Infecciones Osteoarticulares

Urgencias para Médicos Internos Residentes 2009
INFECCIONES OSTEOARTICULARES Y DE PARTES BLANDAS
Dr. Alejandro Macián Cerdá

M.I.R. en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Microbiología y Parasitología
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
Infecciones que afectan a la piel, anejos cutáneos, tejido celular subcutáneo, fascias y músculos esqueléticos. Son infecciones muy prevalentes
en nuestro medio y uno de los principales motivos de prescripción de antibióticos. La infección cutánea depende de:
 Factores protectores:
o Locales: integridad, pH, flora saprófita.
o Generales: situaciones que condicionan inmunosupresión: DM, ADVP, VIH, Ne
 Mecanismos patógenos:
o Inoculación externa: trauma, cirugía, inoculaciones
o Foco endógeno: adyacente o a distancia.
o Mecanismos indirectos: toxinas, coagulopatias, reacciones inmunológicas.
La etiología suele ser polimicrobiana: Staphylococcus aureus (mayor prevalencia), Streptococcus pyogenes y estreptococos de grupos B,C,G.,
anaerobios (Bacteroides fragilis, Clostridium spp). Es importante recordar el aumento de las infecciones por SARM.
PRIMARIAS SECUNDARIAS
Sin necrosis Con necrosis

Impétigo Celulitis necrosante Mordeduras
Erisipela Fascitis necrosante Infecciones de herida quirúrgica
Celulitis Mionecrosis muscular Infecciones en el pie diabético
Piomiositis Infecciones de las úlceras por presión
El diagnóstico suele ser clínico, siendo lo más importante determinar si existe necrosis y profundidad de la lesión. El diagnóstico microbiológico
debe iniciarse a la vez que el clínico.
IMPETIGO
 Infección primaria superficial, muy frecuente en niños.

 Vesículas subcorneales rodeadas de halo inflamatorio→ampolla→pústula→costra melicérica.
 Etiología: S. pyogenes (no bulloso) y S.aureus (bulloso)
 Diagnóstico: clínico
 Complicación: Glomerulonefrítis post estreptocócica (15%).
 Tratamiento: Mupirocina 2% tópica, Cloxacilina 500/8h, Cefalosporina 1ªG, Amoxicilina clavulánico, quinolonas. En alérgicos:
Macrólidos o Clindamicina.
FOLICULITIS
 Pústula rojiza que afecta al folículo piloso.

 Tratamiento según etiología: S. aureus (Cloxacilina), P. aeruginosa (Ciprofloxacino), Cándida (fluconazol).
FORÚNCULO
 Nódulo inflamatorio desarrollado a partir de una foliculitis que no sobrepasa dermis.

 Cuando confluyen varios, forman un absceso profundo que llega hasta la grasa se denomina ántrax
 Etiología: S. aureus.
 Tratamiento: Cloxacilina, Amoxicilina clavulánico y drenaje quirúrgico.
HIDROSADENITIS
 Infección crónica de las glándulas apocrinas de axilas, ingles y zona perianal.

 Drenaje purulento fluctuante y crónico con tractos fistulosos.
 Etiología: Staphylococcus spp. Streptococcus spp. E. coli. Proteus spp, anaerobios.
 Tratamiento: drenaje quirúrgico y antibioterapia de amplio espectro: Amoxicilina clavulánico, ciprofloxacino más clindamicina.
Servicio de Urgencias – Hospital de Sagunto

ERISIPELA
 Celulitis superficial con afectación linfática de aparición brusca.

 Tumefacción roja brillante edematosa e indurada con borde sobreelevado y bien definido, en cara o extremidades con fiebre y dolor
intenso y adenitis ipsilateral.
 No afecta a tejidos profundos.
 Se produce tras traumatismo local, úlceras cutáneas o abrasiones.
 Etiologia: Streptococcus del grupo A, S. aureus.
 Tratamiento: Amoxicilina, Cefalosporina 1ª generación, Clindamicina en alérgicos.
CELULITIS SIMPLE
 Inflamación de la piel que afecta a grasa del tejido celular subcutáneo.

 Dolor, calor y eritema (igual que erisipela) con fiebre y rápida progresión con bordes no sobre elevados y mal definidos.
 Se produce tras traumatismos, úlceras o erosiones.
 Complicaciones: TVP, fascitis necrotizante o focos sépticos a distancia.
 Etiología: S. pyogenes y S.aureus
 Tratamiento: Cloxacilina o Cefalosporina, si se sospecha Pseudomona: ciprofloxacino,
PIOMIOSITIS
 Infección no necrosante del tejido muscular, presencia de absceso.

 Habitual de zonas tropicales, en nuestro medio se da en pacientes VIH+
 Etiología: S. aureus que infecta por diseminación hematógena.
 Tratamiento: Cloxacilina, Cefalosporina 1ªG, Amoxicilina clavulánico.
INFECCIONES NECROTIZANTES: GANGRENA
 Inflamación progresiva con necrosis de piel, TCS, fascias y músculo.

 Actualmente poco frecuentes y causados por gram – y anaerobios.
 Importante el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo.
 Clasificación:
o Celulitis necrotizante: piel y TCS.
o Fascitis necrotizante: grasa subcutánea y fascias.
o Mionecrosis o gangrena gaseosa: músculo esquelético.
 Signos principales que deben orientarnos:
o Edema e induración que sobrepasa el eritema.
o Flictenas o bullas hemorrágicas.
o Crepitación o gas en la radiología.
o Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral.
 Tratamiento:
o Medidas generales de soporte
o ATB endovenosa de amplio espectro (previamente toma de Hemocultivos y un aspirado del contenido de la lesión):
Carbapenem, PTZ +/- aminoglucósido, Cefalosporina 3ªG + metronidazol.
o Exploración quirúrgica y exéresis de tejidos desvitalizados.
o Tratamiento coadyuvante: gammaglobulina iv, cámara hiperbárica.
MORDEDURAS
 Se suelen localizar en cara, cuello, extremidades y manos.

 80-90% causadas por perros (infección en 20-25%), los gatos entre 3-15% (infección entre 50-80%)
 Etiología polimicrobiana: estreptococos, E.corrodens, Pasteurella spp, Prevotella pp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp.
 Clínica: celulitis, linfangitis, abscesos, artritis, osteomielitis, tenosinovitis, sepsis.
 Tratamiento:
o Limpieza cuidadosa de la herida
o Eliminación de cuerpos extraños y del tejido desvitalizado
o Valorar cierre primario de la herida (generalmente no sutura).
o Antibioterapia: Amoxicilina clavulánico, moxifloxacino, ciprofloxacino más clindamicina de 7 a 14 días.
o Valorar necesidad de PAT.

INFECCION DE HERIDA QUIRÚRGICA
 Es la segunda más frecuente de las infecciones nosocomiales.

 El riesgo de que se produzca depende del estado del paciente, duración del procedimiento y del tipo de cirugía
 Cirugía limpia:
o Etiología: monomicrobiana (gram +)
o Tratamiento: Cloxacilina, Cefalosporina 1ª G, Clindamicina; si sospecha SARM Linezolid, Vancomicina.
 Cirugía limpia-contaminada, contaminada, sucia:
o Etiología: polimicrobiana (gram -, anaerobios)
o Tratamiento: Carbapenem, Cefalosporina 3ª ó 4ª G más metronidazol.
INFECCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
 Etiología polimicrobiana: cocos gran +, bacilos gram – y anaerobios.

 Tratamiento: antibiótico de amplio espectro y desbridamiento quirúrgico.
OSTEOMIELITIS
Infección bacteriana aguda/crónica de la médula y de la cortical del hueso, que produce reabsorción ósea y formación de pus que se acumula
en forma de absceso y puede fistulizar.
 Clasificación:
o Aguda (<2 semanas):
 Hematógena: sobretodo en diáfisis distales en niños
 Por contigüidad o inoculación directa
o Subaguda
o Crónica
 Etiología: Staphylococcus aureus (90%), Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa (ADVP), Staphylococcus epidermidis,
anaerobios.
 Clínica:
o Aguda: dolor intenso localizado de inicio reciente que asocia espamo muscular y limitación de la movilidad articular.
o Crónica: deformidad, supuración crónica, aparición de cavidades y fístulas. El dolor es menos intenso excepto en el caso de
fracturas patológicas o reactivación de la infección.
 Pruebas complementarias:
o Laboratorio: leucocitosis con desviación (agudas) y aumento de reactantes de fase aguda (PCR y VSG). Microbiología es
muy importante para el tratamiento, cultivo de absceso y hemocultivos (positivos en 50%)
o Rx simple, gammagrafía, TAC, RMN, Biopsia ósea.
 Tratamiento:
o En un 70% casos a pesar del tratamiento no se consigue esterilizar el hueso. La rapidez en el diagnóstico es muy
importante así como la antibioterapia precoz.
o Una pauta adecuada de inicio sería asociar Cloxacilina + Metronidazol iv. Aunque se deben valorar previamente la situación
individual de cada paciente.
Cloxacilina 1-2g/4h iv + Ceftriaxona 2g/8h iv

Osteomielitis hematógena
Vancomicina1g/12h iv o Linezolid 600mg/12h + Amikacina 15mg/kg/dia iv o Aztreonam 1g/8h iv.
Cloxacilina 1-2g/4h iv + Cefepìma 2g/12h iv
ADVP
Vancomicina1g/12h iv o Linezolid 600mg/12h + Amikacina 15mg/kg/dia iv o Aztreonam 1g/8h iv.
Infección de prótesis o material de Vancomicina1g/12h iv o Linezolid 600mg/12h + Cefepima 2g/12h iv
osteosíntesis Rifampicina 600 mg/24h vo+ Moxifloxacino 400mg/24h vo o Levofloxacino 500 mg/24h. vo o iv.
Infección por contigüidad por herida o
Imipenem o meronem 1g/8h iv
mordedura
ARTRITIS SÉPTICA
Artritis infecciosa producida por bacterias de carácter piogénico que producen rápida destrucción celular. En 1/3 pacientes produce invalidez
articular y mortalidad en el 11%. Es muy importante el diagnóstico precoz e instaurar tratamiento antibiótico de amplio espectro sin esperar al
resultado de los cultivos. Se produce a cualquier edad, predominando en mayores de 65 años con enfermedad subyacente y en niños entre 2-6
años y varones. Hay una serie de factores que aumentan su incidencia: >60 años, Artritis reumatoide, DM, corticoterapia, leucemias,
gammapatias, ADVP. La infección se produce o bien por diseminación hematógena o por contigüidad inoculación directa.

 Etiología: clásicamente
o Gonocócicas: Neisseria gonorrhoeae.(ha disminuido mucho su prevalencia)
o No gonocócicas:
 Staphylococcus aureus: más frecuente. En DM y A.R.
 Streptococcus pyogenes: enf. autoinmunes y enfermedades de la piel.
 Bacilos gram – (Pseudomonas aeruginosa y E. coli): en ADVP e inmunodeprimidos.
o Niños: antes de instaurarse la vacuna eran producidas por Haemophylus tipo B, actualmente está aumentando la incidencia
por Kingella kingae.
 Clínica:
o Fiebre, MEG, dolor continuo en la zona afectada, asociado a inflamación articular y movilidad articular muy limitada.
o En la exploración destaca tumefacción, dolor y rubor asociado a derrame articular e impotencia funcional.
o Gonocócicas: Afecta por orden rodilla/cadera/hombro/codo/muñeca/tobillo.
o No gonocócicas: metacarpofalángicas/muñeca/rodilla/tobillo
o Niños: es caracteística la posición antiálgica de la articulación afectada.
 Pruebas complementarias:
o Analítica: leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda.
o Importante estudio microbiológico: cultivo de líquido sinovial y hemocultivos
o Radiografía simple
o Valorar ecografía.
 Tratamiento: Se sustenta en 3 bases:

o Tratamiento antibiótico adecuado.
o Drenaje del pus
o Medidas físicas de protección articular.
o Ingreso para tratamiento endovenoso, iniciando con antibióticos de amplio espectro: Cloxacilina 12g/6h. iv + Ceftriaxona
2g/24h iv y posteriormente ajustar tratamiento según resultado de los cultivos.
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE SOSPECHA ETIOLÓGICA TRATAMIENTO
< 3 meses S.aureus, Streptococcus B, Enterobacterias Cloxacilina 1g/6h iv + Ceftazidima 1g/8h iv
3meses y 2 años H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus Cloxacilina 1g/6h iv + Ceftriaxone 2g/24h iv
2-15 años S.aureus, Streptococcus A, H.influenzae

Cloxacilina 1g/6h iv + Tobramicina 3-
Adulto sano S.aureus, Streptococcus A, Enterobacterias
5mg/kg/8h iv
Ceftriaxona 2g/24 iv, Ciprofloxacino 400g/12h
Contacto sexual N.gonorrhoeae
o Levofloxacino 500mg/24h iv
Vancomicina 1g/12h iv +
Cirugía o intervención articular S.epidermidis, S.aureus, Pseudomonas spp.
Tobramicina 3-5mg/kg/8h iv
Prótesis valvular, artritis reumatoide, ADVP S.aureus Cloxacilina 1g/6h iv
Cefepime 2g/12h iv + Tobramicina 3-
Etilismo Enterobacterias
5mg/kg/8h iv

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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Sin necrosis Con necrosis

 Infección primaria superficial, muy frecuente en niños.

 Pústula rojiza que afecta al folículo piloso.

 Nódulo inflamatorio desarrollado a partir de una foliculitis que no sobrepasa dermis.

 Infección crónica de las glándulas apocrinas de axilas, ingles y zona perianal.

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 Celulitis superficial con afectación linfática de aparición brusca.

 Inflamación de la piel que afecta a grasa del tejido celular subcutáneo.

 Infección no necrosante del tejido muscular, presencia de absceso.

INFECCIONES NECROTIZANTES: GANGRENA

 Inflamación progresiva con necrosis de piel, TCS, fascias y músculo.

 Se suelen localizar en cara, cuello, extremidades y manos.

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INFECCION DE HERIDA QUIRÚRGICA

 Es la segunda más frecuente de las infecciones nosocomiales.

INFECCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

 Etiología polimicrobiana: cocos gran +, bacilos gram – y anaerobios.

Cloxacilina 1-2g/4h iv + Ceftriaxona 2g/8h iv

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 Tratamiento: Se sustenta en 3 bases:

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE SOSPECHA ETIOLÓGICA TRATAMIENTO

< 3 meses S.aureus, Streptococcus B, Enterobacterias Cloxacilina 1g/6h iv + Ceftazidima 1g/8h iv

3meses y 2 años H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus Cloxacilina 1g/6h iv + Ceftriaxone 2g/24h iv

2-15 años S.aureus, Streptococcus A, H.influenzae

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