A.

Pessarrodona lsern, L

¡NTRODUCCIÓN
En los últimos 25 años la incidencia del e b Un embarazo caópia, en la
ha visto incrementada progresivamente m~ arazo cctópico (EEJ pu~e provocar rotura tubúica
lidad y 1a mona1·d
5'
I a
d h an d ecrecido. Aun' as{ientras
continquela
. . morb",_ opciones de tratamicnro pal el
roblcma de salud pública que causa una im ua siendo un cirugía, d tratamiento nmflco ,.
Pdad materna, sobre todo comf.rometiendo f,º~ta~ t_e,'."dºfurbimona- expectante.
li . d a reru 11ua tura
El trat~m1ento e esta pato ogía ha progresado desd . ·
de urgencia con salpmguectomía laparotómica a 1 . • lal cirugía ETIOLOG(A
,ópica, tratamiento médico o incluso conducta ex~rug1a ap:Íos-
nos casos seleccionados. Podemos atribuir dicha trans· .ótante en. !íU· En la mayoría de to.
' . d I b 1c1 n terapeunca núa siendo desconocida,
al diagnosuco prccoz de cm _araz?, cctópico mediante pruebas com- la morfología, el fundo
pi<mentanas como 1a eter_mmac10n de 13-HCG y la afi!
h · d I ccogr a trans- transportar to.
vaginal que se an integra o en os modelos probabillsticos (M 1
al .. 1999a; Condous, et al. , 2004). 0 et Todas las situacio
una gestación cxtrau
Un diagnóstico exacw permite al_ginecólogo considerar todas lesión del epitelio tu
a da_un~ de las alternativas te~apéu11~as, para no sólo conseguir 1~ trompas.
dimmación del _embarazo ectop1~0, smo también conservar la fer- Los factores de ri
cilidad de 1~ paciente c?n _una ra110 coste-beneficio óptima. inflamatoria pélvica (
Las ?pc1ones ter~peu11ca~ para las mujer_es con EE rubárico son ' (salpin_giris fsanica),
la mu•ia, el tratam.'ento medico o el mane¡o expectante. En la ci- ción, fecundación •
rugía, fa laparoscop1~ es ahora el enfoque aceptado para realizar sa(. infertilidad o cst • •
pingos_tomía º. salp1~g~ct? mía. Cabe decir que actualmente el sables de que el emb ·
uatamiento medico sistem1co mediante la administración de meto- anomallas intrfnsecu
trcxato (MTX) ha ganado aceptación en pacientes seleccionados. El Hasta un teicio de loa
tratamiento expectante se ha defendido sobre la base de los conoci- terxiona •
mientos de que el curso n.tural de muchos EE sigue una autolimi-
ración del proceso, resultando en última instancia en aborto tubárico Enfermedad
o reabsorción del mismo.
El embarazo ectópico se define como la implantación de un óvu- Afecta al 11 'K, de
lo fecundado fuera de la ca vi dad endomecrial. La localización más la causa más hecllCII
frecuente es la porción .1mpular de la trompa {a nivel tubular 98%). veces d riesgo de
La coincidencia con un embarazo európico {intrauterino) se de- afectada la •
fine como gestación he1erntópica y tiene lugar en 1-2 de cada responsable cid
10.000 embarazos esponr.:n, 0s. fa también más frecuente con el FJ microo •
empleo de técnicas de reprc •d11cción asistida. FJ50'K,de ·
La incidencia del EE In Ju mentado en los últimos 30 alios des- ylosm>loala •
de un 0,5% al 1-2,4% actu.d ( 1/100-200 nacidos vivos en Estados La Eliiha
Unidos). La causa de dichu in, ,,,mento parece estar relacionada con debido al .
d uso de técnicas de reproduLcit",n asist ida, el uso de algunos méto-
dos anticonceptivos como d di~pm,itivo intrauterino, la mayor in- Cirugía tubári<-a pm,ia
cidencia de la enfermedad pélv ica inflamatoria (sobretodo a Aumentad riesgo de EE en 5-20%. Si existe gestación despuá
expensas de la Chlamidia Tmrhomati, y Núseria Gonorreha,) y a la de una esterilización tubárica aumenu el riesgo de EE en un 5-1 O'!b.
implantación de unos métodos y técn icas diagnósticas más sensi- y con antecedente de salpinguectomfa el riesgo aumenia un 9%.
ble, y específicos {la ¡3-HCG y la ecografía rransvaginal). La salpingostomía por ectópico previo tiene una ~rcncu de
El porcentaje de mortalidad parad em barazo rnbárico se ha re- cctópico en la misma trompa de entre d 8 al 18% (según las sc,ries
ducido desde el 1,7% en los arios setenta al 0,3-0,4% debido a que publicadas).
d diagnóstico precoz disminuye la probabilid.1d de que se compli- El 10-30% de las gestaciones poceriorc~ a un C(ttlpi(o vudven .a
que evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por ser ectópicos independientemente dd trat.1mil'nhJ r"->t:ibiJo.
hemorragia. Pero se considera la primera causa de muerte materna
en d primer trimestre de gestación (9% de muertes maternas se re-
lacionan con el EE). .
Aproximadamente el 1% de los óvulos fecundados se implanta Aumentad riesgo de E.E en un 0,CJ2-.l,8"o dd:,iJo a !,, adhe-
ÍU<ra de la cavidad uterina y se convierte en un embarazo extra~te- rencias derivadas de la cirugía.
nno, conocido como embarazo ectópico. Los embarazos ectóprc~s Los cctópicos en trompa dl'rcchJ .son m.ís fn:(ucmes si existe
pueden ocurrir en cualquier sitio a lo largo del sJSt.ema _reproducti- antecedente previo de apenJicectnmÍJ JebiJo • que i.lS adherencias
vo, aunque el sitio más frecuente es la trompa de Falopio. son más frecuentes t'n el mismo lJJo Je lJ (irugí.1.
 • Parte IX Asistencia al embarazo en situaciones patológicas
------------------------------------------------·-----·---·--···-·························--.
fallm de anticoncepción
. Es ~idente que la contracepción tcduce el riesgo de EE. El ín-
dice de &!los _es en general muy bajo, pero en algunos métodos, sus
SECUELAS
El EE produce una clara reducción del potenci ¡
Menos del 50% de mujeres con antecedente de Et rer oduci;,
r.bir de las cuales sólo un 30-50% darán a luz un fievu t e •en aeonº·
&!los se relaC1onan con el incremento de riesgo de EE. .
FJ &!lo de esterilización cubárica aumenta hasta por 20 el rtes• Si' vuelven a queda r gestantes, e1nesgo
. º'"
de repetició d º· ·
go de_ EE, sobre todo por el mayor riesgo de formación de fistulas °in
12-18%, y puede set incluso más elevado en aquellas e_EE.,d,¡
tubáricas con el uso de técnicas de coagulación. que se les practica cirugía conservadora por tener un fJer.,, 1¡¡
a so a trorn/la.
FJ 1:)IU puede aumentar el riesgo de EE por dos mecanismos,
produC1endo una reacción inflamatoria aséptica inttauterina y au- CLÍNICA
mentando el riesgo de EIP con lesión tubárica subsecuente. Los
DIU liberadores de progcsterona se asocian con más frecuencia a En la may?ría de ~ os, e! 1cofoblas10 i_nvade la pared tu .
los EE disminuyendo la motilidad rubárica y ciliar. El riesgo es di- las manifesc:ic•?nes clímcas vienen decermmadas por el radbár,c, y
reamientc proporcional al tiempo de uso. vasión la v1abtl1dad del embaraw y el lugar de impJ} 0 delll-
mism~. º'<ctón de/
Hábito tabáquico Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas d
presentación asintomática hase~ la inestabilidad hemodi~~• un,
A!= a los movimientos ciliares de la trompa y de la motilidad povolémica y muerte de la _pac,e~te. <o-h,.
tubár1ca. La nicotina además, tiene un efecto antiestrogénico. No es infrecuente la ex1S1enc1a de una disociaqón el( •
gráfica, con un EE muy avanzado con clínica sutil O u "'':'· eco.
Endometriosis ecográfica inexistente o imperceptible con un impo~ant;d ' agen
dominal e incluso inestabilidad hemodinámica. 0 1
or ah.
Favorece la formación de adherencias pélvicas y tiene una afec·
La clínica típica del EE aparece con la clásica trfada (SOo/c d
tación directa sobre la motilidad de las trompas. Junto con las EIP,
se trata del factor más importante.
casos): amenorrea (~abitua!mente entre 5 y 8 semanas), m:tr: 1os
gia escasa, oscura e m1erm11ente y dolor abdominal más rra.
intenso (90%). Esca clínica vendrá determinada por el ti;mm'":
Inductores de la ovulación
Se relaciona con aumentos de EE, sobre todo en ciclos hiperes•
evolución del EE. Además, los síntomas propios de la gesta,¡/º
les como náuseas y vómitos, pueden acompañar a menudo a
nica de un embaraw ec1óp1co.
1:•~:
timulados. Parece que las causas son debidas al aumento de con-
centración de estrógenos, que alteran la contractilidad y actividad El EE más frecuente el que se localiza en la trompa, por eso
ciliar de la trompa, y al aumento del grosor de la corona radiata, cuando el EE no se ha accidentado, la paciente focaliza el dolor ab-
que provocaría dificultad de progresión del ovocito. Se puede pro- dominal en u_na de las fos'.'5 ilía':"'. Los EE ~ccidencados presenian
ducir una liberación de múltiples ovocitos en distintas fases del de- dolor abdommal no focal1zado mcenso asociado a signos de irrira-
sarrollo, sobre todo en mujeres tratadas con gonadotrofinas, y una ción periconeal que puede reflejarse a nivel costal y frénico, -ia-
segunda ovulación por las dosis divididas de hCG, y ser este segun· do o no a la clínica de inestabilidad hemodinámica por hipovolemia
do cigoto, en caso de ser fecundado, el que se encontraría en la trom- En cualquier caso, cuando existe hemoperitoneo en la semiologí,
clínica, aparecen signos de irritación peritoneal más o menos c,j.
pa durante la fase lútea, con altos niveles de progesterona que pueden dentes.
dificultar el paso de la trompa. Esto explicaría también la rara apa•
rición de embarazo simultáneo intra y extrauterino (heterotópico)
relacionado con las técnicas de reproducción asistida (1/30.000 par· DIAGNÓSTICO
tos) y de EE bilaterales.
El diagnóstico de un embarazo eccópico se puede realizar me-
Fecundación asistida diante métodos no invasivos, con pruebas sensibles al embarazo (en
···1 orina y suero) y mediante una ecografía cransvaginal de alta resolu-
1
Aumenta el riesgo de EE por causas hormonales (altos niveles de ción. Estos algoritmos, conjuntamente con una mayorconcienciay
estrógenos) o mecánicas (por paso de embriones a la trompa du- conocimiento de los factores de riesgo, han hecho posible que enb
rante la transferencia o después por aumento de contractilidad ute- actualidad se haga un diagnóstico temprano y preciso del embara-
rina provocado por la cánula). Se relaciona también con riego de zo ectópico, mejorando así su tratamiento, particularmente en las
embarazo heterotópico. Los factores hormonales parecen tener tam· pacientes que presentan un embaraw de ubicación desconocida
bién una gran implicación en el aumento del riesgo de EE, ya que (Ankum, 1995; Mol, 1999b; Banerjee, 2001 ; Condous, 2004; Con-
en los casos de transferencia intratubárica se detecta igualmente un dous, 2005). Por lo canco, el cuadro clínico del embarazo ectóp1co
aumento de dicho riesgo. ha pasado de ser una emergencia ginecológica que requería una ci-
rugía de urgencia a una afección más benigna en pacientes incluso
Alteraciones cromosómicas asintomáticas en algunas ocasiones.
El diagnóstico de un EE se basa en una buena anamnesis quenos
Hasta en un 18,3% de los exámenes realizados en EE de dife- oriente la sospecha clínica, una correcta explotación ftsica y algiinas
rentes esrudios se ha diagnosticado una alteración cromosómica. prue_bas complemencarias que nos van a permitir realizar un diag·
nós11co precoz.

TIPOS Anamncsis y exploración física

Formas tubáricas: embaraw eccópico cubárico (98%), ampular La presencia de factores de riesgo en la anamncsis aumcnra •
(79%), ístmico (12%), infundibular (5,2%), cornual o intersticial sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz. Ptro, aun
(1,8%). Sin 1actorcs dCrtcsgo,
· e · CS un d'tagnÓStlCO
• a tener SICffihd
· en.cucn~
aJ
Formas no tubdricas: embaraw cervical (O, 15%), embaraw ová- anee una metrorrag(a de primer 1rimes1re con dolor a om~r;nlC
rico (0,15%), embaraw abdominal (1,4%), embaraw intraliga- El examen pélv,co en una paciente con EE sude ser Tia
mentario (0,1%), embaraw en cuerno uterino rudimentario. inespecífico, pero en general se desencadena dolor con Lt movi 1 ·
 a
•••• •··· ------·-----------------

cervical y, con el tacto bimanual, se puede detectar una

dó~.I dolorosa (si el EE se implanta a nivel anexial).
"5id
masa
EE se localiza a nivel ce~cal, con el espéculo veremos el cér-
. d(CIÍII" aumentado de tamano, vtoláceo, duro y doloroso al tacto.
t/1- Sin embargo, con sólo el d1agnós11co clínico puede haber erro-
-------- ------Embarazo
---- ---- -ectópico
-- ----- --Capitulo
----------
162
-
•
Efectivamente, en valores< 10.000 Ul/mL, la ~-HCG se du-
plica cada 48 horas en un embarazo normoevolurivo a partir del oc-
tavo día posconcepción. Si esto no ocurre así y se incremenc_a en
menor cantidad, nos sugerirá un EE. Un aumenm de ~- HCG infe-
rior a 190 Ul/mL también sugiere este diagnóstico. Si la pacie_n-
. ¡,onantes debido a que algunos EE se manifiestan de forma te está clínicamente estable, es frecuente que se requieran vanas
id ~¡¡pica. presentándose hasta un 30% de casos sin dolor, e in- determinaciones para el diagnóstico de certeza, especialmente si por
-ll'/ un 3% con HCG nega11va. ecografía no se detecta ninguna imagen sospechosa.
clUSo Si la ~-HCG es de 1.000-2.000 MUl/mL y no se visualiza ges-
uansvaginal . tación intrauterina con ecografía cransvaginal se tiene que sospechar
La ccogralla uansvagmal, con una elevada sensibilidad y especi- una gestación ectópica.
fjcidad, ha permi~do realizar el diagnóstico ~hraptecoz del EE, pet- En los abonos, la ~-HCG suele disminuir progresivamente.
~donos realizar un estudio de la cavidad endometrial y las Además, la determinación seriada de ~-HCG será indispensa-
~ -d~ fo~ temprana. A las seis semanas de amenorrea ble y nos permitirá controlar la efeccividad de los tratamientos con-
-:'¡>O;'Íble distinrur el la11do cardiaco fetal por vía transvaginal, servadores médicos o quirúrgicos.
1',obic la SCfll2ll2 aneo, poner en evtdenaa la presencia de un saco Asociada a la ecografía, la determinación de ~- HCG tiene una
1-::,:;,,,,.J en el interior del útero. sensibilidad del 96%, una especificidad del 97% y un VPP del 95%
r¡;·;, EE veremos un útero ':1-cuo con cndomctrio engrosado, para el diagnóstico de EE.
un ¡Q-20% de _los casos,_ una unagen de pseudosaco que se pro- Ninguno de los otros marcadores bioquímicos (progesterona,
01 por la presenoa de líquido entre las dos capas del endometrio. creatin-kinasa, fibronectina fetal, etc.) que se han intentado emplear
&Isa imagen carece de reacción hiperecogénica a su alrededor, para el diagnóstico del embarazo ectópico tiene la suficiente sensi-
~ o s e de esta ~e':' del verdadero ~co gestacional. bilidad o especificidad para su uso clínico.
En d 80% de EE. visualiza una ~asa anCX1al o hematosálpinx, En algunas ocasiones puede ser necesaria la utilización de otros
,,ect:;5 en fonna de anillo rubárico, anillo cco~nico con un cenero ~écodo~ diagnósticos, como el legrado ucerino (signo parognomó-
~ ~ c o en w_i 46-71 '.'b de 1~ EE_no acodentados (imagen en ru¡¡;o Anas-Stella), la hisceroscopia o la culdocencesis.
~ut). Se debe reafu.ar d diagnóstico diferencial de esta imagen con La laparoscopia diagnóstica puede aclararnos los casos en los

1111
cuerpo lúreo ~emo~co, un folículo ovárico, hidrosálpinx o
:::. &Isa imagen mtestinaT. En un 3,7% se puede llegar a visualizar
!1111' ~onal en la trompa con embrión y latido cardíaco.
que la ecografía y la ~-HCG no hayan sido concluyentes para lle-
gar al diagnóstico. Debe tenerse en cuenca que en el EE incipien-
te la laparoscopia diagnóstica puede ser negativa en un 3-4% de los
'~
As,.tc un EE accidentado, la ecogralla permite detectar un he-
aiopcntoneo con co~os en d fondo de saco de Douglas y alre- casos.
d,dor de los geniales internos con líquido subhepático. El líquido
1iblc en Dougw se observa en d 40-83% de los casos, aunque se de- T RATAMIENTO
I,e 1"11Cf en cuenta que en d 20% de las gestaciones normales tam-
1,jt,, vamos a encontrar líquido libre en d fondo de saco. Hace años, la gestación extrauterina era la eme~gencia gineco-
EJ líquido libre y los coágul°' en Douglas pueden estar tradu- lógica más común, y en general se operaba a las pa~tentes con gran
ciendo un aborto tubárico, especialmente si ya no se observa nin- hemoperitoneo y shock hipovolémico (en la actualidad sólo el 5%)
porque el diagnóstico se realizaba cuando la gestación estaba más
""9~~;,,aumenta la sensibilidad y especificidad de la avanzada. Actualmente es posible realizar intervenciones terapéuti-
cas para el embarazo ectópico tubárico antes de que la enfermedad
~don°' ayudar a diferenciar entre efpseudosaco y d
saco ~nal verdadero, además de fu:ilitar la visualización de la ac- empeore y se pierda la integridad tubárica, lo que permite mejorar
,i,idad eard/aca. Asimismo, nos permite distinguir entre el anillo tro- d resultado clínico y reducir los costes asociados con una cirugía de
i,l,l:lstico (alta velocidad y baja resistencia) y el cuerpo lúteo gravídico urgencia.
(baja vdocidad).Tarnbién nos indica indirectamente la actividad del
ecmpico a partir dd mapa Doppler, lo que nos va a permitir evaluar Estrategias para la elección del tipo de tratamiento
la ewiluriwlad dd mismo para seleccionar el tipo de tratamiento.
La ecogt2fia rridimcnsJonal puede ser de utilidad en casos como El diagnóstico precoz del EE permite al clínico considerar to-
la gaución ectó¡,ica intersticial, ya que permite ver planos de difi- das las opciones de tratamiento posibles no sólo para que se consi-
cil a,:ceso en modo bidimensional. Así, permite valorar su relación ga el éxito del tratamiento imediato (la eliminación el EE), sino
~ala cavidad uterina para precisar d diagnóstico y decidir la también para preservar una óptima fertilidad para aquellas mujeres
aconul terapéutica. que desean un futuro embarazo.
Aunque muy excepcionalmente, no debemos olvidar la posibi- Las opciones de tratamiento para el embarazo ectópico tubári-
lidad de una coexistencia de un EE y un embarazo eutópico (em- co son la cirugía, el tratamiento médico y el manejo expectante.
barazo heterotópico). Gracias a la fiabilidad, especificidad y sensibilidad de la ecogra-
fia y las determinaciones seriadas de ~-HCG, podemos definir tres
Maradora biológicos grupos de gestación ectópica que requerirán un abordaje terapéuti-
A lo Jarxo de 105 alíos se han utilizado múltiples marcadores bio-
ló¿cos en él diagnóstico del EE, ~-HCG, progesterona, estradiol, -
a-1eroprotelna, PAPP-A, etc., aunque sólo ha demostrado su
co diferenciado:
• EE no accivo o no evolutivo: puede ser tratado de forma ex-
pectante.
0]~
utilidad clínica la ~-HCG. • EE con moderada actividad biológica: tratamiento conser-
vador quirúrgico o médico.
• EE con actividad biológica alta: tratamiento quirúrgico ra-
~HCG dical.
La ~-HCG es una hormona producida por las células del mlo- El tipo de tratamiento que se ofrecerá a la paciente va a depen-
blasto y su determinación nos será de gran ayuda para poder dife- der de su estado clínico, la estabilidad del cuadro, los niveles de
rmciar entre un embaraw incipiente, un aborto o un EE. ~-HCG y las imágenes ecográficas obtenidas.
 • Parte IX Asistencia al embarazo en situaciones ~~~~1~_9!~~'.------ ---- - -- - -- - -- ------
.... -.. ---.. --- .... -........... --.. -.. --.. --.. -.. -. -- -.. ..

TRATAMIENTO EXPECTANTE:
ABSTENCIÓN TERAPÉUTICA
la simple observación con la expectativa de que se produzca
una lnt<"rrupción de la gestación extrauterina con el consecueme abor-
nado con ácido folí~ico O, _1. mg/_ kg por v~a oral los día, I, ,
guido de seis d1as sm med1C~c1ón. _1:1 di a 14 se suminil tr¡ 3 5, 71,c.
gundo ciclo si la conccntr?c~ó_n sénca _de hCG en ese díc e~i° t,c.
40% por encima dd ~alor ~n1c1al del d1a O.
Un rlgimen de dom vanabk comprende una única iny .
1
un

to tubárico o reabsorción del mismo en el interior de la trompa. 1 mg/kg peso corporal o 50 mg/m área de _supcrficie co;~~ndc:
En 1955 se empez.6 a practicar el manejo expectante en _pacie?- mewtrcxaco por vía intram~~cula r_con una inyección adiciona: de:
tes con probabilic.h.des de presentar un embarazo ectóp1co stn etotrexato si la concenrrac1on sénca de hCG corre los dí de:
complicaciones al momento de su ingreso (Lund, 1955). La reco- ~siete no logra descender < 1_5% del val~r i~iciaJ del día un:.~~ro
mendación del manejo cxpcctame se basó en el conocimiemo de rante cualquier semana sucesiva del seguimiento la hCG _sérica ; :
que el curso natural de muchos embarazos cctópicos tempranos es vamcnte no logra dcscendc_r al menos un I S~o, _se admin i~tr¡ 0
un ~roceso aumlimitado, que al final resulta en un aborto o r~lr inyección de mecotr~ato. S1dcs~ués de la adm1~m~ación de trCl01ir.i
sorctón tubárica (Mashiach, 1982). Desde el trabajo de estos pio- yecciones Ja hCG sé.nea no dcsc1cn?e como_1~ 1~d1can los cri,eri~-
neros, son pocos los estudios que han dcscrim el manejo expectante anteriores, se recomienda el trat~m1ento qmrurgico. )!
en pacientes seleccionadas. Este régimen se utilizó por pnmera vez para tratar a una pa .
Las pacientes candidaw a este tratamiento deben estar escablcs con un embarazo intersticial (Tanaka, 198~~- Cierne
dlnica y hemodinámicamente, con un aborto tubárico confirmado La rasa de éxito es del 87%; la permeabilidad tubárica; del %
o bien en pacientes con embarazo ectópico ~ueño sin actividad 81
de los casos tratados; la tasa de embararo pos,erior, del 61 % y b
cardíaca fetal (ma.u ancxial inferior a 2 cm), un Hmicc máximo pa- 53 de cctópicos posteriores, dd 7,8%. . . ' t.¡.
ra la concentración de hCG sérica (1500mUl/mL) con tendencia Otros esfuerzos para alca?zar la máxima_eficacia y disminuir O eli-
decreciente y/o una concentración baja de progestcrona sérica (Kor- minar los cíceros. adversos d1e:o~ lugar a diversos protocolos par.¡ el
honen, 1994; Hajeniw, 1995b; Elson, 2004). La determinación se- cracamienro méd1co local admm1strado dentro del saco g~taciorul de:
riada de la hCG sérica es obligatoria para detectar concentraciones forma transvaginal media?-re g_ufa ~cográfica o lapa~oscópica, pero es-
séricas de hCG que no disminuyen de forma adecuada, y aunque cas técnicas requieren la v1sualiz.ac1ó~ el ~co gescacional ectópico, así
aún no se han definido de forma clara cuáles son los cricerios para como habilidades especificas y cxpcnencia por panc del médico.
la intervención terapéutica. si la {3-HCG se mancicnc estable o en as- Otros fármacos que también se han utilizado para el tratamien-
censo normal será necesario plantear una alternativa terapéutica (ua- to local son las prostaglandinas (Lindblom, 1987; E~arter, 1988), y
tamiento médico o quirúrgico) (nivel de evidencia 11).
Los resultados de los estudios realizados detallan una resolución la glucosa hiperosmolar (Lang, 1989)), pero estudios posceriorc:5
cspontfflea en el 44~9% de los casos correctamente indicados, un concluyeron que comparado con el mec~mexaco no se encomraron
80% de permeabilidad tubárica y un 15% de recidivas en embara- diferencias significativas en cuanto al éx1co del tratamiemo.
zos posteriores. El éxito de una gestación intrauterina posterior al- El tratamiento con mctotrexaro requiere unos criterios previos
caoza d 78%. para seleccionar al paciente candidato (ASRM, 2006);
Las esuarcgia.s no quinírgicu, como d manejo expectante, se han Evaluación antes del tratamiento: paciente sana, hemodiná-
convenido en un rema específico de invescigación, ya que se prescin- micameme estable, sin signos de ectópico accidentado, ima.
de de la laparoscopia para el diagnóstico del embarazo ectópico tu- gen ccográfica de EE < 4 cm, concentración sérica de hCG
búico. Es de suma importancia seleccionar el subgrupo de (idealmente por debajo de 3.000Ul/mL), recuento sanguí-
embarazos cctópicos cubáricos susceptibles a escas estrategias, sin neo completo, pruebas de funcionamiento hepático y renal,
poner en riesgo a la paciente (Tulandi, 1991b; Hochner, 1992; May- grupo sanguíneo.
mon, 1996). Reglas virales: cumplimiento adecuado por la paciente, no
consumir alcohol, aspirina o fármacos antiinílamatorios
no esceroidcs o suplementos de ácidos folínico, abstinencia
TRATAMIENTO MÉDICO CON METOTREXATO sexual, evitar la exposición a los rayos solares.
Fl mctotraaco es un antagonista del ácido fólico que inhibe de Seguimiento: antígeno D intramuscular si el factor RhC5us
novo la síntesis de las purinas y pirimidinas, lo que interfiere con la es negativo, alivio del dolor con paraceramol, monitoriza-
síntesis de ADN y la proliferación celular. ción de la hCG sérica hasta que el nivel sea indetectable,
Es espedaJmcncc efectivo a nivel crofoblástico por su rápida di- controles con ecografía transvaginal, recuentos sanguíneos
visión celular, por eso se considera un tracamicnto muy eficaz para completos, pruebas de funcionamiento hepático y renal, re-
la gestación extrauterina (grado de recomendación A) y es tan efec- craso del embaraw durante al menos tres meses después dd
tivo como el tratamiento quirúrgico (grado de recomendación B), tratamiento debido a la teratogenicidad del metotrexaco.
aunque es menos eficiente (produce más costes sanitarios) si no se Los efectos secundarios del tratamiento con metotrcxaco son do-
da de alta precozmente a la paciente. Otros fármacos citotóxicos lor abdominal o de resolución (60%), súbito pero concrolable con
(prosraglandinas, cloruro potásico, glucosa hipcrosmolar, cte.) son analgésicos, debido al sangrado incratubárico controlado, y otros
menos eficaces y/o con ellos se tiene mucha menos experiencia, por efectos menos frecuentes como dispepsia, náuseas, vómicos, dia-
lo que no deben utilizarse. rreas, estomatitis, deterioro de la función hepática, depresión de la
La vla sistémica del metotrexato es la vía de administración más médula ósea y fotosensibilidad.
utilizada actualmcnre, porque comparado con las vías de adminis- Para evaluar la respuesta al tratamiento médico es obligatoria la
tración locales, el mctotrcxato sistémico es práctico, más fácil de m~nit~rización minuciosa de la hCG sérica para detectar un fraa-
administrar y menos dependiente de las habilidades médicas. Combi- so mmmente del tratamiento y una disminución inadecuada de la.s
nado con herramientas de diagnóstico no invasivas, esta vía ofrece concentraciones sérícas de hCG.
la posibilidad de un tratamiento ambulatorio no invasivo. Aproximadamente un 7% de los EE tratados con metotrexarn
En d cracamiento médico del embarazo ectópico tubárico el me- P~~nc~n una ~otura tubárica durante el período de segui miento. Es
rotrexaco sistémico se puede administrar en un régimen de dosis dificil diferenciar el dolor de la resolución del EE del de la rotura o
múltiple fija o en un régimen de dosis variable en las mujeres con el aborto rubárico, siendo a veces necesario el ingreso de la pacicn·
concentraciones séricas iniciales de hCG bajas. te para observación y control.
El rlgimrn tk dosis múltipk fija comprende 1 mg/kg peso cor- Es el tratamiento <le elección en el EE cervical, abdominal y
poral de metorrexato por vía intramuscular los día O, 2, 4, 6 alter- cornual.
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rAMIENTO QUIRÚRGICO La salpingoscomía laparoscópica es fact ibl e y sus costes so n. me-
nores cuando se compara con la cirugía abierta. ~te ben~fic_10 se
haCC Po'º ~ra considerado como d tratamiento estándar debe equilibrar cont ra una casa de trofoblasto persistente s1gmfica-
l'{aPbafaZO cct6p1co 1 da~o que resuelve el problema definitiva-
dva.mente más alca en comparación con la ci rugía ab ierta. ~n los~-
t'ddll además más eficiente 9ue otros tratamientos. Sin cm-
c~dt?s re~izados, el segu imiento a largo plaw no muescra d1ferenc1as
""rc Yc:sl actualidad el cratam1ento quirúrgico del embarazo
s1gnificat1vas en cuanco a fertilidad futura.
b'1f' cnhaasido desplazado po~ el crarar:ni~n~o médico. El uso profiláctico de una inyección única de metotrcxato reduce
~ndicadones del tratanrn:nto qu1rurg1co como craramienco de forma significativa la rasa de rrofoblasto persistente. Sin embar_go,
l)S ·ónson: .. el número de mujeres necesario a tratar con mecorrexato para evi~~r
de~¡>acicates que no cumplen rcqu1S1tos para el tratamiento mé- una mujer con trofoblasto persistente es 1O, lo que hace que la unh-
di<O· se rcqmerc· 1a 1aparoscop1a
. como método diagnós- dad de esta estrategia sea muy cuestionable. La monitorización de 1~
eoando '?nccntraciones séricas de hCG parece una mejor opción. El uso ad1-
ó«> dd EE. c10nal de vasoprcsi na y oxicocina inyectadas en la trompa anees de la
¡wnira O sospecha de EE accidentado. cirugía no tiene repercusión sobre el éxito del tratamiento.
~donos en el éxito de tratamiento (resolución del EE), el . En el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico cubárico, la
. 1aparoscóp.ico ha d~mostrado se~ igual de efectivo y me- cirugía laparoscópica es un tratam iento coste-efectivo.
.i,ordatc050 que la cirugía abierta porquc_ttenc una menor morbili- Los resultados publicados con respecto a gestaciones posteriores
aO'cost nos pérdida de sangre, mayor rapidez de recuperación y por y posibilidad de embarazo eccópico tras las diversas modalidades
j,i, dlC rnenor estancia hosp~talaria, i~al tasa. de gcsta~ión poste- quirúrgicas provienen de estudios de cohortes e indican que la tasa
~cnos embarazos cccóp1cos posteriores (rnvel de evidencia I a, de embarazos posterior varía del 50 al 89%, y que aunque ex iste
d recomendación A), aunque presenta una mayor tasa de una mejor tasa de embarazo inc raútero eras la salpingostomía, las
r-:- e· del trofoblasto. En pacientes hemodinámicamente incs- dífere~cias no tienen suficiente significación estad ística. La fre-
~refcrible la laparotomía (nivel de evidencia IV, grado de cuencia de ectópico posterior varia del 8 al 18% y en algunos estu-
IP""' daci6n C). También debe utilizarse la laparotomía si no dios se encontraba una casa de embarazo ectópico más alca tras la
~enrsonal entrenado para la realización de una laparoscopia
:;:¡.lj,
recomendación A).
salpingostomía (nivel de evidencia lla).

Tratam iento rad ical: salpingucctomía

tratamiento conservador. salpi ngostomía lineal
Es el tratamiento más efectivo desde el punto de vista de la eli-
-~,,
Se puede realizar una salpingoscomía lineal en el borde antime- minación del crofoblasto.
itrico de la trompa si clínicamente la paciente se encuentra es- Está indicado cuando se: produce una rotura del EE, aparece ines-
y la trompa contralateral está dañada o es inexistente (nivel de tabilidad hipovolémica y no existen deseos de fertilidad posterior.
oiJ<ncia lla y grado de ~omendación B). . . . En la actualidad es el tratamiento quirúrgico de elección ya que
Una alternativa a esta cirugía sería la expresión de las fimbrias s1 disminuye el riesgo de EE en un nuevo embaraw sin disminuir la
buompa estí a punto de abortar el crofoblasto. tasa de gestación posterior.

SÍNTESIS CONCEPTUAL
., La drugia laparosc6plca es el tratamiento más efectivo para el de hCG de 3.000 Ul/ml (por ser así un tratamiento efectivo). En
&tubúko. La administración sistémica de metotrexato en ré- pacientes con concentraciones de hCG, 1.500 Ul/ml, un solo ré-
gimen de d0>is múltiple fija sólo se puede recomendar en pa- gimen de dosis de metotrexato puede ser considerado. La con-
denteS con EE no accidentado, hemodlnimlcamente estable y ducta expectante se reserva para casos seleccionados.
sla signos de sangrado activo que presenten concentraciones

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