principal causa de muerte)
• Flebotomias + AAS
- Hemorragias Tratamiento • Más mielosupresión (hidroxiurea)
- Fase “gastada o quemada”
 NEOPLASIAS MIELOIDES
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
• Signos de anemia
Clínica • Signos de plaquetopenia
Definición - Epidemiología • Signos de leucopenia
Son un grupo de neoplasias hematológicas malignas
Linaje Sangre periférica Médula ósea
Caracterizadas por: Eritropoyesis
• Citopenias ovalomacrocitos
megaloblastoide
• Maduración anormal/displasia eliptocitos Brotación nuclear
• Hematopoyesis ineficaz sideroblastos
acantocitos
anillados
• Anomalías citogenéticas/genéticas recurrentes puente
• Y mayor riesgo de LAM estomatocitos
eritroide internuclear
lagrimas cariorrexis
Epidemiología Eritrocitos nucleados
Fragmentos
nucleares
Vacuolización
• Mediana de edad 70 años Punteado basófilo
citoplasmática
• Poco común en <50 años Cuerpos de Howell-Jolly multinucleación
• Más fr en varones Diagnóstico granulación
Pseudo anomalía de Pelger-Huet
defectuosa
Etiología Detención de la
maduración en la
auer varillas
• Por adquisición gradual de etapa de
mielocitos
mutaciones en células madre o
Aumento de
progenitoras mieloide hipogranulación formas
• Etiología desconocida monocitoides
• Se sugiere: Localización
anormal de
• Exposición a palos nucleares
precursores
quimioterápicos citotóxicos inmaduros
• Radiación ionizante hipersegmentación
Núcleos en forma de anillo
• Toxinas ambientas
micromegacariocit
• Herencia de mutaciones plaquetas gigantes
os
Plaquetas hipogranulares o Grandes formas
 NEOPLASIAS MIELOIDES
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Diagnóstico Tratamiento

• El diagnóstico se hace con estudio

citogenético Bajo riesgo
• Pero también con todo lo siguiente: • Aintomático 🡪 monitoreo
• Citopenia : citopenia en ≥1 linaje • Sintomático
(es decir, hemoglobina <10 g/dL; • Transfusiones, factores de
recuento absoluto de neutrófilos crecimiento, quelación de
(RAN) <1800/microL; plaquetas hierro, inmunosupresores, etc.
<100 000/microL.
• Displasia : displasia morfológica
de ≥10 por ciento de células Alto riesgo
nucleadas en ≥1 linaje • Variado y depende de las
• Recuento de blastos: <20 por características patológicas
ciento de blastos en sangre y
médula
HISTIOCITOSIS
 HISTIOCITOSIS
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
Definición - Epidemiología Diagnóstico

Sospechar en pacientes con:

• Trastorno histiocítico maligno de origen mieloide
• Lesiones osteolíticas
• No deriva de células epidérmicas de Langerhans
inexplicables
• Solo se parecen morfológicamente
• Erupción cutánea
• Es rara, pero la más común de los trastorno histiocíticos
• Diabetes insípida
• Afecta todas las edades
• Masa hipofisiaria
• O síntomas respiratorios
Etiología
• Activación de la vía de sañalización MAPK-ERK
• Mutación BRAFV600E (>50% de pacientes)

Clínica • TEM con EP de cuerpo entero

• Patología
• Demostración de células
Puede afectar 1 o más órganos de Langerhans CD1+,
Afectación unifocal o multifocal de: CD207+ en un infiltrado
• Huesos inflamatorio
Monositémica • Piel heterogéneo
• Pulmones
• SNC

Tratamiento
Multisistémica Afectación de 2 o más órganos o sistemas
Órganos críticos: SNC, hígado y bazo Muy variado
 HISTIOCITOSIS
LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA
Diagnóstico

Definición - Epidemiología ≥5 de los siguientes, junto con el juicio

clínico y el historial del paciente:
• Es una activación inmunitaria excesiva • Fiebre ≥38,5°C
• Más fr en bebes y niños pequeños • Esplenomegalia
• Pero tbn cualquier edad • Citopenias en ≥2 linajes sanguíneos
• Hipertrigliceridemia y/o
hipofibrinogenemia
Etiología • Hemofagocitosis en la médula ósea,
el bazo, los ganglios linfáticos o el
• Incapacidad de restringir las respuestas
hígado
inmunitarias de macrófagos y linfocitos activados
• Ferritina >500 ng/mL (típicamente
• Desencadenantes como infección, neoplasia
considerablemente más alta)
maligna o un trastorno reumatológico
• Actividad de células NK baja o
ausente
Clínica • sCD25 elevado
Paciente gravemente enfermos • CXCL9 elevado
• Afectación multiorgánica
• Fibre
• Hepatoesplenomegalia Tratamiento
• Exantema
• Síntomas neurológicos Enfermedad aguda y deterioro clínico
• Citopenias • Etopósido y dexametasona
• Ferritina sérica elevada • Tbn intratecal cuando hay afectación del SNC
• Alteración de pruebas hepáticas Pacientes estables:
• Tratamiento del desencadenante
COMPLICACIONES DE
NEOPLASIAS
 COMPLICACIONES DE NEOPLASIAS
NEUTROPENIA FEBRIL
• Fiebre: >38.3°C oral 1 vez o >38°C x 1 hora
Definición Diagnóstico • Neutropenia
• Complicación de la QT • Síndrome de fiebre neutropénica
• Las neoplasias oncohemáticas • Infecc documentada microbiológicamente
🡪 NF (80%)🡪Fallecen (11%) • Infecc documentada clínicamente
• Fiebre inexplicable
• Recepción de terapia citotóxica suficientemente
mielosupresora como para provocar neutropenia grave
anticipada (Neutrófilos <500 células/mm3) durante> 7 días
• Puntuación del índice de riesgo MASCC <21
• Puntuación CISNE de ≥3 (en pacientes con tumores sólidos) Tratamiento
• Presencia de cualquier problema médico comórbido activo no
controlado, que incluye, entre otros:
• Signos de sepsis grave o shock séptico (por ejemplo,
inestabilidad hemodinámica, cambios en el estado
• mental de nueva aparición, disfunción respiratoria,
oliguria)
• Mucositis oral o gastrointestinal que interfiere con la
deglución o causa diarrea severa.
• Síntomas gastrointestinales, que incluyen dolor
abdominal, náuseas y vómitos o diarrea.
• Infección del catéter intravascular, especialmente
infección del túnel del catéter.
• Nuevo infiltrado pulmonar o hipoxemia.
• Enfermedad pulmonar crónica subyacente
• Infección compleja en el momento de la presentación.
• Uso de alemtuzumab o células CAR-T (células T con receptores
quiméricos antigénicos) en los últimos dos meses
• Cáncer incontrolado o progresivo
• Evidencia de insuficiencia hepática (definida como niveles de
aminotransferasas > 5 veces los valores normales) o
insuficiencia renal (definida como un aclaramiento de
creatinina <30 ml /minuto)
 COMPLICACIONES DE NEOPLASIAS
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Catabolismo del ADN 🡪 HIPERURICEMIA🡪Lesión renal

Liberación desde el citosol 🡪 HIPERKALEMIA

LISIS DE LAS CÉLULAS TUMORALES Catabolismo proteico y del ADN 🡪 HIPERFOSFATEMIA 🡪 HIPOCALCEMIA
(Espontáneo o post-tto)

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL ANALÍTICO

>2 de los sgtes en los 3 d. antes ó 7 d. posteriores al tto:
• Ácido úrico >8mg/dl o ↑25% del basal
• Potasio >6mEq/L o ↑25% del basal
• Fósforo >2.1mcmol/L o >6.5mg/dl en niños o >4.5mg/dl en adultos o ↑25% del basal
• Calcio <1.75mcmol/L o <7mg/dl o ↓25% del basal

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL CLÍNICO

SLT analítico + 1 de los sgtes:
- Creatinina >1.5 veces LSN ajustado según edad
- Arritmia cardíaca
- Muerte súbita
- Crisis convulsiva
 COMPLICACIONES DE NEOPLASIAS
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Carga tumoral y riesgo de lisis Lab SLT: 1 Alt. Lab SLT Lab SLT +
>2 Alt. >1 de los sgtes:
- Cr>1.5LSN
Pequeño Mediano Grande - Arritmia
- Convulsiones

↓Riesgo ↑Riesgo ↔Riesgo ↓R R Incierto ↑R

o incierto

Disfx renal/hPA/Ac. No ↓ Riesgo

- Profilaxis:
- Hidratación
↔ Riesgo +/- alopurinol
Min. R.
- Hidratación - Monit. cercano
No profilax.
- Alopurinol
↑Riesgo o rasburicase Clínico SLT
- Hidratación - Lab c/8-12h - Hidratación
- Rasburicase - Rasburicase
- Monit. Cardiaca - Monit. Cardiaca/UCI
- Lab c/6-8h - Lab c/4-6h
YA ESTABLECIDO🡪Manejo de trastornos e- / Diálisis